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«ACCP 2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南 » 解读

推荐概要 (Summary of Recommendations)

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1.1.1 明确 DVT 患者，推荐短期使用皮下注射

低分子肝素 (1A) ，

监测下使用皮下注射 普通肝素 (1A) 或皮下注射磺达

肝素 ( aⅩ 直接抑制剂 ) (1A) 优于不用

1.1.2 临床高度怀疑 DVT 者，在等待诊断性结果期间，推

荐抗凝治疗 (1C)

1.1 下肢急性 DVT 早期抗凝治疗

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1.1.3 急性 DVT 者，推荐早期应用低分子肝素，普通肝素或 磺达肝素至少 5 天，直到 INR≥2.0

并持续 24 小时以上 (1C)

1.1.4 急性 DVT 者，推荐早期 VKA 与低分子肝素、普通肝素或 磺达肝素联用，优于延迟VKA 使用 (1A)

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1.2.1. 急性 DVT 者，若选用 iv 普通肝素 ，推荐首剂 80u/kg 或 5000U ，团注，维持18U/kg/h 或 1300U/h ， APTT 达到并维持于血浆肝素抗Ⅹ a 水平 0.3-0.7IU/ml(amidolyt

ic assay) ，优于单纯团注或盲法使用 (1C)

1.2 DVT 早期治疗， I.V 普通肝素用法

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1.3.1 急性 DVT 者，选择监测皮下注射普通肝素 ，推荐始 量17500U 或 250U/kg bid ， APTT 维持在相当于血浆 肝素Ⅹ a 水平 0.3-0.7IU/ml(amidolytic assay) ，优于从小剂量开始 (1C)

1.3.2 急性 DVT 者，选择固定剂量，不监测皮下注射普通肝素 , 推荐始量 333U/kg ，接着 250U/kg bid ，优于不考虑体重的固定用量 (1C)

1.3 早期治疗 DVT sc. 普通肝素与 i.v比较

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1.4. 早期治疗 DVT 低分子肝素用法1.4.1. 急性 DVT 者，推荐始量低分子肝素皮下注射 qd

或 bid ，门诊病人 (1C)/ 住院病人 (1A) ，优于普通肝素 iv

1.4.2. 应用低分子肝素治疗急性 DVT ，推荐不要监测抗Ⅹ a 水平 (1A)

1.4.3. 急性 DVT 合并严重肾功能衰竭，建议普通肝素优于低分子肝素 (1C)

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1.9. 导管介导下溶栓 (Catheter-Directed Thrombolysis ,CDT) 治疗急性 DVT

1.9.1. 广泛的近端急性 DVT( 如髂股段，起病 <14d ，全身

情况好，寿命超过 1 年 ) ，出血危险性低，在有条件

的医疗中心，建议导管介导下的局部溶栓治疗 (CDT)

以减轻症状及血栓后遗症 (2B)

1.9.2. CDT 成功后建议应用 angiophasty 及支架处理残余

病灶 (2C)

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1.9.3 就缩短疗程而言，药物 - 机械联合溶栓优于单纯

CDT(2C)

1.9.4. 急性 DVT 患者， CDT 成功后，后续抗凝力度及持续时间与不用 CDT 者相同 (1C)

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1.10. 全身溶栓治疗急性 DVT

1.10.1. 广泛的近端急性 DVT( 如髂股段，起病<14d ， 全身情况好，寿命超过 1 年 ) ，若不适于CDT

者，建议全身溶栓治疗，以减轻急性期症状 及血栓后遗症 (2C)

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1.11. 经皮静脉血栓切除术

1.11.1. 对急性 DVT 患者，建议不要单用经皮机械性

血

栓切除 (2C)

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1.12. 手术血栓切除治疗急性 DVT

1.12.1. 对急性髂股段 DVT 如病程 <7d ，全身情况好，寿 命≥ 1 年，为减轻急性期症状及血栓后遗症，在 有条件的中心，建议进行开放式静脉血栓切除 (2B) 。若病人没有出血的高危因素，建议 CDT

通常优于开放式静脉血栓切除 (2C)

1.12.2. 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是 一样 (1C)

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1.13. DVT 早期治疗与腔静脉滤器

1.13.1. 对 DVT 患者，除抗凝外推荐不要常规应用腔 静脉滤器 (1A)

1.13.2. 对急性近端 DVT ，当心出血，不能进行抗凝 治疗，推荐下腔静脉放置滤器 (1C)

1.13.3. 以滤器取代抗凝治疗，出血危险过后，推荐 进行常规抗凝治疗 (1C)

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1.14. 急性 DVT 与制动

1.14.1. 急性 DVT 患者，推荐早期活动优于初期的

卧床休息，只要病人能耐受 (1A)

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2.1. 抗凝治疗疗程

2.1.1. 继发于一过性（可逆性）危险因素的 DVT 患者，推荐 VKA 3 个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗 (1A)

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2.1.2. 特发性的 DVT 患者，推荐 VKA 治疗至少持续 3 个月 (1A) ， 3 个月后，评估长期抗凝治疗的利弊。对于首发即为近端血栓的、无出血危险因素、抗凝监测条件具备，推荐长期抗凝 (1A) 。对于再次发作的特发性血栓患者，推荐长期抗凝治疗 (1A) 。首发的孤立远端血栓的特发 DVT ，推荐 3 个月抗凝优于无限期抗凝(2B) 。

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2.1.3. 癌症患者 DVT ，推荐长期抗凝的头 3-6 月使用

低分子肝素 (1A) ，随后无限期用 VKA 或低分子肝素

抗凝或直至癌症治愈 (1C)

2.1.4 接受长期抗凝的患者，应定期对进一步抗凝治疗行

risk/benefit 评估 (1C)

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2.2. 抗凝力度

2.2.1. DVT 患者，推荐 VKA 的剂量足于维持 INR

值在 2.5(2.0-3.0) (1A) ，对于特发的有强烈倾向于低频度 (less freguent)INR 监测的 DVT 患者，经头3 个月常规强度抗凝治疗后，推荐低强 度（ low

intensity ）抗凝（ INR ： 1.5-1.9 ），低频度INR 监测，而不是停药 (1A) 。推荐不要高强度的VKA 治疗（ INR ： 3.1-4.0 ） (1A)

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2.6. 下肢无症状 DVT 治疗

2.6.1. 意外发现的无症状 DVT ，推荐按有症状 DVT

的

早期及长期抗凝治疗 (1C)

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3.1. 弹力袜与弹力绷带预防 PTs

3.1.1. 有症状的近端 DVT 患者，推荐应用带有压力梯 度的弹力袜 (踝水平压力 30-40mmHg)(1A) 。机 械压迫治疗（包括弹力绷带）应在抗凝治疗开 始后尽早（ as soon as feasible ）开始，并且最少持续 2 年以上，有 PTs 症状，使用时间更长。

注： feasibility, both short and long term, refers to ability of

patients and their caregivers to apply and remove stockings.

上述推荐对于预防 PTs 有较高的价值，但会给病人带一些不便及不适。

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3.2. 无下肢静脉性溃疡的物理治疗

3.2.1. 因 PTs所致的严重下肢肿胀，建议进行气压治

疗

(IPC) (2B)

3.2.2 因 PTs所致的轻度下肢肿胀 , 建议应用弹力袜

(2C)

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3.3. 下肢静脉性溃疡的物理治疗

3.3.1. 对于局部伤口处理及压迫治疗效果不佳的下肢

静脉性溃疡，建议加用 IPC(2B)

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3.4. 高压氧与静脉性溃疡

3.4.1. 静脉性溃疡患者，建议不要应用高压氧

治疗 (2B)

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3.5. 静脉性溃疡的药物治疗3.5.1. 己酮可可碱3.5.1. 下肢静脉性溃疡患者，建议己酮可可碱 400mg tid ，结

合局部护理及压迫或 IPC 处理 (2B)

3.5.2 In patients with persistent venous ulcers, we

suggest that rutosides, in the form of micronized

purified flavonoid fraction administered orally, or

sulodexide administered intramuscularly and then

orally, be added to local care and compression (Grade

2B).

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4.0. 急性肺动脉栓塞的初期治疗

4.1. 初期 PE 中肝素 IV 或皮下注射，低分子肝素皮下注射， 磺达肝素皮下注射及 VKA 应用

4.1.1. 有客观证据肯定的急性 PE ，推荐短期皮下注射低分子肝素 (1A) ， IV 普通肝素 (1A) ，监测下皮下注射普通肝素 (1A) ，固定剂量皮下注射普通肝素 (1A) ，或皮下注射 磺达肝素 (1A) 优于没有上述治疗。急性 PE 病人应常规评估是否溶栓治疗

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4.1.2. 临床高度疑似的 PE 患者，在等待明确诊断阶段 ,

推荐抗凝治疗 (1C)

4.1.3. 急性 PE 患者，推荐应用低分子肝素 ， 普通肝素或 磺达肝素至少 5 天，到 INR2.0 ，并维持至少24 小时后停用上述药物

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4.1.4. 急性 PE ，推荐从第一天起， VKA 与普通肝素或 低分子肝素或磺达肝素联用，优于 VKA 延迟应用 (1A)

4.1.5. 急性 PE ，选择 IV 普通肝素 ，推荐先团注 80U/kg 或

5000U ，后续 18U/kg/h 或 1300U/h 维持，使 APTT 维持在血浆肝素抗Ⅹ a 水平 0.3- 0.7IU/ml(amidolytic assay) 。上述给药方式优 于一般的定时 IV 团注或不监测的给药方式(1C)

4.1.6. 急性 PE, 选择监测皮下注射 普通肝素给药方式，推荐起 始 17500 或 250IU/kg Bid ， 6 小时后测定并维持 APTT 在血浆肝素抗Ⅹ a 水平 0.3-0.7IU/ml 。上述疗效优于小剂量的 (1C)

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4.1.7 急性 PE ，选择固定剂量，不监测的用皮下注射 普通肝素 , 推荐始量 333 U/kg ，随后 250U/kg Bid ，优于不根据体重的用法 (1C)

4.1.8 急性非大块型 PE ，推荐初期抗凝治疗，应用低分子肝素优于 IV 普通肝素 (1A) 。大块型 PE ，考虑到皮下注射吸收或准备溶栓治疗，建议 IV 普通肝素优于皮下注射 低分子肝素、 磺达肝素或普通肝素 (2C)

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4.1.9 选择低分子肝素治疗急性 PE ，推荐不要常规监测 抗Ⅹ a 水平 (1A)

4.1.10 急性 PE 合并严重肾衰，建议普通肝素优低分子肝素 (2C)

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4.3 PE 患者的全身与局部溶栓

4.3.1. 所有的急性 PE 病人应进行快速危险因素分类 (1C) 。有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗 (1B) 。除非有大出血 的绝对禁忌症 (major contraindication) ，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗 (2B) 。决定溶栓治疗依赖于医师对 PE 严重性及出血风险预后的 评估。绝大多数 PE 患者，推荐不溶栓治疗 (1B)

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4.3.2. 急性 PE ，进行溶栓治疗，推荐经外周静脉，而不

是肺动脉给药 (1B)

4.3.3. 急性 PE ，进行溶栓治疗，推荐短期注入 ( 如 2h) ，

优于延长推注 ( 如 24h)(1B)

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4.4. PE 初期治疗中的导管抽栓与碎栓

4.4.1. 对绝大多数 PE 患者，推荐不要使用介入导管

技术 (1C) 。但是，因出血风险或病情危急，不允

许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓 (2C)

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4.5. 肺动脉血栓切除

4.5.1. 对极度危急，因出血风险，无法接受溶栓治疗或没

有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人，建议进

行肺动脉血栓切除 (2C)

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4.6. 腔静脉滤器

4.6.1. 对绝大多数 PE 患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器 (1A)

4.6.2. 急性 PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐 IVC 滤器(1C)

4.6.3. 急性 PE ，以 IVC 滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗 (1C)

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5.0. 急性 PE 的长期治疗5.1.1. 继发于可逆性危险因素的 PE ，推荐 3 个月的 VKA 治疗

优于短程的 (1A)

5.1.2. 特发性的 PE ，推荐至少 3 个月的 VKA 治疗 (1A) ， 3

个月后，所有特发性的 PE 患者应予重新评价长期抗凝的利弊 (1C) 。经过第一个疗 程（ 3 月） VKA 治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝 (1A) 。长期抗凝对于防止 PE复发有较高的意义及负担相对轻。对无诱因的再发 VTE （静脉血栓栓塞性疾病），推荐长期抗凝 (1A)

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5.1.3. 癌症患者合并 PE ，推荐长期抗凝中的头 3-6 个月应用低分子肝素 (1A) ，以后推荐选择 VKA 或低分子肝素 (终生 ) 或直至癌症治愈（ 1C ）

5.1.4. 接受长期抗凝治疗者，应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估 (1C)

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5.1.5. PE 患者，推荐 VKA 的剂量能使 INR调至并维持在2.5(2.0-3.0) 。长期接受抗凝治疗的特发性 PE 患者，倾向于低频度的 INR 测定， 3 个月的常规强度治疗之后(INR ： 2.0-3.0) ，推荐低强度（ low intensity ） (INR ：

1.5-1.9) 抗凝治疗及低频度 (less freguent) 监测，优于完全停药 (1A) 。推荐反对高强度 VKA 治疗 (INR ： 3.1-

4.0) (1A)

5.1.6. 意外发现的无症状 PE ，推荐早期、长期抗凝原则与无症状者一样 (1C)

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6.1.1. 部分 CTPH 患者，对于有经验的医疗团队，推荐行肺

动脉内膜剥脱术 (1C)

6.1.2. 所有 CTPH 患者，推荐终生 VKA 抗凝， INR 维持在

2.0-3.0(1C)

6.1. 肺动脉血栓切除， VKA 及腔静脉滤器 在治疗慢 性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTPH )中的应用

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6.1.3. 接受肺动脉内膜剥脱术患者，推荐术前、术中放置腔静脉永久性滤器 (2C)

6.1.4. 非手术 CTPH 患者，建议把病人送到有经验的治疗中心，评估是否可以进行其他替代治疗，如血管扩张剂或球囊扩张成行术 (2C)

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7.0. 输注所致的浅静脉血栓形成

7.1. 输注所致的血栓性浅静脉炎的治疗7.1.1. 因静脉输注所致的有症状的血栓性浅静脉炎，建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂 (2B) ，局部涂双氯芬酸钠软膏 (2B) ，或肝素软膏 (2B) ，直至症状消退或 2周以上。推荐不要全身抗凝 (1C)

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7.2. 自发性浅静脉血栓形成 (SVT) 的治疗

7.2.1. SVT 病人，建议预防性或中等剂量低分子肝素 (2B)

或中等剂量的普通肝素治疗，至少持续 4周。建议以VKA替代的，（ INR 达标是 2.5 ， 2.0-3.0 ），应与低分子肝素或普通肝素重叠 5 天， VKA 的疗程仍是 4

周 (2C) 。建议除了抗凝外，不要加用非甾体类抗炎剂(2B) ，推荐内科治疗优于外科治疗

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8.0. 急性上肢 DVT

8.1. 上肢 DVT 早期 IV 普通肝素或低分子肝素治疗

8.1.1. 急性上肢 DVT ，推荐早期应用治疗剂量的 低分子肝素、普通肝素或磺达肝素，用法同下肢 DVT(1C) 。

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8.2. 上肢 DVT 的早期溶栓治疗

8.2.1. 对绝大多数的上肢 DVT 患者，推荐不要常规 应用

全身或导管介导的溶栓治疗 (1C)

8.2.2. 出血风险低，近期发作的症状严重者，建议可选用

CDT 作为初始治疗 (1C)

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8.3. 上肢 DVT 早期治疗其他手段

8.3.1. 对绝大多数急性上肢 DVT ，推荐不要常规应用导管抽栓、手术取栓、经腔内血管成行术、支架植入、介入或手术后阶段性溶栓或上腔静脉滤器植入术 (1C)

8.3.2. 部分患者，如原发性上肢 DVT 抗凝或溶栓失败的，如症状持续存在，建议导管抽栓、手术取栓、经腔内血管成行术或血管介入或手术后的阶段性溶栓治疗 (2C)

8.3.3. 对有抗凝禁忌、血栓正在延长或有临床证据的 PE ，建议行上腔静脉滤器植入术 (2C)

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8.4. 上肢 DVT 的长期抗凝治疗

8.4.1. 急性上肢 DVT ，推荐 VKA 治疗疗程≥ 3 月 (1C)

8.4.2. 与中心置管相关的绝大多数上肢 DVT ，若中心静脉导

管仍有必要使用的，建议不必拔除导管 (2C)

8.4.3. 若中心导管已拔除，不推荐抗凝疗程缩短到＜ 3 月

(2C)

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8.5. 上肢 PTs 的预防

8.5.1. 上肢 DVT 的有 PTs风险者，不建议常规使用弹力

压迫或静脉活性药物 (venoactive medications)(2C)

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8.6. 上肢 PTs 的治疗

8.6.1. 上肢 DVT 的持续肿、痛，建议使用弹力绷带或弹

力袖套以减轻症状 (2C)