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ACHALASIE DU CARDIA
-Aspects Thérapeutiques-
Dr Naïli – Dr Boutra CHU Dr Ibn Badis – Constantine
XIII séminaire atelier national de formation en HGE
Alger le 19 et 20 MAI 2010
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Introduction
TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue
caractérisée par
apéristaltisme du corps de l’œsophage
absence de relaxation du SIO en réponse aux déglutitions
1° cas d’achalasie traité en 1674 par Thomas
Willis en utilisant Whalebone
1° chirurgie dans l’achalasie = cardio-myotomie en
1913 par Ernst Heller
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Incidence = 0,5Ŕ1/100000
Prévalence = 8/1000000
Tout âge entre 25-60 ans +++
Sex ratio = 1
Toute les races
Epidémiologie
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Etiopathogénie de l’achalasie
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition
génétique
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Diagnostic
Clinique (dysphagie + dlrs thx + régurgitations)
EDH (signe de rosette + ressaut)
TOGD (=> 4 stades)
Manométrie +++ (apéristaltisme du corps +
hypertonie et absence de relaxation du SIO)
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Avant de traiter
Confirmer le diagnostic d’achalasie
Eliminer une pseudo achalasie (infiltration tumorale
des plexus œsophagiens )
Intérêt des examens pré thérapeutiques
TDM
Echo endoscopie
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Score d'Eckardt ¹
Score Perte de poids Dysphagie Douleurs
thoraciques
Régurgitations
0 Aucune Aucune Aucune Aucune
1 < 5 kg Occasionnelle Occasionnelle Occasionnelle
2 5-10 kg Journalière Journalière Journalière
3 > 10 kg À chaque repas Plusieurs fois /J À chaque repas
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992; 103 : 1732-8
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Buts du traitement
Palliatif +++
Diminution de la pression du SIO => livrer
passage au bol alimentaire
Eviter les complications
Préserver la barrière anti-reflux
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Critères de bonne réponse au TRT
Clinque ¹ = score d’Eckardt ≤ 3
TOGD ²
Ø < 3 cm
Colonne barytée < 1 cm (après 5 mn)
Ø JOG = 8-10 mm
Manométrie ³ = Pr du SIO < 10 mm Hg
1: Eckardt VF, et al. Gastroenterology 1992;103:1732-8. 2: Vaezi MF. Gastrointest Endosc Clin N Am 2001;11:409-23. 3: Eckardt VF, et al. Gut 2004;53: 629-33.
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Moyens thérapeutiques
Traitements médicamenteux
Dérivés nitrés
Inhibiteurs calciques
Traitements endoscopiques
Injection du toxine botulique
Dilatation pneumatique
Traitements chirurgicaux
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Effet myorelaxant (SIO)
Les + utilisés = inhibiteurs calciques + dérivés nitrés LP
Durée d’action ≈ 1 h
Inhibiteurs calciques
Nifépidine (+++) et Verapamil (sans preuve)
Poso = 10-20 mg à 20-30 mn avant les repas
E II = hypotension, céphalées, OMI
Les plus utilisés (moins d’E II)
Traitement médicamenteux -1-
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Dérives nitrés
Sublingual (Isosorbide dinitrate) ou spray (Isocard™)
Poso = 5-20 mg 15-45 mn avant les repas
Mauvaise tolérance = hypotension, céphalées
+ récemment = Sildénafil (inhibiteur du 5-phospho-
di estérase) => disponibilité du NO => relaxation
du SIO
Traitement médicamenteux -2-
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Traitement médicamenteux -3-
Inconvénients
Tachyphylaxie
Dysphagie persistante
Effets secondaires
Indications ¹
Achalasie récente + œsophage non dilaté
Refus ou CI aux traitements invasifs
Echec de la toxine botulique
En adjuvant après une dilatation endoscopique ou myotomie
1: Bruley des Varannes S, et al. Dig Liver Dis 2001;33:266-77.
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Toxine botulique -1-
But = bloquer la libération de l’A-Ch
/ nerf pré synaptique
Matériel = aiguilles à sclérose
Technique = injection dans 4-5 sites au niveau du SIO
Dose = 80-100 U du Botox™ diluées dans 5-10 ml
Indications = refus ou CI à la dilatation ou la
chirurgie
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Avantages
Faible risque de complication
Peuvent être répétée (2 séances au minimum)
Meilleurs résultats pour l’achalasie vigoureuse (100%
de rémission)¹
Inconvénients
Effet transitoire (6 mois) => injections répétées => coût
et risque
Récidive > 50%
1: Pasricha PJ, et al. Gastroenterology 1996;110:1410-5.
Toxine botulique -2-
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Complications
Douleurs thoracique transitoires
Difficulté de dissection opératoire ultérieure
Immunorésistance
Toxine botulique -3-
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Annese, V et al. Gut 2000;46:597-600
Toxine botulique -4-
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Auteur Dose du
Botox
N Réponse à 1
mois
Réponse à 6
mois
Réponse à
12 mois
Annese
1998
100 UI 57 88 % 55 % 35 %
Zaninotto
2004
100 UI 40 - 66 % 34 %
Toxine botulique -5-
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Dilatation endoscopique -1-
C’est le traitement le plus souvent proposé en
France
=> dilacération des fibres musculaires du SIO
Matériel
Fil guide
Ballonnets de dilatation pneumatique
en poly éthylène (Ø = 30-45 mm)
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Dilatation endoscopique -2-
Indications
Sujet âgé
Score d’Eckardt > 3
+/- refus ou CI à la chirurgie
Contre indications
Diverticule de l’œsophage
Patient non coopérant
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Avantages
Simple (réalisable en ambulatoire)
Anesthésie ou sédation de courte durée
Peut être répétée
Inconvénients
Récidive
Complications (perforation +++)
Sclérose cicatricielle (myotomie ultérieure difficile)
Dilatation endoscopique -3-
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Dilatation endoscopique -4- Recommandations du Collège américain de gastroentérologie ¹
1: VaeziMF, et al. Am J Gastoenterol 1999;94:3406-12.
Patient à jeun depuis au moins 12 heures
Lavage œsophagien avec une sonde de gros calibre (si nécessaire)
Sédation et endoscopie réalisée en décubitus latéral gauche
Fil-guide positionné dans l’estomac et ballonnet monté sur le fil-guide
Première dilatation avec un ballonnet de 30 mm de diamètre ; dilatations suivantes avec des ballonnets de 35 puis de 40 mm
Positionnement du ballonnet à cheval au niveau de la JEG + contrôle sous scopie
Insufflation jusqu’à disparition de la striction, ce qui nécessite souvent des pressions de 7 à 10 psi (350 à 500 mmHg)
Transit à la gastrographine puis à la baryte pour éliminer une perforation œsophagienne
Surveillance de 4 heures (douleur thoracique et fièvre)
Sortie et contrôle clinique à 1 mois
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Dilatation endoscopique -5-
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Complications
Perforation (3%) si diagnostic précoce => chirurgie 80-100% => mortalité < 1% (0.2%) ¹
RGO (25-30%)
RGO sévère (0.2%) => sténose peptique
Fissuration de l’œsophage (2.5%)
Résultats
Amélioration = 93% ¹
Réponse clinique et manométrique = 77% ¹
Échec = 7% ¹
Nécessite de réintervention > 10 ans (DE ou chir) = 40% ²
Dilatation endoscopique -6-
1: Recommandation de la société française d'endoscopie digestive Janvier 2003
2: Lopushinsky S, Urbach D JAMA 2006 ; 296 : 2227-2233 Lake JM, Wong R K Aliment
Pharmacol Ther 2006 ; 24 : 909-918
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Zerbib F et col. American journal of Gastroenterology 2006
Dilatation endoscopique -7-
Dilatation unique vs dilatations répétées
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Nombre
total des
patients
Résultats à
cours terme
(rémission)
Résultats à
long terme
(rémission)
Complications
570 patients
251 hommes
319 femmes
54-91 % de 54-85 % (5
ans)
50 % (10
ans)
- Perforation (0.5-2
%)
- Déchirure muqueuse
superficielle (4 %)
- RGO (4-34 %)
Dilatation endoscopique -8-
Résultats de 5 études Karamanolis G et col Am J Gastroenterology 2005 Katz Ph et col Digestive Disease and Sciences 1998 Vera MF et col Am J of Gastroenterology 2004 Zerbib F et col Am J of Gastroenterology 2006 Dobruscali A et col World J of Gastroenterology 2004
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Myotomie de Heller -1-
Incision extra muqueuse de la couche musculaire
circulaire de l’œsophage et de la couche oblique
gastrique
Indication
Sujets jeune ou échec à la DE
Score d’Eckardt > 3
Contre indications
Patient à risque
ATCD de chirurgie œsophagienne ou gastrique
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Complications
RGO
Perforations et fistules
Dysphagie persistante (5-10%)
Mortalité < 1%
Résultats¹
Bonne réponse = 82%
Non réponse => DE efficace (> 50%)
RGO (12.7%) => IPP
Myotomie de Heller -2-
1: Costantini M, Zaninotto G, Guirroli E, et al. Surg
Endsc 2005;19:345-51
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Avantages laparoscopie vs laparotomie
Meilleure visualisation jonction œsogastrique
Montage anti reflux associé (fundoplicature)
Durée d'hospitalisation plus courte ( 2 jours vs 5)
Morbidité plus faible
Myotomie de Heller -3-
1: Bonavina et al. Minimally surgery for oesophageal
achalasie WJG 2006, 12 : 5921- 5925
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Myotomie de Heller -4-
Exposition et dissection
du hiatus œsophagien
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Création d’une fenêtre
rétro-œsophagienne
et abaissement de
l’œsophage
Myotomie de Heller -5-
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Myotomie sur l’œsophage
Myotomie de Heller -6-
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Myotomie se poursuit sur la jonction œso-cardiale
jusqu’à 2 cm sous le cardia
Myotomie de Heller -7-
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Contrôle de la myotomie
Myotomie de Heller -8-
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Traitement anti reflux associé
Procédé de Dor (standard, couvre la
myotomie)
Procédé de Toupet (standard, myotomie
reste béante)
Procédé de Lorat-Jacob (le + simple, si
attaches anti reflux intègres)
Procédé de Nissen (dysphagies+++, si
gastrolyse)
Myotomie de Heller -9-
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Nb Intervention Résultats à
3 ans
Nécéssité de
traitement
compléméntaire
Résultats
globaux
à 3 ans
Patti M
2001
102
patients
Cardiomyotomie
+ fundoplicature
sous coelioscopie
Bons =
91/102 (89
%)
Mauvais
initiaux =
11
Réintervention = 5
DE = 6
94 %
Myotomie de Heller -10-
Patti M et col Arch Surgery 2001
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Méta analyse de Leyden et al en 2009
Conclusion: dilatation pneumatique offre un meilleur
résultat fonctionnel à long terme et réduction du
taux de réintervention comparé à l'injection de
toxine botulique
Dilatation endoscopique vs injection du toxine botulique
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Chirurgie vs injection du toxine botulique
Zaninotto et al. Annals Surg, 2004
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Comparaison entre les réponses thérapeutiques de l’achalasie ¹
Traitement Nb total
de
patients
Réponse
thérapeutique
(%)
Durée
du suivi
(année)
Traitement répété
Nb de
patients
Réponse
thérapeutique (%)
Injection du toxine
botulique
149 32 1.1 63 49
Dilatation pneumatique 1276 72 4.9 269 80
Myoto
mie
de
Helle
r
Thoracotomie 1221 84 5 - -
Laparotomie 732 85 7.6 - -
laparoscopie 171 92 1.2 - -
1: Spiss A, Kahrilas P. JAMA 2006;296;2227-33
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
![Page 43: Achalasie du cardia -thérapeutique- · TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par ... Effets secondaires](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022011803/5b9cd05b09d3f29a298b4677/html5/thumbnails/43.jpg)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Myotomie
laparoscopique
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
![Page 44: Achalasie du cardia -thérapeutique- · TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par ... Effets secondaires](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022011803/5b9cd05b09d3f29a298b4677/html5/thumbnails/44.jpg)
Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Référer à un centre spécialisé
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
Succès
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
Echec
Myotomie
laparoscopique
Succès Echec
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Stratégie thérapeutique adaptée aux recommandations du
Collège américain de gastroentérologie
Achalasie
Dilatation
Référer à un centre spécialisé
Echec
Myotomie
laparoscopique
Risque chirurgical bas Risque chirurgical élevé / refus
de chirurgie
Dilatation pneumatique
progressive
Succès Succès Echec
Œsophagectomie
Répéter chirurgie
- Traitement
médicamenteux
- Gastrostomie
Injection de toxine botulique
(80 Ŕ 100 unités)
Répéter tant
nécessaire
Succès Echec
![Page 46: Achalasie du cardia -thérapeutique- · TMO primitif le plus fréquent d’étiologie inconnue caractérisée par ... Effets secondaires](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022011803/5b9cd05b09d3f29a298b4677/html5/thumbnails/46.jpg)
Perspectives
Anticorps anti-plexus
myentériques
Prédisposition
génétique
• Anti-inflammatoires
• Immunosuppresseurs
• Traitements biologiques
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Conclusion
Il n’y a pas de réponse claire concernant la
stratégie thérapeutique optimale au cours de
l’achalasie
Pour la dilatation endoscopique il faut craindre la
survenue d’une perforation dont un diagnostic
précoce avec intervention à temps permettent
d’améliorer le pronostic
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MERCI