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ACGME
六大核心能力介紹
國立成功大學醫學院附設醫院國立成功大學醫學院附設醫院
一般醫學內科訓練示範中心
林威宏 醫師
SIX GENERAL COMPETENCIES FOR RESIDENTSACGMEABMS (行醫六大核心能力)
1 Patient Care 能照顧病患
2 Medical Knowledge 充實醫學知識g
3 Practice-based learning and improvement
行醫為導向之學習與改進
4 Interpersonal communication skills
要具備人際關係及溝通技巧
5 Professionalism 要有專業精神5 Professionalism 要有專業精神
6 Systems-based practice
醫療體系內之行醫要作到全人照護
ACGME Accreditation Council for Graduate Medical EducationABMS American Board of Medical Specialties
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ESSENCE OF THE COMPETENCIES
Patient CarePatient Care What You DoWhat You Do
M di l K l d Wh t Y KMedical Knowledge What You Know
Practice-Based Learning and Improvement
How You Get Better
Interpersonal and Communication Skill
How You Interact with OthersCommunication Skill
Professionalism How You Act
System-Based Practice How You Work Within the System
參考書目
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PATIENT CARE病人照護
PATIENT CARE PATIENT CARE 病人照護病人照護
Resident must ldquoprovide patient care that is Resident must provide patient care that is compassionate appropriate and effective for the treatment of health problems and the promotion of healthrdquo
住院醫師應提供具憐憫心合適而有效的治療健康問題以及促進健康的病人照護
ACGME
4
RESIDENTS ARE EXPECTED TO住院醫師被期待可以(9項)
Communicate effectively and demonstrate Communicate effectively and demonstrate caring and respectful behaviors when interacting with patients and their families與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈現關懷與尊重現關懷與尊重
Gather essential and accurate information about their patients 收集病人基本且正確的資料收集病人基本且正確的資料
ACGME
Make informed decisions about diagnostic and therapeutic interventions based on patient information and preferences up-tp-date scientific evidence and clinical judgment
根據病人的資料以及喜好最新的醫學證根據病人的資料以及喜好最新的醫學證
據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的
知情後決定知情後決定
ACGME
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Develop and carry out patient management plans訂出及執行病人處置計畫訂出及執行病人處置計畫
Counsel and educate patients and their families對病人及家屬進行諮商和衛教對病人及家屬進行諮商和衛教
Use information technology to support patient care decisions and patient educationcare decisions and patient education利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病人教育人教育
ACGME
Perform competently all medical and invasive proceduresp執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充分能力分能力
Provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health提供預防性醫療照護提供預防性醫療照護
ACGME
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Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
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ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
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如何教授病人照護
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如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
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特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
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MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
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醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
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MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
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簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
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「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
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BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
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評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
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AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
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結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
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CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
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通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
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對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
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MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
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PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
2
ESSENCE OF THE COMPETENCIES
Patient CarePatient Care What You DoWhat You Do
M di l K l d Wh t Y KMedical Knowledge What You Know
Practice-Based Learning and Improvement
How You Get Better
Interpersonal and Communication Skill
How You Interact with OthersCommunication Skill
Professionalism How You Act
System-Based Practice How You Work Within the System
參考書目
3
PATIENT CARE病人照護
PATIENT CARE PATIENT CARE 病人照護病人照護
Resident must ldquoprovide patient care that is Resident must provide patient care that is compassionate appropriate and effective for the treatment of health problems and the promotion of healthrdquo
住院醫師應提供具憐憫心合適而有效的治療健康問題以及促進健康的病人照護
ACGME
4
RESIDENTS ARE EXPECTED TO住院醫師被期待可以(9項)
Communicate effectively and demonstrate Communicate effectively and demonstrate caring and respectful behaviors when interacting with patients and their families與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈現關懷與尊重現關懷與尊重
Gather essential and accurate information about their patients 收集病人基本且正確的資料收集病人基本且正確的資料
ACGME
Make informed decisions about diagnostic and therapeutic interventions based on patient information and preferences up-tp-date scientific evidence and clinical judgment
根據病人的資料以及喜好最新的醫學證根據病人的資料以及喜好最新的醫學證
據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的
知情後決定知情後決定
ACGME
5
Develop and carry out patient management plans訂出及執行病人處置計畫訂出及執行病人處置計畫
Counsel and educate patients and their families對病人及家屬進行諮商和衛教對病人及家屬進行諮商和衛教
Use information technology to support patient care decisions and patient educationcare decisions and patient education利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病人教育人教育
ACGME
Perform competently all medical and invasive proceduresp執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充分能力分能力
Provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health提供預防性醫療照護提供預防性醫療照護
ACGME
6
Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
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CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
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對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
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MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
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PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
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以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
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五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
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目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
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評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
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可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
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SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
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DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
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HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
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THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
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FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
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系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
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PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
3
PATIENT CARE病人照護
PATIENT CARE PATIENT CARE 病人照護病人照護
Resident must ldquoprovide patient care that is Resident must provide patient care that is compassionate appropriate and effective for the treatment of health problems and the promotion of healthrdquo
住院醫師應提供具憐憫心合適而有效的治療健康問題以及促進健康的病人照護
ACGME
4
RESIDENTS ARE EXPECTED TO住院醫師被期待可以(9項)
Communicate effectively and demonstrate Communicate effectively and demonstrate caring and respectful behaviors when interacting with patients and their families與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈現關懷與尊重現關懷與尊重
Gather essential and accurate information about their patients 收集病人基本且正確的資料收集病人基本且正確的資料
ACGME
Make informed decisions about diagnostic and therapeutic interventions based on patient information and preferences up-tp-date scientific evidence and clinical judgment
根據病人的資料以及喜好最新的醫學證根據病人的資料以及喜好最新的醫學證
據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的
知情後決定知情後決定
ACGME
5
Develop and carry out patient management plans訂出及執行病人處置計畫訂出及執行病人處置計畫
Counsel and educate patients and their families對病人及家屬進行諮商和衛教對病人及家屬進行諮商和衛教
Use information technology to support patient care decisions and patient educationcare decisions and patient education利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病人教育人教育
ACGME
Perform competently all medical and invasive proceduresp執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充分能力分能力
Provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health提供預防性醫療照護提供預防性醫療照護
ACGME
6
Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
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醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
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MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
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簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
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「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
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BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
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AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
4
RESIDENTS ARE EXPECTED TO住院醫師被期待可以(9項)
Communicate effectively and demonstrate Communicate effectively and demonstrate caring and respectful behaviors when interacting with patients and their families與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈與病人及家屬互動時能有效地溝通並呈現關懷與尊重現關懷與尊重
Gather essential and accurate information about their patients 收集病人基本且正確的資料收集病人基本且正確的資料
ACGME
Make informed decisions about diagnostic and therapeutic interventions based on patient information and preferences up-tp-date scientific evidence and clinical judgment
根據病人的資料以及喜好最新的醫學證根據病人的資料以及喜好最新的醫學證
據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的據以及臨床判斷做出有關診斷以及治療的
知情後決定知情後決定
ACGME
5
Develop and carry out patient management plans訂出及執行病人處置計畫訂出及執行病人處置計畫
Counsel and educate patients and their families對病人及家屬進行諮商和衛教對病人及家屬進行諮商和衛教
Use information technology to support patient care decisions and patient educationcare decisions and patient education利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病人教育人教育
ACGME
Perform competently all medical and invasive proceduresp執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充分能力分能力
Provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health提供預防性醫療照護提供預防性醫療照護
ACGME
6
Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
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TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
5
Develop and carry out patient management plans訂出及執行病人處置計畫訂出及執行病人處置計畫
Counsel and educate patients and their families對病人及家屬進行諮商和衛教對病人及家屬進行諮商和衛教
Use information technology to support patient care decisions and patient educationcare decisions and patient education利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病利用資訊技術來支持病人照護的決定以及病人教育人教育
ACGME
Perform competently all medical and invasive proceduresp執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充執行所有醫療以及侵入性診療程序時具備充分能力分能力
Provide healthcare services aimed at preventing health problems or maintaining health提供預防性醫療照護提供預防性醫療照護
ACGME
6
Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
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AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
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結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
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CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
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通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
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對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
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MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
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PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
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Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
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與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
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以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
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指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
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TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
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TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
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評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
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最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
6
Work with healthcare professionals
including those from other disciplines to
provide patient -focused care
和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的和醫療照護團隊合作提供以病人為中心的
照護照護照護照護
ACGME
如何培養照顧病患的核心能力
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
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「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
7
ldquo能力的定義ldquo能力的定義
ACGME 訂出六大能力每一項還有些能ACGME 訂出六大能力每一項還有些能
力要點
能力要點(competence elements) 比起
教學目標還要複雜些 包括知識技巧
以及態度
將將「「核心能力核心能力」」轉化為轉化為「「行為行為」」
儘可能分別定義出
知識知識 KnowledgeKnowledge
技巧技巧 SkillSkill技巧技巧 SkillSkill
態度態度 AttitudeAttitude
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
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醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
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MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
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簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
8
如何教授病人照護
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
9
如何教授病人照護如何教授病人照護
基本原則基本原則
儘量依據ACGME的規範
配合可獲取的資源（主客觀條件）規劃
完整可行的課程
師資培育計畫同時或提早進行
特定的教學策略特定的教學策略
Patient settingPatient setting在病人單位在病人單位
床邊照護 Bedside care床邊照護
Interaction with nursing and ancillary staff 和護理人員以及相關工作人員的互動
Rounds 迴診
Clinics 門診
Operative procedures 手術
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
10
特定的教學策略特定的教學策略
NonNon--patient setting patient setting 非病人單位非病人單位
Skill labs 臨床技術中心
Didactic lectures 講課
Case conferences 病例討論
Small group discussion 小組討論
Patient sign-out activities amp morning report 晨會
Journal clubs 雜誌選讀
如何評估照顧病患的核心能力
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
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AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
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結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
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CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
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通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
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對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
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MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
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PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
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以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
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指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
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TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
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評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
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最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
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綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
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系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
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ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
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PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
11
MILLERrsquoS HIERARCHY
Performance AssessmentReal patients Videos
Knows How
Shows How
DoesLogs Undercover SPs
Competence AssessmentObservations OSCEs SPs
Clinical Based TestsPMP Practicals Essays Orals
Knows
Knows How PMP Practicals Essays Orals
Tests of KnowledgeMCQ CRQ EMI SAQ
沒有任何單一評估工具可以同時整體評量所有核心能力
12
醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
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MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
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簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
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「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
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醫療照護品質目標CROSSING THE QUALITY CHASM2001醫學研究所(INSTITUTE OF MEDICINE IOM)美國科學院(NATIONAL ACADEMY OF SCIENCE)
1 安全的醫療(Safety)2 有效用的處置(Effective)3 病人為中心(Patient-Centered)4 及時的服務(Timely)5 有效率的服務(Efficient)6 平等的就醫(Equitable)
強調正式的回饋強調正式的回饋
好的回饋以及諮詢應該是
經常且適時的經常且適時的(在經驗過程中)
根據仔細的觀察
表達時針對特定的行為
建設性建設性 非批判性建設性建設性 (非批判性)
伴隨一個改善以及追蹤計畫伴隨一個改善以及追蹤計畫
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MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
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簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
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公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
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公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
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專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
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「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
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利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
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BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
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病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
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評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
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病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
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MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
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AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
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因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
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結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
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CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
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通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
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對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
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MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
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PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
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Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
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與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
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以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
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指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
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TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
13
MEDICAL KNOWLEDGE 醫學知識
簡介「醫學知識」
綱要
定義「醫學專業知識」
「醫學知識」的教學策略
設定學習目的與目標
「醫學知識」的評估與考核
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
14
簡介「醫學知識」
所謂『專業』的核心原則之一是它的成員有大量的知識和技能而此知識和技能非其他人或量的知識和技能而此知識和技能非其他人或團體所擁有
專業工作者的權力和地位來自於於他們擁有的特殊知識基礎和獨特的專門技術的重要程度
ACGME的期望
要求住院醫師有能力可以建立關於生物醫學臨
床 流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識床流行病學和社會行為科學的各方面醫學知識
並能持續進步並應用這些知識到病人照護上
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1對臨床問題的調查和分析思考方法
2 知道並應用學科有關的基礎和臨床科學2知道並應用學科有關的基礎和臨床科學
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
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醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
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與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
15
公共專業知識 Public professional knowledge
個人專業知識 Personal professional knowledge
定義「醫學專業知識」
p g
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識包括
1公共專業知識Public professional knowledge
-- 以專業出版物和專業培訓課程為代表
2個人專業知識Personal professional knowledge
會影響專業決定和行為的知識-- 會影響專業決定和行為的知識
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
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多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
16
公共知識 PUBLIC KNOWLEDGE
公共知識是社會大眾公有共享的知識相對於個體知識如個人知識和企業知識個體知識如個人知識和企業知識
在醫師的訓練過程中每位醫師會從很大的知識資料庫中去挑選個人需求不同的公共知識
只有這樣的知識其中的一部份能用於臨床上這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）這又被稱為運作性知識（Action Knowledge）運作性知識能自動地或隨時地能與個人行動整合或連結
個人知識 PERSONAL KNOWLEDGE
個人知識包括了個案個人遭遇問題後自我反省得到特殊經驗的紀錄省得到特殊經驗的紀錄
這比較接近「真實世界」的知識
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
17
專業知識 PROFESSIONAL KNOWLEDGE
專業知識是一動態的並不是一開始學到什麼就一輩子用什麼
相反地當使用到知識時再學習並轉譯（transformation）成適當運用形式此時知識已非最初知識被學習的形式
醫師在臨床上使用醫學知識需瞭解實務知識 (Practical knowledge) 是整合理論和技巧使之能成常規運作的知識 為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識知識為了能合併新知識要隨時能解構舊有的知識並能接受打破舊有的慣例而不墨守成規
專業知識的教育不應該只是著重『學院知識』的學習而忽略知識的應用與實際操作
「醫學知識」的教學策略
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
18
「醫學知識」的教學策略
根據ACGME核心能力必須在教學課程中被確認定義和發展教學計畫的評估工具 教學計畫的評估工具1 必須是可靠的有效的可行的並能提供有價值的資訊
2 為了評估專門學術知識如專科執照考試可以藉由專門技術和資源來發展評估策略和評估工具藉以可以達到較高的正確性
3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準3 如此確認的評估工具可以一致性地提供國家基準而可以較準確地解讀評估的結果
4 有標準的評估工具就可以全國性比較住院醫師表現的差異而住院醫師個人的表現也可以透過一次次的評估看到個人的進步
CURRICULUM QUESTIONS
檢視您現有的課程嘗試回答下列問題
1 教學目標 教學方式 和評估方式是否一致1教學目標教學方式和評估方式是否一致
2以什麼策略來提升課程一貫性
3住院醫師被期待的認知工作是什麼
是否有考量知識內容和住院醫師的經驗
4被期待的認知與課程是否有一致性
在教師之間是否也具有一致性
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
19
利用能力分類表(Taxonomy)設定學習目的與目標
EvaluationHigher
Order
Bloomrsquos taxonomy
Synthesis
Analysis
Application
Order
Thinking
Skills
Comprehension
Knowledge
Lower
Order
Benjamin S Bloom 1956
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
20
BLOOMrsquoS TAXONOMY
Knowledge知道edema 的定義
Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題 Comprehension知道 edema 是哪一系統的問題
Application知道edema是哪些疾病的表現
Analysis區別病人specific 和 nonspecific 的症狀
Synthesis整合coughtirednessedematachycardiathrill 等症狀成為 CHF的診斷
Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因 Evaluation可區別不同年紀發病的CHF有不同的病因能回顧病人所有症狀是否符合CHF CHF最重要的症狀症候是否有出現
教師達成共識
對不同層級學員所教的知識內容和教學的背景或許會相同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同但PGY和住院醫師被期待的認知測驗之深度會有不同
課程的負責醫師必須先集合所有老師來討論課程所有老師必須對課程內容所要涵蓋的範圍要有共識
1 因為會有老師利用「訓練過程中考試」或「專科執照認
證考試」來選擇教學與評估的課程這屬於『公共專業
知識』的培養
2 但是也會有老師重視臨床實際操作的經驗教學員認識
「真實的世界」而這屬於『個人專業知識』的培養
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
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PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
21
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
醫學知識的評估與考核
多重選擇題筆試 u t p e c o ce quest o s
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
醫學知識的評估與考核
決定學生學習方式與態度最好的途徑是你的評量方式評量方式
評量是用來支持學習的而不是用來指出學生現在或過去的成就而已評量應用來激勵學生的學習透過評量引導學生有更佳的表現使其具備更多的能力
Glaser R (1990) Toward new models for assessment International Journal of Educational Research 14(5) 475-483
臨床教學時要注意『學習』『評估』和『回饋』要同時間完成
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
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口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
22
評估工具
形成性評量(Formative assessment)評估學習需求 創造學習機會 指引回饋評估學習需求創造學習機會指引回饋促進反省和強化價值具有確認學生學會什麼未學會什麼及學習困難所在的角色通常在教育訓練進行期間舉行
總結性評量(Summative assessment)作為升等執照考試和提供證明時評估學生能力通常在教育訓練結束時舉行
評估工具
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
訓練過程中考試 In training examinations
口試 Oral examinations
模擬 Simulations
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
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目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
23
病歷誘導回顧 CHART STIMULATION RECALL
在口試時評估考生（住院醫師）的病例
由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如由有經驗的考官（臨床教師）詢問考生有關如何提供醫療針對檢查診斷臨床發現的解釋和治療計畫
考官依據評分標準評估考生
每次考試約2小時分為2~4段
每段安排1 ~2位考官
每個病例進行5 至10分鐘
優點
病歷誘導回顧 Chart stimulation recall
使用受試者熟悉的病人或臨床情境
考官可以探究受試者理解的程度
考官可以評估受試者解決問題和解釋資訊的技能
適用於不同層級的學生適用於不同層級的學生
可以幫助考官「診斷」學生的優劣
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
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典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
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目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
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可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
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DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
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HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
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THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
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FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
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系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
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ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
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PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
24
多重選擇題筆試 MULTIPLE CHOICE QUESTIONS
紙筆或電腦為主的MCQ考試是由多重選擇題組成的 目的在測試是否全面地瞭解醫學知識 不單僅的目的在測試是否全面地瞭解醫學知識不單僅是一些事實或是容易地被想起的片段知識
每個題目包括一段問題介紹正確答案只有一個其他有3~4個為干擾項目(distractors)考生將所選擇的答案填在答案紙上
題目的陳述包括病例 臨床的發現 圖解數據等 題目的陳述包括病例臨床的發現圖解數據等另外也可應用分開的另一頁單獨顯示圖片和其他相關的臨床信息
專科學會和證照考試的in-training examinations 也可使用MCQ類型的考試項目
典型的半天考試會有175到 250題
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
電腦為主的考試考試題目圖片和圖解會在螢幕上一次顯示一題
對醫學知識的瞭解可以透過MCQ考試來測量考生的能力與全國住院醫師考試成績做比較可以知道某位住院醫師的強項和缺點而能協助其改進
比較每年在教學計畫下全部住院醫師考試成績可以協助教學訓練經驗的改進
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
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模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
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EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
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畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
25
MCQ考試
1 做為總結性評量工具時
多重選擇題筆試 Multiple choice questions
--心理測量的品質一定要高才能做為考試是否可以通過的工具
--專家共識會議訂出必須被評估的知識同時訂出關於每個章節必須
被考試的題目數量的草案
--當考試題目用於決定考生是否可以通過時應該先做試前「試考」
並加以分析每章節有更多的題目可以增加考試的可靠性和再現性
--專家共識會議必須在考試之前訂出是否可以通過的標準這稱為
「資格考試」(criterion-referenced exam) 2 做為形成性評量工具時
用於幫助住院醫師辨認其強項和缺點時並不需要遵照同樣嚴謹標
準
訓練過程中考試 IN TRAINING EXAMINATIONS
由專科或學會主辦的認知考試
基礎科學的知識和專業相關的臨床問題的處置等評估的工具
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
26
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS
考試的目的在於
1考試能評估住院醫師專業知識的強項和缺點
找出住院醫師需補強的部分
訓練過程中考試 In training examinations
找出住院醫師需補強的部分
2評估住院醫師每年的進步幅度
3與全國同儕比較住院醫師表現的好壞
4課程負責老師有機會可以評估課程內容
在一些計畫中in-training exams可作為為下列的工具
1住院醫師是否有資格晉升
2 發展特殊的教育計畫和目標2發展特殊的教育計畫和目標
3評估訓練課程的效率
4發展課程
5確認已經計劃的課程需要變動的需求
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
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目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
27
因為是要測試住院醫師受訓進步情形而非測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以
訓練過程中考試 In training examinations
測試住院醫師一定要達到哪樣的水準所以不建議住院醫師特別去準備考試
如果住院醫師特別去準備將喪失自我評估的機會也不知道哪裡不足而需改進
因此In-training exams的結果不應作為lif i 或 tif i 的工具qualifying 或 certifying 的工具
In-training exams 是證照考試的簡略版藉此住院醫師可以熟悉專科醫師考試
口試 ORAL EXAMINATIONS
由考官詢問考生真實病人案例
一開始由考官向考生以病人案例情境說明臨床問題接著詢問考生該如何處置
考官發問的問題包括如何獲得臨床發現解釋發現和治療計畫等的推理
口試評估臨床的decision making和如何口試評估臨床的decision-making和如何應用醫學知識到真實病人上
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
28
口試 ORAL EXAMINATIONS-進行方式
每次口試進行2個至4個段落每段約30分鐘或60分鐘 全部共90分鐘至120分鐘60分鐘全部共90分鐘至120分鐘
每段安排1至2位醫師做考官
每位考生可被考試18至60位不同的臨床病例每個案例情境需要三到五分鐘
考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例 考生是否能通過考試可以根據四個口試段落所有病例的總和分數或是根據每個口試個別評估
再利用統計方法分析口試分數來評估考生的能力
模擬 SIMULATIONS
Simulations用於對臨床表現的評估很接近現實情境而加以模仿 但是並非是直接地複製真正的臨床問題模仿但是並非是直接地複製真正的臨床問題
Simulations的主要特質
1 整合接近現實情境的選擇
2 考生可以在一些提示下去推理臨床問題
3 考生可以犯下危及生命的錯誤但不會傷害真正的病人
4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為4 可立即提供考生回饋以矯正錯誤的行為
5有些情境除了模擬外很難或不可能有效地評估考生的表現
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
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最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
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綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
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一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
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典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
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五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
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評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
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可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
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SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
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DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
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HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
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THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
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FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
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系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
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ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
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PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
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COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
29
模擬的形式和策略
病人處理問題的紙筆測驗
P d il ti t t blPaper-and-pencil patient management problems (PMPs)
Clinical case simulations (CCXreg)PMPs的電腦版
角色扮演 Role-playing situations
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
整合上述三種形式
電腦模擬病例 CLINICAL CASE SIMULATIONS
CCX是以電腦模擬臨床診療工作為出發點把時間作為貫穿全部考試過程的主軸透過考生與電腦的交互式問答測驗考生在實際臨床工作中分析問題處理問題的能力
CCX特點病例過程是動態模擬的題目是多向和開放的考生對所預定情境的反應會決定下一個情境考生再對新的情境要有下一個反應
CCS注重測驗考生的臨床思辨能力測驗考生隨著時間的推移病情的發展治療場景的變化或根據診療决策後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力後的信息回饋而確定下一步診療行為的能力
合理的診斷經濟有效的治療是評判診療措施優劣的標診
目前電腦測驗僅是將紙筆題目改成電腦作答方式而已並未充分應用電腦科技軟體的優勢
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角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
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模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
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結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
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結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
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爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
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ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
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PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
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工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
30
角色扮演 ROLE-PLAYING SITUATIONS
利用標準病人來考試很接近現實情境而加以模仿
解剖模型或人體模型(MANNEQUIN)
解剖模型或人體模型(mannequin)利用病理情況模擬病人疾病人體模型的塑料類似人的組織並且嵌入電子電路以允許實際地反應考生的行為
SimMan 教室
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
31
模擬實境 VIRTUAL REALITY
『模擬實境』（virtual reality）是指使用電腦有時結合解剖模型來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的解剖模型 來模仿醫師期望在一名真正的病人身上會有的真實器官表面影像和觸覺
當一些procedural skills或複雜的臨床工作很難以其他方法評估時可以利用『模擬實境』來評估
ACGME核心能力評估辦法
ACGME期望住院醫師展現下列能力
1知道並應用學科有關的基礎臨床科學Practice(audit)知道並應用學科有關的基礎臨床科學
多重選擇題筆試口試模擬
2對臨床問題的調查和分析思考方法
病歷誘導回顧口試模擬
(audit)
Performance(simulations bedsidelab exam)
Competence(essay oral PMP)
Knowledge(MCQ short answer)
Gardner LB 2005
在評估考生回想或瞭解醫學知識時使用多重選擇題筆試比口試好
但口試是評估住院醫師如何發展和應用醫學知識和能力很有價值的工具
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
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TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
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TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
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評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
32
結論
醫學知識在醫師的專業發展和高品質照護扮演重要的角色
所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學 所以在ACGME要求的核心能力課程之醫學知識所要教學和評估的內容指的是--老師必須評估住院醫師擁有哪些公共專業知識和個人專業知識包括住院醫師將知識應用到實務的方式
1 當公共專業知識（public professional knowledge) 在持續增加時必須有些可靠的機制來評估住院醫師的知識是否也有增加
2 然而由主治醫師或導師示範再由受訓醫師效法和整合的個人專業知識(personal professional knowledge)是比較複雜的評估工作
結論
教師被賦予兩像特殊的任務
1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗1 課程發展例如策劃設計學習和評估經驗
必須對課程內容學習方式評估方式和標準
達到共識
2 教師必須監督和評估住院醫師如何獲得適當知
識和將這知識整合到個人專業知識裡的技能
教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師 教師同時培養高品質的病人照護和評估受訓醫師臨床技能和推理能力以促進他們將來能獨立看診臨床教師必須同時診斷病人的的臨床問題和住院醫師的能力和技巧
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
33
結論
教師必須藉由對住院醫師的期望溝通期望學習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化習注意要點和詳細的回饋來促進學員整合和內化醫學知識
Requires residents to demonstrate knowledge about established and evolving biomedical clinical cognate (e g epidemiological andclinical cognate (eg epidemiological and social-behavioral) science and the application of this knowledge to patient care
PRACTICE-BASED LEARNING AND IMPROVEMENT 行醫為導向之學習與改進
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
34
爲什麼要教PBLI
醫師必須要有系統的監督及改善臨床工作
醫師必須主動地改變自己 向上提升醫師必須主動地改變自己向上提升
ldquo聚沙成塔
ACGME對醫師的期望
Analyze practice experience and perform practice based improvement activities using a systematic based improvement activities using a systematic methodology
Locate appraise and assimilate evidence from scientific studies related to their patientsrsquo problems
Obtain and use information about their own population of patients and the larger population from population of patients and the larger population from which their patients are drawn
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
35
ACGME對醫師的期望
Apply knowledge of study designs and statistical methods to the appraisal of clinical studies and other methods to the appraisal of clinical studies and other information on diagnostic and therapeutic effectiveness
Use information technology to manage information access online medical information and support their educationeducation
Facilitate the learning of students and other healthcare professionals
DEFINITIONS OF PBLI
Practice tracking and analysis Use of a log critical incident journal a chart review Use of a log critical incident journal a chart review
summary
Ongoing learning Discuss and apply current literature and best practices
recognizes and tries to address mistakes
ImprovementImprovement Positive changes to practice behaviors application of new
skills or knowledge to prsquot
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
36
EXPERIENTIAL LEARNING MODEL FOR GRADUATE MEDICAL EDUCATION
階段階段 特色特色
由經驗中學習由經驗中學習 觀察感覺反應觀察感覺反應
觀察和反省觀察和反省 和過去的經驗比較和過去的經驗比較
觀念形成觀念形成 學習印證學習印證
觀念應用觀念應用 發現新的問題並自我學習發現新的問題並自我學習
THE RESIDENT LEARNING CYCLE
Identifyimprovementimprovement
needed
Engagein learning
Check forimprovement
Applylearning
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
37
PBLI五步驟
Monitor practice Reflect on or analyze practice to identify
learning or improvement needs Engage in learning or plan improvement Apply new learning or improvement
M it i t f l i i t Monitor impact of learning or improvement
指導PBLI事前準備
Know how to reflect and self-assess Know evidence-based medicine (EBM)
databases
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
38
工作學習發展
Performance is limited to short-term adaptations to immediate circumstanceadaptations to immediate circumstance
Learning encompasses somewhat longer-term mastery of generic classes of situations
Development encompasses lifelong adaptations to onersquos life situation adaptations to one s life situation
TEACHING AND ASSESSMENT STRATEGIES FOR PBLI
ChecklistM t lit bidit d
LogsM di l d i Mortalitymorbidity and
case conferences Practice-based small
group learning program Evidence-based
di i
Medical records review Performance ratings Improvement projects Portfolio Learning plan
medicineg p
Quality improvement
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
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綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
39
畢業後一般醫學訓練學習護照－第一冊
第一冊（內科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－內科
第一冊（外科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－外科
第一冊（兒科學員）
40小時基本課程+
急診醫學實務+
專科相關選修－兒科
CHECKLIST-1
Assess any competency of behaviors and actionsactions
Assess performance of key actions concepts or desired specific behaviors for a given clinical encounter or procedure
Evaluate the completeness and correctness Evaluate the completeness and correctness and appropriate sequencing
Increase reliability among multiple raters
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
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Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
40
CHECKLIST-2
Trained evaluators Consensus of the faculty on essential
behaviors key actions and sequencing Determined standard before a checklist
evaluation implemented
MORTALITYMORBIDITY AND CASE CONFERENCES
Residents are required to prepare and deliver a review of their case and summarize the review of their case and summarize the learning points
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
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TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
41
通報日期尚未通報日期尚未 發生日期發生日期980924980924
事件類別事件類別 傷害程度中度傷害程度中度
發生地點發生地點11A11A病房病房 相關人員醫師安寧個管師社工相關人員醫師安寧個管師社工
醫療品質與病人安全討論會
事件描述事件描述1 1 不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書不清楚病人有無預立選擇安寧緩和醫療意願書2 2 何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬何謂嚴重傷病經醫師診斷認為不可治癒而且病程進展至死亡已屬不可避免不可避免
近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中近端原因此病人的預立意願書仍然在公文送審中ICIC卡無資料卡無資料根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程根本原因對於預立意願書沒有明確宣導流程規定規定
需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統需加強或改善之流程或系統1 1 加強醫師與護理人員加強醫師與護理人員了解預立意願書簽署流程了解預立意願書簽署流程規定規定2 2 讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署讓醫護人員能於第一時間知道病人有簽署DNRDNR同意書或預立意願書同意書或預立意願書
預防或改善建議預防或改善建議1 1 於病例封面加註於病例封面加註DNRDNR文字或圖示文字或圖示
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ldquoPpatientsldquo ldquoIintervention
ldquoCcompareldquoOoutcome
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
42
對於 EBM的建議
EBM必須和臨床工作結合
老師必須將 應用於臨床教學和工作老師必須將EBM應用於臨床教學和工作
引用systematic reviews資料
隨時update最新證據
利用網路電腦資源
要求ldquo證據成為每天臨床工作的一部份要求 證據 成為每天臨床工作的一部份
整合專家意見與臨床證據以符合病人需求
與病人溝通講求證據
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
43
MEDICAL RECORDS REVIEW
Individual review Review conducted in an educational context to
facilitate continuous education of physicians and improve patient care and outcomes
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
44
PERFORMANCE RATINGS
Evidence of practice monitoring Data obtained from repeated collection of data
may be used to check the impact of changes in physiciansrsquo practice
Peers patients coworkers and physician Several areas Several areas
Patient care professionalism and communication skills
PORTFOLIOS
A major tool for documenting PBLI is the resident portfolioresident portfolio
The portfolio can capture assessment information relevant to all PBLI steps
ldquoWorkingrdquo and ldquo performancerdquo portfolios
45
PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
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PORTFOLIOS
個人專業生涯學習成長經驗之紀錄它呈現學習歷程與成果 可作為未來專業能力認證依據習歷程與成果可作為未來專業能力認證依據
幫助回顧省思促進自我成長以及計畫未來生活工作之發展方向
呈現出 1 接受訓練經歷與品質 2 個人技能及能力 3 學習的成就能及能力 3 學習的成就
INTERPERSONAL COMMUNICATION SKILLS 要具備人際關係及溝通技巧
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
46
綱要
簡介「人際及溝通技能」
「人際及溝通能力」的定義
整合教學與評估的課程
「溝通能力」的教學策略
「人際及溝通技能」的教學方式
「人際及溝通技能」的評估與考核
簡介「人際及溝通技能」
好的人際及溝通技能不是與生俱來的而是需要學習和練習的 如同其他臨床技能需要學習和練習的如同其他臨床技能
臨床醫學當中最常做的事情是醫學面談估計平均每位醫師在其40年的執業生涯中約進行共160000到200000 的面談
Lipkin M Jr et al The medical interview clinical care education and research
New York NYSpringer-Verkag 1995ix-xi
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
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Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
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定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
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指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
47
醫師『溝通』的問題大過醫師的『醫療能力』問題
簡介「人際及溝通技能」
題
大部分的醫療糾紛是起因於溝通不良
1 醫師不能問出病人的主訴和所擔心的事情
2 醫師使用『以醫師為中心』的看診方式如此
使病人不敢告訴醫師詳細病情
3 醫師使用病人聽不懂的專業術語
Beckman HB和 Frankel RM發現病患開始敘述自己如何生病接著醫師就會插嘴打斷病人每個醫生平均會在病人開口後18秒鐘後插嘴 如此之快使病人不能告訴醫師詳細
健康照護的溝通技能
開口後18秒鐘後插嘴如此之快使病人不能告訴醫師詳細病情但如果醫師不要插嘴打斷病人讓病人詳細訴說病情所花的時間不會超過150秒鐘 Annals of Internal Medicine1984101692-696
Marvel MK也發現當病患開始敘述後醫師平均會在病人開口後23秒鐘後插嘴改變話題但如果醫師不要插嘴打斷病人 病人會多花6秒多講完他們的病情人病人會多花6秒多講完他們的病情 JAMA 1999281283-287
所以要瞭解病患訴說病情並不會花很多時間讓病人詳細訴說可以改善會談的效率並提供詳細的病情資訊
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
48
Beckman 發現四種溝通問題
四種溝通的問題
1 使病人失望32
2 貶低病人和家屬的意見29
3 不適當地告知病情與訊息26
4 不能瞭解病人和家屬的意見13Beckman HB et al Arch Intern Med 19941541365-1370
很多的研究顯示人際及溝通能力包括很多
「人際及溝通技能」可以經由學習而得到嗎
很多的研究顯示人際及溝通能力 包括很多技能是可以指導和學習的
Simpson M et al BMJ 19913031385-1387
Hulsman RL et al Medical Education 199933655-668
Maguire P et al BMJ 2002325697-700
完成訓練後可以改變醫師的人際及溝通能力而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五而這些改變可以持續影響一位醫師的行為五年以上 Maguire P et al BMJ 19862921573-76
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
49
定義「人際及溝通技能」
ACGME的定義
創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係的關係
使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並及時地反應患者的詢問和請求
有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
50
與同事溝通也是人際及溝通技能的一部份
醫療團隊之間的溝通
能在醫療團隊之間有效率地工作是提供高品質健康照護的根本要件
醫療團隊之間的溝通失敗所造成錯誤將會危及病人的安全
「溝通能力」的教學策略
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
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「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
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最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
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綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
51
以病人為中心的醫療 病人對預後的期待 病人生病的經驗
醫師的自省
病人生病的經驗 病人不同心理社會背景考量 有權力共同分擔對病情告知與治療方式的決定權
要達到有品質的醫療『醫師的自省』是必要的因為如此醫師將會傾聽病人的痛苦悲傷應用實證醫學承認錯誤釐清正確價值進而展現應有的洞察力 憐憫 和能力應有的洞察力憐憫和能力
採用小組討論實際病人的案例或是利用標準病人回顧的影帶教學可以促進學員的自省
Stewart M et al J Fam Pract 200049796-804
Small group discussions and seminars (91) Lectures and presentations and seminars (82)
可採用的教學方法
Lectures and presentations and seminars (82) Student interviews with simulated patients (79) Student observation of faculty with real patients(74) Student interviews with real patients(72)
A combination of discussion observation and practice in teaching communication skills (85)
-- data from Association of American Medical Colleges 1999
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
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HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
52
指導學員人際溝通技能時應同時指導學員『自省』與『自覺』的能力
指導學員如何自省與自覺
』
人經由自覺(Self-awareness)來選擇反應的形式並對自己的行為負責
1 醫師對死亡壞消息痛生氣等等的感覺和態度會影響與病人溝通的方式
2 醫師如果沒有察覺到病人的情緒便不能以『同理心』的方式回應病人 也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的方式回應病人也不能敏銳地與病人討論難以啟齒的問題不知道該參與病人到何種程度不能得到病情資訊以正確診斷更不能得到病人的同意以進行治療計畫
「人際及溝通技能」的教學方式
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
53
TEACHING STRATEGIES1創造和維持對病患具治療性和對家屬具支持性的關係
UME(undergraduate
medical students)
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling
3 Videotape with standardized patients
4 Workshops
GME( d t
1 Observation with feed back (in real time)
2 Role modeling(graduate
interns residents fellows)
g
3 Self-assessment
4 Videotape
CME(continuing
practicing physicians faculty)
1 Narrative (reading and writing)
2 Self-assessment
3 Videotape
TEACHING STRATEGIES2使用有效的傾聽技巧來促進關係利用有效的非語言說明反問和書寫技巧來獲得資訊並語言 說明 反問 和書寫技巧來獲得資訊 並及時地反應患者的詢問和請求
UME 1 Observation and feedback in small group or PBL
2 Role play
3 Bedside teaching
4 Narrative (reading and writing)GME
4 Narrative (reading and writing)
5 Keeping journals
6 Microskills
7 Group OSCE
8 Web-based learning
CME
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
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最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
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醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
54
TEACHING STRATEGIES3有效地與其他醫療照護團隊或其它專業小組的成員或領導者工作在所有溝通與互動的場合能展現對同事和學員的尊重和同理心
UME 1 Observation with feedback with standardized learner and
colleagues
2 Observation and feedback (real time)
3 Role play
GME 1 Role modeling
2 Mentoring
3 Observation and feedback
4 Workshops
CME 1 Workshops
2 Self-assessment
「人際及溝通技能」的評估考核
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
55
評估工具或方式沒有黃金標準每個方法皆有其
How to measure the physicianrsquos competence
優點和缺點
ACGME 建議
1 評估方式與課程目標相符
2 多元的評估方式和工具
3 多樣的觀察
4 多位的觀察者和評分者
5 使用預先設定的標準
6 評估的公平性
How to measure the physicianrsquos competence
ACGME 建議Tools 包括 1 Observer ratings (direct or video observation)
2 Patient ratings (by simulated or actual patients)
3 360 degree evaluations by patients faculty3 360-degree evaluations by patients faculty peerscolleagues and self
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
56
「人際及溝通技能」的評估考核
選擇一致性的人際溝通技能模式以作為教學與評估的指引
所選的模式重點在於人際溝通技能和注重醫病關係瞭解病人的希望 和以病人為中心的照護希望和以病人為中心的照護
評估學員展現憐憫和同理的能力同時也評估學員如何發展和維持與病人同事的關係
將病人的希望列入學員的評估項目中特別是評估醫病關係由真的病人或標準病人來觀察或評估學員的能力
使用各式的評估工具作為形成性評量和總結性評量的評估工具
-- 形成性評量(Formative assessment)具有確認學生學會什麼
未學會什麼及學習困難所在的角色未學會什麼及學習困難所在的角色
--總結性評量(Summative assessment)若把評量當作是提供評
鑑的訊息給老師則它扮演的角色是一種選擇與證明的角色
經常在學習告一段落之後實施
「人際及溝通技能」的評估考核
最有效的方式是多元評估方法包括
1 由教師觀察和回饋
2 真病人或標準病人的評分
3 360度的評估mdash社工護士同儕和其他人
4 學員自我評估
評估工具的選擇由可獲得的資源和需要怎樣的有效性和可靠性來決定效性和可靠性來決定
所選擇的評估標準符合每年訓練的宗旨和目的
訓練教師真病人或標準病人使用標準化的核對清單(checklist)和評分級別 (rating scales)
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
57
最後教師發展是評估『人際及溝通技能』不可或缺的要項
教師發展才是重點
或缺的要項
邀請專家訓練教師使教師有能力教學和評估『人際及溝通技能』
持續的週期性訓練 連同提供教師彼此分享經驗的機會可以幫助教師維持人際溝通的技能並且能促進教師評估學生的能力且能促進教師評估學生的能力
PROFESSIONALISM醫師專業素養
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
58
綱要
簡介「醫師專業素養」
定義「醫師專業素養」
「醫師專業素養」的教學重點
「醫師專業素養」的評估與考核
專業素養一種社會與特定職業間的契約
當一個人決定要投身於一個專業時除了付出心力學習專業知識與技能並獲取有形及無形利益之外也會接受社會有形及無形中的期待與要求
符合這些期待與要求社會就會予以認可及授權這就是「社會契約」
專業人士抱持著一種態度與行為持續讓自己符合社會對專業的期待與要求就是專業素養的表現
專業素養通常在描寫特定專業人員應該不斷遵循的行為準則
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
59
醫師專業與社會之間的契約
Cruess 於西元1999年提出醫師專業素養其實是一種社會契約觀念的觀點
他認為醫師在社會上被賦予了醫療者與專業者的角色要被社會認定為醫師就要符合及履行社會與這個專業之間的約定
這個約定或是無形契約就是要具備醫師專業素養
為何要教專業素養
「信任」是醫師專業素養的要件如果病人信任醫師病人較會聽從醫師的建議信任醫師病人較會聽從醫師的建議
「倫理」是醫師專業素養最重要的一部份
但倫理問題卻鮮為被臨床教師討論
Hicks LK et al study 108 medical students-- nearly half had felt pressure to act unethically-- 61 had witnessed a clinical teacher acting
unethicallyHicks LK et al BMJ 2001322709-710
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
60
定義「醫師專業素養」
醫師專業素養要怎麼去定義
專業素養的內涵很難去定義
不同的社會或是國家政治體系可能會對專業素養有不同的定義
我們所處的國家社會醫學及教育組織必須先針對國情及社會價值進行研究並定義我們自己的醫師專業素養才能進行接下來的教育
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
61
參考不同國家對醫師專業素養的看法
美國 英國 加拿大
專業素養是建立在自省與 以病人為中心 專業素養是專業與
核心觀念 自覺之上 社會的一種契約
重要特質
自律自覺與自我監督
同情憐憫之心技術能力
利他主義洞察力風采
與氣度
專門的知識與技能
倫理素養
服務病人
服務利他
正直誠實
醫師必須同時扮演
兩個角色醫療者
專業人士
醫師藉由自省可以增進知 不論什麼時候每 專業素養所討論的
觀點
醫師藉由自省可以增進知
識技能釐清真正價值
察覺錯誤並回應承擔病
人的痛苦
不論什麼時候每
一個醫師都要落實
以病人為中心的醫
療服務
專業素養所討論的
層次不只是個人的
倫理道德水準更
進一步討論到醫師
與病人醫學生
及整體社會的互動
關係
在台灣對醫師專業素養的看法
能正確描述醫師專業與社會大眾經濟市場互動的社會學論述 會是訂定規範的重場互動的社會學論述會是訂定規範的重要基礎
如果醫師能在不委屈自己的追求又能兼顧社會所關注的醫療專業行為內就是能顧社會所關注的醫療專業行為內就是能實踐醫師專業素養
林育志專業素養朱宗信編住院醫師教育的六大核心能力台北台灣醫學教育學會2009 81-94
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
62
ACGME 對醫師專業素養的定義
1 展現尊重憐憫和正直對病患和社會需求的反應取代私
人利益 對病患 社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的人利益對病患社會和職業有責任 並且承諾繼續維持優秀的
和持續發展的醫療專業
2 展現對是否提供臨床醫療處置等倫理原則的承諾對病患資
訊的保密的承諾知情同意的承諾和商業業務的承諾
3 展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反3 展現對病患的文化 年紀 性別 和傷殘的敏感性和適當反
應
「醫師專業素養」的教學重點
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
63
一建立適合的教學環境
如何由藉由群體組織的力量來強化專業素養
領導者要有遠見 領導者要有遠見
建立並加強彼此的溝通以促進合作
強力要求每個人去思考如何讓行為改變並確實產生改變
尊重不同的文化找出共同的價值
尊重彼此而不互相攻訐
在「組織是由大家共有」的理念上建立讓大家共同提供意見以促成組織進步的機制
聆聽並互相學習
公平公正
建立強而有力的執行團隊
二訓練適合的教師
學習者和教師的倫理道德發展必須同時進行
教師能維持在醫學倫理道德上精進是學員學習成功與否的重要因素教師能維持在醫學倫理道德上精進 是學員學習成功與否的重要因素
年輕醫師都是已成年都已經經歷過相當的個人道德發展過程若沒有持續的刺激與協助學員很容易屈就既成觀念及環境而無法發展出專業素養
教師必須自認自己也是學習者有困難但也有心得以同是學習者的心態主動協助年輕醫師一起面對問題一起探索醫師專業素養的困境
整個組織也要建立一個同時鼓勵教師與學員在道德與專業素養上改進學習的環境的環境
教導及示範如何自我成長比只是告訴對方是非對錯來得有效的多了
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
64
三課程設計理念
要注意專業素養的發展類似於人格發展是一個漫長的過程
只在醫學院醫學生時代和住院醫師養成階段是不夠的 也不能只靠一兩次的academic coursework 或是
workshops來學習
因此臨床教師必須明確地定義與教授專業素養的價值與內容而這些正是我們要學員學習和展現的臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養 才能成為好的 臨床教師必須明確地瞭解醫師的專業素養才能成為好的學習典範
教學目標在於使醫學生從新手Novice到Advanced beginner使住院醫師從Advanced beginner到Competent
四建立自省能力
自我省思的重要性儘管運用許多深奧的知識以處理工作事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些事務但是當事者卻未察覺如果透過再度的反省這些深奧的知識得以被重新掌握進而提升專業素養
Schoumln D（1983） The Reflective Practitioner How Professionals Think in Action NY Basic Books
自省能力與自覺對於專業素養的學習是一個關鍵的能力
如果能有外在的輔助及誘導學生比較能建立自省的能力
教學主管必須審慎挑選適合的教師來進行這個輔導與共同學習的過程
這些教師要能尊重學員的價值觀也要具備自省及自覺的能力
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
65
典範學習自省
年輕醫師在「潛在課程」的學習中會藉由典範學習學到好的與不好的態度行為與價值
完美的典範並不存在學員可能會從一位被敬重的醫師典範身上學到不好的行為
自省自覺與改進是醫師專業素養的重要元素
單靠典範教學而不協助學員學習自省改進專業素養教育便會出問題
如何促成基於自省的典範學習經驗
建立一個安心安全的自省學習環境
要廣泛的讓組織中成員共同參與要廣泛的讓組織中成員共同參與
積極尋求共同自省討論及回饋的機會
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
66
五社會學觀點
由個人及社會的角度去思考
專業素養是專業與社會之間的一種約定 專業素養是專業與社會之間的一種約定
成為醫師專業的一員就可以享有社會賦予的醫療特權地位財富及一個難得的好職業
然而好處的背後則是對醫師專業人員所要求的高社會責任及高道德標準
要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加 要不要加入這個專業是個人的自由要加入或不要加入都是選項
如果想好了有決心同時承擔權利與義務
醫師專業素養的評估考核
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
67
目前還沒有統一的標準
雖然ACGME要求各學習機構自行提出有效可靠的評估制度與結果對專業素養的評估目前仍沒有共識估制度與結果 對專業素養的評估目前仍沒有共識與標準
專業素養是一個大的綜合體包含了技能態度行為與維持的策略的單一評估工具甚至綜合數個評估工具也無法完全涵蓋
所以基本的評估原則就是要多面向長時間同時要有質性與量性的評估時要有質性與量性的評估
建立教學計畫與程序根據教學目標來評估
由於專業素養的涵蓋的範圍很大教學機構在對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教對學員進行專業素養的評估時必須根據自己教學計畫中的教學目的之特性選定適當的教學方式及評估方式
因此明確的教學目標及教學計畫是評估的第一步一步
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
68
評估工具
最有效的評估方式是縱向的評估包括
一 多元評估工具一多元評估工具
二由教師醫療團隊同事病人來觀察
三反省並回饋
四導師帶領
可行的評估方法
Direct observation by faculty followed by feedback
360-degree evaluationg
Professionalism mini evaluation exercise ( P-MEX )
Objective structured clinical examination ( OSCE )
Assessment by peers
Critical incident reports
Portfolios maintained by learners and for self-reflection
Use of vignettes to assess ethics knowledge
Assessment of the learning environment via resident questionnaires
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
69
可行的評估方法
ACGME 專業素養
展現尊重憐憫和正直 OSCE 360-degree evaluation
Check-list
展現倫理原則的承諾 360-degree evaluation
Simulations and models
Portfolio
展現對病患的文化年紀性別和傷殘的敏感性和適當反應
OSCE or
360-degree evaluation
Chart stimulation recall
Portfolio
結論
Cohen statesldquoNot only by what he or she must know and do but most importantly by a profound sense of
h t th h i i t b rdquowhat the physician must berdquo
醫師專業素養的教學困境在於老師對醫師專業素養的認識教學的能力以及最重要的教學組織環境
醫學界及醫學教育界必須體認醫師專業素養的發展對整體專業的重要性由上到下齊心戮力踏實的發展才有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒有可能讓醫師專業的價值發出更大的光芒
如果沒有好的老師好的回饋和對學員不當行為的即時糾正任何評估方法的效果就會不好
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
70
SYSTEMS-BASED PRACTICE 醫療體系內之醫療行為
OUTLINE
Definition of system-based practice ACGME expectations Specific teaching strategies for
system-based practice Assessment tools
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
71
DEFINITION
The use of healthcare services for ti tpatient care
How the costs of providing those services can affect the delivery of care
系統取向的醫療
了解醫療系統整體運作與個人在系統
中的角色責任中的角色責任
使用系統中各種可用的資源照護病人
重視成本效益與照護品質
協助病人適當地使用醫療資源
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
72
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashmost common needs
Equipment
醫院等級軟硬體設備與人力
Transportation
轉診中心 EOC Ambulance utility
Nutrition
容易被忽視的區塊
PATIENT-RELATED CONCERNS
Economics and ethnic makeup of
the community served
Living will requirements
預立醫囑或生前遺囑之需求
Patients-family relationships and
responsibility issues
社會福利與安全
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
73
THE COST OF DOING BUSINESS
Insurance providers
全民健保 勞農保 私人醫療保險全民健保 勞農保 私人醫療保險
Physician contracts
Coding
健保規定 ICD編碼
Office expenses
設備 人力的花費
EXPECTATIONS
Residents must demonstrate
an awareness of and responsiveness to the large context and system of health care
and the ability to effectively call on system resources to provide care that issystem resources to provide care that is of optimal value
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
74
FOCUS OF COMPETENCY
明白病人照護在專業間體系內與社會中的相互關聯及影響
瞭解不同型式的醫療業務與健康照護體系之差異包括控制費用的方法與資源的分配
執行有成本效益的健康照護與資源分配但不應危及照護品質
維護高品質的病人照護協助病人處理複雜的照護體系之行政程序
知道如何與健康照護體系之經理人及提供者共事評估協調改善照護體系而且瞭解這些活動如何影響整個體系的功能
SMALL GROUP DISCUSSIONS
Mortality and morbidity conferences
Di h l i i Discharge planning sessions
Patient relations sessions
Quality improvementpatient safety
committee
Risk managementroot cause analysis
committee
Hospital outreach programs
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
75
系統性醫療的評估考核
ASSESSMENT OF THE PROGRAM
Feedback from the residents
Evaluation of the residents
Assessment tools
Improvement plans
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
76
ASSESSMENT TOOLS
Multiple choice questions examination
Chart-stimulated recall
Checklist
Record review
Project report
ASSESSMENT TOOLS
Clinical Performance Rating tool
Focused Observation
Portfolio
360deg global rating
Objective structural clinical examination
(OSCE)
77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
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77
HEALTHCARE SERVICESRESOURCES
Dietician for recommendation of
nutrition
Instructor for education of risk
stratified and life style modification
PATIENTrsquoS SAFETY CONCERN
Common adverse drug reaction
develop in CAD management
CPR calling system and defibrillator
available anywhere around the
process of hospitalization
78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
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78
PATIENTS-RELATED CONCERN
How about the riskmdashInformed consent
How about the cost
Stent other PCI modality Clopidogrel
Financial resources and social welfares
National Health Insurance (全民健保)National Health Insurance (全民健保)
Catastrophic illness card (重大傷病卡)
Co-payment not required (免部分負擔)
Explain to patients about probable risk
d t f diff t t d d
HEALTHCARE NEEDS
Medicationsmdashfit the guideline
Equipment
available for PCI cardiac rehabilitation
Transportation
急重症轉診窗口 加護型救護車
Nutrition
適當的飲食調配與建議
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
79
COST OF DOING BUSINESS
全民健保勞農公保私人保險給付範圍
合適的 申請合理費用合適的ICD code申請合理費用
系統取向的執業教學
教學內容
醫療系統的瞭解
教學方式
臨床學習 醫療系統的瞭解
成本效益的瞭解
病人安全的維護
臨床學習
病人安全計畫
系統取向的MampM 討論會文獻報告等
參與多專業團隊
醫業管理訓練 醫業管理訓練
個人或小組工作報告
80
謝謝您的聆聽
80
謝謝您的聆聽