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MinistriodaSadedoBrasil

SecretariadeVigilnciaemSade

DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais

AcessouniversalnoBrasil

Cenrioatual,conquistas,desafioseperspectivas

2010

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FichaTcnicaA autoria institucional deste documento da ComissoNacional deDST, Aids eHepatitesViraisCNAIDSCoordenaoGeral:DirceuBartolomeuGreco,DiretordoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraisOrganizao:ngelaPiresPintoeGustavLiliequistRedaodorelatrio:ngelaPiresPinto,FernandoSeffnereGersonFernandoPereiraEquipedoMinistriodaSadeenvolvidanacoletadedados:AlessandroRicardoCunha,AnaRobertaPatiPascom,CarlosPassarelli,EllenZitaAyer,IvoBrito,JulianaMachadoGivisiez,JulianaVallini,KarimSakita,LilianAmaralInocncio,MarceloArajodeFeitas,RachelBaccarini,TaniaCristinaGimenesFerreira,RogrioLuizScapini,ValdirPinto.

ComposiodaCNAIDS(2010):

RedeNacionaldePessoasVivendocomHIV(RonildoLimaSilva)

RededeJovenseAdolescentesVivendocomHIV/AidsMovimentodeCidadsPosithivas(SimoneAparecidaBitencourt)ArticulaodeONG/AidsdaRegioCentroOeste(RosaMariGuimaraesGodinhoeRaimundoNonatoLima)ArticulaodeONG/AidsdaRegioNordeste(EliasNobreAlmeidaeJosRaimundoFalcodeCarvalho)ArticulaodeONG/AidsdaRegioNorte(AntnioErnandesMarquesdaCostaeSilvanioCoelhoMota)ArticulaodeONG/AidsdaRegioSudeste(JosRobertoPereiroeHliaMaradeDeus;RobertoPereiraeSueliAlvesBarbosaCamisasca)ArticulaodeONG/AidsdaRegioSul(PauloCesarNascimentoeAnneliseSchmitz)HepatitesViraisHVB/HVC(ReginaMariaLancellottieJosWilterFerreiraIbiapina)CUT(JosCarlosBuenodoPradoeRosemeiredoCarmoRodrigues)CENAIDS(CristianeJoseMartaCarvalho)CONIC(YaraMonteiroeTniaMariaVieiraSampaio)MinistriodaSade(DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais)MinistriodaSade(HelderTeixeiraMeloeLianaGuiterresRibeiro)ComissodeGesto(MaricliaMoraisMacedo)ComissodeGesto(MarivaValentinChavesdaSilva)MinistriodaEducao(LuizRobertoRodriguesMartinseMariadeFtimaMalheiro)MinistriodaDefesa(ContraAlmiranteJosLuizdeMedeirosAmaranteJnior)

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MinistriodoTrabalhoeEmprego(FernandoDonatoVasconceloseRinaldoMarinhoCostaLima)SecretariaEspecialdeDireitosHumanosSEDH(LenaVniaCarneiroPereseLidianeFerreiraGonalves)SecretariadePolticasparaMulheresSEPM(KtiaGuimareseElizabethSaar)SecretariaNacionaldePolticassobreDrogas(AldodaCostaAzevedoeIzaCristinaJustino)ConselhoNacionaldeSecretriosEstaduaisdeSadeCONASS(NereuHenriqueMansanoeMariaClaraGiannaGarciaRibeiro)ConselhoNacionaldeSecretriosMunicipaisdeSadeCONASEMS(DeniseRinehart,MariaCristinaAbbate)AssociaoBrasileiradeEnfermagemABEN(JussaraGueMartini)ConselhoFederaldeEnfermagemCONFEM(SolangeMariaMirandaSilvaConselhoFederaldeMedicinaCFM(AnaMaria)FederaoBrasileiradeGinecologiaeObstetrciaFEBRASGO(PauloCsarGiraldoeSilvanaMarieQuintana)SociedadeBrasileiradeDoenasSexualmenteTransmissveisSBDST(NewtonSrgiodeCarvalhoeAnglicaEspinosaBarbosaMiranda)SociedadeBrasileiradeMedicinaTropicalSBMT(MariaAparecidaShikanaiYasudaeGustavoAdolfoSierraRomero)SociedadeBrasileiradeInfectologiaSBI(ricoAntnioGomesdeArrudaeUnaTupinanbs)SociedadeBrasileiradeDermatologia(ErmersonLima)FundaoOswaldoCruzFIOCRUZ(MarizaMorgadoeValdiliaVeloso)ConselhodePsicologia(MonalisaBarros)FundaoAlfredodaMatta(AdeleSchwartzBenzaken)SociedadeBrasileiradeHepatologia(CarlosEduardoBrandoMeloeMarioGuimaresPessoa)Membrosnatos:EuclidesAyresdeCastilhoElzaBerqu

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Sumrio

Siglaseacrnimos

ApresentaoIntroduo1.Epidemiologiaeservios1.1.Cenrioepidemiolgicobrasileiro1.2.OrganizaodeserviosdeatenosDST/aids2.Oacessouniversal2.1.Prevenoediagnstico2.2.PrevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis2.3.Tratamentoantirretroviral2.4.Integralidadedocuidado3.Sntese3.1.Pontosfortes,conquistas3.2.Desafios3.3.Perspectivas4.Bibliografiaconsultadaefontes5.Anexo:PlanilhadeDadosEpidemiolgicos,Brasil2010,acessouniversal(emseparado)

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Siglaseacrnimos

AIHAutorizaodeInternaoHospitalarARVAntirretroviralAPACAutorizaodeProcedimentosAmbulatoriaisdeAltaComplexidade/CustoBPOBoletimdeProduoAmbulatorialCAMSComissoNacionaldeArticulaocomMovimentosSociaisCENAIDSConselhoEmpresarialNacionalparaprevenoaoHIV/AidsCNAIDSComissoNacionaldeDSTeAidsCOGEComissodeGestodasAesemDST/AidsCTACentrodeTestagemeAconselhamentoDATASUSDepartamentodeInformticadoSistemanicodeSadeSUSDSTDoenasSexualmenteTransmissveisENONGEncontroNacionaldeOrganizaesNoGovernamentaisquetrabalhamcomaidsHSHHomensquefazemSexocomHomensLGBTLsbicas,Gays,Bissexuais,TravestiseTransexuaisMDSMinistriodoDesenvolvimentoSocialeCombateFomeMECMinistriodaEducaoMONITORAIDSSistemadeMonitoramentodeIndicadoresdoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraisMRGMdicosdeRefernciaemGenotipagemMSMinistriodaSadeNOASNormaOperacionaldaAssistnciaSadeODMObjetivosdeDesenvolvimentodoMilnioOMSOrganizaoMundialdaSadeONGOrganizaesNoGovernamentaisOPASOrganizaoPanAmericanadaSadePVHAPessoasVivendocomHIVeAidsQUALIAIDSAvaliaoeMonitoramentodaQualidadedaAssistnciaAmbulatorialemAidsnoSUSRDSRespondentDrivenSamplingSAEServiodeAtendimentoEspecializadoSEDHSecretariadeDireitosHumanosdaPresidnciadaRepblicaSESSecretariaEstadualdeSadeSICLOMSistemadeControleLogsticodeMedicamentosSIMSistemadeInformaodeMortalidadeSINANSistemadeInformaodeAgravosdeNotificaoSISCELSistemadeControledeExamesLaboratoriaisSMSSecretariaMunicipaldeSadeSPMSecretariadePolticasparaasMulheresSUSSistemanicodeSadeSVSSecretariadeVigilnciaemSadedoMinistriodaSadeTARVTerapiaantirretroviralUDIUsuriodeDrogasInjetveisUDMUnidadesDispensadorasdeMedicamentosUNAIDSProgramaConjuntodasNaesUnidassobreHIVeAidsUNICEFFundodasNaesUnidasparaaInfnciaUNITAID Central Internacional de Compra de Medicamentos para Aids, Tuberculose eMalria

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Apresentao

AautoriainstitucionaldestedocumentocompartilhadaentreoDepartamentodeDST,AidseHepatites Virais/SVS/MS e a Comisso Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais CNAIDS,atendendosolicitaodoUNAIDS1,quebuscaampliarasoportunidadesdeacessouniversalemnvelglobal.

OpresenterelatrioabordaoacessouniversalnoBrasilnocampodaaids,emsintoniacomaestruturao e princpios que regem o SUS Sistema nico de Sade, bem como com asdisposiesdaConstituioFederalde1988,queasseguraasadecomodireitode todosedeverdoEstado.Seusobjetivosso:a)fornecerummapadoalcancedoacessouniversalnopas,comnfasenadisponibilidadedetratamentoantirretroviral,acompanhadodopanoramahistricodaevoluodessademanda,apartirdebasesdedadoscorrentesdosistemapblicodesade,emestreita relaocomopanoramaepidemiolgicodaepidemia.Tambmestoapresentados os dados de acesso universal nas reas de preveno, diagnstico precoce,transmisso vertical e qualidade de vida das Pessoas Vivendo com HIV/Aids; b) propiciaranlise do acesso universal no pas, identificando as conquistas obtidas e, em particular,discutindoosdesafioseospontoscrticos,emumaperspectivadefuturoquemiraoanode2015.Anovidadedestedocumento,em relaoaopublicadonopassobreo tema,estnasntese atualizada das informaes e na apresentao argumentada dos desafios e pontoscrticosqueaampliaodoacessouniversaltrazaoBrasil.

O processo de consulta nacional para a produo deste documento permitiu dialogar commembrosdasONG/Aids,PessoasVivendocomHIV/Aidsecomsetoresdegoverno.Otemafoiobjeto de discusso e anlise na pauta da CNAIDS em duas ocasies.Demodo intenso, aproduo deste documento aproveita o forte processo de participao, envolvimento dasociedade civil e consulta que marcou a produo do Relatrio UNGASS Brasil 2010,recentemente concludo, e no qual o acesso universal um importante tpico abordado.Impresseseposiessobreosdesafiosparaaampliaodoacessouniversalforamtambmcolhidasdurantea realizaodoVIICongressoBrasileirodePrevenodasDSTeAids,queocorreu em junho de 2010 em Braslia2, bem como a partir de articulaes com osrepresentantesdaCAMSedaCOGE.

Inicialmente, o documento apresenta o cenrio epidemiolgico atual e a organizao dosserviosnopas.Emseguida,detalha,emalgunsitens,osprincipaistemasquedizemrespeitoaoacessouniversal:preveno,diagnstico,prevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis,tratamento,qualidadedevidaequalidadedaatenoemsade.Finalmente, apresentada uma sntese, com os pontos fortes, conquistas, desafios eperspectivas.Aconsultaaoanexopossibilitarencontraroconjuntodeindicadoresnotema.

1Asolicitao,bemcomoseucronogramadeexecuo,estexplicitadanodocumentoAccountingforUniversal Access: The 2010 Reviews Information note #1, com data de 29 de maro de 2010,disponvelem.Acessoem2demaiode2010.2 InformaescompletassobreoVIIICongressoBrasileirodePrevenodasDSTeAidsencontramsedisponveisem.Acessoem2deagostode2010.

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Introduo

Desdeo inciodaepidemia,ogovernobrasileiroestabeleceuum srio compromisso comapromoo do acesso universal preveno, diagnstico e tratamento. Em 2001, o Brasilsomouse aos pasesmembros dasNaesUnidas e firmou aDeclarao de Compromissosobre HIV e Aids, que estabeleceu compromissos em vrias reas do enfrentamento daepidemia. Em 2006, o pas renovou seu compromisso junto comunidade internacional,participandoativamentedaelaboraodaDeclaraoPolticaqueenfatizouaimportnciadapromoodoacessouniversalat2010.

Desde ento, o pas tem envidado esforos nas trs esferas de gesto (federal, estadual emunicipal)paragarantiroacessouniversaldasaesemDST/aids.Nessesentido,necessrioressaltaralgunsaspectosqueopasconsideraimportantes.Noquedizrespeitoprevenoeao diagnstico, o pas considera que a promoo do acesso universal no est restrita divulgao de informao e da utilizao de estratgias de comunicao, mas inclui adisponibilidade de todos os insumos necessrios (dentre eles, preservativos femininos emasculinos,gellubrificanteeinsumosparatestagem).Noquetangeaotratamento,oacessouniversal envolve mais do que medicamentos, pois implica disponibilidade de exames,consultas,acompanhamentoecuidados.Ademais,havendoadisponibilidadede todosessesinsumos,aexperinciabrasileira indicaanecessidadedapromoodosdireitoshumanoseparticipao das populaes vulnerveis epidemia na elaborao, implementao,monitoramentoeavaliaodosprogramaseaes.

Osdadosqueseroapresentadosaseguirdemonstramacomplexidadedarespostabrasileira,bem como os desafios que exigem do pas solues e estratgias focalizadas. Assegurar oacessouniversalemumpasdedimensescontinentaiscomooBrasilimplicaummosaicodeenfrentamentoseanecessidadedeparcerias locais.por issoque,nestemomento,opasrenova seu compromisso comapromoodoacessouniversale reafirmaa importnciadeuma agenda internacional integrada, pautada no respeito aos direitos humanos e quecontempleasnecessidadesatuais.

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1.Epidemiologiaeservios

1.1.Cenrioepidemiolgicobrasileiro

De acordo com as estimativas nacionais, 630mil indivduos de 15 a 49 anos vivem com oHIV/aids no Brasil. A taxa de prevalncia da infeco peloHIV, no pas, nessa faixa etria,mantmseestvelemaproximadamente0,6%desde2004,sendo0,4%entreasmulherese0,8% entre os homens. Essas estimativas so obtidas por meio do Estudo SentinelaParturiente, que tambm estima a prevalncia da sfilis (1,6%) e avalia a qualidade daassistnciaduranteoprnataleoparto,em todaaredepblicadopas.Ressaltasequeapopulao de parturientes monitorada desde a dcada de 1990, por apresentar taxa deprevalnciadoHIVsemelhantedapopulaogeralfeminina.Paraasmulheresjovensde15a24 anos, por sua vez, a taxa de prevalncia do HIV estimada em 2006 foi semelhante encontradaem2004,emtornode0,28%(SZWARCWALD,2008).

OBrasil tambm realizapesquisasperidicascomConscritosdasForasArmadas, jovensdosexomasculinocom idadesentre17a20anos,queseapresentamde formaobrigatriaaoservio militar. Essa populao bastante heterognea em relao s caractersticassocioeconmicaserepresentaosjovensdessafaixaetrianopas.Osobjetivosprincipaissoconhecer a soroprevalncia do HIV e da sfilis entre esses jovens e o comportamento emrelaoaos riscosde transmissodoHIVeoutrasDST.A taxadeprevalnciadoHIVnessapopulao foi estimada, em 2007, em 0,12%, e a de sfilis, por sua vez, em 0,5%(SZWARCWALD,2005,2007).

Em relao aos subgrupos populacionais de risco acrescido, estudos realizados em dezmunicpios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos,Curitiba,Itaja,CampoGrandeeBraslia),entre2008e2009,estimaramtaxasdeprevalnciadeHIVde5,9%entreusuriosdedrogasilcitas(UD)(BASTOS,2009),de10,5%entrehomensque fazemsexocomhomens (HSH) (KERR,2009)ede5,1%entremulheresprofissionaisdosexo(SZWARCWALD,2009).

De1980ajunhode2009,544.846casosdeaidsforamnotificadosaoMinistriodaSade.Emmdia,de2000a2008foramidentificadoscercade35milnovoscasosporano.Quantotaxade incidncia de aids nos ltimos anos, observase tendncia de estabilizao, embora empatamareselevadose,em2008,opasregistrou18,2casospor100.000habitantes.Diferenasregionais so observadas com declnio da taxa de incidncia nas regies Sudeste eCentroOeste,eaumentonasregiesNorte,NordesteeSul,noperodode2000a2008(Grfico1).ARegio Sudeste concentraomaior percentual de casos identificadosnopas, com 59,3%; aRegioSulpossui19,2%doscasos;aNordeste,11,9%;aCentroOeste,5,7%;eaNorte,3,9%.

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Grfico1:Taxadeincidnciadeaids(1)(por100.000habitantes),segundoregioderesidnciaeanodediagnstico.Brasil,1998a2008

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1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano de diagnstico

Taxa

de

inci

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Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.POPULAO: MS/SE/DATASUS, em no menu informaes em sade >Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

NoGrfico2observamseas taxasde incidnciadeaidspor sexo.Entrehomens,a taxadeincidnciafoide22,3casospor100.000habitantese,entreasmulheres,de14,2por100.000habitantes,em2008.Emambosossexospercebesequedanastaxasapartirde2002.Quantorazodesexo(M:F),houvediminuioacentuadadoinciodaepidemiaaosdiasatuais:em1986,arazoerade15,1:1e,apartirde2002,arazodesexoestabilizouseem1,5:1.

Entretanto,chamaatenoafaixaetriade13a19anos,naqualonmerodecasosdeaidsmaiorentreasmeninas,sendoessainversoobservadadesde1998,com0,8:1(Grfico3).

Grfico 2. Taxa de incidncia de aids(1) (por 100.000 hab.) segundo sexo, por ano dediagnsticoerazodesexo.Brasil,1986a2008

15,1

9,06,5 6,0 5,4 4,7 3,9 3,5 3,2 2,7 2,4 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,50

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Ano de diagnstico

Taxa

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Masculino Feminino Razo de sexo

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.

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POPULAO: MS/SE/DATASUS, em no menu informaes em sade >Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Grfico3.Razodesexo(M:F)doscasosdeaids(1)segundoanodediagnstico.Brasil,1986a2008

0123456789

10111213141516

1986

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1988

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1990

1991

1992

1993

1994

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1997

1998

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2001

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2004

2005

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2007

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Ano de diagnstico

Raz

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13 a 19 anos Total

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANeregistradosnoSISCEL/SICLOMat30/06/2009enoSIMde2000a2008.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Desdeo inciodaepidemia,predominaaformadetransmissosexualentremulheres,sendoque,em2008,essepercentualfoide97%.Entre indivduosadultosdosexomasculinohouveaumentonaproporodecasosdeaidsemheterossexuais,quepassoude30,3%,em1998,para45,2%,em2008(Grfico4).ObservasetendnciadeestabilizaonaproporodecasosdeaidsentreHSHapartirdoano2000,emtodasasfaixasetrias,exceodafaixade13a24anos.Nessafaixaetria,verificaseaumentonaproporodecasosdeaids,quepassoude35%,em2000,para42,7%,em2008(Grfico5).

Nacategoriadeexposiosangunea,verificaseacentuadaquedanaproporodecasosdeaidsentreusuriosdedrogasinjetveis(UDI).Aproporodecasoscaiude16,3%,em1998,para4,9%,em2008.

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Grfico4.Distribuiopercentualdecasosdeaids(1)emhomensde13anosemaisdeidade,segundocategoriadeexposioporanodediagnstico.Brasil,1991a2008

0%

20%

40%

60%

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Ano de diagnstico

HSH Heterossexual UDI Hemoflico Transfuso Transmisso vertical Ignorado

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANat30/06/2009.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Grfico5.Distribuiopercentualdecasosdeaids(1)emhomensde13a24anosdeidade,segundocategoriadeexposioporanodediagnstico.Brasil,1991a2008

0%

20%

40%

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1991

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2000

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2004

2005

2006

2007

2008

HSH Heterossexual UDI Hemoflico Transfuso Transmisso vertical Ignorado

FONTE:MS/SVS/DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais.NOTA:(1)CasosnotificadosnoSINANat30/06/2009.Dadospreliminaresparaosltimoscincoanos.

Umavezqueatransmissoverticalrepresentaaformadetransmissodequaseatotalidadedecasosentremenoresdecincoanosdeidade,ataxadeincidnciadeaidsnessafaixaetriavemsendoutilizadanopascomoproxydataxadetransmissoverticaldoHIV.Noperodode1998a2008,houvereduode49%na incidnciadecasosdeaidsemcrianasmenoresdecincoanos,passandode5,9por100.000habitantes,em1998,para3,0,em2008.

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Quantomortalidadeporaids,opas vem registrandomdiade11.000bitosporanonaltimadcada.Ocoeficientedemortalidadevarioude9,6por100.000habitantes,em1996,para6,0,em2006,esemantmestvelnessepatamardesdeento.

AanliseporregiodemonstraqueocoeficientedemortalidadeaumentounasregiesSul,Norte e Nordeste; apresentou tendncia de estabilizao na CentroOeste; e diminuiu naSudeste(Grfico6).

Grfico6.Coeficientedemortalidadeporaids(por100.000habitantes)padronizadoporidade(1),segundoregioderesidnciaeanodobito.Brasil,1996a2008

0,02,04,06,08,0

10,012,014,016,018,0

1996

1997

1998

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2001

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2006

2007

2008

Ano do bito

Coef

icie

nte

de m

orta

lidad

e

Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

FONTE:SistemadeInformaessobreMortalidadeSIMNOTA:(1)Utilizaodomtododireto,tomandoporbaseapopulaobrasileira.POPULAO: MS/SE/DATASUS, em no menu informaes em sade >Demogrficasesocioeconmicas,acessadoem20/10/2009.Dadospreliminarespara2008.

Nos ltimos anos, observase tambm aumento na sobrevida de pacientes com aids. Aprobabilidadedesobrevidaemcrianas,aos60mesesapsodiagnstico,queerade58,3%,dentreaquelasdiagnosticadasem1995e1996 (MATIDA,2007),passoupara86,3%entreasdiagnosticadas em 1999 e 2002 (MATIDA, 2009). Em relao aos adultos, a mediana desobrevida de pacientes diagnosticados com aids entre 1982 e 1989 era de 5,1 meses(CHEQUER, 1992), passando para 58meses em pacientes diagnosticados em 1995 e 1996(MARINS JR, 2003). Em estudo recente com pacientes diagnosticados em 1998 e 1999, amedianadesobrevidaultrapassou108meses(GUIBU,2008).

Atualmente,noBrasil,194milpacientesestoemterapiaantirretroviral(TARV)equase35milpacientes iniciarama terapiaem2008.Desses,98,7% continuavamem tratamentoaps12meses do incio. A consulta ao Anexo 1 Planilha de Dados Epidemiolgicos Brasil 2010acessouniversal,permitevisualizarosdadosdeformacondensadaeordenada.

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Com relao sdemaisdoenas sexualmente transmissveis,oBrasilnotifica casosde sfiliscongnitadesde1986edesfilisemgestantedesde2005.

De1996at junhode2009 foramnotificadosnoBrasil55.124casosdeSfilisCongnita.Noanode2008formanotificados5.506casosnovosdadoenaemmenoresde1anode idadecomtaxadeincidnciade1,9/1.000nascidosvivos.ARegioNorteregistra4.897casos(9%);aNordeste,16.585(30%);aSudeste,25.916(475);aSul,3.716(75);eaCentroOeste,4.010(7%).Noperodode1996a2008,onmerodebitospor sfilis congnitanoBrasil foide1.229, sendo113 (9%)naRegioNorte,415 (34%)noNordeste,536 (44%)noSudeste,124(10%)noSule41(3%)noCentroOeste.

De2005a2009,foramdiagnosticadosumtotalde19.608casosdesfilisemgestantes.Noanode2008,especificamente,diagnosticaramse6.955casosnovos,comtaxadedetecode2,4por1.000nascidosvivos.

1.2.OrganizaodeserviosdeatenosDST/aids

O Sistema nico de Sade (SUS), criado no Brasil em 1988 com a promulgao da novaConstituioFederal, tornouoacessosadedireitode todosedeverdoEstado,garantidomediantepolticassociaiseeconmicasquevisemreduodoriscodedoenaedeoutrosagravoseaoacessouniversal igualitriosaeseserviosparasuapromoo,proteoerecuperao.OsprincpiosbsicosdoSUSsoauniversalidade,aequidadeea integralidade.OSUSseorganizadeformadescentralizada,comasaesarticuladasentreastrsesferasdaFederao:Unio,EstadoseMunicpios.

ArespostabrasileiraepidemiadeaidsestfundamentadanaestruturaodasaescomopartedoSUS,dentrodeumanoodesadecomodireitodetodos.Essanooseancoranosdireitoshumanos,asseguradapeloSUSepelamobilizaopermanentedasociedadecivilparasua efetiva implantao, permitindo estruturar um programa de acesso universal aotratamentoantirretroviral.Dopontodevistapolticoeprogramtico,essaacaractersticamais importante da resposta brasileira aids. Para que a resposta brasileira aids sejaeficiente,duradoura,capazdemanterseeinovar,deveseatentarparaocuidadosadeemtodasassuasdimensesecontarcomumsistemadesadepblicabemestruturado.

Paraaconstruoda respostanacionalepidemiadeaidseoutrosagravosde transmissosexual,oBrasiltemcomorefernciasestratgicas:a)aparticipaodosmovimentossociaisecomunitriosnocontrolesocialenadefesadosdireitoshumanosdaspessoasquevivemcomHIV;b)asaescombinadasentrepreveno,assistnciaetratamento,quebuscamatenderas necessidades de sade da populao e de grupos vulnerveis, para assegurar asustentabilidadedoacessouniversalaosmedicamentos,diagnsticoeinsumosdepreveno;ec)adescentralizaodasaes,emsintoniacomosprocessosdeconstruodomodelodeatenodoSUS.

A participao dosmovimentos sociais tem sua origem na luta contra o preconceito e oestigma e constituise referncia singular da resposta brasileira. No incio da epidemia, osmovimentossociaisdegays,deprofissionaisdosexo,dehemoflicosedeusuriosdedrogasinjetveis,populaesque seencontravammaisafetadaspelaepidemia,protagonizaramasprimeiras grandes mobilizaes e aes de preveno. essa iniciativa que consolida o

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surgimento das primeiras organizaes de base comunitria e redes nacionais, como, porexemplo,osurgimentodaredeGAPA(GrupodeApoioePrevenoAids)emmuitosestados,oGrupopelaVidaemSoPauloeaAssociaoBrasileiraInterdisciplinardeAids(ABIA)noRiode Janeiro.Em1989,naConfernciaMundialdeAidsrealizadaemMontreal,noCanad,osmovimentossociais seorganizaramemumacoalizo internacionaleseapresentaram comofora poltica, reivindicando seu reconhecimento como parte da resposta epidemia. Oresultado repercutiu internamente no pas edeuorigem aoprimeiro EncontroNacionaldeOrganizaesNoGovernamentaisquetrabalhamcomHIVeAids(ENONG).Aparticipaodasociedadecivilnalutacontraaaidstrazreflexospositivosnaampliaodoacessouniversal.

A relao entre osmovimentos sociais e o setor sade est voltada para a construo deconsensostcnicosepolticosdesdeosurgimentodosprimeiroscasosdeaids,nadcadade80dosculopassado,econtinuaatosdiasdehoje.Nohcomodissociaressatrajetriadoprocessodedemocratizaodopasedalutapelareformasanitria,emtodaasuaextensoecontradies.Ademocratizaotoalmejadanotranscorreudeformaasuprirasdemandaslatentesemuma sociedademarcadapor contrastesedesigualdades sociais.Deficinciasdoprocessodemocrtico se evidenciaram ao longo do processo de construo da reforma dosetorsadeeaindacontinuampresentesnoconflitofederativo,sobretudonoqueconcernedescentralizaoeao financiamentodo sistemade sadedopas.Essesdficits tambmseverificamnodebateatualsobreocampodeprticadaprevenoaoHIV/aidsnopas,entreosquais esto os temas relacionados sustentabilidade emanuteno da poltica de acessouniversalao tratamento,adescentralizaodasaesparaestadosemunicpioseosnovosarranjospolticosnarelaoentremovimentosocialecoordenaesdeDSTeaids.

Nesse contexto, a organizao de uma rede de assistncia de referncia teve um papelhistrico no manejo clnico da infeco pelo HIV, com grande impacto na sobrevida dospacientes. A partir dos anos 90, com a interiorizao da epidemia, o nmero de serviosambulatoriaisespecializadosemDST/aidsnoSUS(denominadosSAEServiodeAtendimentoEspecializado)cresceude formasignificativa,passandode33serviosem1996para540em2001.No finalde2007,essenmeroerade636.Hoje,so737SAEem todasas regiesdopas. Esses servios esto situados em policlnicas municipais ou estaduais, hospitais dereferncia, unidades bsicas de sade, clnicas de DST, ambulatrios especializados emDST/aids e outros. Sua complexidade, nmero de pacientes atendidos e perfil tcnico eadministrativo so heterogneos nos diferentes estados emunicpios, dentro de estruturasorganizacionais,operacionaiseinstitucionaisdiversas.

Almdosserviosambulatoriais,arededeassistnciaemaidsconstitudaatualmentepor675UnidadesDispensadorasdeMedicamentos,434hospitaisdereferncia,79hospitaisdiae54unidadesdeatendimentodomiciliarteraputico,emumtotalde1.310servios.

Em2002,comaLein2.313,oprocessodedescentralizaonoSUSseconcretizatambmnoProgramadeAids,comorepassederecursospara incentivopormecanismo fundoa fundo,paraqueestadosemunicpiosdesenvolvamaesvoltadasaoenfrentamentodaexpansodaepidemia. Esse repasse foi baseado em estudos epidemiolgicos que definiram quais osmunicpios a receber o incentivo para aes de preveno e assistncia, alm de todos osestadosdafederao.

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2.Oacessouniversal

2.1.Prevenoediagnstico

OBrasilbuscaapromoodoacessodapopulaoaos insumosdepreveno,comespecialdestaqueparaopreservativomasculino,preservativofemininoegel lubrificante,apartirdasnecessidades de cada estado. Em 2008, foi realizada uma distribuio de preservativosmasculinosdaordemde410milhesdeunidades,eem2009teve lugaramaiordistribuiode preservativos masculinos da histria do pas, perfazendo 466,5 milhes de unidadesdistribudas.Em2008,foramdistribudas3milhesdeunidadesdepreservativosfemininose,em2009,2,06milhes.Em2008distriburamse1,8milhesdeunidadesdegel lubrificante,montanteque,em2009,foiampliadopara2,17milhes.Emoutubrode2008,foi lanadoo1 lotedepreservativosmasculinosdaFbricadeXapuri,estadodoAcre primeira fbrica estatal de preservativos dopas, inaugurada em 2007.Aproduoatualdafbricade8milhesdeunidades/mseatendea100%dasnecessidadesdaregioNortedopas.Paraampliaodoacessoaosinsumosdepreveno,em2009,oMinistriodaSadedivulgourecomendaes aos estados para distribuio dos preservativos masculinos na rede deservios de sade do SUS, estimulando o acesso direto dos usurios, sem necessidade decadastroanteriorouidentificao(NotaTcnican13/2009/GAB/PNDSTAIDS/SVS/MS,de15dejaneirode2009).

Desde2007,oPlanoNacionaldeEnfrentamentodaEpidemiadeAidsedasDSTentreGays,outrosHSH e Travestis, desenhado no contexto do Programa Brasil semHomofobia queenvolveumgrandeconjuntodeaesparaagarantiadecidadaniaedireitosdessapopulao,noquadrodosDireitosHumanosestabelecediretrizeseaesnatemtica.Em2008e2009,foramrealizadosencontroseoficinasdetrabalhonosestados,queresultaramnaelaborao

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de Planos Estaduais. Atualmente, 25 estados possuem planos formalizados, disponveis nainternet().Destacaseotrabalho intersetorialnareadeprevenoeaparceriacomoutrasreasalmdasade,comodireitoshumanos,educao, justiaemovimentosocial.Algunsdosavanosobtidosforam:olanamentodaPolticadeAtenoSadedaPopulaoLGBT;arealizaodeuma campanha sobre identidade e respeitopara apromoodosdireitos e reduodevulnerabilidadesdastravestis;aampliaodoapoioaaesdeprevenoduranteasaesdevisibilidadeLGBT(ParadasdoOrgulhoLGBT);a implementaodeprojetosemredeparaofortalecimentodeaesdeadvocacypororganizaesdegaysetravestis.Lanadoem2007,oPlanoIntegradodeEnfrentamentodaFeminizaodaEpidemiadeDSTeAidsteve importantesdesdobramentosnobinio2008/2009.Apartirdeoficinasdetrabalhonos estados, foram elaborados os Planos Estaduais de Enfrentamento da Feminizao daEpidemia de DST e Aids. Ampliouse o nmero de estados com seus planos especficoselaborados,decinco,em2007,para26,em2009,visandoatendersnecessidades locaisdeenfrentamentodafeminizaodaepidemia.Em 2009, a partirda articulao commovimentos sociaisdemulheres, o Plano foi revisto,resultando na redefinio das metas e na incluso de quatro agendas afirmativas parasegmentosmais vulnerveis:mulheres vivendo comHIV/aids; prostitutas e profissionais dosexo; lsbicas e outrasmulheres que fazem sexo commulheres; emulheres vivenciando atransexualidade.Aagendadetrabalhofortaleceuaparceriaintraeintersetorial,notadamentecomaSecretariaEspecial de Polticas para as Mulheres (SPM) e a rea Tcnica de Sade da Mulher doMinistrioda Sade, que contemplam aes relacionadas violncia e outras jpactuadascomdiversosatoressociais,aesnasquais,agora,asquestesdeaidsestoincludas.AlgumasdasaesderivadasdasprioridadesdefinidasnoPlano so:oapoioaoprojetodefortalecimento de redes nacionais de prostitutas e demulheres vivendo com HIV/aids; arealizaodaConsultaNacionalsobreDST,Aids,DireitosHumanoseProstituio,ocorridaemfevereirode2008;eodesenvolvimentodeumaCampanhadePrevenovinculadaaoProjetoBolsaFamlia(projetoquedestinabenefciossociaispopulaodebaixarenda).Ambos os planos de preveno dasDST/aids para populaes especficas foram objeto deavaliaonoVIIICongressoBrasileirodePrevenodasDSTeAids3.Apartirdasopiniesdegestores emembros da sociedade civil, foram discutidas as conexes HIV/aids e trabalho;polticas de direitos sexuais e reprodutivos; criminalizao do HIV/aids; e preveno eassistnciaemcontextodegesto,nainterfacecomosplanosparapopulaesespecficas.

OsreferidosplanosesuasconexescomotemadosdireitoshumanostambmforamobjetodeanliseduranteoVIFrumUNGASSAids.Areunio,queteveapresenaderepresentantesdo governo e da sociedade civil dos vrios estados do pas, resultou em uma declaraopolticaqueafirmaque osDireitos SexuaiseReprodutivos so reconhecidos como valoresdemocrticoseestonaagendapolticaemvrioscontextosnacionaise internacionais.Essa

3Braslia,16a19dejunhode2010,comotemaViverDireitos:acesso,equidadeecidadania.

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agenda,porsuavez,podeservirdevnculoentredemandasdediferentesmovimentossociais,tendosidoespecificamentedestacadoosmovimentosdeAids,MulhereseLGBT.4

Noquedizrespeitoaosadolescentesejovens,oprojetoSadeePrevenonasEscolas(SPE)semantmcomoumarefernciaparaareadesadeeprevenodasDST/aidsnoambienteescolar. No perodo, o projeto experimentou importante ampliao, com a criao doProgramaSadenasEscolas(PSE).TratasedeumprogramagovernamentalsobagestodosMinistrios da Educao e Sade, criado por decreto presidencial em 2007, que integra asdiversasaesemsadenoambienteescolarepromoveofortalecimentodaarticulaoentreescolaeserviosdeatenoemsade.Comrelaoreduodedanos,umgrandeavanoobtidofoiofortalecimentodaintegraoentreasreasTcnicasdeSadeMentaledeDST,AidseHepatitesViraisparaaelaboraoeimplementaodeaesemestadosemunicpios.Em2008,foielaboradoconjuntamenteummaterialdidticoe informativoparaaatuaoderedutoresdedanos,comaparticipaodasociedadecivil.Noanoseguinte,2009, lanouseumaseleopblica integradadeprojetosparaa sociedade civile serviosde sade, comoobjetivodeampliaroacesso sadedaspessoasqueusamlcooleoutrasdrogas,melhoraroatendimentooferecidoaelaspeloSUS,fortalecerasaes comunitriasdos redutoresdedanos juntoaessesusurioseampliaraarticulaodasaesentreasreasprogramticaseentregovernoesociedadecivil.Em 1998, foi criado no Brasil o CENAIDS5, que visa mobilizar o setor empresarial noenfrentamento da epidemia de HIV/aids. Como aprovao da recomendao 200 daOrganizao InternacionaldoTrabalho sobreHIVeAidsnomundodo trabalho,est sendoconstruda uma rede intersindicalde trabalhadorespara prevenoda aids, em articulaocomoMinistriodoTrabalho.Podesedizerqueodesafiodapreveno,hoje,estnaconsolidaodepropostaqueatendasnecessidadesdesuperarasdesigualdadesregionaisnoqueconcerneaoacessoaosinsumosequalidadedaateno,bemcomonoaperfeioamentodoprocessodedescentralizaoqueassegureasustentabilidadedasaesnombito localeaexpansodacoberturadasaesparapopulaesmaisvulnerveis,respondendoscaractersticasqueaepidemiaassumeemcadalocaleemcadasubgrupopopulacional.

No que diz respeito ao acesso universal ao diagnstico, o Brasil adotou as seguintesestratgias:

Descentralizaodasaesdetestagem; Estruturaodasredeslaboratoriaisdetestagemeacompanhamento; Incentivopolticotestagem; Mobilizaosocialdeincentivoprocuradodiagnsticoprecocepelapopulao; Elaboraodenormaseprotocolosnacionais; Articulaocomasociedadecivilorganizada;

4 VI Frum UNGASSAIDS Brasil Carta de Pernambuco, Recife, maio de 2010, disponvel em.Acessoem26desetembrode2010.

5Maioresinformaesem.

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Garantiados recursos financeiros com apactuao entre as esferasde gestoparaaquisiodostestesdiagnsticos;

Incrementofinanceiroparacompromissosespecficos,comoareduodatransmissovertical.

A testagem ofertada pelos servios de sade, no compulsria e pode ser annima,quandosolicitadopelousurio.Ampliouseemmaisdedezvezesaofertapblicade testesdiagnsticosnaltimadcada.Em1999,efetuaramse440.215 testes imunoenzimticosdetriagemparaoHIV.Jem2008,4.659.610dessestestesforamrealizados. Os Centros de Testagem e Aconselhamento so servios estruturados para acolhimentoprincipalmentedepopulaesmaisvulnerveis infeco,prevenoediagnsticodoHIVeoutras doenas sexualmente transmissveis. Unidades Bsicas de Sade, policlnicas eambulatriosdeespecialidades,serviosdeatendimentoaoprnataleoutros,tambmsoresponsveisporpercentualimportantedeexamesdediagnstico.Esseperfilheterogneo,dependendodoestadoemunicpio,edaformacomoogestorestabeleceosserviosepactuaosfluxosderefernciaecontrarreferncia.

O diagnstico realizado por duas tecnologias principais que so o teste rpido e o testeELISA,posteriormenteencaminhadosparaexamesconfirmatrios.OtesterpidofornecidointegralmentepeloMinistriodaSade,deacordocomademandadosestados.Apartirde2006,umforteincentivofoidirecionadoaosestadosparaqueestabelecessemsuasestratgiasde testagemcom teste rpido, inicialmenteparapopulaesdedifcilacesso,composteriorexpansoparaosCTAemgeral.OtesteElisautilizadonosservioseressarcidopeloSUSpormeio das APAC, AIH e BPO (instrumentos para registro e ressarcimento de pagamento deprocedimentose insumosparaatenodemdiaealtacomplexidade).Portanto,oSistemanicodeSadeforneceosfundamentosnormativos,tcnicoseoperacionaisparaaefetivaododiagnsticodoHIVnoBrasil.

Narevisomaisrecentedoinstrumentonormativodoalgoritmodetestagemparaarealizaododiagnsticoda infecopeloHIV,obtevesecomo resultadomaior flexibilidadequantoescolha dasmetodologias de coleta e testagem, incluso demetodologiasmaismodernas,reduo do nmero de etapas e agilidade na entrega do resultado, sem a perda daconfiabilidadeequalidadedodiagnstico,gerando,com isso,umaumentonacapacidadedeatendimentodoslaboratrios,almdaeconomiafinanceira.Onovodocumentotambmabre,pelaprimeiravez,apossibilidadedeserealizartestescomsangueseco,utilizandoacoletaempapel filtro; a vantagem que essametodologiapermite o enviodematerialpelo correio,levando osmeios diagnsticos dos centros urbanos aos locaismais distantes, onde no hcapacidadelaboratorialdisponvel.Tambm representa um avano importante a atualizao, em 2009, das normas para odiagnstico da infeco pelo HIV, com a incluso de uma novametodologia que utiliza abiologiamolecularparaauxiliarodiagnsticoprecoceemcrianasantesde18meses,nascidasdemespositivasparaoHIV.Essa tcnicapoder serutilizada tambmnasgestantes comsorologias indeterminadasnoprnatal,afimdeminimizaroriscodatransmissoverticaldoHIV.Noprotocoloanterior,odiagnsticoera finalizadoaps12mesesdeacompanhamentodacriana.

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VisandoasustentabilidadedasaesdediagnsticoetratamentorelacionadosaoHIV,oBrasilteminvestidonautilizaodetestesrpidos.Duasmarcasdetestesrpidossofabricadasporlaboratrios farmacuticosnacionais,vinculadosa instituiesdepesquisa, cujaproduointegralmenteadquiridapeloMinistriodaSade.Asaesdeimplantaodostestesrpidosnos servios de sade iniciaramse em 2004, quando foram distribudos 150 mil testes.Somadas s mobilizaes utilizando testes rpidos, essas aes de implantao foramevoluindoeadistribuioaumentouanoapsano.Em2009,foramdistribudosparatodooBrasil2.446.380testesrpidos,28%amaisdoquenoanoanterior.Como teste rpido,oMinistrioda SadedesenvolveuaCampanha Fique Sabendo,quetemcomoobjetivoamobilizaosocialparaoportunizarodiagnsticodainfecopeloHIVesfilis. O diagnstico precoce e as informaes sobre preveno, associados aoencaminhamento para tratamento e acompanhamento, so os principais pontosdesenvolvidosnessasmobilizaes.A implantaodotesterpidoantiHIVtemsidoumaexperincia importantepara facilitaroacesso ao diagnstico, de maneira eficaz e precoce, por segmentos mais vulnerveis dapopulao, como homens que fazem sexo com homens, usurios de drogas injetveis,profissionaisdo sexo,moradores ribeirinhos, ndios, gestantes, segmentospopulacionaisdebaixarenda,caminhoneiros,garimpeirosepessoasprivadasdeliberdade.Almdisso,atuaseno diagnstico das coinfeces, como a tuberculose, que tem grande impacto namorbimortalidadedospacientescomaids.

2.2.PrevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis

As aes de preveno da transmisso vertical (TV) do HIV e da sfilis so realizadas peloMinistriodaSadedesdemeadosdadcadade90,comaassinatura,pelogovernobrasileiro,docompromissodeeliminaodaSfilisCongnitanasAmricasecomaintroduodaterapiaantirretroviralemgestantesinfectadaspeloHIVecrianasexpostas,apartirdosresultadosdoProtocolo ACTG 076. Entretanto, tais aes sofreram forte impulso com a instituio, pelaPortarian2.104/GM,de19denovembrode2002,doProjetoNascerMaternidades,quetevecomofocoaampliaodautilizaodediversosinsumosdeprofilaxiadatransmissoverticaldo HIV e sfilis por parte de maternidades localizadas em municpios consideradosepidemiologicamenteprioritrios.Os insumosdisponibilizados incluem testes rpidosparaoHIV, testes para sfilis, antirretrovirais (paraparturientes e crianas expostas), inibidores delactao (estradiolecabergolina)efrmula infantil.Atualmente,todosos insumosutilizadospara a preveno da transmisso vertical do HIV e da sfilis so financiados pelo GovernoBrasileiro.

Em2007,oMinistriodaSade lanouo PlanoOperacionalparaReduodaTransmissoVerticaldoHIVedaSfilis,comaportefinanceiroparaosestados,comoobjetivodeampliarpara100%acoberturadetestagemparaoHIVesfilisnoprnatal.Oplanoapresentametasescalonadas e regionalizadas de reduo da transmisso vertical desses agravos. De fato,observaseque,desdeadcadade90,osesforosdegovernosfederal,estaduaisemunicipais

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naprevenoda transmisso verticaldoHIVeda sfilis contribuiu substancialmenteparaadiminuiopaulatinadecasosaidsemcrianasde0a5anos(ataxadeincidncia,queerade5,9/100.000habitantesem1998, caiupara1,3/100.000habitantesem2008).Apesardisso,muitosdesafiosaindaseapresentamatualmente.

Oprocessodedescentralizaodasaesdesade,ocorridonoBrasilapartirdadcadade90, definiu diferentes papeis para governos federal, estaduais emunicipais. Em relao saesdeenfrentamentodatransmissoverticaldoHIV,ogovernofederalresponsvelporadquirir os ARV e testes rpidos e distribulos aos estados. Estes so responsveis pelalogsticadedistribuiodesses insumosaos seusmunicpios. Jo inibidor farmacolgicodelactao,acabergolina,deveseradquiridopelasmaternidadesefaturadonoSistemanicodeSade.Aaquisioedistribuiodafrmulainfantilsoderesponsabilidadeestadual.HumrecursoespecficoparaaquisiodefrmulainfantilvisandoacoberturadetodasascrianasexpostasaoHIVatosseismesesdevida.OmontantederecursosaseremutilizadosporcadaestadonaaquisiodefrmulainfantilfoiprimeiramentedefinidonaPortarian1.071,de09de julhode2003,edepois revisadonaPortarian2.802,de18denovembrode2008.Dopontodevistadaorganizaodasaes,ogovernofederalresponsvelpelaelaboraodediretrizes tcnicas e operacionais; os estados, pela gesto junto aos municpios para aimplementao de tais diretrizes; e osmunicpios, pela execuo das aes propriamenteditas.

Comorespostaaosdesafiosapresentados,oDepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais,emparceria com o UNICEF e com o apoio da OPAS, desenvolveu o plano denominadoQualificaodas LinhasdeCuidadodaTransmissoVerticaldoHIVeSfilisnosestadosdoSemirido e Amaznia Legal. Como pode ser observado em seu ttulo, priorizaramse osestados das regies Norte e Nordeste, as quais apresentam, at o momento, menorefetividade nas aes de enfrentamento da transmisso vertical, considerando asdesigualdadesregionaisbrasileiras.Oobjetivodoplanoaorganizaodaslinhasdecuidadoda transmisso vertical do HIV e sfilis por meio da ampliao da rede especializada dematernidades e do SAE para que realizem o acompanhamento prnatal e peditrico emmunicpiosde interiorepormeiodaampliaodaatuaodaAtenoBsicanosestados.Dessa forma,desenvolveuse um trabalho com gestores de estados emunicpios visando aorganizaodediferentesserviospararealizaodeaesdeenfrentamentotransmissovertical,dentrodeumaperspectivadelinhasdecuidado,demaneiracoordenada.

ConsiderandoaslinhasdecuidadodatransmissoverticaldoHIVedasfiliseasatribuiesdecada um de seus pontos, e tendo em vista a necessidade de organizao de servios dereferncia(serviosdeatenoespecializadaematernidades)paragestantes infectadaspeloHIVforadacapital,ondeessesserviosgeralmenteseconcentram,aimplementaodoplanoplanejadademodoaestabelecermunicpiosqueserorefernciasregionaisdentrodecadaestadoparaaprevenodatransmissoverticaldoHIVesfilis(denominadosmunicpiosdefase1noPlano).Nosdemaismunicpiosdoestado,estratgiasdeveroserfocadasnosentidode intensificarasaesdeprevenodatransmissoverticaldoHIVedasfilisnasUnidadesBsicasdeSade(denominadosmunicpiosdefase2noPlano).

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Umavez identificadoo interessedeumestadona implementaodesseplano,osgestores(governador,secretriosdesade)soconvidadosparaumareuniodearticulao,emqueoplano apresentado e os gestores se comprometem a trabalhar para a implementaodoplano.Dessa forma, garantese que, ao planejar as aes com os profissionais de sade egerentesde servios, se tenhaum compromissopreviamenteassumidopelosgestoresparaimplementaodoplano.

Assim, aps articulao com gestores, realizada uma reunio de planejamento deimplementao do planono estado envolvendo osmunicpios de fase 1.Omomentomaisimportantedessasreunies,semdvida,quandoosresponsveisporcadapontodaslinhasdecuidadodatransmissoverticaldoHIVedasfilisplanejamsuasaesde implementaodoplanodemaneiracoordenada.Esta formadeplanejamento integrado,certamente,umdospontosfortesdesteplano.

2.3.Tratamentoantirretroviral

Nadcadade1990,oBrasilfoipioneiro,entreospasesemdesenvolvimento,aadotarumapoltica pblica de acesso universal ao tratamento antirretroviral. O Ministrio da Sadeadquire os medicamentos antirretrovirais de forma centralizada, respaldado na Lei n9.313/96.Osmedicamentosparaas infecesoportunistassoadquiridospelosestados,deacordocompactuaesestabelecidasentreastrsesferasdegovernoquecompemoSUS.Aproximadamente200.000 indivduosHIV+estoemtratamentogratuitonaredepblicadesadebrasileira,oque representaumelevadopercentualdospacientesdiagnosticadoscomHIV e elegveis para o tratamento. Os medicamentos antirretrovirais esto disponveisgratuitamentenaredepblicadesade,quesupretambmpacientesdaredeprivada.Anecessidadedenormatizaodecondutasdiantedequestescomplexasecontroversasnombitodateraputicaantirretroviral levouoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraisaconstituirgruposde trabalhoparadiscussoeelaboraodedocumentosque refletissemoConsensoNacionalapropsitodotema.Assim,foiconstitudo,em1996,oComitAssessordeTerapiaAntirretroviralparaAdultosInfectadospeloHIVe,apartirde2005,oComitAssessordeTerapiaAntirretroviralparaCrianaseAdolescentesInfectadospeloHIV.Tambmem2005,foiestabelecidooComitAssessordeTerapiaAntirretroviralparaGestantes InfectadaspeloHIV, anteriormente parte do Comit para Adultos. Os trs comits assessores tmrepresentantesdasociedadeciviledassociedadesmdicas.Oscomits,sobcoordenaodoDepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais,trabalhamnaperspectiva do uso racional dos medicamentos e do alinhamento tcnicocientfico spremissasdapolticadeacessouniversalaantirretroviraisnoBrasil.Atualmente, o elenco nacional de antirretrovirais composto por 19 princpios ativos,disponibilizados em 32 apresentaes comerciais para uso adulto e peditrico. Em 2009, oDepartamento comeou a discutir questes como custoefetividade, no intuito de embasarcadavezmaisadecisodainclusoounodenovasdrogasaoelencodisponvel.

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Os mais recentes medicamentos antirretrovirais incorporados para uso no pas foram:enfuvirtida(2005,inibidordefuso),darunavir(2008,inibidordeprotease)eraltegravir(2009,inibidordeintegrase).Emdezembrode2008,70%dospacientesutilizavammedicamentosdeprimeira linha (segundo a definio da OMS), sendo que 47,8% obedeciam ao esquemaefavirenz,lamivudinaezidovudina(EFZ+3TC+AZT),recomendadonopascomoprimeiraopodeesquema.

MEDICAMENTOSANTIRRETROVIRAIS(Brasil,2010)NACIONAIS IMPORTADOS

Didanosina(ddI)PparaSoluoOral Abacavir(ABC)300mgEfavirenz(EFZ)600mg Abacavir(ABC)SoluoOralEstavudina(d4T)30mg Atazanavir(ATV)200mgEstavudina(d4T)PparaSoluoOral Atazanavir(ATV)300mgIndinavir(IDV)400mg Darunavir(DRV)300mgLamivudina(3TC)150mg Didanosina(ddI)EC250mgLamivudina(3TC)SoluoOral Didanosina(ddI)EC400mg

Efavirenz(EFZ)200mgNevirapina(NVP)200mgEfavirenz(EFZ)SoluoOralEnfuvirtida(T20)(Kit)Saquinavir(SQV)200mgFosamprenavir(FPV)700mgFosamprenavir(FPV)SoluoOralZidovudina(AZT)100mgLopinavir/ritonavir(LPV/r)ComprimidoLopinavir/ritonavir(LPV/r)SoluoOralZidovudina(AZT)300mg+Lamivudina(3TC)150mgLopinavir/ritonavir(LPV/r)SoluoOral(Babydose)Nevirapina(NVP)SuspensoOralZidovudina(AZT)SoluoInjetvelRaltegravir400mgRitonavir(RTV)100mgZidovudina(AZT)SoluoOralTenofovir(TDF)300mg

Fonte:DepartamentodeDST,AidseHepatitesVirais

Aproximadamente 15% dos pacientes em TARV utilizammedicamentos de segunda linha,incluindoasalternativascom inibidoresdaprotease.OBrasilpossui,dentreapopulaodePessoasVivendocomHIV/Aids,indivduosmultiexperimentadosemterapiaARV;destes,3,5%utilizammedicaodeterceiralinha.Emcasodeindicaodeterceiralinha,existemCmarasTcnicasnosestadosparaavalizaradeciso final.Essespacientesnecessitam,portanto,dosmaisrecentesARVoudenovasclassesparacomporesquemaspotentesemsupressoviral.Taisopesteraputicassoavaliadaspormdicosderefernciaemgenotipagem(MRG)nasdiferentesregiesdopas,osquaisatuamcomorefernciaaosmdicosassistentes,sugerindoosesquemasderesgate.Paraogerenciamentodadispensaodeantirretrovirais,oSistemadeControleLogsticodeMedicamentos (SICLOM) foi concebido,em1997, comoobjetivode analisare controlar asprescriesmdicasdeacordocomasrecomendaestcnicasdoMinistriodaSade,bemcomocontrolarasdistribuies,dispensaeseestoquedosmedicamentosparaotratamentodaaidsnaRedePblicadeSade.Todo manejo das Pessoas que Vivem com HIV/Aids orientado por protocolos clnicoselaborados por comits de especialistas e fundamentados com base em evidncias. Asrecomendaesdeterapiasoamplamentedivulgadasparaosprofissionaismdicospormeiode seminrios, oficinas e, recentemente,por cursos distancia, no intuitode expandir seualcance.

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Anualmente, as recomendaes so atualizadas. Foram revistos, recentemente, os critriospara inciode tratamento,passandoaser recomendadoo inciodaTARVcomcontagemdelinfcitos CD4

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medicamentos so fundamentaispara segarantiressa condiodebemestaremelhoraraqualidadeeperspectivadevidadaspessoas.

NoBrasil,asnormasconstitucionaiseas leis federaisgarantemodireitoao tratamentodasPessoas Vivendo com HIV/Aids. Os avanos no desenvolvimento de medicamentos tmproporcionado um tratamento mais eficaz, o que resultou em ganhos significativos emqualidadedevidae longevidadeparapessoascomHIV.Essamelhoratambmserefleteemumaumentodecustosparaogovernoquedevezelarpeloacessouniversalenamedidaemqueospacientes submetemseao tratamentoporperodosmais longos.Oaumentodaexpectativa de vida e a continuidade do tratamento causam tambm a necessidade demudana no arsenal teraputico de combate doena.Osmedicamentosque compem asegunda e terceira linhas do tratamento so normalmente mais novos e, como regra,protegidos por patente, no s no Brasil como namaioria dos pases daAmrica Latina eCaribe. Com essa proteo, os laboratrios detentores da patente gozam de situaomonopolsticanavendadessesmedicamentospor20anos,segundoa legislaonacional.E,assim,helevaonopreodecompra,sejapelosconsumidores,sejapelopoderpblico.Essasituaodepreoselevadosparamedicamentospatenteadosnosantirretroviraisumarealidadenamaioriadospasesemdesenvolvimento.

Nesse sentido,percebese como fundamentala inserodo setor sadeno tratamentodostemasrelacionadospropriedadeindustrial.Almdisso,importantetambmqueospasesem desenvolvimento faam uso das flexibilidades previstas internacionalmente e demecanismosquepossamauxiliarnamelhoradaqualidadenoexamedaspatentes,evitando,assim, concesses indevidas.No Brasil, a questo da propriedade intelectual vista desde aperspectiva de sade pblica fator importante para amelhoria de algumas das nossaspolticaspblicasdirecionadasaoacessoamedicamentosdealtocusto,especialmente.Ocasodo licenciamento compulsrio do efavirenz mostrou, por exemplo, que efetivamente apropriedade intelectual elemento importante na definio de preos pelas empresasfarmacuticas.Snoanode2007amedidarepresentouumaeconomiadeUS$30milhes,deixandoevidentearelaoentrepatentepreoacesso.

No marco internacional, a partir de 2006, com atuao relevante dos pases emdesenvolvimentoegrandeparticipaodoBrasil,aOMS inseriuem suaagendaadiscussoacercadotemadireitosdepropriedadeintelectual,inovaoesadepblica.Taldiscussoabarcou,ainda,aspectoscomofinanciamentoemecanismosde incentivoapropriadosparaaproduodemedicamentoseacriaodeestratgiasessenciaisaocombatedasdoenasqueafetampasesemdesenvolvimento.EsseprocessoculminounadiscussodaEstratgiaGlobalsobreSadePblica,InovaoePropriedadeIntelectualaprovadana61AssembliaMundialdeSade (2008 ResoluoWHA61.21.).Aexistncia,nombitodaOMS,deumgrupoquetratassedequestesafetaspropriedadeintelectualeaoacessofoiimportanteportersidoaprimeira vez que a Organizao efetivamente se pronunciou sobre esses temas e,principalmente,reconheceuoimpactoefetivodapropriedadeintelectualnasade,noacessoenospreos.

MuitosdostemasnegociadosnaEstratgiaGlobalforam,pelaprimeiravez,alvodediscussonaOrganizaoMundialdaSadee toprofundamentedebatidosemum foromultilateral.

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Evidentemente, essa discusso e a prpria articulao dos pases em desenvolvimento serefletiu tanto em outros foros quanto no mbito regional, subregional e nacional,demonstrandoa importnciadasdiscussesrelacionasapatentesesade. NaUNITAID,porexemplo,temosasaudveldiscussosobreopatentpool6umapossibilidadeinteressantepara a pesquisa e desenvolvimento, desde que atrelada a bases no discriminatrias, noexclusivasequeestimulematransfernciadetecnologia.Nombitoregional,aOrganizaoPanAmericanavemtrabalhandodeformaintegradaemvriosaspectosrelacionadosaacessoamedicamentos, inclusiveemumaplataformaregional,comoapoiodoBrasil.Dessaforma,buscamatenderdemandadospasesemdesenvolvimentodeabordagemdapropriedadeintelectualcomenfoqueemsadepblica.Nomarcosubregional,ospasesdaAmricadoSul(UNASUL)demonstraram,naltimaAssembleiaMundialdeSade,queestotrabalhandodeforma bem articulada e que esse trabalho reflete anseios e necessidades no s da nossaregio,comodeoutrospasesemdesenvolvimento.Nessesentido,discutiuseaquestodefalsificaodemedicamentoseaestruturaodeumgrupo consultivoparaadiscussodemecanismosvisandoofomentopesquisaedesenvolvimentonaperspectivadesadepblicadospasesemdesenvolvimento.Dessaforma,hnecessidadedeaesfundamentaisparaagarantiadoacessodapopulaoaosmedicamentosequetmrelaodiretacomtemasdepropriedadeindustrial.

Nacionalmente, o caso do licenciamento compulsrio do efavirenz e a no concesso dapatente do tenofovir so bons exemplos do impacto das patentes nas polticas pblicasrelacionadassade.Demonstramquerealmenteasustentabilidadedosprogramasdeaidseas polticas de acesso a medicamentos efetivamente tm que considerar os elementosrelacionadospropriedadeindustrial.

2.4.Integralidadedocuidado

A lipodistrofia um efeito adverso do tratamento que causa alteraes na distribuio degorduranoorganismo. uma sndrome commltiplas causas, comoousoprolongadodosantirretrovirais e os efeitos da infeco crnica do prprio HIV. Essa sndrome pode sertambm uma causa importante da descontinuidade ou abandono do tratamento, poracarretar a baixa autoestima oumesmo estados de depresso, causados pelas alteraescorporaisqueocasiona.Portanto,otratamentoda lipodistrofiaapresentase,hoje,comoumdosmaioresdesafiosparaaqualidadedevidadasPVHA.Em janeirode2009,foipublicadaa

6Opooldepatentesuma iniciativaqueprevacriaodeumaentidadequegerenciapatentesdeprodutos farmacuticosdediferentes laboratrios,permitindo,de formavoluntria,ousoda licenaporumterceiro.Porexemplo,osdetentoresdaspatentesdosprodutosXeYdepositamsuaspatentesno pool e um terceiro produtor poderia produzir uma combinao de X e Y num nico produto,medianteopagamentoderoyalties.

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portaria atualmente vigente, que define os critrios para credenciamento de hospitais eservios para cirurgias e tratamento ambulatorial desse evento adverso da terapia.Atualmente,19hospitaisestocredenciadosehabilitadosevriosserviosambulatoriaisemtodos os estados oferecem o procedimento para tratamento da lipoatrofia facial.Mdicosdermatologistasecirurgiesplsticosforamcapacitadosnamaiorpartedosestadosemaisde9.000 preenchimentos faciais com polimetilmetacrilato foram realizados desde 2006. Aimportnciadaparceriacomasociedadecivilorganizada,acompanhandoesupervisionandoesseprocesso,tornaseferramentaparaasuaefetivao.

NoquedizrespeitogarantiadodireitoreprodutivodaspessoasquevivemcomHIVeaids,oBrasilvemdiscutindoasrecomendaesparaminimizarosriscosdatransmissodoHIVentrecasaissoroconcordantesousorodiscordantesquedesejamterfilhoscommaiorsegurana,emdiferentescontextos.AcoinfecoaidsetuberculoseumagrandepreocupaodesadepblicanoSUS,eaesconjuntasentreoDepartamentodeDST,AidseHepatitesViraiseoProgramaNacionaldeControledaTuberculosevmsendodesenvolvidas,tendoseintensificadoapartirde2006,quandorecursosdoFundoGlobalforamincorporadosaofinanciamento.Atuberculoseatualmenteamaiorcausadebitoentreospacientescomaidseataxadebitochegaaos20%.Aestimativadeprevalnciadecoinfecode8,8%.Doenaendmica,intrinsecamenterelacionadaaprecriascondiesdesaneamento,moradia,alimentaoeeducaoeperpetuadaporessesmesmosfatores,atuberculoseestentreasprincipaisameaassadepblicanoBrasilesuarecrudescnciatemsidoobservadanosportadoresdoHIV/aidsemvirtudedadepressodosistemaimunolgico.Entreasprincipaisaesemandamentoesto:aindicaodoPPD(provatuberculnica)paratodospacientescomaidseaquimioprofilaxiacomisoniazidaquandooPPDforreator>5mmecomradiografiadetraxnormal;testesrpidosdiagnsticosparaHIVemtodosportadoresdetuberculose;treinamentosdeprofissionaismdicosnomanejodacoinfeco.Umdosprincipaisdesafiosqueenfrentamos,noqueserelacionacoinfecoaidsetuberculose,anecessidadeprioritriadeumaabordagememredeeumaessencialarticulaodarededeassistnciaambulatorialespecializadacomaatenoprimriadasadeeoshospitaisdereferncia,deformaapropiciaragilidadeeprecisonosfluxosderefernciaecontrarreferncia,nodiagnsticoprecocedosdoisagravos,nomanejoclnicoadequadoenotratamentooportuno.Recentemente,foiincorporadonoBrasilotratamentocomquatrodrogasparaatuberculose(4em1),oqueconcomitantementetrarmaisefetividadeemelhoradesoaotratamento.

AesconjuntasearticuladascomoProgramaNacionaldeControledaTuberculosevmsendodesenvolvidasmaisintensamentenosltimosquatroanos,nosentidodacapacitaodeprofissionaispararealizaodotestetuberculnicoempacientescomaids,assimcomodotesterpidoparaHIVempacientescomtuberculose.Portanto,considerandosuamagnitudeerelevncianoenfrentamentodaepidemia,odiagnsticoprecocedoHIVprioridade,constituindoumdosmaioresdesafios.

Ascoinfecescomashepatitesvirais,principalmenteaBeaC,tmtambmgrandemagnitudeeimpactonamortalidadedaaids.Principalmente,acoinfecocomahepatiteCtemaltaprevalnciaentrepacientescomaids,podendochegaraos54%.Emparte,issoexplicaporqueemnovembrode2009oProgramaNacionaldeHepatitesViraisfoiintegradoao

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DepartamentodeDSTeAids.Desdeento,asaesdepreveno,diagnsticoetratamentoforamincrementadasnonvelfederal,comreflexospositivosnosestadosemunicpios.

Decorridosquase20anosdapublicaodaLein9.313,quegaranteoacessouniversalaosantirretroviraisnoSistemanicodeSade,edaextensivautilizaodeesquemasteraputicosdealtapotncia,oBrasilvemenfrentandoograndedesafiodeencontrarformasdepreveniretratar uma parcela significativa dos pacientes vivendo com aids que vm sofrendo com oseventosadversosdousodeantirretrovirais.Damesmaforma,tornase imperativoencontrarmeios inovadoreseefetivosdeabordaraprevenoentreospacientes comHIVe trazlaparaocampodaprtica.Estudosrecentes,quevmdemonstrandoadiminuiodoriscodetransmissibilidadedovruscorrelacionadocomcargaviral indetectvel, incentivamaspolticaspblicasaapontaremnosentidodetrabalhosdeadesoaotratamento.Em 2008, iniciaramse pesquisas com grupos focais de pacientes atendidos nos serviosambulatoriais deDST/aids,no sentidode identificar fatoresque possam serdeterminantespara uma boa adeso terapia. Os resultados apresentados por esses grupos focais,relacionadosaquestesdeorganizaodeservios,equipesmultidisciplinaresehorriosdeatendimento,entreoutros,vmse transformandoem ferramentasdegestono sentidodamelhoriadoatendimentoaessespacientes,tendocomoprincipalobjetivoumamelhoradesoao tratamento. Em 2009, foi produzida uma srie de vdeos para as salas de espera dosservios especializados, procurando informar e orientar os usurios, assim como promovermomentosdetrocadevivnciasentreospacientes.OMinistriodaSadevemdestinandoapoio tcnicofinanceiroa instituiesqueoferecemabrigoeassistnciamultidisciplinaraadultosvivendocomHIV/aids,emcogestocomestadose municpios. O nmero de casas de apoio beneficiadas entre os anos de 2005 e 2009mantevesenomesmopatamar,compreendendo19estadosdopasetotalizando107casase1.841acomodaes.Amesmaestratgiadirecionadaacrianaseadolescentesquevivemcom HIV/aids, sendo que, nos anos de 2008 e 2009, o apoio a 44 casas foi realizadodiretamenteporestadosemunicpios.NombitodoapoiospessoasquevivemcomHIV/aids,constituiumdesafio importanteofortalecimentodoslaosfamiliareseainclusosocialdecrianaseadolescentesvivendocomHIV/aids.ArespostaaoHIV/aidspormeiodaorganizaodeumarededeserviosdereferncia teveumpapelhistriconomanejoclnicodainfecopeloHIV,comgrandeimpactonasobrevidadospacientes.As equipes so multidisciplinares, compostas basicamente por mdicos, enfermeiros,assistentessociaisepsiclogos.Oprocessodegerenciamentodessarede,bemcomodesuaampliao, realizado pelos estados e municpios, e sua sustentabilidade garantidaintegralmenteporrecursospblicos.Emparceriacom instituiesdepesquisa,oMinistriodaSadeencontrameiosdeavaliaraqualidade desses servios e, a partir dessa avaliao, atuar paramelhoria dessa qualidade.AssimoQualiaids, instrumentodeavaliaoemonitoramentodaqualidadedaassistnciaambulatorial em aids no SUS, vemse desenvolvendo nos ltimos anos como importanteferramentadediagnsticoegesto.

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AsegundadcadadeacessouniversalaosantirretroviraisnoBrasilapresentanovosdesafiosaos servios de assistncia, demodo quemuitos deles vm diversificando suas atividades,trabalhando com abordagens voltadas preveno de eventos adversos, sade mental,adeso,reproduohumanaepromoosade.

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3.Sntese3.1.Pontosfortes,conquistas

Alistagemabaixosistematizaasprincipaisaeseconquistasnosltimos8anos:

Licenciamento compulsrio do efavirenz, em 2007. A partir de 2009, essemedicamentopassouaserproduzidonopas,porlaboratriosestatais.Comamedida,havereconomiaestimadadeUS$236,8milhes,at2012;

InclusodesetenovosmedicamentosnoroldedrogasantirretroviraisoferecidasnoSUS para pacientes com aids o nmero dessesmedicamentos passou de 12, em2002,para19em2010,em32apresentaesfarmacuticas;

Produonacionalde10medicamentosARV,dentreos20oferecidosaospacientes;

Disponibilizaodeantirretroviraispara200.000pessoascomindicaodetratamentoparaaids;

Aumentonaofertade testesdiagnsticos ELISAparaoHIVno SUS,quepassoude440.215 testes, em 1999, para 4.932.645 testes em 2009, configurando umcrescimento da ordem de 1.000%, conforme dados disponibilizados no Sistema deInformaesAmbulatoriaisSIA/SUS;

Produo 100% nacional (BIOMANGUINHOS/FIOCRUZ) do teste confirmatrioImunofluorescnciaIndiretaparaHIV1;

Produo100%nacionaldostestesrpidosparaHIV;

86,4%(2006)dasmulherestestadasparasfilisnoprimeirotrimestredagestao;

62,3%(2006)dasgestantestestadasparaHIVnoprnatal;

ImplementaodoProjetoSadeePrevenonasEscolas(SPE),criadoem2003,em61.201milescolasdeensinobsico;

ImplementaodoPlanoOperacionalparaaReduodaTransmissoVerticaldoHIVedaSfilisnoBrasil,criadoem2007,nos26estadoseDistritoFederal;

ImplementaodoPlanoNacionaldeEnfrentamentodaEpidemiaentreGays,homensque fazem sexo com homens (HSH) e Travestis, criado em 2008, nos 26 estados eDistritoFederal;

ImplementaodoPlanoNacionaldeEnfrentamentodaFeminizaodaEpidemiadeAidseoutrasDST,criadoem2007,nos26estadoseDistritoFederal,emparceriacomaSecretariadePolticaparaMulheresdaPresidnciadaRepblica;

Realizao,desde2003,de16campanhasnacionaisdeprevenodemassa;

[d1] Comentrio: 19?

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Implantaoem2008,emXapuri/AC,daprimeira fbricaestataldepreservativodoBrasileanicanomundoautilizar ltexde seringueiranativa.Tem capacidadedeproduzir100milhesdeunidadesporano;

Aumentode315%dadistribuioanualdepreservativos,passandode148milhes(2002)para466milhes(2009).Desde2007,oBrasilumdosmaiorescompradoresgovernamentaisdepreservativosnomundo;

Repasse,de2003a2010,demaisdeR$800milhesparaofinanciamentodasaesemDST/aidsrealizadaspelos26estados,DFe497municpiosprioritrios.Dessevalor,mais de R$ 80 milhes foram destinados ao estabelecimento de parceria comorganizaesdasociedadecivil;

Investimentoderecursosnaampliaodoparquetecnolgiconacionalparainsumos,testesemedicamentos.

Os principais resultados alcanados, fruto das estratgias e aes acima listadas, estoresumidosnalistagemabaixo:

EstabilizaodataxadeprevalnciadoHIVnapopulaoemgeralem0,6%(630milPessoasVivendocomHIV/Aids);

Estabilizaodaincidnciaem35milcasos/ano;

Reduodaincidnciadecasosdeaidsemmenoresde5anosdeidade,de6,2(2002)para3,8por100milhabitantes(2008),indicandoareduodatransmissoverticaldoHIV;

Reduodoscasosdeaidsentrehomensquefazemsexocomhomens(HSH),passandode19,7%(1998)para18%(2008);

Reduodopercentualdoscasosdeaidsentreusuriosdedrogasinjetveis(UDI),passandode13,1%(2002)para6,3%(2008);

Estabilizaodamortalidadeem11milbitos/ano;

Duplicao,em12anos,dasobrevidadosadultoscomaids,passandode58meses(1995)para108meses(2007)apsdiagnsticodadoena;

Aumentodousodacamisinhanaprimeirarelaosexualentreosjovensde15a24anos,quepassoude52,8%,em1998,para60,9%em2008;

AumentodataxadapopulaobrasileiraquesabequepodeserinfectadapeloHIVsenousaropreservativo;essepercentualpassoude78,6%,em2008,para96,1%em2008.

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3.2.Desafios

OsdesafiosparaoenfrentamentodasDST/aidsnoBrasil,emmdioelongoprazo,so:I.Diminuiodonmerodenovasinfeces,comnfaseempopulaesvulnerveis;II.Dimimuiodonmerodemortes;III.Incrementodasaesintersetoriaisquevisamdiminuioderiscosevulnerabilidadesdapopulao,considerandoasdesigualdadesregionais;IV.AmpliaodoacessoaodiagnsticoprecocedainfecopeloHIVeoutrasDST;V.Promoodoacessouniversalsatividadesdepreveno,naperspectivadaequidade,comampliaodoacessoaosinsumoseestmuloaousoconsistentedepreservativo;VI. Incremento das aes para a eliminao da transmisso vertical do HIV e da sfiliscongnita, bem como reduo da coinfeco com tuberculose e manejo dos nveis deabandonodotratamento;VII. Melhoria da qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e aids, mediante aintegraodasestratgiasemHIV/aidsnasadeeoutrossetoresenoadequadomanejodosefeitosadversosaousodosARV;VIII.Ampliaodoacessoemelhoriadaqualidadedos serviosdeateno sadeeapoiosocial,incluindoaatenoprimria;IX.Sustentabilidadedoacessouniversalaotratamento;X.ExecuoefetivadasaespactuadasemDST/aidsnoSUS,garantindoosrecursostcnicosefinanceirosnastrsesferasdegoverno,comparticipaosocial;XI. Ampliao das garantias de Direitos Humanos das Pessoas Vivendo com HIV/Aids,notadamente em reas como acesso e permanncia nomercado de trabalho, e junto spopulaes jmarginalizadas pela pobreza e pela discriminao em virtude de orientaosexual,raaegnero;XII.AmpliaodaabordagemdeparceirosdegestantesinfectadospeloHIVousfilisduranteoprnatal;XIII.Ampliaodatestagemdasfiliscomtesterpido,aproveitandoomomentodotestedoHIV;XIV. Garantia da proibio de qualquer tipo de discriminao no acesso, progresso epermannciano trabalho, fortalecendo todasasgarantiasdedireitoshumanos,emespecialdasPessoasVivendocomHIV/Aids,assimcomodaspessoasmarginalizadaspelapobrezaedasdiscriminadasemvirtudedegneroeorientaosexual.

3.3.Perspectivas

Apsmaisdeumadcadadoadventodaterapiadealtapotncia (HAART),aepidemiavemadquirindo perfil de doena crnica e as PVHA enfrentam desafios antes impensados, emdecorrncia dos efeitos da toxicidade dosmedicamentos, como a lipodistrofia e alteraesmetablicasemgeral,ascomorbidadescomoashepatitesBeC,a tuberculoseeneoplasiasnocorrelacionadascomoHIVearesistnciaaosesquemasteraputicos.Tudo isso implicamaiorcomplexidadenotratamentoereforaaimportnciadaadesoterapiaantirretroviral(TARV),assimcomoaumestilodevidamaissaudvelporpartedopaciente.Nessecontexto,oacessodequalidadeaserviosdeatenoespecializadaemDST/aidstornasefundamental

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paraocontroledaepidemia,adiminuiodastaxasdemorbidadeemortalidade,apromoodemelhoriadequalidadedevidadasPessoasVivendocomHIV/Aids,aprevenodenovasinfeceseaabordagemdoseventosadversosdaterapiaantirretroviral.

O custodessasnovasdrogas,entretanto,bastante alto, correspondendo aquase20%dogasto total com antirretrovirais e beneficiando aproximadamente 5% dos pacientes. OtratamentodaaidsnoBrasilumdireitogarantidoporlei,apartirdaConstituioFederalde1988.A sustentabilidadedo acessouniversalao tratamentoumdesafio constante,queoBrasiltemsuperadodeformacompetenteeinovadora,mediantenegociaesdepreoscomaindstriafarmacuticaeousodedireitoscomoasflexibilidadesdoacordoTRIPS,aexemplodo pedido de licena compulsria do efavirenz em 2007, que possibilitou economia derecursosemtornodeUS$237milhesnomesmoano.

Conforme analisado em artigo publicado7, [o] acesso universal ao tratamento permitiuaumentar a sobrevida emelhorar a qualidade de vida das pessoas que vivem comHIV noBrasil,estabelecendoseuatualperfilcrnico.ParaaampliaodoimpactodoacessouniversalaotratamentonoBrasil,essencialapriorizaodoacessoprecoceaodiagnsticoecomissoaumentaroimpactonaprevenoenadiminuiodamorbimortalidade.

Pesquisarmeiospara tornarmaisprecocee,portanto,maisefetivoodiagnsticodoHIVnoBrasil, de forma a aumentar o percentual de pacientes diagnosticados com CD4 > 350cls./mm, ser necessariamente um exerccio a ser desenvolvido pelas trs esferas degoverno: federal, estadual emunicipal, com a liderana do governo federal, provedor deinsumos estratgicos como os preservativos, os testes rpidos e os antirretrovirais. SerprecisoconsiderarasdimensescontinentaisdoBrasileseusquase200milhesdehabitantese, acima de tudo, considerar o perfil da epidemia. Uma epidemia, desde seu incio,concentrada em grupos populacionais: homens que fazem sexo com homens, usurios dedrogaseprofissionaisdosexo,principalmente.

Arespostaepidemiaconcentradaestcalcadana implementaodescentralizadadoPlanodeEnfrentamentodaEpidemiaentreGays,HomensqueFazemSexocomHomenseTravestise do Plano de Enfrentamento da Feminizao. Como a concepo operacional dos planosestabelecemetase resultados intersetoriais,deseesperarqueagestodosprocessosseestabeleaapartirdeumaconcepomatricialequeopereemrede,apartirderefernciastcnicasbemdefinidaseamplaparticipaodasociedade.

As taxas deprevalncianesses grupos, conforme j explicitado no cenrio epidemiolgico,apresentamsemuitomais elevadas do que na populao em geral. Reduzir os riscos e avulnerabilidade,diversificandoasestratgiasdeprevenoepossibilitandooplenoexercciodosdireitoshumanosdessaspopulaes,soprincpiosquedevemsertraduzidosemmetasespecficas emonitorveis. preciso, ainda, considerar a expanso da epidemia entre osjovens entre 13 e 19 anos, principalmente do sexo feminino. Para isso, projetos para

7HALLAL,R.etal.OacessouniversalaotratamentoantirretroviralnoBrasil.RevistaTempusActasemSadeColetiva,Braslia,NESP,v.2,n.2,2010.

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prevenodasDSTeaidsnasescolassecundriastmsidodesenvolvidosemarticulaocomoMinistriodaEducao.

Estabelecer estratgias que possibilitem o diagnstico precoce do HIV tornase, portanto,prementedesafioparaosplanejadoreseexecutoresdaspolticaspblicas,tendoemvistaoacessouniversaleaqualidadedevida.AsltimasrecomendaesparaterapiaantirretroviralnoBrasil indicam inciodetratamentoparapacientescomcontagemde linfcitosCD4100.000cpias/mL,otratamentodeveserconsideradocomCD4entre350e500cls./mm.

NoqueserefereprevenodaTransmissoVerticaldoHIVesfilis,apartirdaimplantaodoplanooperacionalaprovado,almdeoutrasestratgiasdeenfrentamento transmissoverticaldoHIVesfilis,temsecomometaat2015areduodatransmissoverticaldoHIVparamenosde1%eaeliminaodasfiliscongnita(

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