ACCIDENTES QUÍMICOS. ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Lilia A. Albert 

Introducción | Objetivos | Información necesaria | Investigación del accidente | Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes | Informe del accidente

Anterior Power Point Módulo depreguntas

y respuestas

Imprimir Inicio Inicio dela unidad

1. Introducción

Los accidentes químicos están asociados con la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosión, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosión, incendio, etc., con la que están asociadas una o más sustancias químicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes químicos son acontecimientos peligrosos, no sólo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave daño a largo plazo y en sitios remotos.

Técnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daños materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminación ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para él.

Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la práctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigación y análisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad.

La investigación de conatos, incidentes y accidentes, así como la elaboración de informes técnicos a partir del análisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, así como de los programas de protección civil. Las organizaciones responsables de llevar a la práctica tales planes deben tener una política explícita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se presenten en la empresa o en la zona.

No debe olvidarse que, a menudo, la diferencia entre un incidente y un accidente, o sea entre un daño menor y uno grave, solamente depende del azar.

Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta, permiten determinar las causas de él y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y, por lo tanto, contribuir a evitar accidentes futuros. Una investigación a fondo puede identificar áreas problema en una organización, o sectores vunerables en una comunidad, y contribuir a reducir los riesgos respectivos. Cuando esto se logra, el resultado es una comunidad mejor protegida, o un ambiente de trabajo más seguro.

Por lo tanto, los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas, o de protección civil en el caso de comunidades, deben establecer un cierto número de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos, independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. También debe investigarse detalladamente cualquier sucesión de conatos, incidentes o pequeños accidentes.

Este tipo de investigación, aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia, posiblemente es mucho más valiosa, pues permite descubrir oportunamente causas menores que, en general, pasarán desapercibidas pero que, sumadas, pueden dar origen a un accidente grave.

2. Objetivos

Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para:

a. Reunir datos y evidencias al respecto b. Analizarlos objetivamente c. Obtener conclusiones d. Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita.

3. Información necesaria

El objetivo de la investigación del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo, así como cada uno de los daños que ocasionó, además de registrar estos datos y evaluarlos.

El registro de los daños es una guía sobre las áreas, condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevención.

Los siete grupos de datos que reúnen lo mínimo que debe saberse sobre un accidente son:

a. Características de las víctimas (nombre, domicilio, edad, sexo, relación con el accidente). Si se trata de un empleado, se debe incluir las actividades que desempeña durante su trabajo, la antigüedad en él, y su experiencia.

b. Naturaleza de las lesiones, daños o síntomas. Éstos deben

documentarse para cada uno de los afectados. c. Descripción del accidente. De preferencia, debe prepararse como

una narración e incluir: fecha, hora y lugar del accidente; datos climatológicos, etc. En la medida de lo posible, se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados, los objetos y sustancias que estuvieron relacionados, y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. Igualmente, deben describirse las características del equipo que se empleó para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia.

d. Descripción de las actividades previas. Debe ser lo más completa posible e incluir las actividades generales y las específicas. Se debe anotar también la naturaleza de la supervisión en esta etapa (directa o indirecta), e indicar si no había supervisión.

e. Factores de tiempo. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurrió el accidente y si esto tiene alguna relación con él; por ejemplo si era la primera hora del turno, si se trataba del tercer turno (en la noche), etc. También es de interés anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos, alternados, rotatorios, diurnos, etc.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso, de comida, en tiempo extra, etc.

f. Factores causales. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigación se cree que contribuyeron directamente al accidente. Usualmente hay eventos previos que, aunque no tuvieron carácter de accidente, contribuyeron o pudieron haber contribuido a él; por ejemplo, algo que ocurrió y no debió haber ocurrido o, a la inversa, algo que no sucedió y que sí debió haber ocurrido.

g. Acciones correctivas. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente después de él para evitar su recurrencia; incluyen las acciones temporales y las permanentes; deben describirse con claridad.

En este grupo también se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron, así como las recomendaciones sobre equipo personal de protección, adiestramiento, revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra acción correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares.

4. Investigación del accidente

Es esencial recordar que el objetivo de la investigación de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para, en una etapa posterior, ELIMINARLAS o REDUCIRLAS, en la medida de lo posible.

Por tanto, la investigación de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtención de datos, no a la búsqueda de culpables, verdaderos o falsos. Si esto no se comprende claramente desde el principio, se corre el riesgo de que la investigación cause más daños que beneficios. Al mismo tiempo, se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con él, así como el apoyo y la información que ellas le proporcionarían y que puede ser de la mayor importancia.

Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos erróneos o irresponsables que sean de su conocimiento, ni solapar a los causantes de cualquier acción peligrosa que haya contribuido al accidente, si los identifica. Sin embargo, su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva, para que la investigación y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros.

Es de la mayor importancia que la investigación esté a cargo de una persona con experiencia, que pueda identificar todos los puntos críticos, en los antecedentes y durante el accidente. Además, esta persona debe estar en capacidad de darles el debido énfasis, para que las conclusiones reflejen la realidad, tanto aparente como oculta, para que las recomendaciones sean verdaderamente útiles y se corrijan las causas del accidente.

La base de un adecuado programa de investigación y seguimiento de los accidentes químicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. En este punto, el error más común es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. Otro error común, sobre todo en el caso de los accidentes químicos que afectan a las comunidades, es que se trate de minimizar sus efectos, eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnización de los afectados, sin realizar nunca la investigación del accidente o, peor aún, ocultando o distorsionando sus resultados.

Como es evidente, la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y, en la medida de lo posible, evitar que se repitan accidentes similares.

5. Puntos que debe cubrir la investigación de los accidentes

5.1. Tiempos

La investigación debe realizarse con la mayor brevedad, una vez que se ha controlado el accidente. Cualquier retraso, aún de unas pocas horas, puede dar por resultado que se pierda información esencial porque se olvidó, o porque se destruyó o eliminó de cualquier otra forma, de manera intencional o no.

Es evidente que una investigacion rápida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clásicas: ¿quién? ¿dónde? ¿cuándo? ¿cómo? ¿qué? y ¿por qué? Por ejemplo, los testigos recordarán más detalles, posiblemente los desechos estarán todavía en el lugar, habrá residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrán analizar, etc.

En consecuencia, mientras más rápidamente llegue el investigador al lugar de los hechos, menos riesgo habrá de que se pierdan detalles esenciales.

5.2. Evidencias

Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigación y contribuye a su objetividad. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas –tal como lecturas de instrumentos, estado de los tableros de

control, detalles del clima, etc.- puede mejorar enormemente los resultados, conclusiones y recomendaciones de la investigación.

Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos, videos, dibujos, diagramas, gráficas, así como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea práctico. Cada foto, dibujo, diagrama, etc., debe ir acompañado de notas detalladas.

5.3.  Identificación de las causas

Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes, usualmente, por una combinación al azar de dichos factores, los cuales no son forzosamente los mismos aunque, en apariencia, el accidente sea similar.

Por lo común, los factores de un accidente son sólo los síntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. Entre los más comunes de estos factores están, en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado, equipo incorrecto, adiestramiento insuficiente o, en definitiva, falta de adiestramiento a los empleados, falta de mecanismos de seguridad o de una política de supervisión periódica. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente, es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de protección en el personal de primera respuesta.

En el caso de accidentes que afectan a la población general, hay múltiples factores que los agravan, entre ellos, la falta de organización y conocimiento en los niveles de decisión, lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones erróneas o no tomen ninguna decisión. Otro factor es que no se haya definido previamente quién es responsable de cada acción en particular, etc. En un caso extremo, este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado.

5.4. Testigos

Usualmente, son la mejor fuente de información sobre un accidente. Los testigos no son sólo los que vieron cómo ocurrió el accidente; cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar información útil. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de interés sobre el accidente.

Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible después del accidente ya que, de otro modo, pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales, aunque ellos no los identifiquen así. También se evita que, de manera subconsciente, modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa, la comunidad o las autoridades, o viceversa, dependiendo del carácter de la persona. Un individuo con imaginación fértil puede "recordar" detalles que no ocurrieron.

Por todo esto, al principio de cualquier investigación de un accidente químico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor número de testigos. En la medida de lo posible, las entrevistas deben realizarse en el lugar

del accidente; de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurrió.

Para que las entrevistas sean más productivas, es esencial obtener la cooperación de los testigos, saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigación está dedicada a la búsqueda de datos, NO A LA BÚSQUEDA DE CULPABLES. De esta manera, sabrán desde el principio que sus declaraciones no los incriminarán a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes, lo que muy posiblemente sería un factor de preocupación y, por lo tanto, daría como resultado que la colaboración fuera menor de lo deseable.

Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y después otros testigos de menor importancia.

Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente, que aporten ideas sobre cómo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues, con frecuencia, sus sugerencias serán las mejores.

Al final de cada entrevista, el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigación del accidente, así como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador.

6. Informe del accidente

Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigación del accidente, el cual es esencial para cualquier evaluación futura del caso, inmediatamente después del accidente o mucho tiempo después de él. Las partes básicas de este informe son:

a. Título b. Índice c. Resumen ejecutivo d. Antecedentes e. Resultados f. Conclusiones g. Recomendaciones h. Anexos

El énfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos).

Una vez que esté terminado, su contenido debe analizarse críticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes, y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso.

En algunos países se han establecido formatos específicos para auxiliar a los

responsables de la recopilación de los datos y la preparación de los informes.

En cualquier caso, es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigación adecuada y no preparar un informe completo, claro y objetivo con sus resultados, de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raíz del accidente. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigación y preparar el informe, pero archivarlo sin poner en práctica las medidas que se recomienden en él.

Anterior Power Point Módulo depreguntas

y respuestas

Imprimir Inicio Inicio dela unidad