2013nmero 2volmen 12EditorialAlfredo CaSndrome de Stevens-Johnson por litio y olanzapinaJ. Torales-Bentez, Marcos Hernn Capurro,Nstor Girala, Fabrizio de Giacomi, Andrs Bogado,Oscar Garca-Franco, Sandra Samudio, Mnica VeraLa homologacin de la Curricula de Postgrado en Psiquiatra Crdoba Rojas RN, Surez Richards M.Y bien, vale la pena ser psiquiatra en Amrica Latina?Prof. Renato AlarcnPsiquiatra, actividad psicofsica y deporteDr. Hugo Dramisino Actualizacin en el Tratamiento Farmacolgico delInsomnio Crnico en AdultosAndrs Barrera Medina, Alejandro Jimnez Genchi2Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org2volmen 122013COMIT EJECUTIVO APALPresidenteAlfredo H. CaVice - Presidente Rodrigo Nel Crdoba RojasSecretario GeneralJuan Carlos StagnaroSecretario de FinanzasDaro LagosSecretaria EjecutivaFtima VasconcellosCoordinadora de SeccionesGraciela B. OnofrioSecretarios RegionalesMxico, Centroamrica y CaribeJos Miguel GmezPases BolivarianosAitor CastilloPases del Cono SurFreedy PagnussatCOMIT CIENTFICOAregntinaManuel Surez RichardsJuan Carlos StagnaroUruguaylvaro Lista Varelalvaro DottoneBrasilMarco Antonio BrasilCarlos Alberto Crespo de SouzaColombiaRodrigo Nel CrdobaRoberto ChaskelPerRenato AlarcnAlberto PeralesCONSEJO DE REDACCINCoordinadorJuan Carlos StagnaroMiembrosJuan TenconiDaniel MatusevichSantiago LevnGuatemalaLuis Pedro TorrebiarteSee Emilio QuintoPuerto RicoMargarita AlegraBrbara DiazDominicanaCsar MellaJos Angel Savin TiradoMxicoMara Elena Medina MoraCarlos Berlanga CisnerosHumberto Nicolini SnchezEnrique Chvez LenChileHernn Silva IbarraCubaAngel OteroEcuadorFabrizio DelgadoPacfco Gallegos AcostaLa Revista Latinoamerica de Psiquitra, rganoofcial delaAsociacinPsiquiatrca deAmricaLatina (APAL), se publica semestralmente en espaol, con resmenes en espaol e ingls.Los artculos publicados son trabajos originales de investigacin, de revisin, casos clnicos, cartas de editor, editoriales, comentarios de libros publicados, as como temas y actividades sobresalientes relacionados con la Psiquiatra.Diseo y Diagramacin Q+D diseo / 011 2255-9793 - CABA - Argentina / mdpdiez@gmail.com - virginia.quiles@gmail.com http://quilesdiezsolucionesgrafcas.blogspot.com Reglamento de Publicaciones (ver detalle en pg. 36)3Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org32volmen 122013AregntinaAsociacin de Psiquiatras ArgentinosPresidente: Horacio VommaroBoliviaSociedad Boliviana de PsiquiatraDirectiva 2012-2014Presidente: Hernn Olivera AraucoBrasilAsociacin Brasilea de PsiquiatraPresidente: Antonio Geraldo da SilvaDistrito federal (Braslia)ChileSociedad de Neurologa, Psiquiatra yNeurocirugaPresidente: Fernando Ivanovic-Zuvic R.ColombiaAsociacin Colombiana de PsiquiatraPresidente: Juan Carlos Rojas F.Costa RicaAsociacin Costarricense de PsiquiatraPresidente: Virginia Rosabal CamarilloCubaSociedad Cubana de PsiquiatraPresidente: Miguel A. Valds MierEcuadorAsociacin Ecuatoriana de PsiquiatraPresidente: Carlos JaramilloEl SalvadorAsociacin Salvadorea de PsiquiatraPresidente: Tirza Merino GomezGuatemalaAsociacin Psiquitrica de GuatemalaPresidente: Nery Adolfo Ortiz AlvarezPRESIDENTES DE SOCIEDADES INTEGRANTES DE APALHaitiJean PhillipeHondurasAsociacin Hondurea de PsiquiatraPresidente: Kennet VittetoeMxicoAsociacin Psiquitrica MexicanaPresidente: Juan Luis Vzquez HernndezNicaraguaAsociacin Nicaragense de PsiquiatraPresidente: Elda Jirn GonzlezPanamSociedad Panamea de PsiquiatraPresidente: Lexma RuizParaguaySociedad Paraguaya de PsiquiatraPresidente: Manuel FrescoPerAsociacin Psiquitrica PeruanaPresidente: Juan Manuel Yori UmlauffPuerto RicoSociedad Puertorriquea de PsiquiatraPresidente: Jess M. Saavedra Caballero DazRepblica DominicanaSociedad Dominicana de PsiquiatraPresidente: Vicente VargasUruguaySociedad de Psiquiatra del UruguayPresidente: Cecilia Idiarte BordaVenezuelaSociedad Venezolana de PsiquiatraPresidente: Yolanda Alvarado P.Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgNDICEEditorialAlfredo CaSndrome de Stevens-Johnsonpor litio y olanzapinaJ. Torales-Bentez, Marcos Hernn Capurro,Nstor Girala, Fabrizio de Giacomi, Andrs Bogado,Oscar Garca-Franco, Sandra Samudio, Mnica VeraLa homologacin de la Curricula de Postgrado en Psiquiatra Crdoba Rojas RN, Surez Richards M.Y bien, vale la pena ser psiquiatra en Amrica Latina?Prof. Renato AlarcnPsiquiatra, actividad psicofsica y deporteDr. Hugo Dramisino Actualizacin en el Tratamiento Farmacolgicodel Insomnio Crnico en AdultosAndrs Barrera Medina, Alejandro Jimnez GenchiReglamento de Publicaciones5712182128345Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgEDITORIALEntre los grandes desafos que se presentan a la Psiquiatra Latinoamrica resultacrucialidentifcarculessonlasprioridadesdeinvestigacin,asis-tenciayprevencin,quepermitanmejorarlasvidasdetodaslaspersonas afectadas por enfermedades mentales. Actualmente los psiquiatras latinoamericanos debemos enfrentarnos a una cruda realidad, nueve de cada diez personas que padecen problemas de salud mentalnosondiagnosticadosnitratadosadecuadamente.Muchosdeellos no llegan nunca a consultar por su problema, al ignorar o minimizar su pade-cimiento, y otros concurren a servicios de asistencia primaria, de clnica m-dica o especialidades clnicas, en las cuales referen sntomas somticos vin-culados a su psicopatologa. Muchas veces su problema es reconocido, pero otras tantas permanece ignorado, minimizado, y por consiguiente no tratado.Anteestarealidad,debemosconsiderarlaposibilidaddequelosmdicosno psiquiatras pudieran capacitarse para ofrecer un mejor diagnstico en el rea de la psicopatologa y ofrecer una mejor respuesta a esta creciente demanda asis-tencial. Apuntamos a que puedan estar en condiciones de brindar un tratamien-to inicial, resolver una crisis aguda, saber cundo seguir tratando al paciente o encualescircunstanciasderivarloalmbitodelasaludmental.Anms,en casos leves o moderados y no complicados, estar en condiciones de aplicar un esquema teraputico para los mismos, sobre todo en aquellos mbitos alejados de servicios especializados, dado lo extenso de nuestros territorios.Coincido con muchos estudiosos del tema en que un sistema sanitario pbli-co que provea servicios efcientes debe confgurarse por niveles asistenciales de complejidad creciente, de acuerdo a la severidad o lo complejo de los ca-sos a tratar. Para dar lugar a un enfoque psicosocial del tratamiento, que se integre con el bio-lgico, existen actualmente diversas tcnicas psicoteraputicas efcaces de objeti-vos limitados aplicables a numerosos trastornos (como la TCC o terapia cognitiva conductual, la terapia interpersonal y la psicoterapia psicodinmica breve), las que,lamentablemente,ansoninsufcientementeutilizadasanivelasistencial pblico en la mayora de los pases del continente, emplendose como recursos principales la psicofarmacoterapia y el consejo u orientacin mdicos.La capacitacin de profesionales no especializados en Salud Mental (SM) y psicopatologa puede, sin lugar a dudas y con la debida supervisin, contri-buir a la provisin de servicios ms efcientes, que den respuesta a la deman-da asistencial creciente en el rea. Por otra parte, la coordinacin y cooperacin intersectorial entre los servicios deAP(AtencinPrimaria)ydeSMesnecesariaparadotardeunamayory mejor cobertura a las prestaciones, tanto desde un modelo escalonado o pro-gresivocomodesdeunmodelocolaborativoasistencial.Estasinergiayuna mayor comunicacin intersectorial contribuirn adems a combatir el estigma que an pesa sobre la psiquiatra y el enfermo mental. Desafos actuales para la Psiquiatra Latinoamericana6Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgUna mejor y ms amplia capacitacin y EMC de los equipos de atencin pri-mariadelasalud,medicinafamiliarydiversasespecialidadesdelaclnica mdica en SM permitirn que trabajen en fuido contacto y colaboracin con los servicios de psiquiatra y salud mental. Estascuestionesdebenserplanteadasyresueltasconpremura,enlabs-quedaderespuestasquenospermitaentenderyabordarconefcaciagran parte de los problemas mentales que aquejan a nuestros pueblos. De este modo, estaremos en condiciones de prevenir, asistir y rehabilitar a quienes sufren gran parte de las psicopatologas ya existentes y emergentes, mediante una articulacin racional de los distintos servicios y efectores, res-petandolosroleseincumbenciasdecadaunodesusintegrantes,desdela multidisciplina inherente al rea.Resultaademsimprescindibleconsiderarparaeldiagnsticolosfactores procedentes de las condiciones de vida y entorno socio-econmico cultural y guiarnos por datos epidemiolgicos clnicos y poblacionales provenientes del mbito de procedencia del consultante. Lamentablemente, informes con-sistentesdeepidemiologiapoblacionalansoninexistentesennumerosos pases de Latinoamrica.En casi todos los pases, a causa de la crisis global, entre otros factores per-sistentes o estructurales, se vienen dando recortes presupuestarios guberna-mentales a la asistencia pblica, con detrimento en la provisin de servicios que respondan a las necesidades poblacionales concretas en el rea. El poder brindarunacoberturaasistencialintegraluniversalygratuitaparatodala poblacin,medianteunsistemanacionalintegradodesalud,esunadelas propuestas de APAL como entidad federativa. Consideramos que un estado de bienestar se fundamenta en una asistencia pblica universal, equitativa y accesible para todos, en especial para los ms necesitados, que responda a los intereses mayoritarios de la poblacin, en el cuallasaludmentalseaparteintrnsecaalasaludensuconjunto.Lapsi-coeducacindelacomunidad,lapromocinylaprevencinenSMvienen siendo promovidas por APAL desde la pgina www.apalcomunidad.org, que creamos hace ya cinco aos.UnmodeloregionalodescentralizadoycolaborativodeasistenciaenSM, permitir dar respuesta a muchas demandas aun no cubiertas. Proponemos la asistencia de los casos leves a moderados y no complicados en el primer nivelasistencial,manteniendoalpacienteensuentornohabitualsocio-fa-miliar, y la oportuna derivacin de aquellos casos ms complejos o severos. EstofacilitarlatareadelosequiposespecializadosenSM,posibilitando una mejor cobertura en prevencin primaria y secundaria, tratamiento y re-habilitacin, para todos los pases integrantes de nuestra querida APAL. EDITORIALDr. Alfredo CaPresidente de APAL7Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgLos autores no declaranconficto de interesesResumen Introduccin: el sndrome de Stevens Johnson (SSJ) puede presentarse como un trastorno primario de la piel o como una manifes-tacin dermatolgica de infecciones sistmicas, enfermedades malignas o crnicas de rganos internos, o como una reaccin a diversos frmacos. Hasta la fecha, no se ha informado de un SSJ como efecto secundario de la combinacin de litio y olanzapina en un paciente.Presentacin del caso: presentamos los signos y sntomas clnicos y nuestraintervencinteraputicaenelcasodeunamujerderazablan-ca de cincuenta y cuatro aos de edad, con diagnstico de SSJ inducido porelusocombinadodelitioyolanzapina.Lapacientefuetratadaen internacin en el servicio de Medicina Interna. Tras la suspensin de la medicacin, los sntomas se resolvieron.Conclusin: hasta donde alcanza nuestro conocimiento, este el primer reporte de caso que vincula el SSJ con la prescripcin combinada de litio y olanzapina. Por lo tanto, considerando el amplio uso de estos dos psi-cofrmacos, es importante que los mdicos estn atentos a la potencial ocurrencia de este sndrome en el transcurso de su uso.Palabrasclave:SndromedeStevensJohnson,efectoadverso,litio, olanzapina.AbstractIntroduction:Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)mayoccur as a primary skin disorder or as a skin manifestation of systemic infec-tions, malignant or chronic disease of internal organs or as a reaction tovariousdrugs.SJShasnotbeenpreviouslyreportedsideeffectof lithium-olanzapine combination.Case:Herewepresentclinicalsignsandsymptomsandourthera-peutic intervention in the case of a ffty-four year old Caucasian fema-le,withSJSinducedbylithium-olanzapinecombination.Thepatient was treated I as an inpatient in the Internal Medicine Department. Fo-llowing withdrawal of the medication symptoms resolved.Conclusion: To the best of our knowledge, this is the frst report to link lithium-olanzapine combination with SJS. Considering the wide use of bothlithiumandolanzapine,itisimportantthatcliniciansshouldbe aware of the possibility of SJS occurring during its use.Keywords: Stevens-Johnson syndrome, side effects, Lithium, Olanzapine. Prof. Dr. J. Torales-BentezCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,Paraguayjtorales@med.una.pyDr. Marcos Hernn CapurroCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayProf. Dr. Nstor GiralaCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayDr. Fabrizio de Giacomi Ctedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayDr. Andrs BogadoCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayUniv. Oscar Garca-FrancoCtedra y Servicio de Psiquiatra,Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayDra. Sandra SamudioII Ctedra y Servicio deClnica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguayDra. Mnica VeraII Ctedra y Servicio deClnica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad Nacional de Asuncin,ParaguaySndrome de Stevens-Johnsonpor litio y olanzapinaStevens-Johnson syndrome inlithium-olanzapine combination8Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgIntroduccinEl Sndrome de Stevens Johnson (SSJ) es un entidad clnica caracterizada por una reaccin de hipersensi-bilidad, que inicia con un prdromo sintomatolgico defebre,malestargeneralydolordegarganta(que puededurarhasta14das),seguidodeunsndrome dermatolgicopolimrfcoagudoconstituidoporle-sionesmaculopapulosaseritematosas,vesculasy ampollas,queinvolucranalmenosdosmembranas mucosas(porejemplo,conjuntivitis)yraramentese asocia a un estado txico sistmico (1). El SSJ puede presentarsecomountrastornoprimariodelapielo comounamanifestacindermatolgicadeinfeccio-nessistmicas,enfermedadesmalignasocrnicas,o como una reaccin a diversos frmacos (2). Los cua-dros clnicos que pueden ser generados como conse-cuencia de reacciones cutneas severas al uso de fr-macos incluyen el SSJ, la necrlisis epidrmica txica, sndrome de hipersensibilidad, anaflaxia y angioede-ma, enfermedad del suero y vasculitis cutnea (3). En elcasoparticulardelSSJ,steesuntipoextensoy severo de eritema multiforme, caracterizado por reac-cincutneanecrotizantegrave,coninvolucramien-to de varias mucosas (oral, conjuntival y anogenital). Lascomplicacionestardasincluyenhiperpigmenta-cin, cicatrices y retracciones de la piel. La mortalidad del SSJ se encuentra entre el 5% y el 15% (2).Presentamos un caso de SSJ inducido por el uso com-binadodelitioyolanzapinaenelcontextodeuna pacientemujertratadaporuncuadrodetrastorno bipolar.Hastadondealcanzanuestroconocimiento, la generacin de un SSJ por esta asociacin farmaco-lgica no ha sido informada antes. Presentacin del casoE., mujer blanca de cincuenta y cuatro aos de edad, divorciada, desempleada, con historia aproximada de 20 aos de evolucin de trastorno bipolar (tipo I), tra-tada con litio (900 mg/da) por alrededor de 10 aos, se presenta a la urgencia de Psiquiatra en diciembre de 2012. Al examen psquico, se constataron ideas de-lirantesparanoidesydegrandiosidadenelcontexto deunepisodiomanacoleve.Seagregolanzapina (10 mg/da en dos dosis) a su tratamiento con litio y lapacientefueenviadaasucasa,yseguimientopor sistemaambulatorio.Dossemanasmstarde,lapa-ciente se presenta al servicio de urgenciar con historia deextensaslesionesenpiel.Habadesarrolladoun rash eritamatoso generalizado, lesiones en escarapela en regin del tronco, abdomen, extremidades y en el rostro,conformacindeampollasylcerasinfecta-das. Se constat afectacin de mucosas con reas he-morrgicas en la cavidad bucal y en genitales externos (Fig. 1 y 2).Fig. 1 Extensas lceras infectadas en el abdomen, extremidades ygenitales externos.Fig. 2 Ampollas rotas en el brazo de la paciente.9Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgTodas las caractersticas presentadas, favorecieron el diagnstico de un SSJ secundario a la administracin de olanzapina (en el contexto del tratamiento con li-tio). El diagnstico diferencial principal fue la necrli-sis epidrmica txica, pero las manifestaciones hubie-sen sido mucho ms severas y hubiese estado afectado ms del 30% de la superfcie de la piel (4). La paciente fue admitida para su internacin en el Departamento de Medicina Interna y tanto el litio como la olanzapi-na fueron suspendidos.Debido a las extensas ulceraciones infectadas, se ini-citratamientoconclindamicina(600mg)intrave-nosa cada 8 horas y se aplic solucin coloidal sobre lasreasafectadas.Sedecidinoiniciarterapiacon corticoides, por el prolongado tiempo de evolucin de la condicin de la paciente (casi dos semanas).Luego de una semana de internacin, la reaccin der-matolgica comenz a remitir, pero el estado mana-co de la paciente fue empeorando. En vista a esto, se decidireiniciarsoloellitio(900mg/da).Trassie-tedasdelareinstauracindellitio,lapacientepre-sent nuevamente un rash eritematoso generalizado, conformacindeampollasycompromisomucoso. Denuevo,todasestascaractersticasfavorecieronel diagnstico de un SSJ secundario a la administracin de litio. Luego de observar la nueva reaccin cutnea, recomendamos discontinuar el litio.Laclindamicinaylasolucincoloidalfueronconti-nuadasporunasemanams.Lacondicindelapa-cientefuereevaluadadiariamenteytraslatercera semanaseconstatunamejorasignifcativadelas lesionescutneas,oralesygenitales(Fig.3).Lapa-ciente san de sus lesiones y fue dada de alta al fnal de la cuarta semana de internacin.Dado que la efcacia de la quetiapina en el tratamiento de la mana y del trastorno bipolar ha sido descripta porvariosautores(5,6),decidimossuiniciocon25 mg/da(conincrementoprogresivohasta400mg/da), tras consultas con dermatlogos y alergistas. La pacienterespondifavorablementealanuevamedi-cacin y lleg a la eutimia en 6 semanas. DiscusinTras millones de prescripciones de litio como antima-naco, han habido relativamente pocos casos reporta-dos de SSJ relacionados a su administracin. (7, 8). Tomandoencuentaalosantipsicticosatpicos, erupciones cutneas adversas a su uso son raramente vistas o informadas (9). La olanzapina se ha asociado conseveraserupcionespruriginosasygeneralizadas en la piel como parte de un sndrome de hipersensibi-lidad y tambin se la encontr como causa de vascu-litis leucocitoclstica, con afectacin cutnea (10, 11). Sin embargo, hasta el momento no se la ha asociado conSSJ.Dehecho,entrelosantipsicticosatpicos, solohayunospocosreportesdecasosdeSSJ,espe-cialmente con ziprasidona y risperidona (9).UnaexhaustivabsquedaenPubmedhastael29de julio de 2013, utilizando palabras claves como olan-zapina, litio y Stevens Johnson, no ha revelado ni un solo caso de SSJ inducido por olanzapina o por la administracin combinada de litio y olanzapina. Has-ta donde alcanza nuestro conocimiento, este es el pri-mer reporte de caso de SSJ inducido por la utilizacin combinada de ambos psicofrmacos.En nuestro caso, el diagnstico fue compatible con la descripcin clnica clsica (12, 13) de SSJ. El algorit-mo para la implicacin de un frmaco como causa de una reaccin adversa cutnea es el siguiente: a) Fig. 3 Aspecto de las lesiones cutneas tras el tratamiento.10Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgcausas alternativas, especialmente infecciosas, deben ser excluidas; b) el intervalo entre la introduccin del frmaco y el inicio de la reaccin debe ser examinado (1-3semanas);c)traslasuspensindelfrmacode-berserconstatadaalgunamejora; d)elclnicodebe determinarsireaccionessimilaressehanasociado conelmismocompuesto;e)cualquierreaccincon lareadministracindelfrmacodebeserconstatada (14).Siguiendoestealgoritmo,sepuedeafrmarque todosesoscriteriosfueronhalladosennuestrocaso. EliniciodelprimerSSJdentrodelasegundasema-nadetratamientoylamejoratraslasuspensinde la olanzapina, sugieren que tal condicin fue causada porlaolanzapina.EliniciodelsegundoSSJdentro delaprimerasemanadelareinstauracindeltrata-mientoconlitioylamejoradelcuadrotrassudis-continuacinsugierenqueelsndromefuecausado por el litio.La ocurrencia de efectos adversos que ponen en ries-golavida,comoelquehaexperimentadonuestra paciente,indicaquetantolaolanzapinacomoelli-tio conllevan un potencial riesgo de generar SSJ. Los psiquiatrasdebendesempearunpapelmsactivo: interrogandoalospacientesacercadelossignosy sntomasasociadosconelperiodoprodrmicodel SSJ. Adems, el paciente debe ser instruido para bus-carsntomasysignoseinmediatamenteinformara sumdicotratante,detalmaneraafacilitarunain-tervencin temprana y prevencin secundaria de este sndrome (1).ConclusinEste es el primer reporte que vincula el uso combina-do de litio y olanzapina con SSJ. Considerando el ex-tendido ambos psicofrmacos, es importante que los clnicosestnatentosalaposibilidaddequeocurra un SSJ durante su prescripcin. Bibliografa1.Coleman A, Trappler B. Stevens-Johnson syndrome fol-lowing treatment with carbamazepine for a mood disor-der. Jefferson Journal of Psychiatry 1996; 13: 49-53.2.KumarS,Kumar,K.Stevens-Johnsonsyndromein-duced by sodium valproate. Indian Journal of Psychia-try 2004; 46(3): 270-71.3.WolfR,OrionE,MarcosB,MatzH.Lifethreatening acute adverse cutaneous drug reactions. Clinics in Der-matology 2005; 23: 171-81.4.Shetty SR, Chatra L, Shenai P, Rao PK. Stevens-John-sonsyndrome:acasereport.JournalofOralScience 2010; 52(2): 343-46.5.Yildiz A, VietaE,Leucht S,BaldessariniRJ.Effcacy ofAntimanicTreatments:Meta-analysisofRandom-ized,ControlledTrials.Neuropsychopharmacology 2011; 36(2): 375-89.6.Suppes T, Datto C, Minkwitz M, Nordenhem A, Walker C, Darko D. Effectiveness of the extended release for-mulationofquetiapineasmonotherapyforthetreat-mentofacutebipolardepression.Journalof Affective Disorders 2010; 121(1): 106-15.7.MisraBN,MohapatraPK,RoyD.StevensJohnson syndrome during treatment with lithium and valproate in mood disorders: a report of two cases. Indian Journal of Psychiatry 2002; 44(3): 301-02.8.JeungYJ,LeeJY,OhMJ,ChoiDC,LeeBJ.Com-parison of the causes and clinical Features of drug rash with eosinophilia and systemic symptoms and Stevens-Johnsonsyndrome.Allergy,Asthma&Immunology Research 2010; 2(2): 123-26.9.DesarkarP,NizamieSH.Risperidone-inducederythe-ma multiforme minor. British Journal of Clinical Phar-macology 2006; 62(4): 504-05.10. Raz A,BergmanR,EilamO, Yungerman T,Hayek T. Acasereportofolanzapine-inducedhypersensitivity syndrome. AmericanJournaloftheMedicalSciences 2001; 321: 156-8.11. DuggalMK,SinghA,Arunabh,LolisJD,GuzikHJ. Olanzapine-inducedvasculitis.AmericanJournalof Geriatric Pharmacotherapy 2005; 3: 21-4.12. HazinR,IbrahimiOA,HazinMI,Kimyai-AsadiA. Stevens-Johnsonsyndrome:pathogenesis,diagnosis, andmanagement. AnnalsofMedicine2008;40:129-38.13. BertholdR,OsvaldoC.TheriskofStevens-Johnson syndromeandtoxicepidermalnecrolysisduringthe frstweeksofantiepileptictherapy:acasecontrolled study. Lancet 1999; 353: 2190-94.14. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reac-tions to drugs. New England Journal of Medicine 1994; 331: 1272-85.11Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgAcerca de los autores:Julio Torales-Bentez es profesor asistente y jefe de Investigaciones de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Marcos Capurro es mdico residente de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.NstorGiralaesprofesortitularyjefedeUrgencias,AdmisineInternacindelaCtedrayServiciode Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Fabrizio de Gicomi es mdico residente de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Andrs Bogado es auxiliar de la enseanza de la Ctedra y Servicio de Psiquiatra de la Universidad Nacional de Asuncin.Oscar Garca-Franco es estudiante de cuarto ao de Medicina de la Universidad Nacional de Asuncin.SandraSamudioesjefadelaUnidaddeInternacindelaIICtedrayServiciodeClnicaMdicadela Universidad Nacional de Asuncin. Mnica Vera es mdica residente de la II Ctedra y Servicio de Clnica Mdica de la Universidad Nacional de Asuncin. Consentimiento: Para la publicacin de este reporte de caso fue obtenido el consentimiento informado por escrito de la paciente. Una copia del consentimiento est disponible para su revisin por el Editor en Jefe de esta revista.Los autores agradecen al Dr. Dinesh Bhugra, profesor de Psiquiatra en el King`s College de Londres, por su contribucin para la interpretacin terica y la correccin fnal.12Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgResumenConlafnalidaddelograrunconsensoenlahomogeneidad curricular delas Carreras dePostgradodePsiquiatra en losdiferentes pasesintegrantesdeAPAL,serealizuntallerenelmarcodelXXVII Congreso APAL realizado en Argentina, en Noviembre de 2012. Para ello se pautaron cuatro temas disparadores de opinin entre los participan-tes del mismo, los que divididos en grupos de discusin, realizaron una sntesislaquefueledaensusntesisalfnalizarladiscusindecada propuesta y referida por los coordinadores de cada una. Dndose as un primer paso para lograr una Curricula que tienda a la homogeneidad en el Postgrado y con ello sirva para ser validada en los diferentes pases de nuestra regin.Palabras clave: carreras Postgrado, curricula, homogenizacin, Amrica Latina.Abstract In order to achieve consensus about curricular possibilities ho-mogeneous Postgraduate Careers of Psychiatry, of different countries ofAPAL,oneworkshopwasperformedundertheXXVIICongressin Argentina, at November 2012. To do this four subjects were scheduled triggers of opinion among the participants, which divided into discus-sion groups each, carried out a synthesis which was developed synthe-ticallytheendofthediscussionofeachproposalandreferredbythe coordinators of each one. Giving rise to a frst step to achieve a Curricu-lum tending towards homogeneity in the Postgraduate and hence will serve to be validated in the different countries of our region.Keywords:Postgraduatecareers,curricula,homogenization,Latin AmericaLa homologacin de la Curriculade Postgrado en PsiquiatraCurricula homologation in graduatepsychiatric trainingCrdoba Rojas RN, Vicepresidente de APAL,Profesor Universidad del Rosario,Bogot, Colombia, Cr. 69 No. 170 - 40, Bogot, rodrinel@yahoo.comSurez Richards M.Coordinador de Seccin Educacin en Psiquiatra, APAL.La Plata, Argentina, calle 21 B N. 755 City Bell-LaPlata,msuarezr@netverk.com.arLos autores no declaranconficto de intereses13Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgIntroduccinLadiversidaddeculturas,tradiciones,escuelaspsi-quitricas y matices diferenciales, provocan que nues-traregintengadiversoscomponentescurriculares paralaformacindeunespecialistaenPsiquiatra, an dentro de sus propios pases. Esta situacin hace que se torne difcultosa la posibilidad de la movilidad regional profesional, ya que la titulacin propia debe ser autorizada y avalada por el nuevo pas, y para ello se requiere, indefectiblemente, la presentacin de los planes de estudio realizados para obtener la especiali-dad. Esto ltimo causa difcultades por las variedades de programas de enseanza de postgrado, existentes en los diversos pases.Lastransformacionesquesevivencotidianamente en el mbito de la salud, tienen como parte principal lapropagadaglobalizacin(establecimientodesis-temasdevalores,debilitamientodelosmecanismos de defensa de la comunidad, aumento de la concien-cia de las defciencias y oportunidades inalcanzables, migracindepersonas,detalentos,ydisminucin delcapitalsocialdelassociedades),laqueamenu-doesimpulsadaporfactoreseconmicosypolticos provocandolamercantilizacindelamedicina; ladescivilizacindelasociedadylaurbanizacin desenfrenada,provocandostaqueunaproporcin urbanasignifcativavivasola.Seproducencambios demogrfcos, hay la cada de la natalidad, sobre todo en las clases privilegiadas; una creciente esperanza de vida con un equilibrio en el nmero de aos libres de enfermedad y discapacidad, asimismo el crecimiento delnmerodepersonasdeedad,enmuchospases, ha aumentado de manera que el nmero de personas deedadavanzada(defnidoporsuvulnerabilidady unamayorprobabilidaddeayudadeotrosynopor su edad cronolgica) se mantiene ascendente, las di-ferencias en las estructuras demogrfcas de las socie-dadesinmigrantesmodifcanlaformadevivir,ydel enfermar.Otrosproblemasincluyen,elcrecimiento de la tasa de divorcios, la disminucin de la duracin delasparejasomatrimonios,unamermadeltama-odelafamiliaydeallsureducidacapacidadpara atender a las personas con discapacidad, as como la renuencia cada vez mayor para formar familias (y de invertir en su duracin y solidez); los cambios de las estructurasfamiliaresysufuncionamiento,juntoa la tendencia general del empleo de las mujeres fuera delacasa,creaconfictosenlossectorestradiciona-les acerca de la contribucin de la mujer en el grupo familiar. El rol creciente de aparatos y mquinas, am-plan las brechas entre las personas en los servicios de salud y en la sociedad.Probablemente,loscambioscientfcos,lasinfuen-ciastecnolgicas,socialesyfnancierasmodifcarn la enseanza, la educacin del siglo XXI y consecuen-tementelaprcticapsiquitrica;estastendenciase innovacioneshayqueconsiderarlasconlafnalidad de plasmar la formacin del psiquiatra y favorecer los planes de homologacin en nuestra regiones.

Objetivos Como objetivo general es importante ampliar la discu-sin sobre las posibilidades existentes, y aquellas que haya que implementar, con la fnalidad de promover una currcula de Carreras de Postgrado en Psiquiatra dentro de nuestra regin que permita obtener compe-tencias similares y/o equivalentes, que generen posi-bilidadesdeejercerlaespecialidadenlosdiferentes pases que integran APAL. Podemospensarquenuestrospsiquiatrasdominen temas habituales y bsicos, como: Amplio conocimiento mdico bio-psicosocialHabilidades clnicasProfesionalidadComunicacin Conocimiento de las competencias bsicasComopropsitoparticular,podranutilizarselas competencias(educacionales)paralaenseanzade la especialidad en el postgrado, lo que ayudara a fa-vorecer la homologacin que se propone. Las mismas plasman,capacidad,competitividadeincumbencia, para tal cometido. Se han considerado seis reas bsi-cas para el cumplimiento adecuado, efcaz y contene-dor del profesional :a.conocimiento mdicob.la atencin al pacientec.el aprendizaje y la mejora de la prcticad.habilidades interpersonales y de comunicacine.el profesionalismof.sistema basado en prctica.La psiquiatra y las ciencias del comportamiento tie-nen el conocimiento que podra contrarrestar el pro-cesodedeshumanizacinyeldesafoserqueeste conocimiento est disponible para las personas y se 14Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgutiliceennuestrospases.Elarteylacienciadela prcticadelapsiquiatrasebasanenlasrelaciones humanas y es el conocimiento y las habilidades de ha-cer estas relaciones que la psiquiatra debe promover.Paralograrloanterioresnecesarioquesedeberan tomar en cuenta las caractersticas de: el saber hacer (habilidades)saber (conocimientos) valorar las consecuencias de ese saber ser (valores y actitudes) Haycadavezmsevidenciaquelabuenaprctica delapsiquiatraimplicaprincipalmentecompromi-so con las dimensiones no tcnicas de nuestra labor, como las relaciones, los signifcados y los valores. Lapsiquiatrahaestado,enlasltimasdcadas, guiadamayormenteporunparadigmatecnolgico, elquenodebeserignorado.Elpredominiodeeste paradigmasepuedeverenlaimportanciaquesele hadadoenlosmodeloscausalesdecomprensinde los trastornos mentales, en la formulacin de la aten-cinpsiquitrica,comounaseriedeintervenciones diferenciadasquepuedenseranalizadasymedidas independientementedelcontexto.Elcrecienteinte-rs, justifcado, en la neurociencia ha signifcado que otrosargumentosimportantesenlaprestacindela atencin y apoyo para los problemas de salud mental, alolargodelsiglopasado,hayansidodescuidados. Relaciones, signifcados, valores, creencias y prcticas culturalesnosonignoradas,peropareceraquehan quedadorelegadasaunplanosecundariodeimpor-tancia. En nuestras regiones es necesario mantener el mejor equilibrio entre estos aportes, ya que el mismo favorecer a nuestras poblaciones.La reunin sobre homologacionesLa constitucin de un taller durante el ltimo Congre-so de APAL, surgi por la iniciativa del Prof. Rodrigo Crdoba, con la mirada puesta en lograr el objetivo de que nuestras carreras de especialista en la regin pue-dan tener homologaciones por parte de los pases in-tervinientes. Para ello es necesario comenzar a lograr consensos primordiales bsicos de las diferentes pro-puestaseducativasyasllegaraelaborarunprogra-maeducacionalquefacilitelatareaderevalidarlos ttulos obtenidos en un pas y poder ser utilizados en otros. Esta propuesta apunta a tener un proyecto co-mn educativo, teniendo siempre en cuenta que nues-tra regin tiene grandes diferencias desde geogrfcas a tnicas pero similares problemticas en cuanto sus orgenes y evoluciones. Se aconseja el tener en cuenta las caractersticas propias de cada lugar, debiendo ser respetadasyconservadas.Asesque,duranteelTa-ller los profesionales de los diferentes pases que con-currieronalmismo,discutieronlasparticularidades educacionales existentes en los mismos y aquellas que podran implementarse con la fnalidad de promover una curricula tipo de contenidos bsicos comunes en lasCarrerasdePostgradoenPsiquiatra, loqueper-mitirobtenercompetenciaseducacionalesequiva-lentesquegenerenposibilidadesdeejercerlaespe-cialidad en los diferentes pases que integran APAL.Comenz la actividad con las presentaciones realizadas por los Profesores Renato Alarcn y Juan Carlos Stag-naro, quienes sintetizaron las atributos necesarios que debenserconsideradosenlasCarrerasdePostgrado dePsiquiatra,teniendoencuentalascaractersticas actualesdelaespecialidadyloscambiosdeparadig-mas que se estn desarrollando en la misma.Finalizadastaintroduccinseformarongruposde discusinyconclusinsobrelostemasinherentesal taller y la posibilidad de apertura de alguno que sur-giera eventualmente. Para ello se dividieron los parti-cipantes en los temas previamente asignados:PropsitosdelaCarreradeEspecialistaenPsi-quiatra en nuestras regionesUnidades didcticas bsicas Carga horaria, prcticas y tericas (presenciales y web)EvaluacionesLosparticipantesdecadagrupo,cuyosnombresse detallan ms abajo, tienen inters y/o actividades do-centesendiversospasesdondeactaAPAL,loque confereaestareuninuncarctermltiplepartici-pativo y cuyas conclusiones van abriendo las puertas para posibilitar un programa fnal conjunto de apren-dizajedepostgradoquepermitaycolaborealaho-mologacin del ttulo de Especialista en Psiquiatra en los pases de la regin. Luego del anlisis y discusin de cada uno de los cuatro grupos sobre los temas pro-puestos, un representante de cada grupo ley la snte-sis elaborada, las que se pasan a detallar:15Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgGrupo 1. Propsitos de la Carrera de Especialista en nuestras regionesContenidosmnimosnecesarios,adiscutir,para lograrelperfldelpsiquiatranecesario.Conoci-mientodeloscontenidoscurriculares,trabajar para el primer nivel de atencin y la interconsulta.Promoverunaformacinpolivalente.Conoci-mientodeclnicayteraputicadelostrastornos mentales.Formacin esencial con profundo contenido social de su pas y de la regin.Producirinvestigacin,promovindoladentrode Latinoamrica.Capacidad para intervenir en la comunidad y en la salud pblica.Actualizacin permanenteFormarprofesionalesticamenteconsolidados, sensibles y comprometidos con su quehacer.Trabajar en equipo.Grupo 2: Unidades didcticas bsicas, necesaria en cualquier Carrera para Especialista en Psiquiatra. Psiquiatra socialPsicoterapias, relacin mdico pacientePsicofarmacologa NeurobiologaAlcohol y otras drogasBiotica EpistemologaGerontopsiquiatraPsiquiatra infanto-juvenilPsicofarmacologaNeuroimgenesEpidemiologaNeurologaGrupo 3: Carga horaria, tericas y prcticas (la web) que conforman la carga educativa de la CarreraCuatro aos, con tres aos bsicos, otorgndose el ttulo de psiquiatra general y un ao si quiere rea-lizarunasubespecialidad,lasquesernavaladas por la respectiva entidadSe considera que son reas de importancia para la regin y en ellas puede haber mayor carga horaria: psiquiatrainfanto-juvenil;alcoholismoyotras adiccins y psiquiatra de enlace.Divisindelacargahorariarecomendada:33% terico y 66% prctico.Prcticasupervisadadirectamente,bsicamente en los dos primeros aos de la Carrera.LasSupervisionesincluyen:supervisinenelte-rreno, supervisiones diferidas y las que se realicen por la web.Serecomiendaquelaplataformaelectrnicasea amigable, interactiva y motivadora.Grupo 4: EvaluacinDebe generarse un programa comn y estructurado con contenidos bsicos, lo que facilita la evaluacin.EnColombiayBolivialosprogramaseducativos de las diversas Carreras estn muy unifcados, no as en ArgentinaRealizarlaevaluacinacordealascompetencias programadas para la instruccin.Evaluar la asistencia, la investigacin y la docenciaRecomendaciones; incluir en los programas:- Polticas de salud mental y salud pblica- Filosofa - Antropologa- Psiquiatra forense- Investigacin- HumansticaLedas las conclusiones de cada Grupo de Trabajo, los Coordinadores del Taller, Prof. Drs. Rodrigo Crdoba Rojas y Manuel Surez Richards, realizaron una sn-tesis de las mismas poniendo nfasis en la importan-cia de esta reunin, ya que la misma es la iniciacin de una tarea fecunda, que servir para lograr una mayor unidad educacional en nuestros pases de nuestra es-pecialidad y con ello propender a lograr un marco de acuerdos para alcanzar la homologacin del ttulo de Especialista en Psiquiatra en la geografa de la APAL.Esteiniciohacequetengamoselimpulsoparala construccindeunprogramacomndeactividades quesirvanparaafanzarnuestraeducacindepost-grado, y tomamos la invitacin del Profesor Crdoba Rojas de volver a reunirnos en Cartagena.Grupo de Trabajo1.Alba Patricia 2.Allegue Ester Ofelia (Buenos Aires, Argentina, Do-cente de Clnica Psiquitrica, Carrera Metropolita-na de Postgrado, APSA); 16Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org3.AlzateBogohi(Colombia,DocentedelaCarrera Postgrado de Psiquiatra, Universidad de Rosario, Argentina)4.BezPabloPascual(SantoDomingo,Repblica Dominicana.DocentedelaEstatalUniversidad Autnoma de Santo Domingo - UASD y coordina-dorporlaSociedadDominicanadePsiquiatray por la UASD en la comisin de Rediseo del plan de estudio de la Especialidad)5.Bocchino Stella (Montevideo, Uruguay, Profesora Directora de Cnica Psiquitrica, Universidad de la Repblica) 6.Carreira Isabel (Caracas; Venezuela) 7.CarrolHugo(BuenosAires,Argentina,Profesor deClnicaPsiquitrica,CarreraMetropolitanade Postgrado,APSA,docentedeSaludMental,Fa-cultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires; Sudirector de la Carrera Metropolitana, APSA)8.Casique Miriam (Caracas; Venezuela) 9.Ceballos Ayeska (Panam) 10. Crdoba Rojas Rodrigo N (Bogot, Colombia, Pro-fesor de Psiquiatra, Escuela de Medicina, Univer-sidad del Rosario; Presidente electo de APAL)11. De Pool Melisa (Caracas, Venezuela. Coordinadora del postgrado de psiquiatra, Centro de salud men-tal del este El Pen, docente de residentes psiquia-traforenese;docenteenlaescuelademedicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela.)12. FernandezBusseAdriana(LaPlata,Argentina, SecretariaAcadmicaCarreraAPSA;docentede Psiquiatra Facultad de Cs. Mdicas, UN La Plata)13. FerreiraAlejandro(BuenosAires,Argentina,Di-rectorCarreraPostgradodePsiquiatradeAPSA, docentedeSaludMental,FacultaddeMedicina, Universidad de Buenos Aires).14. Garitano-Zavala B Fernando (La Paz, Bolivia, Do-cente Titular, Univ. Mayor de San Andrs)15. Gonzlez Daz Jairo Mario (Colombia)16. GuerreroGimnezMaraSol(Mendoza,Argen-tina;DocenteenlaCtedradePsiquiatradela FacultaddeCienciasMdicasdelaUniversidad Nacional de Cuyo y en la ctedra de la Universidad Aconcagua.)17. IriarteBoscoCarlos(ProfesordePsiquiatraCl-nicadelaUniversidaddelNorteSantoTomasde Aquino. Jefe de Trabajos Prcticos de la Cat de Sa-lud Mental II de la Universidad Nacional deTucu-mn, Argentina)18. Lora Guerrero Diana Patricia (Colombia) 19. Luguercho Cora (Trelew, Argentina, Vicepresiden-te Sociedad de Psiquiatra de Chubut) 20.Machado A (Venezuela) 21. ManriqueSuarezCarlotaCecilia(Guayaquil, Ecuador)22. Mendoza Mara Luisa (Colombia)23. Meza Briones Mara Lorena (Ecuador) 24. Montejo Celis Jos Eduardo (Venezuela)25. Montiel Sandra (Argentina)26. OConnorRodriguezHoracio(BuenosAires,Ar-gentina) 27. Oliva Hebe Teresita (Buenos Aires, Argentina; do-cente carrera de especialista de la Universidad Ca-tlica Argentina) 28.Osorio Guillermo (Colombia) 29. Panelo Adolfo (Argentina)30.PujolSilvana(LaPlata,Argentina;Profesorade Psiquiatra, F. Ciencias Mdicas, UN La Plata)31. Zabala Ral Rodolfo (Argentina)32. Ravenna Anala (Rosario; Argentina, Profesora Ti-tular, Facultad de Medicina, Universidad de Rosa-rio, Santa Fe) 33. Redondo Pea Julio (Colombia)34. Ricco Norma (Buenos Aires, Argentina, Pedagoga de APSA)35. Rocco Patricia (Buenos Aires, Argentina; Docente CarreraPostgrado,DharmasedeUniversidadde Buenos Aires) 36. Rojas F Juan Carlos (Cali, Colombia, Docente de la Universidad Libre de Cali) 37. Rojas Julian (Colombia) 38.RojtenbergSergio(BuenosAires,Argentina,Do-cente de la Carrera Posgrado APSA)39. Rubio Sotomayor Edison Jos 40.Sotomayor Puello Silvana (Colombia)41. Surez Richards Manuel (La Plata, Argentina. Pro-fesorConsultorFacultaddeCs.Mdicas,Univer-sidad de La Plata, Director Instituto de Postgrado, APSA) 42. Szkolnik Victor (Argenina) 43. Tenconi Juan Cristobal (Buenos Aires; Argentina, ProfesordeCarreradePostgradodelaUniversi-dadFavaloro;CoordinadordeCarrerasdePost-grado de APSA)44. Velzquez Centellas Jaime (Cochabamba, Bolivia, Instituto Psiquitrico San Juan de Dios.) 45. Venier Liliana (Comodoro Rivadavia, Argentina) 17Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org46. Villalba Lus (Uruguay)47. ZabalaRalRodolfo(BuenosAires,Argentina; Jefe de Trabajos Prcticos del Curso de Farmaco-logiadelaFacultaddeMedicina,Universidadde Buenos Aires).48.Zaratiegui Rodolfo (La Plata, Argentina; Subdirec-torInstitutoSuperiordeFormacindePosgrado de APSA)Bibliografa1.VicenteBycol.(2007).Cargadelenfermarpsquico, barrerasybrechasenlaatencindeSaludMentalen Chile. Rev Md Chile, 135: 1591-1599.2.Sartorius N. Training psychiatrists for the future. Asia-Pacifc Psychiatry, 2009, 1: 111115.3.Yager J. (2011). The Practice of Psychiatry in the 21th Century:ChallengesforPsychiatricEducation.Aca-demic Psychiatry, 35: 283-292.4.Ruiz P. (2003). Recent advances in graduate psychiatric training. World Psychiatry, 2(1): 57-60.5.Surez Richards M. La formacin Integral del psiquia-tra. Ed. Mdica Panamericana, en prensa. 6.RaddenJ.(2008).Thinkingabouttherepairmanual: technique and technology in psychiatry. In Philosophi-calPerspectivesonTechnologyandPsychiatry,ed.J Philips, New York, Oxford University Press. 18Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org18El autor no declaranconficto de interesesY bien, valela pena ser psiquiatra en Amrica Latina? Aqullosque respondanqueno,aducirn,nosinrazn,quemientrasnoseen-tiendaenelcontinentequelasaludmentalconstituyerazylaesencia delasaludintegral,elseguirviendominsculassumasdelerariona-cional dedicadas a aqulla es un factor desmoralizante y desmotivador. Esospsiquiatrasseguirnviendotambincomoeldesalientoylafuria se instalan en el nimo colectivo con la misma o mayor brutalidad que el bacilo en los pulmones de sus vctimas. Observarn tambin la crecien-te erosin de principios de solidaridad y respeto a la dignidad humana, debilitando, cuando no corroyendo, un aparato poltico vulnerable a las tentacionesylassoberbiasdelpoder(Alarcn,1985).Abrumadospor crecientes cifras de patologa mental desencadenadas o mantenidas por multiplicidad de factores, mucho ms dramticos y mucho ms distantes que la carga gentica o la disfuncin de neurotransmisores, estos colegas, los del no vale la pena, ven la cronicidad como seal de imposibilidades e impotencias; la disparidad en la cobertura de la enfermedad mental, o entreloshallazgosdelainvestigacindebasetecnolgicaysuimposi-ble aplicabilidad en tierras de pobreza y privaciones elementales, como anuncio de derrota; la escasez o limitada calidad de algunos postulantes a programas de entrenamiento, como evidencia de un futuro recortado. El psiquiatra promedio en Amrica Latina sirve a un relativamente pe-queosectordelapoblacin-graciasalcual,sinembargo,sobreviven lysufamilia-altiempoqueesplenaydolorosamenteconscientede queenormesmasasdesereshumanosquedansinoportunidadalguna de benefciarse de su ministerio. Es inobjetable que para l o para lla, estatrgicaparadojaadquieredimensionesparticularmenteduras.De all,probablemente,elnovalelapena,unaresignadadeclaracinde pesadumbre y frustraciones.Abrumados por crecientes cifras de patologa mental desencadenadas o mantenidas por multiplicidad de factores, mucho ms dramticos y mu-cho ms distantes que la carga gentica o la disfuncin de neurotransmi-sores, estos colegas, los del no vale la pena, ven la cronicidad como seal de imposibilidades e impotenciasPor otro lado, el contingente de aqullos que piensan lo contrario, fjan su atencin en datos de la investigacin epidemiolgica y de los recursos con que se cuenta -datos a su alcance gracias a la revolucin informtica y al trabajo ejemplar de unos pocos investigadores (Alarcn, 1996; AlmeiProf. Renato AlarcnProfesor Titular de la CtedraHonorio Delgado,Universidad Peruana CayetanoHeredia, Lima, Per.Profesor Emerito de Psiquiatra, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, EE.UU.Y bien, vale la penaser psiquiatra en Amrica Latina? Is it worth be psychiatrist in Latin America?19Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgda-Filho, 1991)- y elaboran programas posibles de ali-vio a necesidades especfcas. Dueos de una vocacin autntica, no diferente pero tal vez menos ilusionada queladeaqullosdelprimergrupo,lospsiquiatras del s vale la pena asumen un realismo redentor, un estoicismosaludableyunasinceraconviccinensus alcancesyensuslimitaciones.Cultivanredesdetra-bajo conjunto y multidisciplinario con agencias comu-nitariasydelsectorpblico,gruposdepacientes,ex-pacientes y familiares, educan, diseminan informacin ytambinpuedeninfltrarloscorredoresdelpoder polticoparaavanzarsucausagrupaloinstitucional, deseablemente no sus intereses personales. Aprenden a no estar solos, adaptan su prctica a los dictados del mercado y a las posibilidades de su clientela y sienten la satisfaccion de un deber cumplido no a pesar de, sino debido al medio en el que actan.Quisierapensartambinqueaqullosquesostienen quesvalelapenaserpsiquiatraenAmricaLatina saben, o por lo menos intuyen, los logros de los pr-ceres en la historia de nuestra disciplina. Conocen de ladignasabiduradeunHonorioDelgadoysucon-tribucinalafenomenologayalconocimientoflo-sfcocomosustentodeunagenuinaconsagracin alhumanismoclnico(Alarcn,1999).Hanledoa CarlosAlbertoSegunysabendesuvibrantedina-mismo, su incansable entrega a la psiquiatra social y folklrica (Segun, 1979). Recogen de un Mata de Gre-gorio su curiosidad sin lmites, su dedicacin al estu-dio directo de las culturas y su sentido penetrante de las realidades econmicas y sociales en cuyo marco el hombre trabaja, produce y se enferma (Matute y col., 1987). Abrazan de Bermann, la pasin rayana en pero nuncaclaudicanteanteeldogmatismo.DeEndara, lacaballerosidadsinlmites,elcultivodeunapsi-coterapiaautnticaporqueeshumana.Intuyenque LemeLopesadmirabaalapsiquiatraeuropeapero era ms carioca y latinoamericano que muchos de sus contemporneosenlaapreciacindelasrealidades psiquitricas de su pas y del continente. Conocen de GonzlezEnrquezysuconvicciondequelaAPAL estaba llamada a funciones trascendentales, ms all deparroquialismosolimitacionessubrepticias.Yde Bustamante admirarn sin duda el coraje de escoger rutas consonantes con convicciones de destino perso-nal y colectivo.Serpsiquiatraenlatinoamricaponeapruebapre-senciadenimo,toleranciaalafrustracin,fexibi-lidad y adaptabilidad a un mundo en explicable pero inentendible efervescenciaLapsiquiatraenLatinoamricatienepueshroes legtimos,logrosconsistentesenvariadoscampos, promesascumplidasenelescenariocontempor-neoyporcumplirseenelsigloqueavistamos.Hay deseablementeunaidentidaddemestizajefecundo, detradicinsocio-cultural,detamizajecrtico,pero tambin una apertura mental a lo que es bueno y til, refejodelomejorquetieneunacienciarealmente solidaria(Alarcn,1990).Esimportantereconocer queserpsiquiatrayhacerpsiquiatraenAmrica Latinaesunretoalaentraamismadeloquella-mamos identidad profesional y a la integridad moral desuscultivadores.Esundesafoplanteadoporlos confictos que enfrentan a la afuencia, el confort y el prestigioporunlado,conlasexigenciasmoralesde una realidad lacerante, por el otro. Ser psiquiatra en Latinoamrica pone a prueba presencia de nimo, to-leranciaalafrustracin,fexibilidadyadaptabilidad a un mundo en explicable pero inentendible eferves-cencia. Y, como en todo desafo, algunos sucumbirn ante el accesible plato de lentejas, otros emprendern el doloroso camino del exilio, y todava otros recurri-rn insensiblemente a la negacin cruda, a la raciona-lizacin enjundiosa o al splitting ideolgico (Alarcn, 1988). Los ms renovarn su fe, en el reconocimiento honesto de su pasado y en la visin esperanzada de su futuro. Porque, a pesar de todo -y quien sabe debido a lo decisivo del reto- la psiquiatra latinoamericana ha demostrado, con creces, vitalidad y genuina vocacin de permanencia (Alarcn, 1985). Citando un verso de micompatriotaelpoetaCsarVallejo,elpsiquiatra latinoamericano podra decir: Tengo fe en que soy/y en que he sido menos.Sinembargo,larespuestaasivalelapenaserpsi-quiatraenAmricaLatinaes,enltimainstancia, unadecisinenterayprofundamentepersonal.El mrito,sialgunotiene,deplantearlapreguntaesel de que pueda servir como mapa factible al estudiante de medicina que considera ingresar a un programa de residenciaenpsiquiatra,comofaroalqueinicila travesaysehallaoparecierahallarseenmediode arrecifes y tormentas, como brjula a aqul que aden-trado en la carrera, descansa en un recodo del cami-no y refexiona sobre lo andado antes de continuar la jornada, y como puerto de arribo al que ya lo hizo.y sobrevivi en el empeo.20Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgBibliografa1.AlarcnRD.RecensindellibroHermilioValdizn: El proyecto de una psiquiatra peruana (J. Maritegui). Rev Neuro Psiquiat 45:119-121, 1982.2.Alarcn, R.D. 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Frenteaello,la propuestadesdelaSeccinDeporte,Actividad Psicof-sicayPromocindeSaludMentaldelaAPAL,esimpulsareldesarro-llodeestrategiasqueincluyanlapromocindelaactividadpsicofsica y deportiva en los distintos dispositivos de Salud Mental. En tal sentido, consideramos de carcter prioritario desarrollar estrategiasque impul-sen la actividad fsica con regularidad, para el mejoramiento de la salud, incorporando, a los equipos multidisciplinarios de Salud Mental, profe-sionalesdelcampodelaaccinmotriz(terapistascorporales).Estos especialistas en los saberes de la actividad fsica deben ser orientados a concentrarsusformasdeintervencinenelsujeto,enelequipointer-vinienteyenlacomunidadalaquesirven,msqueestarnicamente centradosenprogramasdeejerciciofsico;sinhacerslocentroenel curar sino en la prevencin. En este orden se presentan los conceptos de Actividad Fsica Programada y Esquema LLEMAS.Palabras Clave Salud Mental, Actividad psicofsica y deporte, Sedentaris-mo, Terapistas corporales, Actividad Fsica Programada, Esquema LLEMAS AbstractCurrently,wearefacingaduality:ontheonehand,awide diffussionorpromotionofhealthylivingcloselylinkedtotheadvan-tagesofthepromotionophysicalactivitythatincludesthepracticeof different sports, but, on the order hand, paradoxically, a large part of the population presents sedentary habits. This last concept is a public health problem. In response, the proposal from the Sports, Psycho-physical ac-tivity and Promotion of Mental Health Section of the APAL, is to promo-tethedevelopmentofstrategiesthatincludethepromotionofpsycho-physical activity and sport in different Mental Health institutions. In this sense,weconsiderprioritydevelopstrategiesthatencouragephysical activity on a regular basis, for the improvement of health, incorporating, to the multidisciplinary teams of Mental Health professionals in the feld ofmotoraction(bodytherapists).Thesespecialists(bodytherapists) with the knowledges of physical activities must be oriented to focus their forms of intervention on the subject, the intervening team and the com-munity they serve, more than to be only focused on programmes of phy-sical exercise; without making just center on the curing but specially on prevention.ScheduledPhysicalActivityandLLEMASSchemeconcepts are presented in this order.WorldKeysMentalHealth,Psycho-physicalactivityandsports,Seden-tary habits, Body terapists, Scheduled Physical Activity , LLEMAS SchemePsiquiatra, actividadpsicofsica y deportePsychiatry, psychophysic activity and sportDr. Hugo Dramisino MdicoEspecialistaUniversitarioen Psiquiatra (UBA) PresidenteHonorariodelCaptulo Salud Mental, Actividad Fsica yDeporte de la Asociacin dePsiquiatras Argentinos (APSA) CoordinadordelaSeccinDeporte, ActividadPsicofsicayPromocin deSaludMentaldelaAsociacinde Psiquiatra de Amrica Latina (APAL) hugodramisino@gmail.comEl autor no declaranconficto de intereses22Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgIntroduccin Elhombremodernodemaneragradualhaidoper-diendo el vnculo con la naturaleza y ha ido reempla-zado sus habituales y naturales actividades fsicas por unestilodevidasedentario.Perotambin,esmuy notoriocomo,enlosltimosaos,ladifusindela actividadfsicaydeldeportesehaconvertidoenun autnticofenmenosociocultural,probablemente, ligadaalatrascendenciamediticadeldeportees-pectculo como as tambin a su ubicacin en el ima-ginario social ligado a la bsqueda de salud integral, esttica corporal y eterna juventud.Estimoquecasiestdemsexpresarquesecuenta con evidencias cientfcas de los efectos negativos del sedentarismo y, por el contrario, de los benefcios que brinda un estilo de vida fsicamente activo. Pero tam-bin hoy existe amplio consenso en que estos benef-ciosnoselimitanalcampodelocorporalsinotam-bintienenincidenciasobrelopsquico-tantoenlo cognitivo como en lo anmico-.Ante esta descripcin, nos encontramos ante una sor-prendente dualidad; por un lado, una amplia difusin devidasanantimamentevinculadaalasventajas delapromocindelaactividadfsicaqueincluyela prcticadeportivapero,porotrolado,paradjica-mente,unagranpartedelapoblacinquepresenta hbitossedentarios.Estediagnsticoesconvenien-teencuadrarlocomounproblemadesaludpblica. Frente a ello, la propuesta desde la Seccin Deporte, Actividad Psicofsica y Promocin de Salud Mental de la APAL, es impulsar el desarrollo de estrategias que incluyan la promocin de la actividad psicofsica y de-portiva en los distintos dispositivos de Salud Mental. Entalsentido,consideramosdecarcterprioritario desarrollar estrategias que impulsen la actividad fsi-caconregularidad,paraelmejoramiento(y/oman-tenimiento)delasalud,incorporando,alosequipos deAtencinPrimariaenSaludymultidisciplinarios de Salud Mental, profesionales del campo de la accin motriz(terapistascorporales)-licenciadosyprofe-soresdeEducacinFsica,kinesilogos,psicomotri-cistaseinstructoresdegimnasiaydeyoga-conido-neidad sufciente para articular y concretar objetivos de educacin y promocin de la salud. Estos especia-listas en los saberes de la actividad fsica se orientarn a concentrar sus formas de intervencin en el sujeto, en el equipo interviniente y en la comunidad a la que sirven,msqueestarnicamentecentradosenpro-gramas de ejercicio fsico.Por ltimo, al pensar este tipo de estrategias no debe-mos hacer epicentro en el curar sino en la prevencin, enconcordanciaalaclsicatrada:prevencinens misma, promocin de salud y educacin para la salud.Algunas consideraciones sobre la actividad psicofsica y la saludEs muy til guiarnos por la defnicin del prestigioso investigadorblgaroVassilGirginov:Laactividad fsica inicialmente se ha entendido slo como el mo-vimiento del cuerpo; sin embargo, debemos superar talideaparacomprenderqueeselmovimientohu-manointencionalquebuscaelobjetivodedesarro-llarsunaturalezaypotencialidadesnoslofsicas, sinopsicolgicasysocialesenuncontextohistrico determinado (7). Cuando nos referimos a actividad psicofsicalohacemosjustamenteapartirdeeste concepto, en lo concerniente al movimiento humano intencional, tal como lo expresa Girginov.Enestesentidolaactividadpsicofsicapuedeserun mediosumamenteimportanteparaconducirnosha-cialasalud.Estenuevomodelo,dondesepodran situarlosespecialistasencienciasdelaactividadf-sica, estara centrado en las necesidades del sujeto en la bsqueda de su propio bienestar. Esta fnalidad les permitira -a estos profesionales- trabajar en diversas organizacionesdedicadasalapromocindelavida activa y saludable, y la prevencin de la enfermedad. Desde una perspectiva global, sus funciones compren-den tres tipos de prestaciones en materia de salud:a.Promocin de la salud.b.Prevencin de la enfermedad.c.Serviciosdeintervencincomunitariaenmateria de salud (1). Se describen tradicionalmente dos modelos de inter-vencindelosprofesionalesdelcampodelaaccin motriz(terapistascorporales):a)Unoconocido comoeuropeoqueubicaalaactividadfsicaenel centro,ylasaludesunaconsecuenciadeella.b)El otro es el identifcado como canadiense, el cual in-vierteesteorden,aqulasaludestenelcentrodel procesoylaactividadfsicaesunodelosdiversos medios para conseguirla preconizado por el proyecto de salud comunitaria. Nosotros en nuestra Seccin- nos acercamos a este modelo, pero de una forma crti-23Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgca, ya que tomamos distancia de un anclaje exclusivo en el saber mdico.Existen cada vez mayores evidencias de las relaciones existentes entre la actividad psicofsica y la salud, has-taelpuntodeconsiderarselapropiainactividadel sedentarismo-comounsignifcativofactorderiesgo de enfermedad. Losmodelosconceptualesconlosqueseexplican estasrelacionesestnsiendoobjetodecontinuas revisionesytransformaciones.Enlaactualidadnos encontramoscondosimportantestendenciasque orientan las estrategias de promocin: el criterio cen-trado en la condicin fsica, y el otro opuesto, orienta-do hacia la actividad fsica (8). Estos dos paradigmas son herederos de las dos posiciones del debate soste-nidoporprofesionalesdelamedicinaydelaaccin motriz: aquellos que defenden, por ejemplo, el valor de un programa aerbico de condicin fsica, y aque-llos otros que sugieren que la salud puede mantenerse conunprogramadeactividadfsica,sinalcanzarlas metasdelacondicinfsica(8).DesdenuestraSec-cin adherimos a esta ltima postura. Se sabe que la falta de ejercicio est involucrada, junto con otros hbitos nada aconsejables (como tabaquis-mo, exceso de alcohol, dietas de alto contenido graso, etc.) en la gnesis de varias de las ms frecuentes cau-sas de muerte. Y desde entonces comenzaron a estu-diarse sistemticamente las relaciones del ejercicio no slo con los trastornos que podramos llamar de tipo mdico-enfermedadescardiovasculares,acciden-tescerebrovasculares,diabetes,obesidadycncer-, sino tambin con padecimientos de carcter psicol-gico,comosonansiedad,estrsydepresin.Eneste contexto,podemoshablardelaactividadpsicofsica comounaspectomsdeSaludMental,puessepre-supone,yasparecencorroborarlomuchosestudios actuales,queelejerciciofsicoproduceefectossalu-dables ya sea previniendo la aparicin de trastornos o facilitando el tratamiento de los mismos.La actividad psicofsica y el bienestarpsicolgico Sehanpropuestovariashiptesisparaexplicarcmo infuye el ejercicio fsico sobre el bienestar psicolgico, peronopodemoshablardeellosinantesaclararque no hay que perder de vista que la apreciacin del con-ceptodebienestarestcargadodesubjetividad.Es probable que cada hiptesis slo d una respuesta par-cial que se ajusta a determinados casos y no tenga un carcter general. Entre las ms difundidas citaremos: HiptesisdeladistraccinSegnestahiptesis,la distraccin que produce el ejercicio fsico neutralizara y an alejara el impacto de los factores estresantes, y ste sera el origen de la mejora (6). Esta concepcin, a mi criterio, peca de no otorgarle a la actividad fsica en s misma un estatuto propio sino que la ubica dentro de lo que sera una postergacin del encuentro con los generadores del malestar psicolgico. Por otra parte no es necesario que existan elementos estresantes que ge-nerentalmalestarparapoderexperimentarelplacer de la actividad fsica en s misma.Hiptesis endorfnica: Es la explicacin de base f-siolgica ms difundida. No todos los estudios la res-paldan, pero el peso de la evidencia parece defendible (6).Elaumentodelaproduccindediversasendor-fnasreduciralasensacindedoloryproduciraun estado de euforia. Siempre nos queda ubicar causa y consecuencia.Estoessiresultaquelaliberacinde endorfnas es la que produce el estado de bienestar o si es el poder desarrollar una actividad que se desea, porejemplo,laqueterminagenerandolaliberacin de endorfnas que dan sustrato bioqumico a la situa-cin (Hiptesis del agrado).Hiptesis del autocontrol Algunos autores relacio-nan la prctica sistemtica del ejercicio fsico con una sensacin acentuada de control sobre s mismo y de las funciones corporales, lo que genera una mejor percep-cin del estado general de bienestar. Pues bien, esto es ciertoenalgunoscasos,particularmenteenaquellas personas que hacen de la necesidad de controlar y con-trolarse una cuestin trascendente. En ciertas activida-des fsicas donde lo que se busca es la relajacin sera necesario poder llegar a abandonar ese deseo de auto-controlparapoderentregarseplcidamentealabaja de tensin que proporciona dicha actividad.Hiptesis neurobiolgica Se ha demostrado que en sereshumanoslaactividadfsicapracticadaenfor-ma regular mejora tanto el estado de nimo como la cognicinyque,adems,podrapromoverelman-tenimientodelasfuncionescognitivasduranteel envejecimiento.Losfundamentosneurobiolgicos subyacentesaestosbenefcios,hancomenzadoa estudiarse,surgiendocomoposiblesresponsables deestarespuestacerebrallosfactoresneurotrfcos 24Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.org-FactorNeurotrfcoDerivadodelCerebro(BDNF) e IGF-1- (4). En relacin a este punto cabra hacer el mismo planteo que con la hiptesis endorfnica.Hiptesis mixta Lo ms probable sera que la mejora en el bienestar que sigue al ejercicio fsico se deba a una combinacin de mecanismos psicolgicos, fsiolgicos y sociales manteniendo la concepcin de Girginov. Esta ltima hiptesis parece la ms propicia; no creo que la relacin entre el ejercicio fsico y la salud deba circunscribirsealasdimensionesbiolgicasopsi-colgicasexclusivamente,sinoquenecesitamosin-cluirladentrodelmarcoenelquesedesarrollanlas actividadesdelserhumano,estoeselcamposocial, y dentro del tiempo que contextualiza los hechos. La posturadenuestraSeccincomprendelainexorable interconexineintegracinbiopsicosocial.Tambin adherimosconfrmezaadosaspectosnuclearesque debenconsiderarseenestasespeculacionescientf-cas: primero, los resultados positivos slo se alcanzan en aquellos sujetos que no ofrecen notoria resistencia aefectuarunprogramadeactividadfsica;segundo, se incrementan notablemente los resultados positivos cuando estas actividades son de carcter grupal.Indicacin y pescripcin de actividadpsicofsica en psicoterapia y en psiquiatraLos llamados profesionales psi hemos sido forma-dosydeformadosconlasideasquesustentabanel principado del pensamiento y del ejercicio de la pa-labra hablada, como el centro del universo alrededor del cual el cuerpo funcionaba como un simple, a ve-ces privilegiado, satlite del comportamiento huma-no, segn el diagnstico del prestigioso psiquiatra y psicoterapeutaargentinoHernnKesselman(3). As nos advierte que la forma de eludir el dualismo cuer-po / palabra, es a travs del pensamiento corporal. Tambin ha descripto al cuerpo humano como un au-tnticogrupo-condiferentesliderazgosconemer-gentes,portavoces,chivosexpiatoriosetc.-.Cada cuerpo encubre y descubre una leyenda corporal des-tinada a difundir los mitos familiares corporales. Hay una novela familiar corporal (3) que es una manera de enfrentar las crisis del cuerpo.La histrica oposicin mente / cuerpo en los ltimos tiempossehaenmascaradotraselvelocontempo-rneodeldualismocuerpo/palabra.Estaoposicin parecieraolvidarqueunapersonaessucuerpo,as comoessupalabraysuformadevincularseconlos dems (3).Desde otra perspectiva podremos descubrir la aptitud naturalhacialaactividadfsicaquehayenlosnios pequeos y que sus cuerpos suelen estar relajados; su mente libre de todo concepto y, por consiguiente, re-ceptiva.Lalibreexpresindesusemocionesnosex-plica ese alto y natural nivel de motivacin. En otras palabras,nuncadebemosperderdevistaquetodos hemos sido en nuestros primeros aos de vida, atle-tasnaturales(5).Luegoelprocesodesocializacin noshatransmitidoinformacionesesenciales,pero noshainculcadotambinmiedos,creencias,actitu-des y conceptos que nos han obligado a prescindir de ese esquema natural de nuestra niez (con una mayor estimulacin del cerebro izquierdo en detrimento del cerebro derecho).Enestesentidolospsicoterapeutasdeberamoscon-tribuirparalarecuperacindelexpropiadocerebro derechoyvolveraserunatletanatural.Estaem-presa implica desarrollar todas las facultades atlticas imaginables,comolafortaleza,elvigor,laagilidad, larapidezderefejos,lafexibilidad,elequilibrio,la coordinacin motriz y, por aadidura, las cualidades psicolgicasafnescomolatemplanza,lacalma,la concentracin y la sensacin de libertad. Enconcordanciaconlavueltaalatletanatural unodelosprimerospasosquedebemosconsiderar es la autoobservacin. Aqu es oportuno y un acto de justiciarecordarqueunodelosprimerospsiquia-tras en advertir sobre la premisa de iniciar el camino delreencuentroconlaarmonacorporalatravsde lapropiaobservacindelcuerpohasidoelaustra-coPaulSchilder(pionerodelasterapiasdegrupoy autordelconceptodeimagencorporal)(3).Esta actitud,naturalmente,senutredelaobservacinde la conducta corporal de los otros y nos debe conducir alaposibilidaddeejercerydesplegarunavidams liberada de hbitos sin sentido.En el mismo orden, tambin, debemos ser conscien-tesque,amenudo,podemosencontrarnosconuna muy dbil autopercepcin del propio estado corporal. LadestacadadinamistacorporalargentinaSusana Kesselman,trastantosaosdeexperiencia,sostiene que es curioso comprobar que muchas personas no se tocan a s mismas (3)Un panorama muy global sobre los dolores corporales ysuslocalizacionesesalgoquetambinlospsiquia-25Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgtras y los psicoterapeutas debemos tener presente en nuestra escucha. Por ejemplo, un dolor persistente en la zona de la cintura a los costados de la columna nospuedeestarhablandodecansancio,irritabilidad y vulnerabilidad orgnica; un dolor muscular cervical puededarnosideadeunacabezargida(ensentido literal y metafrico) y un tronco tenso con poca movi-lidad respiratoria -el cuello puede interpretarse como unlugardepasajeperotambindechoqueentre una cabeza con pensamientos instalados que hace que la pelvis est empobrecida-. La zona plvica es como unasientodesensaciones,ynuestropechoellugar donde anidan los sentimientos. No est de ms acla-rar que nunca debe perderse de vista la singularidad de cada sujeto y el dinamismo de cada etapa vital; sin ello podramos incurrir en arbitrariedades interpreta-tivas que someten al paciente y pueden dejarlo en una posicin sin salida.Otro concepto que considero de gran importancia son las corazas corporales. Estas son conductas defen-sivasantesensacionesysentimientosamenazantes que,incluso,puedenhacerquedejemosdesentir. Sonpalabras,movimientos,imgenes,recuerdos, pensamientosagrupadosenalgnlugardelcuerpo. Elcuerpoquedaacorazadoysehaidoseparando desurealidad,haperdidocontactoconsigomismo; difcultalarespiracin,disminuyelassensaciones plvicas y ha perdido el agrado por el movimiento y la aventura corporal (3).Enconcordanciaconlascorazascorporalesestn lasimposturas.Escuandonosepiensadesdeel hueso,aldecirdeSusanaKesselman(3).Enotros trminos,cuandosetiendeautilizarmslosms-culossuperfcialesquelosprofundosparaeldebido sostenimiento esqueltico. En defnitiva, estas desvia-ciones posturales devienen en una prdida de fexibi-lidad que, luego, se transforma en dolor corporal.En el contexto de un tratamiento psiquitrico se pue-de alcanzar el grado de prescripcin de Actividad F-sica Programada (AFP) (Penna, C. - 2006) (2) ya que puede resultar un instrumento catalizador para obte-ner resultados positivos en este tipo de tratamientos. Se pueden pensar y evaluar la inclusin en las estra-tegias teraputicas, de la prescripcin precisa. Es muy importanteaclararqueestetipodeindicacindebe ser considerada caso por caso, teniendo en cuenta la clnica de cada sujeto. Actualmente se encuentran en etapa de investigacin y experimentacin las debidas correspondenciasentrelapsicopatologadiagnosti-cada y el tipo de prescripcin de actividad psicofsica ydeportiva;perossedebenconsiderarciertascon-traindicaciones como, por ejemplo, no resulta conve-niente prescribir una rutina de gimnasio a un pacien-teobsesivo.LaActividadFsicaProgramada(AFP) debeestaracargodeprofesionalesespecializados -integrndose en la terapia psicofarmacolgica y en el marco psicoteraputico-, con el objeto de disminuir el tiempo de tratamiento y de optimizar el resultado del mismo, as como tambin de reducir las posibilidades de eventuales recadas.LafnalidaddelaimplementacindeAFPesalejar alsujetodelainhibicin.Porlotanto,noeslgico pretender que est dispuesto, activo y colaborador en estaetapaprimeradesuconsulta.Consideroquela misma se puede abordar desde tres modelos de acuer-do a cada situacin, a cada contexto y, especialmente, acadasujeto:1)sugerenciacomounaobservacin argumentadayelocuentebrindadaalpaciente;2) indicacinaquelsealamientoesmsenfticoy directivo-y3)prescripcinaqulaindicacinpasa aserescrita-culsifueseunmedicamento-yselo derivaalprofesionaldelcampodelaaccinmotriz (desdeyaconlanecesidaddeunaevaluacinmdi-caclnicaydeotrosespecialistas,comocardilogos, traumatlogos,reumatlogos,etc.)quinseocupar de la planifcacin de la tarea sustantiva-.Tengamos en cuenta que AFP no es sinnimo de for-macindeatletas.Esunaherramientaque,imple-mentada dentro del tratamiento psiquitrico, optimi-za el resultado y acorta los tiempos de recuperacin. Lo que seguramente suceda luego de concluido es que el sujeto tome conciencia de los benefcios de la acti-vidadpsicofsicaperseyelijaunaactividadapro-piada para su perfl y forma de vida que lo mantenga alejadodelsedentarismo.Detalmodo,prevendrao disminuiralaspotencialesrecadas.Enesesentido, resaltamosqueesuncoadyuvantedeltratamiento pero tambin es prevencin. En lo estrictamente referido a la prescripcin de AFP reiteroquelamismavadelamanodelaincorpora-cindeprofesionalesdelcampodelaaccinmotriz (terapistas corporales) en los equipos multidiscipli-narios de Salud Mental (2). El concepto de Actividad Fsica Programada (AFP) debe involucrar la identif-cacin de objetivos y la estipulacin de metas. En tal sentido, sugiero la consideracin del Esquema LLE-26Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgMAS(Dramisino,H.2009)(2).Estaguaderefe-rencia apunta a consolidar la elaboracin de objetivos y metas a travs de seis ejes que facilitan la tarea con-juntaconlosterapistascorporalesquesonlosque estn a cargo de la programacin de la actividad fsica.Esquema LLEMAS:1.Locomotricidad-Concentralaactividadaer-bica.Sonlasaccionesdetrasladodesmismoo deunobjeto;incluyedesdelacaminatahastala prctica deportiva.2.Ludomotricidad - Con este eje se persigue el objetivo de la recreacin, el buen humor y el ejer-cicio, por excelencia, a producir es la sonrisa.3.Elasticidad - Esta defnicin contiene el aspecto gimnsticoylabsquedadelaplasticidaddelos msculos, como as tambin su tonifcacin; elon-gacin, gimnasia, yoga y danza son sus exponentes bsicos.Uncuerpofexible,pornaturaleza,esel refejo de una mente relajada.4.Miorrelajacin - Este es un eje de labor com-partidaporlosprofesionalesdeamboscampos psiyaccinmotriz-,yaqueesunrecursoim-portante para la disminucin de ansiedad; incluye ejercicios de relajacin muscular y de respiracin.5.Agrado-Conestetrminoseidentifcaelgus-toquelapersonapresentaporelcuidadodesu cuerpo, por el movimiento, por el juego, por el de-porte y tambin por la msica; es muy importante rastrear la memoria corporal y ldica, es decir los juegosylaactividaddeportivaenlainfancia.De noaparecersealesdeagradodepresinseve-ra, por ejemplo-, es tarea del psiquiatra llegar a la prescripcin de la Actividad Fsica Programada AFP- y desde la alianza teraputica reemplazar esa faltadesensacindeagradoporlaconfanzayla continencia de los profesionales tratantes.6.Socializacin-Refuerzaelconceptodelama-yorefcienciaenlaactividadcompartida,pero nosiemprelapersonaseencuentrarpidamente ensituacindeintegracinsocial;esetiempo,es decirelmomentooportunoparaeseprocesode socializacin debe estar indicado por el terapeuta y/o psiquiatra. Esteesquemaoperativonoexcluyelatonifcacin muscularsinoquelaincluyecomounanaturalcon-secuenciadeldesarrollodelosejeslocomotrocidad yelasticidad.Entalsentido,tambintengamosen cuenta que la fuerza muscular no consiste solamen-teencontraerlosmsculos;estafortalezadebemos interpretarla como la capacidad global de controlar el movimiento. En relacin a los distintos trabajos corporales se pue-deestablecerelsiguienteesquema:gimnasia-tradi-cional,aerbicaydeestiramiento-,artesmarciales, deportes,eutona,psicomotricidad,yoga,expresin corporal,danzaypsicoterapiasbioenergticas.De-trsdeestecmulodetareascorporalesdebeestar laimagendeuncuerpomuscular,natural,sensible, hednico,histrinico,aventureroyldico.Tambin deseo dejar bien especifcado que se debe partir siem-pre de una premisa bsica: estas prcticas corporales resultan efectivas solamente si son complementarias a tratamientos psiquitricos y psicoteraputicos.Por ltimo, es dable destacar la importancia que tiene elconocimientodepartedepsiquiatrasypsicotera-peutasdeaspectosvinculadosconlarespiracin:La respiracin es una clave de nuestro estado emocional, yaquenoslorefejanuestrogradodetensin,sino que puede controlarlo ataque de pnico es una prue-ba contundente de su efecto-. Aprendiendo a respirar correctamente,adquirimoslafacultaddeinspirar-nosnosotrosmismos.Debemosregresaralnio corporal que est en lo ms profundo del ser adulto, ya que de pequeos respiramos de forma natural des-dedentrodelcuerpo,hilvanandoinspiracionesyes-piraciones lentas, tranquilas y equilibradas. No pode-mos perder de vista que los tres bloqueos emocionales primarios: enojo, tristeza y miedo, se caracterizan por un desequilibrio respiratorio (5).ConclusionesEn sntesis, el papel de la actividad psicofsica y el de-porteenlamejoradelbienestarindividualysocial resulta cada vez ms importante en la medida que se incrementa el nmero de personas con problemas de ansiedad, depresin, desamparo, fatiga y vulnerabili-dad psicofsica tanto en la dimensin del sufrimiento psicosocialcomoenelterrenodelasenfermedades mentales. Su relacin con el bienestar psicolgico tie-27Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgneunacorrespondenciamsquecausal.Losefectos de la actividad fsica tienden a ser inmediatos y sue-len permanecer durante varias horas-. Laactividadpsicofsicayeldeportetambinhan demostradotenerunimpactopositivoenunadiver-sidaddeesferas,comosonelfortalecimientodela autoestima, el aumento de la sensacin de control, el incremento de la autoconfanza, el mejoramiento glo-baldelacalidaddevidaylaposibilidadconcretade afanzamiento de los lazos y redes sociales. Sehansugeridoexplicacionespsicolgicas,fsiol-gicasysocialesparalasdistintasformasenqueel ejerciciofsicomejoraelbienestarpsicolgico.Dado que la actividad psicofsica est relacionada con esos cambiospositivos,suprcticadeberseralentada, promovida, facilitada, sugerida, indicada y, an, pres-crita tanto por los profesionales de manera individual como por las instituciones y organizaciones (privadas y pblicas) prestadoras de Salud Mental. Bibliografa 1.BarcaDurn,F.J.yGlvezCasas, A.-Nuevasapor-taciones al modelo de Atencin Primaria basadas en la propuestadeincorporacindelEducadorFsicoasus equiposmultidisciplinares:unaaproximacindesde elanlisisdelaspolticasactualesyelestudiodela relacin entre actividad fsica y salud / Revista Digital EFDeportes(Argentina)http//www.efdeportes.com/ diciembre 2010.2.Dramisino, H. y Penna, C. - Revista Sinopsis Buenos Aires, septiembre 2010, ao 23, N 45.3.Kesselman,S.-ElpensamientocorporalEdiciones Paids Ibrica, Barcelona, 1990.4.ListaI.ySorrentinoG.-Biologicalmechanismsof physicalactivityinpreventingcognitivedecline- CellMolNeurobiol.2010May;30(4):493-503.doi: 10.1007/s10571-009-9488-x. Epub 2009 Dec 305.Millman, D. - El Atleta Guerrero Editorial Sirio, Ml-aga,1994.6.Morilla Cabezas, M. 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La actividad fsica orientada ha-cia la salud Biblioteca Nueva, Madrid, 1996.28Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgActualizacin en elTratamiento Farmacolgicodel Insomnio Crnico en AdultosPharmacological Treatment ofChronic Insomnia in AdultsAndrs Barrera MedinaMdico Psiquiatra,alta especialidad entrastornos del sueo.Posgrado en Trastornos del Dormir UNAM,Adscrito a la Clnica de Sueode la UAM Iztapalapa.drbarrepsiq@yahoo.com.mxAlejandro Jimnez GenchiMdico Psiquiatra,CoordinadordelaClnicadeSueo delInstitutoNacionaldePsiquiatra Ramn de la Fuente MuizResumen Antecedentes: Se defne al Trastorno de insomnio como una molestiasubjetiva parainiciar, mantenerelsueo,despertarmstem-prano de lo deseado o tener un sueo no reparador. Adems de presentar deterioro de las funciones diurnas. Los actuales tratamientos se dividen ennofarmacolgicosyfarmacolgicos.Delosprimerosseencuentran laterapiacognitivoconductual,sinembargo,elcostoeconmicoylos recursos disponibles son una limitante importante para la poblacin ge-neral. Por esto, una opcin teraputica es el tratamiento farmacolgico para el insomnio crnico.Objetivo:Realizarunaactualizacindelostratamientosfarmacolgi-cos del insomnio crnico. Metodologa: Se realiz una bsqueda automatizada en PubMed, MD Consult, EBSCO de palabras clave: insomnio crnico, tratamiento del in-somnio crnico y tratamiento farmacolgico del insomnio crnico.Resultados:Seencontraron42artculosentotalconevidenciaque sustentaelusodeagonistasnobenzodiacepnicos,agonistasmelatoni-nrgicos y la doxepina para el tratamiento del insomnio crnicoConclusiones: Zolpidem, zaleplon, eszopiclona, ramelteon y doxepina son los nicos frmacos aprobados por la FDA para el insomnio crnico.PalabrasClaveinsomniocrnico,tratamientodelinsomniocrnicoy tratamiento farmacolgico del insomnio crnico.AbstractBackground:Insomniadisorderisdefnedasasubjective disturbanceofdiffcultywithsleepinitiation,duration,consolidation, waking up earlier than desired o quality and that result in some form of daytime impairment. Current treatments are divided into non-phar-macological and pharmacological. Of the former is Cognitive Behavio-ral Therapy; however the economic cost and available resources are a majorconstraintforthegeneralpopulation.Therefore,atherapeutic option is drug therapy for chronic insomnia.Objective: The objective of this paper is to conduct an update of phar-macological treatments of chronic insomnia.Methodology: An automated search was carried out in PubMed, MD Consult,EBSCOwithkeywords:chronicinsomnia,chronicinsomnia treatment and drug treatment of chronic insomnia.Results: Evidence supporting the use of nonbenzodiacepinic benzodia-zepinereceptoragonists,melatoninreceptoragonistsanddoxepinfor the treatment of chronic insomnia.Conclusions: Zolpidem,zaleplon, eszopiclone, ramelteon and doxepin were approved by FDA for the treatment of chronic insomnia.World Keys treatment of insomnia chronic, treatment pharmacology of insomnia chronic, insomnia chronic.El autor no declaranconficto de intereses29Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgAntecedentesEl dormir es un proceso neuroqumico que es regula-do por reas cerebrales que promueven el sueo y la vigilia.Lasestructurasqueintervienenenelmante-nimiento de la vigilia estn localizadas en la Protube-rancia Anular, Hipotlamo lateral y posterior, las cua-lessecretanNoradrenalina,Acetilcolina,Serotonina, HistaminayOrexinas.Mientrastanto,lasregiones cerebralesqueoriginanelsueoseubicaneneln-cleoprepticoventrolateraldelhipotlamo(VLPO) quetienecomofuncinsecretarGalaninayGABA. Las lesiones en el VLPO originan insomnio. (1, 2,3) Los frmacos que estn indicados para los trastornos de sueo, actan a travs de estos neurotransmisores.InsomnioEl trmino insomnio es utilizado ya sea como sntoma o trastorno. El sntoma de insomnio es defnido como una molestia subjetiva de difcultad para dormir, per-manecerdormidoounapobrecalidaddesueo.El insomniocomotrastornoestcaracterizadoporsn-tomas de insomnio acompaado por deterioro signi-fcativodelasfuncionesdiurnas.(4)Deacuerdocon la etiologa se divide en primario y secundario. En el insomnioprimarioeldiagnsticoesporexclusiny estasociadoconestrscrnicoehigieneinadecua-da del sueo; el insomnio secundario est relaciona-do con trastornos psiquitricos (depresin, ansiedad, demencia), trastornos mdicos, abuso de sustancias y trastornos especfcos del sueo. (5)Dependiendo de la duracin del insomnio, se clasif-caenagudoycrnico.Elinsomnioagudoserefere aproblemasenelsueoquedurandeunanochea pocas semanas. El insomnio crnico se refere a pro-blemas de sueo que se presentan al menos 3 noches por semana y duran por lo menos 1 mes. (6)La prevalencia del insomnio crnico en la poblacin ge-neral vara entre el 10 al 15%. 7 En tanto, en el estudio PLATINOrealizadoen4ciudadeslatinoamericanas, 34.7% de la muestra general reportaron insomnio. (8)Losfactoresderiesgoparainsomnioincluyenedad avanzada,gnerofemenino,desempleo,cambios deturnolaboral,bajonivelsocioeconmico,usode sustancias,trastornosmdicosypsiquitricos.(9) Asimismo,elinsomniocrnicoestasociadofre-cuentementeconenfermedadescardiovascularesy psiquitricas pero adems es un factor de riesgo para dichos trastornos mdicos especfcamente. (10)El tratamiento del insomnio crnico incluye medidas no farmacolgicas y farmacolgicas. De las primeras, la terapia cognitiva conductual (TCC) es actualmente reconocidacomounaterapiaefectivaenestepade-cimiento.Lahigienedesueo,controldeestmulos, restriccindesueo,terapiaderelajacinybiofee-dbacksoncomponenteshabitualesdelaTCC.(11) Sin embargo, los costos econmicos, los recursos dis-ponibles y la adherencia a largo plazo son problemas potenciales. (12)En cuanto al tratamiento farmacolgico del insomnio, existeunconsensogeneralacercadequeelhipn-ticoidealdeberatenerciertaspropiedades:mejo-rarlainduccindelsueo,mantenimientoycalidad delmismo,promoverunsueofsiolgico,tenerun mecanismoespecfcodeaccinymejorarelfuncio-namientodiurnoylacalidaddevida.Losactuales tratamientos farmacolgicos tratan uno o ms de los sntomas pero no parecen mejorar las alteraciones en el funcionamiento diurno. (13)Eltratamientofarmacolgicosedivideenagonistas dereceptoresdebenzodiacepinas,agonistasnoben-zodiacepnicos,agonistasdereceptoresdemelatoni-na y antidepresivo sedantes.ObjetivosEl objetivo del presente trabajo es revisar los distintos tratamientos farmacolgicos que en la actualidad es-tn disponibles para el manejo del insomnio crnico en los adultos.MetodologaSe llev a cabo una revisin de la literatura utilizando diferentesbasesdedatoscomoPubMed,MDCon-sult y EBSCO. La bsqueda incluy artculos entre el ao 2007 y octubre del 2012, mediante los trminos: treatment of chronic insomnia, treatment, pharma-cology of chronic insomnia, chronic insomnia.Agonistas de receptores de benzodiacepinasDesdeelao1960empezaronaserunaalternativa segura a los barbitricos. Estos frmacos se unen a los receptores de GABA A, lo que ocasiona la apertura de los canales de cloro. Debido a lo anterior, estos frma-cos incrementan los efectos ansiolticos y sedantes.Actualmentecincobenzodiacepinasestnaprobadas porlaFoodandDrugAdminsitration(FDA)parael 30Revista Latinoamericana de Psiquiatra Volumen 12, nmero 2, 2013www.apalweb.orgtratamientodelinsomnio:furazepam,estazolam, quazepam, temazepam y triazolam. Estas benzodiace-pinas varan entre ellas mismas en cuanto a su inicio yduracindelaactividad.Enunamuestrade800 pacientes, estos mantuvieron mejora signifcativa en comparacin con el placebo con respecto a la latencia de sueo, despertares en la noche, nmero de desper-tares y tiempo total de sueo durante un perodo de 6 meses.(14)Estosecorroborademspormediode polisomnografayaquemejorandichosparmetros del sueo. No obstante, tienen efectos en la arquitec-tura del sueo al reducir el sueo MOR y la banda de poder delta del sueo de ondas lentas. (15)Encuantoaseguridadyefcacia,lasbenzodiacepinas nomostrarondiferenciassignifcativasconelzolpi-dem.Apesardeesto,latoleranciaaestosfrmacos puedeocurrirdespusdelos6mesesdeuso.Lasus-pensin abrupta puede ocasionar insomnio por rebote queduracomnmentede1a2das.Ladependencia fsica tambin se presenta con el uso a largo plazo. (16)La evidencia muestra que a medida que se incrementa laedad,lasbenzodiacepinasseasociancondeterioro cognitivoenadulto