accident investigation and prevention - osh.ummc.edu.myosh.ummc.edu.my/osh/images/accident...
TRANSCRIPT
Accident Investigation And Prevention
16 JULY 2012
Peruntukan Perundangan
Akta Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan 1994
Bahagian VIII
32.Pemberitahuan mengenai kemalangan,
kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan dan
penyakit pekerjaan dan siasatan.
(1) Seseorang majikan hendaklah memberitahu
pejabat keselamatan dan kesihatan pekerjaan
yang terdekat mengenai apa-apa kemalangan,
kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan atau
penyakit pekerjaan yang terjadi atau mungkin
akan terjadi di tempat kerja.
Peraturan-Peraturan Keselamatan Dan Kesihatan
(Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan) 1996
Bahagian III
13. Penyiasatan apa-apa kemalangan
(1) Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan
hendaklah memeriksa tempat kerja dengan
seberapa segera yang selamat untuk berbuat
demikian, selepas apa-apa kemalangan,
kemalangan nyaris, kejadian berbahaya,
keracunan pekerjaan atau penyakit pekerjaan
yang berlaku di tempat kerja.
Peruntukan Perundangan
Akta Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan 1994
Part II – Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan,
Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan & Penyakit
Pekerjaan
Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan & Kejadian
Berbahaya
5(1) Kemalangan yang disebabkan oleh pekerjaan yang
menyebabkan:
a. Kematian; atau
b. Kecederaan serius terhadap anggota badan, seperti di
dalam Jadual Pertama yang menghalang seseorang dari
menjalankan pekerjaan biasanya melebihi 4 hari.
Peruntukan Perundangan
Apakah Itu NADOPOD?
Diperkenal pada tahun 1996
Berdasarkan kepada RIDDOR – UK (Reporting of injuries, disease and dangerous occurrence regulations)
Digazetkan pada 22 April 2004
Penguatkuasaan pada 1 Mac 2005
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Aplikasi (Peraturan 3)
Diguna pakai bagi semua tempat kerja.
Pematuhan peraturan ini juga mematuhi
peraturan di bawah:
– The Factories and Machinery Act 1967
– Petroleum ( Safety Measures) Regulations 1985
– CIMAH Regulations 1996
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Pengecualian (Peraturan 4)
Laporan kematian, kecederaan atau keadaan seseorang tidak terpakai bagi pesakit yang sedang menjalani rawatan
di hospital atau pembedahan atau doktor gigi.
NADOPOD 2004
Peruntukan Perundangan
Part II – Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan,
Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan & Penyakit
Pekerjaan
Pemberitahuan & Melaporkan Kemalangan & Kejadian
Berbahaya
5(1) Kemalangan yang disebabkan oleh pekerjaan yang
menyebabkan:
a. Kematian; atau
b. Kecederaan serius terhadap anggota badan, seperti di
dalam Jadual Pertama yang menghalang seseorang dari
menjalankan pekerjaan biasanya melebihi 4 hari.
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Pemberitahuan (Peraturan 5)
Borang JKKP 6 – Pemberitahuan mengenai kemalangan atau kejadian berbahaya akibat daripada pekerjaan dalam masa 7 hari kepada pejabat JKKP terdekat
Borang JKKP 7 – Pemberitahuan mengenai keracunan pekerjaan atau penyakit pekerjaan dalam masa 7 hari kepada pejabat JKKP terdekat
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Borang JKKP 8 – Setiap majikan perlu menyimpan rekod kemalangan, kejadian berbahaya, keracunan pekerjaan dan penyakit pekerjaan di dalam Borang JKKP 8. Perlu disimpan di tempat kerja selama 5 tahun. Data selama setahun perlu direkod dan dihantar ke Ketua Pengarah JKKP sebelum 31 Januari setiap tahun.
Penalti (Peraturan 13)
Kesalahan di bawah peraturan ini jika disabit kesalahan boleh didenda tidak
melebihi RM 10,000 dan/atau penjara tidak lebih 1 tahun atau
kedua-duanya sekali
Peruntukan Perundangan
NADOPOD 2004
Apakah Itu Insiden (Incident)?
Insiden (Incident) adalah:
Sesuatu yang tidak dijangka (unexpected)
Kejadian yang tidak dirancang berupa satu rangkaian siri kejadian (sequence of events)
Terjadi hasil daripada gabungan beberapa siri punca (combination of causes)
Mengakibatkan:
× Ancaman fizikal (kecederaan, kesan terhadap kesihatan atau penyakit pekerjaan) kepada individu
× Kerosakan harta benda
× Kemalangan nyaris
× Atau gabungan kesemua kesan di atas
Apakah Kemalangan Nyaris
(Near Miss)?
Kemalangan Nyaris (Near Miss) adalah:
– Satu kejadian yang tidak mendatangkan kecederaan atau kerosakan harta benda, akan tetapi pada keadaan yang berlainan berupaya untuk menyebabkan kecederaan atau kerosakan harta benda
– Berkongsi punca sebenar (root cause) dengan kejadian insiden/kemalangan. Beza Cuma tiada kecederaan atau kerosakan harta benda terjadi.
– Perlukan perhatian yang sama seperti insiden/kemalangan.
Model Punca Kemalangan
(Accident Causation Model)
Kemalangan adalah hasil daripada turutan siri
kejadian, iaitu punca serta-merta (immediate cause)
dan juga punca tersorok (underlying cause).
Perilaku tidak selamat (unsafe acts) dan keadaan tidak
selamat (unsafe conditions) boleh dibahagikan seperti
di bawah:
# Perilaku manusia (human behaviour)
# Rekabentuk peralatan atau loji
# Sistem dan prosedur termasuk penggunaan bahan
# Keadaan persekitaran
Punca Tersorok (Underlying Causes):
Faktor Individu – Lack of knowledge or skill,
improper motivation, physical or mental conditions
Faktor Kerja – Physical environment, sub-
standard equipment, abnormal usage, wear & tear, inadequate standards, design & maintenance, purchasing standards
Prestasi Penyeliaan – Inadequate instructions,
failure of SOPs, rules not, enforced, hazards not corrected, devices not provided
Polisi Pengurusan – Measurable standards,
work in progress measure , work-v-standards, evaluation , corrective action
Model Punca Kemalangan
(Accident Causation Model)
Perilaku Tidak Selamat (Unsafe Act)
Perilaku Tidak Selamat – Tindakan/perbuatan yang tidak selamat,
yang beruoaya untuk menyebabkan kemalangan dan/atau
mengganggu kesihatan
Menjalankan sesuatu tanpa kebenaran
Gagal mematuhi peraturan
Mengambil jalan mudah/pintas
Mengganggu penghadang keselamatan
Menggunakan peralatan yang rosak/tidak sesuai
Gagal menggunakan peranti keselamatan diri (PPE)
Cara kedudukan badan yang salah – mengangkat, dll
Bergurau senda
Keadaan Tidak Selamat
(Unsafe Condition)
Keadaan Tidak Selamat – Suatu keadaan tidak selamat, yang tidak
berkaitan dengan tindakan/perbuatan manusia, yang berupaya
untuk menyebabkan kemalangan da/atau mengganggu kesihatan
Penghadang keselamatan yang rosak
Peranti keselamatan diri (PPE) yang rosak
Mesin/peralatan yang rosak
Ruang kerja yang sempit/sesak
Tempat kerja yang kotor/tidak tersusun
Sistem pengudaraan yang tidak sempurna
Tempat kerja yang bising
Tempat kerja yang panas
Kemalangan (Accident)
Kesan daripada kemalangan di tempat kerja boleh
menyebabkan seseorang pekerja :
Meninggal dunia
Retak tulang atau patah tulang
Putus sebahagian atau seluruh bahagian anggota
badan
Hilang deria penglihatan atau pendengaran
Pengsan atau terbakar akibat renjatan elektrik,
kekurangan bekalan oksigen atau terhidu,
termakan atau tersentuh bahan kimia berbahaya
Luka pada anggota badan
Kesan Tidak Langsung Akibat Kemalangan
Bagi mangsa yang cedera :
Kehilangan hasil pendapatan
Penderitaan dan kesakitan yang berterusan
Mengganggu emosi dan mental
Mengganggu kehidupan keluarga
Mengganggu kehidupan peribadi
Berperasaan malu
Bagi syarikat atau organisasi :
Kos rawatan perubatan
Kos kehilangan pengeluaran
Kos kerosakan harta benda
Reputasi syaikat akan terjejas
Kos pampasan
Kos melatih pekerja
Kos perundangan
Kos kerugian masa – Penyelia, pekerja
Kesan Tidak Langsung Akibat Kemalangan
Pengkelasan Jenis Kemalangan
Jatuh daripada tempat tinggi
Jatuh daripada aras yang sama – tergelincir
Tekena atau terhempap objek daripada atas
Terperangkap atau tersepit antara objek
Tersentuh atau terdedah pada suhu tinggi
Tersentuh atau terdedah pada arus elektrik
Tersentuh atau terdedah pada bahan berbahaya
Terpijak, terkena, atau terhimpit oleh objek
Dilanggar objek
Melanggar objek
Bertujuan untuk menyeragamkan penjelasan dan penyediaan
laporan kemalangan :
Apakah Itu Penyiasatan Kemalangan?
Satu kaedah pengurusan (management tool), di mana:
Kecederaan, penyakit pekerjaan, keracunan
pekerjaan dikaji secara sistematik supaya
punca sebenar (root cause) dan faktor
penyumbang dapat dikenalpasti; dan
Sistem pengurusan keselamatan
dan kesihatan pekerjaan
organisasi dapat diperbaiki.
Mengapa Perlu Siasat?
Bagi mengelak kejadian sama
berulang (kecederaan, penyakit
pekerjaan, keracunan pekerjaan)
Peruntukan Perundangan
Rekod (tuntutan insuran, tindakan
mahkamah, tuntutan sivil)
Polisi organisasi dan kehendak
perniagaan
Rekod dan analisa trend
Siapa Yang Perlu Menyiasat?
Bergantung Kepada Keterukan (Severity):
Pasukan penyiasat dalaman:
– Individu terlibat
– Penyelia, Pegawai Keselamatan & Kesihatan (SHO)
– Pihak pengurusan atasan
– Konsultan luar
– Jawatankuasa Keselamatan & Kesihatan
Agensi Kerajaan:
– JKKP / JAS / PDRM / Hospital, dll.
Klasifikasi Asas Kemalangan
Kemalangan Kecil (minor accidents) • Paper cuts finger, box of materials dropped
Kemalangan Serius (serious accidents) • Menyebabkan kecederaan serius atau kerosakan harta
benda
• Falling off a ladder, hazardous chemical Spill, forklift
dropping a load
Jangkamasa Panjang (long term) • Hearing loss, an illness resulting from exposure to
chemicals
Kemalangan Nyaris (near misses)
Apa Dan Bila Untuk Menyiasat?
Semua kemalangan nyaris, kemalangan
kecil dan kemalangan serius.
Dengan kadar segera bagi mengelak:
– Kehilangan bukti penting;
– Pencemaran kawasan kemalangan;
– Kehilangan maklumat penting oleh
mangsa atau saksi kemalangan
Punca atau situasi di mana
kemungkinan wujud
ancaman (harm):
i. Kecederaan manusia;
ii. Masalah kesihatan;
iii. Kerosakan harta benda;
iv. Kerosakan terhadap alam
sekitar;
v. Atau kombinasi kesemua
di atas.
Apakah Itu Hazad ?
Siasatan Kemalangan
Dasar kemanusiaan
Mencari punca sebenar kemalangan
Mengambil langkah pencegahan untuk mengelak kejadian
berulang
Menyediakan satu pengkalan data untuk melihat trend
kemalangan
Menilai keberkesanan sistem kawalan keselamatan
Mengapa kemalangan perlu disiasat dengan terperinci ?
Prinsip Dalam Penyiasatan - 1
Jalankan mengikut prosedur:
× Bagi semua jenis insiden; dan
× Oleh orang yang kompeten dengan penglibatan pekerja.
Penyiasatan mestilah:
× Secara sistematik dan didokumenkan
× Segera (bagi mengelak kehilangan masa pengeluaran dan kehilangan bukti penting)
× Objektif (fact finding only)
× Mencari punca sebenar (Find the underlying root causes)
× Kenalpasti kelemahan sistem pengurusan keselamatan dan kesihatan (OSH management system)
× Jalankan tindakan pembetulan (Implement corrective action)
Prinsip Dalam Penyiasatan - 2
Keputusan haruslah:
× Disampaikan kepada Jawatankuasa
Keselamatan & Kesihatan bagi
mencadangkan tindakan pembaikan
× Mengambil kira hasil siasatan pihak ke-3,
seperti JKKP, dll.
× Disampaikan kepada pihak yang
berkaitan supaya tindakan pembetulan
dapat diambil
× Dibincang di dalam Ulasan Pihak
Pengurusan (management review).
Prinsip Dalam Penyiasatan - 3
Bersedia – Sebelum Siasatan
Kenalpasti siapa yang mempunyai kuasa untuk menyiasat dan mengambil tindakan pembetulan serta memastikan ianya diambil dengan betul sehingga selesai.
Pastikan sistem untuk memaklum dan menyiasat kemalangan atau kecederaan telah sedia ada di dalam organisasi.
Mempunyai kumpulan penyiasat yang kompeten dan terlatih.
Sebanyak Mana Anda Harus Bersedia?
Bergantung kepada:
– Jumlah dan jenis tempat kerja
– Kelengkapan yang diperlukan untuk
menjalankan siasatan
– Keupayaan pasukan penyiasat untuk
sampai ke kawasan kemalangan dengan
kadar segera
– Lokasi geografi (geographical location)
– Keperluan logistik/pengangkutan
Prosedur Untuk Memaklum (Notification)
Makluman (notification): – Kepada pihak pengurusan sebaik sahaja mendapat
tahu kemalangan
– Diusahakan oleh orang yang terlibat
– Kepada Penyelia (immediate superior)
– Kepada pelawat dan kontraktor
– Perlu direkodkan
Sistem makluman secara automatik kepada pasukan penyiasat
Termasuk Jawatankuasa Keselamatan Dan Kesihatan (jika ada)
Tanggungjawab
Pekerja
– Melapor semua jenis kemalangan
dengan kadar segera.
Penyelia / Pengurus
– Jalankan kawalan risiko, tindakan
pembetulan, memagar kawasan,
pertolongan cemas, dll.
– Maklumkan kepada wakil keselamatan
& kesihatan, SHO, SHC, dll.
Tanggungjawab
SHO
Khidmat nasihat teknikal dan rujukan undang-
undang.
Perantara antara majikan dan pihak jabatan
kerajaan.
Menyediakan alat merakam, pita rakaman dan
borang laporan
Menyedia laporan
Menyiasat kemalangan serius yang perlu
dilapor kepada JKKP atau JAS, dll.
Mencadangkan tindakan pembetulan
Peringkat Dalam Siasatan
Pengurusan kawasan kemalangan
Mengumpul maklumat
Asingkan faktor-faktor menyumbang kepada
kemalangan
Tentukan tindakan pembetulan
Jalankan tindakan pembetulan
1. Pengurusan Kawasan Kemalangan
Merawat mangsa yang cedera
Kawal bahaya yang masih wujud
Asingkan kawasan kemalangan daripada individu
yang tidak berkaitan
Pelihara bukti
Peringkat Dalam Siasatan
2. Mengumpul Maklumat
Bukti Manusia
Bukti Kedudukan (Position
Evidence)
Bukti Bahagian (Parts
Evidence)
Bukti Bertulis (Paper Evidence)
Peringkat Dalam Siasatan
3. Jalankan Siasatan
Soalan Yang Harus Ditanya:
SIAPA yang cedera?
APA yang berlaku?
DI MANA kemalangan berlaku?
BILA kemalangan berlaku?
MENGAPA kemalangan itu berlaku?
BAGAIMANA ianya dapat dicegah daripada
berulang?
Peringkat Dalam Siasatan
4. Mencari Saksi
Adalah mustahak untuk pasukan penyiasat sampai di kawasan kemalangan dengan kadar segera.
Tanya pada Penyelia untuk mengenalpasti pekerja yang ada semasa kemalangan.
Pekerja di kawasan berhampiran mungkin mempunyai maklumat, terdengar sesuatu, melihat sesuatu atau apa-apa yang boleh membantu dalam siasatan.
Pastikan saksi yang dikenalpasti berpeluang untuk menceritakan keseluruhan kejadian kemalangan.
Peringkat Dalam Siasatan
Prosedur Siasatan Kemalangan
Pastikan orang yang ditemubual berasa selesa
Bukan mancari salah (No Fault Approach) – penglibatan
dalam mencari punca dan jalan penyelesaian
Siapa yang perlu ditemubual?
Mangsa, saksi atau lain-lain
Siapa perlu jalankan temubual?
Jawatankuasa Keselamatan
Jawatankuasa Penyiasat
Orang yang dilatih untuk jalankan siasatan
Lokasi temubual?
Bila?
Cabaran?
5. Temubual
Prosedur Siasatan Kemalangan
6. Kenalpasti Punca Kemalangan
Cara Analisa
Fish Bone Diagram
Causal Tree And Work Down Tree
ABC Analysis
Merangka Pelan Tindakan Susulan
S – Specific/Khusus
M – Measurable/Boleh Diukur
A – Accurate/Tepat
R – Reasonable/Munasabah/Praktikal
T – Timely/Masa
7. Laporan Siasatan Kemalangan
Jelas, tidak mengelirukan, maklumat lengkap menjurus kepada punca sebenar kemalangan
Cadangan tindakan pembetulan – jangkamasa panjang atau pendek
Dokumen sokongan
Semakan dan pengesahan
Prosedur Siasatan Kemalangan
Peralatan Asas Semasa Menjalankan Siasatan
Kerjasama Kumpulan
Skil Temubual Yang Baik
Tidak Berat Sebelah
Lain-Lain Keperluan :
Alatan menulis
Kamera
Pita pengukur, pembaris
Tali hazard sementara
Sarung tangan
Tanda amaran
Elimination Of Hazard / Risk
Work activity/process involve use of a hazardous
chemicals that is not essential, eliminate wherever
practicable.
Using a physical process rather than a chemical
process to clean an object, eg. Ultrasonic
cleaning;
Using clips, clamps or bolts instead of an
adhesive;
Purchasing supplies of materials in already cut
and sized form rather than carrying out dust
producing cutting process on site.
1.
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Substitution
Substitute of materials
Replacing a chlorinated degreasing solvent
with detergent;
Using a water based paint in place of an organic solvent
based paint;
Using a chemical in paste or pallet form rather than a
dusty powder;
Using a lead free solder paste rather than a lead based
solder.
Substitute of process or equipment
Brush application of paint rather than aerosol
application;
Dipping in a paint bath rather than spray painting.
2.
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Isolation
Removing the source of hazard exposure from workers by:
Placing the source in another location
Enclosing or shielding the source with physical barrier
Automating the process in a closed system or separation by
distance or the use of barrier to prevent exposure;
Removal and storage of materials in a separate location.
Tank farms separated from the process area
Automated process are used in chemical
processing and petroleum refining
Heat barriers and soundproof enclosures
Removal of worker to a control room that is
separate from the processing plant/area.
3.
Examples of application:
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Engineering Control
Plant, process or equipment that minimize the generation of
hazardous substances, suppress or contain hazardous
substances or limit the area of contamination in the event of
spill or leak.
Ventilated booth for spray
painting
Robot welding
LEV attached to grinding
machines
Automation of the removal of
objects from degreasing baths
Closed reaction vessels
4.
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Safe Work System And Practices
Is a formal work procedures in order to identify all
hazards, eliminate it and minimized risks.
It integrates men, machineries and materials.
Documented hazard precautions – use in OJT.
General duties of employer under Section 15 of
OSHA 1994.
5.
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Form Of Safe Work Of System
PTW
LOTO
Safe Operating Procedures
Rules & Procedures
Verbal
Define the work
How to make it safe
Identify hazard
Precaution taken
Describes checking method
Identify Responsibilities
- Confined space
- Hot work
- Working at height
- Electrical work
Locking off means machines is put to a safe condition by a
person (s) about to make adjustment or perform certain
maintenance function
Written system detailing step by step instruction on how to
perform a task safely
HIGH RISK
LOW RISK
Personal Protective Equipment 6.
Most of employers choice.
Very simple – settle most of the hazard/risk.
Cheap
Did not eliminate hazard/risk.
Use with other control measures.
Kawalan Pencegahan Dan Pembetulan
Kesimpulan
Matlamat penyiasatan kemalangan adalah
untuk mencari punca sebenar (root
causes).
Berupaya mengelak kejadian berulang di
masa akan datang.
Organisasi perlu bersedia untuk menjangka
kemalangan – prosedur, kakitangan, dll.
Tindakan pembetulan dan pencegahan
perlu dijalankan bagi kemalangan atau
sebarang perkara yang menyalahi sistem
pengurusan.