Parámetros prácticos para la evaluación y tratamiento de niños, adolescentes y adultos con trastorno por déficit de atención con

hiperactividad

Dulcan, M.

RESUMEN Estos parámetros prácticos revisan la literatura acerca de niños, adolescentes y adultos con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Existen tres tipos de TDAH: con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo o combinado. En conjunto, se presentan en el 10% de niños y el 5% de niñas en edad escolar elemental. La prevalencia disminuye con la edad, aunque más del 65% de los niños hiperactivos siguen sintomáticos en la edad adulta. Se estima que la frecuencia en adultos oscila entre el 2% y el 7%. La evaluación incluye entrevistas clínicas y escalas de evaluación estandarizadas para padres y profesores. Normalmente, es necesario estudiar la inteligencia y el rendimiento académico. La comorbilidad es muy común. La piedra angular del tratamiento es el apoyo y la educación de los padres, una adecuada situación escolar y la farmacología. Los principales fármacos son los psicoestimulantes, aunque en casos especiales se utilizan antidepresivos y agonistas alfa-adrenérgicos. Otros tratamientos como la modificación de conducta, la consulta escolar, la terapia familiar y la terapia grupal se dirigen al resto de los síntomas. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1997, 36 (10 Supplement): 085S-121S. Palabras clave: trastorno por déficit de atención con hiperactividad, psicofarmacología, metilfenidato, dextroanfetamina, parámetros prácticos, pautas. Los parámetros fueron desarrollados por Mina Dulcan, M.D., autora principal, y el Grupo de Trabajo para Temas de Calidad: John E. Dunne, M.D., Presidente, y William Ayres, M.D., ex-presidente; Valerie Arnold, M.D; Scott Benson, M.D.; William Bernet, M.D.; Oscar Bukstein, M.D.; Joan Kinlan, M.D.; Henrietta Leonard, M.D.: William Licamele, M.D.; y Jon McClellan, M.D. Miembros del AACAP: Elizabeth Sloan, L.P.C., y Christine M. Miles. Los autores desean agradecer a Diane Schetky, M.D., su revisión minuciosa. Estos parámetros se pusieron a disposición de todos los miembros de la Academia para su revisión en Octubre de 1997 y fueron aprobados el 14 de Febrero de 1997 por el Consejo del AACAP. Todos los miembros del AACAP pueden acceder a ellos en el World Wide Web (www.aacap.org). Estos parámetros sustituyen a los parámetros desarrollados por el Comité Elaborador de Temas de Calidad del AACAP presidido por Steven Jaffe, M.D., y que se publicaron en el Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 30:i-iii, 1991. Dirección para correspondencia: AACAP Communications Department, 3615 Wisconsin Ave. N.W., Washington, DC 20016. 0890-8567/97/3610-0085S/$0.300/0 C 1997 por la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la niñez y la adolescencia. Las recientes experiencias e investigaciones clínicas sostienen la continuación de los síntomas en la edad adulta. Por tanto, estos parámetros cubren el espectro completo de edad, aunque este trastorno se conoce bastante mejor en los niños que en los adultos. Los términos que se han utilizado históricamente para hacer referencia a niños con distractibilidad, impulsividad y, normalmente, también con hiperreactividad son disfunción-lesión cerebral mínima (MBD), reacción hipercinética e hipercinesia. La terminología diagnóstica y los criterios han cambiado considerablemente desde la publicación del DSM-

III. Sin embargo, en estos parámetros, el trastorno por déficit de atención (TDA), el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y la hiperactividad se consideran de forma intercambiable, a no ser que se especifique de otra manera. El término TDA sin hiperactividad del DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), el término TDA indiferenciado del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), y la categoría TDAH con predominio del déficit de atención del DSM-IV, no son idénticos pero sí bastante equivalentes. REVISIÓN DE LA LITERATURA La literatura sobre el TDAH es muy extensa. Se han revisado en detalle textos y revistas publicadas desde 1985 hasta la primera mitad de 1996, y sólo se han incluido las referencias anteriores pertinentes. Las referencias básicas se indican con un asterisco en el apartado "Bibliografía". Se ha tratado de asegurar la total cobertura buscando en tablas de contenidos de las 100 revistas de las series Current Awareness del Western Psychiatric

Institute and Clinic y en búsquedas en la National Library of Medicine (Biblioteca Nacional de Medicina) utilizando las palabras clave TDAH, psicofarmacología, dextroanfetamina, metilfenidato, y pemolina. Por último, los autores han aportado su propia experiencia y la de colegas expertos. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Existen dos grupos de nueve síntomas cada uno: desatención e hiperactividad-impulsividad (subdividida en dos grupos). La desatención incluye no prestar atención suficiente a los detalles o incurrir en errores por descuido, tener dificultades para mantener la atención, no escuchar, no seguir instrucciones, tener dificultades para organizar tareas, evitar o disgustar dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido, extraviar objetos, distraerse fácilmente, y ser descuidado. La hiperactividad incluye seis síntomas: removerse en el asiento, abandonar el asiento, correr o saltar excesivamente, tener dificultades para jugar tranquilamente, "estar en marcha" o actuar como si tuviera un motor, y hablar en exceso. Los tres síntomas de la impulsividad son precipitar respuestas, tener dificultades para guardar turno, y entrometerse o inmiscuirse en las actividades de otros. El TDAH se divide en tres tipos, dependiendo de la presencia o ausencia de seis o más síntomas en cada grupo de síntomas. Estos tipos son con predominio del déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo, y el tipo combinado (ambos conjuntos de síntomas). Algunos síntomas estaban presentes antes de los 7 años de edad. Los comportamientos que solían cumplir los criterios eran inconsistentes con el nivel evolutivo del paciente y su capacidad intelectual y deben haber persistido por lo menos durante 6

meses. Debe existir deterioro funcional en dos situaciones o más, con un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. Por definición, el diagnóstico de TDAH no puede realizarse si los síntomas se dan exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Los signos del TDAH a veces no pueden observarse si el paciente se halla bajo un control muy estricto, en una situación nueva, dedicado a actividades especialmente interesantes, en una situación de relación personal de uno a uno, o mientras experimenta gratificaciones frecuentes por el comportamiento adecuado. Por el contrario, los síntomas suelen empeorar en situaciones desestructuradas, con poca supervisión, situaciones aburridas o que requieren mantener la atención o un esfuerzo mental sostenido (American Psychiatric Association, 1994). Los principales deficiencias consisten en el deterioro de las conductas regidas por normas en diversas situaciones y en la relativa dificultad dependiendo de la edad para inhibir la respuesta impulsiva frente a deseos o necesidades internas o frente a estímulos externos (Barkley, 1994). TDAH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EVALUACIÓN La entrevista con los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Normalmente es complicado confirmar el diagnóstico del TDAH a partir de la entrevista con el niño o el adolescente a solas, ya que algunos niños y muchos adolescentes con este trastorno pueden mantener la atención y el control del comportamiento mientras se encuentran en la situación de consulta. Muchos no tienen introspección de sus propios problemas y no desean o no pueden expresarlos de una forma adecuada. Las entrevistas con los padres y con el niño se utilizan para descartar otras posibles causas psiquiátricas o ambientales de los síntomas. Las entrevistas estructuradas de los padres permiten asegurar que se cubren los síntomas del TDAH, o se puede utilizar un listado de síntomas del DSM-IV (Baumgaertel y cols., 1995). Las entrevistas estandarizadas con niños y adolescentes no son tan útiles para los síntomas del TDAH pero ayudan a detectar diagnósticos alternativos o comórbidos. Preguntar acerca de los antecedentes familiares del trastorno, otros trastornos psiquiátricos, y problemas psicosociales (p.ej., pobreza, psicopatología o ausencia parental, conflictos familiares) es especialmente importante debido a la relación con el pronóstico (Biederman y cols., 1996b). Evaluación en la escuela Es indispensable obtener informes del comportamiento, aprendizaje y la asistencia a clase así como las calificaciones y puntuaciones en los tests. Un método conveniente para obtener esta información son los instrumentos estandarizados. Los profesores, trabajadores sociales de la escuela, o asesores pueden proporcionar información sobre qué intervenciones se han intentado y sobre sus resultados. Los tests psicoeducativos están indicados a fin de evaluar la capacidad intelectual y para detectar problemas de aprendizaje que puedan estar enmascarando el TDAH o que puedan coexistir con el trastorno. Las pruebas de rendimiento servirán de ayuda para la planificación educativa.

Escalas de evaluación Las escalas de evaluación para padres y profesor aportan una información valiosa y eficaz (Achenbach, 1991a; Barkley, 1990; Edelbrock y Rancurello, 1985; Edwards y cols., 1995). Las comparaciones con los grupos estandarizados por edad y sexo permiten distinguir las variantes normales en los niveles de atención, actividad y control de impulsos del TDAH. También se utilizan escalas de amplio espectro para evaluar comorbilidad. Existen muchas alternativas (véase Barkley, 1990 y Klein y cols., 1994, para revisión), pero las más utilizadas y mejor estandarizadas y validadas son el Inventario de conductas infantiles (Child Behavior Checklist) que rellenan los padres (Achenbach, 1991a; Biederman y cols., 1993b), la versión para el profesor (TRF, Teacher Report Form) del Inventario de conductas infantiles (Achenbach, 1991b; Edelbrock y cols., 1984), las Escalas de evaluación para padres y profesor de Conners (Conners Parent and Teacher Rating Scales) (Conners, 1969; Goyette y cols., 1978), el ADD-H: Comprehensive Teacher Rating Scale (ACTeRS) (Ullmann y cols., 1985a), y el Barkley Home Situations Questionnaire y School Situations Questionnaire (Barkley, 1990). El perfil del Child Attention Problems (CAP) (Barkley, 1990; Barkley y cols., 1989) es una escala de evaluación breve para el profesor derivada de la versión para el profesor (TRF) del Inventario de conductas infantiles (Child Behavior Checklist) (Achenbach, 1991b), que es conveniente utilizar semanalmente para evaluar la evolución del tratamiento. Cubre los síntomas tanto de hiperactividad-impulsividad como de desatención. La Conners Abbreviated Teacher Rating Scale (Escala de evaluación abreviada para el profesor de Conners) (Goyette y cols., 1978) se elaboró para medir la respuesta a los fármacos. No es ideal como instrumento diagnóstico, porque no contempla a los niños con déficit de atención sin hiperactividad (Ullmann y cols., 1985b), y además incluye por exceso a niños agresivos. El IOWA Conners Teacher Rating Scale es una forma breve que se elaboró para separar las escalas de desatención e hiperactividad del negativismo desafiante (Loney y Milich, 1982; Pelham y cols., 1989a). Permite seguir el progreso del tratamiento en niños con un TDAH y con un trastorno negativista desafiante (TND). El AD/HD Diagnostic Teacher Rating Scale (Wolraich y cols., 1996) utiliza criterios DSM-IV y dispone de datos estandarizados (M.L. Wolraich, J.N. Hannah, A. Baumgaertel,

T.Y. Pinnock, D. Law, sin publicar). La Academic Performance Rating Scale (Escala de evaluación del rendimiento académico) (DuPaul y cols., 1991) asegura que no se desatiende el nivel académico alcanzado en favor de la ejecución conductual. Sin hacer ningún tipo de intervención, las puntuaciones de la escala de evaluación tienden a disminuir desde la primera administración a la segunda (Milich y cols., 1980; Zentall y Zentall, 1986), para aumentar después con las repetidas administraciones (Diamond y Deane, 1990). Parecen existir efectos de halo y de confusión entre el TDAH y la conducta agresiva. Por ejemplo, un niño que desobedece al profesor es más probable que sea valorado de hiperactivo o de desatención, sin tener en cuenta el nivel de desatención o de actividad medidas por observadores entrenados (Abikoff y cols., 1993; Schachar y cols., 1986). Los profesores de clases regulares valoran la misma conducta como más hiperactiva que los profesores de educación especial (Abikoff y cols., 1993).

Observación Se pueden utilizar observaciones estructuradas del comportamiento en situaciones naturales y de laboratorio (Barkley, 1990) aunque normalmente contribuyen más en la medición de la respuesta a la medicación (Barkley y cols., 1988) que en el propio diagnóstico. La observación estructurada en una sala de juegos puede ayudar a distinguir entre niños que son hiperactivos, agresivos, o ambas cosas (Roberts, 1990). Se han desarrollado sistemas observacionales para el aula, el comedor y el patio (Atkins y cols., 1988; Gadow y cols., 1990, 1996). Una observación clínica informal del aula y una situación menos estructurada, como puede ser el patio o el comedor, proporcionan importantes datos relativos al comportamiento del niño, al estilo de manejo del profesor (Vitaro y cols., 1995), y a las características relevantes del ambiente social y académico. Evaluación médica La evaluación médica debería incluir una historia médica completa y una exploración física realizada en los últimos 12 meses. En ocasiones está indicada una nueva evaluación si el estado clínico ha cambiado desde el examen anterior. La historia debe incluir el uso que hace el paciente de los fármacos prescritos, de los no prescritos y de drogas ilegales. Deben descartarse déficits visuales o auditivos. Las analíticas sanguíneas rutinarias probablemente aportarán muy poco (Kahn y cols., 1995), y la significación clínica de niveles bajos de plomo es controvertida y se confunde por el nivel socioeconómico, el ambiente del hogar y el CI materno (Schonfeld, 1993). Cuando existan factores de riesgo clínico o ambientales, debe medirse el nivel de plomo, con tratamiento siempre que sea necesario. El incremento de riesgo del TDAH se ha vinculado a un síndrome genético raro: la resistencia generalizada a la hormona tiroidea (Hauser y cols., 1993). Sin embargo, no parece que la disfunción tiroidea sea más frecuente en niños con TDAH que consultan en la clínica (Elia y cols., 1994; Spencer y cols., 1995a). Las pruebas de función tiroidea sólo están indicadas si hay indicios en la historia médica o en la exploración física de hipotiroidismo o hipertiroidismo clínico, bocio, antecedentes familiares de alteraciones tiroideas, o una disminución en la velocidad de crecimiento. Otros posibles factores médicos que predisponen al TDAH incluyen el síndrome de cromosoma X frágil, el síndrome alcohólico fetal, deficiencia de G6PD, y fenilcetonuria. Los factores de riesgo, que explican sólo una pequeña parte de la variancia, incluye variables durante el embarazo como una mala salud materna, una edad joven, uso de alcohol, fumar, toxemia o eclampsia, postmadurez, y parto prolongado. Según parece contribuyen los problemas de salud y la malnutrición durante la infancia. No hay datos que apoyen el uso del análisis de cabello y no existen datos suficientes que justifiquen la medida rutinaria de zinc (McGee y cols., 1990). Evaluaciones auxiliares Algunas veces los hallazgos clínicos sugieren evaluar el habla y el lenguaje. En circunstancias especiales, la evaluación laboral o recreativa puede proporcionar información suplementaria acerca de la torpeza motora o las habilidades de adaptación. Tests El TDAH es un diagnóstico clínico; no existen tests para este trastorno. Los tests

neuropsicológicos permiten evaluar déficit específicos señalados a partir de la historia, la exploración física, o las pruebas psicológicas básicas pero no son lo suficientemente útiles para realizar de manera rutinaria el diagnóstico del TDAH (Barkley y Grodzinsky, 1994; Schaughency y cols., 1989). La buena ejecución en las pruebas administradas individualmente no permite descartar el trastorno. El EEG o una consulta neurológica están indicados sólo si existen signos focales o sugerencias clínicas de un trastorno convulsivo o enfermedad degenerativa. Aunque algunos niños con TDAH presentan deterioro en la coordinación motora (Barkley, 1990), evaluar los signos neurológicos menores no es útil para el diagnóstico del TDAH. No existen suficientes datos que justifiquen la utilidad de las medidas informatizadas de EEG (neurometrías o mapeo cerebral), potenciales evocados, o neuroimagen como instrumentos clínicos, aunque son prometedores en investigación (Levy y Ward, 1995). En general, los tests informatizados de atención y vigilancia (CPT) (Barkley, 1990; Conners, 1985; Greenberg y Waldman, 1993; Swanson, 1985) no son útiles para el diagnóstico porque presentan baja especificidad y sensibilidad (Lovejoy y Rasmussen, 1990; Trommer y cols., 1988), aunque sirven como instrumentos de investigación. Observar el comportamiento mientras se realiza un CPT permite discriminar a niños con un TDAH de otros grupos, de la misma manera o incluso mejor que los resultados del CPT (Barkley, 1991). No se ha determinado la correspondencia entre los errores impulsivos en el CPT y la impulsividad conductual (Abikoff y Klein, 1992). Cuando se utilizan para evaluar la eficacia de la medicación, la capacidad de aplicación de los resultados al entorno natural del paciente no se demuestra (Aman y Turbott, 1991; Cohen y cols., 1989) o incluso no se da (Elia y cols., 1991). El CPT no es igualmente sensible a los efectos de los estimulantes (Fischer y Newby, 1991). Asimismo, la tarea y los factores de contexto, como puede la presencia o ausencia de un adulto, las instrucciones que se le dan al paciente, y la naturaleza del feedback y las contingencias, pueden afectar notablemente en las puntuaciones (Corkum y Siegel, 1993; Power, 1992). Se han expresado intereses relativos a productos comerciales de CPT (Milich y cols., 1986a). Existen varias técnicas para medir el nivel de actividad (Conners y Kronsberg, 1985; Miller y Kraft, 1994; Teicher y cols., 1996) pero son de limitada utilidad clínica, ya que la hiperactividad por sí misma no suele ser la fuente de deterioro más significativa (Tyron y Pinto, 1994). Normalmente, la variable importante no es la cantidad total de actividad sino que sea adecuada a la situación. Actómetros, actígrafos, y demás instrumentos pueden resultar de utilidad para la investigación. Un índice que combina características de movimiento medidas a través de un análisis de movimientos por infrarrojos y la adecuación y variabilidad de la respuesta en un CPT permite distinguir de manera adecuada a niños con un TDAH de niños controles normales (Teicher y cols., 1996). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los niños con un TDAH presentan diversas combinaciones de deterioro de la actividad en la escuela, en casa y con sus compañeros (American Psychiatric Association, 1994; Barkley, 1990). Los problemas centrados en la escuela incluyen cursos, resultados en pruebas de rendimiento y puntuaciones en tests de inteligencia siempre inferiores a los

esperados o caóticos, debidos a lagunas en el material aprendido, pocas habilidades de organización o de estudio, problemas en los tests a causa de la desatención e impulsividad, o no acabar ni entregar las tareas para casa. A veces lleva a que tenga que repetir el curso. Los problemas de comportamiento relacionados con un TDAH o su combinación con trastornos comórbidos suelen provocar desavenencias constantes entre el estudiante, los compañeros, el profesor y los padres. Todo ello puede llevar a colocar al niño en una clase especial, a su suspensión o expulsión (Faraone y cols., 1993). Los compañeros normalmente rechazan a los niños con un TDAH, por su agresividad, impulsividad y no cumplimiento de las reglas (Erhardt y Hinshaw, 1994). Los patrones de deterioro varían considerablemente dentro de la misma categoría diagnóstica. Los niños con un TDA sin hiperactividad según el DSM-III (que corresponde directamente al TDAH tipo con predominio del déficit de atención del DSM-IV) tienen mayores probabilidades que los niños con un TDA con hiperactividad (similar al TDAH tipo combinado) de ser caracterizados de perezosos y adormecidos o "lunáticos", que sueñan despiertos, son retraídos socialmente, que repiten curso y de presentar un estado de ánimo deprimido y síntomas de trastorno de ansiedad. Es menos probable que presenten problemas graves del comportamiento, agresividad o impulsividad o de ser rechazados por los compañeros (Edelbrock y cols., 1984; Lahey y Carlson, 1991). Aunque las primeras investigaciones sugerían que las niñas y niños con un TDAH que consultaban en la clínica presentaban diferentes factores de riesgo y características, los estudios más recientes han encontrado pocas diferencias relacionadas con el sexo (Breen, 1989; Horn y cols., 1989; McGee y cols., 1987). Un metanálisis reciente encontró que las niñas con TDAH presentaban tasas inferiores de conducta negativista y problemas de comportamiento que los niños tanto en muestras comunitarias como en muestras clínicas. Entre los menores con un TDAH derivados a la clínica, las niñas presentaban un deterioro intelectual superior al de los niños. En la población general, las niñas con un TDAH presentaban menor déficit de atención, menor conducta internalizadora, agresión a los coetáneos, y menos rechazo por parte de los compañeros, que los niños con un TDAH, pero en las muestras clínicas, tanto los niños como las niñas presentaban el mismo nivel de deterioro en estas áreas (Gaub y Carlson, 1997). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Es posible confundir otros trastornos con un TDAH o pueden darse simultáneamente. Las causas físicas del déficit de atención pueden ser el deterioro en la visión o audición, crisis convulsivas, secuelas de traumatismo craneal, una enfermedad médica aguda o crónica, la malnutrición, o sueño insuficiente debido a un trastorno del sueño o al ambiente. Los trastornos de ansiedad o el miedo realista, la depresión o las secuelas de abuso o negligencia pueden interferir en la atención. Los pacientes con un trastorno de la Tourette se distraen por el impulso o el esfuerzo de resistir el tic. Algunas sustancias interfieren en la atención, entre las que se encuentra el fenobarbital (Burd y cols., 1987) y la carbamacepina, así como el alcohol y las drogas ilegales. Los datos relativos a si la teofilina (fármaco antiasmático) provoca síntomas de TDAH son controvertidos (Creer y Gustafson, 1989). Es posible que tenga efecto únicamente en niños que ya presentaban problemas de atención o

de rendimiento (Schlieper y cols., 1991). La referencia de efectos secundarios adversos sobre el comportamiento por parte de los padres a veces no corresponde a datos más objetivos (Bender y Milgrom, 1992). Algunos niños se encuentran en el extremo superior del intervalo normal de actividad o pueden tener un temperamento problemático. El inicio temprano de la manía o el estado bipolar mixto es particularmente difícil de distinguir de un TDAH y también puede ser comórbido. Las características que permiten distinguirlos son que el TDAH puede presentar una edad de inicio más temprana, un curso clínico estable y antecedentes familiares. La Mania Rating Scale (Escala de valoración de la manía) resulta de utilidad como medida auxiliar (Fristad y cols., 1995). El retraso mental, la capacidad intelectual límite, y los problemas de aprendizaje se suelen confundir con un TDAH, incluso por parte de profesores (Landman y McCrindle, 1986), aunque pueden darse simultáneamente con un TDAH. Existe comorbilidad en casi dos tercios de los niños con un TDAH que consultan en la clínica, entre los que se encuentra el trastorno negativista desafiante (TND) en más del 50%, entre un 30% y un 50% de trastorno disocial (TD), entre el 15% y 20% de trastornos del estado de ánimo, y un 20-25% de trastornos de ansiedad (Biederman y cols., 1991; Newcorn y Halperin, 1994). El trastorno de la Tourette y el trastorno de tics crónico suelen coexistir con el TDAH. En los adolescentes, el abuso de sustancias puede ser comórbido con el TDAH. Las últimas estimaciones de trastornos del aprendizaje en niños con TDAH oscilan entre un 10% y un 25%, dependiendo de la población y de los criterios utilizados (Richters y cols., 1995). También son frecuentes los retrasos en el habla y el lenguaje. Este elevado grado de comorbilidad no es sólo función del sesgo de los sujetos que consultan. Un gran estudio epidemiológico comunitario en Nueva Zelanda reveló que en los niños con hiperactividad, el 47% presentaba también un TND o un TD, y el 26% un trastorno de ansiedad o fóbico. Aproximadamente el 18% presentaba dos o más enfermedades comórbidas (Anderson y cols., 1987). El Ontario Child Health Study encontró que en menores con edades comprendidas entre los 4 y los 11 años, el 53% de niños y el 42% de niñas que presentaban un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM-III) presentaban como mínimo otro diagnóstico del Eje I. En menores entre los 12 y los 16 años de edad, la prevalencia de sujetos con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad con otro diagnóstico como mínimo era del 48% en los chicos y el 76% en las chicas (Szatmari y cols., 1989). La experiencia clínica indica que los niños derivados a centros de salud mental especializados tienen mayor probabilidad de presentar trastornos comórbidos que los tratados por pediatras. EPIDEMIOLOGÍA Las estimaciones de la prevalencia varían según el método de estudio, el sistema diagnóstico y los criterios asociados (p.ej., situacional frente a intenso, grado de deterioro), las medidas utilizadas, los informadores, y las muestras de población. El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) estima que la prevalencia de niños en edad escolar oscila entre el 3% y el 5%. El Ontario Child Health Study (Szatmari y cols., 1989) encontró un

trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM-III) en el 10,1% de niños y el 3,3% de niñas con edades comprendidas entre los 4 y los 11 años de edad y en el 7,3% de chicos y el 3,4% de chicas con edades comprendidas entre 12 y 16 años. En un estudio comunitario del área rural de Nueva York, Cohen y cols. (1993) encontraron este trastorno (DSM-III-R) en el 8,5% de las chicas y el 17,1% de los chicos entre 10 y 13 años de edad, en el 6,5% de chicas y 11,4% de chicos entre 14 y 16 años de edad, y en el 6,2% de chicas y el 5,8% de chicos con edades entre 17 y 20 años. Los niños con un TDAH constituyen la categoría más común de derivación a servicios psiquiátricos de niños y adolescentes. En niños en edad escolar elemental, la proporción de chicos a chicos es 9:1 en situaciones clínicas pero aproximadamente 4:1 en estudios epidemiológicos de la comunidad (American Psychiatric Association, 1994). Los profesores identifican menos chicas con síntomas del trastorno que chicos. La proporción varón a mujer oscila entre 4:1 para el tipo con predominio hiperactivo-impulsivo y 2:1 para el tipo con predominio del déficit de atención. Cabe destacar que incluso en niños cuyos profesores consideraban que cumplían criterios para cualquier subtipo de TDAH, menos niñas que niños reciben el diagnóstico de TDAH o el tratamiento con estimulantes (Wolraich y cols., 1996). PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN En general, entre el 30% y el 80% de los niños diagnosticados de hiperactivos continúan presentando síntomas de TDAH que persisten hasta la adolescencia y más del 65% hasta la edad adulta (Barkley, 1996; Weiss y Hechman, 1993). En un estudio reciente, más del 70% de niños hiperactivos seguían cumpliendo criterios del trastorno cuando eran adolescentes (Barkley, 1996). Los antecedentes familiares de TDAH, la adversidad psicosocial, y la comorbilidad con los trastornos antisocial, de estado de ánimo y de ansiedad aumentaban el riesgo de persistencia de los síntomas de TDAH (Biederman y cols., 1996b). Se observa conducta delincuente o personalidad antisocial en el seguimiento durante la adolescencia o en la edad adulta entre el 25% y el 40% de los menores con TDAH que consultan en la clínica, sobre todo en niños con problemas tempranos del comportamiento (Barkley y cols., 1990a; Gittleman y cols., 1985; Weiss y Hechtman, 1993). En concreto, la desobediencia a los adultos y la agresividad hostil son signos de mal pronóstico (Abikoff y Klein, 1992; Fischer y cols., 1993; Loney y cols., 1981; Satterfield y cols., 1994). Muchos estudios encuentran que el comportamiento antisocial es raro en la vida posterior sin problemas conductuales tempranos, aunque el seguimiento en el Estado de Nueva York detectó un aumento de riesgo de trastorno antisocial en la adolescencia incluso en sujetos con TDAH que no presentaron un TD de niños (Abikoff y Klein, 1992). Los problemas tempranos del comportamiento en algunos niños hiperactivos parecen cesar en la adolescencia o en la edad adulta (Herrero y cols., 1994). Es más probable que los niños con un TDAH experimenten con drogas o consuman tabaco en la adolescencia en comparación con sus coetáneos normales (Lambert, 1988; Mannuzza y cols., 1991b; Barkley y cols., 1990a). Los adolescentes con un TDAH que consumen drogas tienen más probabilidades que los coetáneos normales de presentar problemas importantes de abuso de sustancias (Mannuzza y cols., 1988). Sin embargo, en un gran estudio longitudinal comunitario, la asociación entre TDA en la infancia y el uso de tabaco, alcohol y drogas

ilegales en la adolescencia se atribuía sólo a problemas conductuales asociados a los 8 años de edad y no tanto al propio TDA (Lynskey y Fergusson, 1995). Los predictores específicos de mal pronóstico incluyen el comportamiento negativista y agresivo hacia los adultos, bajo CI, malas relaciones con los coetáneos, y continuación de los síntomas de TDAH (Hechtman, 1991). La presencia de un TND comórbido en niños con un TDAH refuerza su riesgo de desarrollar un TD (Farrington y cols., 1990). En una muestra, en la que los adolescentes y los adultos jóvenes no habían recibido ningún diagnóstico DSM-III, se encontró que sólo diferían de los controles en la ejecución académica y la adaptación escolar, indicando una distribución bimodal de disfunción en niños hiperactivos que maduraban (Mannuzza y cols., 1988). Aunque se han estudiado bastante menos las chicas, en comparación con los niños, datos limitados apuntan una evolución similar (Klein y Mannuzza, 1991). ESTUDIOS DE FAMILIA Aunque los estudios de genética de familias están sujetos a limitaciones metodológicas, entre las que se encuentran el hecho de compartir factores ambientales y la existencia de posibles sesgos de derivación en poblaciones clínicas, la evidencia (tal y como han revisado Faraone y Biederman, 1994) converge en indicar que existe una relevante contribución genética en la etiología del TDAH. Los estudios de niños adoptados apoyan esta conclusión. Los hermanos de niños con TDAH presentan un riesgo de dos a tres veces mayor de presentar el trastorno en comparación con los hermanos de controles normales. Este riesgo puede ser incluso más elevado en adultos con TDAH. La concordancia para el TDAH es más elevada en hermanos por parte de los dos padres que en hermanos de un solo padre y más elevada en gemelos monozigóticos que en gemelos dizigóticos. Aunque los estudios revelan datos inconsistentes, muchos presentan un mayor riesgo en los padres de niños con TDAH. Los padres de niños con TDAH que consultan en la clínica tienen un riesgo mayor de manifestar otros problemas psiquiátricos. Es más probable que los niños con el trastorno sin problemas de comportamiento tengan familiares con problemas de aprendizaje y distimia. Los niños con TDAH y con TD presentan una mayor probabilidad de tener familiares con TD, conducta antisocial, abuso de sustancias, depresión y problemas conyugales (Edwards y cols., 1995). Las familias con hijos con TDAH, en comparación con los controles, presentan mayor estrés, sentimientos de incompetencia parental, desacuerdo conyugal, alteraciones conyugales, y aislamiento social (Edwards y cols., 1995), aunque todavía tiene que esclarecerse la relativa contribución del estrés en niños con TDAH, los efectos inespecíficos de tener un hijo con un trastorno psiquiátrico, el TDAH paterno, la psicopatología comórbida en padres o en el hijo, y los sesgos de derivación en situaciones clínicas. Las madres de niños con un TDAH pueden presentar conductas autoritarias y de control y menos afecto positivo que las madres de controles, pero muchas de estas diferencias se resuelven cuando la conducta de los niños mejora con estimulantes (Barkley, 1988; Barkley y Cunningham, 1980).

TRATAMIENTO Es complicado comparar varios tratamientos para el TDAH dada la heterogeneidad de niños y adolescentes con el trastorno, la inconsistencia de los efectos de tratamiento en diferentes áreas de funcionamiento, la variación entre métodos de evaluación, y la complejidad de ambientes sociales de los familiares de pacientes, de la escuela y de los coetáneos. Normalmente, las intervenciones de carácter psicosocial se describen de manera insuficiente y varían mucho entre los estudios, incluso el tipo de tratamiento (Whalen y Henker, 1991a). Whalen y Henker (1991a) sugieren un conjunto de 12 "...capacidades" mediante las cuales evaluar el efecto de un tratamiento concreto: la capacidad de aplicación en diferentes problemas y niveles de desarrollo; la adaptabilidad a requisitos clínicos y evolutivos; la capacidad de comunicación-enseñanza de las habilidades terapéuticas básicas; disponibilidad en la comunidad; controlabilidad de las pautas de ejecución; compatibilidad con otras intervenciones; duración a lo largo del tiempo; capacidad de generalización más allá de los objetivos y situaciones de tratamiento; la capacidad de restricción (efectos secundarios no propuestos y efectos que emanan); viabilidad de tiempo, coste y dificultad para el niño y la familia; visibilidad (posibilidad de estigmatización); y aceptabilidad para el niño, la familia y la escuela. La dirección y peso de estos factores probablemente sean diferentes de un paciente a otro. La comorbilidad de síntomas diana específicos, y las potencialidades y debilidades del paciente, de la familia, la escuela, y la comunidad entran en la selección de las estrategias de intervención. Los padres, el personal escolar y, a un nivel adecuado, los propios pacientes deben incluirse en la discusión de las opciones de tratamiento, los recursos disponibles, la motivación de los padres y del niño, los posibles riesgos y beneficios de la intervención, y los riesgos que presenta no tratar el trastorno. Entender las dinámicas del paciente y de la familia y el conocimiento base es indispensable para facilitar su adhesión al tratamiento (Stine, 1994). El TDAH es un trastorno en el que las acomodaciones educativas se administran federalmente. El psiquiatra de niños y adolescentes tiene que actuar como consultor, e incluso como abogado, para asegurar que el paciente con TDAH es situado y consigue los recursos educativos apropiados. La defensa normalmente se lleva a cabo en colaboración con el psicólogo escolar y el personal de educación especial. La evaluación y manejo de los tratamientos utilizados para el TDAH necesitan que el paciente, los padres y la escuela se impliquen y colaboren, de manera que el rol del clínico sea el de coordinador o el de director indispensable del tratamiento. El TDAH presenta un curso duradero, que requiere un planteamiento continuo de tratamiento para manejar la efectividad del tratamiento actual y la aparición de nuevos problemas (Conners y cols., 1994). Los planes de tratamiento deberían ser individualizados, dependiendo del patrón de síntomas diana y potencialidades identificadas en la evaluación (Satterfield y cols., 1987). Una manera de conceptualizar el plan de tratamiento es considerar los síntomas centrales del déficit de atención, la impulsividad y la hiperactividad, que probablemente requerirán y responderán a la medicación; los síntomas conductuales deben manejarse modificando el entorno; y considerar los déficit en las habilidades de áreas académicas, sociales o de deporte, que requieren un manejo específico y que no responden a la medicación (Swanson y cols., 1993; Whalen y Henker, 1991b) o a la modificación de conducta.

Además, a veces es necesario algún tipo de psicoterapia para manejar los problemas secundarios de relación que surgen de los déficits principales del TDAH (Richters y cols., 1995). La experiencia clínica señala que los casos más graves de TDAH requieren un ambiente muy estructurado con contingencias para complementar el efecto de los tratamientos de farmacoterapia y psicosociales. A medida que los pacientes van madurando, se suelen adaptar los planes de tratamiento para responder a los estados cambiantes del individuo, la familia y el entorno. Aunque no existen estudios que evalúen sistemáticamente el tratamiento psicoeducativo en el TDAH, se considera una norma proporcionar información a los pacientes, a padres y profesores tanto en los protocolos de investigación como en la práctica clínica (Weiss, 1992). El contenido abarca los síntomas del trastorno, posibles áreas de deterioro en la actividad del individuo y de la familia que provoca el trastorno, la etiología (incluyendo la heredabilidad), opciones de tratamiento, efectos de la medicación y efectos secundarios, el curso y síntomas pronósticos esperados, los principios básicos de control de la conducta, derechos legales en el sistema escolar público, y cómo trabajar con la escuela en la que se encuentra el niño. Es útil considerar los constantes mitos relativos al TDAH y a su tratamiento. Por ejemplo, el trastorno no se desvanece al llegar a la pubertad, y los estimulantes no actúan de forma paradójica, no generan abuso de sustancias, y no dejan de funcionar en la pubertad. La información puede transmitirse de una forma más económica en grupo, mediante la publicación de libros y folletos (véase Apéndice A) o unos paquetes de información escritos al uso, o acudiendo a un grupo de apoyo como puede ser el Children and Adults with Attention Deficit Disorders (CHADD) (Niños y adultos con trastorno por déficit de atención) o la National Attention Deficit Disorder Association (Asociación Nacional del Trastorno por déficit de atención). El asesoramiento a los padres puede realizarse con uno de los padres, con la pareja, o en grupo. El objetivo es ayudar a que los padres entiendan a su hijo y sus problemas y modificar las prácticas que pueden intensificar los problemas del paciente. Es indispensable que el terapeuta entienda el punto de vista de los padres y lo complicado que resulta vivir con un niño o adolescente hiperactivo. En algunos pacientes con graves dificultades propias, el asesoramiento parental permite preparar el camino para el tratamiento individual del adulto. El problema más complicado del tratamiento psicosocial y farmacológico del TDAH es que no se mantienen sus efectos una vez se discontinúa el tratamiento y la falta de generalización a situaciones en las que no ha actuado el tratamiento. La planificación del tratamiento debería diseñarse teniendo en cuenta estos problemas. El tratamiento debe contemplar las situaciones en las que los síntomas provocan el mayor deterioro. Las escalas de evaluación como el CAP (Barkley, 1990), los Home and School Situations Questionnaires (Barkley, 1990), el IOWA Conners Teacher Rating Scale (Loney y Milich, 1982), y el Academic Performance Rating Scale (DuPaul y cols., 1991) o las escalas de síntomas diana diseñados al uso o los registros diarios del comportamiento resultan de utilidad para controlar el progreso del tratamiento.

FARMACOTERAPIA La decisión de prescribir fármacos se basa en la presencia de un diagnóstico de TDAH y síntomas diana persistentes que son lo suficientemente intensos para provocar deterioro funcional en la escuela y normalmente también en casa y con los compañeros. Aunque la medicación es la intervención más poderosa y mejor documentada, algunas veces no responde a todos los síntomas. Algunos padres y pacientes (sobre todo los adolescentes) se resisten a usar fármacos, y algunos pacientes experimentan efectos secundarios inaceptables o una eficacia limitada. El clínico minucioso debe sopesar los riesgos de la medicación, los riesgos de no tratar el trastorno, y los beneficios esperables de la medicación en relación a otros tratamientos. Antes de iniciar el fármaco se recomienda obtener la línea base de los síntomas diana. La medicación nunca debe constituir un sustituto de un programa de estudios apropiado, relaciones estudiante-profesor, u otros arreglos ambientales (Rapport, 1995). Algunas veces, la respuesta más adecuada a un problema de comportamiento es la modificación de conducta, una nueva situación en la clase, o la modificación en el estilo de manejo del profesor frente al aula. Este es el caso sobre todo cuando existe evidencia de que la alteración está localizada en la situación de clase, cuando parece ser una reacción a un cambio en los profesores o al abordaje de un profesor concreto con el paciente, o cuando el paciente presenta problemas de aprendizaje. En casos leves, antes de iniciarse un fármaco, se considera la educación de los padres y la ubicación o recursos adecuados para el niño en la escuela, aunque por otra parte, a veces es mejor demorar cualquier decisión acerca de una educación especial hasta haber evaluado el nivel de mejoría debida a la medicación. Si la impulsividad, el incumplimiento o la agresividad son muy intensos, se hace más urgente iniciar la medicación. Aunque los niños respondan positivamente a la medicación, siguen presentando deficiencias en muchas áreas. Las discapacidades específicas del aprendizaje, las lagunas en el conocimiento y habilidades académicas debidas al déficit de atención, y el deterioro de las capacidades de organización necesitan una intervención de tipo educativo. Suelen estar indicados la educación de los padres y el entrenamiento en técnicas de control conductual. Los déficits en habilidades sociales y la patología familiar en ocasiones requieren un tratamiento específico. Administración de fármacos La adherencia constante a la prescripción de una pauta requiere que los padres, el paciente, el personal escolar y, a menudo otros cuidadores, cooperen. Es posible que los fármacos sean utilizados de una manera incorrecta o que no sean administrados por factores paternos como pueden ser la falta de percepción de necesidad del fármaco, la falta de atención, la imposibilidad de costearse el fármaco, la interpretación errónea de las instrucciones, los horarios complicados de administración (Briant, 1978), y la dinámica familiar. Factores evolutivos y psicopatológicos pueden obstaculizar la cooperación del paciente. Incluso en protocolos muy controlados, con frecuencia las dosis no son las correctas y los padres deciden discontinuar el fármaco (incluso aunque el niño responda

positivamente) (Brown y cols., 1987; Firestone, 1982). La atención reciente que han prestado los medios de comunicación al supuesto uso inadecuado del Ritalin

R

(metilfenidato) ha hecho aumentar la resistencia de algunas familias y profesores a la farmacoterapia. Los niños y los adolescentes no son responsables de tomar el fármaco, ya que son impulsivos y desorganizados y normalmente les desagrada la idea de tomar medicación. A menudo evitan, "olvidan" o rechazan directamente la medicación. Sin embargo, cuando el adolescente alcanza la edad adulta, se debe intentar ayudar al paciente para que asuma la responsabilidad de tomarse su propia medicación. Muchos niños no pueden ingerir pastillas. Si es necesario, se puede aplicar un programa de modificación de conducta para modelar la conducta de ingesta de píldoras (Pelco y cols., 1987). La tolerancia o la disminución del efecto del fármaco pueden ser consecuencia de una reacción al cambio de casa o de escuela o a una atenuación de una respuesta placebo. Otra posibilidad es la menor eficacia de un compuesto genérico, aunque los datos que apoyan este efecto son anecdóticos. Debe prestarse atención para evitar los posibles efectos negativos de la medicación, es decir, consecuencias cognitivas y sociales indirectas e inadvertidas, como puede ser la disminución de la autoestima y de la autoeficacia; que el niño, los padres o profesores atribuyan el éxito y el fracaso a causas externas y no tanto al esfuerzo del niño; la estigmatización por parte de los coetáneos; y que los padres y profesores dependan de la medicación y no hagan los cambios necesarios en el ambiente (Amirkhan, 1982; Whalen y Henker, 1991b). Por otra parte, puede darse un incremento en la autoeficacia a consecuencia del refuerzo ambiental que ejerce la mejoría relacionada con la medicación en el comportamiento. Control de la eficacia de la medicación Son indispensables múltiples medidas de evaluación, utilizando más de una única fuente, situación y método de recabar datos. Se debe disponer de datos escolares basales, previos a la medicación, relativos al comportamiento y rendimiento académico (Fischer y Newby, 1991; Klein y cols., 1994; Pelham y Hoza, 1987; Rapport y cols., 1986). El clínico debe trabajar junto con los padres en el ajuste de la dosis y debe obtener pruebas académicas anuales e informes regulares de los profesores. Un breve listado como el perfil CAP (Barkley, 1990), o el IOWA Conners Teacher Rating Scale (Loney y Milich, 1982) tienen un valor incalculable para obtener información a partir de los profesores acerca de la eficacia de la medicación. Un horario práctico incluye escalas semanales para profesores y dos escalas semanales para los padres: una que abarca desde el lunes hasta el viernes, y la otra para los fines de semana. Las medidas basadas en el programa de estudios y las escalas de ejecución académica son útiles para controlar el progreso en asignaturas académicas (DuPaul y cols., 1991; Stoner y cols., 1994). Las medidas de resultados académicos y adecuación administradas en el despacho (Gadow y Swanson, 1985; Pelham, 1985), como podría ser una prueba breve de lectura y matemáticas con control del tiempo, pueden ser especialmente útiles para evaluar el efecto de los fármacos dada su similitud con las tareas que se esperan del niño en la escuela. Se han desarrollado

protocolos mediante la observación directa y otras medidas en situación escolar para determinar la dosis óptima en niños con un TDAH que tienen un CI normal y para niños con retraso mental y TDAH (Gadow y cols., 1991; Gadow y cols., 1992b). Se puede utilizar un listado de efectos secundarios estructurados, como es el Stimulant Side Effects Checklist (Gadow y cols., 1991). Si los síntomas no son graves fuera de la situación escolar, tiene sentido realizar un ensayo sin medicación para todo el verano o parte de él. El objetivo es valorar la continuación de la eficacia y la necesidad de medicación, además de reducir al máximo los efectos secundarios. Si se mantiene el comportamiento escolar y la ejecución académica, un ensayo bien controlado sin medicación durante el año escolar (pero no al principio) aportará datos acerca de la necesidad de la medicación. La duración del tratamiento con fármacos se determina individualmente mediante la existencia de síntomas diana que responden al fármaco. A veces es necesario el tratamiento desde la adolescencia hasta la edad adulta. Estos parámetros no pretenden exponer en detalle todos los fármacos que pueden utilizarse en el TDAH, y por ello se remite al lector al Apéndice B. Estimulantes La literatura relativa a los estimulantes, metilfenidato, dextroanfetamina y pemolina, es muy extensa; véase Greenhill (1995) y Greenhill y Osman (1991) para revisiones detalladas. En muchos casos, los fármacos de primera elección son los estimulantes. Son claramente efectivos, al menos a corto plazo, y a partir de muchos estudios de investigación y 60 años de experiencia clínica con muchos pacientes, se sabe más del uso de estimulantes en niños que sobre cualquier otro fármaco. Además, muchos efectos secundarios son leves y se anulan fácilmente, el inicio de acción es rápido, la dosis es fácil de ajustarse, y se puede predecir la respuesta positiva a partir de una única dosis (Buitelaar y cols., 1995). Aunque no se ha referido que a partir del uso adecuado y controlado de los estimulantes prescritos pueda darse abuso de estas sustancias (Hechtman, 1985) (y el abuso de metilfenidato o pemolina es raro en cualquier caso), se debe ser cauto delante de un TD, dependencia química previa, o una familia desestructurada. Si el riesgo de abuso de fármacos por parte de un paciente o los coetáneos o familiares del paciente es alto, es preferible la pemolina o un fármaco no estimulante. Muchos niños hiperactivos mejoran con los estimulantes. Aunque la verdadera respuesta varía según las medidas utilizadas y la definición de respuesta positiva, un estudio reciente en el que se utilizaba un amplio margen de dosis de metilfenidato y dextroanfetamina encontró que el 96% mejoraba conductualmente en respuesta a uno de los fármacos o a ambos (Elia y cols., 1991). La respuesta a estimulantes no es diagnóstica, ya que los niños hiperactivos y normales tienen respuestas cognitivas y conductuales cualitativamente similares (Donnelly y Rapoport, 1985). En contra del supuesto común, los estimulantes presentan una amplia variedad de efectos sociales, además de mejorar los síntomas principales del déficit de atención, hiperactividad e impulsividad (Tabla 1). Sin embargo, los efectos de los estimulantes en las áreas atencional, académica, conductual y social son muy variables intra y entresujeto (Rapport y cols., 1994). Pese a que muchos estudios han encontrado relaciones lineales dosis-respuesta en los datos de grupo, las curvas dosis-

respuesta del individuo varían por definición (Rapport y cols., 1987). En un niño determinado, es posible que una dosis que mejora un área de actividad concreta, puede no tener efecto, o incluso llegar a empeorar otra (Rapport y cols., 1988; Sprague y Sleator, 1977). Curiosamente, la respuesta puede ser diferente entre medidas, incluso en la misma área (p.ej., matemáticas y lectura). Pero, en general, tanto las medidas conductuales como las cognitivas mejoran al aumentar la dosis, dentro del intervalo terapéutico normal (Spencer y cols., 1996). Para considerar que un paciente tiene una respuesta positiva depende del balance entre la mejoría de los síntomas diana y la gravedad de los efectos secundarios. Los datos que no tengan que ver con niños en edad escolar con hiperactividad clásica son limitados. Las niñas parecen responder de igual forma al metilfenidato que los niños (Pelham y cols., 1989b). Algunos niños con TDA sin hiperactividad pueden tener una respuesta positiva a los estimulantes (Famularo y Fenton, 1987). La medicación con estimulantes sigue siendo efectiva durante muchos años. Los estimulantes en la infancia todavía no han demostrado tener efectos terapéuticos a largo plazo, pero los estudios que existen presentan problemas metodológicos (Hechtman, 1985; Pelham, 1983; Schachar y Tannock, 1993). Seguramente no sería ético llevar a cabo un estudio a un plazo suficientemente largo en la que se asignara aleatoriamente a los niños a un grupo de medicación y a un grupo placebo (Hechtman, 1993), y el mal cumplimiento de la medicación infravalora la validez de los estudios incluso aunque duren 5 meses (Firestone, 1982; Kauffman y cols., 1981). Los intentos de predicción de la capacidad de respuesta del fármaco en un grupo de niños hiperactivos han sido muy insatisfactorios (Barkley, 1976). Los signos neurológicos menores, el EEG, o las medidas neuroquímicas no predicen la capacidad de respuesta a los estimulantes (Halperin y cols., 1986; Zametkin y cols., 1986). En un estudio de 3 semanas en un grupo mixto de niños que consultaban en la clínica, la mayor hiperactividad, déficit de atención, y torpeza, así como la ausencia de un "trastorno emocional" predecían una respuesta más positiva para el metilfenidato (Taylor y cols., 1987). Los niños con un déficit de atención más grave y los que tenían una relación materno-filial mejor tenían una mayor respuesta positiva (Barkley, 1990). Aunque se ha sugerido que los potenciales evocados auditivos pueden predecir la respuesta a los estimulantes (Young y cols., 1995), graves deficiencias metodológicas limitan la confianza en estas conclusiones. Gran parte de la literatura empírica documenta que los estimulantes son tan efectivos, o incluso más, en niños con TDAH y agresión comórbida que en niños con un TDAH puro (Hinshaw, 1991). Se reduce la agresividad verbal y física. Se ha demostrado una reducción del comportamiento antisocial encubierto, al menos en situaciones de laboratorio (Hinshaw y cols., 1992). Una pequeña serie de casos abiertos sugieren la eficacia de la pemolina en el tratamiento de los síntomas del comportamiento que no han respondido al metilfenidato (Shah y cols., 1994). Los estudios son controvertidos en cuanto a si la respuesta a los estimulantes es menor en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad comórbidos (DuPaul y cols., 1994; Livingston y cols., 1992). En una muestra, pese a que el metilfenidato reducía el nivel de

actividad en niños con TDAH y ansiedad, la memoria de trabajo mejoraba en niños que sólo presentaban un TDAH, pero no en aquellos con ansiedad comórbida. Los estimulantes no disminuían la ejecución (Tannock y cols., 1995). Pliszka (1989) encontró pocos sujetos que respondieran a los estimulantes entre los individuos con un TDAH y ansiedad comórbida, y algunos respondieron al placebo tanto como a los estimulantes (Pliszka, 1989). En esa muestra, ninguno de los niños con TDAH con ansiedad empeoraron con estimulantes. Otros estudios han encontrado que los niños con ansiedad comórbida responden tan bien como los niños sin ansiedad (Gadow y cols., 1995; Livingston y cols., 1992). En niños con retraso mental y un TDAH, las escalas parentales más altas en impulsividad y actividad y las escalas de profesores más elevadas en actividad, impulsividad, desatención y problemas del comportamiento son predictoras de una mayor respuesta positiva a los estimulantes. Las medidas de laboratorio del comportamiento tienen escasa utilidad predictiva en cuanto a la respuesta a la medicación (Handen y cols., 1994). Los niños con un CI inferior a 45 tienen una probabilidad mayor de presentar una respuesta positiva clínicamente significativa (Aman y cols., 1991). En niños y adolescentes con retraso mental y un TDAH, los estimulantes reducen los síntomas diana de desatención, impulsividad e hiperactividad (Aman y cols., 1993a,b; Handen y cols., 1990; Handen y cols., 1992; Varley y Trupin, 1982). No obstante, no mejoran las medidas de aprendizaje ni las interacciones sociales en estos niños (Handen y cols., 1992). No se ha demostrado que determinadas características de los pacientes permitan sugerir qué estimulante es mejor para un niño concreto. La edad mínima aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) no se basa en datos clínicos ni de investigación. El metilfenidato es el más utilizado y el mejor estudiado y puede ser más efectivo para reducir la actividad motora que otros estimulantes (Borcherding y cols., 1989). La dextroanfetamina suele tener una duración más larga de acción que el metilfenidato, lo cual permite que las dosis sean menos frecuentes o reducir las lagunas de efecto de la medicación entre dosis. La dextroanfetamina es más barata, pero no está incluida en los listados de la seguridad social. Las desventajas de la dextroanfetamina incluyen las actitudes negativas de los farmacéuticos (hay algunos que no desean tenerlos para la venta), mayor riesgo de retraso en el crecimiento (Greenhill, 1981), y un mayor potencial de abuso por parte de los coetáneos y la familia del paciente. La dextroanfetamina tiene más probabilidades de disminuir el apetito y comportamientos compulsivos. De una muestra reciente de niños con un TDAH estudiada tanto con metilfenidato como dextroanfetamina, el 25% respondía positivamente a uno de los fármacos pero no al otro. De los que no respondieron al metilfenidato, el 80% respondían a la dextroanfetamina, y el 60% de los que no respondían a la dextroanfetamina respondían al metilfenidato (Elia y cols., 1991). Por tanto, si un estimulante no es lo suficientemente efectivo, se puede probar otro antes de utilizar otro tipo de fármaco. Se han observado efectos placebo tanto positivos como negativos en ensayos de fármacos en niños con un TDAH (Gan y Carntwell, 1982; Ullmann y Sleator, 1986). Algunas veces, las expectativas positivas o negativas por parte de los padres, el profesor y el niño pueden ser tan significativas que es necesario realizar un ensayo placebo ciego, incluso en la

situación clínica. Puede hacerse en el momento de iniciar el estimulante o al retirar el placebo a fin de determinar si sigue siendo necesario el fármaco o si ya no es necesario, no es efectivo, o incluso exacerba esa enfermedad. Un ensayo individual con placebo también puede ser útil para evaluar los presuntos efectos secundarios del estimulante (Ahmann y cols., 1993; Barkley y cols., 1990b; Fine y Johnston, 1993; Golinko, 1982). Debido a la vida media corta de los estimulantes, estos ensayos son fáciles de llevar a cabo en la situación clínica, y se han desarrollado numerosos protocolos (Fine y Jewesson, 1989; McBride, 1988; Strayhorn, 1995; Ullmann y Sleator, 1986; Varley y Trupin, 1983). Los padres refieren mayor satisfacción con este método que con los procedimientos clínicos habituales (Johnston y Fine, 1993). Los compuestos de larga acción son atrayentes para niños para los que las fórmulas normales actúan brevemente (entre 2 horas y media y 3 horas), que experimentan un rebote intenso, o en los que la administración del fármaco cada 4 horas es un inconveniente, es un estigma o resulta imposible. Los estimulantes de larga acción más utilizados y que se han estudiado sistemáticamente son Ritalin-SR

R (liberación constante),

Dexedrine SoansuleR (dextroanfetamina), y Cylert

R (pemolina). Otros son el Adderall (una

mezcla de sales de anfetamina) y Desoxyn GradumerR (metanfetamina). Ritalin-SR

R es

menos fiable y menos efectivo que dos dosis del compuesto base, aunque la fórmula de liberación constante funciona mejor en unos cuantos niños. El inicio de acción puede retrasarse más de 2 horas y puede ser más variable de día a día (Pelham y cols., 1987). Sólo está disponible en una píldora, y no puede ser cortada para ajustarse bien. Por otra parte, Dexedrina Spansule

R parece tener resultados más consistentes que el metilfenidato

estándar y es más efectivo para algunos niños (Pelham y cols., 1990a). Una ventaja del Spansule sobre el Ritalin-SR

R es el mayor margen de dosis de que se dispone. Se pueden

obtener dosis relativamente altas si el niño mastica la pastilla de liberación sostenida o Spansule en vez de tragársela (Rose y Licamele, 1984). Una estrategia innovadora para los casos difíciles de manejar es combinar compuestos de acción corta y de acción más larga (Fitzpatrick y cols., 1992). El magnesio de pemolina presenta el menor potencial de abuso de todos los estimulantes. Puede darse sólo una vez al día, aunque la absorción y el metabolismo pueden variar ampliamente, y algunos niños necesitan dos dosis diarias. Aunque antes se pensaba que la acción de la pemolina se retrasaba, los estudios más recientes demuestran efectos en la primera hora o 2 horas después de la dosis, con una duración de 7 a 8 horas después de la ingesta (Pelham y cols., 1990a; Pelham y cols., 1995; Sallee y cols., 1992). Si siguen bien las instrucciones de las dosis, puede ser tan efectiva como otros estimulantes. La vida media aumenta si se cronifica la administración (Sallee y cols., 1985). La frecuencia de movimientos coreatetoides (Sallee y cols., 1989), insomnio, hepatitis química (Nehra y cols., 1990), e incluso (muy raro) el fallo hepático fulminante (Berkovitch y cols., 1995) hacen que la pemolina puntúe menos que el Dexedrine Spansule

R. Deberían evaluarse los enzimas

hepáticos antes del tratamiento. Dado que el inicio de la hepatitis es impredecible, no resultan de utilidad los estudios rutinarios de seguimiento de laboratorio. Asimismo, debería avisarse a los padres para que notifiquen inmediatamente a los clínicos la aparición de náuseas, vómitos, letargo, malestar, o ictericia o si el malestar abdominal perdura durante

más de 2 semanas. Normalmente los estimulantes se inician a dosis bajas y se van ajustando semanalmente en base a la respuesta y los efectos secundarios. Una estrategia alternativa es un ensayo sistemático (abierto o a simple ciego) de dosis diferentes con evaluaciones de eficacia y efectos secundarios. Dar la medicación después de las comidas reduce la anorexia. Los pacientes sin hiperactividad, o con un TDAH y retraso mental comórbido, pueden beneficiarse y tolerar dosis menores de estimulantes. Para evaluar el efecto del fármaco se recomienda comenzar con una única dosis por la mañana, y comparar la ejecución escolar por la mañana y por la tarde. La decisión del número de dosis diarias (dos veces al día frente a tres veces) y semanales debería basarse en la gravedad y el curso temporal de los síntomas diana (Stein y cols., 1996). Una tercera dosis después de la escuela mejora la conducta sin aumentar la latencia de sueño al acostarse (Kent y cols., 1995). La dosis habitual de metilfenidato es de 0,3 a 0,7 mg/kg por dosis, para acabar a casi 2,5 o 5 mg. Las dosis de dextroanfetamina normalmente son la mitad de las de metilfenidato. Pelham y cols. (1995) recomiendan administrar una dosis única de pemolina por la mañana que es aproximadamente seis veces la dosis dividida de metilfenidato. Otro método práctico es que la dosis diaria de pemolina es aproximadamente 1,5 veces la dosis diaria total de metilfenidato. Los estudios muestran poca evidencia de tolerancia (Safer y Allen, 1989; Sallee y cols., 1992), aunque se ha referido en algún caso. Debido a que el cumplimiento suele ser irregular, debería considerarse la pérdida de dosis cuando deja de ser efectiva la medicación. Es más probable que se dé tolerancia con compuestos de acción larga (Birmaher y cols., 1989) y se puede remediar sustituyéndolos por otro estimulante. Pese a que los estimulantes tienen un margen de seguridad extremadamente alto, los efectos secundarios son similares para todos los estimulantes y aumentan linealmente con la dosis. Sin embargo, en un paciente concreto, la gravedad de los efectos secundarios puede diferir entre los diferentes estimulantes. A menudo, esperar unas cuantas semanas o disminuir la dosis elimina o reduce los efectos secundarios habituales como son la irritabilidad, cefaleas, dolor abdominal, y pérdida de apetito. La supresión leve de apetito es casi universal y se puede manejar administrando la medicación después de desayunar y comer (Swanson y cols., 1983), proponiendo un tentempié de muchas calorías después de cenar, y reduciendo la dosis durante los fines de semana y durante el verano. Si los efectos secundarios persisten o son graves se debe cambiar de fármaco. El efecto rebote, que consiste en un aumento de la excitabilidad, actividad, locuacidad, irritabilidad e insomnio, que comienza entre las 4 y 15 horas después de la dosis, puede verse cuando se disipa la última dosis del día o durante más de varios días tras la retirada súbita de dosis diarias altas de estimulantes. Puede parecer un empeoramiento de los primeros síntomas (Zahn y cols., 1980). Aunque el rebote no se ha demostrado de manera convincente en ensayos controlados (Johnston y cols., 1988), los clínicos se topan con él con frecuencia. Las estrategias de manejo consisten en aumentar la estructura después de la escuela, una dosis de medicación por la tarde que sea más pequeña que la de la mañana y las dosis del mediodía, utilizar una fórmula de acción larga, y añadir clonidina o guanfacina al régimen.

El uso de un estimulante de acción corta cada ocho horas no aumenta los problemas de sueño en comparación con el uso dos veces al día (Kent y cols., 1995; Stein y cols., 1996). Los problemas para dormir pueden ser debidos a los síntomas del TDAH, la conducta negativista o la ansiedad de separación, el efecto del fármaco, el rebote o un problema de sueño previo. La solución sería manejar la causa y podría incluir modificación de conducta, clonidina o una pequeña dosis de estimulante antes de la hora de acostarse, o disminuir la dosis de estimulante por la tarde o tomarla a una hora más temprana. Los estimulantes pueden empeorar o mejorar el estado de ánimo irritable (Gadow, 1992). La disforia persistente relacionada con el estimulante puede responder a dosis bajas pero puede necesitar un cambio a un estimulante diferente o a un antidepresivo. El uso de estimulantes en pacientes con tics es controvertido porque pueden precipitarse nuevos tics persistentes. El 60% de los niños con TDAH desarrollan tics transitorios, normalmente sutiles cuando se inicia alguno de los estimulantes (Borcherding y cols., 1990; Ickowicz y cols., 1992). En niños que ya tienen un síndrome de la Tourette o tics crónicos, dosis bajas y moderadas de metilfenidato suelen mejorar la atención y la conducta sin empeorar significativamente los tics (Gadow y cols., 1992a, 1995). Por otra parte, la retirada del metilfenidato crónico en niños con un TDAH y un trastorno de la Tourette pueden provocar una disminución en la frecuencia y gravedad de los tics, con un incremento cuando se vuelve a iniciar el metilfenidato (Riddle y cols., 1995). Algunos estudios han encontrado que los tics empeoran en un 25-30% de pacientes (Castellanos y cols., 1997; Spencer y cols., 1996). Los estimulantes deberían utilizarse con precaución cuando hay antecedentes en el paciente o en la familia de tics. Si los síntomas del TDAH provocan deterioro funcional, y otras medicaciones no son efectivas o tienen efectos secundarios inaceptables, y además los padres pueden hacer un control directo, los estimulantes pueden ser la medicación de primera elección, incluso con antecedentes de tics. Si aparecen tics o si estos empeoran, la respuesta habitual es observar desde unos cuantos días hasta unas cuantas semanas. Si los tics continúan siendo problemáticos, puede intentarse una reducción de la dosis o un estimulante diferente. Es necesario juicio clínico para sopesar el deterioro relativo de los tics y de los síntomas del TDAH, considerando la eficacia y la seguridad de los estimulantes frente a otras medicaciones o tratamientos psicosociales. El retraso en el crecimiento que provocan los estimulantes es de relevancia. La disminución en la ganancia de peso que se espera es pequeña en realidad, aunque puede ser estadísticamente significativa. Su efecto en la talla en raras ocasiones es clínicamente significativa. La magnitud está relacionada con la dosis y parece ser mayor con dextroanfetamina que con metilfenidato o pemolina (Greenhill, 1981; Zeiner, 1995). Se puede reducir si se dejan períodos libres de fármaco (Klein y cols., 1988). Los datos preliminares en adolescentes en la etapa temprana no revelan desviaciones significativas en la velocidad de crecimiento en el peso y la altura esperados (Vincent y cols., 1990). No se ha demostrado una reducción en la talla de los adultos después de haber seguido tratamiento con metilfenidato durante la infancia (Klein y Mannuzza, 1988).

Aunque en general los estimulantes no presentan efectos cardiovasculares adversos (Safer, 1992; Zeiner, 1995), los adolescentes varones y de raza negra pueden tener un riesgo mayor de elevación leve y crónica de la presión sanguínea (Brown y Sexson, 1989). Bajas dosis de metilfenidato han demostrado que producen una elevación en la tasa cardíaca en niños con TDAH y ansiedad comórbida (Tannock y cols., 1995). No hay datos de que los estimulantes produzcan una disminución del umbral convulsivo (Crumrine y cols., 1987; McBride y cols., 1986; Wroblewski y cols., 1992) o que se produzca adicción por la prescripción de estimulantes para el TDAH. Los niños con retraso mental pueden tener un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo tics y retraimiento social (Handen y cols., 1991). Bupropion El bupropion puede disminuir la hiperactividad y la conducta agresiva y mejorar probablemente la función cognitiva en niños con TDAH y TD (Conners y cols., 1996; Simeon y cols., 1986). Un estudio cruzado con grupo control a ciegas demostró que la eficacia del bupropion era estadísticamente igual a la del metilfenidato (Barrickman y cols., 1995). El bupropion se administra en dos o tres dosis diarias, comenzando con una dosis baja (37,5 a 50mg) dos veces diarias, ajustando la dosis durante 2 semanas hasta un máximo habitual de 250 mg/día (300 a 400 mg/día en adolescentes). La experiencia con este fármaco en niños y adolescentes es limitada. El efecto secundario más grave es una disminución en el umbral convulsivo, que se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria o a dosis superiores a 450 mg/día. Se recomienda repartir las dosis para reducir el riesgo de crisis convulsivas. El bupropion puede intensificar los tics (Spencer y cols., 1993b). Antidepresivos tricíclicos Aunque se han estudiado bastante menos que los estimulantes, los ensayos controlados de antidepresivos tricíclicos (ADT), tanto en niños como en adolescentes, demuestran que son eficaces en el tratamiento del TDAH (Spencer y cols., 1996). Pese a ser poco seguros, pueden estar indicados como fármacos de segunda línea en pacientes que no responden a los estimulantes o que presentan una depresión notable u otros efectos secundarios debidos a los estimulantes, o para el tratamiento de síntomas del TDAH en pacientes con tics o con un trastorno de la Tourette (Riddle y cols., 1988; Spencer y cols., 1993a; Spencer y cols., 1993c). Los pacientes con un TDAH y un trastorno de ansiedad o depresión comórbido pueden responder mejor a un ADT que a los estimulantes (Kutcher y cols., 1992; Spencer y cols., 1996). La duración más larga de acción de los ADT previene de la necesidad de una dosis en la escuela, y el rebote no es un problema. La eficacia para mejorar los síntomas cognitivos no parece tan grande como la de los estimulantes. Las desventajas consisten en los graves efectos secundarios cardíacos (especialmente en niños prepúberes), el peligro de sobredosis accidental o intencionada, la sedación y los efectos secundarios anticolinérgicos problemáticos, y posible declinación de la eficacia con el tiempo. Los primeros estudios con imipramina demostraron que era eficaz pero normalmente

inferior a la eficacia de los estimulantes (Rapoport y cols., 1974; Winsberg y cols., 1972). Un estudio controlado encontró que la imipramina no era efectiva en niños que no habían respondido al metilfenidato (Winsberg y cols., 1980). La desipramina tiene menos efectos secundarios anticolinérgicos que la imipramina y se ha referido una eficacia sostenida e inmediata en niños y en adolescentes (Biederman y cols., 1989; Donnelly y cols., 1986), aunque menor que la del metilfenidato (Garfinkel y cols., 1983). En dos ensayos abiertos con niños y adolescentes, muchos de los cuales tuvieron una mala respuesta a los estimulantes, la nortriptilina produjo una mejoría en la actitud, aumento del intervalo de atención, y disminución de la impulsividad (Saul, 1985; Wilens y cols., 1993). La farmacocinética de los ADT es diferente en niños que en adolescentes o adultos. La menor proporción músculo-grasa en niños lleva a una disminución en el volumen de distribución, y no están protegidos de una dosis excesiva por el mayor volumen de grasa en que puede almacenarse el fármaco. Los niños tienen un hígado mayor, en relación al tamaño corporal, lo que produce un metabolismo más rápido (Sallee y cols., 1986), una absorción más rápida, y menor unión a la proteína que en adultos (Winsberg y cols., 1974). En consecuencia, los niños tienen mayor probabilidad de necesitar dosis de ADT superiores corregidas por el peso que los adultos. Los niños prepúberes tienen tendencia a oscilaciones exageradas y rápidas en los niveles sanguíneos que varían desde tóxicos a ineficaces y deberían darse dosis divididas para llegar a niveles más estables (Ryan, 1992). Se debe recordar a los padres que supervisen la administración de la medicación y que mantengan las píldoras en un lugar seguro. Si la historia sugiere traumatismo craneal o crisis convulsivas, está indicado un EEG antes de iniciar el tratamiento, ya que los ADT disminuyen el umbral convulsivo. Sin embargo, un EEG normal no asegura la ausencia de diatesis convulsiva. El efecto similar a la quinidina de los ADT enlentece el tiempo de conducción cardíaca y la repolarización. En niños y adolescentes, el pulso levemente aumentado y la presión sanguínea pueden desarrollar, conjuntamente, pequeños defectos de conducción intraventricular clínicamente benignos aunque estadísticamente significativos, que se ven en el electrocardiograma (ECG) como se pone de manifiesto con un intervalo P-R más largo que puede avanzar hasta un bloqueo de primer grado atrioventricular y ampliación ocasional del complejo QRS, sobre todo a dosis equivalentes de más de 3 mg/kg por día de imipramina o desipramina (Bartels y cols., 1991; Biederman y cols., 1993a; Fletcher y cols., 1993; Leonard y cols., 1995; Schroeder y cols., 1989; Winsberg y cols., 1975). En una muestra cuidadosamente monitorizada de casi 200 niños y adolescentes, la desipramina a dosis superiores a 5 mg/kg al día producía incrementos en parámetros de presión sanguínea diastólica, tasa cardíaca y conducción del ECG que eran estadísticamente significativos pero no clínicamente sintomáticos o significativos (Biederman, 1991). La prolongación del intervalo QT puede ser un indicador sensible del efecto cardíaco (Wiles y cols., 1991). La tendencia de los niños prepúberes a presentar oscilaciones más amplias en los niveles sanguíneos les asigna un mayor riesgo de cambios graves en la conducción cardíaca. Una minoría de la población presenta un defecto genético en el metabolismo de los ADT que incrementa el riesgo de toxicidad.

Se ha informado de cinco casos de muerte súbita no explicada durante tratamiento con desipramina, tres de los cuales se presentaron haciendo ejercicio, en tres niños prepúberes, una chica de 12 años de edad, y un chico de 14 años (Popper y Zimmitzy, 1995; Riddle y cols., 1991, 1993). No se ha establecido una relación casual entre la medicación y las muertes. La evidencia parece indicar que el tratamiento con desipramina a dosis normales sólo se asocia a un ligero riesgo añadido de muerte súbita más allá de los que ocurren naturalmente (Biederman y cols., 1995a). Con todo, la desipramina supone un mayor riesgo que otros ADT. Por todo ello, actualmente la práctica clínica favorece la nortriptilina y la imipramina como las sustancias de primera elección entre los tricíclicos para el tratamiento de niños prepúberes. En cualquier caso, los ADT deben utilizarse sólo con claras indicaciones y con un control minucioso de la eficacia terapéutica y la línea base y los consiguientes signos vitales y ECG. Recientemente se ha publicado la revisión de los parámetros (Wilens y cols., 1996). El uso de ADT está contraindicado si existen antecedentes de enfermedad cardíaca o arritmia en el paciente o una historia familiar de muerte súbita, desvanecimientos inexplicados, cardiomiopatía, o enfermedad cardíaca temprana. Desde el punto de vista del comportamiento, la toxicidad se pone de manifiesto con irritabilidad, manía, agitación, ira, agresión, descuidos o confusión. Normalmente es indispensable obtener el nivel sanguíneo del fármaco para diferenciar la toxicidad del sistema nervioso central de la intensificación de la enfermedad primaria. El cese súbito de dosis moderadas o altas provoca un síndrome de abstinencia anticolinérgico similar a la gripe, con náuseas, calambres, vómitos, cefaleas y dolores musculares. Otras manifestaciones pueden ser retraimiento social, hiperactividad, depresión, agitación e insomnio (Ryan, 1990). Por tanto, los ADT se deben ir disminuyendo gradualmente durante un período de 2-3 semanas. La vida media corta de los ADT en niños prepúberes puede producir síntomas de abstinencia diarios si la medicación sólo se administra una vez al día. Estos síntomas también pueden indicar que el mal cumplimiento hace que no se administren algunas dosis. Dado que se pueden predecir los cambios en el ECG inducidos por los ADT, el cumplimiento se puede controlar con la franja de ritmo. El clínico siempre debe ser consciente del riesgo de sobredosis intencional o envenenamiento accidental, no sólo por parte del paciente, sino por otros miembros de la familia, sobre todo en niños de corta edad. Otros antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Aunque el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en el tratamiento de TDAH ha despertado mucho interés, los únicos datos publicados consisten en un ensayo con fluoxetina sola (Barrickman y cols., 1991), una serie de casos en los que se añade fluoxetina al metilfenidato a causa de su mala respuesta (Gammon y Brown, 1993), y un estudio de caso único donde se combina fluoxetina y metanfetamina (Bussing y Levin, 1993). Los artículos no apoyan la eficacia de los ISRS para los síntomas básicos del TDAH. Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Un estudio ha demostrado que la tranilcipromina es tan efectiva como la dextroanfetamina (Zametkin y cols., 1985), pero el

riesgo de reacciones graves debidas a imprudencias en la dieta o a la interacción con fármacos hace que su uso sea impracticable en niños y adolescentes. El uso de deprenil previene de estas posibles complicaciones, pero los resultados positivos en un ensayo en niños con un TDAH y un trastorno de la Tourette (Jankovic, 1993) no se pudieron replicar en un ensayo controlado en adultos con un TDAH (Ernst y cols., 1995). Agonistas alfa-adrenérgicos. La clonidina es un agonista alfa-noradrenérgico. Un pequeño estudio (Hunt y cols., 1985) y la experiencia clínica sugieren que la clonidina permite modular el estado de ánimo y el nivel de actividad y mejorar la cooperación y la tolerancia a la frustración en un subgrupo de niños con TDAH, sobre todo en los que presentan elevada activación, son hiperactivos, impulsivos, desafiantes y lábiles (Hunt y cols., 1990). Aunque la clonidina no es efectiva para el tratamiento del déficit de atención, se puede utilizar para los síntomas conductuales del TDAH en niños con tics (Steingard y cols., 1993) o en niños que no responden a los estimulantes o que lo hacen de una manera negativa. Los ensayos abiertos sugieren que puede ser más útil en combinación con un estimulante, cuando la respuesta al estimulante es sólo parcial, o cuando la dosis de estimulante debe limitarse por sus efectos secundarios (Hunt y cols., 1991). La combinación permite dosis inferiores de estimulantes (Hunt y cols., 1991). Se han planteado interrogantes acerca de la seguridad de la combinación de metilfenidato con clonidina (véase "Combinaciones de fármacos" más adelante). La clonidina suele mejorar la capacidad para dormir, tanto si la causa del insomnio es una sobreactivación del TDAH, un rechazo negativista o el efecto estimulante o de rebote (Wilens y cols., 1994a). Antes de iniciar el tratamiento con clonidina, el clínico debe conseguir una historia cardiovascular completa, que incluya las últimas exploraciones cardíacas clínicas, medidas de pulso y presión sanguínea, y un ECG. Los antecedentes de síncope son una contraindicación relativa (Cantwell y cols., 1997). Algunas veces se realiza un hemograma completo con diferencial, añadiendo glucosa sanguínea rápida si los antecedentes personales o familiares sugieren diabetes. La clonidina se inicia a dosis de 0,05 mg al acostarse. Así se consigue su máxima utilidad y se reduce al máximo su sedación inicial. Una estrategia alternativa es comenzar con 0,025 mg cada 6 horas. Otra manera consiste en ajustar la dosis de forma gradual durante varias semanas hasta 0,15 o 0,3 mg/día en tres o cuatro dosis repartidas. Se recomienda controlar el pulso y la presión sanguínea por posible bradicardia o hipotensión. El parche cutáneo o la forma transdermal permite mejorar el cumplimiento y reducir la variabilidad en niveles sanguíneos (Hunt, 1987). El parche dura sólo 5 días en niños (en comparación con los 7 días en adultos) (Hunt y cols., 1990). Una vez se ha determinado la dosis única diaria con píldoras, se puede sustituir por un parche equivalente (0,1, 0,2, 0,3 mg/día, que puede cortarse a fin de ajustar la dosis). Lamentablemente, son habituales las reacciones alérgicas de la piel, y el parche no se adhiere bien a temperaturas calurosas y húmedas. La clonidina presenta un inicio gradual de acción terapéutica, en parte debido al ajuste lento de la dosis necesario para reducir al máximo los efectos secundarios y seguramente también al tiempo que requiere para infrarregular el receptor (Hunt y cols., 1991). Hasta que no transcurre un mes no se observa una respuesta clínica significativa, y el efecto máximo

puede retrasarse algunos meses más. Al discontinuar la clonidina, la dosis debe reducirse gradualmente y no dejarla de golpe, para evitar un síndrome de abstinencia que consiste en un incremento de la inquietud motora, cefalea, agitación, elevación de la presión sanguínea y tasa de pulso, y posible intensificación de tics (observados en pacientes con síntomas de trastorno de la Tourette y TDAH) (Leckman y cols., 1986). Un cumplimiento caótico de la medicación aumenta el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos. Las familias deben estar prevenidas y no debe prescribirse la clonidina a no ser que se asegure una administración fiable. El efecto secundario más habitual es la sedación, aunque tiende a disminuir después de varias semanas (Hunt y cols., 1985). Se ha referido sequedad de boca, náusea y fotofobia; a dosis altas es posible hipotensión y vértigo. El parche cutáneo suele provocar dermatitis prurítica local y si se traga o se mastica puede provocar una reacción tóxica. Puede presentarse depresión, sobre todo en pacientes con antecedentes personales o familiares de síntomas depresivos (Hunt y cols., 1991). La tolerancia a la glucosa puede disminuir, sobre todo en aquellos con riesgo de diabetes. El hidroclorato de guanfacina, un agonista alfa2-noradrenérgico de larga acción con una vida media más larga y un perfil de efectos secundarios más favorable que la clonidina, últimamente se ha usado sola en niños con un TDAH y un trastorno de la Tourette cuyos tics empeoraban con el uso de estimulantes, o en combinación con un estimulante para tratar a niños con un TDAH que no pueden tolerar los efectos secundarios sedantes de la clonidina o en los que la clonidina tiene una duración demasiado corta de acción, provocando efectos rebote. De momento, se han publicado sólo ensayos abiertos (Chappell y cols., 1995; Horrigan y Barnhill, 1995; Hunt y cols., 1995). Combinaciones de fármacos La combinación más habitual que se usa normalmente en el TDAH es un estimulante y clonidina, aunque no se han publicados ensayos de seguridad ni eficacia. La combinación es teóricamente apetecible, dadas las acciones complementarias y debido a que no se solapan los perfiles de efectos secundarios. La experiencia clínica anecdótica apoya la utilidad de estos dos fármacos, sobre todo en niños con un TDAH grave que no se pueden manejar de manera satisfactoria con un estimulante. La FDA ha comunicado cuatro fallecimientos de niños que tomaron metilfenidato y clonidina, pero los datos que vinculan los fármacos con las defunciones son bastante débiles (Feniche, 1995; Popper, 1995; Swanson y cols., 1995). Aunque pendiente de esclarecimiento, se recomienda mucha precaución al tratar a niños con una enfermedad cardíaca o cardiovascular, cuando se combina la clonidina con otros fármacos, o si la dosis de la medicación es inconsistente (Swanson y cols., 1995). Una estrategia alternativa sería sustituir el metilfenidato por una dextroanfetamina o la clonidina por guanfacina. Pese a utilizarse con seguridad en algunas situaciones (Pataki y cols., 1993), la combinación de imipramina y metilfenidato se ha asociado con un síndrome de confusión, labilidad afectiva, agresión notable y agitación intensa (Grob y Coyle, 1986). El metilfenidato puede interferir con el metabolismo hepático de la imipramina, dando lugar a una vida

media más larga y elevación en los niveles sanguíneos. Un estudio encontró que la combinación de la desipramina y el metilfenidato tenían más efectos secundarios que cualquier fármaco solo, pero no eran más graves que los de la desipramina sola (Pataki y cols., 1993). Carlson y cols. (1995) han evaluado el uso de la combinación de desipramina y metilfenidato en un estudio cruzado a ciegas con grupo control en 16 niños psiquiátricamente hospitalizados con un TDAH, trastorno del estado de ánimo, o ambos, y con TD o TND. La eficacia de la combinación fue estadísticamente más significativa que el fármaco solo, pero los resultados eran clínicamente modestos. En esta situación tan controlada y cuidadosamente monitorizada no se presentaron efectos secundarios adversos. Neurolépticos Los primeros estudios sugerían cierta utilidad de la tioridazina y otros tranquilizantes básicos en el tratamiento del TDAH (Green, 1995), pero se utilizaban sólo en circunstancias muy raras debido a su menor efectividad en comparación con otros fármacos, la excesiva sedación y el posible embotamiento cognitivo, y el riesgo de discinesia tardía o el síndrome neuroléptico maligno. Otros fármacos No existen datos que apoyen el uso de fenfluramina, benzodiacepinas o litio en el TDAH (Green, 1995). Pese a que las últimas revisiones proponen el uso de la carbamacepina en el TDAH (Silva y cols., 1996), las limitaciones metodológicas de los artículos que existen están lejos de presentar un perfil de efectos secundarios benignos y hacen que este fármaco sea una alternativa sólo para casos muy resistentes, probablemente casos con signos o síntomas de lesión cerebral o epilepsia. INTERVENCIONES DE CARÁCTER PSICOSOCIAL Modificación de conducta Los planteamientos conductuales se caracterizan por una evaluación detallada de las respuestas problemáticas y las condiciones ambientales que las suscitan y las mantienen, el desarrollo de estrategias para producir cambios en el ambiente y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evaluación repetida para evaluar el éxito de las intervenciones. Desde un planteamiento operante, se identifican las contingencias positivas y negativas del entorno que aumentan o disminuyen la frecuencia de las conductas, y luego se modifican tratando de disminuir las conductas problemas y aumentar las adaptativas. La economía de fichas utiliza puntos, estrellas o fichas que se ganan con las conductas deseadas (y se pierden con las conductas problema) y se intercambian por refuerzos acumulados, que pueden ser dinero, comida, juguetes, privilegios, o tiempo dedicado a una actividad agradable con un adulto. Los padres, profesores y clínicos pueden utilizar de forma satisfactoria la economía de fichas, tanto en grupo como individualmente. A corto plazo, las intervenciones conductuales mejoran las conductas diana, las habilidades sociales, el rendimiento académico en situaciones específicas (Ayllon y Rosenbaum, 1977; Dubey y cols., 1983; Mash y Dalby, 1979) pero no son tan útiles para reducir el déficit de

atención, la hiperactividad o la impulsividad (Abikoff y Gittelman, 1984). Los niños hiperactivos suelen necesitar instrucciones para superar los déficit en habilidades sociales o académicas, y control de contingencias para inducirles a utilizar las habilidades (Pelham y Bender, 1982). El principal punto débil de la terapia conductual es la falta de mantenimiento de la mejoría en el tiempo y que los cambios no pueden generalizarse a situaciones diferentes a aquellas donde se ha realizado el entrenamiento. La generalización puede hacerse máxima llevando a cabo el entrenamiento de situaciones en las que se desea el cambio conductual en múltiples momentos y lugares, facilitando la transferencia a reforzadores que se dan de una manera natural, debilitando el refuerzo intermitente (Stokes y Baer, 1977), y enseñando a los padres y profesores a apuntar la conducta deseada y a continuar proporcionando contingencias. La falta de mantenimiento de las ganancias puede manejarse utilizando sesiones "impulsadoras" periódicas (Hechtman, 1993). Lamentablemente, es complicado para los profesores y padres mantener la suficiente energía para implementar un programa conductual consistente. Los programas más efectivos se benefician de la cooperación entre el hogar y la escuela, están centrados en conductas diana específicas, proporcionan contingencias que siguen la conducta rápida y consistentemente, e incorporan novedades para mantener el interés. Es necesario tanto el castigo (tiempo fuera y coste de respuesta, en que se retiran los refuerzos) como los componentes de recompensa. Muchos jóvenes requieren programas intensivos y prolongados (que duran de meses a años). En general, la modificación de conducta sola es menos efectiva que la medicación. Aunque la experiencia clínica sugiere otra cosa, muchos estudios controlados han podido demostrar muy pocos beneficios al añadir modificación a la medicación (Klein y Abikoff, 1989). Los intentos por demostrar que la modificación de conducta puede facilitar la retirada de la medicación no han sido satisfactorios. Técnicas conductuales en situación escolar Las técnicas que se usan en escuelas incluyen la economía de fichas, reglas de clase y la atención a las conductas positivas así como al tiempo fuera y los programas de coste de respuesta (Abramowitz, 1994; Abramowitz y O'Leary, 1991; Pfiffner y Barkley, 1990). Un programa para niños con problemas de atención y comportamiento era efectivo con tal de que el profesor hiciera una comprobación de la conducta fuera de tarea dándole feedback al niño cada 30 minutos (Pelham y Murphy, 1986). Los refuerzos los dispensa el profesor (reconocimiento positivo, estrellas en una cartulina, o notas para los padres) o los padres mediante el uso de tarjetas de registros diarios (Kelley y McCain, 1995). La libreta de deberes, revisada y firmada cada día por los padres o el profesor, suele ser útil para mejorar la organización y el cumplimiento de las asignaciones. Para ser efectivo, normalmente es necesario el apoyo de un programa de contingencias. Una característica interesante de la modificación de conducta es la posibilidad de ampliación positiva a niños sobreactivados sin tratamiento y posiblemente incluso a la media de niños en la misma clase. Esto se ha demostrado en un estudio centrado en la escuela (Loney y cols., 1979). El entrenamiento en relajación como tratamiento auxiliar para ayudar en el control de la ira parece útil en algunas situaciones de grupo supervisados por adultos como tratamiento de día y escuelas, aunque no existen datos sistemáticos. Para la mayoría, un adulto debe

proporcionar la pauta para el uso de las técnicas (Robin y cols., 1976). Entrenamiento de los padres Se ha desarrollado un conjunto de técnicas de entrenamiento de modificación conductual para los padres, que parten de la teoría del aprendizaje social, para padres de niños desobedientes, negativistas y agresivos (Barkley, 1987; Forehand y McMahon, 1981; Patterson, 1975; Patterson y Forgatch, 1987). El entrenamiento de los padres se ha sugerido como una manera de mejorar el funcionamiento social de los niños con un TDAH enseñando a los padres a reconocer la importancia de las relaciones de los coetáneos, a utilizar las oportunidades que se dan naturalmente para enseñar habilidades sociales y autoevaluación, para adoptar un rol activo en la organización de la vida social del niño, y para facilitar la consistencia de los adultos en el ambiente del niño (Cousins y Weiss, 1993). Se le enseña a los padres a dar instrucciones claras, a reforzar positivamente las conductas correctas, a ignorar algunas conductas, y a usar el castigo de una manera efectiva. Una contingencia negativa que se utiliza con frecuencia es el tiempo fuera, así denominada porque coloca al niño en una situación sin estimulación en la que no se dispone de refuerzo positivo en una situación natural. Aunque muchos padres consideran que el entrenamiento en el control de la conducta resulta más complicado de mantener que la farmacoterapia (Firestone y cols., 1981), algunos prefieren el tratamiento conductual al médico (Thurston, 1981). Algunos estudios han demostrado resultados positivos del entrenamiento de los padres, al menos a corto plazo (Anastopoulos y cols., 1993; Barkley, 1987, 1990). Los programas de entrenamiento parental más poderosos utilizan una combinación de material escrito, instrucciones verbales sobre principios de aprendizaje social y manejo de las contingencias, modelado por parte del clínico, y ensayo conductual de habilidades específicas. Las familias que se caracterizan por un bajo nivel socioeconómico, psicopatología parental, conflicto de pareja, y falta de una red de apoyo social requieren intervenciones muy potentes, con manejo de los problemas paternos cuando sea necesario. Otras familias pueden funcionar bien únicamente con el material escrito (Long y cols., 1993) o con manuales complementados por clases en grupo. No se ha demostrado de manera concluyente que el entrenamiento de los padres tenga un beneficio añadido al tratamiento de estimulantes (Ialongo y cols., 1993). La elevada prevalencia del TDAH entre los padres de niños con este trastorno suele complicar el cumplimiento de los programas de entrenamiento y la ejecución de las intervenciones. Terapia familiar Se han desarrollado modelos clínicos para la terapia familiar de TDAH (Ziegler y Holden, 1988), aunque los datos de resultados son escasos. La psicoterapia familiar puede estar indicada para manejar las disfunciones familiares que se pueden originar de la dificultad para educar y manejar a un niño con TDAH o de la patología paterna o conyugal primaria. Aunque no existen ensayos clínicos sistemáticos en TDAH, los datos del tratamiento de niños con otros trastornos perturbadores del comportamiento (Dadds y cols., 1987) y la experiencia clínica sugieren esta modalidad como tratamiento auxiliar o para facilitar la aplicación consistente de la medicación o del control conductual. La intervención conductual puede llevarse a cabo en el contexto de la terapia familiar en la que la familia aprende a cómo negociar y a resolver problemas juntos. Una técnica es el contrato de contingencias

paterno-filial, que conlleva un acuerdo escrito de los padres y del niño para cambiar las conductas en ambos, con especificación de las contingencias (Blechman, 1981). En muchos casos, la derivación a un grupo de apoyo de padres como es el CHADD constituye una intervención coste-efectiva que es bien aceptada por las familias. Entrenamiento en habilidades sociales El entrenamiento en habilidades sociales es una parte habitual de los paquetes de tratamiento multimodales. La evaluación de la eficacia del entrenamiento en habilidades sociales se ha visto obstaculizada por la heterogeneidad de los pacientes con TDAH y la variada etiología de los déficit en habilidades sociales en este grupo. Los problemas prácticos incluyen la necesidad de ajustar el entrenamiento a cada déficit particular del paciente y el fracaso de los padres para aplicar las habilidades que han aprendido (Conners y cols., 1994). La experiencia clínica sugiere que el entrenamiento individual es más útil, dada la falta de autoobservación en los pacientes con TDAH. Cuando el entrenamiento se realiza en grupo, las conductas diana surgen de manera natural y pueden manejarse mediante modelado, práctica, feedback y refuerzo de contingencias. El uso de ambientes naturales como la escuela, más que la clínica, puede potenciar la capacidad de generalización (Conners y cols., 1994). Los programas de resolución de conflictos mediados por estudiantes pueden disminuir la agresión en el patio de recreo y mejorar la aplicación de habilidades de resolución de problemas (Cameron y Dupuis, 1991). Entrenamiento en habilidades académicas El entrenamiento en habilidades académicas es una forma de instrucción especializada en grupo o individual que enseña a los pacientes a seguir instrucciones, organizarse, usar el tiempo de manera eficiente, comprobar su trabajo, tomar notas y estudiar de manera efectiva. Aunque el entrenamiento en habilidades académicas no se ha comprobado de manera sistemática, la experiencia clínica sugiere su uso, cuando existen deficiencias académicas. También está indicado mejorar las discapacidades de aprendizaje específicas. Psicoterapia individual La relativa falta de introspección y la falta de generalización de los efectos terapéuticos que son característicos del TDAH disminuyen con la psicoterapia individual para el tratamiento del propio TDAH. Sin embargo, la psicoterapia individual resulta de utilidad para implicar activamente al niño en una alianza terapéutica positiva, manejando la baja autoestima y desmoralización y facilitando el cumplimiento del tratamiento. Aunque no existen ensayos clínicos, muchos psiquiatras infantiles consideran que la terapia individual es útil para tratar la ansiedad y depresión comórbidas en niños y adolescentes con un TDAH. El uso episódico de psicoterapia individual puede ser una forma útil para manejar los problemas de cumplimiento, aspectos de relación, y adaptaciones a las dificultades que genera un TDAH. La psicoterapia individual también puede desempeñar el rol de ayudar al adolescente a hacer la transición asumiendo la responsabilidad de su propia medicación. Para el paciente en crisis, el terapeuta puede proporcionar apoyo hasta que se resuelva el estresante o hasta que otros adultos puedan proporcionar un rol de apoyo.

Modificación cognitivo-conductual La modificación cognitivo-conductual (MCC) o terapia de resolución de problemas puede administrarse individualmente o en grupo. Combina la enseñanza de estrategias cognitivas, como la resolución de problemas paso a paso y el autocontrol, con las técnicas de modificación de conducta, como el refuerzo contingente, o autorrefuerzo y modelado. La MCC se desarrolló tratando de mejorar la generalización y duración de las técnicas de modificación conductual. Teóricamente es atractiva, porque se dirige directamente a los presuntos déficit en el control de la impulsividad y la resolución de problemas y proporciona una estructura para trabajar con niños que de otra manera conseguirían muy poco de la terapia. Aunque los primeros estudios de MCC con niños agresivos, impulsivos e hiperactivos demostraron mejoría en medidas de impulsividad cognitiva, conducta social y el uso de estrategias de afrontamiento (Douglas y cols., 1976; Hinshaw y cols., 1984a; Horn y cols., 1983), los resultados posteriores han sido desalentadores (Abikoff, 1991a) y no han demostrado que la MCC mejore los resultados cuando se añaden a la medicación con estimulantes (Abikoff, 1985; Abikoff y cols., 1988; Abikoff y Gittelman, 1985a,b). Los principales problemas son la falta de generalización a situaciones en las que no se ha dado un entrenamiento específico y el hecho de que los niños no utilizan las estrategias que han aprendido a no ser que se les impulse. Es posible que una pequeña minoría de niños o adolescentes con un TDAH se beneficien de MCC. Resulta de utilidad el entrenamiento en autocontrol/autoevaluación y un entrenamiento en la atribución centrada en aumentar el sentido de control (Kendall y Braswell, 1993). Los niños de muy corta edad y los que tienen escasas habilidades de lenguaje se benefician poco (Abikoff y Hechtman, 1996). Un modelo intensivo de entrenamiento en habilidades de resolución de problemas ha demostrado ayudar al tratamiento del entorno y ser superior a la terapia de relación individual para mejorar la conducta de niños hospitalizados y ambulatorios con problemas de comportamiento, muchos de los cuales presentan un TDAH junto con otro trastorno del comportamiento perturbador (Kazdin y cols., 1987, 1989). Sin embargo, el modelo de Kazdin no se ha comparado con el tratamiento con estimulantes ni se ha evaluado si añade algún efecto a los estimulantes. Terapia recreativa La experiencia clínica sugiere que el desarrollo de habilidades deportivas u otras capacidades recreativas pueden ser un auxiliar importante en el tratamiento de niños y adolescentes con un TDAH que carecen de relaciones positivas con compañeros o adultos. Una relación con un adulto como si se tratara de un Hermano Mayor (Big Brother) o un asesor de la Asociación de Jóvenes Cristianos (YMCA) y la ocasión para interacionar con compañeros normales bajo supervisión puede construir la autoestima hasta que el niño o el adolescentes haya mejorado lo suficiente para establecer relaciones de manera independiente. Algunas familias contratan a estudiantes de escuela superior o de institutos para que una mañana o más a la semana enseñe habilidades sociales y de juego, para que desarrolle relaciones, y proporcione supervisión y estructuración del tiempo. De esta manera los padres pueden darse un respiro y así pasar más tiempo con los demás hijos. Los campos de verano de día o de la noche a la mañana permiten mejorar las habilidades sociales y recreativas dando como resultado un aumento de la autoestima. Algunos niños de corta edad pueden acudir al campo de una manera regular, mientras que otros

necesitan un programa para niños y adolescentes con problemas conductuales. Tratamiento multimodal Aunque el conocimiento clínico y la necesidad de dirigir múltiples problemas favorece el tratamiento multimodal del TDAH (Hechtman, 1994), existen muy pocos datos de investigación que la apoyen. En parte, es debido a que estos estudios son caros, largos y complejos, resulta complicado la participación sostenida del niño y la familia en múltiples intervenciones a lo largo del tiempo, y a que es necesario un gran número de sujetos para manejar todas las preguntas que van apareciendo (Hechtman, 1993; Jensen, 1993; Richters y cols., 1995). En la situación clínica, los tratamientos multimodales están indicados para manejar enfermedades comórbidas o los síntomas diana del TDAH que no mejoran lo suficiente con la medicación. Para muchos niños con un TDAH, ni la medicación con estimulantes ni la terapia conductual es suficiente para normalizar la conducta y la ejecución académica (Abikoff y Gittelman, 1984; DuPaul y Rapport, 1993; Elia y cols., 1991; Pelham y Murphy, 1986). Aunque los niños normales pueden detectar la mejoría inducida por la medicación en el comportamiento de los niños hiperactivos (Whalen y cols., 1987), el tratamiento con sólo estimulantes pocas veces mejora las habilidades sociales o las evaluaciones que hacen los compañeros sobre la popularidad hasta el nivel de los coetáneos normales (Ullmann y Sleator, 1985; Whalen y cols., 1989). Algunos estudios a corto plazo, sobre todo con poca cantidad de sujetos o usando la metodología de estudio sistemático de caso único, han encontrado que la modificación conductual o modificación cognitivo-conductual intensas añaden algún efecto al metilfenidato, haciendo que en muchos casos no se pueda diferenciar su ejecución de la de los compañeros normales (Ajibola y Clement, 1995; Chase y Clement, 1985; Gittelman y cols., 1980; Hinshaw y cols., 1984a; Horn y cols., 1983; Pelham y cols., 1980, 1986, 1993; Pelham y Bender, 1982; Pelham y Murphy, 1986). Aunque un programa conductual suficientemente intensivo y estructurado casi normalizará la conducta de clase de niños con TDAH, entre el 30-60% de los niños mejoran más si se añade una dosis baja (0,3 mg/kg) de metilfenidato (Pelham y Murphy, 1986). La combinación de la terapia de conducta en clase (economía de fichas, tiempo fuera, y tarjetas de registros diarios) con una baja dosis de metilfenidato es capaz de producir el mismo resultado que una dosis alta de la medicación solamente (Carlson y cols., 1992). La combinación resulta más cara que la medicación sola pero es especialmente útil en niños que no pueden tolerar una dosis más alta de medicación. Otros estudios han encontrado que la modificación cognitivo-conductual o modificación conductual no añade ningún efecto al tratamiento con estimulantes (Hinshaw y cols., 1984b; Pelham y cols., 1991). Véase Schroeder y cols. (1983) para una revisión detallada de los primeros estudios. Tanto la medicación como la modificación conductual tienen efectos en la dosis, y el resultado de la combinación difiere entre niños. Para un niño concreto, un tratamiento concreto puede tener efectos intensos mientras que el otro no añade nada. Para otro niño, la combinación es mejor que cualquiera de los tratamientos aislados (Abramowitz y cols., 1992; Hoza y cols., 1992). Se recomienda la evaluación funcional del individuo para ajustar el tratamiento al niño concreto (Cooper y cols., 1993; DuPaul y Barkley, 1993).

Satterfield y cols. (1979, 1981) pusieron en práctica un protocolo clínico en el que, tras una evaluación multidimensional, se aplicaron los planes de tratamiento diseñados individualmente, entre los que se encontraban alguna o todas las dosis ajustadas de metilfenidato, la psicoterapia individual, terapia de grupo, tratamiento educativo, asesoramiento individual o parental, y terapia familiar, en cualquier número y cualquier combinación. En el seguimiento al año y a los 3 años, los sujetos que habían recibido medicación junto con el tratamiento multimodal presentaban una mejoría en el comportamiento tanto en el hogar como en la escuela, había aumentado el rendimiento académico, y disminuido la conducta delincuente en comparación con el curso esperado y otros estudios de resultados. Los niños que recibieron más tratamientos funcionaron mejor. El seguimiento posterior reveló que, significativamente, el grupo multimodal presentaba menos detenciones y menores casos de institucionalización que los que habían recibido sólo medicación (Satterfield y cols., 1987). Lamentablemente, existen problemas metodológicos notables en este estudio, incluyendo la falta de asignación aleatoria a los diversos tratamientos, diferencias basales en los grupos de comparación, uso de los abandonos del tratamiento como controles, y no utilizar procedimientos ciegos de evaluación. En un estudio de seguimiento a 4 años del tratamiento multimodal llevado a cabo por Abikoff, Hechtman, y colegas, los niños que respondieron a los estimulantes con edades comprendidas entre los 7 y 9 años con un TDAH (pero sin problemas importantes de aprendizaje comórbidos o un TD según el DSM-III-R) fueron asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos siguientes: sólo metilfenidato; tratamiento multimodal intensivo de 2 años consistente en medicación, entrenamiento en habilidades académicas, instrucción, psicoterapia individual, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento de los padres, asesoramiento familiar y un programa de refuerzo de tarjetas diarias en casa para el comportamiento en la escuela; o control de la medicación y educación inespecífica y apoyo no dirigido. Los objetivos eran determinar si el tratamiento multimodal intensivo añadía a los estimulantes una mejoría en el funcionamiento y si, después del tratamiento multimodal, una mayor proporción de niños con TDAH eran capaces de funcionar adecuadamente sin medicación (Abikoff, 1991b; Hechtman, 1993). En la evaluación a los 2 años, la medicación no había podido abandonarse sin recaída clínica (H. Abikoff, comunicación personal). Las ganancias que tuvieron todos los grupos en el tratamiento inicial se mantenía, pero las medidas de resultados múltiples en varias áreas de funcionamiento no han permitido distinguir a los niños que recibieron sólo medicación de los niños de los otros dos grupos. Sin embargo, es posible que haya diferencias a largo plazo entre los grupos. Es indispensable hacer hincapié en que este modelo de control de medicación no se parece en nada a las prescripciones rutinarias con "comprobaciones de la medicación" de 15 minutos al mes o de menor frecuencia incluso. "Sólo medicación" conlleva una evaluación detallada antes del tratamiento; el ajuste individualizado de las dosis tres veces al día (7 días a la semana) usando feedback semanal para los padres, profesores y niños; y sesiones de entre 30-45 minutos mensuales para evaluar la eficacia y los efectos secundarios de la medicación y para proporcionar control clínico, educación y apoyo. La ejecución cognitiva se evaluaba con tests aritméticos para evitar el deterioro relacionado con los estimulantes, pero este test se dejó porque no se encontraba deterioro

a dosis superiores a 50 mg/día de metilfenidato (Abikoff y Hechtman, 1996). También incluían intervenciones de crisis (superiores a ocho sesiones) si eran necesarias y el contacto regular con profesores para la discusión y cumplimiento de las escalas de evaluación. Los innovadores e intensivos programas de tratamiento de verano tratan a niños con un TDAH de moderado a severo y el comportamiento y los problemas de aprendizaje asociados en el contexto de una experiencia social y recreativa positiva (Pelham y Hoza, 1987). Los objetivos son desarrollar habilidades de resolución de problemas, habilidades sociales y consciencia social; potenciar las habilidades de aprendizaje académicas; mejorar el cumplimiento de las demandas de los adultos y el seguimiento de las tareas; mejorar la autoestima aumentando las competencias en áreas interpersonal, recreativa y académica; enseñar técnicas de control conductual para padres; y evaluar rigurosamente la eficacia y los efectos secundarios de la medicación. El programa incluye un esquema amplio y muy estructurado de modificación de conducta utilizando la economía de fichas, tiempo fuera y tarjetas de registros diarios; grupos de entrenamiento en habilidades sociales; discusiones en grupo de resolución de problemas; entrenamiento en habilidades deportivas, aprendizaje informático y arte; entrenamiento de los padres; y evaluación a doble ciego de la medicación con medidas múltiples de resultados. Las escalas de mejoría completadas por los padres y el personal y las escalas de aceptación de padres e hijos son consistentemente positivas. Sin embargo, surgen dudas acerca de la generalización y mantenimiento de las ganancias conductuales y de la proporción coste-beneficio. El Estudio de tratamiento multicéntrico multimodal de colaboración en niños con un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder) del NIMH (MTA) incluye una evaluación sistemática de la eficacia de un intensivo programa de tratamiento de día en verano como parte de un paquete de intervenciones multimodales. Intervenciones dietéticas Desde mediados de los años 70, los defensores del tratamiento dietético para los problemas conductuales han sido muy tenaces (Rimland, 1983), pese a la falta de evidencia científica. Se ha propuesto que diversos aditivos y alergenos alimentarios contribuyen o incluso causan hiperactividad infantil. Las revisiones de los estudios metodológicamente adecuados demuestran que, como mucho, el 5% de los niños hiperactivos pueden presentar mejoría conductual o cognitiva con las dietas de Kaiser-Permanente o dietas Feingold libres de aditivos, pero estos cambios no son tan exagerados como los que provocan los estimulantes (Kavale y Forness, 1983; Mattes, 1983; Wender, 1986). La única característica asociada con una mayor probabilidad de repuesta es una edad inferior a 6 años. Un pequeño número de niños puede responder negativamente a la tartrazina, un colorante alimentario sintético (Rowe y Rowe, 1994). Los padres y algunos profesionales de atención primaria consideran atractivo el tratamiento dietético debido a que es más "natural" que la medicación, pero las dietas especiales requieren un trabajo extra y a menudo un gasto adicional para una familia que ya está limitada por los problemas conductuales del niño. Considerando la mínima evidencia de eficacia y la gran dificultad que supone conseguir que los niños y adolescentes cumplan las dietas restrictivas, no se

recomienda el tratamiento dietético, salvo posiblemente en niños de preescolar. Se debe permitir a las familias que insisten en probar las dietas que lo hagan, siempre que la dieta sea nutritivamente sana, porque los primeros intentos de disuadirles pueden perturbar la alianza terapéutica. Estudios controlados no han podido demostrar que la ingestión de azúcar tiene un efecto en la actividad o la conducta agresiva en niños normales o hiperactivos, incluso en aquellos identificados por sus padres como respondientes al azúcar (Milich y cols., 1986b; Wender y Solanto, 1991; Wolraich y cols., 1995). Se han demostrado efectos clínicamente insignificantes en atención, sólo en niños pequeños y sólo después de un desayuno alto en carbohidratos (Wender y Solanto, 1991). La cafeína, en forma de café o de bebidas no alcohólicas, se ha considerado la culpable de la hiperactividad y personas no profesionales la han recomendado para el tratamiento de la hiperactividad, pese a no haberse demostrado su causalidad ni eficacia y presentar efectos secundarios mayores que los causados por los estimulantes (Harley, 1980). Tratamientos no tradicionales La terapia con megavitaminas, y la prescripción de vitaminas en cantidades que exceden mucho las pautas del Recommended Daily Allowance, se han sugerido como tratamiento para la hiperactividad y las discapacidades del aprendizaje. Se han realizado muchas demandas de estudios no controlados. No sólo no hay evidencia científica de su eficacia, sino que tiene la posibilidad de efectos tóxicos (Harlye, 1980; Haslam, 1992). Los remedios herbáceos tampoco tienen apoyo empírico. Para una exposición de tratamientos no demostrados como pueden ser la medicación de enfermedades anti-movimiento, biofeedback, entrenamiento integrado sensorial, entrenamiento en visión optométrica, lentes Irlen, manipulación quiropráctica, etc., véase Ingersoll y Goldstein (1993) y Silver (1986). ASPECTOS ESPECIALES DEL TDAH EN NIÑOS DE PRE-ESCOLAR El entrenamiento de los padres en situación de grupo para familias de preescolares con TDAH puede mejorar el cumplimiento del niño, el estilo de interacción parental, y las habilidades de control parental. Las conductas no diana infantiles no responden (Pisterman y cols., 1989). Los estimulantes pueden reducir la conducta negativista y agresiva, aumentar la conducta en la tarea, mejorar la interacción materno-filial y el cumplimiento de las órdenes parentales, y mejorar la atención y calidad de juego en niños de preescolar con TDAH (Alessandri y Schramm, 1991; Barkley, 1988; Cohe, y cols., 1981; Conners, 1975; Schleifer y cols., 1975). Un experimento de caso único indicaba sinergia entre la dextroanfetamina y un programa de control de contingencias (Speltz y cols., 1987). Sin embargo, la eficacia de los estimulantes es más variable que en los niños de más edad, y la tasa de efectos secundarios es superior, sobre todo la tristeza, irritabilidad, la conducta de adhesión, insomnio y anorexia. Los estimulantes deberían utilizarse en este grupo de edad sólo en los casos más graves o cuando el entrenamiento y la situación de los padres en un programa

de preescolar bien establecido y muy estructurado sea insatisfactorio o no sea posible. ASPECTOS ESPECIALES DEL TDAH EN ADOLESCENTES El cuadro clínico en adolescentes tiende a incluir inquietud más que una hiperactividad notable, aunque suelen ser frecuentes la agitación y el comportamiento fuera del asiento en la escuela. El deterioro en adolescentes incluye déficit de atención, pobre control de los impulsos, escasas habilidades de organización, problemas para establecer y mantener prioridades, y débiles estrategias de resolución de problemas, que desembocan en una disminución de la ejecución escolar, baja autoestima, escasas relaciones con los compañeros y un registro caótico de trabajo. Las oportunidades de impulsividad peligrosa y pobre juicio aumentan con la edad, debido a la fuerte influencia de los coetáneos y la menor supervisión de los adultos. Los niños adolescentes con un TDAH, en comparación con los controles apareados por edad, presentan una práctica peor de conducción; se les suele multar más, tienen más multas por persona (sobre todo por exceso de velocidad), y tienen una mayor probabilidad de sufrir accidentes, tienen más accidentes por persona, y experimentan más lesiones por colisión. Los chicos con TND o TD comórbidos presentan un riesgo mayor (Barkley y cols., 1993). Algunos datos en adolescentes con un TDAH apoyan una tendencia hacia un incremento de suicidios, intentos de suicidio y muertes accidentales (Weiss y Hechtman, 1993). La Brown ADD Scale for Adolescents incluye 40 ítems autoinformados que valoran organización, mantenimiento de la atención y esfuerzo, problemas relacionados con el estado de ánimo, sensibilidad a la crítica, y memoria efectiva (Brown, 1996). Los estimulantes son efectivos en el tratamiento de adolescentes con síntomas cognitivos o conductuales del TDAH (Brown y Sexson, 1988; Evans y Pelham, 1991; Klorman y cols., 1987, 1990; Varley, 1985), aunque la tasa de respuesta positiva puede ser inferior que en los niños con edad escolar elemental (Pelham y cols., 1991). Los pacientes que responden igual que de niños no precisan cambiar de fármaco en la pubertad, y los adolescentes que nuevamente reciben el diagnóstico pueden ser tratados con estimulantes. El incumplimiento de la medicación es un enorme problema en el tratamiento de los adolescentes ya que rechazan tomar la medicación durante las horas escolares y al incremento de prevalencia de disforia relacionada con los estimulantes. El riesgo de hacer un mal uso de los estimulantes se incrementa en la adolescencia. Dar o vender medicación a compañeros es más frecuente que el abuso por parte de los propios pacientes. Se han adaptado los modelos de entrenamiento parental a las diferentes necesidades evolutivas de los adolescentes y sus familias (Robin, 1990). Al trabajar con adolescentes con un TDAH y sus familias, Barkley y cols. (1992) han demostrado que el entrenamiento del control conductual, la resolución de problemas y el entrenamiento en comunicación, y la terapia familiar estructural tienen un valor equivalente pero los beneficios son modestos en los tres formatos. Los tratamientos multimodales son atractivos para los adolescentes, pero la documentación de la eficacia es incluso más limitada que en niños más pequeños (Brown y cols., 1985).

TDAH EN ADULTOS En los últimos años, todos los medios han prestado una atención considerable al TDAH en adultos, lo que ha generado problemas de sobrediagnóstico. La literatura científica, aunque bastante menos desarrollada que para niños, apoya la validez del diagnóstico de TDAH en adultos (Spencer y cols., 1994). Los estudios de imaginería (Zametkin y cols., 1990) y genéticos (Faraone y Biederman, 1994) se han centrado en el TDAH de padres de niños con el trastorno. Las limitaciones de los estudios en muestras clínicas de adultos con trastornos por déficit de atención incluyen sesgos en la derivación y el diagnóstico retrospectivo, que suelen realizarse sólo mediante autoinformes del paciente. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Wender y colegas (Wood y cols., 1976) fueron unos de los primeros autores en identificar la presencia de un TDA en adultos, en un momento en que el conocimiento convencional era que el TDA se desvanecía con la pubertad o al menos al final de la adolescencia. Los criterios Utah de Wender para el diagnóstico (Wender, 1995; Wender y cols., 1985b) en la actualidad se han sustituido claramente por el DSM-IV (Kane y cols., 1990). EVALUACIÓN El TDAH suele obviarse en adultos (Biederman y cols., 1993c; Ratey y cols., 1992), sobre todo si el trastorno no se identificó cuando el paciente era niño. Los adultos suelen buscar evaluación y tratamiento después de que su hijo ha recibido un diagnóstico de TDAH y el padre reconoce los síntomas (Ratey y cols., 1992). En ocasiones el TDAH infantil del adulto queda ensombrecido por un TD o un TND comórbido, ansiedad, depresión o problemas de aprendizaje o porque una situación caótica en el hogar o en la escuela puede confundir el cuadro. Algunos individuos con un TDAH previamente no diagnosticado no se llegó a detectar de niños y adolescentes debido a un elevado CI, conducta sumisa, y el encanto interpersonal. Otros consiguen compensarlo debido a una situación estructurada y tolerante en el hogar y en la escuela y al aprendizaje de estrategias de afrontamiento (Ratey y cols., 1992). Los individuos que según el DSM-IV presentan un TDAH tipo con predominio del

déficit de atención, es más probable que sigan sin diagnóstico que los individuos con el trastorno con predominio hiperactivo. Un dato común en la historia de un subgrupo de pacientes adultos con un TDAH es el éxito educacional y laboral logrado mediante un nivel de expectativas para las que las capacidades innatas y las estrategias de compensación no son suficientes (Ratey y cols., 1992; Wilens y cols., 1995d). Los clínicos que no están entrenados en el uso de una perspectiva evolutiva no suelen incluir el TDAH en el diagnóstico diferencial. Los indicios incluyen una historia escolar de malos rendimientos y una etiqueta infantil de indisciplinado, desmotivado, inmaduro, "lunático" o soñador. La evaluación del TDAH en adultos incluye una evaluación psiquiátrica completa (Grupo de trabajo para la Evaluación psiquiátrica de adultos de la American Psychiatric Association, 1995), prestando una particular atención a los síntomas nucleares del TDAH (American Psychiatric Association, 1994). Aunque no se haya realizado el diagnóstico de TDAH en la infancia, puede realizarse si los síntomas se presentaron antes de los 7 años de edad. La historia infantil, por tanto, es absolutamente indispensable. Debido a la elevada prevalencia de abuso comórbido de sustancias, se suele indicar la investigación histórica centrada en

drogas y en alcohol y un análisis de sustancias en orina (Kane y cols., 1990; Wilens y cols., 1994b). Además, dado que los pacientes con un TDAH suelen tener una introspección limitada de sus problemas y pueden ser malos informadores, es importante recabar información de su pareja o de otras personas significativas, como padres o trabajadores. Las calificaciones escolares y la evaluación psiquiátrica infantil o historiales de tratamiento constituyen una contribución básica en la evaluación. Datos auxiliares son especialmente útiles en pacientes con abuso de sustancias o con un trastorno antisocial de la personalidad, quienes pueden tener motivos ocultos para que se les diagnostique un TDAH (Wilens y cols., 1995e). Una historia médica y una exploración física reciente, con estudios de laboratorio si es necesario, están indicados para descartar enfermedades que puedan confundirse por un TDAH o trastornos comórbidos. Los tests psicológicos permiten evaluar el potencial intelectual e identificar problemas de aprendizaje. Los tests neuropsicológicos están indicados para evaluar posibles secuelas de lesiones cerebrales traumáticas o procesos degenerativos (Stein y cols., 1995a,b). Si la historia sugiere narcolepsia, se indicarán estudios del sueño. Las escalas de evaluación estandarizadas resultan de utilidad. Wender adoptó la Conners Abbreviated Teachers' Rating Scale (Conners, 1969) así como la Wender Parents' Rating Scale (originariamente denominada Child Temperament Questionnaire) (Wender y cols., 1985b). La escala breve consiste en 10 ítems que hacen una descripción retrospectiva del comportamiento del paciente para edades comprendidas entre los 6 y 10 años de edad. Se ha estandarizado en padres de niños normales en edad escolar como sujetos, con las formas completas por los abuelos del niño. Una puntuación de 12 se encuentra en el percentil 95 (Wender, 1995; Wender y cols., 1981, 1985b), El Wender Utah Rating Scale (anteriormente denominado Adult Questionnaire Childhood Characteristics) es una medida autoinformada de 61 ítems en los que el paciente adulto se describe a sí mismo cuando era niño (Ward y cols., 1993; Wender y cols., 1985b). Se dispone de algunos datos normativos, y las puntuaciones de un subgrupo de 25 ítems han permitido distinguir sujetos adultos con un TDAH de controles normales y de pacientes con depresión agitada (Ward y cols., 1993; Wender, 1995). El Brown Attention-Deficit Disorder Scale for Adults, otra escala de autoevaluación, se centra en síntomas atencionales cognitivos y organizacionales y en deterioros afectivos habituales más que en hiperactividad o síntomas conductuales (Brown, 1996). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Estudios longitudinales naturalistas controlados y prospectivos de niños hiperactivos (Barkley, 1996; Klein y Mannuzza, 1991; Mannuzza y cols., 1991a, 1993; Weiss y Hechtman, 1993) han revelado que aproximadamente el 50% funciona bien cuando son adultos mientras que el resto padecen cierto grado de deterioro en atención, control de impulsos, estrategias de resolución de problemas, rendimiento escolar, autoestima, relaciones con coetáneos, asistencia a clase y registros de trabajo. Los adultos que de niños eran hiperactivos son más similares a los controles normales adultos que cuando eran adolescentes, pero entre el 30% y el 70% refieren al menos un síntoma básico del TDAH (Weiss y Hechtman, 1993) y entre el 30% y el 50% de adultos jóvenes todavía cumplen criterios de TDAH (Barkley, 1996). La prevalencia disminuye a medida que avanza

la edad adulta (Klein y Mannuzza, 1991). La tasa de síntomas referidos parece ser inferior si sólo se entrevista al sujeto, y no a otros informantes. Las características clínicas del TDAH en adultos son similares a las de la infancia, a excepción de una menor hiperactividad motora gruesa. Debido a que se espera que los adultos funcionen de manera más independiente que los niños, y dado que tienen menor estructura y reciben menos supervisión, las consecuencias de la desatención y la impulsividad suelen tener serias implicaciones en el funcionamiento en educación superior, en el trabajo y en las relaciones sociales. Hay un aumento de conflictos conyugales. El nivel socioeconómico disminuye, debido probablemente al componente de menor rendimiento académico y la inestabilidad laboral (Biederman y cols., 1993c). La impulsividad y desorganización pueden deteriorar las capacidades parentales (Daly y Fritsch, 1995; Evans y cols., 1994). Los adultos con un TDAH suelen presentar desmoralización, bajos rendimientos, y abatimiento (Ratey y cols., 1992). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD El diagnóstico diferencial del TDAH en adultos incluye depresión agitada, hipomanía, trastornos disociativos, trastorno límite o antisocial de la personalidad, abuso de alcohol o de sustancias o abstinencia (sobre todo de cocaína), y diversas enfermedades médicas primarias y síndromes cerebrales cognitivos (Kane y cols., 1990; Wilens y cols., 1995e). En estudios de seguimiento de niños hiperactivos que consultan en la clínica (Klein y Mannuzza, 1991; Mannuzza y cols., 1991a, 1993; Weiss y Hechtman, 1993), entre el 18% y el 45% presentan conducta antisocial, sobre todo en sujetos con problemas tempranos en el comportamiento y que siguen presentando síntomas de TDAH. La tasa de trastorno antisocial de la personalidad en algunas muestras llega hasta el 25%. La tasa de consumo de sustancias es mayor pero no se relaciona con el tratamiento con estimulantes. El riesgo de abuso de sustancias es superior si los síntomas de TDAH continúan. En estas muestras, los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad no son más frecuentes que en los controles. Los estudios de adultos que acuden a clínicas de TDAH han revelado una elevada comorbilidad con abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, trastorno antisocial de la personalidad, distimia, y ciclotimia (Biederman y cols., 1993c, 1995b; Shekim y cols., 1990; Wender, 1995). En una clínica, sólo el 12% de los adultos diagnosticados de TDAH no presentaba ningún diagnóstico más en el Eje I según el DSM-III-R (Shekim y cols., 1990). Los estudios de adultos en situaciones de tratamiento de la dependencia química han demostrado una tasa elevada de TDAH (Wilens y cols., 1994b). Se ha propuesto la noción teórica del abuso de sustancias como posible automedicación (Khantzian, 1985), aunque los datos que lo apoyan se limitan a estudios anecdóticos (Ratey y cols., 1992). El hallazgo de que el TDAH parece ser más prevalente en personas que abusan de la cocaína que en adictos a opioides sugiere tentativas de automedicación (Carroll y Rousanville, 1993). Por el contrario, Buchsbaum y cols. (1985) encontraron que el grupo de varones universitarios con déficit de atención que presentaban una baja ejecución en un test de

ejecución continua presentaba una elevada incidencia de síntomas de hiperactividad, tanto de niños como en la actualidad, pero no tenía una incidencia superior de otro tipo de psicopatología en comparación con el grupo control con menor déficit de atención. EPIDEMIOLOGÍA No existen estudios epidemiológicos comunitarios del TDAH en adultos. Se ha estimado que la prevalencia en adultos se encuentra entre el 2% y el 7%, extrapolando a partir de estudios epidemiológicos y de seguimiento en niños (Wender, 1995). Si fuera cierta, no sorprende la supuesta frecuencia de TDAH. Las muestras clínicas de adultos variaban en cuanto a la proporción por sexo de los pacientes que acudieron para la evaluación del presunto TDAH. En algunas muestras, los varones presentaban un predominio con una proporción de dos a uno (Biederman y cols., 1993c), mientras que en otras muestras, la proporción era casi la misma (American Psychiatric Association, 1994; Spencer y cols., 1994; Wender y cols., 1981). TRATAMIENTO Al igual que en pacientes niños y adolescentes, la educación acerca del TDAH es una característica fundamental del plan de tratamiento (Hallowell y Ratey, 1994; Wender, 1995). Diversos libros de autoayuda pueden resultar de utilidad para los adultos con TDAH y las demás personas significativas (véase Apéndice A), así como los grupos de apoyo como el CHADD. La implicación de las personas significativas en la vida del paciente puede ser útil para obtener feedback sobre la eficacia de tratamientos y para mejorar la cooperación en el tratamiento, debido a que muchos adultos con TDAH carecen de introspección de sus problemas y no pueden observar los efectos positivos de la medicación (Wender, 1995; Wender y cols., 1981). FARMACOTERAPIA El estado del arte del tratamiento con fármacos para el TDAH en adultos está menos que desarrollado en comparación con otros trastornos psiquiátricos adultos o con el tratamiento del TDAH en niños (véase Wender, 1995 y Wilens y cols., 1995d para su revisión). Cabe destacar que no se han realizado estudios de seguimiento longitudinal en adultos, dado que se trata de una población en la que el diagnóstico de TDAH es más certero. Los adultos con un TDAH parecen presentar respuestas más variables a los fármacos que los niños con este trastorno. En presencia de trastornos comórbidos de uso de sustancias, se debería conseguir como mínimo 1 mes de abstinencia antes de iniciar la farmacoterapia (Wilens y cols., 1995e). Al igual que en los niños, deben identificarse los síntomas diana, con líneas base claras y evaluaciones repetidas para evaluar el progreso. Se dispone de instrumentos estructurados para este fin, como por ejemplo la Targeted Attention-Deficit Disorder Symptoms Rating Scale (Wender, 1995). Cuando se elige el fármaco, el peso de los factores cambia un poco en comparación con los niños y los adolescentes, aunque según parece los fármacos cualitativamente tienen los mismos efectos terapéuticos, independientemente de la edad. Las ventajas de los estimulantes son la respuesta inmediata y la facilidad de ajuste de la dosis. La breve duración de acción (entre 2 y 6 horas) es una desventaja. El riesgo de abuso y la posibilidad

de tolerancia o resistencia al fármaco es mayor en adultos que en niños pero sigue siendo raro (Wender, 1995). Entre los estimulantes, la pemolina presenta el menor potencial de abuso. Debido a que los adultos normalmente son los responsables de tomar su propia medicación, puede ser más problemático el uso de dosis frecuentes de estimulantes en adultos que en los niños. Wender (1995) recomienda el uso de un reloj con alarma o un contenedor de píldoras multidosis como recordatorios. Aunque el abuso de estimulantes prescritos es poco frecuente en el TDAH bien diagnosticado y controlado, la habitual comorbilidad con el abuso de sustancias en pacientes adultos con un TDAH puede suponer más problemas que en caso de los niños, cuya medicación la administran los padres o el profesor. Con todo, el abuso de sustancias no es una contraindicación absoluta para los estimulantes (Schubiner y cols., 1995; Weiss y cols., 1985). Los posibles efectos secundarios evolutivos de los estimulantes, como tics irreversibles y retraso en el crecimiento, no constituyen un problema para los adultos. Cuando se consideran alternativas a los estimulantes, los posibles efectos cardiotóxicos de los ADT tienen menos interés en los adultos de lo que son para los niños prepúberes. Las ventajas de los ADT sobre los estimulantes son el menor potencial de abuso, la duración más larga de acción que permite la dosis diaria, y la eficacia en el tratamiento de la depresión y ansiedad comórbida. Sin embargo, los efectos secundarios anticolinérgicos suelen limitar la aceptación de los ADT en adultos. Además, la letalidad de las sobredosis de ADT es una desventaja para pacientes potencialmente autodestructivos con un TDAH. Estimulantes En las muestras de Wender (Wender y cols., 1985b), entre el 60% y el 80% de pacientes que cumplían los criterios de Utah (problemas atencionales actuales, hiperactividad, e impulsividad asociadas a síntomas de estado de ánimo; y antecedentes infantiles consistentes con un TDAH tipo combinado) respondían como mínimo a uno de los siguientes estimulantes: metilfenidato, dextroanfetamina o pemolina. Las puntuaciones superiores en las escalas de evaluación de los padres y de autoevaluación predecían una mejor respuesta (Wender y cols., 1981). Los pacientes que no mejoran con el uso de un estimulante pueden responder a otro fármaco. Se han llevado a cabo cinco estudios cruzados a doble ciego controlados con grupo placebo de metilfenidato en adultos con un TDAH (Wilens y cols., 1995b). Wender y cols. (1981; 1985a), en dos ensayos, revelaron que el metilfenidato funcionaba mejor que el placebo para los síntomas de nerviosismo, falta de concentración, mal genio y fatiga. Aproximadamente el 55% de los pacientes respondían positivamente. Por el contrario, Mattes y cols. (1984) no encontraron diferencias entre el metilfenidato y el placebo; sólo el 25% de pacientes respondieron al metilfenidato o al placebo. La muestra de Mattes, a diferencia de la de Wender, incluía sujetos sin antecedentes infantiles de TDA con hiperactividad y sin hiperactividad en ese momento. La muestra de Mattes, a diferencia también de la de Wender, incluía a pacientes con un trastorno límite de la personalidad o abuso de sustancias. La muestra de Wender tenía puntuaciones superiores paternas de hiperactividad infantil. Por último, Mattes utilizó sólo dos dosis diarias de metilfenidato, dejando gran parte del día sin medicación, mientras que Wender y colegas utilizaron dosis

más frecuentes y repartidas. Spencer y cols. (1995b), utilizando dosis cada ocho horas de metilfenidato hasta más de 1 mg/kg por día en adultos con un TDAH completo según el DSM-III-R (incluyendo antecedentes en la infancia), encontraron un 78% de respuesta positiva en comparación con una tasa del 4% con el placebo. La respuesta era independiente de la comorbilidad a lo largo de la vida. En una muestra de 120 adultos con TDAH que respondieron al metilfenidato y que fueron seguidos abiertamente durante 1 año, casi todos continuaron mejorando. Los pacientes en los que se sustituyó el fármaco por un placebo en un protocolo a doble ciego, presentaron una recurrencia de los primeros síntomas (Wender, 1995). No existen ensayos controlados de la dextroanfetamina en adultos, aunque algunos estudios sugieren que puede ser útil y que no produce euforia (Wender y cols., 1985b). El único ensayo paralelo, entre grupos, a doble ciego, placebo con grupo control de pemolina en adultos (Wender y cols., 1981) reveló una respuesta positiva, que consistía en una reducción de la hiperactividad, problemas de atención, mal genio, impulsividad e intolerancia al estrés, pero sólo en sujetos con valores paternos claros de hiperactividad en la infancia. Los sujetos variaban hasta casi 10 veces en la dosis de pemolina que era tolerada y efectiva. Los adultos son más sensibles que los niños tanto a los efectos terapéuticos como a los efectos secundarios de los estimulantes. En consecuencia, se suelen utilizar dosis absolutas similares. Para el metilfenidato, el intervalo habitual es de 20-80 mg/día, aunque algunos adultos pueden responder con 2 mg/día. La dosis habitual de inicio es de 10 mg dos veces al día. El metilfenidato suele requerir seis dosis diarias porque la duración de acción de una única dosis tan sólo dura 2 horas. Puede resultar útil la forma de liberación constante. La dextroanfetamina parece tener una duración de acción más larga que el metilfenidato. El intervalo de dosis habitual es de 10 a 40 mg/día dividida en las dosis. Algunos adultos no pueden tolerar la Spansule porque la absorción rápida inicial puede provocar excesivos efectos secundarios y la larga duración de acción puede causar insomnio (Wender y cols., 1985b). Debido al metabolismo hepático lento, los adultos reciben dosis de pemolina menores miligramo por kilogramo que los niños, y parece tener una acción más larga en adultos. La pemolina tiene un intervalo de dosis de 37,5 a 150 mg/día en una única dosis diaria o repartida en dos dosis. Se ajusta normalmente más allá de 18,75 mg/día. Se recomienda evaluar la función hepática antes de iniciar el fármaco. Debe avisarse a los pacientes para que informen de cualquier síntoma de náusea, vómito, malestar, letargo o ictericia de manera que se pueda evaluar la actividad hepática para descartar posibles hepatitis. Los adultos y los niños experimentan efectos secundarios similares de los estimulantes, aunque los adultos parecen ser más sensibles que los niños. La hipertensión es más problemática en los adultos, y se ha encontrado que entre el 2-3% de los adultos con pemolina presentan alteraciones en los enzimas hepáticos (Wender y cols., 1985b). Antidepresivos tricíclicos Sólo se ha llevado a cabo un estudio de estos fármacos con grupo control y placebo en

adultos. La desipramina a dosis de más de 200 mg al día fue significativamente más efectiva que el placebo en la mejoría de los síntomas básicos del TDAH (Wilens y cols., 1995a). Estudios anecdóticos obtienen resultados contradictorios. Una revisión retrospectiva sistemática de 37 pacientes adultos con un TDAH tratados con desipramina o nortriptilina (casi el 84% también recibía estimulantes) demostraron una importante mejoría clínica (Wilens y cols., 1995a). El inicio de acción es más rápido que cuando se utilizan los ADT para tratar la depresión. Algunos pacientes requieren dosis de antidepresivos (Wilens y cols., 1995a-e), mientras que otros responden a dosis entre 10 y 50 mg/día (Ratey y cols., 1992). Los niveles de ADT en suero no parecen ayudar a ajustar la dosis efectiva para el TDAH, aunque permiten identificar toxicidad. Otros antidepresivos La pargilina, un inhibidor de la monoamino oxidasa, fue útil en un ensayo abierto (Wender y cols., 1983), pero la hipotensión ortostática y las interacciones con otros fármacos y con alimentos eran problemáticos. La respuesta no se mantiene (Wender, 1995). En un ensayo abierto de bupropion (Wender y Reimherr, 1990), el 75% presentó un beneficio de moderado a notable, y el 70% de estos preferían el bupropion al estimulante o antidepresivo anteriores. Sin embargo, el bupropion provocaba una agitación intolerable en el 25% de los sujetos. Sólo se dispone de datos anecdóticos sobre la fluoxetina, pero algunos clínicos la utilizan sola o junto con el metilfenidato. La experiencia clínica no apoya la eficacia de los ISRS para mejorar los síntomas básicos del TDAH (Wilens y cols., 1995d), pero se ha indicado su utilidad en el tratamiento de síntomas secundarios o comórbidos de estado de ánimo y ansiedad y labilidad (Adler y cols., 1995; Reimherr y cols., 1995; Wilens y cols., 1995d). Los ensayos abiertos y los informes de casos apuntan a la venlafaxina, un ISRS que también tiene propiedades noradrenérgicas, como potencialmente útil (Findling y cols., 1996; Hedges y cols., 1995; Wilens y cols., 1995c). En una serie, la tasa de efectos secundarios inaceptables parecía ser alta (Reimherr y cols., 1995). Otros fármacos Un estudio de caso único sugería considerar la buspirona (Balon, 1990). Un estudio sobre el propranolol (Mattes, 1986) resultó prometedor para adultos jóvenes con antecedentes infantiles consistentes con un TDA y actuales explosiones de genio, excitabilidad, impulsividad y mala concentración. El uso simultáneo de múltiples fármacos es habitual en la práctica clínica (Wilens y cols., 1995d), pero no existen datos sistemáticos en cuanto a su seguridad o eficacia. INTERVENCIONES DE CARÁCTER PSICOSOCIAL Los datos relativos a las intervenciones psicosociales en el tratamiento de adultos con un TDAH son totalmente anecdóticos. Wender (1995) apunta que es poco probable que la psicoterapia sea satisfactoria sin una farmacoterapia, pero no se trata de una opinión unánime (Hallowell y Ratey, 1994). Sin la medicación adecuada, las terapias cognitivas no son eficaces y la psicoterapia psicodinámica puede resultar, incluso, perjudicial (Ratey y cols., 1992). Ratey y colegas (1992) han señalado un modelo terapéutico psicoeducativo que primero

identifica los déficit característicos del TDAH y que afectan al paciente y a las personas significativas. Se ha intentado reducir la autoculpabilización del paciente, aumentar la consciencia de estos déficit cuando se presentan, y planear estrategias de afrontamiento construidas sobre las potencialidades del paciente y haciendo máximo el cumplimiento entre las capacidades y las demandas ambientales. La terapia cognitiva (Weinstein, 1994) incluye la enseñanza directa y práctica de técnicas que potencian la atención, la memoria, la resolución de problemas, y las relaciones familiares. Es útil instruir en el control del tiempo y en habilidades de autoorganización y métodos de control de la ira (Kane y cols., 1990). La "instrucción" (Hallowell y Ratey, 1994), un tratamiento auxiliar, consiste en que una persona específicamente entrenada, que puede ser el clínico o no, proporciona estímulo y asistencia diaria en la situación, da prioridades y evalúa el avance hacia los objetivos. Los adultos con un TDAH suelen presentar déficit secundarios debidos a los años de funcionamiento sin diagnóstico ni tratamiento. Deben manejarse las deficiencias específicas en educación, en habilidades laborales, o en habilidades sociales. La terapia familiar debería ayudar a manejar las relaciones caóticas que suelen darse en el TDAH. LIMITACIONES EN INVESTIGACIÓN Aunque el TDAH es el trastorno más estudiado de la psiquiatría infantil, existen muchas preguntas relacionadas con la práctica clínica para las que existen pocos datos científicos. Los investigadores en el Collaborative Multisite Multimodal Treatment Study of Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder del NIMH resumían el problema de la siguiente manera: "... Existe una base insuficiente para poder responder a la siguiente pregunta múltiple: ¿bajo qué circunstancias y con qué características del niño (estados comórbidos, sexo, historia familiar; ambiente en casa, edad, estado nutricional/metabólico, etc.) qué tratamientos o combinaciones de tratamiento (estimulantes, terapia conductual, entrenamiento parental, intervención basada en la escuela) presentan un determinado impacto (mejoría, estancamiento, deterioro) en áreas concretas del funcionamiento del niño (cognitivo, académico, conductual, neurofisiológico, neuropsicológico, relaciones con compañeros, relaciones familiares), durante cuánto tiempo (corto plazo frente a largo plazo), hasta qué punto (tamaños del efecto, intervalo normal frente a patológico) y por qué (procesos subyacentes al cambio)?" (Richters y cols., 1994, Pág. 987). A diferencia de otros muchos diagnósticos en los que se realiza una extrapolación de adultos a niños, en el caso del TDAH, mucho se conoce acerca de niños hiperactivos en edades comprendidas entre los 6 y 12 años. No existen datos acerca del tratamiento en el tipo con predominio de déficit de atención (DSM-IV). Las niñas están menos representadas en la investigación, y muy pocos estudios se centran en pre-escolares, adolescentes o adultos. Gran parte de la investigación psicofarmacológica se ha centrado en los estimulantes, sobre todo el metilfenidato y la dextroanfetamina, y muchos estudios se han llevado a cabo sólo durante semanas o meses. Los estudios de tratamiento multimodal son difíciles y caros. Debido a que el TDAH es una enfermedad crónica, los estudios controlados a largo plazo son esenciales, pero casi imposibles de llevarse a cabo. Sólo recientemente ha habido alguna uniformidad en referir las características de los sujetos y el uso de métodos diagnósticos reproducibles. Existe una elevada tasa de comorbilidad, sobre todo con otros trastornos del comportamiento perturbador, de sujetos en estudios que utilizaban el Conners Teacher Rating Form como criterio de selección (Loney y Milich, 1982). Los estudios que

últimamente han examinado de cerca la evolución individual revelan una amplia variabilidad en cuanto a la respuesta entre sujetos y entre medidas de diferentes áreas de funcionamiento en cada sujeto (Rapport y cols., 1986). Los problemas de los estudios de resultados que existen consisten en grupos control inadecuados, p.ej., usar los abandonos del tratamiento como controles o asignar de una manera no aleatoria los casos más graves al grupo de tratamiento con medicación; la duración breve del tratamiento; la discontinuación prematura del fármaco; la programación de la dosis del fármaco en exceso, de forma inadecuada o por defecto; el cumplimiento cuestionable de la medicación; la falta de atención a variación individual de la respuesta; medidas insensibles de evolución; y el no tratamiento de los problemas académicos, sociales o familiares asociados (Pelham, 1983). Ninguno de los estudios de tratamiento que se han realizado han documentado el cumplimiento adecuado a lo largo del tiempo. DESARROLLO DE ESTOS PARÁMETROS Conflicto de intereses Como tema político, algunos de los autores de estos parámetros prácticos llevan a cabo una activa práctica clínica y habrán obtenido alguna utilidad en relación a los tratamientos que se comentan en estos parámetros. Algunos autores se dedican básicamente a la investigación u a otros ámbitos académicos y los tratamientos comentados en estos parámetros también les puede haber resultado de utilidad. Para reducir al máximo la posibilidad de que estos parámetros sugerencias sesgadas debidas a conflictos de intereses, los parámetros han sido revisados de una manera amplia por los miembros del Grupo de trabajo, consultores y miembros de la Academia; se pidió a los autores y revisores que basaran sus sugerencias en una evaluación objetiva de los datos disponibles; y a los autores y revisores que pensaban poder tener algún conflicto de intereses que sesgara su trabajo en estos parámetros se les pidió que lo notificaran a la Academia. Datos científicos y consenso clínico Los parámetros prácticos son estrategias de manejo de los pacientes que se han desarrollado para ayudar al clínico en la toma de decisiones psiquiátricas. Estos parámetros, basados en la evaluación de la literatura científica y en el consenso clínico relevante, describen los planteamientos más aceptados para evaluar y tratar los trastornos específicos o para llevar a cabo procedimientos médicos específicos. Se valoró la validez de los datos científicos a partir del diseño, la selección y el tamaño de la muestra, la inclusión de grupos de comparación, la capacidad de generalización, y el acuerdo con otros estudios. Se llegó a un acuerdo clínico mediante la revisión extensa por parte de los miembros del Grupo de trabajo en Temas de calidad (1995), los consultores de la psiquiatría de niños y adolescentes con experiencia en el área de contenido, todos los miembros de la Academia y la Asamblea y el Consejo de la Academia. Estos parámetros no pretenden establecer una norma de atención, ni deben incluir todos los métodos adecuados de atención ni excluir otros métodos de atención dirigidos a obtener los resultados deseados. La última decisión relativa a la atención de un paciente concreto parte del juicio del clínico en base a todas las circunstancias presentadas por el paciente y

por su familia, el diagnóstico y las opciones de tratamiento y los recursos disponibles. Teniendo en cuenta los inevitables cambios en la información y tecnología científica, estos parámetros deberán revisarse periódicamente y actualizarse siempre que sea necesario. COMPENDIO DE PARÁMETROS PRÁCTICOS PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS CON UN TDAH NIÑOS CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE LOS 6 Y 12 AÑOS I. Evaluación inicial (está indicada una evaluación psiquiátrica completa; véase Parámetros Prácticos para la Evaluación Psiquiátrica de Niños y Adolescentes [American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1995]), A. Entrevista con los padres. 1. Historia del niño. a. Historia del desarrollo. b. Síntomas del TDAH según el DSM-IV. i. Presencia o ausencia (puede usarse un inventario de síntomas o de criterios) ii. Desarrollo y contexto de síntomas y deterioro resultante, incluyendo escuela (aprendizaje, resultados académicos, y comportamiento), familia y compañeros. c. Síntomas DSM-IV de posibles diagnósticos psiquiátricos alternativos o comórbidos. d. Historia de tratamiento psiquiátrico, psicológico, pediátrico, o neurológico para el TDAH; detalles de ensayos con fármacos. e. Áreas de relativa potencia (p.ej., talentos y capacidades). f. Antecedentes médicos. i. Diagnósticos médicos o neurológicos primarios (p.ej., síndrome alcohólico fetal, intoxicación por plomo, enfermedad tiroidea, trastorno convulsivo, migraña, traumatismo craneal, trastorno genético o metabólico, trastorno primario de sueño). ii. Medicaciones que podrían causar síntomas (p.ej., fenobarbital, antihistamínicos, teofilina, simpaticomiméticos, esteroides). 2. Historia familiar. a. TDAH, trastornos de tics, trastornos por consumo de sustancias, TD, trastornos de personalidad, trastornos del estado de ánimo, trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad, esquizofrenia. b. Trastornos del desarrollo y del aprendizaje. c. Estilo de afrontamiento, nivel de organización y recursos de la familia. d. Estresantes, crisis y cambios en la constelación familiar tanto presentes como pasados. e. Abuso o negligencia. B. Escalas de evaluación estandarizadas que completan los padres. C. Información escolar obtenida de todos los profesores actuales y del pasado. 1. Escalas estandarizadas de evaluación. 2. Informes verbales de aprendizaje, rendimiento académico y comportamiento. 3. Informes de los tests (p.ej., tests de rendimiento estandarizados en grupo, evaluaciones individuales).

4. Grado y registros de asistencia. 5. Plan educativo individual (PEI), si es aplicable. 6. Observaciones en la escuela si es factible y si el caso es complejo. D. Entrevista diagnóstica con el niño: historia y examen del estado mental. 1. Síntomas del TDAH (nota: a veces no se observa durante la entrevista y el niño puede negarlo). 2. Conducta negativista. 3. Conducta agresiva. 4. Estado de ánimo y afecto. 5. Ansiedad. 6. Obsesiones y compulsiones. 7. Forma, contenido y lógica del pensamiento y percepción. 8. Coordinación motora fina y gruesa. 9. Tics, estereotipias o manierismos. 10. Capacidades de habla y del lenguaje. 11. Estimación clínica de la inteligencia. E. Entrevista diagnóstica con la familia. 1. Comportamiento del paciente con los padres y los hermanos. 2. Intervenciones y resultados parentales. F. Evaluación física. 1. Historia médica y exploración en los últimos 12 meses o más recientemente si la enfermedad clínica ha cambiado. 2. Documentación de historia de salud, inmunizaciones, pruebas de niveles de plomo, etc. 3. Medidas de niveles de plomo (si todavía no se han realizado) sólo si la historia sugiere pica o exposición ambiental. 4. Documentación o evaluación de agudeza visual. 5. Documentación o evaluación de agudeza auditiva. 6. Otras evaluaciones médicas o neurológicas si están indicadas. 7. En preparación para farmacoterapia. a. Obtener información de línea base de talla, peso, signos vitales y movimientos anormales. b. ECG previo a ADT o clonidina. c. Considerar EEG previo a ADT o bupropion, si está indicado. d. Estudios de función hepática previos a la pemolina. G. Derivación para otras evaluaciones si están indicadas. 1. Evaluación psicoeducativa (administrada individualmente). a. CI. b. Rendimiento académico. c. Trastornos del aprendizaje. 2. Pruebas neuropsicológicas. 3. Evaluación del habla y del lenguaje. 4. Evaluación de terapia ocupacional. 5. Evaluación de terapia recreativa. II. Diagnóstico psiquiátrico diferencial.

A. TND. B. TD. C. Trastornos del estado de ánimo (depresión o manía). D. Trastornos de ansiedad. E. Trastorno de tics (incluyendo el trastorno de la Tourette). F. Pica. G. Trastorno por consumo de sustancias. H. Trastorno del aprendizaje. I. Trastorno generalizado del desarrollo. J. Retraso mental o capacidad intelectual límite. III. Plan de tratamiento. A. Establecer los síntomas diana y el deterioro de línea base (son útiles las escalas de evaluación). B. Considerar el tratamiento de enfermedades comórbidas. C. Dar prioridad a modalidades que correspondan a los síntomas diana y los recursos disponibles. 1. Educación sobre el TDAH. 2. Ubicación en la clase y recursos. 3. Medicación. 4. Otras modalidades que puedan ayudar con los síntomas diana restantes. D. Controlar múltiples áreas de funcionamiento. 1. Aprendizaje en temas clave (tests de rendimiento, pruebas en clase, deberes para casa, trabajo en clase). 2. Productividad académica (trabajo en casa y en la escuela). 3. Actividad emocional. 4. Interacciones familiares. 5. Relaciones con los coetáneos. 6. Si toma medicación, control adecuado de la talla, peso, signos vitales y parámetros relevantes de laboratorio. E. Reevaluación de la eficacia y necesidad de otras intervenciones. F. Mantener contacto de apoyo a largo plazo con el paciente, la familia y la escuela. 1. Asegurar el cumplimiento del tratamiento. 2. Manejar los problemas en etapas nuevas del desarrollo o en respuesta a los cambios en la familia o en el entorno. IV. Tratamiento. A. Educación de padres, niño, y otros adultos significativos. B. Intervenciones en la escuela. 1. Asegurar que el niño está en la clase adecuada y dispone de los recursos necesarios (p.ej., tutor). 2. Consultar o colaborar con los profesores y demás personal escolar. a. Información sobre el TDAH. b. Técnicas educativas. c. Manejo conductual. 3. Programa directo de modificación conductual cuando sea posible y si los problemas son graves en la situación escolar.

C. Medicación. 1. Estimulantes. 2. Bupropion. 3. ADT. 4. Otros antidepresivos. 5. Clonidina o guanfacina (básicamente como auxiliares de un estimulante). 6. Neurolépticos -los riesgos normalmente exceden los beneficios en el tratamiento del TDAH; considerarlos con cautela antes de usarlos. 7. Anticonvulsivos -pocos datos apoyan su uso en ausencia de trastorno convulsivo o lesión cerebral. D. Intervenciones de tipo psicosocial. 1. Entrenamiento en modificación de conducta parental. 2. Derivación a un grupo de apoyo parental, como el CHADD. 3. Psicoterapia familiar si existe disfunción familiar. 4. Terapia grupal de habilidades sociales para problemas con compañeros. 5. Terapia individual para problemas comórbidos, que no sean nucleares del TDAH. 6. Tratamiento en días de verano. E. Tratamientos auxiliares. 1. Terapia del habla y del lenguaje. 2. Terapia ocupacional. 3. Terapia recreativa. F. Tratamiento dietético muy pocas veces es útil. G. Otros tratamientos se encuentran fuera del ámbito de la práctica habitual de la psiquiatría infantil y de adolescentes y no se recomiendan. NIÑOS CON EDADES COMPRENDIDAS ENTRE LOS 3 Y 5 AÑOS El mismo protocolo que el anterior, salvo por las siguientes variaciones: I. Evaluación. A. Índice mayor de sospecha de negligencia, abuso u otros factores ambientales. B. Mayor probabilidad de requerir evaluación de niveles de plomo. C. Más probable la necesidad de evaluar: 1. Trastornos del habla y del lenguaje. 2. Desarrollo cognitivo. II. Tratamiento. A. Mayor énfasis en el entrenamiento parental. B. Preescolar muy estructurado. C. En ocasiones puede ser útil una dieta sin aditivos. D. Si se utiliza medicación, ser más cauto, usar dosis más bajas, y control más frecuente. ADOLESCENTES El mismo protocolo que el de niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años, salvo por los siguientes puntos: I. Índice mayor de sospecha de comorbilidad con: A. TD.

B. Trastorno por consumo de sustancias. C. Suicidalidad. II. Informes de profesores son menos útiles en la escuela media y superior que en la escuela elemental. III. El paciente debe participar activamente en el tratamiento. IV. Mayor riesgo de abuso de medicación tanto por parte del paciente como de los compañeros. V. Mayor necesidad de evaluación laboral, asesoramiento o entrenamiento. VI. Evaluar las prácticas de conducción seguras del paciente. ADULTOS I. Evaluación inicial (está indicada una evaluación psiquiátrica completa; véase el Grupo de trabajo para la Evaluación psiquiátrica de adultos de la American Psychiatric Association [1995]). A. Entrevista con el paciente. 1. Historia del desarrollo. 2. Síntomas DSM-IV de TDAH actuales y del pasado (pueden usarse inventarios de síntomas o criterios o forma de autoinforme). 3. Historia del desarrollo y contexto de síntomas y deterioro resultante del pasado y del presente. a. Escuela (aprendizaje, productividad académica y comportamiento). b. Trabajo. c. Familia. d. Coetáneos. 4. Historia de otros trastornos psiquiátricos. 5. Historia de tratamiento psiquiátrico. 6. Síntomas DSM-IV de posibles diagnósticos psiquiátricos alternativos o comórbidos, especialmente: a. Trastorno de la personalidad. b. Trastornos del estado de ánimo (depresión o manía). c. Trastornos de ansiedad. d. Trastorno disociativo. e. Trastorno de tics (incluyendo trastorno de la Tourette). f. Trastorno por consumo de sustancias. g. Trastornos del aprendizaje. 7. Potencialidades (p.ej., talentos y capacidades). 8. Examen del estado mental. B. Escalas estandarizadas de evaluación que completan los padres del paciente. C. Historia médica. 1. Diagnóstico primario médico o neurológico (p.ej., enfermedad tiroidea, trastorno convulsivo, migraña, traumatismo craneal). 2. Medicaciones que podrían causar síntomas (p.ej., fenobarbital, antihistamínicos, teofilina, simpaticomiméticos, esteroides). D. Historia familiar. 1. TDAH, trastornos de tics, trastornos por consumo de sustancias, TD,

trastornos de la personalidad, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad. 2. Trastornos del desarrollo y del aprendizaje. 3. Estilo de afrontamiento familiar, nivel de organización y recursos. 4. Estresantes familiares. 5. Abuso o negligencia (víctima como perpetrador). E. Entrevista con otras personas significativas o con los padres, si es posible. F. Exploración física. 1. Exploración en los últimos 12 meses o más recientemente si ha cambiado el estado clínico. 2. Otra evaluación médica o neurológica si está indicada. G. Información escolar. 1. Escalas estandarizadas de evaluación si se han realizado durante la infancia. 2. Informes narrados de la infancia en cuanto a aprendizaje, productividad académica y comportamiento. 3. Informes de tests (p.ej., tests de rendimiento estandarizados en grupo, y evaluaciones individuales). 4. Cursos e informes de asistencia. H. Derivación para otras evaluaciones si están indicadas. 1. Evaluación psicoeducativa. a. CI. b. Rendimiento académico. c. Evaluación de trastornos del aprendizaje. 2. Tests neuropsicológicos. 3. Evaluación laboral. II. Plan de tratamiento. A. Establecer síntomas diana del TDAH y niveles basales de deterioro. B. Considerar tratamiento para estados comórbidos (controlar posible conducta de búsqueda de sustancias). C. Dar prioridad a modalidades que abarquen los síntomas diana y los recursos disponibles. D. Controlar las áreas múltiples de funcionamiento. 1. Académica o laboral. 2. Habilidades de la vida cotidiana. 3. Adaptación emocional. 4. Interacciones familiares. 5. Relaciones sociales. 6. Respuesta a la medicación. E. Reevaluación periódica de la eficacia y necesidad de intervenciones adicionales. F. Mantener contacto de apoyo a largo plazo con el paciente y la familia para asegurar el cumplimiento del tratamiento y para manejar nuevos problemas que puedan surgir. III. Tratamiento. A. Educación para el paciente, el cónyuge u otras personas significativas. B. Considerar la evaluación laboral, asesoramiento o entrenamiento. C. Medicación.

1. Estimulantes. 2. Antidepresivos tricíclicos. 3. Otros antidepresivos. 4. Otros fármacos (buspirona, propranolol). D. Intervenciones psicosociales. 1. Terapia cognitiva individual; "instrucción". 2. Psicoterapia familiar si existe disfunción familiar. 3. Derivación a grupo de apoyo, como el CHADD. E. Otros tratamientos están fuera del ámbito de la práctica habitual de la psiquiatría.

TABLA 1 Efectos específicos en grupos de sujetos con TDAH que responden a estimulantes ──────────────────────────────────────────────────────────────

Efectos motores Reducen actividad al nivel de los compañeros normales Disminuyen la verborrea, el ruido excesivo y perturbación en la escuela Mejoran la escritura Mejoran el control de la motricidad fina Efectos sociales Reducen el comportamiento fuera de la tarea en la clase Mejoran la capacidad de jugar y trabajar de manera independiente Reducen la ira Disminuyen la intensidad del comportamiento Mejoran la participación en el juego de béisbol Reducen el autoritarismo con los coetáneos Reducen la agresión verbal y física con los compañeros Mejoran (pero no normalizan) el status social con los compañeros Reducen el robo impulsivo y la destrucción de objetos (en una situación de laboratorio) Reducen el incumplimiento, la conducta negativista y desafiante con adultos Mejoran las interacciones materno-filiales y familiares Los padres y los profesores se vuelven menos controladores y más positivos Efectos cognitivos Mejoran la atención sostenida, sobre todo en tareas aburridas Reducen la distractibilidad Mejoran la memoria a corto plazo Reducen la impulsividad Potencia el uso de estrategias cognitivas existentes en el repertorio Aumentan la cantidad de trabajo académico que se completa Aumentan la adecuación del trabajo académico ──────────────────────────────────────────────────────────────

Nota: Extraído de Abikoff y Gittelman, 1985b; Barkley, 1990; DuPaul y Rapport, 1993; Hinshaw, 1991; Hinshaw y cols., 1992; Pelham, 1983; Pelham y cols., 1990b; Swanson y cols., 1993; Whalen y cols., 1981; Whalen y Henker, 1991b; Wilens y Biederman, 1992.

BIBLIOGRAFÍA APÉNDICE A LECTURAS PARA PADRES, PACIENTES Y PROFESORES Libros Boletín APÉNDICE B TEXTOS DE PSICOFARMACOTERAPIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES