accidente de tránsito soat rm2015_730minsa
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MINISTERIO DE SALUD
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Visto, el Expediente N14-124471-004, que contiene el Memorndum N1856-2015-
DGSP/MINSA de la Direccin General de Salud de las Personas y el Informe N889-2015-
OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesora Jurdica;
CONSIDERANDO:
Que, los artculos II y IV del Ttulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de
Salud, disponen que la proteccin de la salud es de inters pblico, siendo la salud pblica
responsabilidad primaria del Estado y la salud individual responsabilidad compartida por el
individuo, la sociedad y el Estado;
Que, los numerales 30.1 y 30.2 del artculo 30 de la Ley N 27181, Ley General de
Transporte y Trnsito Terrestre, modificado por el Decreto Legislativo 1051, que modifica la Ley
N 27181, Ley General de Transporte y Trnsito Terrestre, establecen que todo vehculo
automotor que circule en el territorio de la Repblica debe contar con una pliza de seguros
vigente del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito - SOAT o Certificados contra
Accidentes de Trnsito - CAT, que contengan trminos equivalentes, condiciones semejantes o
mayores coberturas ofertadas que el SOAT vigente, en cuyo caso las Asociaciones de Fondos
Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito - AFOCAT entregarn el certificado; y
adems el distintivo que acredita la vigencia del mismo, y sern destinados exclusivamente a
vehculos de transporte provincial de personas, urbano e interurbano, incluyendo el transporte
especial de personas en mototaxis que presten servicios al interior de la regin o provincia, que
slo tendrn validez dentro de la respectiva circunscripcin de funcionamiento. Dichos fondos y
las asociaciones de fondos regionales o provinciales contra accidentes de trnsito sern
regulados, supervisados, fiscalizados y controlados por la Superintendencia de Banca, Seguros
y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones. El SOAT y el CAT cubren a todas las
personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes que sufran lesiones o muerte, como
producto de un accidente de trnsito;
Que, por Resolucin Ministerial 109-2007/MINSA, se aprob la Directiva Administrativa
N106-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Administrativa para la atencin de pacientes protegidos
por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud
del M inisterio de S alud;
Que, mediante el documento del visto, la Direccin General de Salud de las Personas
ha propuesto una Directiva Administrativa para la Atencin de Pacientes Vctimas de
Accidentes de Trnsito Cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) o
el Certificado contra Accidentes de Trnsito (CAT) en las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) Pblicas del Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, que tiene como
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N. Reyes R
objetivo establecer los aspectos tcnicos, operativos y financieros que regulen la atencin a los
pacientes vctimas de accidentes de trnsito cubiertos por el SOAT o el CAT, que hagan
posible la interrelacin de las IPRESS a cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud y
de los gobiernos regionales con las IAFAS que otorgan estas coberturas;
Que, mediante Informe N 889-2015-OGAJ/MINSA, la Oficina General de Asesora
Jurdica del Ministerio de Salud emiti opinin favorable;
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;
Con las visaciones de la Directora General te la Direccin General de Salud de las
Personas, del Director General de la Direccin General de Promocin de la Salud, del Director
General de la Oficina General de Estadstica e Informtica, de la Directora General de la
Oficina General de Asesora Jurdica, del Viceministro de Prestaciones y Aseguramiento en
Salud y del Viceministro de Salud Pblica; y,
De conformidad con lo dispuesto en el Decreto Legislativo N 1161, Ley de
Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
Artculo 1.-
Aprobar la Directiva Administrativa N210-MINSA/DGSP.V.01, Directiva
Administrativa para la Atencin de Pacientes Vctimas de Accidentes de Trnsito Cubiertos por
el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) o el Certificado contra Accidentes de
Trnsito (CAT) en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) Pblicas del
Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales, que adjunto forma parte integrante de la
presente Resolucin Ministerial.
Artculo 2.-
Disponer que la Direccin General de Salud de las Personas se encargue
de la difusin, asistencia tcnica, monitoreo, evaluacin y supervisin de la citada Directiva
Administrativa.
Artculo 3.-
Dejar sin efecto la Resolucin Ministerial 109-2007/MINSA, que aprob la
Directiva Administrativa N 106-MINSA/DGSP-V.01. Directiva Administrativa para la atencin
de pacientes protegidos por el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud .
Artculo 4.-
Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la presente
Resolucin Ministerial, en el Portal Institucional del Ministerio de Salud, en la direccin
electrnica: http://www.minsa .qob. pe/tra
nsparencia/index.asp?op= 115.
Regstrese, comunquese y publquese.
ANBAL VELSQUEZ VALDIVIA
Ministro de Salud
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
210 -MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES
VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO CUBIERTOS POR EL SEGURO
OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL
CERTIFICADO CONTRA ACCIDENTES DE TRNSITO (CAT) EN LAS
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PBLICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES
I. FINALIDAD
Regular y ordenar los procedimientos tcnicos y administrativos para la provisin de los
servicios de salud brindados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS
pblicas a cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud, y de los gobiernos regionales y
que son financiados por las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud (IAFAS) que otorgan el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito - SOAT o el
Ce rtificado contra A ccidentes de Trnsito C AT
II.
OBJETIVO
Establecer los aspectos tcnicos, operativos y financieros que regulen la atencin a los
pacientes vctimas de accidentes de trnsito cubiertos por el Seguro Obligatorio de Accidentes
de Trnsito - SOAT o el Certificado contra Accidentes de Trnsito - CAT, que hagan posible la
interrelacin de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPRESS a cargo del
Instituto de Gestin de Servicios de Salud y de los gobiernos regionales con las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud - IAFAS que otorgan estas coberturas.
III.
MB ITO DE APLICACIN
La presente Directiva Administrativa es de aplicacin obligatoria para las Instituciones
Prestadoras de Salud - IPRESS pblicas cargo del Instituto de Gestin de Servicios de Salud y
de los gobiernos regionales, y las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento
Salud - IAFAS, las Empresas de Seguros que otorgan el SOAT y las Asociaciones de
ndos Regionales y Provinciales contra Accidentes de Trnsito AFOCAT, y puede ser
erencial para las dems IPRESS.
VARGAS
IV.
BASE LEGAL
Ley N26842, Ley General de Salud.
Ley N27181, Ley General de Transporte y Trnsito Terrestre.
Ley N 28839, Ley que modifica los artculos 30 y 31 de la ley 27181, Ley General de
Transporte y Trnsito Terrestre, referido al Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito
(SOAT) e incorpora el Artculo 431-A al Cdigo Penal.
Ley N29733, Ley de proteccin de datos personales.
Decreto Legislativo N1158, que dispone medidas destinadas al fortalecimiento y cambio
de denominacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
Decreto Legislativo N1161, Ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N033-2001-MTC, que aprueba el Reglamento Nacional de Trnsito y
sus modificatorias.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA
N 21 p
-MINSAIDGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUC IONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Decreto
Supremo N 024-2002-MTC, que aprob el Texto nico Ordenado del
Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de
Trnsito, y sus modificatorias.
Decreto Supremo N 024-2004-MTC, que aprueba el Reglamento del Fondo de
Compensacin del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, y sus modificatorias.
Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N040-2006-MTC, que aprueba el Reglamento de Supervisin de las
Asociaciones de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito
(AFOCAT) y de Funcionamiento de la Central de Riesgos de Siniestralidad derivada de
Accidentes de Trnsito, y sus modificatorias.
Decreto Supremo N003-2013-JUS, que aprueba el Reglamento de la Ley N29733, Ley
de Proteccin de Datos Personales.
Decreto Supremo N 008-2014-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y
Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud SU SAL U D .
Decreto Supremo N020-2014 SA, que aprueba el Texto nico Ordenado de la Ley N
29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
Decreto Supremo N031-2014-SA, que aprueba el Reglamento de Infraccin y Sanciones
de la Superintendencia Nacional de Salud SU SAL U D.
Resolucin Ministerial N039-2005/MINSA, que constituye la Unidad Tcnica Funcional de
Referencias, Contrarreferencias y Seguros adscrita a la Direccin General de Salud de las
Personas.
Resolucin Ministerial N848-2005/MINSA, que desactiva la Comisin permanente SOAT
as como la Comisin Permanente de Seguros del MINSA y dispone que las funciones
sean asumidas por la Unidad Tcnica Funcional de Referencias, Contrarreferencias y
Seguros.
Resolucin Ministerial N308-2007/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud para
la Vigilancia Epidemiolgica de Lesiones por Accidentes de Trnsito.
Resolucin Ministerial N 525-2012/MINSA, que aprueba la restructuracin de las
estrategias Sanitarias Nacionales.
Resolucin Ministerial N314-2015/MTC/01.02, Aprueba formatos y las especificaciones
tcnicas del Certificado del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito SOAT y del
Holograma de Seguridad a ser utilizado en el anverso del mismo Certificado.
Resolucin Ministerial N323-2015/MTC/01.02, Aprueban formatos y especificaciones
tcnicas del Certificado, Calcomana y Holograma de Seguridad contra Accidente de
Trnsito CA T.
Resolucin Directoral N4709-2006-MTC/15, que aprueba el contenido del Formato
de
Registro de Accidentes de Trnsito en donde constar la informacin referida al accidente
de trnsito.
V. DISPOSICIONES GENERALES
5.1. DEFINICIONES OPERATIVAS.
Accidente de trnsito.
Evento sbito, imprevisto y violento (incluyendo incendio y acto
terrorista) en el que participa un vehculo automotor en marcha o en reposo (detenido o
estacionado) en la va de uso pblico, causando dao a las personas, sean ocupantes o
terceros no ocupantes del vehculo automotor, que pueda ser determinado de una manera
cierta.
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DIRECTIVA AD MINISTRATIVA
N 21
0 -MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUC IONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Automvil.-
Es un vehculo de motor de cuatro ruedas, diseado fundamentalmente para
transportar hasta 10 personas. Incluye: minibs.
Autobs.-
Es un vehculo de motor diseado fundamentalmente para transportar ms de
10 personas, y que requiere licencia especial para conducirlo.
Camioneta o furgoneta.-
Es un vehculo de motor de 4 6 ruedas, diseado
fundamentalmente para transportar bienes, que pesa menos que el lmite local fijado para
clasificarlo como vehculo de transporte pesado y no requiere licencia especial para
conducirlo.
Certificado policial.-
Documento otorgado por la dependencia de la Polica Nacional del
Per de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente en el cual se consigna los datos del
accidente de trnsito indicados en la ocurrencia policial respectiva.
Conductor.-
Es un ocupante que maneja un vehculo de transporte.
Empresa de Seguros.-
Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros
y AFPs, que otorga la pliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
Expediente(s)
1
.-
Expediente de Facturacin al que se refiere el Reglamento de
Infracciones y Sanciones de SUSALUD.
Formato de Registro de Accidentes de Trnsito.-
Formato en el que la Polica Nacional
del Per registra la informacin referida a un accidente de trnsito.
Ocupante.-
Persona transportada en un vehculo automotor o que est en su interior
cuando permanezca en reposo y/o subiendo o bajando del mismo, que resulta vctima de
un accidente de trnsito. Tambin comprende a todas las personas que viajan al interior
del vehculo sean el conductor, copiloto, acompaantes, pasajeros y al cobrador.
Paciente SOAT:
Para efectos de la presente Directiva Administrativa se entiende por
paciente SOAT a toda persona, que ha sufrido lesiones y/o fallecido, como consecuencia
de un accidente de trnsito, en su calidad de ocupante o tercero no ocupante de un
vehculo automotor, cuyo propietario o prestador del servicio de transporte es usuario de
una pliza SOAT o el CAT que se encuentre vigente y tiene derecho a ser protegido con la
cobertura del mismo.
Pasajero.-
Es cualquier otro ocupante de vehculo de transporte que no sea el conductor
del mismo.
Peatn.-
Es cualquier persona que al momento del accidente no estaba ocupando o
conduciendo un vehculo de motor, tren, tranva, vehculo de traccin animal u otro
vehculo, o una bicicleta o un animal.
Persona que viaja fuera del vehculo.-
Es cualquier persona que es transportada por el
vehculo pero que no ocupa el espacio reservado normalmente para el conductor o los
pasajeros, o el espacio destinado para el transporte de carga. Incluye: persona que viaja
colgado afuera, en el estribo, en el parachoques (guardafangos), en el portaequipaje, en
remolque, en el techo (carrocera o caja).
Seccin SOAT.-
Es la seccin orgnica o funcional de la Oficina/Unidad de Seguros de la
IPRESS pblica, encargada de los aspectos relacionados a la atencin de pacientes con
cobertura de pliza SOAT o CAT.
Sistema Informtico.-
Es el sistema informtico del establecimiento de salud o la IPRESS
pblica que facilita el registro de los datos personales y las atenciones prestadas a los
pacientes SOAT, el cual podr brindar informacin relacionada a la facturacin, farmacia,
cuentas corrientes, entre otros aspectos descritos en la presente Directiva Administrativa.
Tercero no Ocupante.-
Persona que sin ser ocupante de un vehculo automotor resulta
vctima de un accidente de trnsito en el que ha participado el vehculo automotor
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Decreto Supremo 008-2014 SA, Aprueban el Reglamento de Organizacin y Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 10 -MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CU BIERTOS POR EL SEGURO OB LIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CO NTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
asegurada Son las personas que se encuentran fuera del vehculo, pueden ser peatones
o ciclistas.
Tercero Ocupante.- Persona que se encuentra fuera del vehculo referencial pero dentro
de otro vehculo automotor. Por ejemplo: Motociclista, conductor de otro automvil,
pasajero de otro automvil, entre otros y que resulta vctima de un accidente de trnsito
Vehculo automotor.-
Es aquel que se desplaza por vas de uso pblico terrestres con
propulsin propia.
Vehculo no automotor.-
Es aquel que no cuenta con propulsin propia como: El
remolque, acoplado, casa rodante u otros similares que circulan por las vas terrestres de
uso pblico halados por un vehculo automotor o vehculo menor no motorizado u otro
similar. Asimismo, se considera como tal, al vehculo menor no motorizado y similar.
Va de uso pblico.-
Carretera, camino o calle abierta al trnsito de peatones y a
vehculos automotores. Puede ser en el interior de un centro comercial.
5.2. ACRNIMOS
AFOCAT
2
: Asociaciones de Fondos Regionales y Provinciales contra Accidentes de
Trnsito.
CAT
3
: Certificado Contra Accidentes de Trnsito.
IAFAS: Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud.
IPRESS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
SOAT
4
: Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
SUSALUD
s: Superintendencia Nacional de Salud.
5.3 DERECHOS DE LOS PACIENTES SOAT
Todo paciente SOAT atendido en una IPRESS pblica goza de los derechos a
:
a.
Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud,
ante situaciones derivadas de su participacin en accidentes de trnsito, sin ser
discriminado por su condicin personal, social o de cualquier ndole. Incluye la atencin
de la descompensacin de patologas preexistentes como consecuencia del accidente
de trnsito.
b.
Recibir las prestaciones de salud en forma oportuna y diligente, de acuerdo a la
capacidad resolutiva de la IPRESS pblica, as como a las mejores prcticas y
estndares profesionales aceptados nacional e internacionalmente.
2 De creto Supremo N 040-2006-M TC, Art. 2 Inc. 2.2; del Re glamento de Supe rvisin de las A sociaciones de Fondos Re gionales
o Provinciales C ontra Accidentes de Trnsito - AF OC AT - y de funcionamiento de la central de riesgos de siniestralidad
derivada de accidentes de trnsito.
' * 1 I s
Decreto Supremo N 040-2006-M TC, A rt. 2 Inc. 2.3; del Re glamento de Supe rvisin de las A sociaciones de Fondos R egionales
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r Provinciales C ontra Accidentes de Trnsito - AF OC AT - y de funcionamiento de la central de riesgos de siniestralidad
derivada de accidentes de trnsito.
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4
Decreto Supremo N040-2006-MTC, Art. 2 Inc. 2.17; del Reglamento de Supervisin de las Asociaciones de Fondos
Regionales o Provinciales Contra Accidentes de Trnsito - AFOCAT - y de funcionamiento de la central de riesgos de
siniestralidad derivada de accidentes de trnsito.
Decreto Legislativo N 1158, Art. 2, Decreto Legislativo que dispone Medidas destinadas al Fortalecimiento y cambio de
denominacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2
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-MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PBL ICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
c.
Ser informados clara y personalmente, o a travs de sus familiares, en la medida que
las circunstancias lo permitan, sobre los procedimientos a seguir o seguidos en su
persona ante la situacin suscitada por el accidente de trnsito, expresando su
consentimiento por escrito, siempre que sea posible, de acuerdo a norma.
d.
Ser informados personalmente a su sola solicitud o en su defecto, a travs de sus
familiares, de los recursos utilizados y costos incurridos ante la situacin suscitada por
el accidente de 'trnsito, en cualquier momento, durante el curso de la atencin y al
trmino del episodio, lo cual de ningn modo implique la entrega de comprobantes de
pago.
e.
Que se guarde reserva sobre los aspectos personales que hayan sido de conocimiento
del personal de la IPRESS pblica, como consecuencia de la prestacin efectuada.
f.
Solicitar y recibir los informes mdicos y constancias de atencin por las prestaciones
de salud recibidas en la IPRESS pblica.
5.4 RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DE LAS IPRESS PBLICAS
La IPRESS pblica que recibe a un paciente SOAT tiene las siguientes responsabilidades:
a.
Brindar las prestaciones necesarias para proteger la vida y la salud del paciente, de
forma oportuna y diligente, utilizando los instrumentos, tcnicas, medicamentos e
insumos necesarios, de acuerdo a la capacidad resolutiva de la IPRESS pblica, as
como a las mejores prcticas y estndares profesionales aceptados nacional e
internacionalmente.
b.
Recabar previamente el consentimiento informado por escrito del paciente SOAT, o en
su defecto, el del familiar responsable, en la medida que las circunstancias lo permitan,
sobre determinados procedimientos o prestaciones de salud a seguirse en el paciente,
ante la situacin suscitada por el accidente de trnsito.
c.
Requerir a la IAFAS la emisin de la Carta de Garanta; sin embargo, conforme a lo
establecido en la normatividad
6
, los Centros mdicos de salud pblicos o privados
(IPRESS) atendern a la vctima con cargo al SOAT o al CAT, ef que ser acreditado
con la calcomana adherida o el certificado de seguro que se porta en el vehculo; por
tanto el requerimiento a las IAFAS de la emisin de la Carta de Garanta es
complementario y no determina la cobertura de la atencin del paciente SOAT.
d.
Emitir una solicitud e informe mdico a la IAFAS, cuando el paciente SOAT requiera
atencin quirrgica.
e.
Solicitar ampliacin del monto de la Carta de Garanta, cuando el manejo del
diagnstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la ya emitida.
f.
Efectuar la liquidacin de todos los servicios, sean stos de transporte, de atencin pre-
hospitalaria (transporte asistido), de atencin mdica, apoyo al diagnstico,
hospitalaria, quirrgica y farmacutica, en emergencia, hospitalizacin o ambulatoria y
dems gastos que hayan sido necesarios para la atencin del paciente SOAT y que
guarden relacin con el o los diagnsticos derivados del accidente de trnsito o
aquellas patologas pre existentes que como consecuencia del accidente de trnsito se
hayan descompensado.
g.
Guardar la reserva sobre los aspectos personales del paciente SOAT que hayan sido
de conocimiento del personal de la IPRESS pblica, como consecuencia de la
prestacin efectuada.
h.
Facilitar a la IAFAS, el acceso en las instalaciones de la IPRESS pblica a la
documentacin clnica y administrativa necesaria y suficiente, segn los lineamientos
de la presente Directiva Administrativa a fin de que realice la auditora correspondiente.
Para ello, la historia clnica del paciente SOAT, una vez de alta, ser enviada desde el
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Artculo 1 del Decreto Supremo N00 1-2004-MTC .
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N_ Reyes E
DIREC TIVA AD MINISTRA TIVA N 21 -MINSAIDGSP . V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
servicio donde fue atendido a la Oficina/Unidad de Seguros donde permanecer por un
tiempo mximo de 72 horas, a fin de que se realicen tanto
la
auditora de la IAFAS
como la auditora preventiva de la IPRESS, luego de ese periodo se enviar al servicio
de archivo bajo responsabilidad. La IPRESS debe facilitar a la IAFAS el modelo fsico y
virtual del Formato de Observaciones de Auditora Mdica Anexo 1 de la presente
Directiva Administrativa.
i.
La Oficina/Unidad de Seguros de la IPRESS deber identificar en las primeras 24 horas
de ingresado el paciente SOAT, el tipo de seguro de salud con el que cuenta: Seguro
Integral de Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas o policiales, autoseguros, seguro
privado u otro. Sino cuenta con ningn seguro de salud consignarlo en la historia clnica
con un sello con las palabras Sin Seguro de Salud.
j.
En caso de que se exceda la cobertura de la pliza SOAT o certificado CAT, cuando el
paciente tiene un Seguro de Salud, notificar a su Institucin Administradora de Fondos
de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que a partir de la fecha se est atendiendo a su
asegurado y que se le facturarn los servicios prestados. Si la IAFAS lo prefiere y la
condicin del paciente SOAT lo permite se realizar la transferencia a la IPRESS que
defina la IAF AS.
k.
Transferir oportunamente al paciente SOAT a una IPRESS pblica de mayor capacidad
resolutiva, de ser necesario.
La IPRESS pblica que recibe a un paciente SOAT tiene los siguientes derechos:
1)
Solicitar al beneficiario o su representante, o al contratante de la Pliza SOAT o del
CAT, un ejemplar del Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste
la informacin sobre el accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica
Nacional del Per, de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente.
2)
En el caso de traslados o referencias, de un establecimiento de salud a otro en Lima o
del interior del pas, es la IAFAS la responsable de remitir a la IPRESS pblica, un
ejemplar del Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste la
informacin sobre el accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica
Nacional del Per, de la jurisdiccin donde ocurri el accidente.
3)
Solicitar al conductor del vehculo interviniente en el accidente de trnsito, la
presentacin de la pliza SOAT o el CAT con el respectivo nmero. En caso el
conductor est herido, se solicitar al personal de la PNP (cuando ste se apersona a
la IPRESS pblica).
4)
En caso de siniestro (incendio, volcadura, u otros) del vehculo responsable del
accidente de trnsito, donde se haya destruido la Pliza SOAT o II CAT,
el
responsable de la Seccin SOAT de la IPRESS solicitar a la PNP que intervino en el
accidente la placa del vehculo siniestrado a fin de solicitar a la IAFAS la Pliza SOAT o
el CAT correspondiente.
5)
Requerir a la IAFAS la acreditacin de la vigencia del SOAT o el CAT que portaba el o
los vehculos intervinientes en el accidente de trnsito.
6)
Requerir el reembolso correspondiente a la IAFAS por los gastos que se hayan
incurrido en la atencin del paciente SOAT, con sujecin a la presente directiva y a las
normas que regulan la Responsabilidad Civil y el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Trnsito y segn el tarifario aprobado por el Ministerio de Salud para este efecto.
7)
Exigir el inters legal de conformidad con el artculo 1324 del Cdigo Civil por la mora
automtica ncurrida por parte de la IAFAS, luego de vencido el plazo de diez (10) das
tiles establecido en el Artculo 35 del Reglamento SOAT. Este inters legal es fijado
por el Banco Central de Reserva del Per.
8)
En caso de que se exceda la cobertura del Seguro de Salud que pudiera tener el
paciente, o si este no tiene ningn seguro, se debe solicitar el pago a este o a sus
familiares, por los servicios prestados de acuerdo a evaluacin socioeconmica del
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N Revea
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 11 0 -MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA A DMINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
paciente por el departamento de servicio social o quien haga sus veces en casos que
no lo hubiere.
5.5 RESPONSABILIDADES DE LAS EMPRESAS ASEGURADORAS O ASOCIACIONES
DE FONDOS REGIONALES O PROVINCIALES CONTRA ACCIDENTES DE TRNSITO
(AFOCAT), SOBRE PRESTACIONES DE SALUD A PACIENTES SOAT ATENDIDOS EN
LAS IPRESS PBLICAS.
Las IAFAS tienen las siguientes responsabilidades:
a. Al ingreso del paciente SOAT a la IPRESS pblica, el procurador de la Empresa de
Seguros o la Asociacin de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de
Trnsito (AFOCAT), debe informar adecuadamente al usuario de la pliza SOAT o
certificado CAT o al familiar, sobre las caractersticas de la IPRESS pblica que
brindar la atencin, los lmites mximos de cobertura y otros beneficios del seguro,
adems debe facilitar un nmero telefnico de contacto para consultas.
b.
Brindar cobertura de asistencia mdica a toda persona participante de un accidente de
trnsito, cuyo vehculo tenga una pliza SOAT o Certificado CAT, otorgado por ellos,
sin ser discriminado por ninguna condicin personal, social o de ninguna ndole.
c.
Contar con personal capacitado y con facultad de decisin, para la atencin telefnica a
las IPRESS durante las 24 horas del da.
d.
Otorgar la acreditacin de la vigencia de la pliza SOAT o el CAT y por tanto la
cobertura del paciente accidentado y remitir, va electrnica o fsica, la Carta de
Garanta al establecimiento de salud o a la IPRESS pblica, dentro de un plazo no
mayor a las 6 horas de haberse realizado la consulta sobre la acreditacin. La emisin
de la Carta de Garanta es complementaria y no determina la cobertura de la atencin
del paciente SOAT, conforme a lo establecido en el Artculo N 35 del Reglamento
SOAT7.
e.
Cuando el paciente SOAT fue previamente atendido en otra IPRESS privada o pblica,
la carta de garanta dejar constancia obligatoriamente del monto comprometido para
esa atencin, aunque no se haya efectuado el pago.
f.
La carta de garanta para la atencin mdica de emergencia en una IPRESS pblica
del primer nivel de atencin ser girada por un monto no menor a 0.5 UIT, y remitida
por va electrnica o fsica dentro de las 6 horas de la admisin del paciente SOAT.
g.
La carta de garanta para la atencin en hospitalizacin ser girada por un monto inicial
no menor a 1 UIT, dentro de las 48 horas de ingresado el paciente SOAT.
h.
La carta de garanta para la atencin quirrgica ser girada por un monto inicial no
menor 1.5 UIT; dentro de las 24 horas recibida la solicitud e informe mdico de la
IPRESS.
i.
La carta de garanta para la atencin ambulatoria ser girada por un monto inicial no
menor a 0.1 UIT; dentro de las 24 horas del alta del paciente SOAT que requiere
atencin ambulatoria de seguimiento; de ser necesario, tambin 48 horas antes de la
cita en consultorio externo.
j. En caso de incumplimiento de los numerales e, f, g, h, i
, antes descritos, la IPRESS
pblica podr denunciar ante SUSALUD este hecho, a fin que se inicie el procedimiento
Los centros mdicos de salud pblicos o privados (IPRESS) atendern a la vctima con cargo al Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito (SOA T) o al Ce rtificado Contra A ccidentes de Trnsito (CA T), que se r acreditado con la calcomana
adherida o el certificado de seguro que se porta en el vehculo.
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DIRECTIVA AD MINISTRATIVA N 2 1 0 -MINSAIDGSP. V .01.
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUC IONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
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administrativo sancionador correspondiente a la IAFAS (Infraccin Leve N 10 del
Anexo I-C del Reglamento de Infracciones y Sanciones de SUSALUD).
k. Realizar el reembolso correspondiente a la IPRESS pblica por los servicios prestados
al paciente SOAT, de acuerdo a la liquidacin presentada dentro de un plazo mximo
de 10 das hbiles, contados a partir de la recepcin de la solicitud de reembolso y su
correspondiente expediente, de no existir observaciones.
I. Pagar el inters legal requerido por la IPRESS pblica, de conformidad con el artculo
1324 del Cdigo Civil por la mora automtica incurrida, luego de vencido el plazo
sealado en el inciso (I) anterior. Este inters legal es fijado por el Banco Central de
Reserva del Per.
m.
Cuando la IPRESS pblica no cuente con el Formato de Registro de Accidentes de
Trnsito de un paciente con cobertura de SOAT o CAT y su IAFAS lo haya obtenido,
esta ltima informar y enviar a la IPRESS pblica el mencionado formato dentro de
las 48 horas de haberlo obtenido.
n.
Las auditoras mdicas que la Empresa de Seguros o la Asociacin de Fondos
Regionales o Provinciales contra Accidentes de Trnsito (AFOCAT) desee realizar, se
harn en las instalaciones de la IPRESS pblica, cuando es de tipo concurrente se
har como mximo a las 24 horas del alta del paciente SOAT, previa coordinacin con
la jefatura de la Oficina de Seguros y/o los mdicos tratantes, segn Formato de
observaciones de auditora mdica paciente SOAT , que se adjunta en .la presente
Directiva Administrativa.
o.
Remitir los expedientes observados de atenciones de pacientes SOAT a la IPRESS
pblica, adjuntando el Formato de observaciones de auditora mdica paciente SOAT
debidamente llenado, en un plazo mximo de tres (03) das tiles contados a partir del
da siguiente de la recepcin del expediente, superado el plazo se considerar como
expediente aprobado y las facturas debern pagarse en el plazo de diez (10) das
(fines
a
.
p. En el caso que, por error de los procuradores de las IAFAS se haya emitido una carta
de garanta a un no beneficiario de la pliza SOAT o certificado CAT y en consecuencia
se le hayan proporcionado atenciones en la IPRESS pblica, la IAFAS se har cargo
de este pago, an si los pacientes hayan sido dados de alta y no se haya reembolsado
estos consumos; posteriormente realizar, por las vas que considere conveniente, la
recuperacin de estos costos, ya sea a travs del causante del accidente de trnsito o
de la aseguradora responsable.
En el caso de existir choque entre dos vehculos y la informacin policial que recibe el
personal de salud, implique la atencin de los lesionados a travs de la pliza SOAT o
el CAT del vehculo declarado como causante del accidente, y no lo fuera
posteriormente, la IAFAS responder por el pago o cobertura declarada en la carta de
garanta correspondiente enviada a la IPRESS pblica, por el monto consumido,
posteriormente realizar, por las vas que considere conveniente, la recuperacin de
estos costos ya sea a travs del causante o de la empresa de seguros donde est
asegurado el otro vehculo.
r.
En caso que el paciente SOAT cubierto por una pliza SOAT o el CAT, requiera
materiales de osteosntesis, dispositivos ortopdicos u otros materiales especializados,
la Empresa de Seguros o Asociacin
de Fondos Regionales o Provinciales contra
Accidentes de Trnsito (AFOCAT), podr adquirir dicho material de la calidad solicitada
por el mdico tratante sin pretender
modificar lo solicitado por cuestiones de costos y
se reconocer en la
liquidacin, el tiempo de hospitalizacin que demor en entregar
dicho material.
s.
Las observaciones de los mdicos auditores de las IAFAS en cuanto a tiempos de
hospitalizacin, y/o procedimientos o intervenciones quirrgicas realizadas, debern ser
Articulo N35 del D ecreto Supremo N021-200 5-MTC
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 10 -MINSAIDGSP. V.01.
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ACCIDENTES DE TRANSITO (CAT)
EN
LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
argumentadas desde el punto de vista tcnico y en caso de discrepancia entre las
partes ser necesaria la intervencin de especialistas mdicos de ambas partes. Al
respecto las oficinas/unidades de seguros de las IPRESS pblicas, llevarn un libro de
actas.
t En caso de rechazo de expediente, las IAFAS deben precisar en forma clara y oportuna
ef (los) motivo (s) de rechazo y/o devolucin def expediente, observando aspectos de
facturacin y/o del manejo mdico. Solo el mdico auditor de la IAFAS, podr
argumentar acerca del acto mdico, debindolo redactar debidamente, previo
cumplimiento del llenado del Formato de observaciones de auditora mdica paciente
SOAT , descrito en el literal h anterior. Ningn personal no mdico podr argumentar
en contra del acto mdico.
u. Cuando el manejo del diagnstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la
carta de garanta, las IAFAS debern remitir en un plazo no mayor a las 36 horas de
solicitadas
las cartas de garanta ampliatorias conforme al presupuesto presentado
por la IPRESS pblica, de lo contrario, esta ltima podr denunciar ante SUSALUD
este hecho, a fin que se inicie el procedimiento administrativo sancionador
correspondiente segn normativa.
5.6 DEL REA FUNCIONAL DE SEGUROS DEL MINISTERIO DE SALUD
El rea Funcional de Seguros del Ministerio de Salud del Despacho del Viceministerio de
Prestaciones de Aseguramiento en Salud aplica las normas de regulacin de los
procedimientos administrativos relacionados a las prestaciones de salud que brindan las
IPRESS pblicas a las aseguradoras privadas que otorgan el SOAT o el CAT, as como
implementa las normas que regulan los procedimientos administrativos y asistenciales
para el reconocimiento de las prestaciones y propone las modificaciones de las tarifas en
coordinacin con la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto o la que haga sus
veces. Tiene las siguientes funciones:
a.
Establecer mecanismos de propuesta y absolucin de consultas de las IPRESS
pblicas, en relacin a los alcances y aplicacin de la normatividad vigente sobre los
Procedimientos SOAT.
b.
Proponer la incorporacin de nuevos procedimientos, los ajustes metodolgicos en la
elaboracin del tarifario y realiza la difusin del listado actualizado en las Direcciones
Regionales de Salud o quien haga sus veces.
c.
Facilitar y coordinar con las instancias pertinentes, la planificacin y ejecucin de
procesos de capacitacin a la seccin SOAT de las IPRESS pblicas y al personal
asistencial y administrativo a nivel nacional, respecto a la aplicacin de las
disposiciones relativas a la presente Directiva Administrativa.
d.
Establecer mecanismos para la vigilancia del cumplimiento de los aspectos normados
as como la implementacin de los mismos a nivel nacional.
e.
Coordinar la generacin y entrega de informacin estadstica de prestacin de servicios
de salud a los entes regulatorios y de administracin de riesgo del SOAT, y a la
Estrategia Sanitaria Nacional de Seguridad Vial y Cultura de Trnsito, que facilite una
mayor efectividad en el ejercicio de sus funciones.
f.
Convocar a los diferentes grupos de inters sectoriales e intersectoriales relacionados
a las funciones de la seccin SOAT del rea funcional de seguros de las IPRESS
pblica, en coordinacin con la Estrategia Sanitaria Nacional de Seguridad Vial y
Cultura de Trnsito cuando corresponda.
g. Elabora la propuesta de actualizacin del Tarifario SOAT (mximo cada tres aos), en
coordinacin con la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto o la que haga sus
veces en el MINSA.
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DIRECTIVA AD MINISTRATIVA N 2
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-MINSA/DGSP. V .01.
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
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5.7 DE LA OFICINA/UNIDAD DE SEGUROS DE LA IPRESS PBLICA
La Oficina/Unidad de Seguros en las IPRESS pblicas, tiene por objetivo asegurar un
proceso eficiente en la operatividad de los seguros de salud y gestionar el reembolso por
la prestacin brindada a los asegurados.
Esta Oficina/Unidad es dependiente estructuralmente de la Direccin General/Direccin
Ejecutiva de la IPRESS pblica, y debe implementar una unidad orgnica o funcional,
denominada seccin SOAT, encargada de los aspectos relacionados a la atencin de los
pacientes SO AT.
Esta ltima tiene las siguientes responsab ilidades:
1.
Establecer los flujos administrativos y los mecanismos previos, concurrentes y
posteriores a la atencin de los pacientes SOAT
2.
Establecer los mecanismos de relacin entre las IAFAS con la IPRESS.
3.
Realizar el control Financiero del proceso de reembolso, evaluar, analizar y realizar el
seguimiento de los trmites administrativos generados.
Acciones especficas de la Seccin SOAT
a.
Auditora preventiva de todos los documentos que conforman el expediente de Solicitud
de reembolso por atenciones a pacientes SOAT:
a.1 Verificar que toda la documentacin necesaria se encuentre en los expedientes
enviados a la Oficina/Unidad de Economa, en coordinacin con los servicios y
departamentos.
a.2 Verificar que cada documento que forma parte del expediente est correcta y
completamente llenado, en especial la historia clnica, hoja de atencin de
emergencia u hoja de atencin ambulatoria del paciente SOAT.
a.3 Verificar la coherencia clnica entre el(los) diagnstico(s) y el tratamiento y/o
procedimientos y/o servicios de apoyo al diagnstico realizados, as como
coordinar con los responsables de la atencin la justificacin requerida en los
casos en que exista discrepancia.
a.4 Verificar la coherencia entre los servicios, procedimientos, medicamentos e
insumos otorgados al paciente SOAT y los facturados por las prestaciones
recibidas.
a.5 Gestionar la obtencin de los documentos faltantes del expediente de solicitud de
reembolso por las prestaciones dadas al paciente SOAT.
b.
Actuar como interlocutor oficial frente a las IAFAS, respecto al proceso de atencin del
paciente SOAT, previo a la cobranza.
b.1 Acompaamiento de auditoras, estableciendo un horario y procedimientos para
que las IAFAS, a travs de sus mdicos auditores debidamente registrados en el
Colegio Mdico, revisen la historia clnica y sus documentos, en compaa del
mdico auditor de la IPRESS y utilizando el Formato de observaciones de
auditora mdica paciente SOAT (anexo 1).
b.2 Levantamiento de observaciones durante la auditora concurrente, el mdico
auditor de la Oficina/Unidad de Seguros dentro de lo posible, levantar las
observaciones verbales del mdico auditor de la IAFAS, y slo se registrarn en el
Formato de observaciones de auditora mdica paciente SOAT aquellas que no
pudieron levantarse.
b.3 Levantamiento de observaciones presentadas por las IAFAS dentro de los tres
(03) das tiles de la recepcin del expediente de solicitud de reembolso, de
acuerdo al tipo de observacin, deber ser coordinada con el servicio
correspondiente. La
Oficina/Unidad de Seguros tendr un
mximo de cinco (05)
das tiles para levantar las observaciones, vencido ese plazo, reenviar el
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DIREC TIVA AD MINISTRATIVA N 21 O -MINSA/DGSP. V.0 1.
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
expediente a la Oficina de Economa indicando el nuevo monto a facturar,
considerando cualquiera de las siguientes opciones segn sea el caso:
No se aceptan las observaciones realizadas por las lAFAS y el monto es el
mismo.
Se levantaron todas las observaciones, se adjunta un informe y el monto es el
mismo.
Se levantaron parcialmente las observaciones, se adjunta informe y se solicita
retirar de la factura el importe correspondiente a los servicios de los cuales no
se pudo levantar las observaciones.
No se levantaron las observaciones y se solicita retirar de la factura el importe
correspondiente a todos los servicios observados.
c. Seguimiento del proceso de reembolsa
c.1 Coordinar con la Oficina/Unidad de Economa para la emisin del comprobante de
pago respectivo por la atencin del paciente SOAT.
c.2 Verificar el envo del expediente para el cobro correspondiente, con la solicitud de
reembolso debidamente firmada por el Director de Administracin de la IPRESS.
c.3 Recibir y hacer seguimiento del reporte de cuentas por cobrar relacionada a los
pacientes SOAT, manteniendo al da las cifras de las deudas por cada IAFAS.
c.4 Es obligacin del personal administrativo de la seccin SOAT de la Oficina/Unidad
de Seguros llevar un adecuado registro de las observaciones realizadas, as como
de guardar una copia del Formato de observaciones de Auditora Mdica Paciente
SOAT y generar reportes mensuales sobre las categoras de observacin, as
como de hacer la estadstica de la relacin porcentual entre lo facturado,
observado y finalmente cobrado o reembolsado.
d.
Capacitar y actualizar al personal asistencial y administrativo respecto a la
normatividad
vigente, as como en los procedimientos tcnicos relacionados al SOAT.
e.
Llenar la ficha de vigilancia en Salud Pblica de lesiones por accidentes de trnsito,
respecto de los pacientes con o sin cobertura de SOAT o CAT. Se deber consignar
todos los datos requeridos en dicha ficha.
El personal integrante de la seccin SOAT tendr como mnimo el siguiente perfil:
Profesional mdico con capacidades certificadas en auditora mdica, a cargo de
las entidades formadoras acreditadas y registradas en el Colegio Mdico del Per.
Personal de salud con competencias en el manejo de seguros, entrenamiento en
el manejo de la terminologa mdica, conocimiento de la codificacin convencional
de procedimientos y diagnsticos, capacidad para la lectura y para resumir
registros clnicos, capacidad para generar y actualizar reportes financieros.
En ambos
casos:
cualidades personales conciliadoras, de negociacin y
solucin
de conflictos y sentido de tica, honradez y responsabilidad.
Los requisitos descritos en el perfil sern verificados por la comisin de seleccin y
evaluacin de personal, a cargo de las Oficinas de Recursos Humanos o la que haga
sus veces en la IPRESS pblica.
VI.DISPOSICIONES ESPECFICAS.
6.1 PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE SOAT.
6.1.1 DEL TRANSPORTE ASISTIDO.
Si las condiciones de salud del paciente SOAT requieren transporte asistido, en una
de sus cuatro
modalidades, segn el reglamento para el transporte asistido de
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7/26/2019 Accidente de Trnsito SOAT RM2015_730MINSA
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Reyes P
DIREC TIVA AD MINISTRATIVA N 21 O -MINSAIDGSP. V.01.
DIRECTIVA AD MINISTRATIVA P ARA LA ATENCIN DE P ACIENTES MIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
pacientes por va terrestre vigente del MINSA, y ste es brindado por una
ambulancia de una IPRESS pblica, dicho establecimiento tendr la responsabilidad
del manejo mdico y traslado del paciente SOAT. La IPRESS pblica incluir los
servicios de transporte asistido en la facturacin a la correspondiente Empresa de
Seguros, o Asociacin de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de
Trnsito (AFOCAT), el mismo que debe incluir todos los gastos incurridos.
6.1.2 DEL INICIO DE LA ATENCIN EN LA IPRESS PBLICA.
Cuando no se haya requerido transporte asistido, el inicio del proceso de atencin
del paciente SOAT se da a travs de su admisin a la IPRESS.
Para efectos de garantizar la inmediata atencin de las vctimas, stas sern
conducidas a la IPRESS ms cercanas al lugar de ocurrencia del accidente, con
capacidad resolutiva.
Una vez el traslado est finalizado, la IPRESS pblica asume las responsabilidades
y derechos que en materia sanitaria y financiera le competen.
Se considera concluido el proceso de admisin cuando:
El personal asistencial
designado
de la IPRESS pblica ha realizado el triaje del
paciente.
Se ha confirmado la vigencia, pertinencia y cobertura de la pliza SOAT o CAT,
al cual se ir facturando la provisin de servicios, procedimientos,
medicamentos y material mdico quirrgico.
El paciente SOAT, ha sido adecuadamente registrado en la IPRESS pblica,
mediante el sistema informtico u otro mecanismo que disponga.
En caso que la condicin de salud del paciente SOAT no lo permita y carezca de
documentos de identidad, los datos de filiacin sern proporcionados por un
familiar, su representante legal, testigo o autoridad policial, sin perjudicar el inicio de
las actividades asistenciales.
En el caso que se carezca de una fuente confiable de los datos de filiacin (sin
documento de identidad y sin informante) del paciente SOAT, se tomar su huella
dactilar del ndice de la mano derecha a fin de que la IPRESS pblica complete con
posterioridad su identificacin.
La Seccin SOAT identificar y capacitar al personal del servicio (admisin,
servicio social, oficina de seguros, entre otros) dentro del rea de Emergencia de la
IPRESS que se har cargo del proceso de registro del paciente SOAT, y proveer
de los instrumentos administrativos necesarios. El proceso de registro es
administrativo,
la atencin mdica inmediata y oportuna es lo primordial conforme a
Ley.
Es recomendable que la IPRESS pblica, para el registro de pacientes SOAT,
implemente o acondicione un sistema informtico en el servicio responsable. En
todo caso, para el registro de pacientes SOAT, se deben consignar los siguientes
datos:
DATOS DEL PACIENTE.
o Nombre(s).
o Apellidos.
o Sexo.
o Edad.
o Fecha y
lugar de nacimiento.
o
Direccin del paciente
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7/26/2019 Accidente de Trnsito SOAT RM2015_730MINSA
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 1 0
MINSAIDGSP. V.01.
DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PA RA LA ATENCIN DE PAC IENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALU D (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALU D Y GOBIERNOS REGIONALES
o
Documento de identidad.
o
Telfono (fijo y mvil si lo tuviere).
o
Nombre, Parentesco, Direccin y Telfono de Persona responsable.
o
Nde Historia Clnica.
DATOS SOBRE EL INGRESO.
o
Fecha de ingreso.
o Hora de ingreso.
o
Modalidad de ingreso.
o
Causa externa de morbilidad.
o
Lugar y hora del accidente.
o
Tipo de accidente: Choque, atropello, volcadura, cada pasajero, despiste, entre
otros.
o
Comisara de la jurisdiccin del accidente.
DATOS SOBRE FINANCIAMIENTO.
o
Tipo de financiador.
o
Nombre de la IAFAS: Empresa de Seguros o Asociacin de Fondos Regionales
o Provinciales contra Accidentes de Trnsito (AFOCAT).
o
Nde Pliza SOAT o del CAT
o
Fecha de caducidad del certificado (CAT).
o
Placa de rodaje del vehculo que gener el accidente.
o
Nombre(s) y Apellidos completos del asegurado titular de la pliza SOAT o CAT
que cubrir la prestacin. (no necesariamente es el conductor)
o
Nombre(s) y Apellidos completos del conductor
o
Nde Licencia de Conducir.
o
Fecha, hora y persona de la IAFAS a la que se comunica el accidente de trnsito
y se solicita la carta de garanta.
o
Nombre y telfono del procurador de la IAFAS que trae la carta de garanta.
o
Monto de la carta de garanta.
o
Nde cuenta corriente de atencin para el paciente SOAT.
El Sistema Informtico deber emitir con esta data, un reporte llamado Ficha
de Registro de Paciente SOAT .
Esta ficha debe colocarse como primera pgina de la Historia Clnica del paciente
SOAT, aunque el manejo total del caso se haga slo en el servicio de emergencia.
La IPRESS pblica identifica el proceso de atencin del paciente SOAT, desde su
transporte asistido (cuando corresponda) hasta su alta por el nmero de historia
clnica y el nmero de cuenta corriente, pudindole asignar un nmero de registro
adicional o cdigo de identificacin nico para el establecimiento de salud o la
IPRESS pblica.
6.1.3 DE LA CERTIFICACIN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE.
Como se establece en el inciso a) del artculo 33 del Texto nico Ordenado del
Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por
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7/26/2019 Accidente de Trnsito SOAT RM2015_730MINSA
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
210
-MINSAIDGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUC IONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Accidentes de Trnsito9
, el pago de las indemnizaciones que incluye la atencin
mdica, se realizar siempre que se adjunte a la liquidacin de los servicios
prestados, el Formato de Registro de Accidentes de Trnsito en el que conste la
ocurrencia del accidente de trnsito, otorgado por la dependencia de la Polica
Nacional del Per de la jurisdiccin en la que ocurri el accidente, por lo que deber
procederse de acuerdo a los incisos 1 y 2 sobre los derechos de las IPRESS
pblicas de la seccin 5.4 de la presente Directiva Administrativa.
6.1.4 DE LA CONFIRMACIN DE LA COBERTURA SOAT.
Para obtener la confirmacin de la cobertura de la Pliza SOAT o el CAT, el servicio
designado para el registro del paciente SOAT de la IPRESS pblica, consultar y
comunicar a la correspondiente IAFAS va telefnica o va electrnica; realizada
la coordinacin; la IAFAS emitir un cdigo de reporte con lo cual confirmar el
reporte del siniestro asi como la vigencia y cobertura de la pliza SOAT o el CAT.
Los montos sealados en las cartas de garanta, emitidas por las IAFAS, no limitan
la cobertura SOAT mxima, establecida por el marco legal vigente, sin perjuicio de
la auditora clnica y financiera que efecte la IAFAS correspondiente. La ampliacin
de cartas de garantas ser automtica, ante la presentacin del informe mdico de
la unidad/oficina de seguros y el presupuesto requerido para el nuevo plan de
trabajo mdico (est podr ser va virtual), y no requiere confirmacin, pudiendo
previamente la IAFAS verificar mediante auditora concurrente de su auditor mdico
la coherencia de la solicitud dentro de las cuatro (04) horas de recibida la misma.
En el caso de accidentes de trnsito que involucre dos o ms vehculos con Pliza
SOAT o el CAT y en el que hubiese uno o ms accidentados no ocupante(s) de los
vehculos, conforme a lo establecido en el artculo N17 del Reglamento SOAT, las
IAFAS intervinientes sern responsables solidariamente de las indemnizaciones o
gastos de atencin mdica, por tanto la IPRESS pedir carta de garanta a cada una
de las IAFAS las mismas que respaldan los gastos mdicos en que se incurran y al
momento del alta del o los pacientes SOAT se dividir la liquidacin en partes
iguales. Si la IAFAS se negara a entregar la ampliacin de la carta de garanta, la
IPRESS podr denunciar este hecho ante SUSALUD a fin de que se aplique la
correspondiente sancin a la IAFAS. Si durante el proceso de atencin se certifica
que uno de los vehculos fue el culpable del accidente, la IPRESS no se ver
perjudicada; tendr derecho a repetir contra las dems IAFAS para exigirles su
correspondiente participacin.
6.1.5 DEL MANEJO DE DOCUMENTOS MDICOS QUE SUSTENTAN LA
FACTURACIN.
En las IPRESS que cuenten con un sistema informtico que permita emitir reportes
de estados de cuentas, guas de entrega de medicamentos o similares, la
sustentacin para la facturacin ser a travs de dichos documentos, los mismos
que tendrn en su encabezado los siguientes datos:
Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda
Aseguradora: Nombre de la Empresa de Seguros o AFOCAT.
N de C uenta.
Nombre del Paciente.
Nde Historia Clnica.
Cuando la IPRESS no cuente con alguno o ninguno de los sistemas informticos
mencionados, reemplazar el estado de cuenta por un Formato de liquidacin de
servicios, procedimientos mdicos y de exmenes de apoyo al diagnstico, el
mismo que usar el siguiente esquema:
9 Aprobado con Decreto Supremo N024-00 2-MTC, o la norma que haga sus veces.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N
2 10
-MINSNDGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT)
EN
LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Ttulo: Formato de liquidacin de servicios, procedimientos mdicos y de exmenes
de apoyo al diagnstico.
Encabezado
Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda.
Aseguradora: Nombre de la Empresa de Seguros o AFOCAT.
Nde Cuenta.
Nombre del Paciente.
NI de Historia C lnica.
Usando el Tarifario SOAT del MINSA y siguiendo el mismo orden.
Seccin.
Subseccin.
Cdigo.
Nombre del servicio, procedimiento o examen de apoyo al diagnstico.
Tarifa.
La IPRESS podr pre imprimir un formato que contenga los servicios,
procedimientos o exmenes de apoyo al diagnstico que se usan con mayor
frecuencia en los accidentes de trnsito y dejar espacios vacos con los ttulos arriba
mencionados, para aadir aquellos que no estn
pre
impresos. Tambin puede
manejar formatos virtuales, los cuales debern ser llenados en el o los servicios
donde se est atendiendo al paciente (emergencia, hospitalizacin, UCI, entre
otros).
Cuando no cuente con sistema informtico con mdulo de farmacia, se reemplazar
la gua de entrega de medicamentos por el Formato de liquidacin de
medicamentos y material mdico quirrgico, el mismo que usar el siguiente
esquema:
Ttulo: Formato de liquidacin de medicamentos y material mdico quirrgico.
Encabezado
Tipo de Seguro: SOAT o CAT segn corresponda.
Aseguradora: Nombre de la Empresa de Seguros o AFOCAT.
Nde Cuenta.
Nombre del Paciente.
Nde Historia Clnica.
Luego la relacin de medicamentos y material mdico utilizados con su respectiva
tarifa.
En relacin a los documentos mdicos y los documentos de liquidacin que
sustentarn la facturacin, debe tenerse en cuenta lo siguiente:
1) Estado de Cuenta o Formato de liquidacin de servicios, procedimientos mdicos
y de exmenes de apoyo al diagnstico, se sustenta en la informacin sobre
consultas ambulatorias, de exmenes de apoyo al diagnstico, procedimientos
teraputicos (mdicos y quirrgicos), interconsultas, estancias (sala de
observacin, sala de Shock Trauma, hospitalizacin general, hospitalizacin en
cuidados intermedios y hospitalizacin en cuidados intensivos) durante el
episodio de atencin del paciente en el establecimiento, lo que se encuentra
consignado en la historia clnica. La responsabilidad del llenado diario del
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7/26/2019 Accidente de Trnsito SOAT RM2015_730MINSA
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E. Penaheron.S.
N. Reyes P.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2.1
MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CA T) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Formato recae en el mdico tratante o en el personal de enfermera utilizando la
historia clnica, segn las disposiciones del establecimiento.
El responsable de dar el alta verificar que todos los servicios, procedimientos o
exmenes de apoyo al diagnstico practicados al paciente SOAT hayan sido
registrados en el formato o en el estado de cuenta.
2) Gua de entrega de medicamentos o Formato de liquidacin de medicamentos y
material mdico quirrgico se sustenta en las recetas mdicas y provee
informacin sobre el consumo de todo tipo de medicamentos y material mdico
quirrgico prescrito al paciente por el mdico tratante durante el episodio de
atencin, que cada IPRESS pblica tiene implementada. La responsabilidad de
la emisin es del Departamento/Servicio de Farmacia. En el caso del expendio
de medicamentos narcticos y psicotrpicos se har uso del formato de
prescripcin dispuesto por el MINSA .
El personal de la salud utilizando la historia clnica, verificar al momento del alta
que todos los medicamentos y material mdico quirrgico estn registrados en la
gua o formato. Esta verificacin podr hacerse diariamente, dejando constancia
de la misma con el sello y firma del personal que la hizo sobre el documento
verificado (gua o formato).
6.1.6 DE LA HISTORIA CLNICA.
La naturaleza de la documentacin mdica incluida en la historia clnica no es
alterada por la utilizacin de la Pliza SOAT o el CAT. Se deben tomar las
siguientes acciones:
1)
Los registros de los diagnsticos sern de acuerdo a la Clasificacin Estadstica
de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE 10 o la versin
vigente, de acuerdo a lo establecido en el acpite 1. ELABORACIN Y
REGISTRO de la subseccin VI. 2.2 PROCESO TCNICO ASISTENCIAL de
la seccin VI. 2 PROCESOS
DE
ADMINISTRACIN Y GESTIN DE LA
HISTORIA CLNICA de la N.T. N022-MINSA/DGSP-V.02, Norma Tcnica de la
Historia Clnica de los Establecimientos del Sector Salud o la que haga sus
veces.
2) Considerar dentro de los diagnsticos de ingreso en la Historia Clnica aquellas
condiciones plenamente verificables. En caso que ello no sea posible, se deber
proceder a la consignacin de los sntomas o sndromes verificables.
3)
Identificacin del diagnstico principal de egreso en la Historia Clnica en funcin
de la condicin que ha sido responsable del ingreso del paciente SOAT al
establecimiento de salud o IPRESS pblica y/o ha sido responsable del mayor
consumo de recursos.
4)
Justificacin de los procedimientos teraputicos ejecutados, en funcin de la
terminologa diagnstica estandarizada.
5) Uso de la Hoja de Epicrisis del MINSA en pacientes hospitalizados. En las
atenciones de emergencia y consulta externa se considerar como vlido lo
consignado e n la Historia C lnica.
6) Verificacin de la plena consistencia de la informacin de la Hoja de Epicrisis con
la de la Historia Clnica, debiendo ser la primera firmada por el mdico
responsable de la atencin.
7) La Historia Clnica se debe encontrar debidamente ordenada.
8) La Historia Clnica debe carecer de borrones y enmendaduras. En caso de
requerirse la correccin de un dato puntual, se deber redactar una nota
certificatoria, o ampliatoria dentro de la historia clnica.
9)
La documentacin clinica que ser remitida a las IAFAS guardar el siguiente
orden:
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DIRECTIVA A DMINISTRATIVA
N
Z 4 0 -MINSAIDGSP. V.01.
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADO RAS D E SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO D E SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
Ficha de Registro de paciente SOAT.
Hoja de Atencin de Emergencia (no se presenta cuando la atencin fue
nicamente ambulatoria).
Epicrisis (slo si la atencin incluy hospitalizacin).
Hoja de Atencin Ambulatoria (cuando la atencin fue exclusiva en
consultorio e xterno).
Estado de Cuenta o Formato de Liquidacin de servicios, procedimientos y
exmenes de apoyo al diagnstico.
Gua de Entrega de Medicamentos o Formato de Liquidacin de
medicamentos y material mdico quirrgico.
No debe exigirse la inclusin de otros requisitos adems de lo anteriormente
consignado.
6.1.7 DE LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS.
La informacin mdica contenida en la Historia Clnica del paciente SOAT es de
carcter estrictamente confidencial. nicamente tiene acceso permanente a ella, el
personal asistencial vinculado directamente con la provisin de la atencin mdica.
El personal de la IPRESS pblica no debe proporcionar informacin documentaria o
de otra naturaleza, del proceso de atencin del paciente SOAT a ninguna persona
natural o jurdica no autorizada, mientras no exista el consentimiento documentado
del paciente o su representante legal. Como se establece en el artculo 25 de la Ley
N 26842, Ley General de Salud, se excepta de la reserva de la informacin
relativa al acto mdico en el caso que sta fuese proporcionada a la entidad
aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atencin prestada
al paciente SOAT siempre que fuere con fines de reembolso, pago de beneficios,
fiscalizacin o auditora.
La informacin almacenada en medios magnticos se encuentra sujeta a las
mismas restricciones de reproduccin y difusin. La no observancia de la
confidencialidad de los datos mdicos constituye falta grave y justifica la sancin
administrativa, civil o penal, en concordancia con el artculo 25 de la Ley N26842,
y la Ley N29733, Ley de Proteccin de Datos Personales.
El personal de la IPRESS pblica est prohibido bajo sancin de proporcionar
informacin a terceros en lo concerniente a la atencin de salud de un paciente
SOAT y que ha sido atendido en la IPRESS Pblica.
6.1.8 DE LOS PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA.
Cuando el manejo efectivo y oportuno del paciente SOAT requiere el concurso de
otras IPRESS se deber hacer uso de procedimientos de referencia dentro del
marco regulatorio establecido por el MINSA. En este sentido se har el
procedimiento de refe rencia para:
1)
Permitir la realizacin de un examen de ayuda al diagnstico o tratamiento que
no puede ser brindado la IPRESS pblica de origen, pero en donde la
indicacin y responsabilidad global del manejo son mantenidas por el mismo.
2)
Transferir la responsabilidad del manejo definitivo del paciente SOAT a una
IPRESS capacidad de resolucin, pblico o privado.
3)
Respetar el derecho de libre eleccin de la IPRESS por parte del paciente
SOAT. Las aseguradoras no debern influir en este derecho.
4)
La referencia no puede estar motivada por razones econmicas.
5)
La referencia entre dos IPRESS requiere, adems de la indicacin mdica
indispensable, de la coordinacin de procesos entre los responsables de la
atencin de las IPRESS de origen y de destino.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N2.1 0
-MINSA/DGSP. V .01.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LA S INSTITUCIONES PRESTADORAS D E SERVICIOS DE SALU D (IPR ESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES
La coordinacin del proceso de atencin incluye al menos los siguientes elementos:
a) Cuando no hay transferencia de la responsabilidad del manejo definitivo del
paciente:
Coordinacin con las IAFAS, para solicitar carta de garanta por el monto del
procedimiento para la IPRESS de destino y/o para que gestionen la
realizacin del procedimiento en la IPRESS de destino con el que tienen
convenio.
Verificacin de la existencia en la IPRESS de destino de los recursos
tecnolgicos suficientes para proporcionar servicios de ayuda diagnstica y
de tratamiento no disponibles en la IPRESS de origen.
Confirmacin de la disponibilidad de uso del recurso en la fecha y hora
especificadas en que se refiere al paciente SOAT.
Confirmacin de la responsabilidad del traslado del paciente a cargo de la
IPRESS de origen. Debiendo ser reconocidos los gastos incurridos en el
transporte asistido, as como del personal de salud que participa en el
traslado (pasajes ida y vuelta, estada, alimentacin) solo en casos que
sean sustentados (capacidad resolutiva y situacin de emergencia).
La informacin que la IPRESS de origen brinda a la IPRESS de destino es
necesaria para facilitar el procedimiento diagnstico / teraputico solicitado, es
decir:
Resultados de examen de ayuda diagnstica.
Resultados de realizacin de procedimiento de ayuda al tratamiento.
La IPRESS que brinde el apoyo al diagnstico deber entregar los resultados en
forma inmediata.
b) Cuando hay transferencia de la responsabilidad del manejo definitivo del
paciente:
Se actuar de acuerdo a la Norma Tcnica vigente de Referencias y
Contrarreferencias del MINSA.
6.2. PROCEDIMIENTOS PARA LA FACTURACIN DEL SERVICIO BRINDADO AL
PACIENTE SOAT.
6.2.1 DEL PROCESO DE FACTURACIN.
1)
El inicio del proceso de facturacin a un paciente SOAT deber ser inmediato,
una vez confirmada su cobertura por la IAFAS correspondiente (va telefnica,
mail, fax o con documento).
2)
En las IPRESS cuyos procesos de facturacin son informatizados, el tarifario
SOAT
debe
estar integrado en el sistema informtico, de modo que permita
generr reportes de las prestaciones de salud brindadas.
3)
En aquellas IPRESS que slo cuenten con procesos de facturacin manuales,
el tarifario debe estar impreso, en buenas condiciones y disponible en la
Oficina/Unidad de Economa y en la seccin SOAT de la Oficina/Unidad de
Seguros.
4)
Previo al alta del paciente SOAT se requiere una coordinacin entre el rea
clnica, la Oficina/Unidad de Economa y la Oficina/Unidad de Seguros con el
fin de garantizar una liquidacin oportuna.
5)
Una vez dado de alta el paciente SOAT, la seccin SOAT de la Oficina/Unidad
de
Seguros deber consolidar el expediente de solicitud de reembolso y
someterlo a la auditora preventiva.
Si
encuentra observaciones, solicitar al
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DIRECTIVA ADM INISTRATIVA N Z 10 -MINSA/DGSP. V.01.
DIRECTIVA ADM INISTRATIVA PARA LA ATENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACCIDENTES DE TR NSITO
C UBIER TOS POR EL SEGUR O OBLIGATOR IO DE AC C IDENTES DE TR NSITO SOAT) O EL C ER TIF IC ADO C ONTR A
ACCIDENTES DE TRANSITO CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SALUD IPRESS)
PBLICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONAL ES
servicio o profesional de salud responsable que las levante. Este proceso no
debe tardar ms de cinco (05) das tiles desde el alta del paciente SOAT.
6)
La Oficina/Unidad de Seguros enviar el expediente de solicitud de reembolso
debidamente auditado a la Oficina/Unidad de Economa para la elaboracin de
la liquidacin correspondiente, la misma que no debe demorar ms de tres (03)
das tiles a partir de la recepcin del expediente. Para ello, verificar que los
datos registrados en las facturas sean exactos a los que aparecen en los
documentos clnicos.
7)
El paciente SOAT podr solicitar una copia de la liquidacin a la Oficina/Unidad
de Economa o la que haga sus veces en la IPRESS pblica, al momento del
alta, la que deber entregarse mximo a los cinco (05) das tiles de la fecha
de alta.
8)
Una vez elaboradas las facturas (los medicamentos, material mdico y
quirrgico deben facturarse aparte de los servicios, procedimientos y exmenes
de apoyo al diagnstico), la Oficina/Unidad de Economa prepara el oficio de
solicitud de reembolso, el mismo que incluir los siguientes datos: Nombre de
la IAFAS, nmero de la pliza SOAT o el CAT que cubre la prestacin, nmero
de placa de rodaje del vehculo que caus el accidente, fecha del accidente,
nombres y apellidos completo del paciente SOAT, nmero y monto de cada
factura. En el caso que se remita ms de un expediente, preparar un cuadro
con estos datos por cada paciente SOAT.
9)
El oficio de solicitud de reembolso ser enviado a la Direccin de
Administracin de la IPRESS pblica para la firma correspondiente del Director
o Jefe.
10)
El expediente de solicitud de reembolso ser remitido por la Oficina/Unidad de
Economa a la IAFAS. Esta Oficina/Unidad archivar el cargo correspondiente
en orden cronolgico, a fin de poder hacer seguimiento del plazo de los diez
(10) das tiles para la cobranza, de no existir observaciones al expediente,
conforme al artculo
N
35 del Reglamento SOAT.
6.2.2 DEL EXPEDIENTE DE FACTURACIN PARA LA SOLICITUD DE REEMBOLSO
El expediente de facturacin para la solicitud de reembolso estar conformado y
organizado por los documentos que se detallan en el cuadro N01, siguiente:
Cuadro N01
Tipo y orden de los documentos para organizar el expediente de facturacin para
solicitud de reembolso
Documento
Nmero de
orden
Emisor
Oficio de solicitud de reembolso 1
Director Administrativo
Comprobantes de pago 2
Jefe de la Oficina/Unidad de Economa
Carta de garanta siempre que la IAFAS la
entregue en los plazos establecidos) a)
3
Responsable
e
a mpresa
e
Seguros o AFOCAT
Formato
e
egistro
e Accidentes e
Trnsito
4 Polica Nacional del Per
Ficha de Registro de Paciente SOAT 5
Jefe el ervicio esignado or a
Oficina/Unidad de Seguros
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ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADORA S DE SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
PBL ICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOBIERNOS REGIONALES
Hoja de Atencin de Emergencia (b)
Epicrisis c)
Hoja de Atencin Ambulatoria (d)
6
Mdico tratante
Estado de Cuenta o Formato de Liquidacin
de servicios, procedimientos mdicos y
exmenes de apoyo al diagnstico
(e)
7
Seccin SOAT de la Oficina/Unidad de
Seguros
Jefe de la Oficina/Unidad de Economa
Gua de entrega de Medicamentos o
Formato de liquidacin de medicamentos y
material mdico quirrgico (f)
8
Jefe de Farmacia
(a)
Los montos de las cartas de garanta sern de acuerdo a lo establecido en los
incisos f), g), h), i) y j) de la seccin 5.5 de la presente Directiva Administrativa.
(b)
Cuando el paciente SOAT ingres por el servicio de emergencia.
(c)
Cuando el paciente SOAT estuvo hospitalizado.
(d)
Cuando el paciente SOAT slo se atendi en consulta externa.
(e)
Estado de Cuenta o Formato de liquidacin de servicios, procedimientos
mdicos y exmenes de apoyo al diagnstico debe consignar de manera
completa, cronolgica y detallada lo que se le ha realizado al paciente y debe
estar sustentado en la Historia Clnica. Debe tener visto bueno de la
Oficina/Unidad de Seguros y/o la seccin SOAT, y de la Oficina/Unidad de
Economa.
(f)
Gua de entrega de Medicamentos o Formato de liquidacin de medicamentos
y material mdico quirrgico debe estar sustentado en las recetas mdicas y en
la teraputica consignada en la Historia Clnica.
6.2.3
DE LAS PRCTICAS DESHONESTAS DE REGISTRO Y FACTURACIN.
Las prcticas deshonestas con relacin a las prestaciones cubiertas por la pliza
SOAT o el CAT no son permitidas ni son aceptables, y sern merecedoras de
sancin por parte de la Direccin General de la IPRESS.
6.2.3.1 Comprenden la auto referencia y el fraude.
Se incurre en auto referencia cuando el personal de salud ordena la realizacin
de servicios que, siendo necesario o no, sabe que le van a generar un beneficio
econmico directo. Las formas ms comunes incluyen:
Ordenar la realizacin de un servicio mdico en otra institucin de servicios de
salud con la que el mdico mantenga algn tipo de relacin contractual o sta se
verifique respecto de sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad, a pesar de que el servicio mdico puede ser
adecuadamente proporcionado en la IPRESS pblica o en circunstancias en que
existe ms de un proveedor calificado del servicio mdico o cuando no se
justifique por el estado y tratamiento del paciente.
Se incurre en fraude cuando el establecimiento adultera la informacin de
facturacin con el fin de generar una renta o cualquier otra ventaja a la IPRESS
pblica.
6.2.3.2 Son formas de fraude:
a. Facturacin de servicios materiales, medicamentos o insumos mdico
quirrgicos no proporcionados.
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N. Reyes P
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CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CAT) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SAL UD (IPRESS)
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b.
Tergiversacin del diagnstico
para poder justificar un reembolso que no le
corresponde.
c.
Alterar el monto facturado motivado por la solicitud, ofrecimiento o recepcin de
un soborno o prebenda.
d.
Desagregacin malintencionada de los cdigos de procedimiento&
e.
Falsificacin de las rdenes mdicas para diagnstico, planes de tratamiento y
de la historia clnica para justificar reembolsos.
Son prcticas deshonestas y contra la tica la referencia de los pacientes por
razones de trmino o agotamiento de la cobertura.
Las denuncias justificadas de estas prcticas deshonestas por parte de las IAFAS,
deben iniciar un proceso de investigacin y de confirmarse los hechos se iniciarn
un proceso administrativo a las personas que resulten responsables.
6.2.4 DE LAS PRCTICAS DESHONESTAS DE LAS IAFAS DE COBERTURA DE
ACCIDENTES DE TRNSITO.
Las prcticas deshonestas con relacin a la operacin del SOAT por parte de las
IAFAS comprenden el fraude y el abuso.
6.2.4.1 Son formas de fraude:
a.
Las modificaciones de algn(os) documento(os) emitidos originalmente por el
mdico tratante de la IPRESS pblica, por parte del personal de las IAFAS.
b.
Autorizar la atencin de un paciente SOAT y despus de haberse brindado el
servicio, negarse a reembolsarlo.
c.
Emitir cartas de garanta con montos de cobertura diferentes a los establecidos
en los numerales f), g) h), i) y j) de la seccin 5.5 de la presente Directiva
Administrativa y/o ampliacin de cartas de garanta con montos por debajo del
presupuesto proporcionado por una IPRESS pblica, sin ningn sustento
tcnico.
d.
Omitir o negar el pago de servicios brindados al paciente SOAT en-la IPRESS
pblica justificados en la Historia Clnica.
e.
Aducir falta de convenio para justificar que se niegue la cobertura a una
IPRESS pblica.
f.
Negar la continuidad de tratamiento en una IPRESS pblica a un paciente
SOAT derivndolo a otro establecimiento de salud por razones de ndole
econmico.
6.2.4.2 Son formas de abuso:
a.
Retener el expediente en observacin por ms de tres (03) das.
b.
Devolver sin una adecuada sustentacin el expediente a la IPRESS pblica o
establecimiento de salud.
c.
Devolver por segunda vez un expediente a la IPRESS pblica considerando
observaciones que en la primera devolucin no se precis.
d.
Proponer y firmar contratos con IPRESS pblicas que modifiquen, alteren o
supriman lo establecido en la presente Directiva Administrativa y/o en las
normas correspondientes emitidas por SUSALUD, en perjuicio de la IPRESS
pblicas.
Las IPRESS pblicas debern denunciar estas prcticas deshonestas debidamente
sustentadas, ante las instancias correspondientes tales como la Superintendencia
de Banca y Seguros y AFPs y la Superintendencia Nacional de Salud, a fin de que
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 2 4 0 -MINSAJDGSP. V .01.
DIRECTIVA AD MINISTRATIVA PAR A LA A TENCIN DE PACIENTES VICTIMAS DE ACC IDENTES DE TRNSITO
CUBIERTOS POR EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO (SOAT) O EL CERTIFICADO CONTRA
ACC IDENTES DE TRANSITO (CM) EN LAS INSTITUCIONES PRESTADOR AS DE SERVICIOS DE SAL UD (IPRESS)
PB LICAS DEL MINISTERIO DE SALUD Y GOB IERNOS REGIONALES
se investiguen y de confirmarse la ocurrencia, se inicie el procedimiento
administrativo sancionador correspondiente de la IAFAS.
6.23 DEL PROCESO DE CONCILIACIN Y ARBITRAJE.
1) Toda discrepancia respecto al monto, liquidacin o pago que se suscite entre
las IAFAS, obligadas por la pliza SOAT o el CAT y las IPRESS pblicas que
hayan prestado atencin pre hospitalaria,aansporte asistido de la IPRESS
pblica), atencin ambulatoria y holpitalaria, mdica, quirrgica y farmacutica,
y dems servicios necesarios para la rehabilitacin de un paciente SOAT,
sern resueltos en primer trmino mediante trato directo entre las partes.
2)
En el caso de no arribar a una solucin armoniosa, la IPRESS pblica
propondr someter la misma al procedimiento arbitral, ante el Centro de
Conciliacin y Arbitraje de la Superintendencia Nacional de Salud (CECONAR),
y/o a la Plataforma de Atencin al Usuario (PAU) de la Superintendencia de
Banca y AFPs y al Sistema de Apoyo al Consumidor (SAC) del Instituto
Nacional de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de la Propiedad
Intelectual - INDECOPI, conforme al procedimiento y reglamentos vigentes en
dichos centros, o ante otros centros de solucin de controversias
especializadas en salud y que cuenten con autorizacin oficial. En cualquier
caso, la IAFAS est obligada al pago de los beneficios no disputados.
3)
El incumplimiento de las obligaciones que corresponden a la IAFAS derivadas
del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, sern sancionadas de
acuerdo a sus respectivos mbitos de competencia por la Superintendencia de
Banca y Seguros y AFPs, por la Superintendencia Nacional de Salud-
SUSALUD y por el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la
Proteccin de la Propiedad Intelectual-INDECOPI.
6.2.6 EN CASO