ACCOUCHEMENT EXTRA-HOSPITALIER

PRISE EN CHARGE DU NOUVEAU-NE

>> >> LA REGULATION

Evaluer pronostic obstétrico-pédiatrique : - parité, terme, suivi de grossesse - fièvre, diabète, hypotrophie fœtale

Evaluer l’imminence de l’accouchement : - Contractions depuis plusieurs

heures - durée contractions (> 1 min ?) - intervalle (< 5 min ?) - perte des eaux ? - envie de pousser ?

Accouchement imminent si contractions longues à intervalle rapproché, perte des eaux et envie de pousser.

Selon imminence et pronostic, départ ambulance non médicalisée (début de travail) ou équipe médicalisée voire recours d’emblée au Smur Ped.

Rappeler le 15 si l’enfant naît dans l’intervalle et préparer couverture et ficelle.

L’ENFANT N’EST PAS NE

>> >> LA REGULATION

• S’assurer de l’établissement d’une ventilation efficace :

• l’enfant a-t-il crié et s’est-il recoloré ? sinon stimulation nécessaire sous forme de massage sur la plante des pieds jusqu’au premier cri vigoureux.

• Recours à la ventilation artificielle, bouche à bouche-nez, CT dans les cas exceptionnels d’inefficacité de la stimulation (situation heureusement rare ne répondant pas aux critères de bon pronostic obstétrico-pédiatriques ou nouveau-né sous l’influence de toxique ou de neurotrope, l’efficacité de telles mesures prises par des gens non formés reste problématique…).

• Prévenir l’hypothermie :

• enfant à plat ventre contre le ventre de la mère, rapidement séché (serviette éponge)

• puis recouvert d’une ou plusieurs couvertures jusqu’aux oreilles et d’un bonnet sur la tête (au besoin d’une chaussette adulte roulée).

• Chauffer le lieu de naissance dans la mesure du possible (pièce, VSAB, voiture…).

L’ENFANT EST NE

>> >>

ENVIRONNEMENT ET ACCUEIL DU NOUVEAU-NE

• Serviette éponge ou lange pour allonger et sécher l’enfant

• Matériel de clampage (clamps de Barr, pinces Kocher, fil, ciseaux stériles)

• Aspirateur de mucosités ou sonde branchée sur une seringue (désobstruction des voies aériennes supérieures).

• Matériel pour réchauffer l’enfant (habits, bonnet, thermoconfort, sac polyéthylène…)

• A proximité, disposer, si possible, d’un scope ou oxymètre de pouls, d’oxygène, d’un Ambu et matériel d’intubation.

Matos prêt pour la prise en charge du nouveau-né

SAC ACCOUCHEMENT Section et soins du cordon Mesure de la température et réchauffement Recherche et correction d ’une hypoglycémie Urgence vitale

ASPIRATION prête à l’emploi OBUS oxygène + tubulure

Matos spécifique à la néonatologie Bonnet, sac poly-éthylène isotherme Sonde aspiration 6-8-10 BAVU néonatal 500 ml et masques adaptés Lame droite laryngoscope 0-1 Sonde intubation 2,5-3 Stéthoscope pour nouveau-né Brassard tensiomètre adapté NN Capteur pédiatrique de saturation Electrodes néonatales Kit perfusion nouveau-né Kit KTVO

Matos prêt pour la prise en charge du nouveau-né

SAC ACCOUCHEMENT Section et soins du cordon Mesure de la température et réchauffement Recherche et correction d ’une hypoglycémie Urgence vitale

ASPIRATION prête à l’emploi OBUS oxygène + tubulure

Matos spécifique à la néonatologie Bonnet, sac poly-éthylène isotherme Sonde aspiration 6-8-10 BAVU néonatal 500 ml et masques adaptés Lame droite laryngoscope 0-1 Sonde intubation 2,5-3 Stéthoscope pour nouveau-né Brassard tensiomètre adapté NN Capteur pédiatrique de saturation Electrodes néonatales Kit perfusion nouveau-né Kit KTVO

>> >>

ENVIRONNEMENT ET ACCEUIL DU NOUVEAU-NE

Questions initiales

A terme ? Liquide amniotique clair ? Respire et/ou crie ? Bon tonus ?

En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie NN crie , respire, bouge

POULS > 100/min RESPIRATION OK

PRINCIPALE PREOCCUPATION

PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE PRINCIPALE PREOCCUPATION

PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE

DESOBSTRUCTION: inutile chez un NN qui crie sauf en cas de liquide méconial alors aspirer bouche et fosses nasales sur 5 cm de profondeur, sonde 6 à 8 sur seringue de 10ml (à renouveler si aspiration abondante). SONDE GASTRIQUE: le plus souvent inutile. DESINFECTION OCCULAIRE et Vit K1: pas d’intérêt en pré hospitalier.

>> >>

PRINCIPALE PREOCCUPATION

PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE PRINCIPALE PREOCCUPATION

PRÉVENIR L’HYPOTHERMIE

PREVENTION: Peau à peau contre le ventre de la mère jusqu’à ligature et section du cordon Sécher rapidement puis habiller ou envelopper d’une couverture et couvrir la

tête Replacer l’enfant à plat ventre contre sa mère, couvrir d’une couverture

RECHAUFFEMENT: Bébé habillé avec bonnet contre sa mère, couverture et couverture de survie

par dessus Thermoconfort (chaufferette): très efficace associé aux mesures précédentes,

positionné entre l’enfant habillé et les couvertures. Incubateur: réchauffe efficacement et rapidement uniquement en association

avec le thermoconfort

>> >>

LE CORDON LE CORDON

• LIGATURE: doit être réalisée dans les deux minutes. Avant le clampage, laisser le bébé sur le ventre de sa mère. Clamp de Barr, pinces ou simple fil ou lacet à 10 à 15 cm de l’ombilic.

• SECTION: Asepsie+++

• Pas d’intérêt chez le nouveau-né eutrophe à terme.

• Uniquement entre M30 et M60 chez le préma (AG< 34 SA), l’hypotrophe (<2500g), ou le bébé de mère diabétique.

Hypoglycémie définie par une glycémie inférieure à 0,4g/l (2,2mmol/l). Mode de correction: voie orale si enfant bien réactif, têtée à la seringue si >34SA, sonde gastrique si <34SA. Choisir G10% 3ml/kg à renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à

normalisation du dextro. Eviter G30% trop hyper-osmolaire.

LA GLYCEMIE LA GLYCEMIE

En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

FC < 60/min. FC < 60/min.

30 sec à 1 min.

Stimulation Aspiration

Ventilation précoce

POULS ? RESPIRATION?

Auscultation cardiaque Scope/saturation

FC > 80/min. FC > 80/min.

La saturation augmente progressivement en 10 minutes

SpO2 acceptables main droite

2 min 60%

3 min 70%

4 min 80%

5 min 85%

10 min 90%

>> >>

• Pour réanimer un nouveau-né, il suffit le plus souvent d’insuffler de l’air dans les poumons. La circulation reste généralement fonctionnelle et permet de ramener le sang oxygéné des poumons vers le cœur. Exceptionnellement, le cœur aura brièvement besoin de compression thoracique pour rétablir la circulation mais il n’y a quasiment jamais d’arythmie. En matière de réanimation à la naissance, l’intervention primordiale est de déployer et de ventiler les poumons.

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

Ventilation manuelle au masque dans la 1ére minute de vie (sauf si notion de hernie diaphragmatique)

Ballon auto-remplissable (500 ml) Débit d’O2 = 5 à 8l/min Fréquence : 30 à 50/min (pas d’hyperventilation)

Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D

Moins 1% NN Moins 1% NN

9/10 efficace 9/10 efficace

Intubation si expert sinon ventilation ++ puis MCE,....,Adrénaline IT ou IV

FREQUENCE CARDIAQUE > 100/min.

OBJECTIF/EFFICACITE

VENTILATION MANUELLE

Y-a-t-il des fuites ? - Au niveau du masque ?

Repositionner le masque - Sur le circuit ?

Reconnecter le tuyau

Y-a-t-il un obstacle ? - Un encombrement ? Ré aspirer - Une mauvaise position des VAS ? Repositionner la tête - La bouche fermée ?

Réouverture de la bouche

La pression exercée est-elle insuffisante ? Augmenter la pression d’insufflation

Ventilation manuelle au masque efficace

Masques circulaires à bords souples

Antépulsion de la mâchoire

Fréquence : 40 à 60 cycles Pression : 25 à 30 cm H2O FiO2 : débuter air libre

Masque : Taille adaptée Doit recouvrir le nez et la bouche (main tenue ouverte) sans recouvrir les yeux ni dépasser le menton. Masque maintenu à l’aide du pouce et de l’index, pression modérée ÉTANCHÉITÉ

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

NAISSANCE NAISSANCE

T0 T0

T120 T120

T60 T60

T180 T180

Phase A

Phase B

Phase C

Phase D

Sécher Stimuler Aspirer Ausculter Chauffer Scoper/Saturation Libération des voies aériennes Ventilation manuelle au masque

30 sec

30 sec

30 sec

30 sec

Ventilation manuelle au masque

Ventilation manuelle au masque

Causes d’inefficacité de la ventilation manuelle au masque?

Compressions thoraciques/Ventilation: 3/1

Evaluation de la fréquence cardiaque

FC < 100/min. FC < 100/min.

FC < 60/min. FC < 60/min.

Voie abord veineuse d’urgence (KTVO) + Adrénaline

POULS ? RESPIRATION?

INTUBATION

INTUBATION

Quand envisager une Intubation oro ou naso-trachéale

Séquence complète Séquence complète Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D

Compressions Thoraciques Compressions Thoraciques

1/3 inférieur du sternum, sur la ligne médiane. Pour éviter de comprimer l’abdomen supérieur, repérer le creux xiphoïdien (angle formé par les dernières côtes). Faire les CT à un travers de doigt au dessus de cette limite.

Creux xiphoïdien

Chaque CT doit déprimer le thorax d’environ 1/3 de son diamètre antéro postérieur (soit 1,5 à 2cm)

Durée égale pour la compression et la relaxation Après chaque compression, durant la phase de relaxation, relâcher la pression et laisser le thorax revenir complètement à sa position initiale, les doigts devant rester en contact avec la paroi

COMPRESSIONS THORACIQUES

120/min avec:

90 compressions + 30 ventilations

Ratio 3 : 1

TECHNIQUE DES 2 POUCES SUPERPOSÉS OU JUXTAPOSÉS (RECOMMANDÉ) Elle se réalise en encerclant le thorax par les deux mains: doigts en arrière (qui supportent le dos du nouveau-né) et les 2 pouces en avant se superposant ou se juxtaposant sur le 1/3 inférieur du sternum. Les compressions doivent se faire avec l’extrémité des pouces.

TECHNIQUE DES 2 DOIGTS Elle se réalise sur un plan dur, avec l’extrémité de l’index et du majeur (technique utilisée pour faciliter l’accès au cordon lors de la pose d’un CVO)

Kit stérile pour pose d’un CVO en urgence

• Cathéters veineux ombilicaux n°3,5 et 5 • Poche de sérum physiologique • Seringues de 5ml • Aiguilles trocart 20G • Compresses stériles • Robinet 3 voies • Bistouri • Pinces, ciseaux et porte-aiguille • Antiseptique • Champ stérile

1- Section du cordon au bistouri (coupe franche) à 1 cm de la peau

2 – Légère traction du cordon à l’aide d’une pince

3 – Repérage des vaisseaux ombilicaux

En urgence: Le cathéter est inséré sur une longueur d’environ 5cm pour les enfants à terme (3000g)

Avant injection de médicament, il faut vérifier à l’aide de la seringue de sérum physiologique ayant servi à purger: L’existence d’un reflux franc de sang à

l’aspiration L’absence de retour de liquide par la

veine lors de l’injection

Injection d’adrénaline Rinçage avec sérum physiologique (seringue de 1ml)

Cathéter Veineux Ombilical Cathéter Veineux Ombilical

Intubation Trachéale Intubation Trachéale

Importance de la position et du maintien de l’enfant par l’aide: La position est identique à celle recommandée pour la VPP au masque: l’aide doit maintenir fermement les épaules appuyées contre la table et maintenir la tête correctement dans l’axe.

Partie pour adhérer à la peau de l’enfant Partie pour adhérer à la sonde

Petit côté ne devant coller qu’à la sonde

Intubation par le Nez

Introduction douce de la sonde d’intubation dans une narine, la direction devant être perpendiculaire au massif facial; le passage de la choane peut représenter un obstacle. Dans ce cas, ne pas insister et essayer de passer par l’autre narine. La sonde doit être enfoncée d’une distance suffisante pour que son extrémité soit bien visible dans le pharynx (5 à 6 cm)

La mise en place du laryngoscope et l’exposition de la glotte se font de la même façon que lors de l’intubation par la bouche. On retrouve ici l’extrémité de la sonde dans le pharynx.

La pince de Magill est introduite en position fermée. La sonde doit être saisie à environ 2cm de son extrémité distale juste entre les 2 extrémités élargies de la pince. La sonde est introduite dans l’orifice glottique, guidée par la pince. Arrêter la progression de la sonde dès que le repère glottique a franchi les cordes vocales. Retirer la pince en position fermée, en faisant attention de ne pas « accrocher » la SIT au passage (risque d’extubation) La sonde est maintenue entre pouce et index au ras de la narine tandis qu’avec l’autre main, on ressort avec précautions la lame du laryngoscope.

Vérification de la position de la sonde: repère chiffré au ras de la narine =

Poids (Kg) +7

Semaines d’Amenorrhée 23-24 25-26 27-29 30-32 33-34 35-37 38-40 41-43

Diamètre 2,5 2,5 2,5 3 3 3 3 3,5

Sonde d’intubation à la lèvre (cm) 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

Sonde d’intubation à la racine du nez (cm)

6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

REANIMATION NEONATALE

NAISSANCE DANS UN CONTEXTE DE LIQUIDE MECONIAL BEBE HYPOTONIQUE

Ventilation manuelle

au masque dans la

1ére min. vie

Ventilation manuelle

au masque dans la

1ére min. vie

Intubation oro/nasotrachéale si expertise

Sinon poursuivre ventilation manuelle au

masque

MCE+/-

Intubation oro/nasotrachéale si expertise

Sinon poursuivre ventilation manuelle au

masque

MCE+/-

FC < 60/min. FC < 60/min.

ERC 2010 ERC 2015 Aspiration bouche ++ si

liquide méconial

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D

Intubation pour broncho aspiration

En pratique: 2 situations En pratique: 2 situations NN ne crie pas + Hypotonie

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

SEQUENCE REANIMATION NEONATALE

FC < 60/min. FC < 60/min.

30 sec à 1 min.

Stimulation Aspiration

Ventilation précoce

POULS ? RESPIRATION?

Auscultation cardiaque Scope/saturation

FC > 80/min. FC > 80/min.

NN bouge, respire, crie+/- POULS >100/min

SEQUENCE POST-REANIMATION SEQUENCE POST-REANIMATION

Prévention hypothermie

Prévention de l’hypoglycémie

Perfuser: VVP ou KTVO

Fréquence cardiaque

FC > 100/min.

+

SpO2 > 90% NN terme

SpO2 > 88 % prématuré

+

Ampliation thoracique visible

OB

JECTIFS

>> >>

Hypothermie : D’autant plus à craindre que les manœuvres de réanimation se prolongent à température

ambiante. Dès que possible, couvrir la tête (bonnet), intérêt du thermoconfort qui permet la poursuite de la

prise en charge ventilatoire tout en réchauffant l’enfant (interposer lange ou serviette éponge entre peau et

thermoconfort). Pas de transport en peau à peau dans la mesure où le nouveau-né a été réanimé et/ou

présente une détresse respiratoire. La surveillance de l’enfant se fera au minimum par oxymètre de pouls.

Un transport par couveuse est souhaitable.

Hypoglycémie : si dextro < 0.40 g/l (2.2 mmoles/l), à doser chez tout nouveau-né qui a été réanimé et/ou

présente une détresse respiratoire (d’autant plus s’il est prématuré ou hypotrophe) entre M30 et M60 de vie.

Par voie orale : quel que soit l’âge, sonde gastrique calibre 6 ou 8. Glucosé 10% (pas de G30%), 3 ml/kg à

renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à la maternité.

Voie veineuse périphérique : G 10%, bolus de 3 ml/kg IV lente puis 3 ml/kg/h au pousse seringue.

Perfuser : tout nouveau-né qui a été réanimé et/ou présentant une détresse respiratoire. Si VVP impossible,

mettre un cathéter veineux ombilical: ombilic coupé à 1 cm de la peau. Antisepsie préalable soigneuse, gants stériles. En l’absence de cathéter adapté, possibilité d’utiliser une sonde d’aspiration stérile N° 6. Fixation par

spartiate ou à défaut Opsite, perfuser à l’aide d’un pousse seringue avec prolongateur

Correction

SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE

Séquence A,B,C,D Séquence A,B,C,D

Fréquence cardiaque

FC > 100/min.

+

SpO2 < 90% NN terme

SpO2 < 88 % prématuré

Queue du BAVU (débit en O2 de 4 à 6 l/min)

Tubulure O2 sous le nez (1 à 2 l/min. O2)

FiO2 80% à 2,5 cm FiO2 40% à 5 cm

Oxygénation Oxygénation

Cyanose centrale persistante

OU/ET

Masque du BAVU (débit en O2 de 4 à 6 l/min) Ventilation douce 40/min FiO2: 100%

SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE SEQUENCE POST-REANIMATION NEONATALE

Détresse respiratoire Détresse respiratoire

DR modérée (Silverman 2 – 4)

+/- Oxygéno-dépendance

DR grave (Silverman> 4)

Oxygéno-dépendance

Oxygéno-dépendance Sans DR

Lunette nasale pour nouveau-né 1 à 2l/min. O2 selon SpO2

CPAP nasale +4 à +6 cm H2O O2 adaptée pour SpO2 > 92%

Intubation et ventilation assistée si expert sinon

alternative d’attente

Fréquence respiratoire : polypnée > 60/min

Cyanose centrale / corps + visage

Signes de lutte : SILVERMAN

APRES 10 MINUTES DE VIE Saturation SILVERMAN

DETRESSE RESPIRATOIRE

Alternative à l’intubation

Ventilation nasale à l’aide d’une sonde mononasale

en position pharyngée (avec sonde intubation 2,5 ou 3

enfoncée de 3 – 5 cm)

Ventilation au BAVU ou respirateur néonatal

Indication: prématuré < 32 SA

Peep = + 4 à 6 cmH20 ± FR = 40/min ± PI = 20 cmH20 O2 adaptée pour SpO2 > 92%

Ventilation manuelle au masque

CPAP nasale

Peep +4 à +6... FiO2 30%, 50% ....

Choix sonde intubation

SA Ø SI SI - lèvre

(cm)

SI – racine du

nez

23-24 2,5 5,5 6,5

25-26 2,5 6 7

27-29 2,5 6,5 7,5

30-32 3 7 8

33-34 3 7,5 8,5

35-37 3 8 9

38-40 3 8,5 9,5

41-43 3,5 9 10

Livret p 22: Réanimation 22

PREVENTION ++, surtout si réa prolongée - Sécher - Couvrir la tête - Thermo confort - Transport en incubateur, avec oxymètre de pouls Prise en charge ventilatoire en même temps que réchauffement

Hypothermie

Compressions thoraciques

120/min

avec 90 compressions et 30 ventilations/min

soit Ratio 3 : 1

Remplissage

Sérum physiologique (NaCl0.9%): 10 ml/Kg

KTVO

Cathétérisme veineux ombilical : si VVP impossible - Cordon coupé à 1 cm de la peau - Asepsie ++, gants stériles - KT adapté ou sonde aspi n°6 - Fixation spartiate ou opsite - Perfuser avec PSE +prolongateur

Adrénaline: Dilution : 1 ml (=1 mg Adrénaline) + 9 ml de sérum physiologique (NaCl 0.9%). Injecter 0.1 à 0.3 ml/kg en CVO/IV ou 0.5 à 1 ml/kg en IT de la dilution. Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire.

Glycémie: à faire entre 30 et 60mn de vie

23

Livret p23: Réanimation

Sufentanil : (2 ml=10 mcg), 2 ml + 8 ml de NaCl 0,9% soit 1ml=1mcg Poso: DDC 0,2 mcg/Kg soit 0,2 ml/Kg Hypnovel®: (1 ml=5mg), 2 ml + 8 ml de G5% soit 1 ml=1mg Poso: DE 2 mcg/kg/min soit 0,12 ml/kg/h Tracrium®: 1 ml=10mg, 1 ml + 9 ml de NaCl 0,9% soit 1ml=1mg Poso: DDC 0,3 mg/Kg soit 0,3 ml/Kg Narcan®: 1 ml=0,4mg, 1 ml + 9 ml de NaCl 0,9% soit 1 ml=0,04mg Poso: 0,01mg/Kg soit 0,25 ml/Kg IVD Adrénaline: diluer 1 ml (=1 mg Adrénaline) + 9 ml de sérum physiologique (NaCl 0.9%). Poso: 0.1 à 0.3 ml/kg en CVO/IV ou 0.5 à 1

ml/kg en IT de la dilution Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire.