Octubre 2009 $ 9.- AÑO XXXIV - Nº 379

Los números atrasados se venden

al precio del último número.

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A C T U A L I D A DPSICOLOGICAGraciela Onofrio - Rubén Zukerfeld - Jorge Braguinsky - Bernardo Luis RoviraMaria E. Strada y Maria T. Pancita - Eduardo Chandler - Maria Salete Arenales-Loli

Horacio R. Losinno - J. Armando Barriguete Meléndez

Página 2 • Octubre 2009

“Siempre fui gorda, desde que nací…, nací gorda.Todo lo calmo con comida, no me doy

cuenta….” (Clara, 52 años)

”Es como si llevara dos personas puestas…” (Raúl,43 años, al comentar que pesa 170 kilos)

Introducción a una teoría psicológica de la obesidad

El tratamiento temático científico y dedivulgación que hoy damos a los proble-mas vinculados con la obesidad de lospacientes refleja una encrucijada entre eldiscurso médico y el discurso massme-

diático. El discurso médico nos alerta acerca del pre-sente de la calidad de vida de los pacientes y de losriesgos del deterioro a largo plazo de esa misma cali-dad de vida de la persona que padece obesidad, fun-damentalmente el riesgo cardiovascular y el riesgo desíndrome metabólico. El discurso massmediático(DMM), así definido por Cristina Corea, crea un casoy con él hace serie aplicando a todos los otros casos unargumento universal construido a partir de aquelloque los medios masivos de comunicación hacen deese decir singular del caso. El decir singular se encuen-tra ejemplificado en un obeso que clama por televi-sión. El decir universal se apoya en construccionesacerca de la discriminación del paciente obeso. Almismo tiempo proliferan programas televisivos quevenden sus productos light o sus cuisines de alto valorecológico. En otro perfil de canales televisivos, apare-cen locutores ensalzando productos que “disimulan”los rollos, remedando los viejos corset de principiosdel Siglo XX, ahora con materiales nuevos y con ventatelefónica “llame ya”. En un reciente programa en uncanal de cable, dos modelos top tratan de vestir, re-vestir, a una mujer adulta obesa con prendas que ellasmismas han elegido. La mujer, una “mujer común” sesiente incómoda con la falda y una blusa que le eligie-ron y que descubre su escote. Las dos modelos, súperluminosas, le indican que, con las prendas elegidaspor el gusto de ellas mismas como conductoras de laTV, ella disimulará “su barriga”(sic). En esa transmi-sión televisiva de la transformación pasiva de la mujerobesa revestida y comunicada, a su vez, al pasivopúblico del hogar que la consume no interesa tanto elproblema de salud sino el problema estético que segenera a partir del alejamiento de los patrones debelleza, a los cuales se les atribuye, por otro lado, altoimpacto social sobre el desarrollo de problemáticas deconductas restrictivas de alimentación: anorexia ner-viosa y bulimia nerviosa, presas de los patrones dedelgadez. Paradojas discursivas con las que tenemosque convivir desde los mensajes massmediáticos: estáprohibido ser gordo, pero, también, está prohibido serflaco. Abundan las publicidades en los medios masi-vos que producen la estimulación del consumo y labuena vida y el uso de productos para casi todas lasfunciones fisiológicas que no marchan bien en lapoblación global. Colette Soler decía, en un texto querecorre las significaciones del cuerpo en la teoría deLacan, que la cuestión fundamental con el cuerpo esconstruir socialmente estructuras que hagan “mar-char el paso”. Atribuyo a este enunciado el enormevalor de decirnos que el cuerpo es una construcciónsocial, con un antecedente vivencial que debe serordenado, como el lenguaje, acorde a procesos secun-

darios de coherentización en línea con la historia per-sonal de ese sujeto.

El marchandising sobre los hábitos alimentariosculturales está constituido por las dietas de ventaenvasada con nombres comerciales que remiten anombres propios. Está diferenciado por clases socia-les. No son los mismos productos los que se publici-tan por televisión, sabiendo de su magna influencia enlos hogares, que los que aparecen en las revistas deturismo internacional, cuando uno vuela a muchospies de la tierra imaginando un mundo mejor. En esaspublicaciones nadie consume ninguno de los platospopulares de la población. No hay restaurantes cincotenedores que ofrezcan milanesas con papas fritas.

Sin desestimar todas estas contribuciones, lasociedad construye su “gordo” y derrapa por cami-nos sinuosos, derroteros a veces no acompañados depolíticas claras en salud, ni desde el punto de vistaestrictamente médico-preventivo, ni desde el puntode vista de la salud mental de la población consul-tante. Bastante más complicado resulta el caminoterapéutico a elegir cuando la consulta es por unniño con problemas de obesidad.

Hablar de pacientes obesos no es, tradicionalmen-te, para el Psicoanálisis un terreno pertinente ya que,dentro de su marco teórico de referencia, el tamañodel cuerpo de alguien no hace a la constitución de susubjetividad ni a la delimitación de su deseo. Ese suje-to no está atravesado por alguna constitución estruc-tural específica que tenga conexión o articulación conlos kilos de más con los que carga encima. Mutatismutandi, no encontraríamos una vía regia para pen-sar que “cargar kilos” es “cargar peso” conflictivo per-sonal. Toda interpretación general o universal sobre eltema está más vinculada con una construcción conje-tural que un cuerpo teórico como el nuestro permitehacer, pasando de un elemento imaginario a una pre-surosa construcción simbólica. El paciente se sientemás identificado con su ansiedad (no emparentadacon angustia) de meterse algo en la boca que con laconexión más inmediata con su conflictiva psicológi-ca al respecto. En la mayoría de los casos, ha aprendi-do a convivir con las limitaciones que le impone sucondición de obeso y a negar las dificultades físicasque lo cercenan. Una paciente con obesidad mórbida,mujer adulta, llegaba siempre fatigada y disneica a laconsulta. Ante mi señalamiento, me decía que se fati-gaba por los tres escalones que tenía que recorrerantes de tocar a mi puerta. Aseguraba que en ningunaotra situación ella tenía fatiga.

Estas primeras líneas intentan situar, desde el ini-cio, la enorme diferencia que significa tomar en cuen-ta un síntoma, observable en este caso para laMedicina clínica: la obesidad, e intentar compararlocon todo el cuerpo teórico metapsicológico que sus-tenta el concepto de síntoma -solución de compromi-so- para el Psicoanálisisi)

Incluso, para la Psiquiatría, la obesidad noentra en los sistemas clasificatorios tradicionales.Podríamos decir que debajo de este observable:sobrepeso mórbido u obesidad ii), se esconde unaconducta desviada en relación a la conducta sanaesperable en el acto de alimentar o alimentarse.Este carácter verbal reflexivo será luego puesto enconsideración en una viñeta clínica. Los sereshumanos nos alimentamos pero, seguramente,hemos alimentado a otros y todos hemos nacidode vientre materno y nos han alimentado según elmodelo del adulto tutor.

Actualidad Psicológica

La obesidad:

un síntoma

que no habla.

Graciela Onofrio

Es difícil ofrecer a alguien que calma sus ansieda-des o resuelve sus vacíos cotidianos con comidasabrosa o golosinas agradables, otro sustituto. No haypalatabilidadiii) simbólica. La comida o las accionespreparatorias de alimentar o alimentarse tienen, sinembargo, su vertiente simbólica en las profusas refe-rencias históricas a las jerarquías alimentarias, la dis-tribución de la alta cuisine según clases sociales, laextranjerización de la comida y la ayuda a los puebloscarentes según el paladar de la cultura de los paísesque prestan ayuda, cierto tipo de colonización delpaladar de los pueblos, además de la condición de losgustos globalizados al modo de ciertas líneas domi-nantes. (Goody, 1995). Algunos pacientes con obesi-dad responden a lo que el DSM IV (ManualDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales)califica como trastorno por atracón: el binge eatingdisorder (BED) de la literatura anglosajona. Este tras-torno está caracterizado por un cuadro sindromáticode atracones –verdaderas orgías alimentarias- convariable preocupación acerca del tamaño y peso cor-poral y sensación de pérdida de control sobre el actoalimentario con posterior ideación culposa y sin con-ductas compensatorias para evitar la posterior subidade peso. La pieza clave es la sensación de pérdida decontroliv), lo que lleva, incluso, a hablar de “atracónsubjetivo” en términos de diagnóstico fenomenológi-co. Este atracón subjetivo intenta despejar la subjetivi-dad de quien evalúa el caso. No es el terapeuta quienemite su juicio de valor atribuyendo a alguien la pér-dida de control sino que es el mismo paciente quiensiente ese desborde.

Resumiendo, la obesidad se ve, la obesidad nohabla, desde el punto de vista psicoanalítico.Generalmente, el sujeto no inicia espontáneamenteuna lucha para combatirla.Y si se dispone a ello, gene-ralmente recorre un tortuoso camino de avances yretrocesos, de compromisos y abandonos. Además, lagran mayoría de las personas que desarrollan obesi-dad lo hacen atravesando un lento pero sostenidopaso a lo largo de su vida. La obesidad, desde el puntode vista médico, se presenta, como un proceso cróni-co del enfermar. Los factores médico clínicos no serándetallados en este artículo.

¿Cuál es, entonces, la utilidad de pensar la obesi-dad desde el campo del Psicoanálisis?

Primera aclaración: la obesidad, con la consecuen-cia mediata o lejana de poner seriamente en riesgo lacalidad de vida de una persona, es un dato visible queno nos dice nada acerca de la o las conductas de quienla padece. Tampoco nos dice nada acerca de la estruc-tura subyacente del sujeto. Un trastorno de la conduc-ta alimentaria, así definido por el DSM IV y otros sis-temas clasificatorios en Psiquiatría (CIE 10, GuíaLatinoamericana de Psiquiatría), lleva, en sí mismo, ladescripción y el recorte de un síndrome que reúneuna serie de síntomas y signos que dan coherenciaexplicativa a una serie de conductas, las cuales inten-tan responder a una idea que las sustenta, podemoscitar, a título de ejemplo: “ser flaca es ser exitosa”.

Segunda aclaración: pensar la constelación subje-tiva de los pacientes que consultan por problemas deobesidad nos acerca, desde el punto de vista psicodi-námico, al terreno del fenómeno psicosomático. Meparece interesante pensar la hipótesis de Miller, quienenuncia la puesta entre paréntesis del Otro, tesoro designificantes. “El fenómeno psicosomático sería unaimaginarización de lo simbólico culminando en unaforma de impotencia” (Miller, 1988)

Ampliar el campo de aplicación del Psicoanálisis alos pacientes aquejados de obesidad, advertidos de susconductas de riesgo, nos permite, entonces, pensarpsicopatológicamente e intervenir con estrategias per-tinentes a aquellas problemáticas de difícil acceso a lapalabra. Corresponde vincularlas con la falta de ins-cripción de sucesos traumáticos no elaborados, due-los no tramitados, designaciones injuriantes familia-res precoces y con la satisfacción pulsional inmediata.La pregnancia que ejercen algunos objetos sobre elcuerpo, desde el punto de vista emocional, se empa-renta con el campo de las adicciones. Y, allí, el objeto,curiosamente, no es tan contingente.v)

La palabra articulada en el lenguaje, mediadorsimbólico, nos aleja de la satisfacción inmediata deobjeto. La constitución de un sujeto parlante estásustentada en la aceptación de un tiempo de esperapara la satisfacción inmediata y la palabra, en sucarácter polisémico, es fuente de equívocos y motorde adaptaciones. Suelo decir a mis pacientes: “Lacomida no se resiste, está ahí en la heladera al alcan-ce de la mano, no es necesario dialogar con ella”. Unapaciente reclamaba una dieta “anti K”. Esbozaba así,en su construcción discursiva, una fórmula simbóli-ca que le impidiera atracar el “Kiosco”, según expli-caba, además del jocoso equívoco que se generaba enépocas del Presidente Kirschner. Allí donde sólo hayconsulta médico-clínica y demanda perentoria dedietas habrá que construir demanda de autoconoci-miento. La comida en exceso no se presenta comoequívoca y su mensaje es siempre el mismo: llena unvacío y puede, además, llenarlo con mucho placer ysin culpa.

La culpa aparece como consecuencia de la intro-yección de instancias de censura que entran en coli-sión con un recorrido de significación personal histó-rica, pero muchos de nuestros pacientes con obesidadse presentan adaptados, muy adaptados, sobreadapta-dos a la realidad circundante y en un estado de retirolibidinal hacia el interior del cuerpo: Yo placer, quepone el carácter del placer por encima de cualquierotro. Cito a Freud en este punto: “El yo se encuentraoriginariamente, al comienzo mismo de la vida aní-mica, investido por pulsiones, y es en parte capaz desatisfacer sus pulsiones en sí mismo. Llamamos narci-sismo a ese estado, y autoerótica a la posibilidad desatisfacción” (Freud, 1915, p 129) “En la medida enque es autoerótico, el yo no necesita del mundo exte-rior, pero recibe de él objetos a consecuencia de lasvivencias derivadas de las pulsiones de autoconserva-ción del yo, y por tanto no puede menos que sentirpor un tiempo como displacenteros ciertos estímulospulsionales interiores” (Freud, 1915, p 130). Freudagrega, refiriéndose a la constitución subjetiva y alpasaje de un Yo-realidad inicial a un Yo-placer purifi-cado, “…el mundo exterior se le descompone en unaparte de placer que él se ha incorporado y en un restoque le es ajeno… después de este reordenamiento, elYo-sujeto coincide con placer y el mundo exterior condisplacer” (Freud, 1915, pp130-131)

¿Por dónde camina el paciente con obesidad?

Se ha mencionado reiteradamente el recorrido deun sujeto en el camino del desarrollo de un cuerpo

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 3

JORNADA PSICOANÁLISIS Y COMUNIDAD 2009“Acerca de lo perecedero en el psicoanálisis y la sociedad”

16 y 17 de octubre de 2009EJES TEMÁTICOS:

• El duelo psicoanalítico y el "duelo a muerte" en la sociedad • El discurso canalla, el cínico. La trivialidad al poder • El sujeto mediático y mediatizado, como estructura y como efecto • Espacios y clases sociales. Lecturas de la sociedad.

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XVI PRESYMPOSIUM“Convergencias y Divergencias Teórico Clínicas.

Psicopatología de la vida amorosa. La práctica clínica”14 de noviembre de 2009

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Panel Inaugural: “Sexualidad - Psicopatología de la vida amorosa”Panel de cierre: “Amor – Odio – Pasión”

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XLVII SYMPOSIUM Y XXXVII CONGRESO DE APA“Convergencias y divergencias clínicas y teóricas en el

pensamiento psicoanalítico. Psicopatología de la vida amorosa”19, 20 y 21 de noviembre de 2009

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Página 4 • Octubre 2009

obeso y se ha situado, también, a la obesidad comouna enfermedad médica crónica, con factores auto-perpetuantes y con antecedentes familiares que cuen-tan en su determinación. El paciente camina por losconsultorios médicos. Camina, a veces, por los con-sultorios psicológicos y los grupos homogéneos que,por una presurosa extensión lingüística, todos lospacientes llaman “grupos de autoayuda”. Hay gruposde autoayuda y hay grupos homogéneos con coordi-nación profesional. Parecen decir: “Sólo alguien aquien le pasa lo mismo puede entenderme”. Muchospacientes relatan que han hecho “millones de dietas”y que han ido a “todos los grupos” existentes en laoferta terapéutica. Si han hecho “todo”…..entonces,¿no hay más nada que hacer?

Otro atravesamiento teórico a tener en cuenta esaquel referido a la articulación del cuerpo en su tra-bazón con lo anímico, ya esbozado en relación a lainscripción de lo pulsional. En los primeros momen-tos de constitución subjetiva se establece un Yo cuer-po que, desde el punto de vista psicoanalítico, es afec-tado por el significante para poder ser nombrado:“Me duele la panza”…. Antes del dolor, la panza esuna zona de superficie que nombra otro, otro seme-jante, el otro del vínculo. Desde otra perspectiva, laartística, más cercana a una visión fractal que a unaperspectiva binocular o estructural, podemos tomarcomo ejemplo la formación del actor. El actor apren-de a construir herramientas por fuera del lenguaje,por supuesto, desde un sujeto parlante. Pero, a dife-rencia de la posición teórica que sostiene la palabracomo eje, el cuerpo se anticipa a la palabra y sola-mente bajo el olvido de la palabra, adviene la respues-ta orgánica, intencional y sincrónica de un cuerpoemocional. Este cuerpo emocional fue, anteriormen-te, cuerpo vivenciado. (Barba, Savarese, 1988)

Criar a un niño, entonces, empieza por el acto dealimentarlo y el acto de alimentar o alimentarse estávinculado a la “experiencia vivencial de la alimenta-ción” (Panzzita M T, APSA 2001), no tiene un nexocon la comida. El infans nace con reflejo de succión yreflejo de deglución pero compaginar todo ello con laexperiencia materno filial de alimentarlo con placerno es, obviamente, un acto reflejo.

En relación a estas problemáticas de evolucióncrónica y difícil curación no resulta sencillo pensar enel camino de las neurosis de transferencia que podrí-an desarrollarse en un proceso de cura psicoanalítico.Si ligado al acto de ser alimentado, el paciente recreaese momento mítico, ¿la transferencia le indicará laamenaza de devorar o ser devorado? ¿Pensarse comopaciente clínico crónico es una categoría que imprimesesgo propio a la subjetividad? Tendríamos que acer-carnos, en este punto, al campo de intervención en laclínica psicosomática o a la clínica a desarrollar enpacientes con enfermedad orgánica.

Requerimos técnicamente dos soportes importan-tes para favorecer la cura del paciente:

1) En términos de alianza terapéutica tendremosque ayudarlo a que nos ayude,

2) En términos de proceso terapéutico tendremosque ayudarlo muy activamente a trabajar para el des-prendimiento del vínculo terapéutico, no importacuando esté pensado ese final. Las problemáticas dedependencia son importantes en esta clínica. A vecesse han conformado los grupos terapéuticos homogé-neos bajo el fundamento de una dependencia mássana, se ofrece cambiar la dependencia a la comidapor la dependencia al grupo.

Marta y sus cinco hijos

Marta, mujer de cuarenta años, con moderadosobrepeso, consultó por la obesidad mórbida deLaurita, su hija de 12 años, quien pesaba cerca de cienkilos. Llegó a la consulta psicológica, por recomenda-ción del colegio de Laurita. Tenía cinco hijos, de loscuales Laura era la única hija mujer.

Vino a la consulta con Laurita y el hermanitomenor de la paciente: un niño de dos años, inquieto ybullicioso quien oscilaba entre caminar, gritar y tocartodo para ser luego calmado con la teta de la madre.Por momentos el niño se escapaba del control mater-no y la teta quedaba colgando.

Pensando en una lactancia demasiado extendidaen el tiempo, nos ubicamos en ese plano intangible dela consulta psicológica que consiste en abandonarnuestra propia concepción valorativa para compren-der el mundo del otro. En una ciudad como BuenosAires, ¿cuál es el tiempo recomendado de lactancia?,¿por qué cuestionarlo?

Dentro del marco teórico del Psicoanálisis,¿cuándo es el tiempo del destete? ¿cuando comienzala agresividad de la dentición y la musculatura?¿cuando se alza la barrera al pudor por parte de unamadre que se exhibe? Marta me aclaró que “el bebéno toma teta, se calma”. Dijo también: “Cargo solacon todo”. Aclaró que su marido, el padre de suscinco hijos, trabajaba desde la mañana tempranohasta las doce de la noche. No se quejaba de ello,simplemente enunciaba la cantidad de tareas quedebía encarar sola y, en ese discurso, se alineabatambién la justificación que Laurita hacía de sumadre: “ella siempre tiene que estar con el bebé”.

Laurita no tenía noción de su cuerpo, no se veíagorda. Sus dos hermanos mayores de diecinueve ydiecisiete años, se burlaban de ella y le decían:“Gorda de mierda, te van a internar”. Comía porque“no se daba cuenta”. Comía galletitas toda la tardepero almorzaba “parada” al mediodía en su casa.Laurita cuidaba a sus hermanos menores a menudo.Le gustaba, no le molestaba y colaboraba muchocon su madre.

Es necesario alertarnos acerca de la conforma-ción de los equipos de trabajo como equipos sóli-damente constituidos que sean motivadores de laconsulta y respetuosos de todas las perspectivas queintervienen para el tratamiento de este difícil pro-blema de la salud infanto juvenil. La tarea transdis-ciplinaria se nutre de las intervenciones sobre lasconductas, sobre la biología y sobre los sentidosque el paciente pueda empezar a enunciar. Se tra-baja en los puntos de inconsistencia del problema,ya que una sola perspectiva no brinda la solución.Se puede trabajar en inter-transdisciplina sólo bajola convicción que uno solo no lograría los mismosresultados.

Adviniendo sentidos, a veces reprimidos, a vecesconstruidos en la relación terapéutica, acerca de esecuerpo mortificado podemos entender de su pade-cer y de su deseo para poder intervenir temprana-mente. Las intervenciones tempranas tendientes aldevelamiento de los sentidos del discurso que marcael cuerpo son definitorias en cuanto a las posibili-dades de cambios en el pronóstico biológico, quemuchas veces es muy poco alentador. Desde el ini-cio necesitamos armar un dispositivo interdiscipli-nario para detener lo que hoy es sintomáticamenteriesgoso y no tiene palabras.

Trabajar con niños, púberes o adolescentes quepadecen estas problemáticas tiene que contemplardos espacios de constitución subjetiva: el espacioindividual del niño y el espacio real que ese niñoocupa en la realidad de su familia: ¿quién es él o ellapara ellos? En este caso, cobra importancia dirimirsi sus hermanos la injuriaban porque no respondíaLaura a los patrones de belleza, o si esa respuesta desus hermanos frenaba toda posibilidad de cambio,ya que, además, como ella misma decía, sus padres“no hacen nada” o entender si ese goce alimentariola sacrificaba en una posición femenina a ser inju-riada, satisfaciendo, a lo mejor, algún viejo comple-jo materno en relación a la feminidad.

Al momento de la consulta, con la problemáticamédica ya establecida, se agrega un espacio terapéu-tico que contemple aspectos cognitivos de autoco-nocimiento. En un niño, es importante el devenir y,por lo tanto, es indispensable ayudarlo a conocer esedevenir y motivarlo a comprender que hay un cami-no de proyección vital del cual él debe apropiarsepara construirlo.

El cuerpo placenteramente conectado a la comida,pero mortíferamente conectado al goce de la comidasin límites es, además, un cuerpo en crecimiento.Laurita no menstruaba, dado que las alteraciones hor-monales que se producen en un cuerpo obeso no lepermiten la adecuada regulación endocrina para elfuncionamiento ovárico.

Tenemos entonces, varios aspectos que la situaciónobliga a considerar para encarar el trazado de estrate-gias a seguir en niños o adolescentes con problemáti-cas severas de impacto psicológico-biológico-social:

Hacernos eco de un discurso manifiesto: la obesi-dad, la alarma escolar.

Hacernos cargo de la depositación que Lauritahizo en nosotros acerca de un mundo exterior hostil:sus hermanos le dicen “gorda de mierda”. Según elrelato de Laurita: “mis padres no dicen nada”.

Contribuir con un enfoque psicoterapéutico indi-vidual al despliegue de una fantasmática acerca de esecuerpo mortificado. Como habitualmente se destaca,en los niños, el material gráfico o lúdico suele ser elque permite una entrada directa en los contenidospsíquicos, aunque el paciente demuestre un muybuen manejo del lenguaje, como ocurría en este caso.

Ocuparnos de su cuerpo biológico: adecuadaderivación nutricional que irá acompañada de psico-educación alimentaria para la salud y material peda-gógico para contribuir a incorporar en Laurita lanoción de crecimiento en un niño o en un joven conestas problemáticas.

Trabajar psicoterapéuticamente con la familia,con los integrantes que puedan o quieran concurrir.Tres objetivos fundamentales nos guían: a) psicoe-ducativo: qué hacer, b) historizador: de dónde vieneel problema, c) construcción de diques: permitir unadecuado recorrido alienación-dependencia-sepa-ración-individuación-dependencia relativa. No setrabaja bajo la premisa de un niño autónomo sinode un sujeto que pasará de la enajenación en el dis-curso materno a la autonomía relativa que es moti-vadora del contacto social.

Susana salva su vida por el abrazo de su madre

Susana es una mujer adulta que realizó múltiplesconsultas por su problema de obesidad desde su ado-

Actualidad Psicológica

lescencia. Ha tenido grandes oscilaciones de peso, detal monto que no podríamos dejar de pensar en ver-daderas transformaciones y reconstrucciones subjeti-vas. Ha tenido un peso adulto de sesenta y cinco kiloscontra pesos máximos de ciento treinta.

Al decir de Silvie Le Poulichet, “un cuerpo a reha-cer todos los días”, si bien la autora lo refiere al “actocanibalístico” de la bulimia. Susana no tenía un diag-nóstico de bulimia nerviosa. “Como por el placer deno poder dejar de comer”, decía. En algunos tramosde su vida, padeció un acto ajeno a su conciencia, casisonambúlico: comía medio dormida, dejando comidaen el carrillo de su mejilla y, con ese resto de comida,se sorprendía la mañana siguiente al despertar. Fueestudiada por los médicos en forma más sofisticadasin que le fuera encontrado ningún síntoma orgánicoque justificara esa conducta alimentaria tan bizarra ytan ajena a su propia conciencia. No podía identificardesencadenantes de esas situaciones.

Con muy poca adhesión a las dietas prescriptaspor los sucesivos médicos que la vieron, Susana mos-traba orgullosa su enorme figura, haciendo alarde desu elasticidad.

Un recuerdo insistía en algunos de sus relatos,pero no hacía cadena con ninguna significaciónsubjetiva determinante: a la edad de tres años enun accidente automovilístico había muerto supadre, quien manejaba el automóvil en el que via-jaban sus padres con ella. Su madre, quien padecíatambién de obesidad mórbida, la cubrió con sucuerpo y evitó que ella se lesionara, según su rela-to. Esta madre protectora dio una nueva vuelta ala vida de Susana pero ese recuerdo marcado porel azar de un accidente, acopló un destino mortí-fero: nunca serás reconocida en tu identidad…viva. Su obesidad era tóxica e irreverente.

Llamaré a estos nudos problemáticos de la his-toria infantil: huecos de la memoria. Se puedenreconstruir desde un relato, muchas veces incan-sablemente huellados, desde diferentes dispositi-vos psicoterapéuticos, pero impenetrables desde elpunto de vista vivencial.

Susana recorrió muchos médicos pero pocosterapeutas, necesitando con cada uno de ellos ela-borar y situar diferentes inscripciones de los acon-tecimientos traumáticos de su vida. Con cadaseparación, recrudecían los síntomas, pero se abrí-an, a su vez, zonas no exploradas. Los sucesivosanálisis dieron lugar a reelaboraciones y a cons-trucciones, a partir de zonas nuevas, de aquellasconflictivas no inscriptas detenidas al borde de lotraumático, de lo indecible, que bien puede cons-tituirse en un punto ciego para cada uno de losprocesos terapéuticos.

Se recomienda el ingreso de los pacientes adul-tos a grupos terapéuticos homogéneos de pacien-tes con problemas de sobrepeso ya que la obesidades una problemática que se construye con respon-sabilidad conciente del sujeto y es sobre eso quehay que aprender. Pero para poder incluirse en ungrupo, un adulto tiene que pensar en un universalcompartible y valorado: otros me van a ayudar yyo voy a poder ayudar a otros. Es importante tra-bajar sobre un trípode: a) identificación del pro-blema, b) capacidad de visualizar y tolerar lasdiferencias y diversidades y c) capacidad de soste-ner la indicación a largo plazo. (Ver Figur 1)

Como menciona Zukerfeld (1999), las tenden-cias actuales suelen subrayar la influencia del

marco social en la calidad de vida del sujeto y estainfluencia puede ser estudiada teniendo en cuentalos sucesos vitales, la red vincular (tanto la red deapoyo como los vínculos estresantes) y la calidadde vida singular del sujeto enfermo.

Un problema complejo, la obesidad, es un sín-toma clínico con anclaje en lo biológico, en loinconciente no reprimido, en lo inconciente escin-dido, al cual concurren traumas y situacionesvivenciadas en la temprana infancia. A todo estebagaje emocional se suma la decisión conciente decomer en exceso buscando un placer inmediato, alque no se puede renunciar.

Para resolver la indicación de una psicoterapiaindividual, es necesario respetar la predisposicióndel paciente en cuanto a disponibilidad personal ymotivación, teniendo en cuenta los riesgos en rela-ción a los beneficios de la misma, el costo personaly la adecuación al momento vital del consultante.

Se indicará algún tipo de psicoterapia frente a:conductas reiteradas de riesgo, conductas impulsi-vas, duelos recientes o episodios francos de depre-sión como antecedente, conductas adictivas seve-ras, falta de continencia familiar, falta de grupossanos de referencia, desesperanza, antecedente dedietantes crónicos en la familia, momentos de cre-cimiento y/o envejecimiento que requieran algúngrado de elaboración psíquica y, por supuesto, seindicará frente al pedido expreso del paciente.

Semejante complejidad no puede tener unasolución simple. Ante problemas complejos ymultideterminados se necesitan soluciones com-plejas e interdisciplinarias. Con toda la dificultadque estas problemáticas conllevan se hace necesa-rio, en primer lugar, impedir la cadena de repeti-ciones que autoperpetúan los síntomas, cuandolos mismos ponen en riesgo al paciente. Esta afec-tación en el cuerpo debería poder convertirse enuna pregunta acerca del deseo. No siempre elpaciente quiere saber sobre ello.

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Bruselas en 1983, ficha en la AAPPG, Buenos Aires.

Notas

i ) Una concepción metapsicológica se establece cuando conseguimos

describir un proceso psíquico en sus aspectos dinámicos, tópicos y eco-

nómicos. (Freud, Lo Inconciente, 1915) “Cabe predecir que, dado el

estado actual de nuestros conocimientos, lo conseguiremos sólo en

unos pocos lugares” (Freud, 1915)ii ) Definimos obesidad como exceso de grasa corporal en relación con

la masa magra y definimos sobrepeso como el exceso de peso corporal

en relación con la talla.iii ) Palatabilidad: Conjunto de características organolépticas de un ali-

mento, independientemente de su valor nutritivo que hacen que, para

un determinado individuo, dicho alimento sea más o menos placente-

ro. Esta calificación es, en gran medida, una apreciación subjetiva

dependiente de la experiencia previa del individuo. En Medicina

Veterinaria es éste un dato más unívoco, aprovechado para despertar

apetito en animales convalecientes, mediante el agregado de propieda-

des organolépticas al alimento.iv) En las décadas del 60 y del 70, etapa fértil de la Psiquiatría dinámi-

ca en la Argentina, acostumbrábamos a pensar los síntomas como ego-

distónicos y egosintónicos, de acuerdo al reconocimiento o incorpora-

ción por parte del Yo. La egodistonía implica la crítica personal y la

angustia detectable por parte del paciente en referencia a su síntoma o

síntomas. El carácter egosintónico determina que el síntoma es incor-

porado como funcional al desenvolvimiento personal, sin crítica, sin

angustia, sin búsqueda activa de cambio. La mayoría de los pacientes

clínicos excedidos de peso buscan ayuda médica por razones de salud

detectadas por ellos o por su entorno. No hay un verdadero cuestiona-

miento acerca de las conductas ni de la conexión de éstas con la pro-

blemática emocional.v ) Una paciente con obesidad mórbida para quien no tuvo éxito la

cirugía bariátrica, dos años después de la cirugía “descubrió” que podía

comer los mismos alfajores y en cantidad desmedida como antes de la

operación si los deshacía en agua antes de ingerirlos. También algunos

pacientes obesos relatan sucesos contados por otros en sesiones de

grupo homogéneos –curiosa trasmisión- acerca de la crónica del fra-

caso anunciado del bypass ya que “uno puede licuar la pizza y la pizza

licuada pasa”. Diría mi abuela: ¿eso es pizza?

A

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 5

FIGURA 1

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Página 6 • Octubre 2009

1. Introducción

En 1976 por iniciativa de AlbertoCormillot y Jorge Braguinsky sefunda la Asociación Argentina deObesidad (AAO) que devienemuchos años después en la SAOTA (

Sociedad Argentina de Obesidad y TrastornosAlimentarios). En 1977 se publicó Obesidad (Cormillot,A., Zukerfeld,R., Olkies,A. y Murua,C.)y en 1979 Psicoterapia de la Obesidad (Zukerfeld,R.). Desde 1975 en ActualidadPsicológica me ocupado en varios números de estetema y los trastornos alimentarios y escribía en elnúmero 300 de agosto del 2002:

“El tratamiento de la obesidad es difícil, frus-trante y muy influenciado por las modas debatién-dose entre el psicologismo intelectualizante, el eso-terismo extravagante y la medicalización al servi-cio de los laboratorios. Hablar de tratamiento psi-coterapéutico hoy en día implica una elección ide-ológica más allá de los avances realizados con otrosrecursos terapéuticos. Esta elección significa privi-legiar el valor de la palabra y el vínculo como agentede cambio”.

Creo que esto sigue vigente y por lo tanto esconveniente estudiar las dificultades propias depromover un cambio psíquico a través de un vín-culo significativo, que de hecho es necesario encualquier procedimiento terapéutico incluyendolos quirúrgicos. Como uno de esos vínculos puedey suele ser el que se da con un psicoterapeuta, setrata aquí de conocer los obstáculos que dependendel profesional implicado, sabiendo que en elcampo de la psicoterapia -más allá de la psicopato-logía y la biología del paciente- este factor tienegran importancia en la evolución de los procesosterapéuticos. Por otra parte es conocido que solo el8 al 10 % de los resultados se explica por factoresde la técnica psicoterapéutica con lo que se infiereque el 90% de los mismos estarían asociados –en elcampo amplio de las psicoterapias– al matchingentre paciente y psicoterapeuta.i

Es a partir de la relevancia que adquiere este últi-mo hecho que entonces el objetivo de este breve tra-bajo es desarrollar algunos de lo problemas quepueden existir en el analista en la medida que cons-truye el vínculo psicoterapéutico con el pacienteobeso. Para ello resumiré sucintamente por un ladolo que entiendo son evidencias en la psicoterapiacon pacientes obesos y la noción de contratransfe-rencia, y por otro lado presentaré la noción de dis-ponibilidad y su obstáculo mayor: los prejuicios.

2. Cuatro evidencias en la psicoterapia con pacientes obesos

2.1 La vivencia subjetiva de descontrol esinversa a la de autoestima.

Por lo general el paciente necesita mejorar suautoestima que suele ser deficitaria en función desu historia personal y de los conocidos factores cul-turales en juego en la cuestión de la obesidad. Elacto impulsivo –en su multideterminación- afectadirectamente la representación de si-mismo y estacondición es a su vez precipitante del desbordeconstituyendo el primer clásico círculo vicioso:pérdida de control-disminución de la autoestima-incremento de la pérdida de control.

El sentimiento de culpa es directamente propor-cional a ser “hijo del rigor”.

En la medida que el comportamiento se crista-liza en las condiciones citadas anteriormente, sedeposita en el otro la posibilidad del límite. El psi-coterapeuta puede implementarlo como parte desus recursos terapéuticos, pero a veces lo transfor-ma en el “rigor” que el paciente parece necesitar.Aquí entonces se genera una suerte de vínculo“policial” donde se manifiesta el segundo círculovicioso compuesto por “transgresión”- punición-incremento de la transgresión..

El adelgazamiento intencional es un cambio cor-poral válido si es saludable, satisfactorio y sustenta-ble (la triple “s”).

El proceso psicoterapéutico debe acompañar alas tres condiciones citadas teniendo en cuenta queen muchos casos lo saludable para la medicina noes satisfactorio para el paciente y en todos los casos–como en toda patología crónica- el cambio pro-ducido debe ser sustentable. Esta condición tripar-tita no siempre es posible de sostenerse en la acti-tud del psicoterapeuta que puede ilusionar acercade lo que es mejor para su paciente.

En la psicoterapia con pacientes obesos es necesa-rio diferenciar condición biológica, condición subje-tiva y contexto cultural.

Es importante para el analista entender concep-tos como el de aceptación de los limitantes y deter-minantes genéticos en estas patologías y a la vezpoder problematizar los beneficios secundarios delas mismas y su atravesamiento social y familiar.No es lo mismo un analista que siente que puede“curar” a un obeso de otro que se siente abrumadopor el peso -literal y metafórico- del paciente. Deaquí surge la importancia de estudiar los efectoscontratransferenciales.

3. La noción de contratransferencia

Esta noción fue descripta por Freud en 1910como la respuesta emocional inconsciente del psico-analista a los estímulos que provienen del paciente,es decir, algo que éste le transfiere. Implica en últimainstancia algo que el paciente le hace sentir al analis-ta y que éste debe hacer consciente para no actuar-lo. Esta noción se planteó en principio como unobstáculo y posteriormente (igual que la transferen-cia) como un instrumento para el proceso terapéu-tico. Existen muchos estudios y conceptualizacionesal respecto y una de las más clásicas es la de Rackerque clasificó la contratransferencia en concordante ycomplementaria. La primera implica la identifica-ción con el Yo del paciente y está asociada a la empa-tía, y la complementaria implica la identificacióncon objetos internos y en especial con el Super Yodel paciente. Podrá observarse que esta teorización -que ha tenido desarrollos y controversias posterio-res- puede asociarse con lo señalado en 2.1 y 2.2. yaque en el primer caso el psicoterapeuta suele fun-cionar en forma concordante, pero en el segundomuchas veces lo hace de manera complementaria.De allí se puede inferir que el paciente obeso puedetransferir sentimientos de minusvalía y a la vez sen-timientos de culpa. El psicoterapeuta puede actuarsu sentimiento contratransferencial identificándosecon el “pobrecito” Yo y quedar inmerso en justifica-ciones y racionalizaciones del paciente. En otroscasos puede ocupar el lugar superyoico y realizar

Actualidad Psicológica

Contra-

transferencia,

disponibilidad

y prejuicios en

la psicoterapia

psicoanalítica

con pacientes

obesos.

Rubén Zukerfeld

intervenciones punitivas como describí en 2.2. Elproblema que se plantea es que en ambos casos elanalista queda encerrado en un vínculo que en rea-lidad obstaculiza la posibilidad que el pacienteasuma responsabilidad en el proceso terapéutico.No es esta cuestión exclusiva de la obesidad ni delcampo psi; sucede en toda patología que requiera uncambio de comportamiento en el afectado de lamisma y las actuaciones contratransferecniales cita-das también se observan a menudo en otros profe-sionales de la salud (médicos, nutricionistas).

En la práctica clínica actual la noción de con-tratransferencia ha tendido ha ampliarse a casitodo lo que siente el psicoterapeuta frente alpaciente. Creo que no es conveniente esta forma depensar porque muchas veces puede ocultar losconflictos propios del analista, independientes delvínculo construido con un paciente determinado.Existen profesionales (de todas las áreas) que no lesgusta tratar ciertas patologías, o que rechazan aciertas personas o que claramente depositan suproblemática personal en la asistencia a sus pacien-tesii. Entiendo que es necesario establecer diferen-cias entre lo que el paciente provoca inconsciente-mente en el psicoterapeuta de lo que éste traecomo condición personal. Y lo que es mejor aún:comprender con claridad el entramado entreambos aspectos. Así es que creo que convendríapensar en la posición del terapeuta como la dealguien -que en función de lo descripto ocupa unlugar de mayor o menor disponibilidad a realizarun proceso terapéutico con un paciente particulary en un contexto definido.

4. Disponibilidad y ayuda

En otra parte hemos planteado que cualquierintervención psicoterapéutica se produce comoefecto de una suerte de triangulación dinámicaentre diagnóstico de la patología, demanda delpaciente y disponibilidad del psicoterapeuta.

Definimos la disponibilidad como la condi-ción de receptividad intelectual y emocional delpsicoterapeuta que incluye a la contratransferenciay da la posibilidad de intervención terapéutica enrelación a sus deseos, habilidades y posición ética.Un psicoterapeuta puede desear que el pacienteadelgace mucho más de lo que este puede. Odesear que en realidad deje de estar permanente-mente hablando de las dietas cuando es lo únicoque el paciente puede hacer. Un analista puedeno tener habilidad para evaluar adecuadamentequejas por no bajar de peso por considerarlasiempre desplazamientos. O debe adoptar unaposición frente a aquel paciente que consumeanorexígenos. Y todas estas variantes de interven-ción dependen del bagaje personal intelectual yafectivo del terapeuta.

Se trata en definitiva de lo que el psicoterapeu-ta siente y piensa sobre el paciente como parte desu historia, sus creencias, sus propios conflictos ysu forma de ser personal y profesional. Se incluyeaquí el hecho de padecer o haber padecido sobre-peso, obesidad o trastorno alimentarioiii. Es decirque ahora no se trata solo de lo que el pacientetransfiere sino de aquello que es propio del psico-terapeuta y que varía de acuerdo a género, edad y

experiencia y también de acuerdo a las condicionesde trabajo ( privada, pública, institucional).

Por lo general la disponibilidad depende de lamotivación para atender al paciente, el conocimientode sí mismo y el grado de entrenamiento en el tema.Cuando existe una adecuada disponibilidad se danlas condiciones para que en el campo psicoterapéuti-co se produzca el efecto de ayuda. La experiencia clí-nica permite afirmar cinco características a tener encuenta para ayudar en el campo psicoterapéutico:

4.1 La ayuda que se percibe como tal implicaen el que la recibe un cambio psíquico.

La teoría del cambio en psicoterapia psicoanalí-tica ha estado durante muchos años sesgada por laatribución a un único tipo de intervención -la inter-pretación- el efecto de modificación. Hoy en día essabido que distintos tipos de intervenciones generanel efecto de ayuda produciendo cambios, constitu-yéndose en lo que Yalom (1989) llamó factores cura-tivos en su investigación sobre dispositivos grupales( universalidad, esperanza, información, etc.)

4.2 Es el receptor o ayudado el que define unaintervención como ayuda. Un aspecto importantees la disminución de la omnipotencia del psicotera-peuta que de acuerdo a sus deseos puede definircomo ayuda lo que no tiene ese efecto para el pacien-te. Por otra parte el psicoterapeuta puede no ser cons-ciente de la ayuda que brinda, ya que muchos pacien-tes obesos con larga historia de fracasos y iatrogenias,se sienten ayudados solamente por ser adecuada-mente escuchados.

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4.3 La oportunidad, forma y contexto de laintervención de ayuda son tan importantes comosu contenido.

Es conocido el concepto de timing en psicotera-pia pero tal vez sea menos tenido en cuenta el valorde la forma o terminología usada en las intervencio-nes en estas patologías y lo que eventualmente pro-vocan. El psicoterapeuta que trabaja en el campo dela obesidad y trastornos alimentarios sabe las dife-rencias entre “dieta” y “plan de alimentación”, entre“subir de peso”y “engordar”o entre “engordar”y res-tablecer el estado nutricional”(iv). A la vez existenefectos distintos en contextos interdisciplinarios quelos que se producen en la práctica privada del analis-ta, ya que no es lo mismo una intervención dentrodel hermetismo de una sesión que la realizada den-tro de un programa general de tratamiento.

4.4 La metáfora completa de la ayuda es darpescado, enseñar a pescar y resolver los conflictosasociados a ese aprendizaje.

La psicoterapia psicoanalítica -en especial enlas enfermedades crónicas- implica una actividadpermanente y alternante de la vía de porre y la víade levare freudiana. Las intervenciones de apoyo,confrontación e información coexisten con lasintervenciones interpretativas con fluidez yteniendo en cuenta el marco interdisciplinariodonde se suele trabajar.

4.5 El rechazo de la ayuda puede deberse albeneficio secundario y/o a la triple D (desmenti-da, destructividad, desesperanza)

Las barreras más habituales en el paciente parael cambio pueden resumirse en tres frases negati-vas que es necesario intentar revertir :

a)“No se” : el paciente necesita conocimiento yconexión con su enfermedad y sus consecuencias.Se trata aquí de una clínica del desconocimiento yla desmentida con todas sus vicisitudes

b) “No puedo” : el paciente necesita esclareci-miento y modificación de ciertas características per-sonales que obstruyen su posibilidad de tratarse. Setrata aquí de una clínica de los recursos que elpaciente siente que no posee o han sido destruidos

c) “No quiero” : el paciente necesita sincerar sureal motivación para tratarse y los “beneficios” demantener su condición. Se trata aquí de una clíni-ca de la motivación para neutralizar la desesperan-za predominante

Pero en este trabajo me interesa enfatizar losobstáculos que pueden existir en los psicoterapeu-tas que muchas veces tienen un efecto significativopara definir la orientación del proceso terapéuticoy que entiendo son los prejuicios.

5. Prejuicios

5.1 Ricardo Bernardi (1993) señala agudamentela existencia de “(...) un campo oscuro cuyo estudioestá abierto, que tiene que ver con los supuestosimplícitos que influyen en la forma como el analistase representa el proceso terapéutico” y “(...) que nocoincide exactamente con la contratransferencia” yaque “(...) estos supuestos existen antes de que llegue elpaciente(...) tocan aspectos que tienen que ver con supropio proceso de formación, sus amores y odiosinconscientes(...) sus figuras de autoridad, todos susconflictos internos” (la cursiva es mía).

Creemos que este autor se refiere a la noción deprejuicio que el diccionario define como : “Juicio quese tiene formado sobre una cosa antes de conocerla.Generalmente tiene sentido peyorativo significandoideas preconcebidas que desvían del juicio exacto.Idea rutinaria sobre la conveniencia o inconvenien-cia de las acciones desde el punto de vista social, quecohibe el obrar con libertad.” (Maria Moliner,Diccionario de Uso del español, Gredos, 2nda Edición,Madrid,1998).Y también como:“Creencia u opiniónpreconcebida. Idea rutinaria acerca del comporta-miento impuesta por la educación o el medio.”(Manuel Seco, Olimpia Andrés, Gabino Ramos,Diccionario del Español Actual, Editorial Aguilar,Madrid, 1999) Obsérvese que las definiciones acadé-micas se refieren a dos tipos de cuestiones: las tradi-cionales que aluden a lo que se formula antes de serconocido, y por otro lado a las “ideas rutinarias”incorporadas por el ambiente cultural. Estas ideas ocreencias no son inocuas porque definen actitudesque en el campo psicoterapéutico modulan las inter-venciones. Por lo general se comprueba en las ideasrutinarias cinco características:

Las ideas rutinarias suelen asociarse con juiciosde valor. Las ideas rutinarias suelen ser estrategiasde supervivencia. Las ideas rutinarias compartidassuelen ser una fuente de estabilidad en los vínculos

La actitud de investigación pone a prueba lasideas rutinarias. El cuestionamiento de las ideasrutinarias puede ser sentido como amenaza identi-taria. La cristalización de las ideas rutinarias devie-ne estrictamente en prejuicios que en el caso de lapsicoterapia psicoanalítica hemos clasificado enotra parte –parafraseando el concepto de “horroral incesto”- en:

5.2 Prejuicios deterministas o el horror a la novedadConstituyen el tipo de creencias que sostienen

que lo que sucedió es lo que va a suceder si no inter-viene el psicoanálisis. En realidad el capital descu-brimiento freudiano de la sexualidad infantil y losdesarrollos sobre las experiencias tempranas, y enespecial la noción teórica de repetición configuranen la mente del analista una actitud que hacedepender el cambio psíquico casi exclusivamentede la actividad interpretativa. En este sentido hayuna larga historia de minimización y escepticismoacerca de las mejorías que pueden producirse enun paciente si estas no son producto exclusivo de lasecuencia interpretación-elaboración. Por lo gene-ral en el dominio de este prejuicio se encuentra laidea rutinaria de que el cambio depende solo de laintervención psicoanalítica desvalorizando el valorterapéutico de ciertas experiencias vitales o deotros recursos terapéuticos médicos o sociales. Eneste sentido la clínica psicoanalítica queda autoli-mitada para comprender por ejemplo el fenómenode la resiliencia definida como la capacidad huma-na de enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido otransformado por experiencias de adversidad (Grotberg,2001 ). Del mismo modo –y como parteahora de la cotidianeidad clínica- es de observar endiversos pacientes, cambios significativos a partirtanto de circunstancias vitales inesperadas comode intervenciones o actividades fuera del campoanalítico (grupos, cursos, lecturas, vínculos ).Muchos paciente obesos se han visto beneficiadospor diversos procedimientos que no se dan en el

marco de la psicoterapia individual tradicional, Sinembargo muchas veces la valoración del analista deestas circunstancias o de los recursos fuera de sudominio, es escasa y muchas veces rechazada.Existe en la mente del analista una idealización desu propio saber correlativo a una suerte de “horrora la novedad” extra-analítica. Esta idealizaciónporta a su vez el germen de lo que en el futuropuede convertirse en decepciones acerca del valordel instrumento analítico o de considerar que cier-tos pacientes son absolutamente inanalizables.

5.3 Prejuicios de hermetismo o el horror al númeroSe trata de ciertas ideas rutinarias que existen

en la mente de los analistas acerca de que lo quesucede dentro del tratamiento que se denomina psi-coanalítico es inobservable e inevaluable por unobservador externo Por lo general la idea –justifica-da- de que cada caso es único, cuando se convierteen una idea rutinaria obliga a pensar que lo que seproduce en el marco terapéutico es solo un hechoartístico que no se podría evaluar. Esto constituyeun serio problema porque la defensa acérrima deestas ideas autoexcluye al psicoanálisis de las disci-plinas científicas pero también de los abordajesterapéuticos. Roger Perron (1999) en su reseñasobre la posición de los psicoanalistas de hablafrancesa acerca de la investigación en psicoanálisis,plantea que “el abordaje clínico es el único quepuede ser usado, y que cualquier intento de some-ter los datos de las sesiones a los criterios de las‘ciencias duras’ y tratarlos luego por técnicas deri-vadas, puede destruir el objeto mismo de la inves-tigación”. De este modo se fortalece la idea de unarte terapéutico que puede comprenderse en supráctica clínica pero que no produce conocimien-to. Así es que Peter Fonagy (1999) señala que “loque es frustrante es que los psicoanalistas han ten-dido a aceptar el argumento de que la complejidadimpide una definición inequívoca y es una razónadecuada para rara vez intentar operacionalizarsus conceptos y frecuentemente adherir a la ambi-güedad como principio”. Esta cuestión no esmenor si el analista es parte de equipos interdisci-plinarios que se ocupan de patologías como la obe-sidad y los trastornos alimentarios donde se debefundamentar lo que se hace de acuerdo a criteriosmínimos y apoyo empírico.

5.4 Prejuicios solipsistas o el horror a lo biológico y socialConsiste en la certeza de que lo que le sucede a

un paciente se explica solo por el psicoanálisis Aquíla clínica psicoanalítica ha tenido una evoluciónimportante en los últimos 40 años desde el recha-zo a priori de las explicaciones de otras disciplinaspara determinados hechos clínicos hasta la tenden-cia actual más interdisciplinaria y de trabajo teóri-co-clínico sobre problemas comunes.

El prejuicio solipsista se expresa en un aislacionis-mo autosuficiente que encontró su justificación histó-rica en la necesidad de autopreservarse y fortalecer elmovimiento psicoanalítico. En algunos momentos seha manifestado como temor y en otros como arro-gancia, pero en todos los casos la influencia de esteprejuicio en la clínica psicoanalítica implica el rechazoa la intervención de otras disciplinas. Fonagy (1991)plantea claramente la existencia de obstáculos a la

Actualidad Psicológica

integración tanto con las neurociencias como conotras corrientes de la psicología. Así es que refiriéndo-se a las disciplinas neurobiológicas señala que “(...) larespuesta ha sido defensiva más que de bienvenida aestos notables avances del conocimiento”. Este prejui-cio –cuya caricatura sería la del “horror a lo biológicoy a lo social”- se puede manifestar en la clínica coti-diana desde el rechazo a priori de una intervenciónpsicofarmacológica hasta la omisión de pensar encondiciones patógenas sociales definidas y explicativasde ciertas manifestaciones de un paciente. Hoy en díainclusive ciertas malapraxis pueden vincularse conprejuicios solipsistas como puede suceder en el casode ciertos cuadros depresivos.

5.5 Prejuicios de uniformidad o el horror a la ayudaSe trata aquí de entender las “ideas rutinarias”

que afirman que lo que sucedió y lo que sucede setrata profundamente de un solo y único modo que sedenomina técnica psicoanalítica. Ya Thomä yKächele (1989) plantearon que la utilidad de lasintervenciones terapéuticas se evalúan por el cam-bio en el paciente ; si este cambio no se produce lasintervenciones deben ser cambiadas. Aquí el pro-blema fundamental es determinar si existe unaúnica técnica psicoanalítica a partir de la confusión–estudiada desde distintas perspectivas- entremétodo y técnica. No es ocioso recordar que Freuden 1918 escribe que “las variadas formas de enfer-medad que tratamos no pueden tramitarse todasmediante una única técnica”. Son este tipo de pre-juicios los que generan históricamente problemasidentitarios y brechas insatisfactorias entre teoría yclínica. En realidad este prejuicio de uniformidadsuele estar asociado a lo que hemos denominado“horror a la ayuda” para el que se combinan unaprecaria concepción de la noción de neutralidad yuna pobre idea de lo que significa apoyo.

Viñeta clínica

M. es una mujer de 36 años casada, con un hijode dos años, con un sobrepeso inicial de 25 kilos queviene adelgazando alrededor de 8 kilos en lo últimosdos meses y está muy entusiasmada. Su motivo deconsulta a la psicóloga fue su conflicto de pareja de laque se queja por “no prestarle atención como mujer”desde el nacimiento de su hijo. Su aspecto físico hacambiado mucho y en el marco de la psicoterapiacomienza a relatar algunas fantasías eróticas con uncompañero de trabajo. La psicoterapeuta interpretaestas fantasías como resultado de su frustraciónmatrimonial posibilitadas a su vez por verse másatractiva. En la supervisión del caso surge que la fan-tasía de la analista es que la paciente se va a separary en cierta forma que eso constituye un progreso en lamedida de dar fin a una queja persistente acerca delos comportamientos del marido. Pero en una sesiónsucede algo que descoloca a la terapeuta:

Paciente: Hoy estuve trabajando en el proyecto

con T. ( el compañero de trabajo) y pensé que meinvitaba a salir. No hubiera sabido que decirle...Esun lío. El me parece que me mira con otros ojos.

Analista : Probablemente vos te sientas ahora másfemenina y estés necesitando otro tipo de relación

P. (silencio) Sí... Bueno, en realidad no sé. Se mecomplicaría en el trabajo..

A. ¿ Por qué?P. Bueno, pienso en la frase famosa: “donde se

come... Pero no, no es esoA. Tal vez tengas temor de iniciar una nueva

sexualidadP. ( silencio) Bueno, ...de eso es justamente de lo

que te quería hablar, pero me da cosa; siento algode vergüenza..

A. ( Sorprendida pues la paciente en otras opor-tunidades expresó muy fluidamente sus fantasíassexuales ) ¿Vergüenza?

P. Sí, porque vas a pensar que estoy loca.. o queno te va a gustar..

A. ( Silencio)P. Bueno, la verdad que estoy mejor con C. ( el

marido) El otro día me abrazó y no se cómo fue,como nunca antes.. No se, estaba más desinhibida ...Y me gustó mucho, y después nos pusimos a hablar.Hacía como seis meses que no charlábamos así.

En la supervisión se pudieron ver algunas delas cuestiones antes descriptas. La terapeuta estabaseparada hacía dos años y eso había implicado uncambio muy beneficioso para su vida en todoaspecto. De este modo y con total naturalidad y“sentido común” supuso que para la paciente laseparación de su marido era un progreso. Esto espercibido por la paciente que desea agradar a laanalista y le atribuye correctamente una expectati-va que no es la suya. Por otra parte en la supervi-sión se trabajo con otra creencia de la psicóloga –convertida en idea rutinaria- acerca del cambiocorporal -adelgazamiento- casi como sinónimo deadulterio.

Reflexiones Finales

El papel de la psicoterapia en las enfermedadescrónicas como la obesidad es relevante y por ello esnecesario estudiar el grado de disponibilidad de losterapeutas y sus prejuicios. Por lo general cuandoestos son superados se percibe una mejor implica-ción en el proceso terapéutico de modo que segenera un espacio de expresión que le da inteligibi-lidad a las vivencias de un paciente que muchasveces ha sido estigmatizado o no tomado en serio.El psicoterapeuta “disponible” dentro de un equipointerdisciplinario legitima ciertas manifestacionescomo sintomáticas quitándole la frivolidad que elmedio médico-social le atribuye. Por otra partepuede funcionar acompañando procesos que

implican mucha frustración y necesitan de esa dis-ponibilidad para hacer frente a las recaídas tanhabituales en la historia de cualquier pacienteobeso. Pero para ello debe ser consciente de susprejuicios, es decir de sus creencias rutinarias queinfluyen en sus intervenciones mucho más de loque habitualmente se supone.

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Notasi Este matching se extiende a la relación de cualquier agente de la

salud (médico,nutrcionista) que pretenda un cambio de actitud

especialmente en las enfermedades crónicas.ii Son bastantes conocidas las actuaciones eróticas y agresivas con

pacientes obesos, en muchos casos racionalizadas como “estímulo”

en el primer caso y como “límite” en el segundo.iii Existe un sesgo característico en las intervenciones de un analis-

ta que tiene conflictos con el peso o con la alimentación, o que es

obeso.iv Diferenciación semántica clave en las intervenciones con pacien-

tes con anorexia nerviosa.

A

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 9

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Página 10 • Octubre 2009

1para contestar esta pregunta tenemos quetener definiciones adecuadas tanto de laobesidad como de los trastornos alimenta-rios. Ninguna de las dos son empresas tanobvias como parecieran.

2.- Definir a la obesidad puede llevar a situa-ciones inesperadamente conflictivas.

Aparentemente nada tan simple como, a simplevista, distinguir a quien está gordo o con evidenteexceso de peso de quien no. Pero si nos vemos obli-gados a tener precisión nos encontraríamos conalgunos problemas. Caeríamos en el riesgo de:

a) una sobresimplificación, frecuente en lostemas médicos, diciendo que la obesidad (o elsobrepeso) “es el exceso de peso corporal”. Esto essin duda una tautología. Pero además en muchoscasos esto no es verdadero, por ejemplo en los atle-tas muy vigorosos y musculosos, que tienen segúntabla “exceso de peso” pero nadie podría decir deellos que son obesos. Además, de su obviedad, estetipo de definiciones no aclara nada acerca de laenfermedad.

b) Aun una cierta sofisticación definitoria dicien-do que la obesidad no es simplemente el peso sino enrealidad un exceso de la grasa corporal, tampoco per-mite avanzar demasiado. En la consulta diaria, -noen la investigación- es imposible medir la grasa cor-poral (a lo sumo podemos aproximadamente esti-marla) así que hablar de exceso, mas aun no dispo-niendo de puntos de corte de normalidad unánime-mente aceptados no es válido. Además, como acaba-mos de señalar no es muy preciso decir en una mujerde 35 años cuando es obesa: ¿con 32% de grasa cor-poral? ¿Con 35%??. etc.

c) Entonces dejamos al peso y a la grasa corpo-ral. Utilizaremos si al peso pero en relación a laestatura o talla y generamos un Índice1 que tomaen cuenta a ambos y es así: Peso / Talla 2. Ej. hom-bre de 1.63 de talla y 80 KG de peso.- 80 / (1.63m)2

o sea finalmente un Índice de Masa Corporal(IMC) de 30.

Si bien el IMC correlaciona bien con la grasacorporal, o sea no es desacertado utilizarlo en lapráctica como marcador diagnóstico de obesidad,en realidad seguimos dependiendo finalmente deun índice basado en las incertezas del peso.

Esta parte algo cansadora es para mostrar lasdificultades de una definición precisa de la obesi-dad. Por otra parte, y esto es muy importante- laobesidad es una entidad heterogénea, con diver-sos tipos o formas, algunas de las cuales se aso-cian con trastornos metabólicos, -diabetes, cier-tas dislipidemias, ciertas hipertensiones, ateros-clerosis. Estas son las obesidades centrales oabdominales, generalmente adquiridas en laadultez y son las que tienen mayor riesgo clínicoy mayor disminución en la expectativa de vida.Las formas opuestas -aunque hay diversas formasintermedias- son las llamadas obesidades ginoi-des, con franco aumento adiposo en muslos,caderas y glúteos, con muy poca o ninguna aso-ciación metabólica aunque si con la posibilidadde problemas articulares, venosos, a veces invali-dantes. También problemas mayores (apneadurante el sueño, ciertas formas de cáncer) se venen estas formas de obesidades. O sea, en susdiversas formas la obesidad conlleva la posibili-dad del riesgo clínico.

3.- Trastornos de la Conducta Alimentaria(TCA).

Otra vez enfrentamos en 1er. lugar el disponerde una definición precisa de los TCA. Las conduc-tas alimentaria “normales” tienen una variabilidadenorme entre persona y persona, una u otra regióngeográfica, entre etnias, entre culturas; es difícilseñalar un patrón universal de “normalidad”.

Por ello los TCA terminan refiriéndose a tresgrandes grupos:

el bulímico, caracterizado por episodios integra-dos por una secuencia de ayuno o semiayuno más omenos prolongado, seguido por un episodio de des-control Intenso (muy hipercalórico) salvo en loscasos de descontroles “subjetivos”, en los que elingreso calórico es muy bajo pero son vividos comoverdaderos atracones para concluir con las llamadasconductas compensatorias inapropiadas, de las cua-les la principal y más frecuente es el vómito autoin-ducido. Hoy en día los diuréticos y purgantes sonmucho menos utilizados y el aumento de actividadfísica si es usual aunque más como compensaciónpsicológica que por su efectividad.

El anoréxico, separado más o menos artificial-mente en dos grandes grupos, a1.- restrictivo y a2.-bulimiforme. En realidad el que es auténtico es elprimer grupo, el segundo representaría a una pri-mera fase (con control) de la bulimia nerviosa.

En la anorexia en período de estado se vive, apesar de lo que muchos aseguran, un período deverdadera anorexia, cuya raíz profunda es un man-dato interno de no comer durante un tiempogeneralmente prolongado y del que se emerge pau-latinamente no tanto gracias a una forma terapéu-tica determinada sino junto a esa terapia porque sibien es manifiesta la acción benéfica del acompa-ñamiento terapéutico no es claro porqué y comoactuaría la terapia.

el tercer grupo, de nombre menos difundidopero lejos el más frecuente de todos es el llamadoTANE, (Trastorno alimentario no especificado) quees el trastorno compulsivo con la comida. Semejanteal bulímico en el fuerte episodio de descontrol ali-mentario, se diferencia en que el período previo deayuno no es tan prolongado ni tan duradero y quepor supuesto, no hay vómito compensatorio.

En los consultorios de nutrición clínica: diabe-tes, obesidad, las consultas que incluyen conductasalimentaria de descontrol (atracones) son extre-madamente frecuentes y es el clínico especializadoen nutrición el que debe hacerse cargo, con fre-cuencia sin un conocimiento adecuado de cómohacerlo. Son episodios catalogados como debidos afallas en la voluntad o en glotonería, ambas expli-caciones muy alejadas de la realidad clínica.

4.- Algo más sobre los TCA. Ninguno de ellosson “fallas en la voluntad”, ni la conducta de atra-cón/vómitos ni la acción de no comer ni los des-controles periódicos en quien se supone que estácuidando su alimentación y su peso son volunta-rios. Por el contrario, implican episodios penosospara el paciente aunque incontrolables. Esta gene-ralización no nos debe permitir analogías que nocorresponden a la realidad. Lo que quizás tienen encomún los TAC es que no entendemos o conoce-mos todavía sus causas. La compulsión bulímica odel TANE es extremadamente compleja aunquequizás nos estemos aproximando a encontrar sus

Actualidad Psicológica

¿Es la

obesidad un

trastorno

de la conducta

alimentaria?

Jorge Braguinsky

claves. Sin duda existe una participación límbica(amigdalínica, accumbens)/ hipotalámica comositios de la perturbación y neuropéptidos en espe-cial la serotonina pero probablemente también ladopamina (que a veces transcurren por el mismoaxón neuronal) en situación de disbalance mas quede un significativo exceso de uno u otro.

5.- Que necesita esta paciente que hasta noingerir 5000 kcal, por ejemplo, no puede parar decomer? Con términos prestados de la psicologíadecimos que tiene que llenar un vacío (¿gástrico?)o más simplemente “un agujero” Pero biológica-mente, que significa esto en realidad? Esta pacien-te jamás podría comer esto en condiciones norma-les o le significaría un esfuerzo muy grande. Ensituación festiva de gran permisividad con la comi-da, lo máximo que podrá comer esta paciente es lamitad que en su atracón (Atracón o descontrolmuy diferente que comilona). ¿Pero por qué puedeahora comer las 5000 kcal., en situación de episo-dio compulsivo?

El vómito merece un comentario aparte.Comienza siendo “autoinducido” o compensatoriode la gran comilona previa. Poco a poco se vatransformando en algo necesario. Finalmentetanto o más que el descontrol mismo. Hemos vistomuchas pacientes que necesitan comer algo parapoder vomitar que es lo que realmente están bus-cando. El vómito se ha “erotizado”. La paciente noencuentra paz hasta no haber vomitado. Quemecanismos se ponen en juego para ello? Todavíano lo sabemos. Pero aunque no dudamos de susitio de desarrollo biológico, lo cierto es que con lapsicoterapia, que incluya técnicas cognitivas-con-ductales, con el tiempo suficiente, se logran gene-ralmente mejorías completas. También hay mejorí-as espontáneas, lo que agrega mas dificultad a lacomprensión del síntoma.

6.- La anorexia nerviosa restrictiva implica,según creemos, una situación completamente dife-rente, aunque no menos enigmática, según se lacaracteriza habitualmente. Pero esta situación de“enigmática” viene ya desde el último cuarto delsiglo XIX, en los años en que Lasègue describíaimpecablemente a la enfermedad. Nos detenemosun minuto para recordar que en su descripción dela paciente anoréxica Lasègue no nombra al deseode estar delgada como un rasgo esencial de la ano-rexia (de hecho ni cita a este rasgo) muy probable-mente porque no sea un rasgo esencial en estaenfermedad de la mujer joven, descripta en santasy en vírgenes hace ya casi mil años.

Lo esencial es probablemente el mandatointerno de no comer. Esto implica que no es unaconducta consciente dirigida a evitar la comida (loque participa de la conducta, sin duda) sino unaimposibilidad de comer, una falta total o casi deldeseo que se asocia con falta de percepción de lapropia imagen, etc. Pero el comer es un impulsoprimario vital, basado en un programa córtico(psico)-límbico- hipotalámico apreciablementeconocido hoy en día. ¿Cómo puede desplazarseesta conducta vital, primaria? Evidentemente estáalterado el programa básico, hipotalámico y apare-cen entonces las otras manifestaciones hipotalámi-cas: amenorrea hipogonadotrófica, bradicardia ehipotensión arterial severas y muchas otras. En la

medida que estas manifestaciones no se apreciencon claridad y continúe la investigación por estecamino, la anorexia restrictiva seguirá siendo un“enigma” para la medicina.

7.- La tercera situación, la de las conductascompulsivas sin vómitos compensatorios, o TANE,tan frecuente en los consultorios, tiene tambiénaspectos oscuros en cuanto a su causalidad. Aquí sihay una vinculación estrecha con la obesidad.

Un alto porcentaje de los obesos (en tratamien-to) tienen conductas compulsivas muy frecuentes,especialmente mujeres jóvenes aunque post adoles-centes. Como señalamos más arriba casi siempreson pacientes en tratamiento, o sea que aparecencomo conductas de respuesta, no primarias.

La respuesta es a la restricción alimentaria, alcomer muy por debajo de los requerimientos. Estarepresión a la comida tiene frecuentemente susconsecuencias: episodios de descontrol alimenta-rio. En el tratamiento de la obesidad esta es unacomplicación frecuente. A su vez plantea un dile-ma complejo: si para bajar de peso hay que restrin-gir el ingreso calórico, esta restricción puede ser eltelón de fondo de las conductas compulsivas deestos pacientes: como se resuelve el dilema?

Nuestra idea es la siguiente; hay restricción, o sise quiere, represión, cuando la conducta se originaen un mandato, en una imposición, externa, sea deun profesional, de un grupo o del propio pacientea si mismo. Entonces existe una violencia, quetiene un costo: una conducta compulsiva.

Pero puede –y debería ser así- basar la conduc-ta de cuidado y de ingreso hipocalórico e hipogra-so en la propia resolución y deseo del paciente queprioriza su deseo de estar mejor de salud y de estarmás delgado y entonces elige este plan alimentario.Aquí no hay mandato sino elección y no es obliga-toria la conducta de descontrol. Esto que plantea-mos está en la base misma de nuestros tratamien-tos que dejan de lado el mandato y las “dietas” (unapalabra inadecuada y perjudicial en los tratamien-tos) por la comprensión y permanente adquisiciónde cambios conductales que deben quedar incor-porados. El tratamiento entonces, no es simple-mente una cura de adelgazamiento sino un proce-so de cambio en el paciente obeso, uno de cuyosresultados es obtener un nuevo peso estable, apre-ciablemente mejor que el inicial pero posible demantener, sin prohibiciones absolutas sino progra-mación y elección adecuada permanentemente.

8.- ¿Es la obesidad un TCA? O, ¿está causadopor un TCA?

Lo que podemos responder hoy no garantizaque la respuesta siga siendo aceptada como verda-dera dentro de unos años-

Hoy la respuesta a ambas preguntas es no. Lasobesidades, aun disímiles ente si, son vistas hoycomo procesos endocrino metabólicos, de fuertebase genética.

La forma corporal de cada individuo está enalto grado programada. Los genes no son destinopor lo que el peso difiere entre persona y personade similar sexo, edad, talla y forma corporal, enrelación a sus hábitos y modo de vida, pero estasdiferencias no llegan a ser muy marcadas. El pesose relaciona con el tipo corporal.

Y existe una fuerte tendencia a mantener elpeso durante muchos años de la vida adulta, aunvariando según los días el valor calórico de lascomidas. O sea hay una tendencia biológica a man-tener el peso (set point del peso corporal).

Hay personas que ingieren un alto valor calóri-co diario, pero pesan por ej. 120 kg. Lo que comen,entonces, acuerda con su peso, comen para 120 kg.,están en un equilibrio entre lo que comen y supeso; es un equilibrio a nivel más alto. Hemosseñalado muchas veces que numerosos obesos nolo son tanto porque son gordos por lo que comensino que comen mucho porque son gordos.

Entonces, estos pacientes no tienen un TCA,simplemente, son gordos. Ahora pueden tener pro-blemas psicológicos ligados a su obesidad; lo extra-ño sería que no los tuvieran. Pero las obesidades enla gran mayoría de los casos no son psicógenas.

¿Y los gordos con conductas compulsivas? Sí,esto existe y es frecuente. Pero estas son conductasreactivas a la actitud dietante prologada que desem-boca finalmente en conductas de descontrol.

Notas

1) Es el Índice de Masa Corporal, mundialmente conocido como

Body Mass Index (BMI) curiosamente propuesto por un astróno-

mo y matemático belga Quètelet, a fines del siglo XIX.

2) El IMC correlaciona aceptablemente bien con la grasa corporal

total.

A

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 11

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El hombre es un equilibrio de fuerzas opuestas,como lo es el arco o como lo es la lira.

Fragmento 51Heráclito “El oscuro”

El estudio de la obesidad implicaenfrentarse a un complejo cuadro, auna afección multideterminada, encuya génesis y desarrollo participanfactores biológicos, psicológicos y

socio familiares. La presencia de cada uno deestos factores es necesaria para que se genere elcuadro, ninguno por sí mismo es suficiente, y sepresentan en proporciones diferentes en cadacaso estudiado.

Parafraseando a Heráclito podríamos decirque: mantener un adecuado equilibrio entre lasnecesidades que nacen de la biología, las “tenta-ciones” impulsadas por el marketing de alimen-tos, los compromisos que nos imponen las obli-gaciones sociales, y la tendencia que nos arrastraa “calmar”: tensiones, sensaciones de vacío, abu-rrimiento, angustias, depresiones, etc., a través deconductas orales, dicho equilibrio no es una tareafácil de lograr y tendemos a comer más allá de loque nuestro organismo requiere. Los seres huma-nos tenemos una fuerte tendencia a “apagar”nuestros malestares emocionales y no a solucio-nar sus causas, aunque el costo sea doloroso:engordar por ejemplo. Nos trae a la memoria,como una sombra que alcanza nuestros tiempos,lo que nos dice Platón en El Filebo al referirse alos “falsos placeres” como aquellas conductasdestinadas a calmar un dolor, como puede ser unvacío o una tristeza y que cuando falta, eso que localma, hace nacer la angustia; distinto a los “ver-daderos placeres” que enriquecen el espíritu y nodejan angustia cuando están ausentes las conduc-tas que los generan.

Por otro lado, si enfocamos a la obesidaddesde la vertiente social, podemos observar quesu prevalencia aumenta, en forma preocupante,en las sociedades industrializadas en las cuales sedestaca el consumo y la opulencia, donde elsedentarismo es habitual y cotidiano. Sociedadesen las que costumbres culturales y culinarias, loscriterios de valoración personal, las presionesejercidas por la publicidad, las migraciones, etc.,están implicadas en la generación del incrementode estos cuadros.

En aquellos medios en donde el alimento es unbien ofrecido vemos que, en personas vulnerables,vulnerabilidad determinada por sus historias, losfactores sociales ejercen una fuerte influencia sobrela prevalencia de la obesidad. Estudios de A.Stunkard realizados en USA (“Tratado de psiquia-tría”, Freedman, Kaplan y Sadock. Salvat Ed.Barcelona 1982) muestran que: muchos grupos deinmigrantes, libres de los condicionamientos de lamala nutrición sufrida antes de emigrar, mostra-ron un importante incremento de la prevalencia dela obesidad, 24%, descendiendo al 5% recién en lacuarta generación.

También diversos factores asociados a losniveles sociales tienen influencia sobre la obesi-

dad, Goldblatt y Col. (“Tratado de psiquiatría”,Freedman, Kaplan y Sadock. Salvat Ed. Barcelona1982) señala la presión que ejerce la clase socioeconómica, destacando que la obesidad es seisveces más frecuente entre mujeres de baja clasesocial, en donde el exceso de peso es bien tolera-do, que entre las mujeres de clases altas, clases enlas cuales existe un fuerte rechazo de la gordura ydonde quien la sufre es criticado y discriminado,medios en los cuales existe un significado “ver-gonzante” de la obesidad, que aparece comosinónimo de abandono, de dejarse llevar por“placeres” censurables, conductas que se atribu-yen a una “falta de voluntad” que sería lo queconduce a permanentes excesos, como si el obesoviviera en una orgía permanente resultado de darvía libre a sus impulsos, transgrediendo la ideo-logía del esfuerzo y perdiendo el dominio sobre símismo, tal como lo describe B. Brusset. (“La ano-rexia. Inapetencia de origen psíquico”. Ed.Planeta, Colección Nueva Paideia. Barcelona,1985). Podríamos agregar que, a todos esos con-ceptos descalificadores, desvalorizantes, en occi-dente se suma una presión social orientada a quetodos hagan el esfuerzo necesario para manteneruna figura magra, y en lo posible juvenil, noimportando cual sea el costo del sacrificio, comosi para “triunfar”, a cualquier nivel, hay que ser,por principio, delgado.

C. Perpiñá (“Manual de psicopatología”. A.Belloch, B. Sandin, Ramos F. Ed. Interamericana deEspaña, Madrid, 1995) señala que: la obesidad esuna condición estigmatizada que llega a la discrimi-nación en los puestos de trabajo, y que ésta visiónnegativa que se tiene del gordo acaba siendo interio-rizada por él mismo, sintiéndose culpable y respon-sable de todos los defectos que se le atribuyen.

En determinados países la discriminación del“gordo” alcanzó niveles tales que llevó a que se for-maran agrupaciones, como por ejemplo: la“Asociación para la aceptación de la gordura”, lasque se dedican a buscar la integración social delobeso y están empeñadas en derrotar la dictadurade las dietas y la gimnasia, tal como sucede en USA.

Si retomamos el plano intrapersonal, endonde el esfuerzo se encuentra orientado a man-tener el equilibrio, tal como lo planteábamos enel comienzo, debemos intentar diferenciar el“hambre” del “apetito”. Partiendo de los concep-tos de Jürg Zutt (“Psiquiatría Antropológica”. Ed.Gredos, Madrid, 1974) debemos considerar alhambre como un hecho instintivo y que, por lotanto, no requiere aprendizaje previo, que nacede lo biológico y está regido por una necesidad ysubordinado a reclamos internos, elemento quees común al hombre y los animales, requerimien-to que nos lleva a comer “algo”, comer “cualquiercosa”. El cuerpo humano, a su vez, posee losmecanismos capaces de determinar sus necesida-des en cuanto a cantidad, calidad y ritmo deingesta, con el sólo requisito de que el alimentose encuentre disponible. El hambre es lo que llevaa buscar “algo que comer” para lograr la supervi-vencia del individuo. Dicho impulso es tan impe-rativo que se llega a matar para saciar el hambre.

Por otro lado está el apetito, que comparte con

Actualidad Psicológica

Obesidad,

entre la

necesidad

y el deseo.

Bernardo Luis Rovira

el hambre nada más que el hecho de estar referidoa la alimentación, pero el apetito no es una necesi-dad, es un signo de salud y bienestar que es esti-mulado y cuidado, no es un impulso destinado acomer “cualquier cosa”, apunta a satisfacer undeseo, a encontrar el placer que la comida elabora-da nos provee. Llamamos apetito a ese plus de pla-cer que, sobre necesidades o impulsos biológicos,la cultura ha ido construyendo. Un impulso desti-nado a la supervivencia del individuo como tal, alque llamamos: hambre, y otro destinado a la pre-servación de la especie: la sexualidad.

Como decíamos en el libro “Obesidad en eladulto” (Montero, Julio Cesar y Cols., Ed. Diseño &Producción, Buenos Aires, 1997) cuando la huma-nidad pasó de lo crudo a lo cocido, cuando comen-zó a elaborar el nutriente y nació el “arte culinario”,lo que cambió fue la cuota de placer que se brinda-ba con esa comida, más allá del valor nutricionalque ella aportaba. Se habla de un horrible y tortu-rante hambre, pero de un maravilloso y buen ape-tito… Vemos que el hambre depende, fundamen-talmente, de las necesidades biológicas, mientrasque el apetito se encuentra íntimamente ligado a locultural. En las sociedades en las cuales el alimentoes un bien ofrecido, no dudaríamos en afirmar queel hombre come más por el placer que el arte culi-nario le brinda que por las reales necesidadesnutricionales que su organismo le requiere. Vemosque el incremento de la ingesta se encuentra deter-minado y conducido por un marcado aumento delapetito, el cual parece independizarse del hambrepropiamente dicha.

Es esa búsqueda de placer la que guía la con-ducta alimentaria en los medios en los que dominala creencia de que la felicidad consiste en tenerlotodo y la libertad está en no renunciar a nada.

Si cambiamos el ángulo de la mirada sobre elpaciente con obesidad y pasamos a considerar sumundo psicológico, vemos que repasando losnumerosos trabajos presentados, la idea de laexistencia de un patrón específico de personali-dad del obeso no ha podido ser demostrado, aun-que sí se desprende que existe una mayor fre-cuencia de alteraciones psicológicas en las perso-nas con obesidad que en la población que no lapadece. Podemos considerar que dichas altera-ciones tienen dos orígenes: por un lado aquellasderivadas de la conformación de los conflictospsicopatológicos de los entrevistados, es decirque nacen de su mundo interior provocandodiferentes dolores emocionales que los lleva aintentar calmarlos con un aumento de la ingesta,y, por otro lado, todas las reacciones emociona-les, en general depresivas y de autodesvaloriza-ción, que surgen como respuesta al trato discri-minatorio del medio social que rechaza al obeso.

La ansiedad, ese sentimiento displacenteroque tiende a ser descargado por el sistema neuro-muscular a través de la inquietud y el movimien-to, y la angustia, también un sentir doloroso denuestro psiquismo, que tiende a ser descargadopor el sistema nervioso autónomo y se traduce ensintomatología somática: opresión en el pecho,sensación de ahogo, mareos, palpitaciones, sudo-ración, retorcijones de estómago, náuseas, etc.,son las dos principales manifestaciones emocio-nales que tienden a generar un aumento de laingesta, una búsqueda de calmarlas por medio dela comida y contribuyen al incremento de peso.

Sintéticamente podemos decir que el psiquis-mo humano, ante la angustia, producto de conflic-tos que escapan a la conciencia del sujeto, se veobligado a recurrir a mecanismos que le permitan

defenderse o librarse de ella; mecanismos que, a suvez, dependen de la historia evolutiva de cada unode nosotros y que, en el caso de la obesidad, estáníntimamente relacionados con el incremento deconductas orales, mostrando, de manera muy evi-dente, que la comida y la forma de realizarla seencuentran notoriamente influenciadas por lasvariaciones en el estado de ánimo.

En general vemos que ese sobrepeso, resulta-do del incremento de las conductas orales paracalmar la angustia, despierta en el paciente sensa-ciones contradictorias, por un lado ese aumentode peso es rechazado, criticado y no deseado y,por el otro, logra brindarle un cierto nivel detranquilidad al calmar ese sentimiento dolorosoy despertarle una sensación de seguridad frente atemores que no logra identificar.

Estas personas, muchas veces, se muestrancomo muy sensibles, con un alto grado de sus-ceptibilidad que lleva a que se sientan ofendidoscon facilidad, pues tienen una elevada necesidadde ser estimados por los demás. Esa necesidad deestimación lleva a que se muestren con actitudesde ingenua seducción y teman ser rechazados.Con alguna frecuencia presentan dificultades consu sexualidad, dificultad que despierta angustiaque los obliga a tener un aumento de la ingestainiciando un camino que los transporte a encon-trar un seguro refugio en la gordura, refiriendoque la figura atractiva les genera una profundasensación de temor y de peligro. Peligro que des-criben como un miedo a perder el control de susimpulsos, prefiriendo refugiarse en la obesidad,perdiendo las formas, a pesar del desagrado quela obesidad misma les despierta, “sienten que asílogran un escudo contra la genitalidad que lesimpide convertirse en motivo de interés sexual,

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 13

Avatares de la pulsión y el objeto en las estructuraciones de niños y bebés.Referencias Fuente: Seminario X, La Angustia de Jacques Lacan.Introducción al Narcisismo de Sigmund Freud.Pulsiones y Destinos de Pulsiones de Sigmund Freud.

Inicio: Noviembre de 2009

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evitándole las tentaciones eróticas que sus con-flictos inconscientes le han llevado a vivir comoprohibidas”, tal como nos señalaba A. Tallaferro.

En otras ocasiones el estrés, sobretodo el rela-cionado con lo laboral, con responsabilidadesfamiliares o con exigencias de buen rendimiento,genera una presión interior excesiva y facilita unadescarga en el comer sin hambre llevada por lanecesidad de encontrar “calma”. Ese incrementode la voracidad se nos presenta, en algunas oca-siones, como una descarga de agresividad sobre símismo cuando siente que no ha logrado alcanzarlas metas que sus expectativas le señalaban y elsentimiento de fracaso lo agobia.

En el estudio de la estructura de personalidad,de los pacientes que presentan cuadro de obesi-dad, encontramos una estructuración disarmó-nica, producto de fallas en el desarrollo evolutivotemprano, que se traducen en la clínica en: difi-cultades en el control de los impulsos, dificulta-des en la identificación de sus emociones, bajaautoestima por una sobreexigencia de idealessuperyoicos, permanente sensación de vacío,marcado temor a ser abandonado, etc.

Hilde Bruch (“Eating disorders: obesity andanorexia nervosa”. Ed. Basic Books, New York,1973) ha subrayado las fallas en la percepción delas emociones que se observan en la personalidadde pacientes obesos; señala que en ellos se obser-va una dificultad importante en la identificaciónde sus propias sensaciones, no logran, dice, dife-renciar hambre de saciedad, al punto de tenerque recurrir a señales externas que le indiquencuando comer y cuando tener que dejar de hacer-lo. Con frecuencia, continúa Bruch, no alcanza adistinguir la sensación de hambre de otro tipo deemociones, eso los lleva a que cualquier movi-miento emocional tenga como respuesta elaumento de la ingesta. Dicha autora atribuyeestas alteraciones a dificultades maternas en larelación temprana madre-hijo, madres que, porsu ansiedad, han presentado dificultades paradecodificar el lenguaje sin palabras del bebé,teniendo respuestas estereotipadas ante cadarequerimiento de su hijo, así es que dieron decomer ante cada pedido: cuando la demanda erapor hambre, por sueño, por frío o por la necesi-dad de ser higienizado.

La correcta decodificación materna del len-guaje sin palabras del bebé es una de las condi-ciones esenciales como para que dicho ser, llega-do a la adolescencia, posea los elementos psicoló-gicos necesarios como para identificar correcta-mente sus emociones, de no ser así existe la ten-dencia a calmar cualquier movimiento emocio-nal con comida, parece repetir consigo mismo laconducta materna aprendida.

Se han realizado experiencias con gruposintegrados por madres de obesos y madres de noobesos, cada una de ellas debía reconocer lasemociones expresadas por actores observando lasexpresiones faciales de éstos. Las madres queintegraban el grupo con hijos obesos, mostraronuna significativa dificultad en la decodificaciónde las mismas (Braet, C.; Mervielde, I;Vandereycken, W.; “Aspectos psicológicos de laobesidad en la niñez. Estudio controlado en unamuestra clínica y no clínica”. Journal Peditr.-Psychol. Febr. 22 1997).

Esta incapacidad para expresar o darse cuentadel propio estado de ánimo o de sus emociones,fue estudiada por Wheeler y Broad (“Alexithymiaand overeating” Prespect. Psychiatr. Care, Jan-Mar. 1994), autores que refieren que un significa-tivo grupo de comedores excesivos presentan sig-nos de alexitimia y usan la comida como unregulador de sus tensiones internas y de sus másocultos sentimientos, lo cual contribuye a queganen permanentemente peso y presenten seriasdificultades para perderlo.

En ocasiones, en estas personalidades, predo-mina un fuerte sentimiento de vacío, hoquedadinterior desagradable, sentida aún a nivel corpo-ral, y todos los esfuerzos se orientan a llenar ese“hueco” y el alimento es un buen elemento parallenarlo y suprimirlo, la comida se nos presentaaquí cumpliendo una función similar a las drogasen las adicciones.

Debemos agregar que aquellas personalidadescon fallas en su estructura tienen, generalmente,un mal manejo de la agresividad y marcada difi-cultad en el control de los impulsos lo cual, suma-do a la desvalorización que presentan, se traduceen frecuentes autoagresiones, algunas más o menos

sutiles, tales como: descontento y enojo consigomismo, notable dificultades para sentir placer yuna notable dificultad para ocuparse de su perso-na, aún siendo muy generoso con los demás; elconjunto lleva a que presenten frecuentes desbor-des en distintas áreas de la conducta, tales como lacomida y la bebida, e intenten variados y repetidostratamientos que, por su inconstancia y la malarelación que tienen consigo mismo, terminanabandonando reiteradamente.

Por otro lado, en los pacientes con obesidad ytrastorno de personalidad vemos una serie defactores psicológicos que confluyen, se entrecru-zan, retroalimentan dinámicamente y terminangenerando una serie de conductas en la alimenta-ción; por ejemplo encontramos personalidadesque presentan una alta sensibilidad a situacionesde abandono, sean éstos reales o imaginariamen-te temidos, abandonos que atribuyen a fallas per-sonales derivadas de su autodesvalorización, sen-timientos que incrementan ese vacío y provocanuna sensación de soledad dolorosa, todo lo cuallleva a la aparición de una ansiedad creciente,que desborda la capacidad de control del pacien-te desembocando en distintos cuadros clasifica-dos en el capítulo de trastornos de la conductaalimentaria, tales como:

a.- descontroles alimentarios, consistentes enepisodios en los que se ingieren grandes cantida-des de alimentos, entre 3.000 y 10.000 calorías, ensoledad, en un corto lapso de tiempo, sin ham-bre, sin sentir ningún placer, sin saber con clari-dad qué es lo que se come, con angustia y rabia,llevados por ese impulso de “llenar el vacío”;

b.- picoteos, donde la ansiedad es el senti-miento permanente y predominante, que impul-sa a ingestas repetidas de pequeñas cantidades,sin hambre, lejos del apetito, que se realizandurante largos períodos de tiempo;

c.- el comedor nocturno que, luego de un des-pertar en medio de la noche, tiende a comercompulsivamente, con cierta obnubilación de laconciencia, lo que obstruye el registro de qué eslo ingerido, sin placer ni hambre, calmando sen-saciones del despertar de un sueño que norecuerda.

Por último digamos que un tratamiento paraadelgazar, en determinados pacientes, los enfrentaa una paradoja: perder peso y tener que enfrentar-se con la angustia, el vacío, la depresión que estánpor debajo, o mantener el sobrepeso y soportar eldolor y el desagrado que el mismo despierta. En elbalance de ambos términos se juega, la mayoría elas veces, el destino del tratamiento.

Como conclusión podemos decir que: los fac-tores psicológicos en los cuadros de obesidad tie-nen un grado de importancia variable en cuantoa la génesis de la enfermedad, a su mantenimien-to y como sintomatología agregada en el cursodel cuadro y que, al no existir una alteraciónúnica, dichos factores deben ser evaluados encada paciente en particular. A

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Hablamos de obesidades por lasdiferentes formas de presenta-ción desde la perspectiva bio-psico-social, que implican, deacuerdo a sus tipos de combina-

toria y predominancia en los mecanismos de pro-ducción sintomática, singularidades entre lospacientes con obesidad.

Singularidad y complejidad de una enfermedadque enmarcan un proceso, a veces consciente en eldesfallecimiento del sujeto y otras sumergidas enlas profundidades del inconciente que los lleva adecir “no sé porque estoy así”.

Históricamente un pensamiento reduccionistade abordaje, aun presente en muchos grupos socia-les y profesionales, la consideraba como una cues-tión de “kilos”, y ante la “voluntad debilitada” secrearon las dietas-control más esotéricas, o se losincluye en una clasificatoria, no siempre apropia-da, como depresivos o adictos, simplificando deesta forma su comprensión y abordaje.

Desde un nuevo paradigma, la comprensiónpsíquica de su producción, hizo virar la discusiónactual en si la obesidad es o no un trastorno ali-mentario, ya que en el DSM IV-TR esta poblaciónde pacientes se incluye solo en el denominado sín-drome por atracón.

En cambio desde un abordaje interdisciplinariodiremos que tendremos tantos diagnósticos psicopa-tológicos, fenómenos psicosomáticos, como sujetosse nos presenten en la consulta ya que no hay unarelación lineal de cualidad ni de cantidad entre pesocorporal y psicopatología. La inclusión del abordajepsíquico amplió el campo de interrelaciones y sacó laobesidad del campo puramente médico.

Un breve repaso de la clínica de la Obesidad

Llegan a la primera consulta contando sus fra-casos alimentarios, descreen de sí mismos en con-seguir bajar de peso, sus tratamientos han sido

múltiples y así como bajaron de peso lo recupera-ron, entonces la cirugía bariátrica, con su límitecorporal aparece como su última opción.

Abatidos y agobiados se refieren a una vida ais-lada social y laboralmente, su entorno hace comen-tarios negativos aumentando su vulnerabilidad, sufamilia lo marca a veces con su indiferencia secun-daria al desgaste de los vínculos afectivos. Algunospacientes obesos con estas características, confun-den el hambre con la necesidad de llenar la sensa-ción de vacío psíquico y comen hasta sentir suestomago lleno, llegando en oportunidades a tenerla sensación de no dar más, explotar o reventar.

Comen con la ilusión de poder calmar la ten-sión, la irritabilidad, la ansiedad, su espacio psíqui-co se estrecha, hay indecisión, culpa, crisis de idea-les, y de valores, y a veces pensamientos suicidas.

Estos pensamientos suicidas, pueden aparecerluego de un exceso alimentario, experiencia de des-control abrumadora, pues se han prometido una ymil veces no comer de esa forma y terminanhaciéndolo igual.

En este momento el paciente siente que se alejacada vez mas de su ideal de adelgazar, consideran-do que nunca va a poder superarlo, se siente abo-tagado, culposo, indeciso y piensa en desaparecer,desea morir. Este sin salida altera el sueño y com-plica el síndrome metabólico.

Otros pacientes sin embargo no presentan estascaracterísticas, nunca han tenido atracones ni estossentimientos depresivos tan acentuados, pero nopueden dejar de comer en forma de picoteo ohiperfagia. En términos generales en las obesidadespodemos detectar alteraciones en la percepción einterpretación del registro de hambre y saciedad.

¿Qué es lo que pasa para que un paciente no registre su hambre- saciedad?

Desde lo experimental-biológico son múltipleslas investigaciones sobre obesidad realizadas hasta la

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 15

Un nuevo

posiciona-

miento teórico

frente a las

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Página 16 • Octubre 2009

actualidad y nos aportan conocimientos sobre pala-tabilidad, sensorialidad alimentaria, fisiología de laconducta alimentaria, neurotrasmisores, ampliandola comprensión de esta compleja enfermedad.

Desde la antigua teoría externalista que relacio-naba la motilidad gástrica de personas y sus sensa-ciones de hambre durante el día, se concluyó que

en los sujetos normo-peso se observo que existíaun paralelismo entre la motilidad gástrica y la sensa-ción subjetiva de hambre, es decir, la conducta

alimentaria concordaría con las sensaciones inte-roceptivas, a diferencia de un paciente obeso en quela relación se alteraría especialmente por factoresexternos, independientemente del tiempo transcu-rrido, como disponibilidad de la comida, o la hora.

Los factores biológicos se complejizan desde losaportes psicológicos, la lectura vincular y las expre-siones de la cultura.

Bruch, H (1975) refiere que funciones aparente-mente innatas y en particular la función alimentariason parcialmente adquiridas por un aprendizaje quelas completa y organiza en patterns distintos y efica-ces, y es a nivel de los fallos en este aprendizaje (pri-meras relaciones objetales) donde se sitúa la génesisde los trastornos alimentarios.

Igoin, L (1986) por otro lado plantea, de formamas general la existencia de …“una serie de “buclesde control” que modulan el placer de comer pormedio de señales internas, ellas mismas, ligadas auna necesidad nutricional.

Pero la especie humana no es una “máquina decomer autónoma” (aunque a veces así lo parece en laclínica) con la única condición de que los alimentosestén disponibles y esa función no se puede realizarsin reglas de atribución de los alimentos que asegu-ran la supervivencia de la especie, de la historia y dela transmisión de la historia que pasa de generaciónen generación.

En la complejidad de la experiencia alimentariade los pacientes obesos intervienen de diferenteforma los diversos factores, biológicos, psicológicos,culturales y religiosos. Han hecho múltiples intentospara modificar la relación de su cuerpo con la comi-da no logrando autorregular su alimentación. Frentea estos fracasos, aparece la cirugía bariátrica, comorecurso para lograr una saciedad anticipada y permi-tir la disminución y regulación de la ingesta.

Estrategia psicoterapéutica en cirugía de la obesidad

A- Proceso prequirúrgicoLa estrategia es la elección de una modalidad

específica de abordaje que respete la singularidad delpaciente que consulta. Se construye desde el motivode consulta aun cuando el paciente ya llega pidiendola cirugía como solución a su obesidad mórbida.

Este pedido explícito no se satisface en lo inme-diato y se le hace una propuesta terapéutica quevariará en el tiempo según una serie de condiciones.

No es sin riesgo que se accede a un acto quirúrgi-co y esto debe ser explicitado.

Este paciente se siente frustrado y pesimista conrespecto tratamientos anteriores y de alguna formaproyecta la solución en la operación.

Si bien es cierto que posiblemente sea efectiva-mente lo que lo ayude a adelgazar, esto no se man-tiene solo con la cirugía, sino que requiere que reali-ce cambios en su conducta alimentaria, en su imagen

corporal, en su calidad de vida, en su actividad físicay en la relación que establece con su cuerpo.

Comenzaremos por analizar los tipos de conduc-ta alimentaria que pueden presentar:

• Atracones: El atracón: Spitzer, R (1993) en unestudio multicéntrico, detecto que aproximadamen-te el 30% de las personas que piden tratamiento parasu obesidad tienen conductas de tipo atracón, esdecir, estarían incluidos en el BED; es importantedistinguir entre las conductas del atracón por facto-res psicológicos (compulsiva) y el atracón que esprovocado por factores fisiológicos efecto de dietasmuy hipocalóricas. El estudio de Keys, demostró quela posibilidad de llegar al atracón (fisiológico) apare-ce como consecuencia directa de los estados de ham-bre intensa que provoca la alimentación restringida.

• Hiperfagia: La sobrealimentación puede repre-sentar una falla en el registro interoceptivo hambre-saciedad y se diferencia del atracón.

• Picoteo: puede surgir como un automatismo yser de naturaleza compulsiva o emocional.

• Síndrome del comedor nocturno: se registróun 26% de este síndrome en los candidatos a la ciru-gía bariátrica y un 27% de la muestra de pacientes lopresentó 32 meses después de la cirugía.

Estos diagnósticos diferenciales nos permitirán irresolviendo estos desórdenes en los tiempos previosa la cirugía y anticiparnos a las conductas que pue-dan derivar en los tiempos post quirúrgicos.

Estas alteraciones en la conducta alimentaria sepresentan en los más variados

diagnósticos psicopatológicos que se abordarandesde el comienzo pues de lo contrario el pacienteno podrá adherirse adecuadamente al tratamiento ytendrán mayor dificultad para bajar de peso.

En ocasiones frente a la imposibilidad de expre-sar las emociones y la dificultad de discriminarlas desensaciones corporales, los pacientes comen no dife-renciando la necesidad del hambre emocional.

Lo que aparece como conducta alimentaria alte-rada estaría vinculada a un afecto- tensión, que noha sido tramitada adecuadamente.

Cada paciente tendrá diferentes motivacionespor las que necesita ingerir de esa manera los ali-mentos, desprendiéndolos de la nutrición como tal.

Este desprendimiento hace necesario la interven-ción de la perspectiva psicológica para reflexionarsobre las múltiples y variadas superposiciones emo-cionales que se desplazan sobre la alimentación, sindejar de considerar los factores biológicos que inter-vienen en las obesidades mórbidas.

Edad de comienzo de la obesidad.

Si es una obesidad del desarrollo o una Obesidadreactiva, tendrá diferentes repercusiones emociona-les a lo largo de la vida.

Evaluaremos los factores desencadenantes y pre-disponentes que acompañaron el desarrollo de laobesidad, con qué soporte emocional cuenta elpaciente y qué potencialidad reparatoria fue desarro-llando, para afrontar la cirugía y los cambios corpo-rales, y alimentarios que ella produce.

Familia: no hay un” modelo” de familia en la cualse presente la obesidad pero si se detectan alteracio-nes en los hábitos alimentarios y trastornos afectivosfundamentalmente. De ahí la importancia del traba-jo terapéutico realizado con ellas, pues es probable

que boicoteen el tratamiento en la medida que esapersona hiperobesa, formaba parte de un equilibriopatológico. Si el paciente rompe ese equilibrio con sucambio, puede despertar reacciones diversas quedeberán reelaborarse durante el proceso terapéutico.

Pero, si no se cuenta con una familia contenedo-ra, se puede construir una red social de amigos ycompañeros del grupo terapéutico.

Imagen corporal.

La imagen corporal es una estructura psíqui-ca dinámica que incluye la representación cons-ciente e inconsciente del cuerpo en tres registrosdistintos: forma, contenido, y significado.Zukerfeld 1996.

Sintéticamente el registro de la forma alude a lapercepción conciente de la dimensión, la postura,los movimientos, y la superficie corporal .Lospacientes no perciben la forma de su cuerpo ade-cuadamente, pueden subregistrar o sobredimen-sionar su volumen, por ej. en la entrevista de unpaciente obeso mórbido este decía que cuando semiraba de frente al espejo no se vía gordo, solo si seveía de perfil se reconocía como muy gordo, (elpaciente pesaba 243 Kg.). Esta desconexión respec-to a la sensación de peso corporal se puede dardesde una adaptación progresiva al aumento hastala negación mas absoluta en que piensan que “laropa se achica” o “las fotos son mal sacadas”. Estaalteración del yo corporal los lleva a la naturaliza-ción de la inmovilidad y en ciertos casos al aisla-miento social.

Debemos indagar sobre la Historia Corporal,cómo han sentido su cuerpo hasta llegar a unaobesidad mórbida.

El registro de contenido o de interioridad,alude a la percepción de sensaciones

interoceptivas y las series hambre - saciedad,tensión - distensión, dolor – placer. Para abordareste registro creamos una secuencia grafica quepermite indagar las fantasías concientes e incons-cientes que se proyectan sobre el.

El registro del significado alude a la noción decuerpo erógeno que incluye el conjunto de repre-sentaciones inconscientes que constituyen la sin-gularidad del deseo, adquieren expresión simbóli-ca y son parte de vínculos intersubjetivos.

Plantea Piera Aulagnier (1980) …desde la pri-mera mirada de la madre como portavoz de la cul-tura que habita el niño podrá integrar su cuerpo ylos significados otorgados a la alimentación. Elcuerpo ocupa un sitio en el campo de lo observa-ble, de lo existente, de lo diferenciado para la mira-do del otro…

Consideraremos como fueron mirados, narcisi-zados, aceptados, rechazados o estigmatizados ensus vínculos.

En definitiva la imagen corporal esta implicadaen los pacientes obesos de diferentes formas y pue-den darse todos los registros alterados o potenciar-se unos sobre otro. Es importante evaluar que tipode trastornos de imagen corporal se presentan, yqué se actualiza en el proceso de adelgazamiento.

Historia de tratamientos.

Es importante tomar en cuenta la historia de tra-tamientos que realizó el paciente antes de llegar a la

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cirugía, pues nos permitirá indagar el paradigmadesde el cual los inició, cual fue su participación en elproceso y que tratamientos fueron iatrogénicos.Cada tratamiento imprimió un sello en su cuerpo,un sistema de creencias, desde el cual los pacientesharán una lectura de su cuerpo y de su conducta ali-mentaria. El paciente ha asimilado una serie dereglas y prescripciones que suelen a veces ser contra-dictorias. Así no puede dilucidar que es lo mejor paraél y en su afán de dejar de ser gordo esta dispuesto aprobar todo, lo científicamente válido y lo que no loes, perjudicando su salud y su autoestima, pues vasumando fracasos que se adjudica solo a su falta devoluntad, sin que nadie mas que el paciente sea elresponsable cuando en realidad muchas veces se lomaltrata y se hace iatrogenia. Frente al fracaso de lostratamientos y por las frecuentes recidivas aparece lacirugía de la obesidad, como una técnica más deabordaje. Este recurso debe realizarse desde unaperspectiva médica ética, que no convierta una vezmás al paciente obeso en un buen negocio.

Recorrido terapéutico.

La entrevista de admisión en el Equipo deTrastornos Alimentarios y Obesidades del hospitalDurand es realizada por la dupla médico-psicológi-ca, ahí se programa el proceso terapéutico, caso porcaso y se hacen las derivaciones pertinentes, explici-tando que la cirugía es parte de un proceso de trata-miento global de la obesidad.

Este proceso incluirá psicoterapia individual,psicoterapia grupal con distintos abordajes, diag-nóstico psiquiátrico, psicofarmacología, consultacon el depórtologo, entrevista con el cirujano,todas las consultas médicas indicadas desdenutrición y se explicitara el tiempo de seguimien-to posquirúrgico.

Psicoterapia individual

Desde el psicoanálisis es restituir la palabra alsujeto, que no es solo alimentaria, para reconstruirsu historia y desde allí producir los cambios que loconduzcan a una mejor calidad de vida. Los distin-tos aportes teóricos psicoanalíticos construyen lacomplejidad de una teoría multidisciplinaria, apartir de la cual por ej. modificar los patrones ali-mentarios no es solo un trabajo nutricional sinotambién psicológico pues sabemos de la intimarelación entre psiquismo y alimentación.

Desfocalizamos como método la restricción ali-mentaria exagerada ni antes ni después de la ciru-gía, no ponemos el acento en el descenso rápido, nique la única meta terapéutica es adelgazar.Acompañamos al paciente en su proceso, que no eslineal sino que registra avances y retrocesos.

Sabemos que hay una tendencia histórica a bajarpeso y recuperarlo, por lo que pensamos la recidiva

desde el análisis de tratamientos anteriores frustros,y que la cirugía ha evitado en la mayoría de lospacientes la reganancia total del peso perdido.

Abordajes grupalesGrupos de experiencia alimentaria

La dinámica de los grupos permite crear una redsolidaria de sostén al mismo tiempo que la pertenen-cia grupal y la buena integración entre los miembrospromueve el compromiso con el tratamiento.

En los grupos trabajamos la psicología alimen-taria, las diferencias entre hambre emocional yhambre real, los trastornos de imagen corporal ylos conflictos subyacentes en lo laboral, familiar,social, que dificultan que los pacientes logren unamejor calidad de vida.

En estos utilizamos recursos terapéuticoscomo la escritura, modelados, producción grafi-ca y trabajo corporal.

Dentro de este proceso grupal la estrategia elegidapara cada paciente podrá abarcar todos los talleres oindicarse alguno en forma independiente dependien-do de la estrategia elegida para cada paciente.

Desde una dimensión clínica exploraremos lastransformaciones que el adelgazamiento genera.Las fases, los procesos e impactos en el pasaje de lodeforme, desagradable, incomodo, a lo bello, agra-dable, confortable.

Se proponen dispositivos para trabajar la ima-gen corporal, espacios nuevos en los que surgen, seofrecen y recrean un abanico de recursos simboli-zantes para el reconocimiento, conciencia e inte-gración corporal.

Talleres de sensorialidad alimentaria

En este taller el trabajo se focaliza en la senso-rialidad alimentaria, sobre el registro hambre-saciedad, sus distorsiones cognitivas, sensoriales yemocionales, entre otras, la insuficiente percepciónde la saciedad.

El cambio de volumen en sus próximas inges-tas, los estilos alimentarios para lograr que elpaciente no se apoye solo en la cirugía sino quetenga cambios en sus patrones alimentarios y quese mantengan después de la cirugía.

Talleres de psicología del vestir

En este taller se trabaja la imagen corporal vin-culada con la percepción conciente de la forma delcuerpo, su postura, y la percepción estética.

Esta es una experiencia motivacional que seextiende desde la apreciación del cuerpo hasta laelección de un estilo de vestimenta que lo estimuladurante el camino hacia el cambio, si tenemos encuenta que el paciente perderá muchísimo peso ydeberá identificarse con un nuevo cuerpo.

Danza terapia

La danza movimiento terapia es el uso psicotera-péutico de la danza y el movimiento en un procesocuyo propósito es promover la integración psicofísica.

La danza movimiento terapia brinda a lospacientes obesos la posibilidad de liberar la energíacontenida, aumentar la confianza en sus cuerpos,estimulando una mayor conciencia corporal yfavoreciendo el intercambio interpersonal.

En esta dolorosa toma de conciencia y en la libe-ración al mismo tiempo de estos cuerpos en unadanza propia de acuerdo a las posibilidades singula-res, se favorece la autoestima de los pacientes y losmotiva a realizar una actividad corporal placenteraque pueda ser sostenida a través del tiempo.

Test utilizados en la evaluación prequirúrgica

El diagnóstico se puede completar con diversosinstrumentos como:

Test proyectivos: RorschachTest psicometricos :TAS (Test de Alexitimia),

EDI (Eating Disorder Inventory), Subescalas delEDI Deseo de Adelgazamiento e Insatisfacción conel Cuerpo), BES ( Binge Eating Scale), BEQ (BingeEating Questionnaire ).

Personalidad y psicopatología: BPI (BasicPersonality Inventory), MMPI 2 (MinnesottaMultphasic Personality Inventory), BDI-II (BeckDepression Inventory). Calidad de vida: QLQ(Quality or Life Questionnaire), QOLI (Quality oflife inventory).

Entrevista psiquiátrica y uso de medicación

Arribar a un diagnóstico psicopatológico nospermite delimitar otras patologías, que no solo tie-nen que ver con la alimentación, sino también condiagnósticos compatibles al orden neurológico y/ ogenético, que cursan con obesidad.

Adquirirá así importancia la detección de enfer-medades psiquiátricas enmascaradas por la obesi-dad, y aun cuando la asociación mas frecuente ypopular es con depresión, hoy nos resulta insuficien-te y reduccionista esta conceptualización pues pode-mos realizar otros diagnósticos psicopatológicos.

El aislamiento, el prejuicio social, la inactivi-dad, la no inclusión social y laboral, y la escasaintervención de la Salud Pública en esta epidemiaincrementan el riesgo psicológico.

Se indagara sobre los medicamentos que tomó oesta tomando el paciente para detectar las que tieneninfluencia sobre el peso y controlar las interaccionesmedicamentosas (diabetes, hipertensión, etc.).

Cuando debamos elegir psicofármacos lo hare-mos pensando en aquellos que no tienen acción

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orexigena. En la etapa posquirúrgica se evaluará laaparición de síndromes ansiosos o de angustia, porla dificultad en enfrentar las actividades de la vidacotidiana que hace tanto tiempo no realizaban,conductas compulsivas hacia otros actos, (consu-mo de alcohol, juego patológico, compras, drogas)y fenómenos de despersonalización ante el cambiodrástico operado en su cuerpo (pacientes que hanperdido 100 o más kilos)

Indicación quirúrgica

El trabajo terapéutico prequirúrgico descriptose piensa caso por caso y es de tiempo variable deacuerdo al diagnóstico realizado. La decisión qui-rúrgica la tomará todo el equipo intervinientetomando en cuenta lo siguiente:

Adherencia al tratamiento indicado, resoluciónde conflictos, ampliación de las respuestas antesituaciones estresantes, cambios en los patronesalimentarios, descenso de peso, estabilidad emo-cional, familia comprometida, enfermedades gené-ticas que cursan con obesidad.

La evaluación del proceso realizado es muyimportante ya que si en el momento de decidir noreúne las condiciones previas, se sugiere no realizarla operación. Se le propondrá continuar con el pro-ceso hasta que estén las condiciones dadas.

Respecto al seguimiento postquirúrgico y sus complicaciones a largo plazo

En la clínica observamos la deserción de lospacientes respecto del seguimiento post quirúrgico.

Debemos plantearlo como uno de los temascentrales para la salud de los pacientes y polémicopara los profesionales respecto a acordar la asigna-ción de causas y poder revertir esta situación.

Desde nuestra perspectiva elaboramos una pre-paración prequirúrgica que pueda contemplar yprevenir esta deserción.

Situaciones que favorecen la deserción en el seguimiento post quirúrgico

1- Aquellas que tienen que ver con el equipotratante:

• Que no sostenga durante todo el proceso laimportancia del seguimiento psicológico y consi-derar el proceso solo como una cuestión de peso oquirúrgica.

• Psicoterapeutas que no tenga formación y des-treza clínica para el manejo de los obesos mórbi-dos y sus singularidades por lo que el paciente nose siente comprendido.

• El uso de indicaciones coercitivas que generanuna situación tensa y frustrante para el paciente.

• Dificultades en la relación interdisciplinariadel equipo.

2-Aquellos que tienen que ver con el paciente:• La deserción se puede deber a que la expecta-

tiva del paciente fue totalmente satisfecha y cree nonecesitar nada, logró bajar de peso, mejorar su cali-dad de vida, entonces se niega al seguimiento y notoma conciencia de los riesgos. Así se prepara larecidiva y a medida que re-engorde recordara lo

indicado por el equipo tratante, de la mismamanera que desconoció su cuerpo para llegar a laobesidad, lo hace con el seguimiento y vuelve a lahuella de la repetición.

• Cuando el paciente descree del enfoque psico-lógico.

• Aspectos psicopatológicos no detectados odetectados pero el tratamiento prequirúrgico nofue suficiente para lograr la adherencia necesaria alseguimiento.

• Que el paciente se “desilusione” porque lacirugía no le solucionó “todos sus problemas”como pensaba.

• El paciente piensa efectivamente que solopuede manejar el proceso hasta que presenta unarecaída o complicación clínica.

• El paciente una vez operado descubre de simismo factores psicológicos que no puede tolerar.

Evitar la recidiva es el gran desafío de todos lostratamientos de obesidad, el descenso de peso sepuede lograr con distintos enfoques terapéuticos,lo que no se ha logrado es evitar la recidiva, auncon la cirugía.

Entonces debemos diferenciar aquellos pacien-tes que deciden realizar todo el abordaje completotomando en cuenta sus conflictos emocionales ydéficit en su calidad de vida y aquel otro que solocumple con lo requerido.

Así adquiere relevancia la demanda que hayapresentado el paciente en el acompañamiento alargo plazo que permite que los cambios se sos-tengan a través del tiempo, evitando la recidiva osi la hay, el paciente encuentre apoyo y conten-ción para soportar su tendencia a perpetuar suobesidad.

Solo después de la cirugía el paciente podráevaluar si incorporó el proceso de cambio en sunueva calidad de vida.

El paciente descubre la diferencia entre lo queanhelaba y soñaba y lo que encuentra y eso coinci-de, o supera lo esperado en una etapa inicial, elpaciente se sentirá satisfecho de este proceso y queera esto solo lo que le faltaba en su vida, tal vez enesta etapa inicial el acompañamiento psicológicosea suficiente para poder evaluar los dos años deevolución ya que en este tiempo podrían producir-se cierta recidiva y hay que estar atentos como loresuelve el paciente.

En otros casos observamos pacientes que sibien lograron el descenso de peso, no se ven delga-dos o aun peor se ven peor que antes se ponen masobsesivos con el adelgazamiento, y así desarrollanun trastorno alimentario reactivo.

Otros se sienten débiles porque no lograronadaptarse a la banda o bay pass correctamente ycomen muy poco o porciones muy pequeñas, perono debido a cuestiones psicológicas sino biológicasya que estas también necesitan de un tiempomayor de adaptación

En otros casos lo vincular es lo que queda afec-tado. El grupo inmediato no reconoce a esta perso-na en sus cambios, prefieren seguir siendo amigosdel gordito simpático, que nunca expresaba insatis-facción y enojo o que no ponía límites.

El paciente siente que logro adelgazar pero quepuede perder el cariño de personas importantes yesto generar algún tipo de resistencia inconscientey perjudicar lo anhelado por la cirugía.

Luego de la cirugía, se reevalúa el proceso tera-péutico y se repiten los talleres, ahora abordandolas dificultades que surjan luego de la cirugía. Enuna etapa inicial posquirúrgica sea con la banda obypass, hay una necesaria restricción alimentaria,pero luego de un tiempo si las modificaciones ensus hábitos alimentarios no se han internalizadolos pacientes presentarán un síndrome de dum-ping, reengorde o bien desarrollará un trastornoalimentario reactivo.

Consentimiento informado

El paciente y su familia son informados de lascomplicaciones y los riesgos que pueden surgir delos actos clínicos, quirúrgicos, psicológicos y far-macológicos. Si bien dicen que han comprendidola información, y están dispuestos a seguir las indi-caciones del equipo, esto, no siempre sucede en suafán de bajar de peso. Se ofrecen varias entrevistassobre estos temas desestimando la cirugía comorecurso mágico, invitando a los pacientes a unaparticipación activa en los procesos de cambio queimplican su recuperación.

Mucho falta aún por decir, escribir, investigarsobre la obesidad y la obesidad mórbida, enferme-dad de larga evolución y que trastorna, en cual-quier edad, la vida de muchas personas.

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A

Actualidad Psicológica

Introducción y conceptos generales

El impacto sobre el peso corporal quela utilización de psicofármacos signi-fica es un problema de gran compleji-dad, cuyos mecanismos permanecenaún desconocidos o poco comprendi-

dos y su tratamiento es, a la vez, difícil de realizar eincierto en sus resultados. Este efecto adversoexcepcionalmente se traduce en un descenso delpeso; tal es el caso, actualmente, de medicamentoscomo Topiramato, Bupropión, Fluoxetina,Metilfenidato etc.; en cambio, el aumento de pesoes atributo de la mayoría de los psicofármacos res-tantes. Este aumento de peso corporal se considerasignificativo cuando alcanza al 5% del peso previoo los 5 kg. en valores absolutos (Foster, 1998).

En este artículo nos ocuparemos preferen-cialmente del efecto adverso del aumento de peso. Esteefecto, casi siempre indeseado y muchas veces riesgo-so, nos enfrenta con un límite, en ocasiones imposiblede modificar y hasta dramático, por ser irreversible.

El impacto ponderal será en todos los casosevaluado a priori a la hora de decidir la terapia far-macológica de cada paciente. El aumento de pesoasociado al empleo de psicofármacos suele ser gra-dual y está en relación con la sustancia empleada,sus dosis, la duración del tratamiento, las caracte-rísticas de cada paciente y sus antecedentes de res-puesta a la medicación, cuando los hay. Se sabetambién que los enfermos psiquiátricos tienen, pordistintas razones, una notable tendencia a exceder-se en su peso corporal natural (Brady, 1989).

Podemos considerar a los psicofármacos den-tro de cinco grupos, según sus efectos:

• Ansiolíticos / Hipnóticos.• Antidepresivos.• Antipsicóticos.• Antimaníacos.• Psicoestimulantes.

Los riesgos del aumento de peso se puedenclasificar en:

Riesgos de orden médico general, pues todoaumento de peso puede eventualmente significaruna amenaza a la salud de la persona.

Riesgos respecto de la disminución de la adhe-rencia al tratamiento, lo que puede llevar a ladeserción del paciente. En este tipo de riesgosintervienen factores psicológicos, ausentes o no tanpreponderantes en (a).

Existe una relación conocida entre psicofárma-cos, mecanismos de regulación del apetito, desór-denes del metabolismo y peso corporal, todo locual expone a quien utiliza esos medicamentos ariesgos eventuales de cierta morbimortalidad, enfunción directa de las variables en juego en cadacaso particular.

De los cinco grupos de psicofármacos existen-tes, son tres de ellos los que pueden producir -oinevitablemente producen, según el caso- aumentodel peso corporal. Los que consideraremos en pri-mer lugar, por su capacidad de producir altoimpacto ponderal en el paciente, son los antipsicó-ticos atípicos. A éstos, le siguen los antipsicóticosclásicos o típicos, luego algunos antidepresivos yfinalmente ciertos anticomiciales.

La ganancia de peso no es un efecto adversoligado estrictamente al grupo de pertenencia de undeterminado fármaco en particular, pues hay, porejemplo, antidepresivos que afectan más el pesocorporal que ciertos antipsicóticos. Describiremos,al estudiar cada grupo y para cada fármaco espe-cífico, su posibilidad de impacto en el peso delpaciente, así como el mecanismo presunto por elque dicho fenómeno sucede.

Ansiolíticos / hipnóticos

Podemos clasificar a estos fármacos en dos sub-grupos: Benzodiazepínicos (BDZ), No-benzodiaze-pínicos. Las benzodiazepinas son sustancias demecanismo gabaérgico que poseen acciones dosis-dependientes que van desde la mera ansiolisis hastala hipnosis. Cuando su uso se prolonga, las BZD pro-ducen cierto aumento del peso corporal de causa nototalmente establecida (Jufe G, 2001) y que eventual-mente coexiste con otros efectos adversos de ordenhormonal, como galactorrea y amenorrea(Moizeszowicz, 1998). El efecto adverso que estamosestudiando no es uno de los que suelen aquejar a lospacientes que consumen este tipo de psicofármacosy no es abundante la bibliografía al respecto.

De los ansiolíticos no benzodiazepínicos citaréa la Buspirona, fármaco atípico no sedante, pocoutilizado en realidad y que no produce aumentodel peso corporal.

Se han utilizado como ansiolíticos y/o hipnóti-cos otros fármacos no BDZ, como los Barbitúricos,la Zopiclona, el Zolpidem, etc. y ciertos antidepre-sivos y neurolépticos. Su acción sobre el peso cor-poral es la propia de cada uno de ellos.

Antidepresivos

La siguiente revisión incluye a la mayoría de losfármacos antidepresivos utilizados hoy en nuestromedio. Los mencionaré teniendo en cuenta dosparámetros esenciales, que son su mecanismo deacción y el efecto adverso que nos ocupa.

a) Antidepresivos tricíclicos:Algunos conocidos y poderosos antidepresivos

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 19

Impacto de los

psicofármacos

sobre el peso

corporal.

Eduardo Chandler

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Página 20 • Octubre 2009

tricíclicos, como Amitriptilina, Nortriptilina,Imipramina y Clorimipramina, entre otros, hansido señalados por su capacidad para producirincrementos de peso a veces muy importantes, quevan desde algunos cientos de gramos hasta valorescercanos a los 20 kg. ya en los primeros meses detratamiento (Berken et al., 1984; Ackerman, 1998).Algunos autores excluyen de esta responsabilidad ala Desipramina (Garland et al., 1988).

Tampoco se conocen con precisión los mecanis-mos involucrados para que estos fármacos, que tan-tas vidas han salvado, se cobren este precio. Se creeque existe, además del aumento del apetito debido ala acción antihistamínica (bloqueo de receptor H1),en el caso de tratamientos prolongados (Bolaños P,Cabrera R, 2008) un importante incremento de lased por bebidas azucaradas (debido al efecto antico-linérgico que seca la boca). Cabe destacar que se hadescrito un aumento selectivo del apetito por hidra-tos de carbono (Goldstein et al., 1994), a lo que seagregan una disminución notable de la tasa metabó-lica basal y una disminución de la termogénesis.

b) Antidepresivos inhibidores de la monoami-nooxidasa (IMAO)

Aunque con menor efecto secundario a estenivel que los antidepresivos tricíclicos, los repre-sentantes originales de este grupo -los IMAO noselectivos (Isocarboxacida, Fenelcina,Tranilcipromina, etc.)- son reconocidos por sucapacidad de incrementar el peso corporalmediante el aumento del apetito específico por loshidratos de carbono. En cambio, los IMAO másmodernos, selectivos en su acción (Moclobemida,Taloxotona, etc.), no producen este efecto.

c) Antidepresivos inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina (IRSS)

Son fármacos “limpios”es decir que ofrecen már-genes amplios de seguridad, cuyo mecanismo deacción es el bloqueo de la recaptación selectiva deserotonina a nivel hipotalámico y que poseen así –almenos algunos de ellos- una eventual capacidadanorexígena. Son, además, activadores del metabo-lismo basal, lo cual contribuye a la disminución depeso, al menos al principio de su administración,acción que desaparece hacia el año de utilizarlos(Goldstein et al., 1994). De los IRSS existentes ennuestro medio, destacaremos los siguientes:

Fluoxetina: es el fármaco más reductor de pesode su grupo. Disminuye el índice de masa corporal(IMC), el peso corporal, la circunferencia abdominaly el tejido graso. También produce elevación delcolesterol HDL y reducción de triglicéridos en plas-ma (Guimaraes et al., 2007). La mayor concentra-ción de serotonina que su acción produce genera,entre otros efectos, saciedad y reducción de la abun-dancia y frecuencia de las ingestas.

Paroxetina: potente inhibidor de la recaptaciónpresináptica de serotonina -y con menor potencia denoradrenalina- tiene reconocida capacidad paraaumentar, en administraciones prolongadas, el pesoen algunos individuos. Este efecto se debe a su acciónorexígena, acción vinculada a un efecto antihistamí-nico (bloqueo de receptor H1), en el caso de trata-mientos prolongados (Bolaños P, Cabrera R, 2008).Este hecho es indiscutible si se la compara conFluoxetina, aunque han sido publicadas observacio-

nes que afirman lo contrario (De Luis et al., 2001) yque puedo corroborar.

Sertralina: de acción antidepresiva comprobada,es incluso beneficiosa en cuanto a la mejoría de laansiedad acompañante. La experiencia enseña quees, entre los IRSS, uno de los que menos estimula elaumento de peso corporal. El fabricante lo anunciacomo un fármaco con capacidad –aunque baja- paraproducir este efecto.

Citalopram: IRSS sin efecto sobre el aumento depeso, según ciertos informes (Diccionario dePsicofarmacología, 3ra edición). Otros autores, porel contrario, lo consideran capaz de tal acción, la quese verifica en un tercio de la población que lo utilizapor períodos prolongados (Jufe G, 2001).

Es-Citalopram: su capacidad de produciraumento de peso es sensiblemente menor que lareconocida para el Citalopram.

d) Antidepresivos inhibidores de la recaptaciónde serotonina no selectivos (IRS no-Selectivos) yotros:

Mirtazapina: agente tetracíclico de acción dual,noradrenérgica y serotoninérgica. Aumenta el pesocorporal debido a su capacidad de estimular el ape-tito y de producir, también, sequedad de boca. Estosefectos son de carácter dosis-dependiente.

Trazodone: antecesor de los IRSS en los años ´80,es un SARI, sigla inglesa de “SerotoninAntagonist/Reuptake Inhibitor”, que tiene efectoponderal escaso o bien inexistente, según algunosreportes. No obstante, hay observaciones contradic-torias que señalan su capacidad de aumentar el pesocorporal (Jufe G, 2001; Bolaños P, 2008).

Nefazodona: de menor impacto ponderal aúnque Trazodone -cuyos efectos sedativos e hipotenso-res resultaron muy molestos para muchos pacientes-. Esto llevó a la creación de su análogo, laNefazodona.

Bupropión: es un inhibidor moderado de larecaptación de noradrenalina y de acción débil anivel de la recaptación de serotonina y dopamina. Esreconocida su capacidad para producir un descensode peso, descenso que oscila entre unos pocos yvarios kg. (Bolaños P, Cabrera R, 2008).

Venlafaxina: es un antidepresivo de mecanismodual, al ejercer bloqueo de la recaptación de seroto-nina y de noradrenalina (“IRSN”). Tiene un débilefecto anorexígeno, observable sólo ocasionalmente.

Duloxetina: es un inhibidor selectivo de la recap-tación de serotonina y de noradrenalina del cual nose registran informes sobre eventuales efectos adver-sos a nivel del peso corporal.

Agomelatina: representa a un nuevo tipo de anti-depresivos, los de mecanismo melatoninérgico (ago-nista de los receptores MT1 y MT2) que, entre otrosbeneficios singulares tanto a nivel terapéutico comode los efectos secundarios, no impactarían sobre elpeso corporal (Lemoine P et al., 2007). Ver cuadro 1.

Nota aclaratoria: Los valores numéricos que figuran en el eje de

las ordenadas de todos los gráficos de este trabajo, constituyen una

escala de referencia pero no son unidades de medida específicas.

Antipsicóticos

Los fármacos antipsicóticos disponibles actual-mente, tanto típicos como atípicos, produceneventualmente efectos adversos a nivel neurológi-

co, metabólico, sexual, hormonal, cardiovascular,etc. Por esto, la elección del antipsicótico a emple-ar se hará en base no solo al cuadro psiquiátrico,sino también a la situación médica particular decada paciente.

El aumento de peso debido al uso de antipsicó-ticos fue detectado ya en los años ´50 y asociado alas fenotiazinas de baja potencia, ya que las de altapotencia no lo producían. Al comienzo, la esperan-za que significaron hizo que esta cuestión fuerasoslayada, pero los nuevos antipsicóticos (atípicoso APA) han demostrado una capacidad marcadapara aumentar el peso corporal, por lo cual, en ladécada del 90, estos psicofármacos reavivaron lapreocupación por este problema. Los antipsicóti-cos se clasifican en:

Clásicos o Típicos: Desde la aparición en 1952de la Clorpromazina, fármaco que también produ-ce aumento del apetito y del peso corporal, muchose ha avanzado en la búsqueda del antipsicóticoque, siendo suficientemente incisivo, provoquemenores efectos indeseados graves, como ciertossíntomas extrapiramidales. Así se ha llegado aldesarrollo de los modernos antipsicóticos atípicos.No obstante, a nivel del metabolismo y del pesocorporal, los neurolépticos típicos, más potentes ensu efecto terapéutico, resultan menos agresivos quelos de baja potencia (atípicos) (Brady, 1989). Esteaumento de peso, relacionado con el aumento delapetito, se debería al bloqueo anticolinérgico, sero-toninérgico e histaminérgico.

b) Atípicos (APA): Utilizados con gran esperan-za inicial en los principales síndromes psicóticoscomo la esquizofrenia, los APA ofrecieron, con suaparición, un promisorio alivio para médicos ypacientes al producir menores efectos extrapirami-dales tanto agudos como subagudos. Siempre fuetemida la diskinesia tardía a la hora de indicarle a unpaciente ciertos antipsicóticos típicos. Así, los APA seconvirtieron en los fármacos de elección, hasta que elproblema de los efectos adversos se mostró con cru-deza cuando empezaron a observarse trastornos enel metabolismo de los lípidos e hidratos de carbono(Jufe G, 2001) y efectos hormonales, con inducciónde un estado hipotiroideo, menor gasto metabólico yel consecuente impacto sobre el peso corporal.También se ha verificado que producen hipergluce-mia, especialmente evidente en la utilización deClozapina, Olanzapina y Quetiapina. Esta hiperglu-cemia, junto con el aumento de peso, la hipolipopro-teinemia, la hipertrigliceridemia y la hipertensiónarterial, constituye el cuadro actualmente denomi-nado Síndrome Metabólico. A todo esto se agrega lainsulinorresistencia, debida al aumento de peso, lo

Actualidad Psicológica

Cuadro 1

cual otorga a la situación metabólica un carácterfrancamente grave.

Si bien ningún APA deja de impactar el pesocorporal en alguna medida y ninguno lo desciende,nuestra preocupación se torna especialmentepatente con el empleo de Olanzapina y deClozapina. Por este motivo, en pacientes obesos ocon tendencia al sobrepeso -o bien con riesgos aso-ciados- evitaremos los APA que son, en este senti-do, más agresivos. Nos ocuparemos aquí de desa-rrollar los aspectos teóricos relacionados con lascomplicaciones médicas debidas al aumento depeso en pacientes psiquiátricos.

El problema del síndrome metabólico induci-do por antipsicóticos atípicos: El síndrome meta-bólico, cuadro muy estudiado en la actualidad,constituye, junto con algunos hábitos presentes enel enfermo psicótico crónico (tabaquismo y seden-tarismo, por ejemplo), factores que predisponenfuertemente a la enfermedad cardiovascular, entreotras (Jufe G, 2008). Esto atenta contra la calidad yduración de la vida de estos enfermos.

A la génesis de estos trastornos no son ajenoslos tratamientos con antipsicóticos, especialmentecon los agentes atípicos, no obstante no se sabe conprecisión cuál es el mecanismo por el cual estospsicofármacos inducen síndrome metabólico.Sabemos que los antipsicóticos tienen afinidad porlos receptores histaminérgicos y por los colinérgi-cos M, lo cual, junto con determinada disrregula-ción en la función pancreática puede llevar alaumento del riesgo metabólico. La explicacióncausal debe encontrarse en algún punto dondeinteractúen en un necesario equilibrio patógenoreceptores, neurotransmisores, sustancias relativa-mente nuevas en nuestro conocimiento, como la lep-tina, la ghrelina, las orexinas y la conocida prolacti-na, entre otras. También están en estudio los genespresuntamente responsables de la vulnerabilidad deciertas personas (Bozina et al., 2007; Rege, 2008).

Pese a que existen diferencias de cierta importan-cia entre ellos, la gran mayoría de los APA produceaumento de peso entre el 1° y el 3° mes de su empleoy la curva trazada tiende a aplanarse progresivamen-te luego. Esta meseta es alcanzada más tarde (1, 2 añopromedio) (Gardner et al., 2005) con los dos fárma-cos más temibles en lo referido a este efecto adverso(Clozapina y Olanzapina). No obstante, se debetener en cuenta el peso de partida (pues no siempreun aumento significa sobrepeso).

Clozapina: la Clozapina, el primero de losantipsicóticos atípicos disponible, produce, encasos de empleo prolongado, un aumento prome-

dio del peso corporal de entre 7 y 10 kg., tanto enhombres como en mujeres. Este efecto es másnotable en la población adolescente, particular-mente sensible a cuestiones estéticas y por ello setraduce en una menor adherencia al tratamiento(adherencia ya difícil por la naturaleza de la enfer-medad psicótica). Este aumento de peso, que pare-ce ser independiente de la dosis utilizada, llevarápidamente a la diabetes tipo II, complicaciónespecialmente observable en los varones. A la horade aplicar la ecuación costo-beneficio al uso deClozapina, algunos estudios (Schwartz et al., 2004)refieren que este fármaco previene unos 492 suici-dios por cada 100.000 y cada 10 años… pero en esemismo período el número de muertes a conse-cuencia de las diversas complicaciones de la obesi-dad es 416… Podemos considerar que cuando usa-mos este psicofármaco, que produce en el médicoel doble efecto de la esperanza y del temor, elaumento de peso pronostica la mejoría buscada.

Olanzapina: contemporánea de la Risperidonaen su aparición, la mayoría de los informes deaumento de peso (mucho mayor respecto del pro-ducido por un referente, el Haloperidol) y de fallasen la regulación de la glucemia en pacientes medi-cados con antipsicóticos atípicos corresponden a laOlanzapina (Vázquez, 2007). Produce menos efec-tos adversos que la Clozapina, especialmente anivel extrapiramidal y algo menores también en loreferido al aumento de peso. No obstante, elimpacto sobre el peso corporal, cuando es utiliza-da a largo plazo, duplica al que produce laRisperidona (Casey, 2005).

Aunque existen datos contradictorios, algunostrabajos refieren un aumento de peso marcado conla utilización de Olanzapina (12 kg. en un año,como valor promedio) (Beasley, 1997; Song 1997).El mecanismo responsable parece ser la disminu-ción de los niveles de ghrelina sérica y el aumentode los tenores de leptina.

Quetiapina: similar en muchos aspectos a laClozapina, su acción antipsicótica se debería prin-cipalmente a su antagonismo de los receptoresalfa-adrenérgicos e histaminérgicos H1. Este APAha demostrado tener una mínima capacidad deinducción de aumento de peso en el corto y en ellargo plazo y por esto es una interesante opción dereemplazo para la Clozapina.

Risperidona: desde su introducción en el mer-cado norteamericano, a mediados de los añosnoventa, se le ha reconocido a la Risperidona, anta-gonista del sistema dopamina-serotonina, capaci-dad para producir aumento de peso clínicamentesignificativo cuando es utilizada durante 6 meses

(Vázquez, 2007). Se la ubica, por este efecto, entrela Clozapina y la Olanzapina por un lado y laMolindona (antipsicótico del grupo de los indolesno disponible en nuestro país) por otro; esta últi-ma no produce aumento del peso corporal(Stanton, 1995; Ackerman, 1998), pero sí lo hacentodos los demás antipsicóticos y en forma rápida.

Aripiprazol: es un agonista parcial de la dopa-mina que estabiliza el sistema dopamina-serotoni-na. Produce menores efectos metabólicos que laOlanzapina y mínimas modificaciones del pesocorporal, aún en empleos prolongados, lo que lohace el antipsicótico de elección en pacientes jóve-nes y en obesos.

Ziprasidona: su empleo se asocia con un escasoaumento de peso, por lo menos al inicio del trata-miento. Este efecto adverso tiende a desaparecer, loque se traduce en un menor impacto metabólico.

Anticomisioales. Estabilizadores del estado de ánimo.

La mayoría de los fármacos desarrollados paracombatir la condición epiléptica han demostradosu capacidad para ejercer acción beneficiosa comoestabilizadores del estado de ánimo. Tal es el casodel Litio (aunque su primer empleo fue como anti-maníaco agudo), la Carbamazepina, laLamotrigina, el Gabapentín y las sales del ÁcidoValproico. Todos ellos, no obstante, pueden produ-cir aumento de peso. Los mecanismos responsablesde este efecto no han sido descritos con precisión anivel molecular, pero se ha invocado a la disminu-ción de la sensibilidad de los receptores serotoni-nérgicos a la Serotonina.

Litio: ya a mitad del siglo pasado fueron reco-nocidos los beneficios de las sales de Litio para eltratamiento de la manía crónica que inhabilitaba

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 21

Cuadro 2

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Página 22 • Octubre 2009

socialmente al enfermo, beneficios vigentes a pesarde las diversas dificultades de manejo de esta medi-cación, su angosta ventana terapéutica y su toxici-dad. Con el tiempo se fue observando también quesu uso prolongado aumentaba el peso corporal.Más de la mitad de quienes utilizan sales de litiosuben su peso en relación directa con la dosis utili-zada y con la preexistencia de obesidad.Corroborando esta afirmación, un estudio recien-te mostró que este efecto adverso impactó en unos10 kg. a más de la mitad de un lote de 70 pacientesque lo utilizaron durante dos a seis años(Vendsborg et al., 1976). La explicación de esteincremento (que puede llevar a la obesidad a losindividuos no obesos aun, pero sí predispuestos) esincierta, aunque se han invocado distintos factorescomo el aumento de la sed - con particular avidezpor líquidos de sabor dulce- aumento del apetito,alteraciones metabólicas y hormonales (como lainducción de hipotiroidismo), edemas, etc.

Ácido Valproico y sus sales: alternativa tera-péutica para la manía aguda y para los casos resis-tentes o intolerantes al Litio. Se conoce su efectoanticonvulsivante ya desde los años ´60, aunque fuehace poco más de diez años que comenzó a sercomercializado con base en estudios de investiga-ción clínica. Respecto de su capacidad para produ-cir aumento del peso corporal, si bien es menorque la observada en el caso del Litio, un estudioinformó que un porcentaje cercano a la mitad depacientes que lo utilizan aumenta de peso entre 8 y20 kg., de manera proporcional al tiempo deempleo (Ackerman, 1998). Se atribuye a sus efectosprogabaérgicos responsabilidad en este efectosecundario, siendo su traducción clínica ciertahiperorexia dosis-dependiente con hiperleptine-mia, disminución del gasto calórico, menor termo-génesis y depósitos de grasa de difícil remociónmediante dietas.

Carbamazepina: las observaciones respecto desu capacidad para estimular el apetito presentanciertas contradicciones, no obstante lo cual se le atri-buye a este fármaco menor capacidad para aumentarel apetito que la reconocida para el Ácido Valproico,razón por la cual resulta una opción de elección enmuchos casos. Esta dibenzoazepina está emparenta-da con el antidepresivo tal vez más clásico, laImipramina, por poseer los mismos mecanismosestimulantes de la neurotransmisión gabaérgica.

Topiramato: produce, contrariamente a losotros anticonvulsivantes, disminución del apetitode manera dosis dependiente, entre 1,5 kg. y 6,5kg., hecho que lo convierte en una opción intere-sante como coadyuvante en el tratamiento inter-disciplinario del Síndrome de DescontrolAlimentario (BED).

Lamotrigina: eficaz antimaníaco y anticonvul-sivante que produce aumentos no significativos enel peso corporal.

Gabapentín: antimaníaco indicado en los cua-dros bipolares resistentes; tiene un empleo restrin-gido y produce leve aumento del peso corporal.

Ver cuadro 3.

Tratamiento del aumento de peso por el empleo de Psicofármacos.

La adherencia al tratamiento antipsicóticodebe ser tenida en cuenta en el momento de ele-

gir el fármaco que vamos a indicar a ese pacienteen particular. A pesar de que el grado de aumen-to de peso producido por los diferentes antipsi-cóticos atípicos varía significativamente, esteefecto colateral sería la causa más importante deabandono de la medicación que conllevaría a unaprobable recaída con el consiguiente agrava-miento de la evolución general de la enfermedadmental (Vázquez, 2007).

El tratamiento del aumento de peso comenzarácon dietas hipocalóricas e hipograsas, ejercicio físi-co (disminuye la ingesta y aumenta la sensibilidada la Insulina) y una firme modificación de los hábi-tos alimentarios, procedimientos todos de difícilpráctica en el enfermo mental. El empleo de fár-macos reductores (Topiramato, Metformina,Orlistat, etc.) así como el cambio del psicofármacoque se está utilizando por otro, quedan comoprocedimientos de última elección que deben sercuidadosamente evaluados y realizados. Es undetalle no menor la selección de estos fármacos,considerando que estamos tratando el sobrepesoen un paciente psicótico. Aquí se pueden recono-cer nuevamente los beneficios del trabajo inter-disciplinario. Siempre el mantenimiento de lareducción lograda es el mayor desafío.

Psicoestimulantes.

El empleo de fármacos psicoestimulantes enMedicina ha quedado muy restringido a situacio-nes específicas, debido al abuso en su utilizacióny a su potencial efecto adictivo. Este grupo de fár-macos ha sido clásicamente liderado por las anfe-taminas, excesivamente utilizadas en la luchacontra la obesidad y el sobrepeso, muchas vecesasociados a la depresión.

Dentro de los psicoestimulantes, destacare-mos también el Metilfenidato y la Pemolina, deempleo actual específico en el tratamiento delsíndrome de dispersión atencional con hiperacti-vidad (ADHD). Ver cuadro 4. .

Agradezco especialmente la inestimable colabora-ción de la Licenciada Agustina Taquini en la reali-zación de este artículo.

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A

Actualidad Psicológica

Cuadro 3 Cuadro 4

El adelgazamiento a través de una inter-vención quirúrgica es un tema polémicoy complejo. En la clínica con los pacien-tes que presentan obesidad mórbida,pude constatar que la construcción de

este grado de obesidad presenta, en general, en su his-toria, una serie de comportamientos y opciones devida también mórbidos. Observé que, comúnmente,no existe un tiempo adecuado para realizar las comi-das principales, y los quehaceres y el trabajo estánpriorizados por encima que cualquier noche de sueñosuficientemente reparador.

Obviamente, al permitir la reducción de la obesi-dad a partir de este procedimiento, puede lograrse unmodo de encubrir las consecuencias de una manera dedisponer la propia vida, permitiendo así diferentesreacciones que podrán ir presentándose a largo plazo.

Por otro lado sabemos también que los resultadosdel adelgazamiento en el tratamiento clínico (no qui-rúrgico), para los pacientes obesos grado III, son desa-nimadores desde el punto de vista estadístico y que esapatología puede producir secuelas físicas y enfermeda-des mortíferas para el cuerpo humano. Lo que mecuestiono es si la mejor solución es la de criticar laalternativa quirúrgica sin, por lo menos, plantearseespecíficamente las posibles maneras de auxiliar adichos pacientes. Además, esa intervención quirúrgicano sólo tiene en vista el adelgazamiento en sí, sino quetambién puede proporcionar muchas mejorías meta-bólicas(1). Los resultados de estudios recientes mues-tran que ocurre una remisión de la diabetes tipo II,entre un 70 y 90% de los casos, principalmente por latécnica Fobi-Capella, con reducción del uso de insuli-na por varios años. En un 70% de los casos ocurre unanormalización de la dislipidemia, una reversión de lahipertensión arterial, en alrededor del 62% de lospacientes y la resolución de la apnea del sueño, enprácticamente un 86% de los pacientes en el períodopostoperatorio, con importantes mejorías en la cali-dad de vida (GELONEZE, 2007).

De modo que, frente a esa creciente demanda,me propuse este trabajo de investigación, tratandode delimitar qué enseña el Psicoanálisis puro y quépodrá enseñarnos cuando se le aplique a los pacien-tes prequirúrgicos. Se trata de una gestación denueve años, considerando la experiencia obtenida através de la atención clínica de más de cien pacientesen preparación para la cirugía. En fin, comprendoque las nuevas tecnologías que avanzan hacia lasuperación de síntomas y para proporcionar longe-vidad son loables; son una de las grandes conquistasdel siglo XXI. Sin embargo, no podemos olvidar quela calidad de vida del individuo exigirá algo más, exi-girá que el ser humano sea acogido en su modo dedisponer de su propia vida.

El foco central de la preparación para la cirugía de obesidad

“La enfermedad tiene una función iniciática:A través de ella podemos llegar a un mayor conocimiento de nosotros mismos.De modo que, si tú te haces amigo de tu enfermedad, ella te ofrecerá lecciones gratuitas de cómo vivir de manera más sabia.”(Rubem Alves)

Cuando recibo al paciente con el fin de preparar-lo para la cirugía bariátrica, además de otros objeti-

vos detallados en el libro De la mesa llena a la Mesade Cirugía (Arenales-Loli, 2007), tengo en mente unasunto muy importante que trato de resolver en eltranscurso del Psicodiagnóstico inicial: “Sin el recur-so de comer, que suprime provisoriamente algunosconflictos psíquicos, ¿cómo se sentirá y reaccionarádeterminado paciente?”

Este es el primer tema que le planteo a mipaciente en la primera entrevista, pues define unimportante objetivo de nuestro psicodiagnóstico,tratando de aclarar bien la idea. Trato de dar ejem-plos. Así como una soga o un cristal, cuando essometido a una presión específica se irá a romper ensus puntos más débiles, también así funcionan nues-tros arreglos emocionales.

Creo que es muy oportuna la metáfora utilizadapor DEJOURS, cuando hace referencia a la nociónde estructura mental como un cristal de roca: “Elcristal de roca, en el caso de quebrarse (descompen-sación) bajo el impacto de una presión física muyintensa, no se quebrará de cualquier forma, sinosiguiendo las líneas de fuerza de la estructura crista-lina”. (DEJOURS, 1994).

De modo que, junto con el paciente, trato dediagnosticar las regiones más débiles de su tejidopsíquico, con la intuición de que al término de esapreparación psicológica, cada uno tenga conscienciade su dinámica psíquica y de los posibles riesgosfuturos por manifestaciones de impulsividad quepodrán aparecer. Es necesario destacar también quetal psicodiagnóstico no tendrá como objetivo deses-timular la cirugía, sino actuar como profilaxis antelos posibles riesgos.

O sea, el comer es un recurso que utilizamos confrecuencia, y no solamente el paciente obeso. Tenemosalteraciones del apetito cuando algunas veces extrapo-lamos, mucho o poco, utilizando el acto de comer antevariadas sensaciones, como en el caso de una ansiedadextrema, angustia o cualquier otro sentimiento desa-gradable. ¿Cómo resultará para ese paciente retirarle, através de la intervención quirúrgica, este recurso tanimportante y tan arcaico(2) para la especie humana?

En mi primer libro Obesidad como síntoma, frutode mi disertación de maestría, tuve la oportunidad deescuchar frases que también aparecen con frecuenciaen el contexto de la preparación para la cirugía delpaciente obeso:

“Yo no puedo quedarme sola pues seguro quecorro a la heladera”.

“Ah!... basta que mi marido me pelee para que todatentativa de dieta desaparezca”.

“Cuando estoy muy cansada, yo como...y sólo des-pués me doy cuenta de que no era hambre sino can-sancio”. (Loli, 2000)

Sabemos que nuestros pacientes obesos que se pre-paran para la cirugía (resalto nuevamente: recursotambién utilizado por personas que no son obesas)relatan que “comen de rabia”, o “comen cuando sonfrustrados por algo o por alguien”, o “comen cuandoestán angustiados”. ¿Cómo se comportará este pacien-te después de la cirugía? ¿Qué recurso utilizará paralidiar con sus propias frustraciones? ¿Qué hará al sen-tirse con rabia en una pelea con el marido o la esposao tener que lidiar con las frustraciones de la soledadque la vida nos depara?

De modo que, ante un paciente que se preparapara la cirugía, tendremos siempre que preguntarnosacerca del modo en cómo reacciona con las pérdidas yprivaciones y cómo podrá lidiar con la imposibilidad

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 23

Foco del

proceso de

preparación

prequirúrgica

para cirugía

de la obesidad.

Maria Salete Arenales-Loli (Brasil)

Página 24 • Octubre 2009

de comer en exceso.

El psicodiagnóstico de las regionesdébiles de la malla psíquica

“Casi siempre hay fuego oculto bajo las cenizas silenciosas,con una engañosa apariencia de inactividad”.(David E. Zimerman)

Considero que deben ser planteados algunosaspectos fundamentales al elaborar el psicodiagnós-tico de los pacientes que irán a someterse a una gas-troplastía.

Sabemos que la reincidencia de un cuadro dedepresión o de determinados comportamientos com-pulsivos es grande en momentos de vulnerabilidademocional, independientemente de una cirugía bariá-trica o no. Al fin, como afirma un viejo y sabio dicho“la cuerda cede donde afloja el nudo”.

En este sentido, al observar el material clínico acu-mulado de pacientes con cuadros de antecedentes dedepresión, alcoholismo, drogadicción, entre otrostipos de compulsión, éstos poseen mayores chancesque los demás de volver a desarrollar exactamente losmismos síntomas.

Por lo tanto, tenemos entonces un importantepapel para contribuir con el paciente prequirúrgico.Constato que, al diagnosticar los posibles riesgos demanifestaciones de otras instancias impulsivas, posibi-litamos una toma de consciencia sobre tales síntomasy, de este modo, ampliamos el desarrollo de recursospara que el individuo pueda resguardarse respecto aun futuro, en el caso de percibir o desencadenar lascomplicaciones del mismo carácter impulsivo.

Entiendo que el papel terapéutico tendrá una fun-ción profiláctica al orientar a nuestro paciente y a unfamiliar por él elegido, en relación al desencadena-miento de tales síntomas.

Los pasos que considero oportunos para unaanamnesis que prepara para la cirugía son:

- Historia familiar de las personas con significativainfluencia en la formación psicoemocional comopadrinos, abuelos, vecinos importantes, tío y primosque estuvieron muy presentes en el proceso de forma-ción e identificación del paciente que se prepara parala cirugía;

- Historia social y de las relaciones afectivas en lainfancia, adolescencia y edad adulta;

- Descripción de la infancia y adolescencia conatención especial para los recursos utilizados ante lamuerte, pérdidas y angustias;

- Historial de internaciones y de las enfermeda-des (físicas y psiquiátricas) y cómo fueron compren-didas por el propio individuo, lo que proporcionainformaciones acerca de la capacidad de elaboracióndel sujeto;

- Manifestaciones personales y familiares de dis-turbios de ansiedad;

- Manifestaciones personales y familiares dedepresión;

- Presencia de síntomas de depresión sin diagnós-tico clínico. Por ejemplo, sentimientos repetitivos deque podrá “maltratar” al bebé y/o ideas de desvalori-zación son indicativos de una tendencia o una depre-sión posparto. Un segundo ejemplo de la presencia desíntomas de depresión sin diagnóstico clínico se refie-re a los efectos del medicamento como la fluoxetina,utilizado e indicado para el tratamiento de adelgaza-

miento pero con resultados sorprendentes en la vidaemocional del individuo.

- Historial de la vida escolar y profesional;- Historial de las relaciones sexuales;- Historial de la dinámica de la relación conyugal;- Relación con los hijos;- Antecedentes personales y familiares de

inducción de vómitos y de síntomas de trastornosalimenticios;

- Utilización de drogas y/o convivencia con perso-nas usuarias de drogas;

- Comportamientos de automutilación;- Hábitos en el consumo de alimentos líquidos y

alimentos pastosos hipercalóricos, como bebidas gase-osas, leche condensada, budín, chocolate, etc., tenien-do en vista la posibilidad de prevenir la restauracióndel peso mórbido en el postquirúrgico a largo plazo.(ARENALES-LOLI & FRANQUES, 2006)

Constato, en el hecho de describir y rever la propiahistoria personal y familiar del paciente, una funciónmuy importante, que lo auxilia en la organización delos acontecimientos y le permite encontrar un mayorsentido de los hechos ocurridos.

Obtenemos así elementos preciosos que dan auxi-lio para comprender el proceso evolutivo del aumentode peso y de los modos de elaboración y reparación deese síntoma.

En este interrogatorio realizado en forma de entre-vista no directiva, además de la relación que el pacien-te establece con su pasado será importantísimo eva-luar sus expectativas y proyectos para el futuro, tam-bién en diferentes facetas de su vida.

Destaco así otra fundamental cuestión sobre “Lasexpectativas en relación a los resultados de la cirugíade reducción de estómago” que, si fueran irreales odemasiado elevadas, precisan ser disminuidas por elpsicoterapeuta.

Propiciando reflexiones sobre la decisión de la cirugía: pero, ¿quién decide, y qué?

Es cierto que estaremos constantemente evaluan-do cual sería el mayor costo para el paciente, perma-necer con un peso mórbido y padecer de todas lascomplicaciones que una morbidez implica, o adelga-zar y luchar con las posibles (algunas veces irrisorias oincluso inexistentes) complicaciones de adaptacionespostquirúrgicas.

Por otro lado, entiendo que para solidificar nues-tro contrato terapéutico, el papel de “psicólogo juez”deberá ser abordado y desmitificado para que la alian-za terapéutica sea establecida, o al menos para quehaya una asociación de trabajo posible.

Sabemos que la evaluación psicológica prequirúr-gica no podrá ofrecer, ni objetivar cambios emociona-les, sin embargo, aún así tiene una misión importantí-sima, muy distante del papel de un juez.

La experiencia viene mostrando que al abordartemas específicos de la vida de cada uno de nuestrospacientes, ellos mismos podrán entender algunas desus cuestiones y por decisión propia desistirán de lacirugía, en el caso de que fuera necesario. Una decisiónque solamente les cabe a ellos mismos. En realidad,como terapeutas, nos cabrá la ciencia de uno de losfundamentos básicos de la técnica psicoanalítica: la noposibilidad que tenemos de decirle a alguien qué cami-no deberá o no seguir, cualesquiera sean sus decisiones.

A continuación, ilustraré con un caso clínico de uno

de mis primeros pacientes, lo cual servirá como ejemplode mi inseguridad inicial y de la actual seguridad, conrespecto a la imparcialidad al tomar la decisión de rea-lizar una intervención quirúrgica. Obviamente, consi-derando las contraindicaciones señaladas por GARRI-DO (2003) en relación a los disturbios psiquiátricosgraves descompensados y el diagnóstico de utilización ydependencia de alcohol u otras drogas.

Jair era un paciente con IMC superior a 40Kg/m2. Tal índice representa la minoría de los casosde obesidad, menos del 10% del total (Saad,2007).Su morbidez corporal generaba un cuadro de mor-bidez en todas las áreas o esferas de su vida. Jair notrabajaba más, no tenía más ningún contacto social,no tenía planes futuros, en fin, “no tenía vida”, segúnél mismo se describía.

Sus días estaban limitados exclusivamente a lascuatro paredes, las paredes de su cuarto.

Hacía dos años no conseguía más caminar. Estediagnóstico también me lo pasó su médico cirujanocon una sospecha de carácter histérico, ya que, a pesarde la dificultad impuesta por su peso corporal, era deesperarse que, al menos le sería posible dar algunospasos. Sin embargo, Jair no se movía, ni para ir al baño,ni hasta la mesa en los horarios de las comidas.

Una triste realidad con un alto costo de manuten-ción. Era necesario costear los honorarios de una auxi-liar de enfermera que lo cuidaba, turnándose con suhija mayor.

Después de dos años de aislamiento en su propiaresidencia, su único paseo era dirigirse a mi clínica,donde yo lo atendía en una sala prestada por un endo-crinólogo, que tenía una camilla de tamaño especial.

Su cuerpo era transportado en una ambulancia ycargado por cuatro hombres, en una camilla móvil,para esta sala de atención.

Tratábamos de mantener cierto cuidado respecto alos horarios, pero la situación normalmente era unatractivo para miradas curiosas ajenas.

El modo como se relacionaba con la propia vida ysu psicodiagnóstico, fruto de entrevistas y tests proyec-tivos (Buck, 2003) me angustiaban y colocaban en unacondición cuya definición única sería la de “estar entrela espada y la pared”.

Este paciente había utilizado drogas en la adoles-cencia y los aspectos de agresividad se mostrabanmarcadamente en los tests proyectivos que se lehabían aplicado.

Muy angustiada, me cuestionaba cuando me acor-daba de sus descripciones sobre su comportamientode “comer por rabia”: “¿Cómo canalizará este pacientesu enorme agresividad cuando le fuese impedidocomer a través de la cirugía?”

No obstante, ante un cuadro de pérdidas en la vida,tan extremas, cercano a algo como el “vegetar”, comoel propio paciente se describía, yo intenté repensar:¿Qué derecho tendría yo, terapeuta, de intervenir en ladecisión de una gastroplastia? ¿Qué podría ser peor,teniendo en cuenta estas condiciones de vida que elpaciente describía, y yo pude presenciar?

En esa época yo estaba comenzando mi atenciónen consultorio. Me sentía muy insegura y sufría unapresión fuerte de su familia para que abreviase la emi-sión del informe psicológico.

Sus familiares me mostraban la triste realidad enque vivían, sobre los gastos que ya habían sido realiza-dos. Sutilmente me apuraban, señalando los riesgos devida, físico, en los cuales el paciente se encontraba yque ciertamente lo conducirían a la muerte, sin ningu-

Actualidad Psicológica

na duda, si alguna conducta urgente no fuese tomada.Acabé por concluir que, en este caso, sería para

mí incuestionable un dictamen de “aprobación”para la cirugía. Aún muy insegura con respecto a losdatos de drogadicción y agresividad latente de estepaciente, yo deseaba ofrecerle condiciones mínimaspara que él pudiese sostenerse frente a condicionesde vida tan mórbidas. Aposté a la posibilidad de queél pudiera reorientar sus pulsiones agresivas de vida,tan mal dirigidas, lo cual, poco a poco el propiopaciente comenzó a descubrir en el transcurso de lassesiones. Fue así que emití mi dictamen.

“Lo esencial es invisible a los ojos” – El Principito(Antoine de Saint-Éxupéry)

Di continuidad al trabajo con este paciente porun período de por lo menos dos meses, cuando pudeconocer de modo muy fructífero varios aspectospersonales. Pero en el momento en que yo mencio-né algo directamente relacionado con la cirugía quese aproximaba, y sobre el fin de nuestras consultas, leescuché decir algo que me dejó perpleja: “Doctora,no quiero hacerme esa cirugía; en realidad, yo nuncaquise hacer la cirugía”.

- “¿Cómo?” le pregunté, dejando tal vez en aquelmomento toda mi perplejidad ante su afirmación. Él, demodo muy tranquilo me respondió:“Yo nunca lo quise.Fueron mis parientes que decidieron por mí. Yo tengomucho miedo a la cirugía. Prefiero morir así, acostadoen una cama antes que someterme a esa cirugía.”

Sólo entonces me di cuenta que habíamos conver-sado sobre todo, excepto sobre su propio deseo enrelación a la cirugía, de una forma más incisiva.Actualmente, este es uno de los temas principales queabordo ya en la primera entrevista con esos pacientes.

En ese momento, el sentimiento que me provocófue de una gran incompetencia profesional. Mis pen-samientos eran de una indignación conmigo misma yla situación era, a mi entender, motivo de vergüenzafrente al cirujano que me había derivado al paciente:¿Cómo podría yo explicar lo que estaba ocurriendo?

Entonces escuché decirme lo siguiente: “Usteddebe estar preguntándose por qué yo no le dije anteseso. Yo no lo dije porque no tuve el coraje de decir laverdad. Ahora que se lo dije, creo que también voy aconseguir decírselo a todos mis familiares, que me vana crucificar por mi decisión. Aprendí mucho conusted... Quería agradecerle mucho todo lo que ustedme enseñó”. Jair manifestó muchos elogios al trata-miento, pero se negó a aceptar la propuesta de conti-nuar, tratamiento que él había considerado tan pro-ductivo, o de seguir con un nuevo encuadre de terapia.

Cerré este caso clínico con innumerables interro-gantes e imaginando que los aspectos positivos resal-tados por el paciente eran totalmente falsos. Tal vezapenas un artificio para agradar al terapeuta, como élsiempre procedía con las personas a su alrededor.

En ese momento final, le agradecí y no hice ningu-na intervención sobre tales hipótesis.

Siete años después...

“ Es cuando el discípulo está listo que el maestro aparece”.(dicho hindú)

Aprendí mucho, actuando en atención para la pre-paración prequirúrgica y también con los raros casosde resistencia y negativa posterior a la intervenciónquirúrgica. El caso del paciente Jair continuaba para

mí como una gran incógnita y la única pregunta queme aparecía era: ¿Dónde me equivoqué? ¿Qué hicepara que un paciente que precisaba una gastroplastía,sin necesidad de cuestionamiento sobre los costos dela misma, desistiese de aquella forma? El teléfonosuena siete años después:

- “Dra., ¡habla Jair!”- recordándome, innecesaria-mente, que era un antiguo paciente mío.

Mi primera alegría fue saber que aún estaba vivo,pensamiento que no puedo negar, cuando todavíamuy sorprendida escuché:

-“Doctora, ¡qué bueno poder hablar con usted!Ahora estoy listo, por eso la estoy buscando” -conver-sa conmigo, como si hubiésemos conversado hacíasólo siete días.

“¿Listo?”- le dije.“Sí, ¡listo para la cirugía, doctora! Ahora, yo bus-

caré la cirugía, y no seré cargado hasta ella, como ocu-rría antes.... Sabe, doctora, yo nunca me olvido de suatención... cambió tanta cosas en mi vida ...” (...)-“Quiero terminar la preparación prequirúrgica conusted, contarle de las novedades que yo hice y quecambiaron mi vida y agradecerle por todo lo que ustedme hizo pensar...”.

Sinceramente, yo no conseguía imaginar qué tipode contribuciones podría haberle dejado a aquelpaciente. Me parecía difícil entender el contenido desus afirmaciones, cuando él me especificó:

“Sabe doctora, hubo una frase suya que cambiómi vida”.

“¿Puedo saber?”- le pregunté.“Nunca me olvido del día que usted me dijo que

yo funcionaba como un bebé. Un bebé llorón que,de ese modo, controlaba a todos los que me rodea-ban. Un verdadero bebé que no conseguía desear,soñar, y dejaba las decisiones de la propia vida enmanos de los otros” Su explicación me pareció unpoco “grosera”, sé que acostumbro ser más delicada enmis planteos, sin embargo el contenido tenía sentido eintentaba recordar en qué momento le habría dichoaquello a ese paciente. ¿Sería cuando le pregunté sobrela cantidad y el modo como comía, puesto que ya nose levantaba de la cama? ¿Habría sido en esa sesión queél me respondió que gritaba tan alto que las personasno lo soportaban, y le daban cualquier tipo de comi-da?... Bueno, realmente eso ya no era tan importante.

Y Jair continuaba: “Después de eso, cambié elmodo de relacionarme con mis hijos, con mi esposa ymi manera de alimentarme. Perdí 30 kilos por micuenta, volví a andar, volví a trabajar y ahora entoncesquiero hacer la cirugía, pero es muy diferente: ¡Ahora,lo quiero yo!”.

Repitió y destacó con la voz los pronombres perso-nales utilizados: “Yo quiero. Ahora no es porque mifamilia quiere”.

Nuevamente quedé muy asustada conmigomisma. ¿Cómo no pude darme cuenta que su acciónde desistir anteriormente a la cirugía pasaba porcontenidos tan ricos que ocurrían en nuestras sesio-nes? Yo no había podido percibir algo tan importan-te que pudiese contribuir para el paciente, quien,solo, supo extraer y dar otro significado siguiendo supropio camino.

Todavía en esa llamada telefónica, él me decía demanera muy expresiva: “Doctora, ¡yo aprendí a decirno! El primer “no” que dije en mi vida fue a la cirugíade obesidad. Después de ese “no” pude definir muchasotras cosas en mi vida”.

Yo estaba maravillada por el camino hecho por

ese paciente, llevándome a creer más todavía en lascontribuciones e intervenciones de este tipo, aún enun proceso de corta duración. Con Freud, aprende-mos que el síntoma de conversión pierde su poten-cia al adquirir un significado a través del trabajo deescucha terapéutica, o sea, cuando éste puede sersimbolizado por el individuo. Así, al reconocerseidentificado con un recién nacido que dependeexclusivamente de un adulto, Jair pudo encontrarmedidas y metas de crecimiento.

En la práctica clínica con pacientes obesos, quebuscan, en el acto del comer excesivo, una práctica dereducción de la propia angustia, es útil realizar elmovimiento de tornar la angustia a una medida posi-ble, y entonces extraerla de la dimensión del cuerpopara transportarla a una dimensión psíquica.

Podemos entender que, mientras la enfermedadpermanece en una dimensión corporal, la perpetua-ción de la obesidad se mantiene. Es fundamentalangustiarse para que la propia angustia pueda ser unmotor propulsor de nuevas creaciones. Sabemos queel objetivo, con los pacientes prequirúrgicos de estetipo, no puede centrarse en esta dimensión, ya que estepaciente no nos busca espontáneamente. Este pacien-te normalmente busca la cirugía y el cirujano, y no losservicios de la psicología. A pesar de ello, nos cabenombrar y simbolizar determinadas manifestacionesde angustia para que, retirada la posibilidad del comeren exceso, una canalización productiva de las mismaspueda ser posible. Entendemos también que el indivi-duo se fortalece al encontrar soluciones benéficas y alutilizar recursos propios ante la vivencia de una crisis.De manera tal que ese factor debe ser señalado paraque el terapeuta pueda auxiliar en la solidificación deotras nuevas tentativas en ese sentido, y el adelgaza-miento podrá tornarse una de ellas.

Notas

(1)Agradezco al endocrinólogo y especialista en metabolismo Dr.

José Cervantes Loli por agregar estos datos a mi trabajo.

(2) Cuando un bebé tiene un dolor físico, requiere el pecho materno

con una frecuencia mayor”.

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Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 25

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Introducción

Por lo general, se tiende a explicar elorigen del padecimiento al que lla-mamos obesidad apelando a lasiguiente secuencia: 1) deseo (edípi-co), 2) represión, 3) regresión (a la

etapa sádico oral secundaria), 4) fracaso de larepresión, 5) formación de síntoma (ingesta abu-siva). Otra línea de razonamiento presupone quela obesidad deriva de la eficacia de una defensaque recae sobre los juicios (particularmente,aquellos destinados a entrar en contradiccióncon los deseos incestuosos). Desde allí, parecelógico conjeturar que la masa corporal del obesopuede estar al servicio de desmentir la castración.

Sin embargo, una serie considerable de fenó-menos desconcertantes pertenecientes al campode la clínica demuestran que ambas formas deentender la obesidad resultan, por lo menos,insuficientes. ¿Por qué, cabe preguntarse, sedetecta con tanta frecuencia un extenso períodode obesidad en la historia de muchas anoréxicas?¿Cuáles son, con exactitud, los factores que hacenque algunas anoréxicas que siempre fueron del-gadas lleguen a ser obesas en la madurez? ¿Es pormera casualidad que, con el correr del tiempo, unnúmero considerable de adolescentes obesos pasea utilizar sustancias tóxicas si se los obliga a acep-tar regímenes excesivamente estrictos? Y, porúltimo, ¿Qué determina que tantos obesospadezcan penosos trastornos somáticos que nopueden ser encasillados en el lugar de meros epi-fenómenos del sobrepeso?

La evolución teórica reciente –en especialaquella derivada de los intentos de operacionali-zar conceptos esenciales de la teoría psicoanalíti-ca (Luborsky & Crits-Christoph, 1998;Maldavsky, 2004, 2007)– indica que estos enig-mas sólo pueden resolverse de un modo satisfac-torio rescatando las hipótesis freudianas que des-cansan sobre el supuesto de la coexistencia devarias fijaciones pulsionales y distintas corrientespsíquicas operando en un mismo sujeto (Freud,1894a, 1911c, 1914c, 1918b [1914], 1925d [1924],1940a [1938], Freud y Weiss, 1979).

Si bien las configuraciones psíquicas que inter-vienen en el origen de la obesidad son tantas y tancomplejas que la tarea de descubrir las leyes que lasdescriben a todas parece casi imposible, en este tra-bajo –con el objetivo de arrojar al menos algo deluz sobre un sector de dichas leyes– vamos a estu-diar los patrones vinculares que se detectan en losrelatos de episodios intersubjetivos efectuados porun pequeño número de pacientes obesos. El análi-sis de los clisés hallados en esos relatos nos permi-tirá desentrañar cuáles son las erogeneidades quepredominan y qué defensas prevalecen en unmomento dado en cada paciente.

Instrumento

En nuestro proyecto, de carácter exploratorio,empleamos el Método de Estudio de laIntersubjetividad en el Relato (MEIR). El MEIR,diseñado con el objetivo de operacionalizar el con-cepto de patrón –o clisé– vincular (PV), propor-ciona los instrumentos necesarios para identificarde manera sistemática las fijaciones pulsionales, las

defensas y las investiduras posicionales contenidasen el relato de un episodio intersubjetivo.

Siguiendo una serie relativamente sencilla depasos, tanto en el contexto clínico como en el deinvestigación, el MEIR permite localizar y tabularlos deseos eficaces en un sujeto cada vez que sevincula con otro, lo que registra –o espera– comorespuesta del interlocutor y su propio estadofinal ante esa repuesta. En cada episodio inter-subjetivo, entonces, el MEIR discierne un esque-ma vincular que posee la siguiente estructura:

En el gráfico, tomado de un trabajo inédito deGustavo Lanza Castelli, cada segmento de la inte-racción está representado por una flecha: 1) laque alude al Deseo del sujeto [p. ej., que el objetohaga «por amor» algo que hace feliz al sujeto(como estudiar determinada carrera)], 2) la queindica la Reacción del Objeto [p. ej., el objeto «seencapricha» en no hacer lo que el sujeto «necesi-ta» para ser feliz] y 3) la que denota el EstadoFinal del Sujeto [p. ej., sentirse desdichado].

Al aplicar las categorías del MEIR a los episo-dios intersubjetivos se pueden detectar siete ero-geneidades: 1) Intrasomática,1 2) Oral primaria,3) Sádico oral secundaria, 4) Sádico anal prima-ria, 5) Sádico anal secundaria, 6) Fálico uretral y7) Fálico genital.

En lo que hace a las defensas, el MEIR permi-te inferir seis: 1) Represión, 2) Desmentida, 3)Desestimación (de la realidad y de la instanciapaterna), 4) Supresión del registro del sentir, 5)Creatividad y 6) Sublimación. Al examinar losestados de la defensa, el MEIR puede distinguirdos: 1) Exitosa (cuando se logra rechazar lo inso-portable y se mantiene el equilibrio narcisista) y2) Fracasada (cuando retorna lo rechazado y seproduce una irrupción de estados afectivos comola envidia, la desdicha o la vergüenza, que vulne-ran el equilibrio narcisista).

En lo que respecta a las investiduras posiciona-les, el MEIR está diseñado para detectar sistemáti-camente el lugar que se adjudica a cada uno de losparticipantes del episodio intersubjetivo: 1)Modelo [aquello que se desea ser y el lugar desdedonde se sancionan los valores], 2) Objeto [aque-llo que se desea tener], 3) Ayudante [aquello que lepermite al sujeto realizar sus deseos eróticos haciael objeto, sus deseos hostiles hacia el rival o coinci-dir con el modelo (deseo de ser)], 4) Rival [aquelque anhela o desea lo mismo que el sujeto], 5)Modelo del objeto [que puede pertenecer o no alámbito del sujeto],2 6) Ayudante del objeto, 7)Modelo del rival y 8) Ayudante del rival.3

Una consecuencia significativa de la diversi-dad de procesos psíquicos que detecta el MEIR,que aquí solo podemos tratar brevemente, es quesuele arrojar resultados complejos o multivaria-dos. En efecto, nada impide que los episodiosintersubjetivos narrados por un paciente inclu-yan una secuencia en la que se parte de un Deseocorrespondiente a un determinado erotismo (p.ej., sádico anal secundario: ahorrar), el objetoReaccione con una modalidad típica de otro ero-tismo (p. ej., fálico genital: prefiera utilizar eldinero para comprar vestidos, zapatos, carteras yalhajas) y el sujeto concluya en un Estado Finalcaracterístico del erotismo del que partió (sentir-se desesperanzado por ser incapaz de controlarcomo se debe a otro).

Actualidad Psicológica

Análisis

Sistemático

con el Método

de Estudio

de la Inter-

subjetividad

en el Relato.

Horacio R. Losinno

En el campo de las defensas y las investidurasposicionales sucede exactamente lo mismo: 1)algunos episodios narrados en la misma sesiónpueden poseer indicadores que lleven a inferir lavigencia de la represión mientras que otros apun-tan a la eficacia de la desmentida, 2) los estadosfinales eufóricos (defensa exitosa) de la primeraparte de la hora de trabajo no impiden la apariciónde estados finales disfóricos (fracaso de la defensa)en el último tramo de la sesión y 3) un pacientepuede ubicarse en el lugar de modelo en los pri-meros episodios que relata y pasar bruscamente aocupar el de ayudante en los siguientes.

Muestra

La muestra está compuesta por tres pacientesobesos: María Luisa (de 51 años), Bruno (de 42años) y Lisandro (de 49 años).4

María Luisa consultó por su tendencia acomer sin parar y la consiguiente dificultad parasostener un régimen que le permita bajar depeso. Está casada desde los veintitrés años y tienedos hijas jóvenes: Mariela, en pareja, con melli-zos, y Mailén, soltera. Si bien se desvive por auxi-liarlas y regalarles cuanto puede, en el últimotiempo siente que, infatigablemente, ellas tien-den a pedirle «siempre un poco más». Trabajacomo empleada administrativa en una empresade servicios. Su atuendo, que no suele repetirse,se destaca por la armonía y el gusto refinado. Ensus escasos ratos libres aprende pintura.

Bruno comenzó su terapia por el malestar quesentía al no poder «despegar» de la empresafamiliar –una fábrica de pastas con varias sucur-sales– en la que trabaja desde los trece años.Posee un campo, del que se ocupa sólo circuns-tancialmente, en sociedad con un ex compañerodel colegio secundario (que puso bastante másdinero que Bruno para comprarlo y que solventasistemáticamente los gastos de mantenimiento yel costo de las inversiones requeridas para obte-ner utilidades). Es soltero y no suele acercarse alas mujeres. Los cambios suscitados en los prime-ros diez meses de tratamiento le han permitidoaceptar una invitación de Daniela, algo mayorque él, a tomar un café. Después de tres salidas, seencuentra «desorientado» en el vínculo conDaniela (ella siempre lo vuelve a llamar pero esesquiva cuando se ven.)

Lisandro pidió iniciar un análisis por «indica-ción» de su esposa, con la que pelea «todos los días ya toda hora». Es maestro mayor de obras y posee conGraciela, su socia y amante, un estudio prestigioso einusualmente próspero. Se queja con amargura de lafalta de atención que siente por parte de su esposa ysus tres hijas adolescentes. Tiende a refugiarse enGraciela, quien padece una enfermedad de Crohnque pone constantemente en riesgo su vida. La hijamenor de Lisandro sufrió mucho en el pasado a con-secuencia de una fibromialgia que, si bien en los últi-mos meses prácticamente ha desaparecido, aún no sepuede considerar «algo superado». La hermana deLisandro le pide de manera perentoria que le compreun auto porque le resulta «insoportable» tener queviajar en colectivo a su trabajo. Un primo que traba-ja para él, por su parte, le ha pedido licencia con gocede sueldo porque está deprimido y no sabe «quéhacer con su vida». Lisandro, además, está montan-

do un gabinete de Reiki «a todo trapo» para su espo-sa (que es Maestro Docente de esa práctica desdehace veinticinco años).

Resultados

Deseos, Reacciones del Objeto y Estados Finales delSujeto localizados en los episodios intersubjetivos:

María LuisaSe detectó que, en los relatos de María Luisa, se

repetían sistemáticamente seis Deseos:• Que el Dr. Cohen me ayude a adelgazar conuna dieta.• Que mi esposo modere el nivel de su coleste-rol y controle su diabetes.• Que mi esposo y mis hijas me tengan en cuen-ta (o que me presten atención.)• Entregar tiempo o bienes materiales a mishijas para que estén felices.• Comprarme ropa nueva y agradable.• Pintar cuadros.

Las Reacciones del Objeto halladas en los relatosde María Luisa fueron las siguientes:

• El Dr. Cohen no logra que baje de peso con sudieta.• Mi esposo no se controla ni se cuida.• Mi esposo y mis hijas no me tienen en cuenta(o no me prestan atención.)• Mis hijas siempre piden más y nunca hacennada por mí.• Mi esposo me dice que hay que ahorrar cuan-do ve que me compré ropa.• Mi esposo no mira mis cuadros (o no quierecolgarlos.)

En los relatos de María Luisa se pudieron indi-vidualizar, a su vez, seis Estados Finales:

• Me pongo furiosa al ver la panza que tengo.• Me siento sin energía y sin ganas de ocuparmede las tareas de la casa.• Me siento decaída.• Me siento mal porque mis hijas siempre pidenalgo más.• No me siento valorada o tenida en cuenta.• Disfruto al ver mis pinturas.

BrunoSe detectó que, en los relatos de Bruno, se repe-

tían invariablemente cinco Deseos:• Que el campo deje dinero.• Lograr que la empresa familiar deje más dinero.• Ser valorado por mi familia.• Hacer el sacrificio de acompañar a mi padre(quedándome en la empresa familiar.)• Vencer la timidez que me frena y tener unaaventura con Daniela.

Bruno también describió –con pequeñasvariantes– cinco Reacciones del Objeto:

• El capataz del campo hace su negocio y ganamás que yo.• Mis socios no hacen lo necesario para que laempresa familiar deje dinero.• Muchos en mi familia no me valoran.• Mi padre me agradece que me quede en laempresa familiar.• Daniela retrocede ante mis avances.

Los Estado Finales experimentados por Brunofueron:

• Me siento tensionado.• Fumo cada vez más.• Me siento bajoneado y sin ganas de nada.• Me siento bien porque mi padre reconoce loque hago por él.• Estoy desorientado con Daniela.

LisandroSe detectó que, a lo largo de las sesiones, en los

relatos de Lisandro se sucedieron siete Deseos:• Que mi socia se cure.• Que mi hija menor recupere totalmente la salud.• Que la nutricionista me ayude a no sentir elmalestar que me genera el sobrepeso.• Que mis hijas y mi esposa me presten atencióncuando llego a casa.• Comprarle un auto a mi hermana.• Mantener a mi primo hasta que él sepa qué quie-re hacer con su vida.• Montarle un gabinete «a todo trapo» a miesposa.

Las Reacciones del Objeto encontradas en losrelatos de Lisandro fueron las siguientes:

• Mi socia no quiere hacer lo que los médicos leindican.• Mi hija mejora pero no está totalmente curada.• La nutricionista no logra que baje de peso.• Ni mi esposa ni mis hijas me prestan atencióncuando llego a casa.• Mi hermana me llama enojada para pregun-tarme cuándo le voy a comprar el auto.• Mi primo anda paseando y no viene a trabajar(pero sigue cobrando el sueldo.) • Mi esposa no se ocupa ni de ir a elegir el colorde la pintura para su gabinete.

En las asociaciones de Lisandro se pudieronhallar los siguientes Estados Finales:

• Me siento abatido por lo que le pasa a mi socia.• Como todo el día porque estoy preocupado pormi hija.• Siento distintas molestias en el cuerpo.• Me siento sin ganas de nada.• Me siento muy tironeado por mi hermana.• Me siento mal porque mi primo es un pedi-güeño.• Me siento muy solo al ver lo que hace miesposa.

Los resultado que se obtuvieron al «traducir»cada uno de los tres componentes de los episodiosrelatados (Deseos, Reacciones del Objeto y EstadosFinales del Sujeto) a las categorías del MEIR (cate-gorías que, a su vez, permiten detectar el erotismodel que deriva cada Deseo, cada Reacción delObjeto y cada Estado Final del Sujeto) son:

María LuisaDeseos Erotismo Intrasomático: 1) Cambiar la forma de

su cuerpo, 2) Que el esposo se cure, 3) Ser tenidaen cuenta.

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Sacrificarsepor sus hijas (en nombre del amor.)

Erotismo Fálico Genital: 1) Poseer belleza yarmonía estética, 2) Pintar cuadros agradables.

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 27

Página 28 • Octubre 2009

Reacciones del objetoErotismo Intrasomático: 1) El Dr. Cohen no la

ayuda a cambiar la forma de su cuerpo, 2) El espo-so no se cura, 3) El esposo y las hijas no la tienenen cuenta, 4) El esposo no la valora (porque novalora sus pinturas.)

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Las hijasson egoístas.

Erotismo Sádico Anal Secundario: 1) El esposoquiere que ahorre.

Estados finales del sujetoErotismo Intrasomático: 1) Siente que sus ten-

siones están desequilibradas (furia), 2) Se sientedesvitalizada (porque el esposo no se cura), 3) Sesiente desvitalizada (porque el esposo y las hijas nola tienen en cuenta), 4) Siente que sus tensionesestán desequilibradas (busca autocalmarsecomiendo.). Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Sesiente apenada. Erotismo Fálico Genital: 1) Disfrutade sus logros con la pintura.

TABLA 1. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto

y Estados Finales derivados de cada erotismo

M. Luisa EI O1 O2 A1 A2 FU FG

Deseos XXX X XX

RO XXXX X X

EFS XXXX X X

Bruno Deseos Erotismo Intrasomático: 1) Obtener una ganan-

cia económica (en el campo), 2) Obtener unaganancia económica (en la empresa familiar), 3)Ser valorado.

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Sacrificarsepor el padre (en nombre del amor.)

Erotismo Fálico Uretral: 1) Establecer una rela-ción fugaz (con Daniela).

Reacciones del objetoErotismo Intrasomático: 1) Le impiden obtener

una ganancia económica (en el campo), 2) Leimpiden obtener una ganancia económica (en laempresa familiar), 3) No lo valoran.

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) El padrereconoce su sacrificio.

Erotismo Fálico Uretral: 1) Daniela le impideestablecer con ella una relación fugaz.

Estados finales del sujetoErotismo Intrasomático: 1) Siente que sus ten-

siones están desequilibradas (tensión insoporta-ble), 2) Siente que sus tensiones están desequilibra-das (fuma para disminuir la ansiedad), 3) Se sien-te desvitalizado.

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Se sientereconocido (por su sacrificio.)

Erotismo Fálico Uretral: 1) Se siente inseguro.

TABLA 2. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto

y Estados Finales derivados de cada erotismo

Bruno EI O1 O2 A1 A2 FU FG

Deseos XXX X X

RO XXX X X

EFS XXX X X

LisandroDeseos Erotismo Intrasomático: 1) Que su socia se cure,

2) Que su hija se cure, 3) Curarse, 4) Ser tenido encuenta (por la esposa y las hijas.)

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Sacrificarsepor la hermana (en nombre del amor), 2)Sacrificarse por el primo (en nombre del amor), 3)Sacrificarse por la esposa (en nombre del amor.)

Reacciones del objetoErotismo Intrasomático: 1) La socia no quiere

curarse, 2) La hija no se cura, 3) La nutricionistano lo cura, 4) La esposa y las hijas no lo tienen encuenta.

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Su herma-na le hace reproches, 2) Su primo es un inútil, 3) Suesposa es una inútil.

Estados finales del sujetoErotismo Intrasomático: 1) Se siente desvitaliza-

do (por lo que le pasa a su socia), 2) Siente que sustensiones están desequilibradas (come para dismi-nuir la ansiedad que le produce la enfermedad dela hija), 3) Siente malestar orgánico, 4) Se sientedesvitalizado (su esposa y sus hijas no le prestanatención.)

Erotismo Sádico Oral Secundario: 1) Se sientesolo y apenado (por los reclamos de la hermana),2) Se siente amargado (porque el primo es un inú-til), 3) Se siente amargado (porque la esposa es unainútil.)

TABLA 3. Cantidad de Deseos, Reacciones del Objeto

y Estados Finales derivados de cada erotismo

Lisandro EI O1 O2 A1 A2 FU FG

Deseos XXXX XXX

RO XXXX XXX

EFS XXXX XXX

Conclusiones

En el seno de la teoría psicoanalítica existeuna notable controversia acerca de ciertas leyesque rigen el funcionamiento del aparato psíqui-co: algunos aseguran que la eficacia de unadefensa (la forclusión, por ejemplo) excluyenecesariamente la de otra (v. gr., la represión).Otros sostienen que en el aparato psíquico habi-tualmente coexisten diversas fijaciones pulsiona-les y distintas corrientes psíquicas. En muchasoportunidades, la discusión –que puede alcanzarniveles sorprendentes de acritud y violencia–suele saldarse sólo en virtud del poder o el pres-tigio del grupo que sustenta una u otra posición.

¿Cómo discriminar cuál de estas dos posturasposee realmente valor explicativo y predictivo? Esdecir: ¿Cuál de las dos puede reclamar un lugar enel campo de la ciencia y cuál debe quedar relegadaal territorio de la mera especulación filosófica?

Nuestro trabajo, destinado sólo a abrir elcamino a una serie imprescindible de estudiossistemáticos más extensos, ha pretendido aportaruna respuesta provisional, pero contrastable, aambos interrogantes.

Sus resultados revelan que:En el psiquismo de los tres pacientes que

componen la muestra pueden detectarse la efica-

cia de más de una fijación pulsional. En MaríaLuisa, p. ej., encontramos tres Deseos derivadosdel Erotismo Intrasomático, uno del ErotismoSádico Oral secundario y dos del Fálico Genital.Las Reacciones del Objeto –donde el pacientesitúa, por la vía de la proyección, fragmentos quele pertenecen– en cambio, incluyen cuatro res-puestas derivadas del Erotismo Intrasomático,una del Erotismo Sádico Oral Secundario y unadel Erotismo Sádico Anal Secundario. LosEstados Finales del Sujeto, por su parte, contienencuatro reacciones derivadas del ErotismoIntrasomático, una del Erotismo Sádico OralSecundario y una del Erotismo Fálico Genital.

Si bien es cierto que en los tres pacientes sedetectó la eficacia del Erotismo Sádico OralSecundario, como suelen dar correctamente porsentado la mayoría de los trabajos teóricos queabordan el tema de la obesidad, también es cier-to que en los tres, el MEIR halló signos inequívo-cos de la existencia de una fijación al ErotismoIntrasomático. Esta última fijación –desconocidaen esos trabajos teóricos– explicaría la alternan-cia entre anorexia nerviosa y obesidad, la tenden-cia de algunos obesos a apelar a las sustanciastóxicas y la alta frecuencia con la que se presen-tan en los obesos diversos trastornos somáticosque no están directamente asociados al sobrepe-so [tanto en la anorexia nerviosa como en lasadicciones y en lo trastornos psicosomáticosencontramos, junto al predominio de una fija-ción al Erotismo Intrasomático, una defensa cen-tral: la Supresión del registro del sentir. A laSupresión del registro del sentir se le suman, comodefensas secundarias: a) los mecanismos autocal-mantes en la anorexia nerviosa (Losinno, 2008,Losinno y Vera, 1995), b) la incorporación en lasadicciones, c) la introyección orgánica patógenaen los trastornos psicosomáticos.]

En los tres pacientes, el MEIR permite inferirla eficacia de varias corrientes psíquicas. EnBruno, por ejemplo, el Erotismo Intrasomáticoestá acompañado de la Supresión del registro delsentir más la Incorporación de sustancias (taba-quismo). El Erotismo Fálico Uretral, en cambio,está combinado con la Represión (a la que sesuman los Rasgos caracterológicos evitativos). ElErotismo Sádico Oral Secundario, a su vez, searticula con la Desmentida.

Tanto en María Luisa como en Bruno, losestados de la defensa detectados por el MEIR sonde orden mixto. Así, encontramos que en Brunose suman: el fracaso de la Supresión del registrodel sentir (tensión insoportable y aumento de laingesta de nicotina), el fracaso de la Represión(desorientación con Daniela) y el éxito de laDesmentida (sentirse reconocido por el padre).En Lisandro, en cambio, fracasa todo el sistemadefensivo. El Erotismo Intrasomático está acom-pañado del fracaso de la Supresión del registro delsentir (desvitalización y molestias físicas) y latendencia a contrarrestar sus efectos apelando ala Incorporación de sustancias (comer todo eldía), y el Erotismo Sádico Oral Secundario sepresenta asociado al fracaso de la Desmentida(pena por los reclamos de la hermana y amargu-ra por la inutilidad del primo y de la esposa.)

Actualidad Psicológica

Implicancias de los hallazgos

¿Qué consecuencias pueden deducirse de losresultados de nuestro estudio? Una respuestaexhaustiva a esta pregunta requeriría una largaexposición que debería incluir diversos aspectosde la metapsicología y de la técnica psicoanalíti-ca (p. ej., los caminos por los que las distintaserogeneidades se expresan a través de los patro-nes vinculares examinados, el origen histórico-vivencial de cada patrón, la tendencia a buscarobjetos con características similares a las deaquellos que favorecieron la creación de lospatrones vinculares vigentes, la relación existenteentre los patrones vinculares y la transferencia,las vías de expresión de los patrones –un com-portamiento, un relato o un sueño– y su articula-ción con las manifestaciones clínicas). Dado queno tenemos espacio para ello, vamos a sintetizarsólo dos de las consecuencias directamente liga-das a la práctica clínica.

Comencemos con los patrones –o clisés– vin-culares detectados por el MEIR en los trespacientes de la muestra. Como suele suceder, entodos los casos pudimos observar que los patro-nes que regían sus vínculos intersubjetivos esta-ban parcialmente fuera de la conciencia.Obviamente, el hecho de que los patrones per-manecieran fuera de la conciencia garantizaba suinmutabilidad. Observamos, también, que unaparte de dichos patrones vinculares, fácilmentereconocible como reacción transferencial, nosinvolucraba directamente. En las oportunidadesen que así sucedía se hizo notorio que los patro-nes detectados por el MEIR tienden a distorsio-nar la percepción, llevando a sustituir a los obje-tos que dieron lugar a la constitución del patrónpor la persona del analista (los tres pacientes dela muestra tendían a considerar que no los valo-rábamos o no los teníamos en cuenta).

Pero el hallazgo más significativo estuvo liga-do al hecho de advertir que las interpretacionesque se circunscribían a los patrones vincularesque contenían estados finales disfóricos, al alla-nar el camino para que cada uno de sus compo-nentes accediera plenamente a la conciencia,hacían que desapareciesen las manifestacionesclínicas asociadas a esos patrones.

Veamos un ejemplo sólidamente enlazadocon la ingesta excesiva. En los tres pacientes sedetectó la eficacia del Deseo número siete de latabla de deseos del MEIR: Ser tenido en cuenta(las variantes de esta categoría principal –queindican qué sentido posee dicha categoría en elMEIR– son: captar la atención de los otros - servalorado - despertar el interés de los otros -importarle a los otros más que cualquier otracosa en el mundo). Del mismo modo, en los tresse observó que la Reacción del Objeto consistía enNo tener en cuenta al paciente (o No valorarlo).Los Estados Finales incluían siempre Sentir undesequilibrio de las tensiones (furia y dolor). Eraese desequilibrio el que los tres pacientes intenta-ban remediar apelando a la ingesta exagerada.

Al reconocer que lo que desencadenaba latendencia a comer en exceso era el estado dedesequilibrio en el que se encontraban sumergi-dos cada vez que juzgaban que no eran tenidos encuenta –estado en el que se articulaban en distin-

tas proporciones el dolor y la ira– pudieron,prácticamente sin esfuerzo, sostener una ingestamoderada. En los últimos meses, María Luisa hadejado de comer todo lo que encuentra en sucamino y Lisandro comenzó con éxito un régi-men con el que pudo bajar veintidós de los cua-renta kilos que tenía de más. Bruno –arduamen-te ocupado en analizar sus patrones ligados a loserotismos sádico oral secundario y fálico uretral(la tendencia a sacrificarse por los otros y eldeseo insatisfecho de establecer relaciones fuga-ces)– ha bajado muy poco de peso, pero lo hahecho en la medida suficiente como para que seregularizara su presión arterial y disminuyeranotablemente el nivel de su colesterol.

En lo que hace a las defensas, el MEIR permi-tió corroborar la vigencia de la Supresión delregistro del sentir en los tres pacientes. Las inter-pretaciones destinadas a restarle eficacia a esadefensa han demostrado ser, también para lostres, sumamente fructíferas. Tanto María Luisacomo Lisandro son ahora plenamente concientesdel dolor y la ira que se desatan en ellos cada vezque no se sienten valorados como esperan. Brunoestá comenzando a prestar atención, en las sesio-nes y fuera de las mismas, a los efectos que pro-ducen en él los comentarios «jocosos» y las bur-las de sus hermanos, primos y tíos (al comienzode su tratamiento se jactaba de tener una familia«realmente maravillosa»).

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1 La erogeneidad Intrasomática (Maldavsky, 1999, 2004, 2007) es

la primera en constituirse –en el curso del nacimiento o inme-

diatamente después del mismo– y se caracteriza por la investi-

dura de los órganos internos (p. ej., corazón y pulmones), «lo

cual es una suerte de preludio de la investidura de objeto que

pronto se iniciará» (Freud, 1926d [1925], pág. 128.)

2 Como señala Maldavsky (1977), el objeto de deseo en las fobias

posee un modelo que pertenece al ámbito del rival (v. gr., Sara,

en La danza de los vampiros, de Roman Polansky, es fiel al Conde

Von Krolock, rival de Alfred y su mentor, el Profesor Abronsius.)

3 Por razones de espacio, en este trabajo no se han analizado los

lugares adjudicados al otro –en cada episodio intersubjetivo–

por los distintos integrantes de la muestra.

4 En este proyecto de investigación sólo se utilizaron los relatos

efectuados por esos tres pacientes a lo largo del último mes de

tratamiento.

A

Actualidad Psicológica Octubre 2009 • Página 29

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Página 30 • Octubre 2009

El objetivo del presente apartado esllamar la atención del médico y delequipo clínico en la existencia eimportancia de la conducta alimen-taria, y los posibles trastornos de la

conducta alimentaria (bulimia nervosa [BN],trastorno de la alimentación no especificado[TANE], o trastorno por atracón [TpA], en laaparición, el desarrollo y la cronicidad del sobre-peso y obesidad.

El explorar la conducta nos permite hacer posi-ble la relación terapéutica; contemplar la concien-cia de enfermedad; la adherencia al tratamiento; laparticipación de la familia, por mencionar algunosde los principales factores asociados al éxito de lostratamientos para el sobrepeso y obesidad. Nuestrocanal de trabajo será la conducta alimentaria. Conel objeto de poder ofrecerle un tratamiento inte-gral a su trastorno.

La OMS en su reporte de “Prevención deEnfermedades Crónicas: Una inversión vital” esti-mó que como mínimo mueren cada año 4.9 millo-nes de personas por causa del tabaco; 2.6 millonesde personas como consecuencia de su sobrepeso uobesidad; 4.4 millones de personas como resultadode unos niveles de colesterol total elevados y 7.1millones de personas como resultado de una ten-sión arterial elevada.

Es ampliamente reconocido que la obesidad esuna de las principales causas de enfermedad cróni-ca y muertes prevenibles, sólo seguido por el taba-quismo; en la ENSANUT 2006, se encontró quealrededor del 30% de la población mayor de 20años (mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2%) tiene obe-sidad; en el ámbito nacional, la prevalencia desobrepeso fue más alta en hombres (42.5%) que enmujeres (37.4%, 5 pp mayor). Este incrementoporcentual debe tomarse en consideración sobretodo debido a que el sobrepeso y la obesidad sonfactores de riesgo importantes para el desarrollo deenfermedades crónicas, incluyendo las cardiovas-culares, diabetes y cáncer.

Uno de cada tres hombres o mujeres adolescen-tes tiene sobrepeso u obesidad. Esto representaalrededor de 5.757.400 adolescentes en el país.

La obesidad en México se ha incrementadopaulatinamente y con mayor frecuencia se presen-ta en edades más tempranas, lo que permite unamayor exposición de este factor de riesgo, por endeque el riesgo de presentar comorbilidades asocia-das a este riesgo sean más frecuentes y sus costos deatención sean mayores.

La obesidad relacionada como principal causade condición crónica ha incrementado el costo dela atención médica. Estimaciones realizadas porCentro Nacional de Vigilancia Epidemiológica yControl de Enfermedades de la Secretaría de Salud,señalan que los costos en salud atribuible a la obe-sidad son de alrededor de 3,578 millones de dóla-res, esto es 10.8% de los gastos en salud nacionalesmexicanos en el año 2000.

El manejo integral. La idea de integración enel tratamiento incluye contemplar (evaluación ytratamiento), lo físico y la emocional; el trabajointerdisciplinario (misma importancia a todaespecialidad médica o psicológica); la inclusiónde la familia, como los principales sin los cualesserá muy difícil generar cambios de hábito dura-deros y saludables.

¿Por que no tenemos éxito en el tratamiento del(a) paciente con Sobrepeso y Obesidad?

Es claro que son muchos los factores que influ-yen. A continuación abordaremos los mas impor-tantes referentes a la dimensión psicológica quecon frecuencia pasamos por alto ante la urgenciamédica que representa el problema del Sobrepeso yla Obesidad. Son cinco los puntos principales

1. Los mitos actuales acerca de la “salud”, a tra-vés de los cuales pacientes y familias piensan lo quees saludable.

2. El desconocimiento de la “conducta alimen-taria” de parte del equipo clínico, limitándoles unmejor manejo clínico del paciente con Sobrepeso yObesidad y su familia, siendo ésta la base para elentendimiento y manejo de los trastornos de la ali-mentación (TCA).

3. Se desconoce la etiología multifactorial de losTCA, así como los factores pre-disponentes, preci-pitantes y perpetuantes de los TCA.

4. Se desconocen cuales son los TCA queencontramos con mayor frecuencia en elSobrepeso y la Obesidad.

Los Mitos. Es importante poner mucha aten-ción en la manera que nuestros pacientes conSobrepeso y Obesidad visualizan, ven las cosas,entienden lo referente a la salud, porque es a partirde esta manera personal de ver las cosas, que ellosy ellas en sus familias estructuran sus hábitos y cos-tumbres, y para poder proponer un cambio, esimportante saber desde donde lo piensan, querazones pueden estar detrás de sus hábitos, que aveces parecen: “mañas”.

La noción de salud actual, está muy unida alconcepto de físico, de una noción física delgada yjoven, siendo eso lo saludable, en donde se deja afue-ra la idea de complexión, de edad, de madurez, deenvejecimiento, reforzando la tendencia a una idea“ideal de salud” asociada a una idea “ideal de belleza”,dentro de las cuales evitamos la responsabilidad per-sonal e individual de cada uno de nuestros pacientes,ya que la salud no depende de nuestras acciones, sinode nuestro parecido o similitud a un modelo ideal defigura, responsable de nuestra salud. Que en nadapropicia la consciencia de enfermedad de nuestrospacientes con Sobrepeso y Obesidad.

Otro concepto erróneo, que es parte de éstaépoca, y muy fomentado por la publicidad, es elque la dieta sana es símil de alimentación baja encalorías, lo cual propicia la visión eterna de las die-tas, y la dificultad para tener una visión amplia,equilibrada y balanceada de la alimentación.

Complementario en el sentido erróneo, es el queel cuerpo sano irreal es el que no contiene grasa, esla ausencia de grasa, y por ende el cuerpo joven.

Aunado a esta serie de conceptos equivocadoscon los cuales funciona el entendimiento de la granmayoría de nuestros pacientes con Sobrepeso yObesidad, nos encontramos con el que existe unainversión referente al funcionar de sus afectos y desu manera de verse a sí mismo, es decir, en lugar deque nuestros pacientes puedan pensar “como mesiento me veo”, es decir que nuestra manera devernos siempre está asociada a nuestros estadosafectivos, cuando nos sentimos mejor emocional-mente, nos vemos mejor y viceversa. Sin embargo

Actualidad Psicológica

Sobrepeso

y la Obesidad:

Trastornos de

la Conducta

Alimentaría

en México.

J. Armando Barriguete Meléndez1

la publicidad y la tendencia cultural actual, facilitael pensar que es mas importante cómo nos vemos,e incluso que el cómo nos vemos define el cómonos sentimos, generando una muy seria confusión,ya que promueve el querer vernos mejor, en lugardel de sentirnos bien, el de estar atentos a nuestrointerior en lugar de solo al exterior.

Muchas veces encontramos que nuestros pacien-tes con Sobrepeso y Obesidad, nos hablan como sihubiesen identificado al peso con un “ábaco de lainfelicidad”, es decir, su medida de su malestar, y noel resultado de múltiples procesos, lo cual nos vuelvea alejar de cualquier posibilidad de consciencia deenfermedad, ya que entramos en una noción imagi-naria, en donde el peso es el resultado de todos losmales, y obviamente debajo existe una esperanzamágica, y parecería otra vez que lo único importan-te es lo exterior, los signos externos, numéricos,dejando afuera la dimensión emocional.

Existe una seria dificultad a identificar lossentimientos y los estados físicos (hambre ysaciedad), reforzando el estar atento al afuera.

La Conducta Alimentaria: EstructuraCulturo-Socio-Familiar. (Barriguete, 2005b).Contamos con un modelo natural que si lo llega-mos a entender de acuerdo a los estudios actuales,podremos ofrecer un mejor tratamiento, modelosde prevención mas actuales y un beneficio directoa nuestros pacientes y familias con sobrepeso yobesidad. Me refiero a la “conducta alimentaria”,nuestra propuesta lo que busca es entender a la“conducta alimentaria”, cual Estructura Culturo-Familiar, que aprendemos de nuestras culturas;cada cultura nos enseña a representar de maneradiferente a nuestro entorno, familia y alimenta-ción. Y esta forma de representar el entorno yempezar a representarnos a nosotros mismos, anuestra familia y al primer vínculo importanteentre ambos: la alimentación, a través de la con-ducta, la conducta alimentaria, será fundamental.

Ésta Estructura Culturo-Familiar, tendrá unrol importante en el desarrollo personal de cadauno de nosotros, ya que facilitará un modelo queutilizamos para el manejo del malestar físico, eldolor interno: si recordamos el desarrollo, el lac-tante (de ahí su temprana definición asociada a laconducta alimentaria), sufre la mas tempranaexperiencia del dolor cuando experimenta la sen-sación de hambre. Solo basta recordar el llanto deun bebé cuando está hambriento, para saber queduele realmente escucharlo, tanto que uno saldríaurgentemente a buscar leche para calmar su males-tar. El bebé al comer, descubre una solución aldolor físico, al comer, y será posible gracias a unaconducta, de una acción propia, personal: la con-ducta alimentaria, surge una pronta solución,rápida, a tan serio malestar. Y simultáneamentedescubre algo que dará una mayor fuerza y com-plicación: el efecto del calor emocional de sumadre o figura principal; progresivamente irá des-cubriendo el afecto, el ser cargado, arrullado, e iráincluyendo en su sentir y entender estas dosdimensiones humanas importantes, la alimenta-ción y el afecto. Las dos irán de la mano para siem-pre en su estructura mental, estarán soldadas y esimposible separarlas totalmente, sabiendo quecada una de ellas responde a señales diferentes ymuy específicas (semejante al dolor y al sufrimien-to siguiendo a Ricoeur). Es tal el éxito de este

modelo, que se registrará como un modelo regula-dor fundamental, ya que funda una de los pilarespara enfrentarse a la vida, y a través de este mode-lo se irán integrando otros, de mayor complejidad,que permiten al lactante, a su madre y a la familia,ir conquistando nuevos dominios de relación, fun-damentales y constituyentes.

Los TCA y el Modelo Bio-Psico-Familiar.

La Estructura Culturo-Familiar, se convertiráen un Modelo Bio-Psico-Familiar, y es el quenosotros encontramos en la clínica, cuando la con-ducta se anuda, se complica y nos encontramoscon alteración o incluso trastornos, los cuales sonmuy frecuentes en la consulta de nuestros pacien-tes con Sobrepeso y Obesidad, es decir ya habien-do pasado de lo cultural y social a la familia, siem-pre cerca de las bases biológicas y psicológicas delpaciente y de la familia. Este modelo se convertiráen un organizador bio-psico-familiar, y tendráfunciones muy importantes, no solo reguladoresde la tensión interna y externa, sino que será plata-forma para muchos de los procesos de desarrollopersonal y familiar: Siendo la plataforma: de laparentalidad; reguladoras de tensión (interna yexterna); en la generación de representaciones; derelación; pautas y trastornos de conducta; de lamatriz ínter-subjetiva; asociada al modelo de estrésdurante el neuro-desarrollo; asociada a la dimen-sión familiar; parcialmente genética; a las modali-dades de apego; de la dependencia (Jeammet,Corcos, 2001) en sus dos variantes: funcional y dis-funcional; asociada estrechamente con los meca-nismos de control de peso corporal: regulación dela ingesta; control del depósito y eliminación degrasa; y la termogénesis (Alemany, 2003); con laactividad física y el ejercicio (Toro, 2003; 2004).

De aquí la importancia y complejidad del estu-dio de la “Conducta Alimentaria”. Y el por qué desu difícil modificación.

Etiología Multifactorial de los TCA.

Es claro y está ampliamente documentado quelos TCA tienen una etiología multifactorial, por esonuestra aportación de revisar, entender y trabajarcon la “conducta alimentaria” es de mucha utilidad,ya que nos circunscribe a una conducta definida.

Se han descrito tres momentos importantes encuanto a factores de riesgo de TCA, que puedeimpactar a nuestra población con Sobrepeso yObesidad:

1. los predisponentes, esos factores que puedenhacer que sea alta la predisposición a sufrir TCA,según diferentes niveles: el social (rechazo al sobre-peso); el familiar (padres con obesidad, relacionesconflictivas: maltrato, adicciones); el genético; y elpersonal (dieta como organizador, miedo a madu-rar, sobrepeso);

2. los precipitantes, aquellos que pueden preci-pitar la aparición de los TCA, que son mas especí-ficos y asociados a momentos de cambio físico yemocional, y por qué no familiar. Nos referimos alsobrepeso y obesidad infantil, a la pubertad (prin-cipalmente en la mujer), así como a las dietas, etc.

3. los perpetuantes. Aquellos que facilitarán supermanencia por largo tiempo (baja actividad físi-

ca (Toro, 2004), rigidez familiar, aislamiento social,baja autoestima, problemas emocionales), apor-tando desgraciadamente a que se fijen los TCAcomo enfermedad crónica adyacente al Sobrepesoy la Obesidad, dificultando mucho su manejo.

Dificultades en el trabajo con pacientes con TCA.

Hoy más de veinte años después, vemos que laspalabras de Garfinkel (1985), siguen teniendo vigen-cia, quien formó uno de los primeros centros para elmanejo integral de los TCA, conformando un equi-po interdisciplinario, en los años 80, en el TorontoGeneral Hospital de Canadá, publicó bastante acercade las dificultades que enfrentaremos el equipo clíni-co al trabajar con pacientes que sufren de trastornosde la conducta alimentaria y que con mucha fre-cuencia padecen de Sobrepeso y Obesidad.

1. Nos señalaba que siempre hay que estar aten-tos a las características psicológicas de los pacien-tes, es decir de su manera de entender (ver mitos),de su estilo psicológico;

2. Los perfiles familiares, igualmente ¿cómofunciona la familia de nuestro paciente?;

3. Trabajar en equipo y las dificultades inheren-tes de trabajar en conjunto, diferentes especialida-des, de los contrario tendremos bajas probabilida-des de tener éxito;

4. Siempre atentos a seguirnos capacitando yaque finalmente es claro la limitación de nuestrosconocimientos.

TCA en el Sobrepeso y la Obesidad.

Los TCA que encontramos con mayor frecuen-cia en el Sobrepeso y la Obesidad, es I. la “bulimianervosa”; II. el “trastorno por atracón” y III. el“trastornos de la alimentación no especificado”(TANE), (DSM IV-TR, 2000)

Los criterios diagnósticos son:I. Bulimia Nervosa. A. presencia de atracones

recurrentes. 1. Ingesta de más alimento en cortolapso. 2. Sensación de pérdida de control sobre laingesta del alimento; B. Conductas compensatoriasinapropiadas. C. 2 X sem / 3 meses. D. La autoeva-luación / peso y la silueta. E. La alteración no apa-rece exclusivamente en el transcurso de la AN.

Tipo Purgativo: durante el episodio de BN, lapaciente se provoca regularmente el vómito o usalaxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo NoPurgativo: ayuno o el ejercicio extenso.

II. Trastorno Por Atracón. Atracones recurren-tes en ausencia de conducta compensatoria ina-propiada típica de la BN. 1. Episodios recurrentesde atracones. 2. “Atracón”: A. Comer mucho másrápido de lo normal. B. Comer hasta sentirse incó-modamente lleno. C. Comer grandes cantidadessin sentirse físicamente hambriento. D. Comer asolas por pena de que otros vean cuánto se come.E. Sentirse a disgusto con sí mismo, deprimido oculpable después de comer demasiado. 3.Importante estrés relacionado con los atracones. 4.2 días por semana durante al menos 6 meses. 5. Nose asocia con otras conductas compensatorias.

III. Trastorno de la Alimentación NoEspecificado (TANE). La categoría de TANE, serefiere a los TCA que no cumplen los criterios paraningún TCA específico.

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1. Se cumplen todos los criterios diagnósticospara la BN, con la excepción de que los atracones ylas conductas compensatorias inapropiadas apare-cen menos de 2 veces por semana o durante menosde 3 meses.

2. Empleo regular de conductas compensato-rias inapropiadas después de ingerir pequeñas can-tidades de comida por parte de un individuo depeso normal (p.ej., provocación del vómito des-pués de haber comido dos galletas).

3. Atracones sin conducta compensatoria,menores en frecuencia.

Cuestionarios útiles.

Existen cuestionarios que nos pueden apoyaren el diagnóstico y en el manejo clínico de nuestrospacientes con Sobrepeso y Obesidad en donde sos-pechamos que se encuentra asociado a un TCA, verTabla 1. Le recordamos que el diagnóstico se reali-za conjuntamente con una entrevista clínica, y eluso de los instrumentos es concientizar su estadomental que se asocia a su conducta y sobrepeso,con el objeto de que el paciente sea responsable desu salud, en caso de que le interese iniciar un trata-miento a largo plazo y en donde se incluya a lafamilia y el trabajo en el espacio físico y emocional.

Adherencia al tratamiento y motivación.

Hemos podido constatar que existen dosrubros importantes en el tratamiento de los TCAen el sobrepeso y la obesidad: la adherencia tera-péutica y la motivación: 1. La adherencia terapéu-tica es fundamental para todo tratamiento y es unfactor que facilita la cronicidad: “Incrementando laefectividad de adherencia a intervenciones puedetener mayor impacto en la salud de la poblaciónque ninguna otra mejoría específica en el trata-miento médico” OMS (2003). Destaca el cuestio-nario de vinculación terapéutica de Livianos,Domínguez y Rojo (1995). 2. La motivación nospermitirá explorar conjuntamente con nuestropaciente y su familia, la frecuente ambivalenciaante el tratamiento, y sobretodo ante el cambio,implícito en el cambio de conducta saludable.Destaca el cuestionario de actitudes frente al cam-bio en TCA (ATCA) de Beato y Rodríguez (2003).

Conclusiones

Es muy frecuente encontrar TCA en nuestrospacientes con Sobrepeso y Obesidad, principal-mente BN, T Atracón y TANE.

La experiencia nos ha mostrado que su identi-ficación nos permite poder ofrecer un tratamientomás específico, en donde incluimos la “conductaalimentaria”.

Los TCA son problemas emocionales impor-tantes que generan maneras de vivir. Es importan-te conocer el tipo de TCA asociado al Sobrepeso ya la Obesidad y el nivel adherencia de motivaciónal tratamiento. Tenemos que conocer ciertas pre-guntas para descartar TCA en el sobrepeso y obe-sidad (CAR-Sobrepeso), ver Tabla 1. Muchos indi-viduos con TCA y Sobrepeso u Obesidad, tienedificultad de expresar directa o indirectamente, laintensa ambivalencia sobre el cambio. El trata-miento se emprende a menudo renuentemente,pese a las demandas de la familia, amigos, o médi-cos. Al contrario de muchas condiciones psiquiá-tricas dónde los síntomas son experimentados cla-ramente, no lo son en los TCA.

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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Fellow

Academy for Eating Disorders.

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2 La obesidad: un síntoma que no habla.Graciela Onofrio

6 Contratransferencia, disponibilidad yprejuicios en la psicoterapia psicoanalíticacon pacientes obesos.Rubén Zukerfeld

10 ¿Es la obesidad un trastorno de la conducta alimentaria?Jorge Braguinsky

12 Obesidad, entre la necesidad y el deseo.Bernardo Luis Rovira

15 Un nuevo posicionamiento teóricofrente a las obesidades.M. E. Strada / M. T. Panzitta

19 Impacto de los psicofármacos sobre el peso corporal.Eduardo Chandler

23 Foco del proceso de preparación pre-quirúrgica para cirugía de la obesidad.Maria Salete Arenales-Loli

26 Análisis Sistemático con el Método deEstudio de la Intersubjetividad en el Relato.Horacio R. Losinno

30 Sobrepeso y la Obesidad: Trastornosde la Conducta Alimentaría en México.J. Armando Barriguete Meléndez

Tabla 1. Conducta Alimentaria de Riesgo a Sobrepeso

(CAR-Sobrepeso, Barriguete et als 2006)