ACLSACLS(Advanced Cardiovascular Life Suppor(Advanced Cardiovascular Life Suppor

t)t)

高級心臟血管救命術高級心臟血管救命術

王宗倫 副教授王宗倫 副教授http://www.disaster.org.twhttp://www.disaster.org.tw

Universal AlgorithmUniversal Algorithm通用流程通用流程

通用流程通用流程 叫叫 : : 評估反應評估反應 叫叫 : : 求救求救 A: A: 打開呼吸道 打開呼吸道 (airway)(airway) B: B: 評估呼吸 評估呼吸 (breathing)(breathing) C: C: 評估循環 評估循環 (circulation)(circulation) D: D: 電擊去顫 電擊去顫 (defibrillation)(defibrillation)

通用流程通用流程

A: A: 打開呼吸道 打開呼吸道 (airway)(airway) 壓額舉頜 或 下顎推前壓額舉頜 或 下顎推前B: B: 評估呼吸 評估呼吸 (breathing)(breathing) 看看 聽聽 感覺感覺 2 Slow Breaths2 Slow Breaths

通用流程通用流程

C: C: 評估循環 評估循環 (circulation)(circulation) 脈搏脈搏 循環徵像循環徵像 : : 正常呼吸 自發動作 咳嗽正常呼吸 自發動作 咳嗽 （胸外按壓）（胸外按壓）D: D: 電擊去顫 電擊去顫 (defibrillation)(defibrillation) 200J 300J 360J (for VF)200J 300J 360J (for VF)

通用流程通用流程

通用流程通用流程

A: A: 呼吸道 呼吸道 (airway)(airway) 氣管插管氣管插管B: B: 呼吸 呼吸 (breathing)(breathing) 確認氣管插管確認氣管插管 評估氧氣評估氧氣 評估通氣評估通氣

通用流程通用流程

C: C: 循環 循環 (circulation)(circulation) 建立靜脈注射建立靜脈注射 急救藥物急救藥物

– VF/VT: Vasopression OR EpinephrineVF/VT: Vasopression OR Epinephrine– Non-VF/VT: EpinephrineNon-VF/VT: Epinephrine

D: D: 電擊去顫 電擊去顫 (defibrillation)(defibrillation) Drug-Shock-Drug-ShockDrug-Shock-Drug-Shock

通用流程通用流程

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

HypothermiaHypothermia （低體溫）（低體溫）

定義定義 低體溫：中心體溫＜低體溫：中心體溫＜ 35℃35℃ 一般水銀溫計：一般水銀溫計： 35~42℃35~42℃ 特殊感測器：鼓膜、直腸、食道特殊感測器：鼓膜、直腸、食道 SeveritySeverity ：：

– MildMild ：： 34~36℃34~36℃– ModerateModerate ：： 30-34℃30-34℃– SevereSevere ：＜：＜ 30℃30℃（（ 86℉86℉））

處理流程處理流程 一般之處置一般之處置 檢查神智， 檢查神智， ABCABC （須檢查（須檢查 30~4530~45 秒）秒） 有脈搏者：有脈搏者：

– 按照低體溫嚴重度給予回饋按照低體溫嚴重度給予回饋 無脈搏者：無脈搏者：

– CPR/CPR/ 電擊去顫（電擊去顫（ VT/VFVT/VF ））– 體溫＞體溫＞ 30℃30℃方可靜脈給藥或繼續電擊方可靜脈給藥或繼續電擊

一般之處置一般之處置 除去濕衣物除去濕衣物 以乾棉被保溫以乾棉被保溫 維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓維持水平姿勢以免產生坐立性低血壓 避免大動作以免產生避免大動作以免產生 VFVF 監控中心體溫（耳監控中心體溫（耳 // 肛溫）肛溫） 監控心律（監控心律（ needle electrodeneedle electrode ））

回溫回溫 MildMild （（ 34-36℃34-36℃ ））

– 被動回溫與主動體外回溫被動回溫與主動體外回溫 ModerateModerate （（ 30~34℃30~34℃ ））

– 被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免被動回溫與主動體外軀幹回溫（避免 afterdafterdroprop ））

SevereSevere （＜（＜ 30℃30℃ ））– 主動體內回溫主動體內回溫– 院外做主動體內回溫仍屬爭議院外做主動體內回溫仍屬爭議

主動體內回溫主動體內回溫 溫熱之靜脈輸液（溫熱之靜脈輸液（ 43℃43℃ ）） 150-200cc/h150-200cc/h 溫熱潮溫之氧氣（溫熱潮溫之氧氣（ 42~46℃42~46℃ ）） 腹膜灌洗（腹膜灌洗（ KCL-free,KCL-free, 每次每次 2L2L ）） 胸腔灌洗（胸腔灌洗（ chest tubes×2chest tubes×2 ）） 食道回溫管回溫食道回溫管回溫 Goal:Goal: ＞＞ 35℃35℃

無呼吸，無脈搏：開始無呼吸，無脈搏：開始 CPRCPR

VT/VFVT/VF ：電擊去顫（：電擊去顫（ 200-300-360J200-300-360J ）） 插入氣管內管插入氣管內管 以溫熱潮濕之氧氣換氣（以溫熱潮濕之氧氣換氣（ 42~46℃42~46℃ ）） 靜脈注射靜脈注射 給予溫熱之靜脈輸液（給予溫熱之靜脈輸液（ 43℃43℃ ）） 150-200cc/h150-200cc/h 主動體內回溫至＞主動體內回溫至＞ 30℃30℃ 方向靜脈給藥或繼續方向靜脈給藥或繼續

電擊電擊

Key PointsKey Points

Not dead until warm and deadNot dead until warm and dead （（ 32℃32℃ ）） ETT, NG, CVP, PCWP, TVPETT, NG, CVP, PCWP, TVP 皆可引發皆可引發 VFVF 低溫之心臟對藥物，節律器之刺激，或電低溫之心臟對藥物，節律器之刺激，或電

擊都可能無效擊都可能無效 相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷相關：溺水，藥物過量，酒精中毒，外傷 BretyliumBretylium ：對低體溫產生之：對低體溫產生之 VFVF 可能有效可能有效 Thiamine 100mgThiamine 100mg ：惡病質者，酒癮者：惡病質者，酒癮者

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

Near-DrowingNear-Drowing （溺水）（溺水）

定義定義 Drowing Drowing 溺斃溺斃 Near-drowing Near-drowing 溺水溺水

溺水之溺水之 BLSBLS ：從水中救出：從水中救出 個人安全最重要個人安全最重要 使用運輸工具使用運輸工具

– 船隻船隻– 救生筏救生筏– 衝浪板衝浪板– 救生圈救生圈

病患保持水平姿勢病患保持水平姿勢

溺水之溺水之 BLSBLS ：急救呼吸：急救呼吸 淺水急救淺水急救

– 碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸碓定個人安全後盡快給予口對口人工呼吸 深水急救深水急救

– 潛水員通氣管之使用潛水員通氣管之使用 頸部外傷頸部外傷

– Neutral positionNeutral position– Jaw thrust/ chin lift without head tiltJaw thrust/ chin lift without head tilt

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

Electric Shock Electric Shock （電擊傷害）（電擊傷害）

電擊傷害：特性電擊傷害：特性

症狀：微麻症狀：微麻 ~~ 心臟立即停止心臟立即停止 傷害：直接作用或間接作用（熱能）傷害：直接作用或間接作用（熱能） 嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流

種類（直種類（直 // 交），電流路徑交），電流路徑 高電阻：骨頭，皮膚高電阻：骨頭，皮膚 低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚

交流電交流電 較同強度之直流電危險較同強度之直流電危險

– 骨骼肌僵直性痙攣而黏住骨骼肌僵直性痙攣而黏住– 可引發可引發 VFVF （（ R-on-TR-on-T現象）現象）

高壓工業用電：＞高壓工業用電：＞ 1000V1000V 低壓家庭用電：低壓家庭用電： 110V110V

電擊傷害電擊傷害 心跳停止心跳停止

– 直流電導致直流電導致 AsystoleAsystole （可恢復）（可恢復）– 交流電導致交流電導致 VFVF

呼吸停止呼吸停止– 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺– 可恢復，較慢可恢復，較慢

手至手經胸傳導手至手經胸傳導 VSVS頭至腳垂直傳導頭至腳垂直傳導– 死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導死亡率：手至手傳真＞頭至腳傳導– 心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導

電擊傷害之電擊傷害之 BLSBLS

快速環境評估：關閉電源快速環境評估：關閉電源 電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可經由積極持久之經由積極持久之 BLS+/-defibrillationBLS+/-defibrillation 獲獲救救

現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護 除去身上正在燻燒之衣物除去身上正在燻燒之衣物

嚴重深部電燒傷之併發症嚴重深部電燒傷之併發症（（ 11 ））

臉部電擊傷臉部電擊傷– 易合併喉頭水腫，因早期插管易合併喉頭水腫，因早期插管

ArrhythmiasArrhythmias （（ VF, asystole, etcVF, asystole, etc ））– 應按照標準應按照標準 ACLSACLS 之流程治療之流程治療– 應持續監測心律及血壓應持續監測心律及血壓

休克休克– NS or LRNS or LR 使尿量維持在使尿量維持在 50-100cc/h50-100cc/h 以上以上– 偵測肌球白尿之發生偵測肌球白尿之發生

嚴重深部電燒傷之併發症嚴重深部電燒傷之併發症（（ 22 ））

肌球蛋白尿（肌球蛋白尿（ MyoglobinuriaMyoglobinuria ）之處理）之處理– NaHCO3+NSNaHCO3+NS （（ 50mEq/1000cc50mEq/1000cc ）使尿量維持）使尿量維持在在 1-1.5cc/kg/h, pH1-1.5cc/kg/h, pH 維持在維持在 7.457.45 以上以上

– 可以使用可以使用 mannitolmannitol 利尿（利尿（ 25g st and 12.5g/25g st and 12.5g/hh ））

隔間症候群（隔間症候群（ Compartment syndromeCompartment syndrome ））– 可施予肌膜切開術（可施予肌膜切開術（ fasciotomyfasciotomy ））

合併其他外傷（合併其他外傷（ Associated injuriesAssociated injuries ））– 頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血頭顱外傷，頸椎外傷，氣胸，腹部內出血

雷擊雷擊 死亡率高達死亡率高達 30%30%；； 70%70% 有嚴重之後遺症有嚴重之後遺症 能量高達能量高達 1-201-20億伏特，億伏特， 200200 安培安培 Flashing overFlashing over

– 閃電瞬間通過身體外部，存活率高閃電瞬間通過身體外部，存活率高– 可導致心跳停止（可導致心跳停止（ asystole>VFasystole>VF ）及呼吸停止）及呼吸停止

大量傷患之逆向檢傷大量傷患之逆向檢傷– 先救無脈搏者（給予先救無脈搏者（給予 BLSBLS ））– 心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）

雷擊與電擊之差異雷擊與電擊之差異 DCDC （直流電）（直流電） Asystole>VFAsystole>VF ；應持續監心律及血壓；應持續監心律及血壓 常合併頭頸胸腹部之外傷常合併頭頸胸腹部之外傷 很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷很少引起嚴重之皮膚或深主組織燒傷 很少引起肌球蛋白尿之發生很少引起肌球蛋白尿之發生 很少需要很少需要 fluid loadingfluid loading

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

與外傷有關之心臟停止與外傷有關之心臟停止

與外傷有關之心臟停止與外傷有關之心臟停止

嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭嚴重之中樞神經損導致心血管衰竭 神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或神經受損，氣管阻塞，開放性氣胸，或

大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧大氣管撕裂傷導致嚴重缺氧 心臟或主動脈之直接重傷心臟或主動脈之直接重傷 原有之內科疾病如原有之內科疾病如 VFVF 發作而引起外傷發作而引起外傷 張力氣胸或心包膜填塞引起之張力氣胸或心包膜填塞引起之 PEAPEA 大量出血而導致大量出血而導致 PEAPEA 外傷導致次發性嚴重低體溫外傷導致次發性嚴重低體溫

可逆之心臟停止可逆之心臟停止 VT/VFVT/VF ：盡早發現給予電擊及：盡早發現給予電擊及 ACLSACLS 強力氣胸引起之強力氣胸引起之 PEAPEA ：盡早發現給予穿刺減：盡早發現給予穿刺減

壓隨即插上胸管引流壓隨即插上胸管引流 心包膜填塞引起之心包膜填塞引起之 PEAPEA ：盡早發現給予穿刺：盡早發現給予穿刺

引流並緊急施予開胸手術引流並緊急施予開胸手術 外傷導致次發性嚴重低體溫：給予加溫治療外傷導致次發性嚴重低體溫：給予加溫治療 可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，可能存活者：年青，穿刺傷，氣管內管插管，

快速運送創傷中心，優秀之急救員快速運送創傷中心，優秀之急救員

不可逆之心臟停止不可逆之心臟停止 嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭嚴重之中樞神經受損導致心血管衰竭 嚴重之鈍性外傷嚴重之鈍性外傷

– 到院前心臟已停止（＜到院前心臟已停止（＜ 15min15min ））– 常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處常見之原因：車禍導致鈍性外傷；死於多處

器官出血器官出血 徵象：瞳孔放大無光反射，徵象：瞳孔放大無光反射， EKGEKG 為一直為一直線線

Best outcomeBest outcome ：植物人：植物人

大量傷患之檢傷大量傷患之檢傷 一般外傷一般外傷

– 須優先救治有脈搏者須優先救治有脈搏者 電或雷擊傷電或雷擊傷

– 須優先救治無脈搏者須優先救治無脈搏者– 逆向檢傷逆向檢傷

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

Pregnancy and cardiac arrestPregnancy and cardiac arrest

（孕婦之心跳停止）（孕婦之心跳停止）

正常懷孕之生理變化正常懷孕之生理變化 增加者增加者

– 心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣心輸出率，血液量，心跳速率，每分鐘通氣量，氧氣消耗量量，氧氣消耗量

減少者減少者– 肺功能性餘量，系統及肺血管阻力，肺功能性餘量，系統及肺血管阻力， oncotioncoti

c pressurec pressure 下腔靜脈受壓迫下腔靜脈受壓迫

– 平躺時可使心輸出率減少平躺時可使心輸出率減少 25%25%

孕婦心跳停止可能之原因孕婦心跳停止可能之原因 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 外傷外傷 產前／產後出血性休克產前／產後出血性休克 羊水栓子羊水栓子 原有之心臟病發作原有之心臟病發作 安胎藥物之副作用（心律不整）安胎藥物之副作用（心律不整） 心肌梗塞心肌梗塞

孕婦心跳停止之處理孕婦心跳停止之處理 CPRCPR 時，須採左側臥姿時，須採左側臥姿

– 減少下腔靜脈及主動脈之壓迫減少下腔靜脈及主動脈之壓迫– 右臀墊高：枕碩，雙膝右臀墊高：枕碩，雙膝– 以雙手把子官推往左側以雙手把子官推往左側

ACLSACLS 之標準流程不變之標準流程不變– 包括包括 VFVF 之電擊能量及之電擊能量及 BosminBosmin 應用應用

死亡前後之剖腹生產－適應症死亡前後之剖腹生產－適應症 已採取以下措施但仍無脈搏已採取以下措施但仍無脈搏

– 左側臥姿急救左側臥姿急救– 恰當之恰當之 CPRCPR– 恰當之恰當之– ACLSACLS （電擊，插管，用藥）（電擊，插管，用藥）

胎兒有可能存活胎兒有可能存活– 子官底超出肚臍，子官底超出肚臍， DopplerDoppler 可聽見胎心音可聽見胎心音– 孕婦心跳停止時間短（孕婦心跳停止時間短（ 4-54-5分鐘內）分鐘內）– Preterm NB resuscitation team availablePreterm NB resuscitation team available

Special ResuscitationSpecial Resuscitation

Acute Stroke (Brain Attack)Acute Stroke (Brain Attack)

Classification:CT ScanClassification:CT Scan

缺血性中風（缺血性中風（ 75%75% ））– 前循環前循環 // 頸動脈區：大腦半球頸動脈區：大腦半球– 後循環後循環 //椎底動脈區：腦幹，小腦椎底動脈區：腦幹，小腦

出血性中風（出血性中風（ 25%25% ））– 蜘珠膜下腔出血：動脈瘤蜘珠膜下腔出血：動脈瘤– 腦內出血：高血壓腦內出血：高血壓

Management : 7DManagement : 7D--NINDS(National Institude of Neurologica--NINDS(National Institude of Neurologica

l Disorders and Stroke)l Disorders and Stroke)1.1. DetectionDetection （早期發現）（早期發現）2.2. DispatchDispatch （迅速派遣：（迅速派遣： 119119 ））3.3. DeliveryDelivery （迅速運送至適當之醫院）（迅速運送至適當之醫院）4.4. Door Door （迅速檢傷）（迅速檢傷）5.5. DataData （（ NENE 與與 CTCT ））6.6. DecisionDecision （會診神內（會診神內 // 神外）神外）7.7. DrugDrug （（ TPA:<3hTPA:<3h ））

6D:Decision6D:Decision

盡早照會神經內外科專科醫師盡早照會神經內外科專科醫師 TPATPA 適應症：適應症：

– Onset<3hOnset<3h– 適當之適當之 CT, NE, severity (4<NIHDD<22)CT, NE, severity (4<NIHDD<22)– 無無 TPATPA 之禁忌（之禁忌（ checkistcheckist ））– 神經內外科之支援神經內外科之支援

7D7D ：： DrugDrug

血栓溶解劑血栓溶解劑– 只有只有 TPATPA是是 FDAFDA許可的許可的

劑量：劑量：– 0.9mg/kg, maximum 90mg0.9mg/kg, maximum 90mg– 10% as bolus, 90% over 60 min10% as bolus, 90% over 60 min

缺血性中風血壓之控制缺血性中風血壓之控制 不宜接受不宜接受 TPATPA 治療者治療者

– DBP>140 mmHgDBP>140 mmHg» NiprideNipride

– SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg, MAP>13SBP>220 mmHg, DBP>120mmHg, MAP>130 mmHg0 mmHg

» TrandateTrandate

– 其他需治療之高血壓其他需治療之高血壓» DAA, AMI, CHF, HEDAA, AMI, CHF, HE

Cocaine Cocaine 古柯鹼）古柯鹼） 途徑：途徑：

– 靜脈注射，靜脈注射， nasal, smoked (crack)nasal, smoked (crack) 作用：作用：

– 刺激刺激 norepinephrine, epinephrine, dopamine,norepinephrine, epinephrine, dopamine, serotonin serotonin 之釋放且抑制其回收之釋放且抑制其回收

輕微症狀：輕微症狀：– 血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感血壓增高，心律加速，疲勞消失，快感

嚴重症狀：嚴重症狀：– 癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡癲癇，心律不整，心肌梗塞，肺水腫，死亡

古柯鹼：上心室性心律不整古柯鹼：上心室性心律不整 PSCR, Af+RVR, AFPSCR, Af+RVR, AF

– 常為短暫而不須立即治療的常為短暫而不須立即治療的 血流動力學穩定者血流動力學穩定者

– OxygenOxygen– Valium 5-20mg IVValium 5-20mg IV

血流動力學不穩定者血流動力學不穩定者– 同步電擊同步電擊

古柯鹼：心室性心律不整古柯鹼：心室性心律不整 VPCs, runs of VT, VFVPCs, runs of VT, VF

– 常為短暫而不須立即治療的常為短暫而不須立即治療的 血流動力學穩定者血流動力學穩定者

– OxygenOxygen– Valium 5-20mg IVValium 5-20mg IV– Propranolol 0.5-1 Omg q5min Propranolol 0.5-1 Omg q5min 或或 LabetololLabetolol– Lidocaine 1-1.5mg/kg (Lidocaine 1-1.5mg/kg ( 可導致癲癇可導致癲癇 ))

血流動力學不穩定者血流動力學不穩定者– 同步電擊或去顫同步電擊或去顫

古椅鹼：古椅鹼： VFVF

Shock-shock-shock (200-300-360J)Shock-shock-shock (200-300-360J) CPR + IntubationCPR + Intubation Epinephrine 1mg and shock (360J)Epinephrine 1mg and shock (360J) Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J)Lidocaine 1.5mg/kg and shock (360J) Propranolol 1mg q1min and shockPropranolol 1mg q1min and shock Epinephrine 1mg q5-10min and shockEpinephrine 1mg q5-10min and shock 避免重複使用避免重複使用 lidocaine lidocaine

古柯鹼：高血壓危險古柯鹼：高血壓危險 BenzodiazepineBenzodiazepine （（ ValiumValium ）） NTGNTG （（ esp. if chest painesp. if chest pain ）） NitroprussideNitroprusside Alpha-blockerAlpha-blocker ：： phentolaminephentolamine （（ 1-10m1-10m

gg ）） LabetololLabetolol （（ TrandateTrandate ）） 避免單獨使用避免單獨使用 propranolol or esmololpropranolol or esmolol

（可引起血壓更高）（可引起血壓更高）

古柯鹼：胸痛與心肌梗塞古柯鹼：胸痛與心肌梗塞 胸痛為常見症狀，常為短暫且心電圖無缺胸痛為常見症狀，常為短暫且心電圖無缺

血變化，心肌梗塞亦可發生血變化，心肌梗塞亦可發生 機轉：機轉： 50% thrombus, 50% vasospasm50% thrombus, 50% vasospasm 治療：治療： O2, Valium, aspirin, NTG, morphiO2, Valium, aspirin, NTG, morphi

ne, Mgne, Mg 避免單獨使用避免單獨使用 propranolol or esmololpropranolol or esmolol （可（可

引起引起 vasospasmvasospasm ）） TPA+heparinTPA+heparin ：先控制血壓，可先做心超：先控制血壓，可先做心超

或冠狀動脈攝影或冠狀動脈攝影

毛地黃中毒：誘因毛地黃中毒：誘因 HypokalemiaHypokalemia HypomagnesemiaHypomagnesemia Drug interaction Drug interaction HypoxemiaHypoxemia HypothyroidismHypothyroidism Renal insufficiencyRenal insufficiency Volume depletionVolume depletion Loss of muscle massLoss of muscle mass