accreditering
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ACCREDITERING … een praktische kijk
Lieve Haumont
Zorgmanager
vzw Jessa Ziekenhuis
2
Inhoud
1. Met wat wordt men als leidinggevende geconfronteerd?
2. Hoe organiseer ik dit op de dienst?
3. Hoe pas ik dit in, in mijn huidige taakomschrijving?
3
1. Met wat wordt ik “als leidinggevende” geconfronteerd?
4
Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak
Overheid: van visitatie naar systeem/ nalevingstoezicht van zorg
(Be)oordeling: patiënten, verwijzers, verzekeraars, pers, testaankoop
5
Ontwikkelingen in Vlaamse ziekenhuiszorg: accreditatiebeweging, QIP, …
Juni 2012 – ICURO
35 instellingen kozen reeds formeel voor
accreditatie-instelling
19 NIAZ
16 JCI
Beweging in zorg & veranderingsnoodzaak
6
Nederlands Instituut voor
Accreditatie in de Zorg
Van projectmatige aanpak naar integratie van het kwaliteitsbeleid
2. Structurerende maatregelen
3. Werken op cultuur
1. Strategisch kader
4. Coördinatie kwaliteit- & patiëntveiligheid beleid
8
• Stap van goed naar excellent slechts mogelijk door evolueren van projectmatige aanpak naar integrale aanpak: kwaliteitsmanagementsysteem
Externe kwaliteitstoetsing
• Externe kwaliteitstoetsing om artsen & medewerkers te motiveren om te participeren
O.w.v. geloofwaardigheid
O.w.v. grotere druk op agendasetting van management, artsen & andere medewerkers, strikte timing
O.w.v. positieve ervaringen in verleden met begeleiding door externe partners
• Externe doorlichting past bovendien perfect in de geest van openheid & externe verantwoording die we nastreven
Externe kwaliteitstoetsing
10
2. Hoe organiseer ik dit?
Instelling:
aanvullende informatie (september 2007)
Auditbezoek
(november 2007)
Auditrapport
(januari 2008)
Instelling:
Zelfevaluatierapport (juni 2007)
Aanvraag
(december 2006)
Afsluiting 1e fase
Instelling:
Actieplan
(mei 2008)
Toets uitvoering
Actieplan
(maart 2009)
Besluit
accreditatiestatus (1 februari 2008)
Afsluiting 2e fase
Afsluiting 3e fase
Besluit
voortgang actieplan
(juli 2009)
Besluit go/no go
(eind juli 2007)
Accreditatietraject
(juni 2011)
(november 2011)
Accreditatietraject
(februari 2011)
(augustus 2011)
(januari 2012)
(13 april 2012)
12
Opstellen zelfevaluatierapport
Obv de ‘Kwaliteitsnorm Zorginstelling’ 2.3
De instelling onderbouwt met het zelfevaluatierapport dat voldaan wordt aan de voorwaarden voor het toekennen (of continueren) van de accreditatiestatus
13
voorwaarden accreditatie
Aantoonbare verbetercultuur en borging van doorgevoerde
verbeteringen
Veiligheid van patiënten, bezoekers,
medewerkers en omgeving is
geborgd
Zorgprocessen zijn zodanig
ingericht dat ze leiden tot
verantwoorde zorg
14
voorwaarden accreditatie
Interne audits op minimum:
apotheek, cardio care, centrale
sterilisatie afdeling, dagbehandeling,
dialyse afdeling, hygiëne en
infectiepreventie, intensive care,
scopie afdeling, medische techniek,
neonatologie, operatie afdeling,
radiologie afdeling, radiotherapie
afdeling, spoedeisende hulp,
verloskamers, voedingsdienst,
crisisdienst, afdelingen met opnames
met rechtelijke machtiging,
verpleeghuisafdeling psycho-geriatrie
,
15
NIAZ referentiekader
16
122.10 De instelling heeft een planning- & controlcyclus gericht op de realisatie van de op instellingsniveau gemaakte (strategische) beleidskeuzes waaronder die t.a.v. kwaliteit & veiligheid
111.06- Het beleid van de instellingsleiding is gericht is op het bevorderen van een werkklimaat waarin de medewerkers zich uitgedaagd voelen om voortdurend bij te dragen aan het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid
122.11- De instelling heeft een documentbeheersysteem waarin de actuele versies van beleidsdocumenten, reglementen, procedures, protocollen, werkinstructies en overige voorschriften overzichtelijk zijn vastgelegd en op elk gewenst moment raadpleegbaar zijn
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 1. Leiderschap
17
421.11- De instelling heeft afspraken voor het preventief onderhoud van (medische) apparatuur
431.11- De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen en beschikt over een systeem van medicatiebewaking van opname tot en met ontslag
431.13- De instelling heeft een regeling voor het voorschrijven & toedienen van oncolytica
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 4. Management van middelen
18
431.12- De instelling beschikt over een regeling voor het voorschrijven en toedienen van antibiotica 432.06- De instelling heeft een regeling voor het voorschrijven en toedienen van bloed en bloedproducten 434.10- De instelling hanteert richtlijnen voor het voorkomen /bestrijden van (ziekenhuis)infecties 435.02- De instelling werkt volgens de HACCP-richtlijnen/NEN-ISO 22000 bij het inkopen, bereiden,…distribueren,…van voedingsmiddelen en drinkwaren.
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 4. Management van middelen
19
511.10- Zorgprocessen zijn zoveel mogelijk gestandaardiseerd en vastgelegd in procedures & protocollen
511.15- De instelling heeft bij (zorg)processen die de werkeenheid of de instelling overstijgen aandacht voor de aansluiting & afstemming
512.11- Elke medische discipline beschikt over een complicatieregistratie die gebaseerd is op de binnen de eigen beroepsgroep geldende richtlijnen en bespreekt de geregistreerde complicaties
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
20
512.09- De instelling voert een beleid waardoor de kwaliteit & veiligheid van veel voorkomende (zorg)processen worden gemeten en geregistreerd, zo mogelijk aan de hand van gevalideerde indicatoren(sets)
515.07- De instelling heeft een registratie van incidenten….
518.16- De instelling heeft per patiënt een dossier zodat elke bevoegde betrokkene bij het betreffende (zorg)proces op elk moment kennis kan nemen van de relevante info
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
21
516.09- De instelling heeft een systeem waardoor de identiteit van een patiënt altijd en overal op betrouwbare wijze kan worden vastgesteld
516.10- De instelling draagt er zorg voor dat de patiënt wordt geïnformeerd over welke arts/specialist (als hoofd-behandelaar) eindverantwoordelijk is voor het individuele zorgproces en welke zorgverlener voor de patiënt als eerste aanspreekpunt fungeert
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 5. Management van processen
22
911.19- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de
kwaliteitsindicatoren (ziekenhuisinfectie, decubitus,
valincidenten, pijn na operatie, …)
911.20- Resultaten van de afgelopen 3 jaar van de
veiligheidsindicatoren (meldingen van incidenten, metingen
veiligheid en prospectieve & retrospectieve risicoanalyse, aantal
medicatiefouten, …)
912.12- Resultaten van de afgelopen 3 jaar mbt
tevredenheidonderzoek patiënten & bezoekers
912.13- Aantal klachten van patiënten & bezoekers van de
afgelopen 3 jaar
KWALITEITSNORM ZORGINSTELLING
vb. 9. Resultaten voor de patiënt
23
Voorbereiding afdeling
Opmaak van zelfevaluatie op afdelingsniveau (vb geriatrie, OK, ICT, financiële dienst, …)
↔ opmaak auditprogramma rekening houdend met de bij de afdeling betrokken processen
vb OK: ook interview met verantwoordelijke CSA, IZ, medische instrumentatie, …
Opmaak zelfevaluatie idealiter door multidisciplinair team (hoofdvpk, artsen, paramedici, (referentie)verpleegkundigen, clustermanagement, …)
Gefaciliteerd door stafmedewerker
24
Auditverloop
- informatie verzamelen
- planning
- Openingsbijeenkomst
- audit
- slotbijeenkomst
- rapportering
25
Effect audit
Leren van elkaar: via de interne audits leren
de interne auditoren
EN de diensten die geaudit worden
best practices die ook voor hun dienst interessant zijn
Stimulans voor de afdelingen om hun kwaliteit verder te verbeteren
Middel om in fusieproces afstemming te realiseren
EFFECTEN AUDIT
26
Team van externe auditoren komt gedurende een 5-tal dagen in het ziekenhuis
Selectie van een aantal patiëntenprocessen & ondersteunend proces: vb Jessa:
Patiënt met acute buik
Patiënt met maag-, darm, leverklachten
Patiënt met CVA
Facilitair proces (ICT, aankoopproces, medische instrumentatie, medicatieveiligheid, lange termijn planning infrastructuur)
= kapstok voor auditprogramma
& toetsing volledige norm
EXTERNE AUDIT
27
Interviews & werkplekbezoeken
Gesprekken met directieleden, leden raad van bestuur, medische raad, diverse artsen, diensthoofden en medewerkers (vertegenwoordigers diverse comités, stafmedewerkers, …)
Bezoek aan een aantal kritische afdelingen: spoed, materniteit, IZ, OK, radiologie, dialyse, CSA, apotheek, klinisch labo, voedingsdienst, …
EXTERNE AUDIT
28
Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?
Welke afspraken zijn er gemaakt?
Houdt u zich aan de gemaakte afspraken?
Kunt u dat aantonen?
Hoe past u de afspraken toe in uw dagelijks werk?
Kunt u dat laten zien?
29
Wat doet u als het niet goed gegaan is?
Is er actie ondernomen en is er een verbeterplan aanwezig?
Zijn er aantoonbare verbeteringen?
Waar kijken (NIAZ)auditoren naar?
30
Sensibilisatie & communicatie
Informatiesessies
Toelichting hoofdenvergaderingen
NIAZ nieuwsbrief
NIAZ tip van de week
Intranet
Website
Kwaliteitshappening
…
ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
31
Cultuurmeting
Navigator en andere benchmarks
Zorgpaden en opvolging
Patiënteninterviews
Zorgobservaties
…
Groei veiligheidscultuur en gebruik van indicatoren
ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
32
Contentmanagementsysteem voor:
Procedures
Brochures
Medische protocollen
Werkinstructies
…
Opgebouwd vanuit ziekenhuisniveau naar afdelingspagina’s
JessaZorgnet
ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
33
Elke zorgafdeling: 3 keer /jaar
Checklist met veiligheidsaspecten (medicatie, ziekenhuishygiëne,
schoonmaak, patiëntveiligheid, brandveiligheid, …)
Betrokkenheid van:
- Referentievpk PV
- Hoofdvpk
- Clustermanagement
- Stafmedewerker
- Directie
• Snelle manier opvolging en feedback
ONDERSTEUNENDE VOORWAARDEN
Veiligheidsrondes
34
3. Hoe pas ik dit toe in mijn
huidige taakomschrijving?
35
Geen EXTRA taak
Inherent en eigen aan job
36
37
38
COVEY - Effectief leiderschap
1. Wees proactief
2. Begin met eind in gedachten
3. Belangrijke zaken eerst
4. Winnen-winnen
5. Eerst begrijpen, dan begrepen worden
6. Synergie
7. Hou de zaag scherp – continue verbetering
8. Leer anderen inspireren