acidose diabétique en pédiatrie
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L’acidose diabétique en pédiatrie
Louis Geoffroy, m.d.
Section Diabète
CHU Ste-Justine
Questions:
1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?
a) La lipolyse
b) La glycogénolyse
c) La protéolyse
Réponse à la fin du diaporama
Questions:
2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?
a) L’hyperglycémie
b) L’oedème cérébral
c) L’hypokaliémie
d) La déshydratation
Réponse à la fin du diaporama
Questions:
3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?
a) 7.1
b) 7.0
c) 6.9
d) Toutes ces réponses
e) Aucune de ces réponses
Réponse à la fin du diaporama
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Diabetic Manuel, Elliott Joslin -1924Rx de l’acidose en 1924!
Acidocétose - pathophysiologie
Diabetic Ketoacidosis in Infants, Children, and Adolescents ; Diabetes Care vol.29
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Acido-cétose
• Définition:• Hyperglycémie > 11 mmol/l
• Présence de corps cétoniques• Sang ou urine
• Acidémie: Ph < 7.30
ou
Bic. < 15 meq/l
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Sévérité de l’acidocétose
• Légère: pH <7.3 ou bic <15mmol/L
• Modéré: pH <7.2 ou bic <10mmol/L
• Sévère: pH <7.1 ou bic <5mmol/L
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Épidémiologie
• Présentation initiale du Db type 1: • 15 à 83% (~40% au Québec) sont en acidose• ↑ chez jeunes enfants
• Prévalence de 1 à 8% par année chez diabétiques connus
• Db type 2:• 6-33%
• 5% des diabétiques responsables de 25% des acidoses
• Mortalité dans l’acidose: 1-5%
Acidocétose – Clinique
• «PPP» (Polyurie, Polydypsie, Polyphagie)– Attention aux < 2 ans: polyurie et polydipsie
non évidente. Souvent en acidose.
• Déshydratation • Nausée , vomissements• Douleur abdominale • Compensation respiratoire : Küssmaul• Haleine fruitée
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Quel patient est le plus à risque d’acidose?
• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie
• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures
• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse
• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures
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Quel patient est le plus à risque d’acidose?
• Garçon de 11 ans, fièvre depuis 3 jours, pneumonie
• Adolescente de 14 ans qui vomit depuis 12 heures
• Adolescente de 15 ans avec anorexie nerveuse
• Nourrisson diabétique de 18 mois avec diarrhée depuis 24 heures
• Jusqu’à preuve du contraire, tout diabétique qui vomit est en acidose
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Facteurs de risque
• Omission d’insuline• Épisodes d’infection ou autres maladies
• infections bactériennes 13%• infections virales 18%
• Dysfonction de pompe à insuline• Adolescentes, ♀ péripubères• Taux élevé de l’HbAIC• Faible statut socioéconomique• Problèmes psychiatriques• Problèmes familiaux
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Complications de l’acidose ou son traitement
• Oedème cérébral• Déficit en potassium
– Sec à hypoinsulinémie – shift transcellulaire sec à hypertonicité
• Hypophosphatémie– Sec à perte urinaire (diurèse osmotique)
• Hypocalcémie – hypomagnésémie– Sec. à Rx de hypophosphatémie
• Hypoglycémie– Iatrogénique
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Œdème cérébral
• Problème uniquement pédiatrique• 0.3%-1% des cas de DKA• Incidence inchangée dans derniers 15-20
ans…• Mortalité: 21-24%• Morbidité neurologique permanente: 21-
26%• Se développe le + souvent 4 à 12 hres
post intro du tx• 50-80% de tous les décès chez jeunes
diabétiques
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Œdème cérébral- Facteurs de risque (1/2) -
•Facteurs démographiques: • Jeune âge• Diabète de novo• Symptomatologie de longue durée
•Paramètres cliniques pCO2
NaHCO3
Urée• Na sérique qui n’augmente pas durant traitement
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Œdème cérébral- Facteurs de risque (2/2) -
•Intervention médicale• Administration bicarbonate
(Non, si corrigé pour l’acidose)• Intubation avec hyperventilation (PCO2 < 22)• Plus grands volumes dans les 4 premières heures• Insuline débutée dans la première heure
•Augmente les risques 4X
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Œdème cérébral- Signes d’alarme -
• Céphalée en cours de traitement• Changement de comportement
• Irritabilité• Agressivité
• Altération de l’état de conscience en cours de traitement
• Changement signes vitaux TA TA• Bradycardie / tachycardie
• Papillo-oedème
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Œdème cérébral- Traitement -
• Si pt développe mal de tête, changement de comportement:
• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• Ct-Scan après
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• Si pt présente altération de l’état de conscience:• Garder le lit à 30º avec tête au milieu• Surveiller Na et état de conscience soluté au besoin entretien• + O2 par masque• Mannitol 0.25 g/kg/IV (pour osmolarité)
(1.25 ml/kg/dose de 20% soluté en 10-30 minutes q 2 h au besoin)
• Si Glasgow < 10• Comme précédemment + ….• Intubation à séquence rapide (utiliser les agents
anesthésiques pour prévenir PIC (eg lidocaïne)• Assurer une ventilation pour maintenir pCO2 à
35-40
Œdème cérébral- Traitement -
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Traitement acidose
• Garçon 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK
Quelles sont les ordonnances « nursing »?• Glucomètre, corps cétoniques, signes vitaux et
signes neurologiques q.30 min. X 3 ensuite q. 1hre, bande de rythme
Quelles sont les ordonnances « labo » initiales?• Glycémie, électrolytes, urée, créatinine, gaz
veineux, FSC, Ca
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Traitement acidose
• Garçon de 50 kg, 3-P, Kusmaull, bien conscient, RR 25/min, RC 90/min, TA 120/70, muqueuses sèches, yeux OK, peau OK
Degré de déshydratation?• Difficile à évaluer (5-10%?)
Quelle sera la vitesse du soluté dans la première heure?
• Dépend de son état hémodynamique
Dans les prochaines heures?• Réparti également sur 48 heures
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Vitesse soluté
•1ère heure:–Hémodynamiquement instable (choc) –Rare•0.9 NaCl 20 cc/kg/h X 1 hre
–Déshydratation sévère:•0.9 NaCl 10 cc/kg/h X 1-2 h
• Par la suite:–5 cc/kg/h pour 48 heures
• (maximum 250 cc/h)
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Type de soluté
• 0.9 NaCl pour 4-6 hres puis 0.45 NaCl
Re: acidose hyperchlorémique
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Perfusion d’insuline
• Commencer la perfusion d’insuline 1 heure après le début du soluté à 0.1 unité/kg/h
• 10 unités d’insuline régulière dans 100 ml 0.9 NaClLa perfusion en cc/h = poids du pt
• e.g. si pt de 15 kg: 0.1 unité/kg/h = 0.1 unité X 15 kg = 1.5 unités• donc le soluté « perfusion insuline » (10 unités par 100ml) = 1.5
X 100/ 10 = 15 ml donc le débit doit être de 15 cc/h
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Histoire de cas
Patient avec pH de départ à 7.1512 heures après le début de la perfusion d’insuline, le pH est à 7.19.
Que faites-vous?
• Vérifier si l’ordonnance est exacte…– Refaire le mélange et le calcul
• Augmenter la concentration de la perfusion d’insuline par pallier de 20%
• Vérifier si relié à acidose diabétique– Re: acidose hyperchlorémique
• Anion gap Na – (Cl+Hco3); Normale = 12 ± 2
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Perfusion de potassium
• KCl, KPo4 ou KCl + KPo4 ???• KCl seulement à Ste-Justine (moins de risque
d’erreur, Po4 non cliniquement important, KPo4 = Ca possible)
• Combien?• Toujours en déficit intra-cellulaire
• 40 mmol/L indépendamment du K+
• Remplacement K+ maximal: 0.5 mmol/kg/hre
• Si hyperkaliémique, attendre diurèse
• Faire bande rythme si K+ élevé ou Ø de valeur (re onde T pointue)
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Perfusion de potassium
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• Tenter de ne pas faire descendre glycémie + rapidement que 5-6 mmol/hre ???
• Pas de données dans la littérature cependant qiui démonter que c’est dommageable
• Si glycémie 16 mMol/l• Ajouter dextrose 5%
• Si glycémie 11 mMol/l• Ajouter D 10%
Glycémie
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Bicarbonate
Patient en acidosePh à 6.91Donnez-vous du bicarbonate?
• Etudes cliniques: Aucun bénéfice rapporté• Acidose paradoxale SNC possible• Produit très osmolaire• Si bicarbonate considéré (<6.9), 1-2 mmol/Kg sur
1 heure.
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Que pensez-vous de ce diabétique de 2 ans?
Ph 7.05, Glycémie 60, Na 139, K+ 6.1, Amylase 325
• Acidose sévère• Fortement hyperosmolaire (350)
2x(Na+K) + Glycémie
• Fortement hypernatrémique (157)Na+ faussement ↓ re:
Hyperglyc → mvt liquide intra vers extracellulaire → dilue Na → ↓Na+
Lipolyse → hyperlipidémie → Na bas de la fraction lipidique du sérum → ↓ Na+ NaC = Na + ((glucose – 5) / 3)
• Probablement en déficit de potassium• ↑ Amylase ou lipase chez 40% des enfants avec
DKA (40-80% chez adultes)signification inconnuepancréatite clinique est rare
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Critères pour les soins intensifs
• Altération de l’état de conscience• Signes ou symptômes suggestifs d’œdème
cérébral• Osmolarité calculée >330
– 2X (Na+K) + glycémie
• Ph <7.0• < 2 ans
Questions:
1. Quel est le mécanisme biochimique principal responsable de l’acidose diabétique?
a) La lipolyse
b) La glycogénolyse
c) La protéinolyse
Questions:
2. Quelle est la complication pédiatrique la plus dangereuse de l’acidose diabétique?
a) L’hyperglycémie
b) L’oedème cérébral
c) L’hypokaliémie
d) La déshydratation
Questions:
3. Quel est le niveau de Ph où l’on doit administrer du bicarbonate?
a) 7.1
b) 7.0
c) 6.9
d) Toutes ces réponses
e) Aucune de ces réponse
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Merci!
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Avant et après traitement à l’insuline