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Accidentes cortopunzantes y salpicaduras:
Riesgos biológicos
Dr. Alberto Fica C.
Unidad de IAAS y
Servicio de Infectología
HOSMIL Santiago
Objetivos
Reconocer el riesgo asociado a accidentes corto-punzantes según tipo de
exposición y agente involucrado.
Conocer la epidemiología de los accidentes corto-punzantes según riesgo
de la exposición y agente transmisible.
Explicar las bases para la transmisión de agentes infecciosos por sangre u
otros fluidos corporales.
Definición de riesgo biológico e implicancias
Posibilidad de adquirir una enfermedad infecciosa en la práctica
laboral (incluye forense) a través de diferentes mecanismos de
transmisión
Contacto / Gotas /Aerosoles
Agentes transmitidos por Contacto:
Constituyen accidentes del trabajo y quedan bajo el alero de la ley
de accidentes del trabajo si es que existe un contrato
Agente Vehículo
VHB Sangre o fluidos corporales
VHC Sangre o fluidos corporales
VIH Sangre o fluidos corporales
Virus Ébola Sangre o fluidos corporales
Enfermedad Creutzfeldt Jacob
(Priones)
Tejido neural-córnea
Streptococcus grupo A Secreciones
Riesgos biológicos habituales
Riesgo biológico
de accidentes cortopunzantes
fluido de riesgo junto a
puerta de entrada
apropiada
VIH, VHB, VHC
agentes de transmisión
sanguínea
exposición vía respiratoria
ausencia barreras
de protección
Meningococo
Tuberculosis
agentes de transmisión
respiratoria
ausencia
barreras de
protección
Sarna Noruega
agentes de transmisión
por contacto directo
exposiciones de
riesgo biológico
Accidentes CP y salpicaduras
Viremia permite contagio
Accidentes con riesgo de exposición a
agentes de transmisión sanguínea
• Sangre
• Líquidos con Sangre
• Líquidos de cavidades estériles
• Semen o secreción vaginal
• Instrumental contaminado
Fluido de riesgo
• Corte o pinchazo
• Salpicadura sobre mucosa
• Contacto con piel no indemne
Puerta de entrada • Riesgo de contagio para
agentes de transmisión sangúinea
Riesgo biológico
Transmisión del riesgo
Una exposición de riesgo no implica enfermedad
Se debe conocer si paciente fuente es positivo
Una exposición de riesgo con una fuente positiva no implica
enfermedad
La transmisión es ocasional en un accidente de riesgo biológico y su
frecuencia es diferente de acuerdo al agente involucrado, la
naturaleza del accidente y en algunos casos, de la inmunidad
específica del afectado.
2 variables que afectan la transmisión
Prevalencia de la infección
Las 3 son de baja prevalencia en Chile (aprox ≤ 1%)
Contribuye a falsa sensación de seguridad
Prevalencias son mayores en otros países (VIH en África y Haití, VHB en Brasil,etc)
Transmisibilidad
Fluido involucrado
Tipo de accidente
Condición de enfermedad de la fuente
Estado inmunitario del afectado
Seroprevalencia infecciones virales transmisibles por sangre o
fluidos en diferentes escenarios en Chile.
Agente Homosexuales
masculinos
1989*
Tuberculosis
1989 / 1991**
Bancos de
Sangre***
VIH 1,54% 0,35% / 1,6% <0,1%
VHB - - <1%
VHC - - <1%
HTLV-1 - - <1%
*Bernal et al. Rev Chil Obstet Ginecol 1989; 54:310-3
**Grupo Estudio TBC y SIDA. Rev Chil Enferm Respir 1993; 9:142-8
*** datos encuesta MINSAL
Frecuencia de transmisión de agentes virales en accidentes de riesgo
biológico que involucran al personal de salud. Henderson D et al, Ann Intern Med 1990; 113:740-46
Agente Frecuencia de transmisión en
casos con fuente positiva
VIH 0,3%
VHB 30%
VHC 1,8%-6%
El agente más frecuentemente transmitido es VHB
Exposición a VHB
La importancia de la vacuna
Accidente riesgo
biológico
Fuente positiva para VHB
(Portador crónico)
Riesgo transmisión 30% en no vacunados Riesgo transmisión <3% en
vacunados
Exposición a VHB con fuente desconocida
Cálculos teóricos sobre el riesgo
Accidente riesgo
biológico
Fuente desconocida para VHB
Probabilidad < 1%
Riesgo transmisión = frecuencia población x frecuencia transmisión
Riesgo transmisión en accidente con fuente desconocida
0,01 x 0,30 en no vacunados = 3 por 1000 accidentes
0,01 x 0,03 en vacunados = 3 por 10000 accidentes
Exposición a VHC con fuente desconocida
Cálculos teóricos sobre el riesgo
Accidente riesgo
biológico
Fuente desconocida para VHC
Probabilidad < 0,1%
Riesgo transmisión = frecuencia población (<1%) x frecuencia transmisión (1,8%)
Riesgo transmisión en accidente con fuente desconocida
0,01 x 0,018 = 2 por 10000 accidentes
Exposición a VIH con fuente desconocida
Cálculos teóricos sobre el riesgo
Accidente riesgo
biológico
Fuente desconocida para VIH
Probabilidad < 0,1%
Riesgo transmisión = frecuencia población (0,1%) x frecuencia transmisión (0,3%)
Riesgo transmisión en accidente con fuente desconocida
0,001 x 0,003 = 3 por millón de accidentes
Bidireccionalidad del riesgo Huttunen R, et al. Eur J Clin Microbiol Clin Infect Dis 2014; 33:1477-88.
Se percibe riesgo en forma unidireccional pero a veces se da desde
el PS hacia el paciente
Mayor parte de eventos en hospitales son desde el paciente hacia el
PS
Las transmisiones desde el PS hacia pacientes son muy
infrecuentes
VIH <10 casos
VHB aprox. 500 casos con reducción en años recientes
VHC < 500 casos
Algunas regulaciones permiten su reintegro o continuación en el
trabajo En tratamiento
Estudiamos a uno o a los 2 involucrados
• Tiene sentido estudiar a la fuente y postergar estudio del PS
• Reduce los costos
Mayor parte eventos son unidireccionales desde el paciente al PS y sin exposición
a algún agente
• Fuente y PS deben ser estudiados a la par
Pocos son bidireccionales o desde el PS al
paciente
Otros escenarios
Los ACP o salpicaduras también ocurren en otros
escenarios que afectan al PS
Forense
Accidentes de laboratorio
No considerados en protocolos habituales
Transmisión estreptococo grupo A invasor Hawkey et al. Br Med J 1980; 281:1058
Celulitis grave del dedo índice en una asistente que participó 36
horas antes en una autopsia de un hombre que falleció por una
infección invasora por estreptococo grupo A.
La lesión se desarrolló en el mismo sitio donde ocurrió un pinchazo
durante la autopsia
A pesar del tratamiento antibiótico no hubo mejoría y requirió
finalmente amputación de la falange involucrada
Transmisión enfermedad de Jakob-Creutzfeldt Miller DC. N Engl J Med 1988; 318:853
Mujer 62 años, ayudante histopatología por 22 años
Dedicada a lavado de material fijado, corte y tinciones de cerebro
Desarrolla cuadro demencial de 1 año de evolución con muerte y se
confirma encefalopatía espongiforme (concordante con enfermedad
por priones)
Había manipulado muestras de pacientes con esta enfermedad, dos
veces al menos (11 y 16 años atrás)
Frecuencia infección por agentes virales
transmisibles por vía sanguínea en Maryland, EUA.
Datos sobre 414 cuerpos autopsiados Li et al, J Forensic Sci 1993; 38:1075-83
Agente Frecuencia infección en
material de autopsia
Subgrupo usuario de
drogas intravenosas
VIH 5,6% 25,5%
VHB 23,2% 47,3%
VHC 19,1% 47,3%
HTLV-1 1,0%
Transmisión de infección por VIH en autopsias Johnson MD, et al. Arch Pathol Lab med 1997; 121:64-66
Autopsia en paciente de 47 años que fallece de cuadro demencial asociado a SIDA. Recuento CD4 30/mm3 y terapia con AZT al momento del deceso.
Autopsia a las 8 pm. 5 horas después del deceso y a las 12 horas de iniciada la jornada laboral del patólogo.
Portaba buzo, pechera impermeable, mascarilla con visor protector, botas y dos pares de guantes de látex
Herida con bisturí en la mano, de 1 cm. de profundidad al efectuar incisión en cuero cabelludo.
Lavado con cloro 5% inmediatamente, agua y povidona yodada.
No se recomendó profilaxis post exposición
Test ELISA VIH negativo al dia siguiente y ausencia factores de riesgo.
TM que sufre ACP en laboratorio
de investigación dedicado a
Enfermedad de Chagas
Febrículas y decaimiento post
accidente con chagoma en sitio
inoculación
Mejora con 2 cursos de
benznidazol
Los ACP son
frecuentes, ubicuos y
muy democráticos
Experiencia con alumnos de pregrado Chile Rev Chilena Infect 2010; 27:34-39.
Manejo ACP de alumnos
de pregrado de Facultad
de Medicina Universidad
de Chile
5 años
La mayor parte de las
fuentes estudiadas son
negativas para una
infección viral de riesgo
Sin embargo, las
exposiciones siempre
ocurren
Experiencia 11 años Hospital Félix Bulnes de Santiago Villarroel J, et al. Rev Chilena Infectol 2012; 29:255-62.
Tasa 3,4 por 100
personas año entre
funcionarios y alumnos
Manejo de accidentes cortopunzantes y otras
exposiciones de riesgo biológico
Toda institución debe contar con un algoritmo de manejo de estos
accidentes
Accesibilidad durante 24 horas
Determinaciones serológicas de urgencia al menos para VIH
Stock de drogas de urgencia para intervenciones impostergables.
ASPECTOS BÁSICOS EN EL MANEJO EXPOSICIONES A SANGRE Y
FLUÍDOS DE RIESGO BIOLÓGICO
Considerar consulta como una urgencia médica
Tranquilizar al afectado
Evitar sobre opiniones e interferencia de terceros
Serología universal de la fuente (3 virus)
Serología del afectado según exposición
Evaluación naturaleza del accidente
Evaluación situación inmunización del afectado
Decisión con elementos clínicos y del estudio serológico de la fuente
Registro, derivación y seguimiento
Son 2 los que consultan
exposición
Consulta del afectado
Mediciones basales
Estudio de la fuente
VIH
HBsAg
VHC
Los pacientes muchas veces
no conocen su condición
Los pacientes pueden estar
asintomáticos
Pueden portar estos virus por
muchos años
Consentimiento
Explicar que el examen es gratuito y que es una medida necesaria cuando
ocurre este tipo de accidentes
La ley 19.779 y el Reglamento del examen para la detección del virus de
inmunodeficiencia humana contenido en el Decreto 182 del 2005 del
MINSAL establecen que el examen para detectar el virus de
inmunodeficiencia humana será siempre confidencial y voluntario debiendo
constar por escrito el consentimiento del interesado o de su representante
legal.
Sin embargo, la misma ley en su artículo 5 establece que el examen es
obligatorio ya que debe practicarse siempre en casos de transfusiones
sanguíneas, elaboraciones de plasma, trasplantes y cualesquiera otras
actividades médicas que pudieren ocasionar contagio.
Este artículo contradice normativa del ISP
Evento
VIH
Bi o triterapia
Reduce riesgo en 80%
Plazo hasta 72 h
VHB
Inmunización activa (pre) o pasiva (post)
Reduce riesgo en un 90%
Plazo hasta 7 días
VHC
IFN o Antivirales
Reducción riesgo y eventual curación
Intervención durante hepatitis
Estudio Caso-Control
Eficacia de AZT para
prevenir la
seroconversión fue de
un 81% (IC95: 43 a
94%).
Gradiente de exposición en VIH
Alto riesgo biológico
punción profunda
aguja hueca con sangre
sangre visible
relación con punción arterial o
venosa
accidente cortopunzante poco
severo con aguja sólida o una
erosión superficial desde un
paciente VIH sintomático, con SIDA
o con alta carga viral
Alto riesgo
Riesgo moderado
Bajo riesgo
Sin riesgo
Este grupo concentra el riesgo
Este grupo requiere intervención obligada
MANEJO DE EXPOSICIÓN ANTE FUENTE VIH POSITIVA
Enfoque habitual
Pequeño
bajo riesgo
ofrecer profilaxis
Mayor
riesgo moderado
indicar esquema
de 2 drogas
Volumen involucrado
Sobre mucosa o piel no indemne
No requiere profilaxis
Sobre piel intacta
riesgo moderado
indicar esquema
de 2 drogas
en paciente VIH
asintomático o
con baja carga viral
(1.500 copias/mL)
alto riesgo
esquema 3
drogas
en paciente VIH
sintomático, con SIDA,
o con alta carga viral
conocida
Poco severo
(aguja sólida, erosión superficial)
alto riesgo
esquema 3 drogas
Severo
(aguja hueca, punción profunda,
sangre visible, relación con
punción arterial o venosa)
Severidad
Accidente percutáneo
¿Que tipo de exposición ocurrió?
Prueba rápida VIH (+) en paciente fuente
Intervenciones para VHB y otros agentes
Intervenciones profilácticas post-exposición para VHB (fuente
HBsAg positiva)
dependerá de esquema completo o incompleto de inmunización
del afectado y de los títulos de anticuerpos para VHB
en no vacunados: HBIG + 3 dosis de vacunas
en vacunados con títulos adecuados (≥10 mUI/mL): no intervención
en vacunados con títulos inadecuados: HBIG + refuerzo
Intervención VHC
Bajo riesgo
No se efectúan intervenciones inmediatas
Intervenciones se efectúan en caso aparición de hepatitis aguda
aparición 2-6 meses
mayor parte asintomáticas
varias opciones de manejo que tienen como objetivo la curación
de la infección
IFN-ribavirina (eficacia subóptima)
Nuevas drogas antivirales (alto costo, mayor eficacia)
Evolución hepatitis C aguda sin intervención
Cho YK, et al
Pocos pacientes
resuelven la infección en
forma espontánea
Hay factores asociados a
una depuración viral
sostenida
Genotipo no 1b
Baja carga viral
El manejo de casos de hepatitis C aguda
requiere analizar diferentes factores antes de
seleccionar alguna opción terapéutica
Conclusiones Los ACP y salpicaduras con fluidos de riesgo son eventos frecuentes
en la atención de salud
Representan un riesgo de contagio para agentes virales de
transmisión sanguínea
Aunque esporádicas, las exposiciones a fuentes positivas ocurren
El riesgo de contagio es bajo debido a la inmunidad del afectado,
intervenciones post-exposición o baja transmisibilidad del agente
viral
Estos eventos deben contar con protocolos de manejo de fácil
acceso y sin costo
Se deben estudiar3 virus
Las disposiciones legales actuales hacen obligatorio el estudio de la
fuente de este tipo de accidentes y no requieren consentimiento de
parte de la fuente
Ocasionalmente, el riesgo en uno de este tipo de accidentes es para
el paciente por parte de un funcionario o alumno fuente