actualitati stomatologice 45

THE ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNALactualit[\i

No. 45 Martie 2010de 10 ANIÎMPRE

Continuing Education

Editorial

Literature Review

Essentials

Management

Case Report

Dental Feature

Special Report

Products in Practice

Sub egida

publica\ieof Continuing Education in Dentistry

USA

Parten

er M

edia

Princip

al

DENTA

Denta de Prim[var[ 2010

Dental View: SimPlant, liderul

R!spunsurile corecte la articolele de educa!ie continu" publicate în num"rul trecut:

Secretele materialelor utilizate în restaur!rile estetice minim invazive; 1c, 2a, 3d, 4b, 5a, 6b, 7d, 8d, 9a, 10c.

Supraproteza mandibular! reten"ionat! pe dou! implante;

1a, 2c, 3b, 4d, 5b, 6b, 7c, 8a, 9c, 10a.

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

10

11

8

6

cuprinsMartie 2010

www.actualitatistomatologice.ro

4 actualit[\i stomatologice Nr 45 / 2010

EVENTS

ADVERTORIAL

NEWS

EDITORIAL

14SPECIAL REPORT

20DENTAL FEATURE

50LITERATURE REVIEW

30, 42CONTINUING EDUCATION

58CASE REPORT

64CLINICAL CASE REPORT

72PRACTICE MANAGEMENT

76PRODUCTS IN PRACTICE

86ESSENTIALS

VOCO GmbH · P.O. Box 767 · 27457 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 (0) 4721 719-0 · Fax +49 (0) 4721 719-140 · www.voco.com

ALTERNATIVA.

ACUM DISPONIBIL ÎN VARIANTA ECONOMIC

A PACHETULUI DE CANTITATE MARE

redac\iaactualit[\i stomatologice / Martie 2010

www.actualitatistomatologice.ro

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR !EFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL !TIIN"IFIC NA"IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE !I REDACTARE

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

Dr. Teodora Barnea, medic dentistDr. Lumini]a Badale, medic specialistDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL !TIIN"IFIC INTERNA"IONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-‐a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDI"IEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0729.922.604

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-‐Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-‐Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-‐Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redac#ie: CP.CE-‐CP.16, Bucure[ti Secretar$ de redac#ie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultan#$ Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-‐mail: [email protected]

Distribu%ie: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-‐mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]


#i preg"tirea clinicianului dar #i dolean!ele #i

posibilit"!ile pacien!ilor. Revin la necesitatea

de a fi informa!i, de a fi expu#i conferin!elor

adev"ra!ilor profesioni#ti în domeniu, cei de

la care mereu avem ceva de înv"!at.

Tocmai de aceea, v" invit s" v" însemna!i de

pe acum în calendar toat" ziua de vineri

2 iulie, dar #i seara, pentru un eveniment de

propor!ii, în Bucure#ti.

Anivers"m cei 10 ani ai revistei, 10 ani de

actualit"!i stomatologice în 10 ore de spec-

tacol #tiin!ific. Avem nevoie s" #tim cum s"

ac!ion"m în viitor sub influen!a clasicismului

#i modernismului din profesia noastr".

Este un scop înalt!

Cu aceea#i prietenie,

Adi Garfunkel

P.S. S! nu uit: se apropie Denta "i ne-am stabilit,

deja de anul trecut, o întâlnire în care s! ne

punem ideile pe hartie. Confirm "i v! a"tept la

standul revistei, pe 16 aprilie, dup! orele 14. Dac!

pute#i "i mai devreme, v! propun o conferin#!

despre interac#iunile medicamentoase în practica

curent!, ocazie cu care s! ne întreb!m de ce "i

la ce trebuie s! fim aten#i atunci când trat!m

pacien#ii de ast!zi, atât de complexi medical, dar

"i preten#io"i. Putem dezbate împreun! dileme pe

care suntem îndrept!#i#i s! le avem, "i ne putem

împ!rt!"i din experien#ele acumulate.

De exemplu, puntea cu extensie poate

r"mâne o variant" viabil" de tratament?

Prognoza implic" evaluarea periodontal" a

din!ilor stâlpi, controlul for!elor ocluzale dar

#i rezisten!a conexiunii. Includerea acesteia

în planul de tratament presupune o analiz"

mai minu!ioas" decât în cazul unei pun!i

conven!ionale, dar când este corect realizat"

tehnic #i în limitele biologice ale pacientului,

reprezint" o alternativ". Evident c" o punte

cu extensie înlocuie#te o restaurare pe

implant. De aceea, dilema alegerii corecte

este o dovad" a necesit"!ii de a fi con#tien!i

de stomatologia clasic", dar preg"ti!i s" ne

m"sur"m cu cea modern".

Succesiunea ra!ionamentelor pentru a

decide conservarea unui dinte afectat

parodontal sau extrac!ia urmat" de inserarea

unui implant este la limita dintre clasic #i mo-

dern. Predictabilitatea succesului restaur"ri-

lor pe implante în lumina “evidence based”

este un subiect înc" dezb"tut pe larg. Cu

fiecare prezentare de caz parcurs" câ#tig"m

dovezi care s" ne îndrume spre o decizie

adecvat" fiec"rei situa!ii clinice.

Tragedia osteonecrozei maxilarelor în urma

interven!iilor chirurgicale, chiar de rutin"

cum ar fi extrac!ia dentar", la pacien!ii trata!i

cu bisfosfona!i, este deja bine cunoscut" dar

nu bine în!eleas". $i pentru ca lucrurile s" fie

%i mai complicate, în contrast abrubt cu cele

spuse, se consider" ini!ierea tratamentului cu

bisfosfona!i în cazul pierderii de os alveolar

în periodontit". Înc" o provocare cu care

cercet"torii ne vor !ine la curent dar cu care

noi va trebui s" ne m"sur"m.

Educa!ia stomatologic" are obliga!ia de

a oferi medicilor #i pacien!ilor op!iuni de

tratament ce iau în considerare aptitudinile

Progresul #i nout"!ile din stomato-

logie au schimbat în mod extrem

atitudinea profesiei. Fiind angrena!i

într-o curs" ce se accelereaz" tot mai mult

cu fiecare zi, timpul r"mas pentru aprofun-

darea schimb"rilor se limiteaz" tot mai mult.

Exist" oare posibilitatea c" suntem atra#i într-

un vârtej din care nu putem, nu vrem sau

nu îndr"znim s" evad"m? Suntem siguri c"

aplic"m multitudinea de materiale #i tehnici,

ap"rute într-un ritm ame!itor, cu o oarecare

ezitare demn" pentru orice profesionist

onest? Suntem oare destul de bine antrena!i

ca s" înot"m în oceanul profesiei?

Câte secole au trecut de la “David” al lui

Michelangelo #i pân" la “Pas"rea M"iastr"” a

lui Brâncu"i? S-ar putea ca în stomatologie s"

fim prea gr"bi!i. Avem date “evidence based”,

dar nu suficiente. Avem rezultate confirmate

în timp, dar nu destule pentru a fi complet

siguri pe deciziile luate. Din cauza asta înc"

nu ne putem permite s" ignor"m stomatolo-

gia clasic". Articolele selectate pentru acest

num"r al revistei v" îndeamn" s" v" inspira!i

pentru o decizie corect".


EDITORIAL

Clasicism §i modernismîn stomatologie Prof. Adi A. GARFUNKEL

Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel [email protected]

Încredere

Rezisten!"

Estetic"

Empress® DirectIPS

Singurul Compozit pentru Restaur!ri Directe care poate " numit Empress!

Excep!ional în manipulare: ader" de pere!ii cavit"!ii f"r" s" adere de instrument;Stabilitatea formei #i culorii sunt absolut unice;NOU! IPS Empress Direct Opal pentru restaur"ri frontale impecabile din punct de vedere estetic;Lustruire u#oar" cu ob!inerea unui luciu fantastic #i de durat";Con!ine oxid de zirconiu pentru rezisten!" mecanic" ridicat".

Excep!ional!508,8 €

254,4 €

Info Ivoclar Vivadent: 0722 431 401

Medimex DentStr. Prof. Dr. Gh. Marinescu nr. 43 sector 5, Bucure[tiTelefon: 021 410 83 26

Distribuit prin:

SanidentStr. Logof\t Tautu nr. 66 sector 3, Bucure[ti021 308 57 51

Valabil pân! la 30 iunie 2010Pretul contine TVA 19%

news

SAVE THE DATE!

Kerr Vertise™ Flow

Societatea de Stomatologie Estetic[ din România

GC ROMÂNIA Misterul din spatele conceptului MI (Minim[ Interven\ie)

Dr. David MANTON

Domeniile sale de interes sunt demineralizarea §i remineralizarea smal\ului, hipomineralizarea

de Estetic[ Dentar[

Detaliile pentru PARTCIPARE le reg[si\i pe

Descoperi!i ofertele de prim"var" GC prezentate în inserturile ata#ate revistei!

Kerr

our

Vertise™ Flow, inserat

lansare produs, congres, conferin\[, aniversare

2010


10 ani 10 ore

april

iem

aiiu

nie

iulie


ADVERTORIAL Compania DentalView

Introducere

DentalView, cel mai modern

centru de imagistic[ dentar[,

devine, începând cu anul acesta,

unic reprezentant în România

al SimPlant

domeniul ghidurilor chirurgicale.

Tehnologia SimPlant vine în

completarea portofoliului de

servicii al clinicii, DentalView

devenind astfel furnizorul

celor mai performante solu\ii

Clinica DentalView este la ora

actual[ cel mai modern centru de

imagistic[ dentar[ din România.

dentare 3D, Rx panoramice digitale,

ortodon\ie, Rx intraorale periapicale

toate informa\iile necesare în

tratament pentru pacient.

ADVERTORIAL

SimPlantliderul mondial în ghiduri chirurgicale.DentalView

SimPlant ofer" speciali#tilor un sistem complet pentru planifica-rea detaliat" a tratamentelor, ur-

m"rind fiecare etap" a procedurii. Astfel, medicii pot analiza rezultatele ob!inute în urma tomografiei dentare 3D, pot realiza simul"ri de implant, ob!inând în final un plan de tratament mai sigur #i mai eficient. În func!ie de tipul de tratament ales, se poate personaliza #i comanda un ghid chirurgical complet, perfect adaptat structurilor anatomice ale pacientului. Ghidul chirurgical poate fi apoi utilizat pentru stabilirea cu exactitate a locului #i înclina!iei viitorului implant, asigurând astfel reu#ita opera!iei.

Ghidul chirurgical – mai

în timpul opera\iei

Ghidul chirurgical asigur" realizarea interven!iei de plasare a implantului, în conformitate cu planul de tratament stabilit. Ghidul, personalizat în func!ie de amprenta dentar" a fiec"rui pacient, ofer" siguran!" #i precizie în timpul opera!iei, fiind fixat direct pe maxilar/mandibul", mucoas" sau denti!ia existent":

siguran!": deoarece presupune o si-mulare 3D anterioar" opera!iei, reduce riscul complica!iilor #i perioada de refacere post operatorie a pacientului pân" la jum"tate;

eficien!": se asigur" o planificarea de-taliat" a opera!iei, precum #i realizarea sa exact", cu rezultate mai sigure, o perioad" mai scurt" de tratament #i o estimare mai bun" a costurilor, înc" din faza incipient" a planific"rii.

SimPlant Planner – solu\ia

a tratamentului

În plus fa!" de ghidurile chirurgicale pro-priu-zise, DentalView pune la dispozi!ia medicilor #i solu!ia software dedicat" pla-nific"rii tratamentului implanto-protetic: SimPlant Planner. Pe baza tomografiilor 3D efectuate cu un Computer Tomograf cu Fascicul Conic, solu!ia ofer" medicilor informa!ii complete privind densitatea osoas", pozi!ia r"d"cinilor aflate în proxi-mitatea viitorului implant, loca!ia nervilor, a canalului mandibular, a sinusurilor maxilare etc. De asemenea, aplica!ia dispune de o libr"rie complet" cu toate tipurile de implant disponibile, ceea ce permite realizarea simul"rii de implant, un prim pas esen!ial în planificarea oric"rui trata-ment implanto-protetic. Pe baza acestei simul"ri, se realizeaz" ghidul chirurgical care, prin tehnologia CAD-CAM (Compu-ter Aided Design/Computer Aided Manufac-turing), respect" cu exactitate înclina!ia implantului #i pozi!ionarea sa fa!" de structurile anatomice din vecin"tate.

Speciali§tii în domeniul medicinei dentare

pot lua parte la o prezentare detaliat[ a

SimPlant la standul DentalView din

cadrul expozi\iei DENTA de prim[var[,

în aprilie 2010, la Romexpo.

Cu ocazia aceluia§i eveniment, medicii vor

serviciile centrului de imagistic[ Dental View, inclusiv despre modul în care pot

S P E C I A L

Adhesive Dentistry: The Good, the Bad, and the Ugly.


Sistemele adeziveîn stomatologie: puncte forte, puncte slabe.

Rezumat

Din când în când, în istoria medicinii

procedurilor de practicare a

acesteia. O asemenea transformare

unei noi tehnici/material dentar sau

de o inova\ie tehnologic[. Un astfel

sisteme adezive.

din stomatologie a luat amploare,

în mare parte, datorit[ progreselor

înregistrate în tehnologia adeziv[.

Capacitatea diferitelor materiale de

a adera atât la suprafa\a smal\ului,

insere în mod curent fa\ete de

procedurilor restaurative actuale

pe care o de\in stomatologii de a

determina adeziunea diferitelor

materiale la \esuturile dure

a sistemelor adezive este esen\ial[

proceduri restaurative.

În anii ‘90, subiectul la mod" în stoma-tologie era reprezentat de adeziunea dentar". Era ceva nou, revolu!ionar,

captând imagina!ia #i energia aproape tuturor celor implica!i în cercetarea mate-rialelor dentare. Produc"torii n-au ezitat s" se al"ture mi#c"rii stomatologice cu mari #anse de reu#it", a adeziunii dentare, dez-voltând #i distribuind propriile lor sisteme adezive #i oferind fonduri pentru cerceta-rea în domeniul hibridiz"rii dentare.Lectori recunoscu!i #i respecta!i, precum #i lideri de opinie au conferen!iat #i au scris cu entuziasm despre puterea sistemelor adezive. Euforia declan#at" de sistemele adezive, alimentat" #i de un num"r deloc de neglijat de strategii de marketing, uneori îndoielnice, a încurajat mul!i me-dici, prin încrederea insuflat" în sistemele adezive, “s" for!eze nota”. De exemplu, nu rareori, prepara!iile pentru fa!etele ceramice sunt invazive, realizate pân" în dentin", cu smal! restant insuficient sau chiar inexistent pentru realizarea adeziunii. Convingerea era c" noile sisteme adezive pot genera adeziunea materialelor #i la suprafa!a dentinei la fel de bine, sau chiar mai bine, decât la suprafa!a smal!ului. Aceast" opinie era îndrept"!it" atâta timp cât rezultatele de laborator demonstrau c" unele sisteme adezive erau, de fapt, capa-bile s" genereze la suprafa!a dentinei for!e de adeziune de o intensitate comparabil" sau mai mare decât la nivelul smal!ului. Odat" cu trecerea timpului îns", armura sistemelor adezive a început s" se fisureze.

Realitatea este c", numeroase sisteme adezive, atât atunci, cât #i acum, realizeaz" o adeziune extrem de eficient" atât la suprafa!a smal!ului, cât #i a dentinei.

Ceea ce mul!i medici nu în!eleg este c", în timp, exist" tendin!a de deteriorare a leg"turii materialului cu dentina, pe când adeziunea la suprafa!a smal!ului r"mâne relativ stabil". Acest fapt a devenit evident pentru mul!i medici atunci când fa!etele ceramice #i alte restaur"ri cu prepara!ii în dentin" au început s" se desprind" la un timp de la aplicare.

Adeziunea pe termen lung la dentin" reprezint" înc" un fel de ”c!lcâiul lui Achile” al sistemelor adezive. Chiar #i ast"zi, mul!i medici nu sunt con#tien!i de acest fapt #i continu" s" realizeze prepara!ii invazive, în dentin", #i s" aplice restaur"ri care nu sunt durabile pe perioade mai lungi de timp. În cazul în care la nivelul prepara!iei pentru o fa!et" ceramic" exist" o por!iune redus" de smal! de care s" adere fa!eta, op!iunea terapeutic" durabil" r"mâne coroana de acoperire. Dificultatea de aderare pe termen lung a diferitelor materiale dentare la suprafa!a dentinei, spre deosebire de smal!, este ex-plicat" par!ial prin diferen!ele morfologice, histologice #i de compozi!ie ale celor dou" substraturi. Dentina este un !esut foarte variat: dentina superficial", intermediar" #i profund" difer" semnificativ d.p.d.v. al structurii #i al compozi!iei chimice. Pe de alt" parte, smal!ul este foarte omo-gen pe toat" profunzimea lui #i este mult mai mineralizat decât dentina. Acestea, împreun" cu faptul c" matricea dentinar" con!ine o cantitate important" de ap" #i colagen sunt factorii care împiedic" o bun" adeziune pe termen lung.Literatura de specialitate abund" în studii realizate pe termen lung ce demonstreaz" o tendin!" îngrijor"toare de degradare

R E P O R Ttreptat" a interfe!ei dentin"/adeziv dato-rit": micro- sau nanoinfiltra!iilor, hidrolizei, permeabilit"!ii dentinei, presiunii intrapul-pare, for!elor dezvoltate în timpul contrac-!iei de polimerizare, gradului de hidratare a dentinei, form"rii insuficiente a peliculei hibride, separ"rii de faz", orient"rii cana-liculelor dentinare sau bloc"rii acestora, enzimelor eliberate de microorganisme #i erorilor de tehnic".

Alt aspect, #i paradoxal, este cel conform c"ruia, reac!iile chimice ce realizeaz" o adeziune atât de strâns" ini!ial contribuie ulterior la degradarea acesteia. Unul din motivele succesului sistemelor adezive actuale este reprezentat de utilizarea monomerilor hidrofilici care intermediaz" interac!iunea cu dentina, care este, prin structura sa, un !esut umed. Problema este c" tocmai aceste grup"ri hidrofilice care faciliteaz" interac!iunea primar" între primer sau r"#ina adeziv" cu !esutul dentinar devin în timp punctele slabe ale ader"rii prin determinarea sorb!iei de ap" #i a hidrolizei interfe!ei adezive.

Agentul ”ideal” de adeziune la suprafa!a dentinei ar trebui s" fie în prima faz" (când este aplicat) hidrofilic dar, cumva, o dat" polimerizat, s" devin" complet hidrofob. Din p"cate, asemenea transform"ri chimi-ce nu exist". În acest caz, cel mai indicat este s" existe o adeziune stratificat": hi-drofilic" la suprafa!a dentinei #i hidrofob" la interfa!a obtura!iei. Într-adev"r, aceasta este #i strategia aplicat" de sistemul adeziv original cu gravare global", în trei etape (genera!ia a 4-a) #i de sistemele autogra-vante, în dou" etape (genera!ia a 6-a), care const" în aplicarea ini!ial" a unui primer hidrofilic ce este ulterior acoperit de o r"#in" adeziv" relativ hidrofob". Numero#i cercet"tori #i produc"tori caut" s" ob!in" cel mai bun adeziv, care s" prezinte un echilibru între propriet"!ile hidrofilice #i cele hidrofobe. De curând, a fost introdus pe pia!" un nou sistem adeziv care reprezint", de fapt, o modifi-care a sistemului adeziv binecunoscut #i

de succes, de gravare global" în trei etape. Acesta a fost reconceput astfel încât, în timp, fenomenul de sorb!ie a apei s" fie minim.

Ceea ce trebuie re!inut este c", de#i nume-roase sisteme adezive sunt foarte eficiente, ele nu sunt perfecte. Ele nu reprezint" un panaceu universal. Este important s" se cunoasc" limitele acestor sisteme precum #i modul în care se pot îmbun"t"!i perfor-man!ele lor. Este important s" se #tie când este indicat un sistem de gravare global" #i când unul autogravant. Majoritatea me-dicilor denti#ti cunosc faptul c" sistemele adezive actuale se împart în 4 categorii: cu gravare global" în trei etape (genera!ia a 4-a), cu gravare global" în dou" etape (genera!ia a 5-a), sisteme autogravante în dou" etape (genera!ia a 6-a) #i autogravan-te, într-o singur" etap", monoflacon (ge-nera!ia a 7-a). Fiecare sistem, indiferent de categorie, con!ine un agent de gravare aci-d", un primer dentinar #i o r"#in" adeziv". Gravarea acid" a !esuturilor dentare produ-ce o zon" de demineralizare care este ulterior (gravare global") sau concomitent (autogravare) infiltrat" cu diver#i primeri #i r"#ini dotate cu grup"ri bifunc!ionale.

Dup" cum se cunoa#te, în ultima vreme, tendin!a este de a simplifica tehnica de aplicare a sistemelor adezive. Chiar dac" aceast" mod" are îndrept"!irea ei, o serie de studii in vivo #i in vitro au demonstrat c" sistemele simplificate pot avea o efici-en!" redus". De asemenea, adeziunea la suprafe!ele preparate cu laser este mai slab" în compara!ie cu cea de la nivelul prepara!iilor clasice, realizate cu ajutorul frezelor dentare. Medicii denti#ti pot apela la câteva tehnici de baz" pentru a optimiza performan!a sistemelor adezive. De exem-plu, sistemele adezive con!in, în general, aceton", etanol, ap" sau o combina!ie a acestora, substan!e utilizate ca #i solven!i pentru monomerii specifici fiec"rui sistem. Este important s" aib" loc evaporarea acestor solven!i înaintea polimeriz"rii, prin uscarea cu jetul de aer un timp indicat

(uscarea cu jet de aer cald este chiar mai eficient"). Evaporarea insuficient" a solven-tului duce la polimerizarea incomplet" a r"#inii, ceea ce produce în timp infiltra!ii, precum #i deteriorarea interfe!ei adezive. Num"rul peliculelor de adeziv influen!ea-z", de asemenea, în mare m"sur", perfor-man!a materialului. Studiile de laborator arat" c" performan!ele diferitelor sisteme se îmbun"t"!esc atunci când num"rul de pelicule de adeziv îl dep"#este pe cel recomandat de produc"tor. În cazul obtura!iilor directe de compozit, dac" se folosesc lineri din cimenturi iono-mere de sticl" modificate cu r"#ini (CISMR) se reduce fenomenul de microinfiltra!ie, spre deosebire de cazurile în care se utili-zeaz" numai sistemul adeziv (adezivul este pensulat dup" aplicarea CISMR). O metod" uzual" aplicat" la sistemele au-togravante, în dou" etape, este de a grava mai întâi smal!ul cu acid fosforic pentru a asigura o adeziune perfect" la supra-fa!a smal!ului. În cazul aplic"rii fa!etelor ceramice, dac" smal!ul reprezint" !esutul la nivelul c"ruia se va realiza în mod predo-minant adeziunea, atunci, în mod cert, cel mai indicat este s" se foloseasc" un sistem cu gravare global" #i nu unul autogravant, pentru c" acesta din urm" nu ader" de smal! la fel de eficient pe termen lung.

Utilizarea judicioas[ a sistemelor adezive este esen\ial[ pentru reu§ita tehnicilor de aplicare a numeroaselor

aceasta, este necesar ca medicii denti§ti s[ cunoasc[ propriet[\ile materialelor pe care le utilizeaz[, caracteristicile \esutului de care ader[ acestea §i, de asemenea, s[ respecte

situa\ii. Trebuie re\inut c[ este de

propriet[\ile sistemului adeziv pe

tuia, punctele forte §i punctele slabe §i modalit[\ile prin care performan\ele

Nr 45 / 2010 actualit[\i stomatologice 17

Sistem Adeziv pentruReconstituiri de Bonturi

Adeziv fotopolimerizabil monocomponent, autodemineralizant cu tehnologie nano-interactiv!one coat 7.0

Singurul de care ave!i nevoie a#a c" de ce s" irosi!i timp?

Info Ivoclar Vivadent 0722 431 [email protected]

S P E C I A L

Produce garantat o adeziune foarte puternic! când este folosit cu materialele pentru reconstituiri de bonturi:

Adhere™- adeziv de genera!ia a V-a toate tipurile de r!"ini compozite pe structura

sau cimentare. Indiferent ce tip de polimerizare ave#i nevoie, sistemul adeziv cu 2-sticlu#e, Adhere™ (Adeziv "i Activator), v! ofer! rezultate constante cu minimul de tehnic"!

Aderen!" f"r" efort %i f"r" griji!Un adeziv de genara!ia a 7-a, monocomponent, fotopolimerizabil, self-etching.

Un singur strat - nu este necesar! reaplicarea sau o perioad! de a$teptare

Aplicare rapid! mai pu#ini pa$i economisesc timp $i minimalizeaz! apari#ia gre$elilor

Formul! cu evaporare redus! f!r! solven#i pe baz! de aceton!, care se pot evapora repede.

Tehnologia de nano-umplere - produce un strat omogen de adeziv, îmbun!t!#e$te rezisten#a mecanic!, rezisten#! la abraziune $i integritatea marginilor.

GC EUROPE N.V. East European O#ce – România

AvantajeO singur! aplicare

Adeziune chimic! la dentin! "i smal#

AdheSE® One FCalea rapid! c!tre restaur!ri directe!AdheSE® One F este un sistem adeziv mono-component cu gravajul acid inclus, care elibereaz! Fluor.

Datorit" formei unice de livrare numit" VivaPen, adezivul poate fi aplicat direct în cavitate, rapid, u#or #i precis.

Utilizatorii sunt impresiona!i de adeziunea puternic" la nivelul smal!ului, fapt care face din AdheSE® One F adezivul ideal pentru restaur"ri directe.

Acum flaconul are o fereastr! care permite vizualizarea nivelului adezivului din interior

un VivaPen con#inând 2 ml adeziv este suficient

Adeziune la nivelul smal#ului semnificativ îmbun!t!#lit!

Pentru orice aplica!ie, doar 30 de secunde!

G-BOND

Adper Single™ Bond 2 Adper™ Easy One

Futurabond M

Adeziv monocomponent, autogravant, fotopolimerizabil de la VOCO

Adezivii ce necesit" demineralizare solicit" o umiditate optim" a dentinei (ce este dificil de ob!inut) pentru maximum de adeziune. Varia!iile fa!" de optim determin" sc"derea drastic" a adeziunii #i sensibilitate post-operatorie. Dar, XP Bond este iertator!

Ofer" performan!" maxim" la niveluri diferite de umiditate a dentinei pentru mai pu!ine griji #i rezultate mai bune. Ofer! 300 de aplic!ri (5g)!

Noul adeziv de genera"ia a V-a, în 2 timpi combin" în mod ideal #i confortabil primerul, adezivul #i desensibilizantul într-un singur strat. Beneficiind de o experien!" de peste 25 de ani în adeziune, GLUMA 2Bond asigur":

Manevrabilitate sigur" #i u#oar"Performan!e excelenteEfect desensibilizant idealConsisten!" optim" datorit" nanoparticulelor

Indicat pentru restaur"rile directe #i indirecte, cât #i pentru zonele hipersensibile.Prima alegere pentru medicii denti#ti care vor un adeziv de încredere #i u#or de folosit.

www.heraeus-dental.com

Dr. Sebastian Nea!u

Informa!ii suplimentare de produs:

3M România

R E P O R T

Adeziune crescut! la dentin! "i smal#, rapid!, uniform!, stabil! "i de durat!

-rea "i adeziunea numai într-un singur

Toleran#! crescut! la umiditate Îmbun!t!#it cu nanoparticule, ceea ce-i confer! stabilitate

Indicat pentru restaur!ri directe din compozite fotopolimerizabile (comozit,

-#ând scurte pauze f!r! compromiterea calit!#ii obtura#iei sau a adezivului.

Acum disponibil în blistere cu monodoze pentru o aplicare rapid", u#oar" #i igienic"!

XP BOND este iert"tor!

Adeziv autogravant - un singur pas, un singur flacon cu toate componentele

Adper™ Easy One este un adeziv autogravant fotopolimerizabil ce poate fi utilizat în combina#ie cu: compozite fotopolimerizabile, compomeri, cimenturi $i materiale pentru refacere de bont.

Adper™ Easy One poate fi polimerizat cu o

Caracteristici $i beneficii: aplicare rapid! $i u$oar! f!r!

sensibilitate postoperatorie $i

func#ionând la fel de bine pe smal# $i dentin! umede sau deshidratate.

Adeziv cu nanoumplutur" pentru tehnica “demineraliz"rii totale”

Adper™ Single Bond 2 este un sistem adeziv cu nanoumplutur! care asigur! valori mai mari de adeziune la dentin!, dezvoltarea lui bazându-se pe rezultatele clinice $i pe

Adezivul Adper™ Single Bond 2 ofer! un interval larg de aplica#ii: restaur!ri directe $i indirecte precum $i tratamentul hipersensibilit!#ii dentare.

Caracteristici $i beneficii:

nanoumplutura este stabil! $i

amestecare.

Avantajele sistemelor adezive 3M ESPE

Salvatore L. Ruggiero, DMD, MD:

Rezumat

administrat aceast[ medica\ie.

|inând seama de num[rul din ce în ce mai mare de prezent[ri de

numai la nivelul oaselor maxilare.

De cele mai multe ori, osteonecroza a survenit dup[ o interven\ie

asupra poten\ialului de apari\ie a complica\iei infec\ioase, de

necroz[ a maxilarelor, ce survine la parte din pacien\ii care urmeaz[

DENTAL FEATURE

Osteonecroza maxilarelorasociat[ terapiei

cu Bisfosfona\i



Bisfosfona!ii reprezint" o clas" de agen!i terapeutici medica-mentuo#i utiliza!i în tratamentul

osteoporozei #i al complica!iilor asociate cu metastazele osoase (Tabel 1). Utilizarea lor a crescut semnificativ în ultimii ani, întrucât au fost incluse noi indica!ii terapeutice. Terapia cu bisfosfo-na!i are un rol important în ameliorarea morbidit"!ii prin cancer. Efectul s"u de diminuare a lizei osoase mediate prin osteoclaste, ce apare în afec!iunile se-cundare mielomului multiplu, cancerului de sân #i altor tumori solide a fost clar stabilit prin studii clinice.Astfel, bisfosfona!ii sunt administra!i frecvent pacien!ilor cu metastaze oste-olitice, în special când exist" riscul unei morbidit"!i crescute. Conform ghidului clinic stabilit de Societatea American! de Oncologie Clinic!, bisfosfona!ii con-stituie tratamentul standard în: (1) hipercalcemia moderat" sau sever", asociat" unei malignit"!i; (2) leziunile osteolitice metastatice aso-ciate neoplasmului mamar #i mielomului multiplu, când bisfosfona!ii se adminis-treaz" concomitent cu chemoterapia antineoplazic".

Supresori eficien!i al activit"!ii osteoclas-telor, bisfosfona!ii încetinesc procesul de remodelare #i cresc densitatea mineral" osoas", reducând riscul de fractur" la pacien!ii cu osteopenie (reducere a den-sit"!ii osoase ce precede osteoporoza) #i osteoporoz". To!i bisfosfona!ii aproba!i actual au demonstrat c" reduc semnificativ riscul fracturilor asociate osteoporozei.

De exemplu, s-a ar"tat c" Alendronate previne pierderea osoas" la nivelul coloa-nei vertebrale #i a #oldului la femeile aflate la menopauz" #i reduce riscul de fractur" cu cca 50%. Într-un amplu studiu retrospectiv, s-a demonstrat c" Resi-dronate a permis o reducere cu 30% a fracturilor de #old. Datorit" eficacit"!ii lor clinice dovedite, bisfosfona!ii reprezint" prima linie terapeutic" în tratamentul osteoporozei, fiind agen!ii antiresorbtivi cel mai frecvent prescri#i.

Osteonecroza oaselor maxilare asociat[ terapiei cu bisfosfona\i (ONMAB)

În ciuda beneficiilor terapiei cu bisfosfo-na!i, parte important" a pacien!ilor în cauz" dezvolt" o complica!ie grav": osteonecroza oaselor maxilare. Ca urmare, Administra!ia Alimentelor #i Medicamentelor din Statele Unite a publicat în 2005 o avertizare detaliat", valabil" în cazul utiliz"rii tuturor tipurilor de bisfosfona!i. De#i mecanismul exact de inducere a osteonecrozei de c"tre bisfosfonat nu este înc" elucidat, au fost emise o serie de ipoteze. În majoritatea cazurilor, patogeneza acestui proces const" într-o dereglare a remodel"rii fiziologice de la nivelul oaselor maxilare #i o perturbare a procesulului de vinde-care a pl"gilor. De asemenea, inhibi!ia puternic" a func!iei osteoclastelor duce la perturbarea turn-over-ului de la nivel osos pân" într-atâta, încât microleziunile rezultate din exercitarea func!iei fizio-logice mecanice sau injuriile (extrac!ia dentar") nu pot fi compensate.

Deoarece numai parte dintre cei care utilizeaz" bisfosfona!i dezvolt" necroz" osoas", este posibil ca varia!iile genetice individuale în metabolizarea medica-mentului sau în homeostazia osoas" s" confere susceptibilitate sau, din contr", rezisten!" la apari!ia osteonecrozei.

Afectarea aparent selectiv" a maxila-rului #i a mandibulei este o reflectare a mediului unic al cavit"!ii orale. În mod obi#nuit, procesul de vindecare a unei pl"gi osoase deschise (de exemplu, plaga postextrac!ional"), în prezen!a florei orale saprofite, survine rapid #i f"r" complica!ii. Totu#i, atunci când poten!i-alul de vindecare la nivelul maxilarelor este compromis sub ac!iunea fie a radia!iilor ionizante, fie a altor agen!i sau procese patologice, plaga minor" sau regiunea afectat" prezint" un risc crescut de apari!ie a osteonecrozei #i, posibil, a osteomielitei secundare. În plus, bisfosfona!ii se acumuleaz" preferen!ial la nivel osos, având o rat" ridicat" a turn-over-ului. Dat fiind faptul c" maxilarele prezint" remodelare osoas" activ" semnificativ", este posibil ca la acest nivel, influen!a bisfosfona!ilor s" fie selectiv ridicat". Este interesant de re!inut c", pân" la ora actual", aceast" complica!ie nu a fost decelat" la alte oase din afara scheletului craniofacial.

Factorii de risc §i inciden\a afec\iunii

O serie de studii clinice retrospective au identificat poten!ialii factori de risc asocia!i cu apari!ia osteonecrozei:

Denumire Indica!ie terapeutic" Doz" Mod de administrare Eficien!" relativ"

Alendronate (FOSAMAX®) Osteoporoz" 10mg/zi, 70mg/s"pt"mân" per os 1,000

Risedronate (ACTONEL®) Osteoporoz" 5mg/zi, 35mg/s"pt"mân" per os 1,000

Ibandronate (BONIVA®) Osteoporoz" 2,5mg/zi, 150mg/lun" per os 1,000

Pamidronate (AREDIA®) Metastaze osoase 90mg/3 s"pt"mâni IV 1,000 – 5,000

Zoledronatic acid (ZOMETA®) Metastaze osoase 4mg/3 s"pt"mâni IV 10,000+

Tabel 1: Bisfosfona!i disponibili la ora actual" în Statele Unite

DENTAL FEATURE


traum" dento-alveolar" în antecedente; durata tratamentului cu bisfosfona!i; tipul de bisfosfonat administrat.

La majoritatea cazurilor de ONMAB raportate pân" acum, cel mai frecvent #i consecvent factor de risc a fost reprezen-tat de trauma recent" dento-alveolar". Pacien!ii cu afec!iuni dentare inflamatorii (abcese dentare, parodontale) prezint" un risc de 7 ori mai mare de a dezvolta ONMAB. Acest fapt subliniaz" importan!a men!inerii unei igiene orale impecabile #i a evit"rii extrac!iilor la ace#ti pacien!i. Durata tratamentului cu bisfosfona!i pare, de asemenea, s" fie corelat" cu probabilitatea de dezvoltare a necrozei, terapiile de lung" durat" fiind asociate unui risc mai crescut. În plus, bisfosfona!ii administra!i intravenos, formula IV forte,

cum sunt Pamidronat #i, mai ales, Zo-lendronat, ridic" semnificativ mai multe probleme decât administrarea per os. Ini!ial, ONMAB a fost decelat numai în cazul utiliz"rii formulelor IV forte; dar s-au raportat cazuri #i la adiministr"ri per os, cu formule mai pu!in active. Aceast" identificare alarmant" are implica!ii semnificative, întrucât num"rul pacien!ilor trata!i per os a crescut.

De#i afec!iunea s-a descris la ambele sexe, literatura de specialitate rapor-teaz" mai multe cazuri la femei decât la b"rba!i, datorit" neoplasmelor de sân supuse terapiei bifosfonate dar #i pentru c" osteoporoza ce apare în urma instal"rii menopauzei reprezint" indica!ie terapeutic" pentru bisfosfona!i. Pacien!ii care urmeaz" tratament per os

cu bisfosfona!i pentru combaterea osteoporozei #i care dezvolt" ONMAB sunt, în mod caracteristic, acei pacien!i în cazul c"rora durata terapiei a fost mai îndelungat" (peste 3 ani) sau c"rora li s-a administrat concomitent medica!ie steroid" timp îndelungat.Datele actuale privind inciden!a ONMAB sunt limitate la studii retrospective rea-lizate pe e#antioane reduse de pacien!i. Dificultatea întâmpinat" în stabilirea inci-den!ei exacte a ONMAB este cauzat" de o serie de factori: lipsa unei defini!ii exac-te %i standardizate a afec!iunii, precum #i inadverten!ele ap"rute în identificarea cazului #i a raport"rii lui. &inând cont de acestea, procentul estimativ al inciden!ei cumulative de ONMAB la pacien!ii cu bisfosfona!i IV, pentru tratarea afec!iunilor maligne,

1

3

6

2

4

7

5

Figurile:

1: Creast" alveolar" denudat" #i necrozat" la o femeie de 61 ani tratat" cu bisfosfona!i IV în cadrul terapiei cancerului de sân metastatic.

2: Osul periimplantar denudat #i necrozat la un pacient cu tratament cu bisfosfona!i per os.

3: Torus maxilar denudat la un pacient c"ruia i se administreaz" bisfosfona!i per os.

4: Osteoliz" #i sechestre osoase în regiunea mandibular" stâng" la un pacient cu ONMAB, stadiul 3.

5: Stadiul 2 al ONMAB cu fistule mucozale multiple #i secre!ie purulent".

6: Regiune extins" a osului maxilar, necrotic" #i denudat", la un pacient cu tratament îndelungat cu bisfosfona!i per os.

7: Fractur" mandibular" în os patologic cu deplasare important" a fragmentelor #i cu denudarea osului la o pacient" cu stadiul 3 al ONMAB #i cancer de sân.

DENTAL FEATURE


se situeaz" între 0,8-12%. În cazul pacien-!ilor trata!i per os, inciden!a este mult mai mic". Ca exemplu, într-un studiu anchet" realizat pe baza datelor de prescrip!ie din Australia, frecven!a estimat" a ONMAB pentru pacien!ii trata!i s"pt"mânal cu alendronat a fost de 0,01–0,04%. Când s-a efectuat o extrac!ie dentar", frecven-!a calculat" a crescut la 0,09%-0,34%.

Semnele clinice §i stadializarea afec\iunii

Asocia"ia American! a Chirurgilor Oromaxilofaciali (AAOMS) a elaborat o defini!ie de lucru a ONMAB, concis" #i exact". Se confirm" diagnosticul de ONMAB dac" sunt prezente concomitent urm"toarele trei caracteristici: (1) tratament curent sau anterior cu

bisfosfona!i; (2) os denudat, necrotic în regiunea

maxilofacial" ce persist" de peste 8 s"pt"mâni;

(3) în antecedente nu exist" istoric de terapie cu radia!ii ionizante în regiunea maxilarelor.

Anamneza #i examenul clinic reprezint" cele mai fidele metode pentru diagnos-ticarea aceastei afec!iuni. Leziunile osteonecrotice devin simp-tomatice, cel mai adesea, când survine inflama!ia !esuturilor de vecin"tate sau când osul devine denudat. Semnele #i simptomele posibile înainte

ca osteonecroza s" poat" fi decelabil" clinic sunt:

durerea; mobilitatea dentar"; inflama!ia mucoasei orale; eritemul #i ulcera!ia.

Aceste simptome survin spontan sau, mai frecvent, în zona în care a avut loc o interven!ie chirurgical" (fig. 1-3). Ma-joritatea cazurilor de osteonecroz" apar la nivelul alveolelor postextrac!ionale; totu#i, a fost raportat" existen!a osului denudat #i la pacien!ii la care nu s-a in-tervenit chirurgical, precum #i în regiuni edentate ale maxilarelor. Modific"rile radiografice nu sunt evi-den!iabile decât dac" exist" o afectare osoas" considerabil" sau demineralizare osoas". De aceea, radiografiile panorami-ce #i retroalveolare nu relev" modific"ri semnificative în stadiile timpurii de evo-lu!ie a osteonecrozei. Atunci când exist" o afectare osoas" extins", se remarc" os ramolit #i sechestre osoase similare cu cele din osteomielita difuz" (fig. 4). A fost elaborat un sistem de stadializare clinic" (Tabel 2) pentru a putea clasifica cu mai mult" acurate!e pacien!ii cu ONMAB, %i a alege conduita terapeu-tic" eficace #i pentru a colecta datele necesare evalu"rii pronosticului în cazul bisfosfona!ilor per os sau IV.Pacien!ii încadra!i în “grupa de risc” nu prezint" os necrotic sau denudat, dar au urmat tratament cu bisfosfona!i, per os sau IV. Eficien!a bisfosfonatului folosit,

durata tratamentului #i interven!iile de chirurgie oro-dentar" sunt factorii prin-cipali în func!ie de care pacien!ii sunt clasifica!i în grupa de risc.Pacien!ii evalua!i în “stadiul 1” al afec!iu-nii prezint" os denudat, dar sunt asimp-tomatici. Nu se eviden!iaz" modific"ri inflamatorii ale !esuturilor moi regionale sau vecine #i nici procese infec!ioase. “Stadiul 2” se caracterizeaz" prin decelarea osului denudat asociat cu proces infec!ios manifestat prin durere #i inflama!ia !esuturilor moi vecine sau regionale (fig. 5-6). Pacien!ii în “stadiul 3” al bolii prezint" os denudat cu durere #i infec!ie, precum #i una sau mai multe din urm"toarele semne: fractur" în os patologic, fistul" extraoral" sau osteoliz" evident" radiologic %i extins" pân" la marginea inferioar" a mandibulei (fig. 7).

M §i atitudine terapeutic[

Este important" con#tientizarea de c"tre pacien!i #i medici a faptului c" vinde-carea poate fi imposibil". Atitudinea terapeutic" în cazul pacien!ilor cu risc de apari!ie a ONMAB ori scopul tratamen-tului acelora cu leziuni active este de a men!ine calitatea vie!ii prin controlul durerii, suprimarea infec!iei #i prevenirea apari!iei a noi focare de necroz". Aceste deziderate trebuie integrate în tratamentul oncologic al pacientului cu metastaze osteolitice.

Stadializarea ONMAB Aspecte clinice Atitudine terapeutic"

Categorie de risc Nu se constat" os vizibil necrotic/denudat la pacien!i trata!i cu bisfosfona!i per os sau IV

Nu se indic" nici un tratamentAvertizarea pacientului cu privire la riscurile poten!iale

Stadiul 1 Os necrotic/denudat la pacien!i asimptomatici f"r" semne de infec!ie

Solu!ii orale antibacteriene (solu!ie de clorhexidin" 0,12%) Monitorizare clinic" în func!ie de evolu!ia afec!iunii

Stadiul 2Os necrotic/denudat asociat cu infec!ie eviden!iat" prin durere #i eritem în zona osului denudat, cu sau f"r" fistule purulente

Antibioterapie per osAntialgiceSolu!ii orale antibacteriene (solu!ie de clorhexidin" 0,12%)

Stadiul 3Os necrotic/denudat la pacien!i cu durere, infec!ie #i unul sau mai multe din urm"toarele: fractur" patologic", fistul" extraoral", osteoliz" extins" pân" la marginea bazilar"

Chiuretaj chirurgical/rezec!ie a osului necroticAantibioterapie (per os sau IV)AntialgiceSolu!ii orale antibacteriene (solu!ie de clorhexidin" 0,12%)

Tabel 2: Stadializarea clinic" #i terapeutic" a ONMAB

DENTAL FEATURE

Cel mai important obiectiv în acest mo-ment este diminuarea riscului de apari!ie a osteonecrozei. De#i exist" un num"r mic de pacien!i trata!i cu bisfosfona!i care dezvolt" spontan focare de osteo-necroz", majoritatea pacien!ilor afecta!i prezint" aceast" complica!ie dup" o procedur" de chirurgie dentoalveolar" de rutin" (de exemplu, dup" extrac!ia dentar", inserarea unui implant dentar sau chirurgie endodontic"). De aceea, la pacien!ii care primesc sau urmeaz" s" primeasc" tratament cu bisfosfona!i, principala atitudine tera-peutic" este concretizat" prin metodele profilactice care urm"resc ob!inerea unui status oral optim. Pentru acei pacien!i care urmeaz" s" fie trata!i cu bisfosfona!i, gradul de risc depinde, cel mai probabil, de tipul de bisfosfonat prescris #i de durata trata-mentului. La pacien!ii cu metastaze

cancerigene care urmeaz" s" ini!ieze o terapie cu bisfosfonat IV, trebuie concepute strategii de îngrijire similare cu protocoalele de prevenire a apari!iei osteoradionecrozei. Se recomand" ca ini!ierea tratamentului lunar cu bisfosfonat IV s" fie amânat", dac" este posibil, pân" când cavitatea oral" este complet asanat". Mai exact, din!ii irecuperabili #i cei cu prognostic nefavorabil ar trebui extra#i înainte de începerea terapiei.La pacien!ii care prezint" ONMAB tratamentul este stabilit în func!ie de simptomatologie (Tabel 2). Pacien!ii evalua!i în “stadiul 1” al afec!iunii sunt, prin defini!ie, asimptomatici #i, de aceea, necesit" doar iriga!ii orale perio-dice #i monitorizare clinic". Pacien!ii cu afec!iuni simptomatice (“stadiile 2 #i 3”) necesit" antibioterapie #i/sau chiuretaj chirurgical.

To!i pacien!ii cu ONMAB instalat" prezint" un risc crescut de dezvoltare a afec!iunii în oricare alt" regiune unde s-ar practica o interven!ie chirurgical" viitoare #i, de aceea, trebuie con#tienti-za!i asupra avantajelor pe care le prezint" m"surile de profilaxie dentar" #i evitarea chirurgiei dento-alveolare.Indiferent de tabloul clinic sau de stadiul afec!iunii, manoperele de profilaxie dentar", controlul cariei #i odontotera-pia restaurativ" trebuie men!inute timp nelimitat la pacien!ii care sunt trata!i cu bisfosfona!i. Cu toate c" nu pare s" fie necesar" ini-!ierea unui tratament dentar profilactic înaintea începerii terapiei osteoporozei cu bisfosfonat pe cale oral", este totu#i prudent ca ace#ti pacien!i s" fie încu-raja!i s" men!in" o igien" oral" optim", întrucât este probabil ca tratamentul cu bisfosfona!i s" fie de lung" durat".

DENTAL FEATURE

La examenul radiologic se con-firm" sau infirm" diagnosticul de ONMAB #i, de asemenea, se

exclud sau se deceleaz" eventualele leziuni metastatice. Turn-over-ul de la nivelul !esutului osos #i desf"#urarea permanent" a procese-lor de resorb!ie/apozi!ie osoas" pot fi evaluate cu ajutorul unui test recent conceput, ce m!soar! în ser, grup!-rile carboxi- terminale din structura colagenului (CTx). Testul este un indicator al riscului pe care-l prezint! pacien"ii de a dezvol-ta ONMAB, astfel:

valoarea CTx<100 pg/ml este asociat" cu un risc crescut;

valoarea CTx între 100-150 pg/ml indic" un risc mediu;

valoarea CTx>150 pg/ml apreciaz" risc minim sau chiar inexistent.

Strategiile terapeutice în func\ie de nivelul seric al CTx

Wade #i Suzuki au adus o modificare sistemului de stadializare propus de Aso-cia!ia American" a Chirurgilor Oromaxi-lofaciali (AAOMS), elaborând variantele terapeutice în func!ie de valorile serice ale testului CTx, astfel:

STADIUL 0

sfosfona\i per os sau de peste 3 ani

Atitudinea terapeutic[ în cazul administr[rii de bisfosfona\i IV:

instruirea pacien!ilor cu privire la o igien" oral" riguroas";

chiar #i din!ii ce nu pot fi restaura!i se trateaz" pentru a evita manopere chirurgicale dento-alveolare.

Important

Osteonecroza maxilarelor reprezint" o complica!ie serioas" a terapiei cu bis-fosfona!i, este asociat" cu o morbiditate crescut" #i necesit", adesea, la unii paci-en!i, tratament simptomatic paleativ. În ciuda corela!iei clinice strânse dintre necroza maxilar" #i terapia cu bisfosfo-na!i, nu a fost înc" stabilit" o rela!ie

cauzal" decisiv". Studiile retrospective au stabilit o leg"tur" dar, pentru a elucida mecanismul patogenetic al afec!iunii #i pentru a defini mai exact factorii de risc clinici #i, poate, genetici, sunt necesare studii clinice prospective precum #i o serie de cercet"ri #tiin!ifice. Eficacitatea acestor agen!i medicamen-tuo#i în tratarea #i prevenirea complica-!iilor osoase grave asociate osteoporozei

#i metastazelor osoase a avut un impact major asupra pacien!ilor.

O în!elegere mai am"nun!it" a ONMAB va permite medicului s" cunoasc" ce pa-cient va beneficia cel mai mult în urma terapiei cu bisfosfona!i #i s" fie mai avizat cu privire la gradul de risc, prognosticul, alegerea tratamentului dar #i asupra efectelor în timp ale acesteia.


PHARMACOLOGY REPORTHoward B. Gross, DDS, MSD:

Testul seric al CTx, adjuvant valoros al protocoalelor terapeutice recomandate în osteonecroza indus[ de bisfosfona\i

Atitudinea terapeutic[ în cazul administr[rii de bisfosfona\i per os:

în plus fa!" de recomand"rile ante-rioare, tratamentul ar trebui instituit numai dup" ce se cunoa#te valoarea seric" a CTx:a) dac" CTx>150 pg/ml: chirurgia dento-alveolar" se poate efectua în relativ" siguran!";b) dac" CTx<150 pg/ml: înainte de efectuarea unei interven!ii chirurgica-le se solicit" acordul medicului curant pentru întreruperea bisfosfona!ilor, de obicei pentru o perioad" de 3 luni sau pân" când valoarea CTx cre#te peste 150 pg/ml.

dac" se trateaz" o urgen!" dentar", atunci se practic" analiza seric" a testului CTx imediat dup" interven!ia stomatologic" #i se ia leg"tura cu medicul curant. De asemenea, este recomandabil ca înainte de manopera stomatologic" s" se cear" acordul în scris al pacientului.

DENTAL FEATURE


STADIUL 1

Pa \ii prezint[ os denudat dar f[r[ \


instruirea pacien!ilor cu privire la manevrele de igien" oral" pe care trebuie s" le instituie datorit" existen!ei regiunii de os denudat;

se recomand" iriga!ii orale cu solu!ie de clorhexidin" #i se stabilesc #edin!ele periodice de control.


în plus fa!" de recomand"rile de mai sus, se efectueaz" analiza seric" a CTx;

se recomand" acordul medicului curant pentru întreruperea medica!iei pân" când valoarea seric" a CTx devine peste 150 pg/ml.

Bisfosfona!ii sunt utiliza!i pentru tratamentul osteoporozei, mielomului multiplu, al bolii Paget #i metastazelor neoplasmelor de sân, pl"mâni #i cu alte localiz"ri. Ace#tia inhib" resorb!ia osoas" prin diminuarea activit"!ii osteoclastelor. Bisfosfona!ii se administreaz" oral, pentru preven!ia osteoporozei #i a osteopeniei; #i intravenos, pentru prevenirea fracturi-lor osoase la pacien!ii neoplazici.În 2005, Marx noteaz" pentru prima dat" întârzieri în procesul de vindeca-re la nivelul oaselor maxilare, în cazul pacien!ilor care urmeaz" tratament cu bisfosfona!i intravenos. În ultimii ani, s-a identificat o rela!ie cau-z"-efect între bisfosfona!i #i osteonecroza oaselor maxilare, denumit" #i osteone-croza maxilarelor asociat" bisfosfona!ilor (ONMAB) sau necroza avascular" a maxi-larelor. Pacien!ii care urmeaz" tratament

cu bisfosfona!i în formul" IV prezint" un risc mai mare de a dezvolta ONMAB. Marx a ar"tat c" sub 1% din bisfosfonatul administrat per os este absorbit de tractul gastro-intestinal, pe când mai mult de 50% din formula IV ajunge la nivelul sistemului osos. De aceea, peste 90% din cazurile raportate de ONMAB sunt asociate administr"rii intravenoase. Un examen dentar riguros este obli-gatoriu pentru to!i pacien!ii, iar toate tratamentele dentare – protetice, paro-dontale #i, în special, cele chirurgicale - se efectueaz" înainte de ini!ierea terapiei per os sau IV cu bisfosfona!i.

Factorii favorizan"i ai osteonecrozei: afec!iunile parodontale; traumatismul dentar; chirurgia dento-alveolar"; igiena oral" precar".

Printre semnele clinice ale osteonecro-zei maxilare sunt incluse:

întârziere considerabil" în procesul de vindecare a pl"gilor dento-alveolare;

mobilitate dentar" crescut"; denudarea osului alveolar; supura!ii #i sechestre osoase.

Leziunile osteonecrotice apar mai frec-vent la nivelul mandibulei în regiunile în care mucoasa alveolar" este sub!ire #i unde exist" o proeminen!" osoas", cum ar fi torusul mandibular sau creasta milohioidian".

ONMAB este o complica\ie grav[; de aceea, medicii denti§ti trebuie s[ colaboreze cu medicii generali§ti §i s[la curent cu ultimele cercet[ri în domeniu.

STADIUL 2

Pa \ii prezint[ zon[ de

\ios §


se ini!iaz" antibioterapie #i se prescrie penicilin", câte 500 mg/6 ore;

se recomand" iriga!ii orale cu solu!ie de clorhexidin" de dou" ori pe zi;

în cazurile refractare la tratament se asociaz" #i metronidazol, câte 500mg/6 ore, pentru 7-10 zile.


în plus fa!" de recomand"rile anterioa-re, se indic" analiza seric" a CTx;

se întrerup bisfosfona!ii pân" când valoarea CTx devine peste 150 pg/ml, cu acordul medicului curant.

STADIUL 3

Pa \ii prezint[ zone de os denudat §supura\ie §i unul sau mai multe din urm[toarele semne:

[ [ extraoral[

[ extins pân[ la marginea inferioar[

Atitudinea terapeutic[ în cazul administr[rii de bisfosfona\i per os sau IV:

se recomand" antibioterapie #i iriga!ii orale cu clorhexidin";

amendarea durerii este important" pentru confortul pacientului;

chiuretajul por!iunii osoase necrozate; uneori se impune chiar rezec!ie osoas" întins".

În aceste cazuri, de cele mai multe ori, tratamentele conservative e§ueaz[.

CONCLUZII

DENTAL FEATURE


David Anson, DDS:

Rezumat

Rezultatele studiilo

planului de tratament în

Succesiunea

ra\ionamentelor pentru a decide

conservarea unui dinte afectat

parodontal sau extrac\ia urmat[ de

conduit[ terapeutic[ pentru

decis: inserare postextrac\ional[

de implant sau conservarea

dintelui respectiv în vederea

men\inerii pe arcad[?

Ini!ial, procedurile parodontale ur-m"reau terapia afec!iunilor !esutu-rilor de suport al dintelui, cu scopul

conserv"rii acestuia, cu eforturi asociate atât chirurgicale cât #i protetice. Tehnicile parodontale chirurgicale, precum rege-nerarea tisular" ghidat" #i grefele de !esut moale, au cunoscut o asemenea dezvol-tare încât cuprind proceduri de inginerie tisular" #i microchirurgie parodontal", cu aportul microscopului. Metodele nonchirurgicale au evoluat, de asemenea, #i includ, la ora actual", terapia antimicrobian" subgingival", microscopia subgingival" #i metode de stimulare a rezisten!ei imuno-modulatoare.Implantele dentare au schimbat radical conceptul terapeutic, prin pronosticul excelent pe termen lung, devenind, în multe situa!ii clinice, standardul legitim în protetic". Astfel c" noul scop terapeutic const" în conservarea osului alveolar, ra!iunea fiind multifactorial": asigurarea longevit"!ii solu!iilor protetice dar #i a ne-cesarului de os restant în cazul inser"rii de implante dup" pierderea din!ilor stâlpi, #i nu în ultimul rând, considerente estetice. Pentru a îndeplini cerin!ele noii concep!ii terapeutice, au fost elaborate noi tehnici în vederea conserv"rii osului alveolar. De exemplu, un dinte cu resorb!ie osoas" avansat" #i men!inut pe arcad" (fig. 1), prezenta 18 luni mai târziu osteoliz" extins" #i la nivelul dintelui vecin (fig. 2). Tratamentul clasic, de extrac!ie a acestui dinte, ar fi condus la un defect mare de !esut dur #i moale. Apelarea la solu!ia terapeutic" alternativ", grefarea alveolei în momentul extrac!iei, a permis con-

servarea !esutului dur #i moale (fig. 3-4). Inserarea unei grefe, în vederea limit"rii reducerii dimensionale postextrac!ionale a alveolei, reprezint" o abordare mult mai conservativ" decât practicarea augmen-t"rii dup" extrac!ie, interven!ie care, cu siguran!", ar fi fost necesar" dac" nu s-ar fi realizat grefarea alveolei în aceea#i #edin!" cu extrac!ia.

Articolul de fa!" prezint" modific"rile de concep!ie ce survin în alegerea unei op!iuni terapeutice: se salveaz! dintele sau se extrage #i se inser! un implant dentar?

Factorii determinan\i

În cazurile clinice de parodontit" mar-ginal" cronic" sever" #i/sau distruc!ie carioas" masiv", elaborarea planului de tratament trebuie s" considere o serie de factori:

1. rata cariei / statusul endodontic;2. statusul din!ilor vecini;3. statusul parodontal;4. vecin"tatea structurilor anatomice importante;5. factorul estetic.

1. Rata cariei / Statusul endodontic

În stabilirea planului de tratament, efecte-le pe termen lung trebuie atent conside-rate; de aceea, rata proceselor carioase prezentat" de pacient, incluzând statusul endodontic al din!ilor individuali devin factori decisivi.

Obiective

în\elegerea no\iunilor din literatura de specialitate

privind conservarea dintelui vs. implant postextrac\ional;

însu§irea factorilor principali

o asemenea decizie;

terapeutice în dilemele

CONTINUING EDUCATION

Terapie conservativ[ sau implante?O concep\ie de tratament în schimbare.

sau a e#ecului endodontic, costul acestei variante fiind comparabil cu cel al terapiei conservatoare. Mai mult, prin compara!ie, pronosticul pe termen lung al restau-r"rii prin implante este mai optimist. În plus, inserarea implantului imediat postextrac!ional rezum" tratamentul la o singur" interven!ie chirurgical", în timp ce procedurile de endodon!ie #i de alungire chirurgical" a coroanei clinice implic" #edin!e multiple de tratament. De asemenea, în cazul din!ilor cu r"d"cini scurte, m"rirea coroanei clinice în scopul unei reconstituiri protetice optime impune rezec!ie marginal" osoas" pentru ob!inerea unei adâncimi biologice a #an-!ului gingival de 3mm, precum #i a 2mm de !esut dur supragingival. Reu#ita în timp este redus" #i prin afecta-rea raportului coroan"-r"d"cin". Cu atât mai mult cu cât reconturarea osoas" rea-lizat" în vederea alungirii coroanei clinice poate implica #i din!ii vecini.

Cu privire la rezultatele pe termen lung ale terapiei endodontice comparativ cu cele ale extrac!iei urmat" de implant, literatura de specialitate ofer" informa!ii disparate. Studiile endodontice prezint"

La un dinte tratat endodontic, caria se-cundar" extins" pân" la nivelul obtura!iei de canal printr-o dehiscen!" marginal" a obtura!iei coronare (temporar" sau nu), datorit" unei coroane incorect adaptate sau a unei obtura!ii fracturate, poate reinfecta, în mai pu!in de 30 zile, canalul radicular pe întreaga sa lungime. În astfel de situa!ii, se impune refacerea trata-mentului endodontic, a c"rei reu#it" este imperativ" pentru conservarea dintelui. O cauz" suplimentar" ce favorizeaz" cre#terea ratei de carie este reprezen-tat" de xerostomia ce survine odat" cu avansarea în vârst" sau ca efect secundar al medica!iei impus" de anumite condi!ii sistemice. Xerostomia influen!eaz" f"r" echivoc deciziile terapeutice. Pentru conservarea unui dinte care pre-zint" un proces carios profund cu afectare pulpar" ar fi necesar" o serie de proce-duri: refacerea tratamentului endodontic, alungirea chirurgical" a coroanei clinice, realizarea unei reconstituiri corono-radi-culare #i a unei coroane de acoperire. Ca alternativ", se poate considera extrac!ia dintelui #i inserarea unui implant. Implan-tul nu este susceptibil la apari!ia ulterioar" a procesului carios, a fracturii radiculare

inadverten!e ale criteriilor de apreciere a reu#itei sau e#ecului tratamentului; în plus, nu exist" studii de control aleatorii care s" compare rezultatele pe termen lung ale implantele unidentare compara-tiv cu din!ii trata!i endodontic. Dac" dintele prezint" suficient !esut dur supragingival #i o coroan" de acoperire singular" bine adaptat", procentul de succes în timp al tratamentului endodon-tic este ridicat. Pierderea din!ilor trata!i endodontic este cauzat" în principal de insuccesul protetic (59,4%) #i parodontal (32%). Comparativ, e#ecul de cauz" endo-dontic" este apreciat la doar 8,6%.

Existen!a unui proces infec!ios periapical influen!eaz" oportunitatea tratamentului endodontic, prezen!a acestuia reducând rata de succes. Iar dac" diametrul radio-logic al leziunii dep"#este 5mm, reu#ita este diminuat" considerabil. 'i refacerea tratamentului endodontic prezint" un procent de succes mult mai mic dac" dintele prezint" #i o leziune periapical". Chirurgia endodontic" reu#e#te relativ pu!in, 64%, iar reinterven!ia chirurgical" doar 36%. Refacerea tratamentului este mai pu!in previzibil" decât terapia endo-


Figurile

2: Acela#i caz la 17 luni de la prezentare, f"r" s" fie supus vreunui tratament. Resorb!ia osoas" s-a extins #i la din!ii vecini; se situeaz" #i la o distan!" de circa 5mm fa!" de podeaua sinusului.

3: Aspectul Rx al refacerii osoase, la 6 luni de la efectuarea extrac!iei #i a aplic"rii în aceea#i #edin!" a grefei alveolare; se observ" remineralizarea osoas" de la nivelul 1.5. #i 1.3.

3: Imagine clinic" ce demonstreaz" conservarea crestei alveolare.

Figura 1:

Se remarc" la nivelul lui 1.4. pierderea osoas" de cauz" parodontal", cu l"rgirea spa!iului periodontal.


1 2

43

o punte din trei elemente vs implant. Printre factorii care complic" compara!ia dintre pronosticul pe termen lung al celor dou" op!iuni se num"r" diversitatea pun!ilor #i a implantelor. Rezultatele unei meta-analize arat" c" pun!ile dentare din trei elemente, de dife-rite tipuri, prezint" un procent de reu#it" (la 60 luni de la aplicare) de 84%, pe când succesul implantelor unidentare este apreciat pentru aceea#i perioad" la 95%. $i studiile ce evalueaz" succesul în timp demonstreaz" rezultate similare, de#i pro-centul de reu#it" a implantelor se reduce în timp dar nu scade atât de mult ca în cazul pun!ilor dentare. O meta-analiz" bazat" pe nou" studii obiectiveaz" o rat" a succesului în cazul pun!ilor, la 15 ani de la inserare, de 66%, iar pentru implante, la 20 de ani, de 91%. Pun!ile ce num"r" peste trei elemente prezint" o rat" de reu#it" semnificativ mai mic" decât cea a pun!ilor ce restaureaz" edenta!ii

dontic" ini!ial" #i interven!iile chirurgicale asociate endodon!iei au procente de reu#it" pe termen lung chiar mai reduse. În cazul implantelor dentare, procentele de reu#it" pe termen lung (pân" la 16 ani de la inserare) sunt aproximate la peste 95%. Concluzionând, succesul în timp al terapiei endodontice este apreciabil pentru din!ii cu suficient !esut dur restant supragingival #i coroane de acoperire corect adaptate. Când intervin îns" factori protetici sau parodontali, procentul de e#ec al tratamentului cre#te semnificativ. Leziunile extinse periapicale de la nivelul viitorilor din!i stâlpi ai unei restaur"ri pro-tetice fixe sau mobilizabile influen!eaz" de asemenea decizia terapeutic".

2. Statusul din\ilor adiacen\i

Pân" la ora actual", nu s-au realizat studii prospective care s" compare direct lon-gevitatea celor dou" op!iuni terapeutice:

unidentare. De asemenea, o punte nu se men!ine pe arcad" la fel de mult timp ca #i din!ii trata!i endodontic #i restaura!i printr-o coroan" unidentar" de acoperire bine adaptat" sau ca #i implantele unide-ntare cu coroan" de înveli# singular". Din!ii stâlpi trata!i endodontic nu rezist" în timp ca #i cei netrata!i endodontic. Iar restaur"rile protetice realizate pe din!ii cu RCR #i f"r" !esut dur restant supragingival se men!in mai pu!in pe arcad" fa!" de acelea realizate pe din!i f"r" RCR, cu !esut dentar supragingival de cel pu!in 2mm.

În situa!ia prezentat" în fig. 5, din!ii 4.5. #i 4.7. au fost prepara!i pentru realizarea unei pun!i dentare. Se remarc" r"d"cina scurt" a lui 4.5., cu pierderea inser!iei epiteliale pe fa!a distal" a r"d"cinii, iar la nivelul lui 4.7. un trunchi radicular scurt, situa!ie ce predispune la afectarea furca-!iei radiculare, cu osteoliz" redus" pe fa!a vestibular" sau lingual".


din!ilor stâlpi, procentul de e#ec fiind mult mai ridicat decât în cazul pun!ilor. Imediat postextrac!ional au fost inserate implante (fig. 8); dup" aproximativ 3 luni, s-a realizat #i aplicat o punte dentar" cu sprijin implantar (fig. 9).

3. Statusul parodontal

Al treilea factor determinant în alegerea solu!iei terapeutice este reprezentat de starea parodontal" a dintelui în cauz", precum #i de statusul general parodontal al întregii denti!ii (articolul de fa!" nu-#i propune s" prezinte detaliat protocolul de evaluare a parodon!iului marginal). Indicii care trebuie examina!i includ: adâncimea pungilor parodontale, core-la!ia dintre vârsta pacientului #i gradul afect"rii inser!iei epiteliale, condi!iile

Pacientul prezint" parodontit" marginal" cronic", ceea ce afecteaz" #i mai mult pronosticul pe termen lung al pun!ii dentare (fig. 5). Op!iunea terapeutic" cu cele mai mari #anse de reu#it" este aceea de inserare a unui implant în locul lui 4.6. #i de restaura-re protetic" prin trei coroane de acoperire individuale. Cu toate acestea, s-a realizat o punte din patru elemente, fiind inclus #i 4.4. în lucrarea protetic". Dup" aproxima-tiv 5 ani de la aplicare, e#ecul s-a datorat fracturii radiculare a 4.5. #i parodontitei apicale cronice de la nivelul lui 4.7., cu afectarea furca!iei (fig. 6, 7). Includerea lui 4.4. a afectat în plus pro-nosticul pe termen lung al pun!ii printr-o prepara!ie incorect" a bontului dentar. Nici op!iunea unei proteze par!iale mo-bilizabile nu ar fi îmbun"t"!it pronosticul

sistemice (diabet zaharat, factori de stres, imunodeficien!"), statusul furca!iei radi-culare, raportul coroan"-r"d"cin", factorii ocluzali (bruxism, etc), gradul de resorb!ie osoas" vertical", mobilitatea dentar"; de asemenea, trebuie investigat dac" paci-entul este fum"tor sau nu, #i dac" exist" premizele unei colabor"ri (igien" oral", motiva!ie, dispensarizare). Un studiu retrospectiv foarte extins a stabilit anumite caracteristici referitoare la pacien!ii trata!i #i monitoriza!i din punct de vedere parodontal (studiul analizeaz" 600 pacien!i care au primit asisten!" den-tar" parodontal" în cadrul aceluia#i cabi-net de specialitate timp, în medie, de 22 ani). Autorii studiului au ar"tat c" molarii maxilari sunt din!ii cel mai frecvent extra#i ca urmare a afec!iunilor parodontale, urma!i de molarii mandibulari.

Figurile:

5: La nivelul lui 4.5 se observ". RCR realizat" prin metoda direct", la care #urubul prefabricat radicular este prea scurt, iar componenta coronar" a reconstituirii se situeaz" în vecin"tatea crestei alveolare; 4.7. prezint" un trunchi radicular scurt.

6: Imaginea Rx a din!ilor stâlpi distali, la 5 ani de la aplicarea pun!ii dentare: 4.7. prezint" leziune periapical" #i afectarea parodon!iului marginal, cu implicarea furca!iei.

7: Imaginea Rx a din!ilor stâlpi meziali: 4.4. este inclus în puntea de patru elemente; la nivelul lui 4.5. se obiectiveaz" fractur" radicular".

8: Implantele inserate imediat postextrac!ional la nivelul lui 4.7. #i 4.5.

9: Restaurarea protetic" final", aplicat" la 3 luni de la inserarea implantelor.

65

7

9



se încadreaz" în prima grup", la care se efectueaz" doar în mod izolat extrac!ii dentare, fiind demonstrat" astfel eficacita-tea monitoriz"rii bolii parodontale într-un cabinet de specialitate. Un procent redus de pacien!i, 4%, au necesitat extrac!ii multiple ale din!ilor, având o evolu!ie extrem de nefavorabil" a bolii. Acest studiu a fost publicat în anul 1978, când procedurile precum regene-rarea tisular" ghidat" (RTG) #i implantele

S-a notat de asemenea, ca o alt" tr"s"tur" observat" în evolu!ia din!ilor parodon-totici la pacien!ii monitoriza!i, c" din!ii posteriori se extrag mai frecvent decât din!ii frontali. Acest studiu retrospectiv clasific" paci-en!ii în trei grupe majore: cei cu evolu!ie favorabil" a afec!iunii, cei cu agravare a bolii parodontale #i, a treia grup", paci-en!ii cu evolu!ie extrem de nefavorabil" a afec!iunii. Majoritatea pacien!ilor (83%)

dentare nu constituiau frecvent o op!iune terapeutic". Au fost efectuate studii în ve-derea determin"rii mai precise a pronos-ticului afec!iunii, îns" o concluzie ferm" cu privire la evolu!ia din!ilor individuali cu afec!iune parodontal" r"mâne înc" o necunoscut".Când dintele prezint" resorb!ie osoas" vertical" extins", tehnica RTG trebuie in-clus" printre op!iunile de tratament. Ca #i studiile endodontice, #i cele din domeniul parodontologiei arat" o mare variabilitate a procentelor de reu#it", chiar #i în cazul aceluia#i medic. Procentele de reu#it" pe termen lung sunt mai mici decât cele ale implantelor dentare sau ale tratamentelor endodontice. Una din explica!ii ar fi faptul c" RTG a fost introdus relativ recent în arsenalul teh-nicilor chirurgicale parodontale. În plus, studiile referitoare la RTG sunt mai dificil de corelat între ele din cauza varia!iei mari existente între tipurile de proceduri #i materialele utilizate. Mai mult, m"rimea e#antioanelor exa-minate în cadrul studiilor clinice este, în general, mai redus" decât cea din studiile endodontice sau cea referitoare la im-plantele dentare.

Într-un articol recent de analiz" a studiilor existente, ce urm"rea stabilirea pronosti-cului terapiei de RTG în tratamentul de-fectelor infraosoase, criteriul de includere s-a referit la perioada de timp minim" de monitorizare postoperatorie, de doar 6 luni. Iar succesul în timp depinde foarte mult de gradul de cooperare a pacientu-lui. În opinia autorului, zonele tratate cu succes sunt mai susceptibile la o viitoare resorb!ie osoas" decât din!ii vecini f"r" leziuni ini!iale osteolitice verticale grave. Cu toate acestea, RTG r"mâne o op!iune terapeutic" viabil". Articolele de specialitate sus!in aceea#i opinie: tratarea unei leziuni osteolitice verticale prin metoda RTG are drept rezul-tat clinic reinser!ia epitelial" pe o lungime a r"d"cinii mai mare decât în cazul efectu"rii numai a procedurii de chiuretaj în câmp deschis.

Figurile

10: Dup" realizarea detartrajului #i a chiuretajului în câmp deschis la nivelul lui 3.3., este eviden!iat defectul osos extins.

11: Imaginea radiologic" obiectiveaz" defectul osos extins pe fa!a distal" a r"d"cinii caninului.

Figurile

12: Imagine clinic" de la reinterven!ia chirurgical", la 6 ani de la practicarea RTG.

13: Imaginea radiologic" ce demonstreaz" refacerea peretelui osos distal.

10

11

12

13



precoce este mai favorabil" restaur"rii ulterioare (chiar în cazul nepurt"rii unei proteze par!iale o perioad" îndelungat" de timp), comparativ cu situa!ia men!i-nerii acestora pe arcad" pentru acela#i interval de timp. Întrucât, odat" cu actualizarea concep!iei elabor"rii planului terapeutic, se pune accentul pe conservarea osului alveolar în vederea poten!ialei inser"ri de implan-te, timpul optim de extrac!ie a din!ilor parodontotici este diferit. La ora actual", se recomand" extrac!ia dintelui dac", prin p"strarea lui pe arcad", procesul de resorb!ie osoas" se extinde la o distan!" mai mic" de 10mm fa!" de structurile anatomice importante, cum ar fi canalul mandibular sau sinusul maxilar (de#i diferitele tehnici de lifting de sinus sunt considerate, în general, mai previzibile #i cu o morbiditate mai sc"zut" decât aug-mentarea vertical" a osului alveolar).

5. Factorul estetic

Ultimul determinant ce trebuie analizat este reprezentat de factorul fizionomic. În acest sens, conceptul de conservare a suportului osos vine în întâmpinarea preten!iilor estetice ale pacientului din ziua de azi. Chiar modific"rile minime, precum o u#oar" retrac!ie gingival" sau reducerea în"l!imii papilei interdentare sunt considerate un e#ec estetic. De aceea, în regiunile frontale ale maxilarelor trebuie limitate interven!iile chirurgicale precum opera!ia cu lambou vestibular #i rezec!ia osoas". Experien!a practic" a autorului arat" c"

Rata de succes este desigur mai ridicat" la nefum"tori decât la fum"tori. Cazul unui canin mandibular (3.3.) ce pre-zint" un defect osos extins pe fa!a distal" a r"d"cinii este ilustrat în fig. 10, 11. Zona expus" chirurgical, la 6 ani de la inter-ven!ia de RGT, a demonstrat reducerea defectului osos (fig. 12, 13). Factorii ce trebuie considera!i în vederea efectu"rii tehnicii de RTG sunt: dimensiunea defectului osos (de cel pu!in 3-4mm), num"rul pere!ilor oso#i afecta!i (cel pu!in doi, dar un defect extins la nivelul a trei pere!i este cel mai previzibil de tratat, statusul furca!iei radiculare (la nivelul furca!iilor este mai pu!in probabil s" se produc" o reinser!ie epitelial" sem-nificativ") #i mobilitatea dentar" (fig. 14). Trebuie re!inut c" este esen!ial" coope-rarea pacientului pentru o rat" ridicat" de reu#it" atât pe termen scurt, cât #i pe termen lung.

4. Vecin[tatea structurilor anatomice importante

În definitivarea planului de tratament, pa-sul urm"tor const" în analiza raporturilor de vecin"tate a dintelui cu structurile ana-tomice importante. Parodontita marginal" cronic" profund", în stadiu avansat, poate situa procesele de osteoliz" în proxima vecin"tate a sinusurilor maxilare, respectiv pân" în apropierea canalului mandibular. Acest fapt reprezint" unul din efectele ne-gative ale men!inerii pe termen lung pe arcad" a din!ilor parodontopa!i netrata!i. În"l!imea crestei alveolare restante în cazul din!ilor afecta!i parodontal #i extra#i

tehnicile de RTG #i de alungire a coroanei clinice sunt urmate de o retrac!ie gingi-val" mai mare decât s-ar produce în cazul efectu"rii extrac!iei dentare #i inser"rii im-plantului dentar, mai ales dac" implantele sunt inserate imediat postextrac!ional.

În figurile 15-17 este ilustrat cazul unui pacient cu retrac!ie gingival" sever" localizat" la nivelul fe!ei vestibulare a lui 2.2., al c"rui parodon!iu marginal #i apical este afectat. Dintele 2.2. a fost extras #i în aceea#i #edin!" s-a inserat un implant. A#a cum este demonstrat în acest caz, marginea gingival" vestibular" poate fi repozi!ionat" în direc!ie coronal" odat" cu inserarea imediat" a implantului. Întrucât factorul fizionomic cânt"re#te foarte mult, au fost încorporate în practica de zi cu zi noi metode terapeutice, cum ar fi conservarea dimensiunii preextrac-!ionale a alveolei dentare. Grefa de os inserat" în aceea#i #edin!" în care s-a efec-tuat extrac!ia dentar" limiteaz" reducerea dimensional" postextrac!ional" a crestei alveolare atât în sens orizontal, cât #i în sens vertical, fapt deosebit de valoros mai ales în zona frontal". Solu!ia optim" este reprezentat" de utilizarea grefelor din materiale bioab-sorbabile care nu necesit" practicarea unui lambou chirurgical, întrucât acesta determin" o resorb!ie mai accentuat". Alegerea grefelor nonresorbabile con-duce la un volum mai mic de os natural disponibil pentru implant.

Concluzii

Fiecare caz are particularit"!ile proprii, dar liniile-ghid terapeutice orienteaz" #i ajut" în alegerea op!iunii terapeutice optime: de men!inere a dintelui pe arcad" sau de extrac!ie urmat" de inserarea unui implant dentar. Concep!iile de tratament s-au schim-bat: de la scopul ini!ial de men!inere a dintelui pe arcad" la conservarea osului alveolar, mai ales în regiunea frontal". P"strarea din!ilor pe arcad", atunci când este rezonabil, reprezint" în continuare


Figura 14:

Imaginea unui defect osos parodontal localizat la nivelul unui singur perete, caz în care nu se poate insera gref".


necesit"!ii înlocuirii acesteia, alternativa unui implant dentar inserat în zona edentat" prezint" o rat" de men!inere pe arcad", pe termen lung, mult mai mare decât varianta tratamentului protetic clasic (de asemenea, când se înlocuie#te puntea veche cu una nou", cea de-a doua, dup" toate estim"rile, nu va rezista la fel de mult ca prima).

O punte din trei elemente are o longevitate mai mare decât una din patru sau mai multe elemente, dar nu la fel de mare ca cea a alternativei protetice reprezentat" de realizarea unor coroane individuale pe din!ii stâlpi #i pe implantul(ele) inserat(e) în zona edentat".

Când se îndep"rteaz" o punte din trei elemente, trebuie prezentat" paci-entului alternativa de inserare a unui implant în spa!iul edentat #i a dou" coroane separate pe din!ii stâlpi. Aceast" variant" are cel mai bun pronostic pe termen lung. De aseme-nea, un eventual viitor e#ec protetic

un scop terapeutic, dar este necesar s" se contureze mai clar în literatur" efectele pe termen lung ale acesteia.

În temeiul rezultatelor testelor clinice, are loc o schimbare a concep"iilor terapeutice, fiind necesar! considera-rea atent! a procentelor de reu#it! a tuturor op"iunilor de tratament:

Tratamentul endodontic al unui dinte cu distruc!ie carioas" ce prezint" !esut dentar supragingival suficient #i care este restaurat printr-o coroan" corect executat" #i adaptat", prezint" o rat" crescut" de succes.

Refacerea tratamentului endodontic, în cazul existen!ei unei leziuni periapicale ce necesit" rezec!ie apical", prezint" un procent mic de reu#it" comparativ cu un tratament endodontic ini!ial.

Prepararea din!ilor adiacen!i drept stâlpi afecteaz" semnificativ pronosticul pe termen lung al acestora.

În situa!ia unui e#ec al unei pun!i #i a

va implica, cel mai probabil, o singur" coroan", în loc de întreaga punte (din!ii stâlpi nu au o longevitate atât de mare precum din!ii restaura!i prin coroane unice).

Din!ii stâlpi ai protezelor par!iale mobi-lizabile nu prezint" o longevitate la fel de mare ca stâlpii unei proteze par!iale fixe. De aceea, op!iunea protezei par!ia-le mobilizabile este aproape întotdeau-na o solu!ie de compromis.

Tehnica de RTG conduce la reinser!ii epiteliale clinice mai extinse decât chiu-retajul în câmp deschis. Totu#i, exist" o mare variabilitate a datelor între studii #i între clinicieni, iar o rat" mult mai mare de e#ec apare la fum"tori.

Din!ii stâlpi devitali au o longevitate mai mic" decât stâlpii vitali.

Monitorizarea parodontal" este efi-cient" pe termen lung la majoritatea pacien!ilor.

Implantele dentare reprezint" standar-dul terapeutic restaurativ în numeroase situa!ii clinice datorit" procentelor ridicate de succes pe termen lung înregistrate de acestea.

Când este necesar" alungirea coroa-nei clinice prin metode chirurgicale, rezec!ia osoas" nu trebuie efectuat" la o distan!" mai mic" de 10mm fa!" de structurile anatomice importante sau de furca!iile radiculare.

Dac" un dinte necesit" alungirea chirugical" a coroanei clinice, tratament endodontic, RCR direct" sau indirect", etc., trebuie avut" în vedere alternativa inser"rii unui implant întrucât costul celor dou" op!iuni terapeutice este comparabil. Totu#i, implantul reprezint" o op!iune terapeutic" mai previzibil" pe termen lung.

Cum factorul fizionomic are o pondere din ce în ce mai mare în elaborarea planului de tratament, trebuie consi-derate procedurile terapeutice precum aplicarea în zona frontal" a unei grefe osoase în aceea#i #edin!" cu extrac!ia dentar", pentru a limita fenomenul de reducere dimensional" postextrac!io-nal" a crestei alveolare.

Figurile:

15: 2.2. extruzat, cu fistul" apical" în curs de vindecare.

16: Imaginea restaur"rii protetice fixate la nivelul unui implant inserat imediat postextrac!ional la nivelul aceluia#i 2.2.; se observ" pozi!ionarea corespunz"toare a marginii libere a gingiei.

17: Imaginea radiologic" a implantului inserat la nivelul situsului postextrac!ional de la nivelul 2.2.

15 17

16



atunci costul procedurilor conservatoare ar dep"#i costul op!iunii alternative de im-plant imediat postextrac!ional (în general, fiind considerat" o op!iune restaurativ" cu longevitate mai mare);4. în situa!ia în care un pacient tân"r prezint" resorb!ie osoas" sever" de cauz" parodontal" (indicând un grad ridicat de susceptibilitate la dezvoltarea afec!iunilor parodontale) sau prezint" din!i izola!i cu leziuni osteolitice severe;5. în situa!ia în care este indicat" RTG, dar pacientul nu este pe deplin coooperant #i nu este de acord s" renun!e la fumat; cooperarea pacientului #i fumatul influ-en!eaz" în mai mic" m"sur" longevitatea implantelor dentare, spre deosebire de efectul pe care-l exercit" acestea asupra rezultatelor pe termen lung ale RTG;6. când se impune refacerea tratamentu-lui endodontic, mai ales dac" exist" #i o leziune periapical";

Ca urmare, inserarea implantelor se poate considera în urm[toarele situa\ii:

1. în cazul molarilor parodontotici cu afectarea furca!iei radiculare (clasa a II-a accentuat" #i toate tipurile de clasa a III-a), unde procedura de RTG nu este conside-rat" o op!iune previzibil";2. la pacien!ii cu rat" ridicat" de carie, la vârstnici sau la cei care urmeaz" anumi-te medica!ii (care au ca efect secundar xerostomia) #i la care dintele ce trebuie restaurat prezint" carie secundar";3. dac" prin procedura de alungire chirurgical" a coroanei clinice, ar trebui îndep"rtat din os pân" la o distan!" mai mic" de 10mm fa!" de structurile anatomice importante sau, ar fi necesar" o rezec!ie osoas" de amploare la nivelul dintelui vecin; în plus, dac" este necesar" #i efectuarea tratamentului endodontic,

7. dac" prin men!inerea dintelui pe ar-cad", este periclitat factorul fizionomic.

În urm[toarele situa\ii este indicat[ men\inerea dintelui pe arcad[:

1. când tratamentul endodontic (în cazul în care acesta se impune) se poate efectua, iar dintele prezint" suficient !esut dentar supragingival #i dintele este restaurat printr-o coroan" individual" corect adaptat";2. când defectele osoase verticale se pot trata, în mod previzibil, cu ajutorul grefelor;3. dac" pacientul prezint" o motiva!ie psihologic" puternic" de a-#i men!ine din!ii #i i s-au prezentat celelalte variante terapeutice;4. dac" pacientul este foarte cooperant #i are o igien" bucal" perfect".




1. Studiile de control aleatorii care compar! implantele unidentare cu din"ii trata"i endodontic: a. sunt realizate, de obicei, pentru din!ii monoradiculari; b. sunt realizate, de obicei, pentru din!ii pluriradiculari; c. demonstreaz" c" implantele prezint" o longevitate de dou" ori mai mare decât cea a din!ilor cu tratament endodontic; d. nu s-au efectuat.

2. Ce procent aproximativ din totalul cauzelor pierderii din"ilor se datoreaz! e#ecului endodontic, comparativ cu cel protetic #i parodontal? a. 8,6%; b. 58,6%; c. 78,6%; d. 88,6%.

3. Conform unei metaanalize, pun"ile din trei elemente de orice tip, prezint! un procent de reu#it! de aproximativ:

a. 84% la 1 an de la aplicare; b. 84% la 60 de luni de la aplicare; c. 68% la 1 an de la aplicare; d. 68% la 60 de luni de la aplicare.

4. Conform unei metaanalize efectuate pe nou! studii, protezele par"iale fixe prezint! un procent de reu#it! de aproximativ 66% la 15 ani de la aplicarea lor, iar implantele unidentare prezint! la 20 ani de la aplicare, o rat! de succes de:

a. 81%; b. 86%; c. 91%; d. 96%.

5. Perioada de timp minim! de monitorizare postoperatorie a fost criteriul de baz! al studiilor efectuate pentru aprecierea pronosticului RGT în tratamentul defectelor infraosoase, fiind de: a. 6 luni; b. 2 ani;

c. 5 ani; d. 10 ani.

6. Care defect osos este cel mai previzibil de tratat? a. un perete; b. doi pere!i; c. trei pere!i; d. patru pere!i.

7. Se recomand! extrac"ia dac!, prin men"inerea din"ilor pe arcad!, resorb"ia osoas! ajunge fa"! de structurile anatomice importante la mai pu"in de: a. 1mm; b. 2mm;

c. 2,5mm; d. 10mm.

8. Se recomand! utilizarea grefelor din materiale: a. neresorbabile care necesit" practicarea unui lambou; b. neresorbabile care nu necesit" realizarea unui lambou; c. bioabsorbabile care necesit" practicarea unui lambou; d. bioabsorbabile care nu necesit" realizarea unui lambou.

9. Concep"iile de tratament au schimbat scopul terapeutic ini"ial: a. de la reducerea inflama!iei la modific"ri genetice; b. de la men!inerea dintelui pe arcad" la conservarea osului alveolar; c. de la tratament endodontic la inserare de implante; d. de la instruc!iuni de îngrijire la domiciliu la metode profesioniste de profilaxie.

10. Schimbarea concep"iilor terapeutice s-au bazat pe: a. introducerea materialelor compozite microhibride; b. programele de planificare #i de tehnic" asistate de computer; c. rezultatele studiilor clinice; d. standardul acceptat de asisten!" dentar".

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Terapie conservativ! sau implante? O concep"ie de tratament în schimbare.”Introducere în educa!ie continu"

a b c d a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul urm"tor al revistei.

CHESTIO

NAR 1/ nr. 45 / M

artie 2010

Chestionar 1


Edward E. Hill, DDS:

Rezumat

În literatura de specialitate sunt

numeroase controverse legate de

alegerea pun\ilor cu extensie drept

solu\ie terapeutic[ protetic[.

unul sau doi din\i stâlpi. În vederea

principali: alegerea din\ilor stâlpi,

rigiditatea/rezisten\a conectorilor.

sunt mai minu\ioase decât în cazul

unei pun\i conven\ionale, dar atunci

când este realizat[ în limitele

executat[ d.p.d.v. tehnic corect.

Puntea cu extensie constituie

o alternativ[ restaurativ[ de

O punte cu extensie (cantilever fixed partial denture) se sprijin" la un singur cap"t al intermedi-

arilor pe unul sau mai mul!i din!i stâlpi. În ultimii ani, posibilitatea de a insera multiple implante în vederea ancor"rii pun!ilor a condus la utilizarea frecvent" a pun!ilor cu extensie (PE). În mod similar, mai mul!i din!i solidariza!i au fost utiliza!i ca suport pentru extensie distal", evitând solu!iile protetice mobilizabile.În literatura de specialitate sunt descri-se numeroase controverse legate de utilizarea PE sus!inute de doar unul sau doi din!i stâlpi. Înainte de introducerea re-staur"rilor fizionomice metalo-ceramice, au fost utilizate pun!i cu extensie scurte, f"r" îns" a se considera limitele biologice #i tehnice privind materialele folosite, ceea ce a dus în multe cazuri la pierderea prematur" a din!ilor stâlpi #i la afectarea suportului osos. Manualele universitare nu con!in decât un curs limitat despre aceste tipuri de pun!i, medicii denti#ti nefiind aviza!i asupra avantajelor #i rezervelor legate de utilizarea acestora (n.r. în SUA). Articolul de fa!" prezint" conceptele de baz" ale Pun!ilor cu Extensie (PE), punând accentul pe cele de mic" întindere, în care extensia este sus!inut" de doar unul sau doi din!i stâlpi naturali.

Scurt istoricPE au fost descrise de c"tre Shillingburg #i colab. ca având un poten!ial distructiv din concep!ie. O punte cu extensie ac!ionea-z" în timpul exercit"rii for!elor mastica-torii ca o pârghie de gradul întâi, transfe-rând for!ele de basculare #i/sau de rota!ie

dintelui (din!ilor) stâlp(i) (fig. 1), ceea ce este în contrast cu transmiterea for!elor în axul dintelui, a#a cum se întâmpl" în cazul pun!ilor conven!ionale. Pentru a minimiza riscul de afectare a din-telui stâlp, Shillinburg, în mod conservator, recomand" PE ca op!iune terapeutic" doar în urm!toarele situa"ii:

1. Restaurarea unui incisiv lateral maxilar superior, utilizând caninul dinte stâlp;

2. Restaurarea unui premolar prim mandibular, utilizând al doilea premolar #i primul molar solidariza!i drept din!i stâlpi;

3. Restaurarea jum"t"!ii meziale a unui molar mandibular (sub forma unui premolar), folosind premolarii unu #i doi solidariza!i ca din!i stâlpi.

Rosenstiel #i colab. afirm" în manualul lor: “pronosticul pe termen lung al unei pun#i cu extensie sus#inut! de un singur dinte stâlp este rezervat”, având drept referin!e doar un articol al lui Cheung et al. din 1990 care prezint" o evaluare clinic" a 169 pun!i, dintre care 15 cu extensie, 3 dintre acestea constituind e#ecuri, #i care ajunge la concluzia c" restaurarea unui canin maxilar printr-o punte cu extensie este contraindicat". În contrast izbitor, clinicieni atât din Europa, cât #i din Asia au raportat o rat" ridicat" de succes (men!inerea pe arcad" în 94-97% din cazuri dup" aproximativ 3 ani de func!ionabilitate) a pun!ilor cu extensie colate, cu unul #i doi din!i stâlpi, care înlocuiesc incisivi laterali superiori, premolari #i diferi!i din!i mandibulari.

Obiective

prezentarea controversei generat[ de utilizarea

cunoa§terea factorilor care îmbun[t[\esc

constituie indica\ii pentru


Puntea cu extensieCriterii de alegere pentru includerea în planul de tratament

“principiul pun#ii cu extensie...contribuie în mod necugetat la ini#ierea "i evolu#ia distruc#iei parodontale”. La cel"lalt pol se situeaz" o analiz" realizat" anterior de Himmel #i colab. care sprijin" utilizarea pun!ii cu extensie cu ancoraj pe un dinte stâlp, chiar compromis parodontal, atâta timp cât statusul parodontal al pacien-tului #i rela!iile ocluzale sunt stabile, iar puntea nu realizeaz" contacte premature.

Dykema #i colab. sintetizeaz" probabil cel mai bine controversa actual!: “exist! un anume risc legat de utilizarea pun"ii cu extensie de bine ce poten"ialul de e#ec nu poate fi întotdeauna determinat...multe pun"i cu acest design au constituit un succes, pe când altele un e#ec”.

Discu\ii

Din analiza studiilor anterioare, se desprinde ideea c" trei factori principali trebuie analiza!i cu aten!ie pentru a opti-miza pronosticul unei pun!i cu extensie:

1.

2.

3. rigiditatea/rezisten\a

1. Alegerea din\ilor stâlpiLegea lui Ante, existent" în literatur" de mul!i ani, recomand" ca aria suprafe!ei ra-diculare a unui dinte stâlp s" fie egal" sau mai mare decât cea a dintelui restaurat de c"tre punte. Aceast" lege continu" s" asi-

Botelho #i colab. au examinat 269 pun!i cu extensie colate la o perioad" medie de 51 luni de la realizarea acestora (4,33 ani) #i nu au observat nici o rota!ie, deplasare sau basculare la nivelul din!ilor stâlpi. În mod similar, Lindquist #i colab. nu au notat nici o diferen!" între 140 pun!i, la 20 ani de la fixarea lor, pun!i efectuate de medici denti#ti suedezi, realizate cu sau f"r" extensii #i cimentate conven!ional.

În ultimii ani, utilizarea metodei elemen-tului finit a confirmat ceea ce, în mod logic, era de presupus: când puntea cu extensie este supus" unor for!e orizontale sau verticale, la nivelul conectorului dintre corpul de punte #i elementul de agregare al"turat, ia na#tere o tensiune însemnat". Tot a#a, la nivelul jum"t"!ii radiculare a dintelui stâlp situate înspre corpul de punte, la nivelul osului #i dintelui se dez-volt" o for!" de compresie. Atunci când doi din!i stâlpi solidariza!i sunt utiliza!i ca suport pentru o punte cu extensie, în timpul presiunilor verticale ia na#tere o tensiune compresiv" la nivelul dintelui stâlp terminal #i o for!" de trac!i-une la nivelul dintelui stâlp distal. M"rind num"rul de din!i stâlpi solidariza!i (pân" la trei) pentru a consolida suportul unei PE, teoretic se reduce tensiunea localizat" la nivelul dintelui stâlp terminal pân" la un anumit grad, fiind îns" anulate multe dintre avantajele acestui tip de punte.Realizând în 1997 o trecere în revist" a studiilor din literatura de specialitate, Stockton comenteaz":

gure un ghid prudent în selec!ia din!ilor stâlpi în cazul pun!ilor conven!ionale #i ar trebui respectat" cu stricte!e #i pentru alegerea din!ilor stâlpi în cazul PE. De asemenea, din!ii mai volumino#i sunt mai adecva!i pentru a suporta suplimen-tar #i for!ele ocluzale de la nivelul unui corp de punte ata#at. Prin prisma celor ar"tate mai sus, se poate considera pru-dent" utilizarea unui canin maxilar, cu pa-rodon!iu integru #i în"l!ime corespunz"-toare a coroanei clinice, drept dinte stâlp al unei pun!i cu extensie ce înlocuie#te un incisiv lateral, dup" cum se reg"se#te #i în recomand"rile lui Shillinburg.

Un raport optim coroan"-r"d"cin" de 2:3, mobilitate minim" #i configura!ie radicu-lar" favorabil" pentru a se opune for!elor rota!ionale sunt, de asemenea, caracteris-tici de dorit pentru un dinte stâlp al unei pun!i cu extensie. Atunci când for!ele ocluzale la nivelul corpului de punte nu pot fi mic#orate sau când acesta se afl" în afara liniei arcadei, este recomandabil s" se ia în considerare un al doilea dinte stâlp. Conform principiilor de baz" ale solidariz"rii, al doilea dinte stâlp trebuie s" aib" suport parodontal integru precum primul dinte stâlp, iar al doilea element de agregare s" aib" reten!ie optim". În cazul restaur"rii molarului secund mandibular printr-o extensie distal" de forma unui premolar, în scopul prevenirii egresiunii antagonistului, atunci primul molar utilizat drept dinte stâlp trebuie s" fie integru parodontal, cu r"d"cini lungi,

Figurile: 1: Puntea cu extensie transmite for!ele de basculare %i rota!ionale dintelui stâlp.


1 32

2: O PE la nivelul premolarului cu un plan de ghidaj %i l"ca# realizate la nivelul restaur"rii vecine.

3: Carie secundar" sub un pinten al pun!ii cu extensie.


divergente, întrucât molarii cu r"d"cini aplatizate sau fuzionate nu rezist" pe termen lung la for!ele ce tind s" bascule-ze dintele.Deoarece exist" o solicitare crescut" a dintelui la for!e paraaxiale, precum #i un poten!ial crescut de fractur", ar trebui evitat" utilizarea din!ilor trata!i endo-dontic drept din!i stâlpi ai unei pun!i cu extensie, cu excep!ia unor situa!ii extrem de favorabile (cum ar fi canin sau molar ca #i dinte stâlp, având antagonist o protez" total" mobilizabil"). Hämmerle #i colab. au examinat 115 PE realizate în Elve!ia, cu o longevitate pe arcada dentar" pentru 5-16 ani #i au notat c" rata de fractur" a dintelui stâlp vecin corpului de punte este de dou" ori mai mare decât cea a dintelui stâlp secundar.

2. Controlul for\elor ocluzaleO punte cu extensie ac!ioneaz" ca o pârghie de clasa I; de aceea, contactele ocluzale trebuie s" fie minime. În cazul unei ocluzii neutrale, corpul de punte al unei pun!i cu extensie trebuie s" realizeze numai un contact lejer în pozi!ia de inter-cuspidare maxim", f"r" s" preia func!ia de ghidaj în mi#c"rile de lateralitate. Este mult mai important s" fie minime contactele ocluzale în cazul extensiei distale în compara!ie cu cea mezial" sus!inute de acela#i dinte stâlp, întrucât ultima genereaz" for!e mai bine tolerate de c"tre dintele sau din!ii stâlpi. Ca m"su-r" de limitare a for!elor de la nivelul unei extensii distale, s-a sugerat reducerea dimensiunii mezio-distale #i/sau a celei vestibulo-orale. Arcada antagonist" restaurat" printr-o protez" mobilizabil", ocluzia deschis" frontal", prognatismul mandibular sau alte rela!ii ocluzale care implic" for!e ocluzale mai mici la nivelul corpului de punte, constituie factori favorabili d.p.d.v. al longevit"!ii pun!ii. Goldfogel #i colab. propun ca metod" de suplimentare a stabilit"!ii unei PE ce restaureaz" un incisiv lateral superior, rea-lizarea unui contact mai extins cu creasta alveolar" (“wrap around”), dar utilizarea

unui astfel de design este limitat de prin-cipiile estetice #i func!ionale. Atunci când situa!ia o permite, realizarea unui plan de ghidaj #i a unui l"ca# pentru pinten pe dintele vecin corpului de punte limiteaz" mi#c"rile unei PE (fig. 2).L"ca#ul pentru pinten trebuie s" respecte principiile de realizare valabile pentru protezele par!iale mobilizabile #i s" fie aplicat pe o restaurare indirect" metalic" sau ceramo-metalic". L"ca#ul pentru o punte cu extensie nu se realizeaz" niciodat" pe un dinte natural, la nivelul unei obtura!ii de amalgam sau compozit deoarece mi#carea fiziologic" a dintelui stâlp permite acumularea pl"cii bacteriene, iar imposibilitatea de igieniza-re sub pinten va determina apari!ia cariei secundare (fig. 3).

3. Ridigitatea/rezisten\a conectorului/conectorilorCând exist" contacte ocluzale la nivelul unei extensii, conectorul dintre aceasta #i elementul de agregare terminal constitu-ie o zon" de concentrare a unei tensiuni ridicate, fiind considerat" componenta fragil" a pun!ii. Dac" se utilizeaz" un dinte stâlp secundar, conectorul dintre primul #i al doilea element de agregare devine, de asemenea, o zon" de acumulare a unei tensiuni. De aceea, este important" rea-lizarea conectorilor unei PE cu un volum adecvat #i dintr-un material care s" nu se deformeze sau fractureze la solicit"ri. L"!imea #i în"l!imea unui conector sunt limitate de spa!iul disponibil, astfel încât s" permit" ambrazuri acceptabile d.p.d.v. biologic care s" faciliteze igienizarea #i



Avantaje §i indica\ii de utilizare

Conservarea structurii dentare #i costul redus ob!inute prin utilizarea unui singur element de agregare sunt, de departe, cele mai citate avantaje ale pun!ilor cu extensie în cazul restaur"rii edenta!iei unidentare.

Totu#i, exist" #i alte câteva aspecte ce trebuie precizate. Aspectul estetic nu este de neglijat în cazul unui dinte stâlp mezial al unei po-ten!iale pun!i frontale conven!ionale care este integru #i acceptabil d.p.d.v. estetic, pentru c" propriet"!ile optice chiar #i ale celei mai bune restaur"ri metalo-cerami-ce (sau total ceramice) nu sunt acelea#i cu cele ale unui dinte natural.

Absen"a unui conector ce ar fi fost realizat în cazul unei pun!i conven!ionale faciliteaz" igienizarea, permi!ând pacien-tului s" foloseasc" a!a dentar" sub corpul de punte, nefiind necesar un mijloc auxili-ar de igienizare a cavit"!ii orale.

O PE este indicat" acolo unde spa!iul edentat este îngustat sau morfologia osului rezidual este nefavorabil" pentru inserarea unui implant, a#a cum se reg"-se#te uneori la finalul terapiei ortodontice.

s" previn" inflamarea !esuturilor moi. Un conector metalic posterior trebuie s" aib" o l"!ime #i o în"l!ime de minim 3mm, respectiv 2mm pentru a rezista adecvat for!elor ocluzale. Wright propune folosirea unor conectori în form" de „U” în locul celei tipice de „V” pentru a m"ri volumul #i rezisten!a pun!ilor cu extensie.În trecut, pun!ile cu extensie se realizau fie integral metalice, fie metalo-ceramice. Introducerea relativ recent" a restaur"rilor total ceramice cu umplutur" de înalt" rezisten!", împreun" cu o cre#tere con-siderabil" a costului aliajelor nobile, face tentant" realizarea pun!ilor cu extensie din materiale total ceramice. Studiile prin metoda elementului finit au calculat c" materialele total ceramice sunt suficient de rezistente pentru pun!ile cu extensie distal" de mic" întindere. Stumpel #i Haechler au analizat utilizarea unei pun!i cu extensie total ceramic" pentru restaurarea incisivului lateral, având ca element de agregare o coroan" total", iar Kern raporteaz" o rat" ridicat" de succes a pun!ilor cu extensie colate, realizate din ceramic" cu alumin" infil-trat" cu sticl", cu o longevitate de 15 ani. Trebuie men!ionat c" alumina nu a func-!ionat clinic la fel de bine în cazul pun!ilor conven!ionale precum aliajele metalo-ce-ramice #i c" ceramica cu baz" de zirconiu necesit" conectori lungi #i volumino#i pentru a conferi rezisten!".

O varietate mare de pun!i cu extensie colate, utilizând diferi!i din!i stâlpi, au fost realizate în Europa #i Asia cu o rat" mare de succes. Ewing ofer" câteva exemple de pun!i cu extensie cu longevitate crescut", care nu se încadreaz" în recomand"rile publicate de Shillinburg.Urmând principiile enumerate anterior, trei situa"ii neconven"ionale au fost rezolvate prin pun!i cu extensie:

înlocuirea unui incisiv lateral mandibular (fig. 4);

înlocuirea unui premolar secund maxilar (fig. 5);

restaurarea unui premolar secund mandibular (fig. 6).

Toate prepara!iile de pe din!ii stâlpi au asi-gurat reten!ie #i rezisten!" maxime, toate solu!iile terapeutice constituind pentru fiecare pacient o op!iune mai conservati-v", preferabil" unei pun!i conven!ionale.

Concluzii

Puntea cu extensie constituie o op!iune de tratament protetic adesea neglijat". Stockton atrage aten!ia c", de fapt, o punte cu extensie necesit" un plan de tratament #i o evaluare mai atent" decât o punte conven!ional". Dac" este realiza-t" în limitele biologice ale pacientului #i executat" corect, se dovede#te o op!iune restaurativ" cu multe avantaje.


4: PE ce înlocuie#te un incisiv lateral inferior în situa!ia în care o punte conven!ional" colat" a e#uat; pacientul a refuzat prepararea incisivului central pentru o coroan" de înveli#, iar caninul prezint" o coroan" clinic" înalt", r"d"cin" lung" #i suport parodontal integru.

5: PE ce înlocuie#te premolarul doi superior, în situa!ia în care la finalul tratamentului ortodontic exista un spa!iu mezial de molar, care prezint" un ax vertical #i r"d"cini divergente, cu suport parodontal integru.

6: PE pentru restaurarea premolarului doi inferior, unde migrarea mezial" a creat un spa!iu edentat mai mic decât dintele normal. Molarul, ca dinte stâlp, prezint" r"d"cini divergente, cu suport parodontal integru.

54 6




1. Sub ac"iunea for"elor masticatorii, PE ac"ioneaz! ca o pârgie, transferând dintelui stâlp for"ele de basculare #i de rota"ie: a. pârghie de gradul 1; b. pârghie de gradul 2; c. pârghie de gradul 3; d. pârghie de gradul 4.

2. Shillinburg #i colab. recomand!, în mod conservator, PE ca op"iune terapeutic! doar în care dintre urm!toarele situa"ii? a. înlocuirea incisivului lateral superior, utilizând caninul drept dinte stâlp; b. restaurarea protetic" a primului premolar mandibular, folosind cel de-al doilea premolar #i primul molar solidariza!i drept din!i stâlpi; c. restaurarea primului molar mandibular sub form" de premolar, utilizând ambii premolari ca din!i stâlpi; d. toate cele de mai sus.

3. În ce zon! a dintelui stâlp situat! înspre corpul de punte, la nivelul osului #i dintelui, se dezvolt! o for"! de compresie?

a. la vârful r"d"cinii; b. la jum"tatea r"d"cinii; c. cervical; d. incizal.

4. Legea lui Ante recomand! ca aria suprafe"ei radiculare a unui dinte stâlp s! fie:

a. egal" sau mai mic" decât cea a dintelui de înlocuit; b. egal" sau mai mare decât cea a dintelui de înlocuit; c. egal" sau mai redus" decât cea a primului molar mandibular; d. egal" sau mai mare decât cea a primului molar maxilar.

5. Care este raportul optim coroan!-r!d!cin!? a. 1:2; b. 1:3;

c. 2:3; d. 3:4.

6. Utilizarea din"ilor devitali ca din"i stâlpi ai pun"ilor cu extensie: a. reduce for!ele paraxiale; b. trebuie evitat", cu excep!ia unor situa!ii foarte favorabile; c. reduce riscul de fractur"; d. se evit" în cazul arcadei antagoniste restaurat" printr-o protez" total".

7. Corpul de punte sub form! de extensie trebuie: a. s" realizeze un contact ocluzal strâns în IM #i s" preia ghidajul canin în mi#carea de lateralitate; b. s" realizeze un contact ocluzal strâns în IM în condi!iile unui ghidaj de grup;

c. s" realizeze doar un contact ocluzal lejer în IM, f"r" s" preia func!ia de ghidaj canin în mi#carea de lateralitate; d. s" realizeze doar un contact ocluzal lejer în IM în condi!iile unui ghidaj de grup.

8. L!ca#ul pintenului unei PE nu trebuie realizat pe un dinte natural, la nivelul unei obtura"ii de amalgam sau compozit pentru c! mobilitatea fiziologic! a dintelui stâlp ar permite: a. acumularea pl"cii bacteriene; b. abfrac!ia regiunii cervicale; c. microfisurarea smal!ului; d. o posibil" reac!ie galvanic".

9. Pentru a rezista în mod corespunz!tor for"elor ocluzale, ce l!"ime, respectiv în!l"ime trebuie s! aib! un conector metalic posterior? a. de 2mm, respectiv 1mm; b. de 3mm, respectiv 2mm; c. de 4mm, respectiv 3mm; d. de 5mm, respectiv 4mm.

10. Lipsa unui conector ce ar fi fost prezent la o punte clasic!: a. îmbun"t"!e#te aspectul estetic; b. determin" acumularea unei tensiuni la nivelul corpului de punte; c. tot necesit" un paralelism al prepara!iei; d. faciliteaz" igienizarea corpului de punte.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Puntea cu extensie. Criterii de alegere pentru includerea în planul de tratament.”Introducere în educa!ie continu"

a b c d a b c d

R"spunsurile corecte se vor publica în num"rul urm"tor al revistei.

CHESTIO

NAR 2/ nr. 45 / M

artie 2010

Chestionar 2

U or de utilizat

Manevrabilitat excep ional

Num rul nuan elor de opacitate

Body este mai mare in posibil

astfe utilizare une singur

nuan pentr realizare un

restaur ri

U o d citit etichete codate

coloristic i funct d

opacitate materialulu compozit

Estetic realistic

Lustruir excelent

Gam variat d nuan

opacit i

Fluorencen îmbun t it

Nanotehnologie unic

Men inere î tim luciulu d

suprafa ma bun decâ pentr

materiale compozit micr le

Rezisten l ur foart bun

comparati c materiale compoz-

it competitoar di aceeas clas

Rezisten incredibil pentr

restaur r anterioar câ

posterioare

Versatilitate

Dac prefera i s folos i tehnic d lucru cu dou

sau mai mult opacit i v i descoperi c selec-

torul d nuan est acu mai u o d utilizat

Etichetel aplicat p ecar sering sun codat

coloristic în func i d opacitate ia scrisul cla v

ajut s reduc i timpul d g sir nuan elo

selectate.

Simplitate

Dac prefera simplitate une tehnic d lucr c

singur nuan d opacitat body v descoper c

datorit en ineri luciulu d suprafa

orescen ei compozitu universa Filtek Ultimat

simpl c realizare restaur rilo c aspec natural

Î plus num ru nuan elo d opacitat Bod s-

m ri pentr v ofer ma mult op iun pentr

realizare uno restaur r idea c singur nuan

d materia compozit.

Filtek Ultimate este varianta îmbun t it

compozitului Filtek Supreme XT

„Adev rata nanotehnolog 3 ESP contribu l

ob inere unu compozi c manevrabilitat

excelent rezisten l ur lustruir

remarcabil C ma important îmbun t iri

Compozitu Filte Ultimate comparati c

materia compozit micr le est acu ma

u o d lustrui en inere luciulu d

suprafa est ma bun .

Nuan e translucent a aceea manevrabilitat

excelent n ader d instrumente d

modelare c celelalt opacit i.

ketliF ™UltimateMateria compozi d restaurar universal

Cea mai simpl metod de are ecta realitatea

Luciu de durat . Imaginile al turate demonstreaz men inerea luciului de

suprafa compozitului universal Filtek™ Ultimate Universal dup 6000

de cicluri de periaj simulate. Sursa: 3M ESPE date interne in vitro

Filtek™ Ultimate

Nuan e de opacitate Body

Filtek™ Ultimate

Nuan e Translucent

Rezultat estetic foarte bun ob inut în urma înlocuirii unei restaur i

posterioare din amalgam cu materialul compozit universal Filtek™ Ultimate.

Caz clinic realizat de Dr. Grant Chyz3M

Ro

ma

nia

SR

LBucharesBusines

Park

corDeta

3strMenuetulu

nr12Secto

1Bucure

titel021-20

8000fax021-31

3184

3M

ESP

Filte

sunm

rcinregistrat3

sa

3ESP

AG

32010Toatdrepturilrezervate.

NOU

Produsel 3 ESP sun disponibil pri distribuitori autorizati Dentota Protec (tel 021/311.56.17 Helio

Medical&Denta (tel 021/408.71.04 Mediden Exi (tel 0268/315.544 Medime Den (tel 021/316.22.22).

Compozitul pentru restaur ri Filtek™ Z250 s rb tore te cu mândrie cei

10 ani de existen , un deceniu încununat de succes!

Revista Dental Advisor a recunoscut acest lucru acordând 5 stele produsului

Filtek™ Z250 pe parcursul a 9 ani de studii clinice.

Edi ia de Argint - Filtek™ Z250 î i tine promisiunea!

Ed ia de Argint 3

M R

om

ân

ia S

RL

, Buc

hare

st B

usin

ess

Park

, cor

p D,

et.

3, s

tr. M

enue

tulu

i, nr

. 12,

sec

tor 1

, Buc

ure

ti, te

l: 02

1-20

2 80

00, f

ax: 0

21-3

17 3

184,

3M

, ESP

E i F

iltek

sun

t mrc

i înr

egis

trate

ale

3M

sau

3M

ESP

E AG

. © 3

M 2

009.

Toa

te d

rept

urile

reze

rvat

e.

marchea succesul clinic pe termen lung

Filtek™ Z250 - compozit universal

Medicii stomatologi din întreaga lume au avut încredere în acest produs.

Nu este de mirare c în ecare an sunt realizate mai mult de 35 milioane de restaur ri cu

Filtek™ Z250.

NOU Pentru a marca succesul pe termen lung al

acestui produs, v ferim acum i trusa cu 4

seringi Filtek™ Z250 care include:

4 x 4 g seringi cu compozit (A2, A3, A3.5, B2)

1 x 6 ml adeziv Adper Single Bond 2

1 x 3 ml sering emineralizant

Accesorii

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim

(tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22).


David Bartlett, BDS, PhD, MRD, FDS, RCS:

Rezumat

ac\iunii chimice a acizilor gastrici sau

afec\iune a c[rei dezvoltare este

condi\ionat[ de prezen\a coloniilor

asociat[, în mod normal, cu formele

unor depresiuni situate pe fa\a ocluzal[

Pe m[sur[ ce afec\iunea progreseaz[,

extinse de dentin[ expus[ conducând în

Dietele care presupun un consum

frecvent de acizi sunt considerate

apari\ie a eroziunii acide.

Defini!iile utilizate în literatur" pentru a descrie tipurile de abraziune dentar" sunt recunos-

cute pe plan interna!ional, astfel: 1. Eroziunea reprezint" pierderea de smal! #i dentin", de cauz" acid", neavând determinant bacterian; 2. Atri"ia reprezint" pierderea de substan!" dentar" cauzat" de contactele între din!i; 3. Abrazia este o pierdere de substan!" dentar" determinat" de o abraziune fizic", alta decât cea produs" între unit"!ile dentare.

Cu toate acestea, nu s-a ajuns la un con-sens privind ponderea fiec"rei compo-nente etiologice în determinarea tiparului de abraziune dentar". În mod tradi!ional, în Europa este acceptat" eroziunea acid" ca fiind factorul determinant. Rolul abra-ziei, în particular cea prin periaj dentar, este subliniat în special în America de Nord. De curând, rolul acizilor în apari!ia abraziunii dentare a devenit mai bine cu-noscut, în mare parte datorit" cercet"rilor #tiin!ifice #i a studiilor clinice.Identificarea componentelor etiologice ale abraziunii dentare !inând cont numai de aspectul clinic al dintelui este foarte dificil". Aplatizarea marginilor incizale ale incisivilor sugereaz" c" atri!ia este factorul etiologic predominant. Atunci când mar-ginile aplatizate se asociaz" cu suprafe!e de form" concav", #i al!i factori etiologici sunt implica!i, în special eroziunea (fig. 1).Aspectul concav al acestor tipuri de leziuni ar putea fi teoretic atribuit unei etiologii prin abraziune, dar este foarte pu!in probabil s" se poat" produce o

for!" masticatorie atât de mare încât s" dezvolte o a#a de pronun!at" abraziune pe fe!ele ocluzale. De aceea, majoritatea speciali#tilor consider" c", în cazul leziu-nilor în form" de cup", eroziunea dentar" este factorul etiologic predominant.Faptul c" substan!a acid" este responsa-bil" pentru apari!ia eroziunii a fost pentru prima dat" eviden!iat la pacien!ii cu tulbur"ri de alimenta!ie, precum anorexia #i bulimia nervoas". Periomiloza reprezint" termenul utilizat în trecut pentru a descrie tiparul de abra-ziune dentar" eroziv" observat pe fe!ele palatinale ale incisivilor superiori (fig. 2).Este acceptat pe scar" larg" c" aspectul de periomiloz", ce se aseam"n" cu prepa-ra!iile pentru ni#te fa!ete palatinale, este cauzat de acizii gastrici cu pH sc"zut care ajung în cavitatea oral", fie prin v"rs"turi, fie prin regurgita!ii. Prin urmare, forma concav", de lingur" a unei leziuni abrazi-ve, indic" în mod cert faptul c" eroziunea acid" este factor etiologic activ.

Aspectele clinice ale eroziunii acideComponenta etiologic" a abraziunii dentare cel mai u#or de recunoscut este atri!ia. Ac!iunea suprafe!elor dentare antagoniste în bruxism determin" aplati-zarea suprafe!elor ocluzale #i a marginilor incizale. For!a fizic" declan#at" de mu#chii maseteri #i temporali este apreciat" ca fiind de cca 911N. Teoretic, o asemenea for!" aplicat" la nivelul restaur"rilor coro-nare cre#te riscul de fractur", în special a celor metalo-ceramice. Prin defini!ie, atri!ia va determina leziuni localizate la nivelul fe!elor ocluzale #i a marginilor incizale, pe când cele situate

LITERATURE REVIEW

Eroziunea acid[

Fig. 1: Abraziunea stratului exterior al smal!ului a fost cauzat" de atri!ie, dar forma dentinei

a fost determinat" mai degrab" de ac!iunea acizilor decât de abrazia prin periaj dentar.

1

SITEA ROMÂNIAStr. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucure!ti Tel./Fax: 021.528.03.20 021.528.03.21 [email protected] www.sitea.ro

DENTOTAL PROTECTBd. Mircea Vod" nr. 24, Sector 3, RO-030667 Bucure!ti Tel./Fax: 021.311.56.17 021.311.56.18 [email protected] www.dentotal.ro

HERAEUS ROMÂNIAStr. Sfin#ilor nr. 8, Sector 2, Bucure!ti Tel.:021.314.41.79 0731.123.033 [email protected]

MEDIMEXBd. Prof. Gh. Marinescu nr. 43,Sector 5, RO-050482 Bucure!ti Tel./Fax: 021.316.22.22 021.410.21.92 0722.248.801 [email protected] www.medimex.ro

Eroziunea acid!, prin defini"ie, este provocat" de ac!iunea acizilor alimen-tari sau gastrici care dizolv" suprafe!ele dentare #i este complet diferit" de caria dentar", care nu ia na#tere ca efect de suprafa!", ci în corela!ie cu metabolismul microorganismelor din placa bacterian". Aceast" particularitate clinic" sugereaz" c" hiperestezia dentinar" este caracte-ristic" suprafe!elor dentare indemne de carie. Ac!iunea acizilor const" în înde-p"rtarea detritusului dentinar remanent, fiind astfel expuse canaliculele dentinare mediului bucal #i crescând riscul apari!iei sensibilit"!ii dentinare. Nu este hazardat s" se concluzioneze c" este pu!in probabil ca periajul dentar corect efectuat #i în absen!a acizilor alimentari s" constituie cauza abraziunii dentare. Totu#i, periajul dentar efectuat cu aplicarea unei presiuni prea mari sau imediat dup" consumul acid cre#te sem-nificativ riscul apari!iei abraziunii. Leziunile erozive ale suprafe!elor netede dentare se întâlnesc în special pe supra-fe!ele vestibulare #i adesea se formeaz" în apropierea leziunilor cervicale de abra-ziune. Ocluzal, leziunile erozive apar sub forma unor concavit"!i, aspect specific etiologiei acide (fig. 3).

Etiologia eroziunii acideTeoria conform c"reia acizii gastrici sau alimentari cauzeaz" eroziune dentar" a fost îndelung studiat", iar rolul etiologic al acizilor a constituit subiectul mai multor analize. Numero#i cercet"tori consider" c" acizii reprezint" cea mai frecvent" cauz" a eroziunii acide, argumentând prin faptul c" cel pu!in 70% din pacien!i

pe suprafe!ele netede sunt, teoretic, cauzate de abrazie sau eroziune.Etiologia leziunilor de abraziune cervi-cal" a declan#at o dezbatere mai ampl" decât oricare alt" localizare a abraziunii dentare. Articolele publicate la începutul controversei sus!ineau c" for!a excesiv" declan#at" de periajul dentar intempestiv este factorul etiologic al abraziunii cervi-cale. Totu#i, studiile clinice #i de laborator efectuate în acea perioad" au contrazis aceast" opinie clinic" #i au demonstrat c" periajul dentar determin" numai o u#oar" abraziune a smal!ului. Mul!i clinicieni continu" s" cread" c" periajul dentar constituie cauza princi-pal" a eroziunii cervicale. Este posibil ca o for!" excesiv" aplicat" în timpul unui periaj intempestiv s" genereze leziunea cervical", dar acest rol nu a fost pe deplin investigat. Studii mai recente sugereaz" c", cel mai probabil, etiologia abraziunii cervicale reprezint" o combina!ie între eroziune #i abrazie. Este cunoscut faptul c" abraziunea meca-nic" în combina!ie cu disolu!ia acid" are efect sinergic. Date recente demonstreaz" c" periajul dentar efectuat în primele 10-20 minute de la ingestia unui aliment acid produce abraziune dentar" într-un pro-cent mult mai mare decît periajul izolat.

În opinia unor speciali#ti, hiperestezia dentinar", asociat" frecvent cu abraziu-nea cervical", este considerat" un efect clinic direct al eroziunii acide. Sus!in"torii acestei idei apreciaz" c" hiperestezia dentinar" ar fi un semn clinic al eroziunii acide întrucât aceasta nu se întâlne#te la pacien!ii cu igien" bucal" precar".

prezint" m"car un dinte cu leziune abra-ziv". De#i acizii gastrici produc eroziune acid", inciden!a regurgit"rilor, tulbur"rilor de alimenta!ie #i a alcoolismului este sc"zut" comparativ cu frecven!a eroziunii dentare. O concep!ie gre#it", des întâlnit", este aceea c" toate alimentele #i b"uturile acide prezint" un risc ridicat de dezvolta-re a eroziunii acide. Gradul de risc al apari!iei eroziunii dentare depinde de doi indicatori principali: 1. pH-ul;2. titrul unui acid (volumul de baz" necesar pentru neutralizarea lui).

Riscul de eroziune prezentat de un ali-ment acid puternic, cum ar fi de exemplu grapefruit-ul, este mai mare decât cel al b"uturii tip cola. De#i pH-urile lor sunt similare, cantitatea de baz" necesar" pen-tru neutralizarea fructului arat" c" acesta este un acid mai puternic. Titrul unui acid este considerat ca fiind un indicator mai sensibil al gradului de risc în apari!ia eroziunii acide, pe când pH-ul – o m"sur" a cantit"!ii de ioni de hidrogen într-o solu!ie – este mai pu!in precis. De exemplu, apa carbogazoas" are un pH relativ sc"zut, de aproximativ 4-5. Poten!ialul s"u eroziv este sc"zut pe când o b"utur" tip cola, cu acela#i pH, ar avea un poten!ial eroziv mult mai mare din cauza concentra!iei mult mai mari de ioni de hidrogen. Alt factor major de risc asociat ingestiei de acizi alimentari este reprezentat de frecven!a consumului. Observa!iile clinice arat" c" tiparul neutraliz"rii acidului este diferit de cel întâlnit în cazul cariei dentare.

LITERATURE REVIEW

Figurile

2: Aspectul eroziunii dentare pe fe!ele palatinale ale incisivilor.

3: Aspectul abraziunii pe fe!ele vestibulare ale din!ilor. Exist" un oarecare grad de abraziune cervical", iar forma incisivului central superior stâng a fost modificat" prin abraziune. Cel mai probabil, leziunile prezint" etiologie acid".

32


riscul apari!iei eroziunii #i abraziunii. Dar utilizarea concomitent" a apei de gur" cu fluor are efecte benefice. De#i nu exist" nici un studiu care sus!ine c" aplica!iile frecvente de produse pe baz" de fluor ar avea efecte preventive, totu#i rezultatele studiilor referitoare la profilaxia cariei dentare arat" cum iriga!iile orale cu ap" de gur" efectuate între periajele dentare m"resc disponibilitatea fluorului #i conso-lideaz" structura suprafe!elor dentare. Se recomand" pacien!ilor cu risc crescut de apari!ie a eroziunii dentare s" nu peri-eze din!ii în primele 15-20 minute dup" consumul b"uturilor acidulate sau al fructelor. Ac!iunea sinergic" a acidului #i a periajului cre#te poten!ialul de dezvoltare a leziunilor de abraziune eroziv".

O metod" preventiv" poate fi reprezen-tat" de modificarea obiceiurilor alimen-tare. Studiile clinice arat" cum consumul frecvent de alimente acide cre#te riscul dezvolt"rii eroziunii dentare. Cu toate acestea, rezultatele acestor studii sunt sus!inute mai degrab" de un raport de asociere #i nu de o rela!ie cauz"-efect. Datorit" problemelor etice pe care le ridic", studiile de interven!ie care s" inves-tigheze în mod eficient rolul pe care-l joac" acizii alimentari, sunt mai dificil de realizat. De aceea, datele ar trebui culese din observa!iile clinice, prezent"rile de caz #i investiga!iile de laborator, într-un mod similar celui prin care a fost studiat rolul consumului frecvent de carbohidra!i rafina!i în apari!ia cariei dentare. Datele existente nu permit elaborarea unei con-cluzii similare în cazul eroziunii.

Unele investiga!ii de laborator, efectuate acum câ!iva ani, arat" c" produsele pe baz" de calciu au capacitatea de a pre-veni eroziunea acid". Modul de ac!iune a acestora nu este pe deplin clarificat, dar produsele care con!in cazein" #i calciu ofer" protec!ie la dezvoltarea eroziunii acide. Se consider" c" acest complex, ca-zein" fosfopeptide - fosfat de calciu amorf (CPP-ACP), men!ine o concentra!ie de ioni de calciu #i fosfat suficient de mare încât s" ini!ieze remineralizarea smal!ului.

Sc"derea pH-ului #i revenirea lent" la pH fiziologic, ce au loc odat" cu produce-rea de acizi în placa bacterian", nu sunt reproduse în cazul eroziunii acide. Acizii alimentari produc o sc"dere imedi-at" a pH-ului mediului oral, proces direct propor!ional cu pH-ul alimentului sau al b"uturii. Apoi, dup" ce sistemul tampon salivar l-a neutralizat, pH-ul revine la valoarea fiziologic" în câteva minute. Aceste caracteristici împreun" cu obser-va!iile clinice demonstreaz" c" frecven!a consumului acid este cea care conteaz". Orice tic alimentar, cum ar fi plimbarea bolului alimentar în cavitatea oral" înainte de înghi!ire, men!inerea fructelor între incisivi sau obiceiul de a lua mai multe gust"ri între mesele principale prezint" un risc crescut de dezvoltare a eroziunii.Fenomenul de abfrac!ie a fost sugerat de c"tre unii medici ca fiind cauza abraziunii cervicale. Concluziile studiilor de laborator referitoa-re la aceast" ipotez" difer", unele investi-ga!ii sus!inând-o, iar altele nu. Rezultatele ob!inute prin metoda elementului finit sus!in aceast" teorie, dar aceste studii sunt realizate pe modele simulate pe computer, care nu redau complexitatea tiparului dentar. În plus, nici un studiu cli-nic nu sus!ine aceast" ipotez". De#i exist" tenta!ia sus!inerii abfrac!iei ca fenomen real, probele nu o confirm".

a eroziunii acideDatele epidemiologice arat" c" abraziu-nea dentar" #i eroziunea acid" se întâl-nesc în procent mare la adul!ii tineri #i adolescen!i. Datorit" frecven!ei crescute, prevenirea abraziunii este esen!ial". În urma cercet"rilor de laborator, se con-sider" c" fluorurile din con!inutul pastei de din!i au un efect benefic. Ionii de fluor cresc duritatea smal!ului, generând rezis-ten!" la procesul de disolu!ie acid". Exist" câteva studii in situ ce confirm" datele de laborator, dar pân" acum nu s-a realizat nici un studiu clinic de interven!ie. Unele observa!ii clinice #i de laborator arat" c" periajul dentar efectuat imediat dup" ingestia alimentelor acide cre#te

Mai mult, studiile de laborator arat" c" CPP-ACP este absorbit în pelicula salivar" #i în placa dentar", constituind astfel un rezervor bogat în calciu #i contribuind la m"rirea poten!ialului de remineralizare.

O alt" metod" preventiv" care cre#te re-zisten!a din!ilor la eroziunea acid" const" în aplicarea agen!ilor adezivi dentinari ori a materialelor de sigilare la nivelul din!ilor cu leziuni de abraziune #i eroziune, sigilan!ii fiind mai rezisten!i decât adezivii dentinari. Datele clinice arat" c" o singur" aplicare a unui agent adeziv dentinar asigur" protec!ie pentru o perioad" de timp între 3-6 luni.

ConcluziiEste recunoscut faptul c" acizii joac" un rol important în etiologia abraziunii dentare. Din ce în ce mai clar, se contu-reaz" ideea c" cel mai important factor etiologic este reprezentat de obiceiurile alimentare, #i nu atât de cantitatea de alimente sau b"uturi acide ingerat".

Adezivii dentinari #i produsele pe baz" de fluor au capacitatea de a cre#te rezisten!a dintelui la atacul acid, îns" #i schimbarea standardelor alimentare pare s" fie un factor preventiv la fel de eficient.

LITERATURE REVIEW


Tip de acid alimentar pH Risc de eroziune

CITRICE "i B#UTURI:Lamâi 2,0 crescut

Portocale 3,7 crescut

Grapefruits 3,2 crescut

Lamâi!e 2,0 crescut

ALTE FRUCTE:Struguri 3,5 crescut

C"p#uni 3,2 mediu

M"ce#e 2,3 crescut

Mere 3,3 mediu

Pere 4,3 redus

B#UTURI ACIDULATE:Tip Cola 2,5 mediu

Din citrice 3,2 mediu

Ceaiuri din citrice sau plante

3,1 mediu

Vin alb 3,7 mediu

Tabel 1: pH-ul aproximativ al acizilor alimentari


Theodore P. Croll, DDS; Richard R. Cavanaugh, DDS:

Introducere

medicii ortopezi pentru

reconstituirea structurilor osoase de

la nivelul articula\iilor au propriet[\i

func\iei osului lezat. Conceptul

lui constituie un scop primordial al

procesului de vindecare.

Medicii denti#ti trebuie s" respecte conceptul de biomimetic" atunci când

reconstituie din!ii individuali. Spre exemplu, anumite tipuri de coroane totale sunt fixate cu cimenturi ionomeri de sticl" modificate cu r"#ini. În plus fa!" de propriet"!ile cimenturilor ionomeri de sticl" (natura hidrolific", biocompatibilitatea, adeziunea chimic" la suprafa!a dentinei, eliberarea ionilor de fluor ce sunt absorbi!i de c"tre struc-tura dentar"), aceste cimenturi prezint" suficient" rezisten!" fizic" #i insolubilitate pentru a face fa!" mediului ostil intraoral #i for!elor masticatorii. În acest caz, cimenturile ionomeri de sti-cl" modificate cu r"#ini (CISMR) reprezin-t" o prelungire biocompatibil" a dentinei restante de care ader". În acela#i mod, coroana artificial" de aco-perire serve#te drept înlocuitor al formei coronare pierdute. Similar, restaurarea unui dinte cu materi-ale directe de obtura!ie, adeziv aderente, trebuie s" urm"reasc" ob!inerea unei restaur"ri “tisular-mimetice”, format" din dou" straturi separate, dar care interac-!ioneaz" între ele. Este logic ca, atunci când exist" un material de obtura!ie ce imit" fidel dentina #i altul ce reproduce exact smal!ul, acestea s" fie utilizate împreun" pentru a beneficia de proprie-t"!ile #i sinergia amândurora. Un avantaj primordial al stratific"rii aces-tor materiale (model restaurativ ideal) este acela c" CISMR #i r"#inile compozite reac!ioneaz" chimic în timpul procesu-

lui, asem"n"tor cu fuziunea biologic" a smal!ului #i dentinei ce are loc la nivelul jonc!iunii amelo-dentinare. Reten!ia mecanic" #i înglobarea cimen-tului sub masa de r"#in" compozit", care la rândul ei ader" de smal!, reprezint" înc" un motiv pentru a recomanda stratificarea materialelor pentru c", astfel, ionomerii de sticl" sunt proteja!i de fac-torii ce îi pot compromite adeziunea la structura dentinar" #i de for!ele ce îi pot dep"#i rezisten!a fizic" (fig. 1).

Prezentare de caz: metoda direct[ de realizare

a unei restaur[ri coronare adezive,

O pacient" în vârst" de 29 ani, se prezin-t" cu fractura crestei marginale meziale de la nivelul unui molar permanent prim superior. Foseta mezial" de pe fa!a ocluzal" #i #an!ul ocluzo-lingual au fost obturate în urm" cu câ!iva ani cu amal-gam (fig. 2). De-a lungul liniei de fractur" se obiectiveaz" carie secundar". Dintele se va restaura cu ajutorul unui ciment ionomer de sticl" modificat, inse-rat sub un strat de material compozit.Dup" efectuarea anesteziei locale, din-tele a fost izolat cu ajutorul digii dentare. Întâi a fost preparat" cavitatea mezial". Obtura!ia din amalgam #i fragmentul de smal! mezio-vestibular fracturat au fost îndep"rtate cu o frez" diamantat" de turbin" cu r"cire cu ap" (fig. 3). S-a constatat c" procesul carios este extins în profunzime.

CASE REPORT

Restaurarea direct[

Fig. 1: Conceptul de restaurare tisular-mimetic" exemplificat pe

sec!iuni mezio-distale.

1

CASE REPORT


Dentina alterat" a fost îndep"rtat" cu freze rotunde, de dimensiuni mari, la tura!ie conven!ional". În zona cea mai profund" a cavit"!ii a fost inserat" o cantitate mic" de past" de hidroxid de calciu cu priz" rapid". S-a realizat amestecul CISMR într-o sering" aplicator cu lumenul îngust, fiind apoi inserat (fig. 4) #i uniformizat pe toat" suprafa!a dentinei expuse cu ajutorul unui vârf de sond". Dup" priza linerului, obtura!ia de baz" se modeleaz" cu freze de carbid la tura!ie conven!ional", reconstituind forma dentinei lips" (fig. 5). Cu ajutorul unei freze diamantate rotunde de dimensiuni reduse, cu granula!ie mare, marginile cavit"!ii #i smal!ul periferic sunt asperizate. Se aplic" o matrice metalic" de form" #i diametru standard (0,0381mm) #i se fixeaz" ferm cu ajutorul unei pene de lemn. Se aplic" adezivul autogravant #i se fotopolimerizeaz". Apoi, dup" tehnica cunoscut", se injecteaz" #i se fuleaz" cu ajutorul condensatoarelor #i a unui fuloar mare materialul compozit, care se inser" în patru straturi succesive, fiecare strat fiind fotopolimerizat dup" aplicare (fig. 6-7). La final, se fotopolimerizeaz" din toate direc!iile întreaga obtura!ie aplicat" în cavitate.Compozitul în exces este modelat cu ajutorul frezelor diamantate la tura!ie

redus" #i a discurilor abrazive de diferite granula!ii, pentru reproducerea formei anatomice #i ocluzale a dintelui (fig. 8-9). Se pensuleaz" adeziv autogravant pe suprafa!a obtura!iei #i a smal!ului de la periferia ei. Dup" 15 sec, se aplic" o r"#i-n" compozit" de sigilare, transparent", #i se fotopolimerizeaz" (fig. 10). Dup" îndep"rtarea digii, se verific" con-tactele ocluzale de la nivelul obtura!iei cu hârtia de articula!ie, iar retu#urile se efectueaz" cu freze diamantate sferice, la tura!ie redus". La doi ani dup" tratament, obtura!iile mezio-ocluzal" #i ocluzo-lingual" prezin-t" arii de abraziune #i o u#oar" separare marginal", caracteristici întâlnite în mod obi#nuit la o obtura!ie din compozit ce suport" presiuni masticatorii, la câ!iva ani dup" realizarea acesteia (fig. 11). Pentru remediere, obtura!iile au fost asperizate #i resigilate, utilizând adeziv autogravant #i compozit de sigilare trans-parent (fig.12). Radiografia bite-wing realizat" la 26 luni de la tratament confirm" forma #i contactele cu din!ii vecini ale dintelui restaurat, corect reconstituite (fig. 13).

Discu\ii

Ruiz #i Mitra au realizat o sintez" detaliat" a studiilor de specialitate privind utiliza-rea linerilor sub obtura!iile din materiale compozite de la nivelul din!ilor laterali. Autorii prezint" urm"toarele avantaje ale utiliz!rii linerilor din ionomeri de sticl! modifica"i cu r!#ini:

un liner serve#te ca „tampon” pentru a contracara efectele negative ap"rute în timpul contrac!iei de priz" a r"#inilor compozite. Aceste for!e realizeaz" goluri la interfa!a compozit-dinte;

linerii reduc fenomenul de deformare a prismelor de smal!, ce apare, de ase-menea, în timpul contrac!iei de priz" a compozitelor;

Figurile

2: Cavit"!ile mezio-ocluzal" #i ocluzo-lingual" ce trebuie restaurate la pacienta în vârst" de 29 ani.

3: Aspectul cavit"!ii dup" exereza dentinei alterate #i realizarea conturului prepara!iei.

4: Dup" protec!ia cu hidroxid de calciu se aplic" cimentul ionomer de sticl" modificat cu r"#ini cu ajutorul seringii se modeleaz" #i fotopolimerizeaz".

5: Restaurarea dentinei prin obtura!ia de baz" finalizat".

6: Materialul de r"#in" compozit" ce restaureaz" smal!ul se aplic" în straturi.

2

3

4

5

6

linerii diminueaz" considerabil sensi-bilitatea dentinar" post-terapeutic", avantaj deosebit de important. Sensibilitatea postoperatorie ce apare dup" reconstituirea unui dinte cu ajutorul obtura!iilor compozite f"r" obtura!ie de baz" din ionomeri de sti-cl" este exasperant" #i pentru pacien!i, dar #i pentru medici;

produc o umectare eficient" a suprafe-!ei dentinei #i, prin adeziunea chimic" care nu se hidrolizeaz" cu timpul, ader" intim la structura dentar";

prezint" un coeficient de expansiune termic" similar celui al structurii den-tare, ceea ce înseamn" c" varia!iile de temperatur" ce determin" modific"ri dimensionale în structura dintelui vor afecta, în mod similar, CISMR. O astfel de compatibilitate scade riscul de producere a separa!iei #i a microinfil-tra!iilor marginale;

linerii din ionomeri de sticl" modifica!i cu r"#ini elibereaz" ioni de fluor care sunt absorbi!i în structura smal!ului #i a dentinei, !esuturile devenind mai pu!in solubile la ac!iunea acid". În plus, cimenturile exercit" un efect antimicrobian datorit" con!inutului de fluorur" din umplutura sticlei de calciu-aluminiu-fluorsilicat.

Un avantaj suplimentar al bazei din ionomeri de sticl" modifica!i cu r"#in" este eviden!iat atunci când se deceleaz" o carie marginal" la un dinte anterior restaurat. S-ar putea reconstitui cu u#urin!" un dinte cu un asemenea defect, folosind material compozit care va produce o nou" adeziune. Totu#i, nu se poate cunoa#te extinderea procesului carios dac" r"#ina compozit" ader" direct #i la dentin". În mod obi#nuit, nu este posibil" o simpl" reconstituire; este necesar" înde-

p"rtarea întregii obtura!ii din compozit pentru a stabili un diagnostic exact. Obtura!ia de baz" din CISMR care ader" chimic con!ine fluor #i este hidrofilic", inhibând extinderea procesului carios. Cu toate c" aceast" presupunere este lo-gic" #i pertinent", capacitatea cimentului ionomer de sticl" modificat cu r"%ini ce restaureaz" dentina de a inhiba progresia procesului carios trebuie verificat" prin studii clinice #i de laborator. În viitor, este posibil s" nu mai fie necesa-r" stratificarea cimenturilor ionomeri de sticl" #i a r"#inilor compozite. Cercet"torii din domeniul materialelor dentare mic#oreaz" diferen!ele dintre propriet"!ile fizice ale respectivelor

materiale adezive restaurative. Cimenturile de obtura!ie pe baz" de ionomeri de sticl" modifica!i cu r"#ini au demonstrat c" sunt durabile #i sigure în restaurarea din!ilor temporari, în cazul c"rora nu au fost utilizate combinat cu materialele compozite; obtura!iile s-au men!inut, în majoritatea cazurilor, pân" la exfolierea din!ilor de lapte de pe arcad". În anul 2007, au fost introdu%i „nano- ionomerii”: un ionomer de sticl" modi-ficat cu r"#in" ce prezint" propriet"!i fizice mai bune, prefigurând un even-tual material unic de obtura!ie pentru restaurarea simultan" #i a smal!ului #i a dentinei, care s" reziste pe termen lung.

CASE REPORT


Concluzii

În ultima decad", numeroase articole din literatura dentar" de specialitate #i comercial" valideaz" metode de resta-urare a din!ilor laterali, folosind r"#ini compozite ce ader" direct la dentin" #i smal!. Pu!ine articole subliniaz" avan-tajele restaur"rii acestor din!i, folosind materiale “tisular-mimetice”. Prezentarea de fa!" este un exemplu de restaurare direct" biomimetic" a unei cavit"!i de clasa a II-a #i propune

o alt" op!iune terapeutic" decât cea a ader"rii directe la dentin" a r"#inilor compozite. Considerând multiplele avantaje ale restaur"rii dentinei cu ajutorul cimenturilor ionomeri de sticl" modificate cu r"#ini #i al unicului dez-avantaj reprezentat de timpul necesar aplic"rii linerului sau bazei înaintea reconstituirii smal!ului prin r"#ini compozite, atunci obtura!ia dintelui cu materiale tisular-mimetice este pe deplin justificat" #i ra!ional".

CASE REPORT


Figurile

7: Ultimul strat de material compozit este aplicat în exces #i fotopolimerizat.

8: Forma anatomic" ocluzal" se ob!ine cu ajutorul diferitelor freze diamantate, la tura!ie redus".

9: Marginile obtura!iei se lustruiesc #i se netezesc cu discuri impregnate cu oxid de aluminiu.

10: Restaurarea complet" a dintelui dup" aplicarea obtura!iei ocluzo-linguale.

Figurile

11: Zone de abraziune caracteristice la 26 luni de la obturare.

12: Aspectul obtura!iei la 26 luni de la tratament, dup" reînnoirea ei folosind freze diamantate, adeziv autogravant #i sigilant transparent din r"#in" compozit".

13: Radiografie bite-wing, la 26 luni dup" tratamentul ini!ial.

7

9

11

12

13

10

MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

For better dentistry

* C

OM

PAT

IBIL

CH

IMIC

CU

AD

EZIV

II SI

CO

MPO

ZIT

ELE

PE B

AZ

A D

E M

ETA

CR

ILA

T.


Michael R. Sesemann, DDS:

Date generale:

Vârsta pacientei la prima

consulta\ie: 27 ani

Data primei prezent[ri la

Pacient" în vârst" de 27 ani, s"n"-toas", f"r" antecedente medicale semnificative s-a prezentat la

cabinetul stomatologic din considerente fizionomice, fiind nemul!umit" de aspec-tul estetic al coroanelor metalo-ceramice de la nivelul incisivilor laterali superiori. Solicitarea acesteia a constat în realiza-rea unor restaur"ri protetice cu ajutorul tehnicilor #i materialelor moderne care s" se integreze mai bine în denti!ia ei natural". Coroanele metalo-ceramice au fost realizate la intervale diferite de timp. Pacienta considera c" nu se potrivesc una cu cealalt" #i nici nu se armonizeaz" cu din!ii s"i naturali.

Examenul clinic

(1) Examenul articula\iei Datele de diagnostic se înscriu în limite normale. La deschiderea gurii nu se înregistreaz" crepita!ii sau cracmente la nivelul ATM. Deschiderea gurii se face în linie dreapt", f"r" devierea mandibulei.

(2) Examenul extraoralFotografiile efectuate înainte de trata-ment obiectiveaz" o linie medie a surâsu-lui (fig. 2). Cu toate acestea, atunci când pacienta a fost rugat" s" zâmbeasc" „la maximum”, s-a observat c", de fapt, dina-mica buzelor este mai mare #i c" expune în surâs întreaga în"l!ime a coroanelor frontalilor superiori, precum #i gingia fix". Prin urmare, planul de tratament va !ine cont de faptul c" din!ii #i, implicit, restau-r"rile protetice vor fi complet vizibile când pacienta va surâde f"r" inhibi!ii.

(3) Examenul intraoral Examenul clinic al arcadelor dentare eviden!iaz" o serie de obtura!ii coronare din amalgam localizate la nivelul molarilor (1.7., 4.6. #i 4.7.). Obtura!iile de compozit sunt prezente la nivelul lui 3.6. (pe fa!a ocluzal") #i 2.3. (pe diferite fe!e ale aces-tuia). S-au decelat dou" procese carioase, pe fa!a mezial" a lui 1.3. #i în #an!ul oclu-zal de la nivelul lui 3.8.Pacienta prezint", de asemenea, dou" coroane metalo-ceramice la nivelul incisi-vilor laterali superiori, care au fost realizate la intervale diferite de timp, în urm" cu aproximativ 13 ani.Statusul parodontal al pacientei este în limite normale, cu excep!ia unor zone de inflama!ie localizate în jurul coroanelor metalo-ceramice.

Examenul ocluziei

(1) Examenul ocluziei staticeSe obiectiveaz" rapoarte molare #i canine neutrale, bilateral. Se înregistreaz" o inocluzie fiziologic" de 2mm, iar supraa-coperirea incisiv" este de 10%.Se pozi!ioneaz" condilii articulari în rela!ie centric" prin metoda bimanual" #i se constat" c" primul contact ocluzal se în-registreaz" pe partea stâng", într-o pozi!ie distalizat" a mandibulei. Pentru ca mandibula s" ajung" în IM, aceasta trebuie s" efectueze o deplasare înainte #i la stânga, de aproximativ 1,5-2mm (fig. 3). Pentru ca rela!ia centric" s" coincid" cu IM, planul de tratament va lua în considerare #i reechilibrarea ocluzal" prin #lefuiri selective cu eliminarea con-tactului prematur.

CLINICAL CASE REPORT

Restaurare imediat[unidentar[ prezentare de caz

Fig. 1: Aspectul coroanelor metalo-ceramice de la nivelul incisivilor

laterali superiori la prima prezentare a pacientei în cabinet.

1



DiagnosticParodontal: parodontit" marginal" croni-c" superficial" (AAP – American Academy of Periodontology, type II);Odontal: resorb!ie radicular" la nivelul lui 2.2., necroz" pulpar" la nivelul lui 2.3. cu proces infec!ios cronic periapical #i proce-se carioase multiple (1.3. #i 3.8.);Ocluzal: disfunc!ie ocluzal";Dentofacial: expunerea complet" a din!i-lor în surâs, cu contur gingival armonios;Medical: în limite normale, f"r" antece-dente sistemice care s" interfereze cu tratamentul dentar.

Evaluarea risculuiDentofacial: crescutParodontal: sc"zutOdontal: crescutFunc"ional: sc"zut

PronosticPronosticul tratamentului protetic este apreciat ca fiind foarte bun #i const" în înlocuirea coroanei de de la nivelul 1.2. #i inserarea unui implant imediat postex-trac!ional corespunz"tor lui 2.2., cu restaurare protetic" consecutiv".

Preocup[riSuccesul restaur"rii protetice a spa!iului edentat de la nivelul lui 2.2. depinde de colaborarea interdisciplinar" dintre spe-ciali#tii de protetic" #i chirurgie, #i vizeaz" conservarea conturului parodon!iului marginal. De aceea, pentru a nu modifica

arhitectura gingival", implantul va fi inserat imediat dup" extrac!ia incisivului lateral #i va fi realizat" o coroan" provizo-rie în aceea#i #edin!". Men!inerea conturului gingival existent constituie un obiectiv major al tratamen-tului, dat fiind riscul dentofacial crescut, determinat de linia înalt" a surâsului. Întrucât din!ii sunt complet vizibili în surâs, este nevoie, de asemenea, de un tehnician bine preg"tit în domeniul cera-micii care s" poat" reproduce propriet"!i-le optice metamerice ale din!ilor naturali vecini. O dificultate suplimentar" rezid" din faptul c" una din coroanele fabricate reconstituie dintele natural, pe când omo-loaga sa se sprijin" pe un implant.

Obiectivele terapeutice(1) Tratamentul protetic, constând în înlo-cuirea coroanelor metalo-ceramice de la nivelul incisivilor laterali superiori, trebuie s" !in" cont #i de dolean!ele estetice ale pacientei exprimate la prezentare;(2) Eliminarea proceselor carioase prin tratament odontal conservativ #i prin extrac!ia lui 3.8;(3) Stabilirea unei scheme ocluzale care s" armonizeze cei trei determinan!i oclu-zali: ATM, mu#chii masticatori #i din!ii. Prin #lefuiri selective minime se poate ob!ine coinciden!a dintre IM #i RC;(4) Colaborare interdisciplinar" pentru inserarea implantului în locul lui 2.2. #i realizarea lucr"rii protetice aferente, f"r" modificarea arhitecturii gingivale;

La efectuarea mi#c"rii de lateralitate dreapt" nu exist" contacte în zona anterioar", iar mi#carea este ghidat" de din!ii antagoni#ti, 2.7. #i 3.8., de partea nelucr"toare. Fa!etele de abraziune de la nivelul molarilor secunzi confirm" tiparul ghidajului. Mi#carea de lateralitate stâng" este realizat" prin ghidaj de grup lateral, existând u#oare interferen!e pe partea nelucr"toare, la nivelul molarilor secunzi.

(2) Analiza dinamicii mandibulare Simularea mi#c"rilor masticatorii cu ajuto-rul unei hârtii de articula!ie cu grosimea de 200µm, aplicat" în zona frontal", nu a înregistrat contacte sau trasee de ghidaj ale marginilor incizale ale incisivilor inferiori pe fe!ele palatinale ale incisivilor superiori. Supraacoperirea minim" incisiv" nu limiteaz" aria anvelopei func!ionale, iar în intercuspidare maxim", for!ele exercitate pe din!ii frontali sunt minime.

Examenul radiologicBilan!ul radiologic indic" un status optim al suportului parodontal. Radiografiile obiectiveaz" dou" probleme:

1. Incisivul lateral superior stâng prezint" resorb!ie radicular" extrem de sever", lungimea r"d"cinii restante fiind de numai 1-2mm (fig. 4).2. La nivelul caninului de acea#i parte se eviden!iaz" un proces cronic infec!ios periapical, cu necroz" pulpar" aferent".

Figurile:

2: Surâsul ”normal” al pacientei. 3: Vedere ocluzal" a arcadelor dentare în IM.

4: Imaginea radiologic" ce obiectiveaz" resorb!ia radicular" de la nivelul lui 2.2. #i procesul periapical infec!ios cronic la nivelul caninului.

2 3

4

Redefinireatratamentului

lingualAparat dentar IncognitoAcest sistem este mai mult decât o îmbunt!"ire a sistemului precedent. Nu este doar un aparat dentar, acest sistem de tratament este un reper care a revolu"ionat ortodon"ia în mod semnificativ. Astfel, întregul tratament ortodontic în tehnica lingual! Incognito este optimizat, pentru a aduce maximul de func"ionalitate pentru medicii ortodon"i, precum #i eficacitate #i confort în raport cu cerin"ele fiec!rui pacient. În plus, ofer! o valoare excelent!, îndep!rtarea aparatului dentar se realizeaz! cu precizie ridicat!. Aparatului dentar se fixeaz! foarte u#or, iar procesul de finisare este foarte simplu.

Pentru informa"ii suplimentare v! rug!m vizita"i site-ul: www.incognito.net

17-18 Septembrie 2010: Curs Certificare Incongnito. Pentru mai multe informa"ii, va rug!m s! contacta"i 3M Romania SRL, tel: 021.202.80.00, e-mail: [email protected].

© 2

009

TOP-

Serv

ice.

Toa

te d

rept

urile

reze

rvat

e.



Faza I: ENDODONTIC{Condi!ia obligatorie pentru ca implantul inserat în locul lui 2.2. s" se osteointegre-ze este ca procesul infec!ios apical de la nivelul lui 2.3. s" fie eliminat. De aceea, s-a ini!iat de urgen!" tratamen-tul endodontic. La dou" luni dup" realizarea terapiei endodontice, pacienta se prezint" cu tumefac!ie #i sensibilitate în dreptul regiunii apicale. În acest moment, s-a hot"rât #i efectuat interven!ia chirurgical" endodontic" pentru eliminarea definitiv" a procesului infec!ios. În acest scop, se practic" un lambou care s" nu interfere cu gingia fix". Identificarea localiz"rii leziunii a fost facilitat" de existen!a unei perfora!ii a corticalei osoase vestibulare. S-a creat accesul, urmat de chiuretajul leziunii #i obtura!ia retrograd" a canalului radicular. Ulterior, procesul de vindecare a decurs f"r" incidente permi!ând, la 4 luni de la rezec!ia apical" a lui 2.3., inserarea imedia-t" a implantului dentar în locul lui 2.2.

FDup" o nou" examinare a pacientei, aceasta a fost programat" la o #edin!" special rezervat" colect"rii datelor com-plementare, necesare elabor"rii planului de tratament #i etapiz"rii acestuia. Datele includ o serie de fotografii, înre-gistrarea arcadei maxilare cu arcul facial, determinarea rela!iilor intermaxilare în ocluzie centric" #i amprente ale arcadelor dentare cu materiale din polivinilsiloxan.Realizând modelele de studiu în ampren-

tele de polivinilsiloxan, se pot turna mai multe duplicate cu aceea#i acurate!e. Dup" aprobarea planului de tratament, pe aceste modele se pot executa o serie de manopere de laborator, cum ar fi: echilibrarea în laborator a modelelor de studiu montate în articulator, o simulare în cear" a lucr"rii protetice pentru a putea vizualiza rezultatul protetic final, realizarea unei pl"ci chirurgicale de ghidaj, realiza-rea unei chei care s" permit" efectuarea unei lucr"ri provizorii direct în cabinet #i fabricarea gutierelor de albire pentru pacient".

F ESTETIC{ §i de ECHILIBRARE OCLUZAL{Dup" vindecarea complet" postoperato-rie, pacienta a urmat procedurile de albire a din!ilor la domiciliu, pe perioada de a#-teptare a etapelor urm"toare de inserare a implantului #i protetice. Echilibrarea ocluzal" simulat" în labora-tor pe modelele montate în articulator demonstreaz" c", în urma unor #lefuiri selective minime, intercuspidarea maxim" ar putea coincide cu ocluzia de RC #i, de asemenea, este posibil" eliminarea interferen!elor de pe partea nelucr"toare din timpul mi#c"rii de lateralitate. Dup" verificarea în laborator, s-a practicat odon-toplastia în cabinet.

F {Vindecarea în urma interven!iei chirur-gicale endodontice a fost evident" la 4 luni de la efectuarea acesteia. Au urmat extrac!iile din!ilor 2.2. #i 3.8. în cabinetul

(5) Eliminarea procesului infec!ios periapical de la nivelul lui 2.3. #i trata-mentul consecutiv pentru a nu prejudicia stabilitatea implantului printr-o eventual" infec!ie rezidual".

Planul de tratament1. Tratamentul endodontic la nivelul

lui 2.3.2. Albirea din!ilor maxilari #i mandibulari.3. Echilibrarea ocluzal" direct" #i indirect".4. Simularea în cear", pe modele, a coroa-

nelor ce urmeaz" a fi fabricate.5. Realizarea pl"cii chirurgicale de ghidaj

pentru inserarea implantului dentar. 6. Extrac!iile 2.2. #i 3.8., cu inserarea im-

plantului 2.2. în aceea#i #edin!".7. Fixarea imediat" a coroanei provizorii.8. Tratamentul odontal al din!ilor 1.3. #i

2.3. (incizal #i palatinal) cu obtura!ii de compozit.

9. Realizarea lucr"rilor protetice: a. coroan" de acoperire pentru bontul

natural al incisivului lateral drept superior;

b. un bont individualizat #i coroan" de înveli# pentru implantul inserat în locul incisivului lateral stâng sup.

5

7

6

Figurile:

5: Coroana provizorie a fost confec!ionat" în aceea#i zi în care a fost inserat implantul dentar.

6: Aplicarea unui inel de cauciuc pe bontul implantului.

7: Amprenta incisivului din cheia de silicon nu se umple complet cu material acrilic.


Coroana acrilic" se #lefuie#te pentru a se ob!ine forma incisivului lateral.

2. A doua etap! const" în confec!io-narea coroanelor protetice definitive pe bontul natural la nivelul 1.2., #i pe bontul implantar corespunz"tor 2.2. Pentru c" ocluzia este permisiv" (10% supraacoperire incisiv"), iar incisivii laterali nu suport" for!e laterale, s-a hot"rât înregistrarea amprentei implantului la 12 s"pt"mâni de la inserarea lui. Pentru a u#ura comunicarea între cabinet #i laboratorul dentar s-a trimis o fotografie în care se m"soar" adâncimea limbusului alveolar al dintelui vecin. Nivelul la care se proiecteaz" limbusul alveolar pe dintele vecin reprezint" o informa!ie valoroas" în func!ie de care tehnicianul hot"re#te nivelul ariei de contact interproximal. Contactul interpro-ximal nu trebuie realizat la o distan!" mai mare de 4mm fa!" de limbusul alveolar al dintelui natural vecin pentru a nu se crea o ambrazur" gingival" deschis".

Coroanele definitive #i bontul individuali-zat pentru implant au fost primite de la la-borator #i aplicate la 5 luni de la inserarea implantului (fig. 12). În #edin!a de fixare a coroanelor, s-a verificat radiologic dac" bontul din zirconiu este bine adaptat la implant, înainte ca acesta s" se strâng" complet. $urubul bontului a fost apoi strâns gradual la for!e de 10Ncm, 20Ncm #i, în final, de 35Nm. S-a efectuat proba fiec"rei coroane pentru a verifica adapta-rea acestora la bonturi, aspectul estetic #i integrarea lor în schema ocluzal".

Îndeplinind toate cerin!ele din punctul de vedere al medicului, s-a cerut #i ob!inut acordul pacientei de a cimenta coroa-nele. Coroanele s-au cimentat cu r"#in" compozit" auto-gravant", aplicându-se #i fotopolimerizându-se o mic" cantitate #i pe capul #urubului implantului. La final s-a îndep"rtat excesul de ciment, s-au realizat ajust"rile ocluzale #i s-a verifi-cat radiologic dac" tot excesul de ciment a fost îndep"rtat (fig.13).

Discu\iiCazul prezentat în articolul de fa!" ilustreaz" pe deplin avantajele ce decurg dintr-o colaborare interdisciplinar" între protetician, chirurg #i tehnician. Toate de-taliile planului de tratament au fost vizu-alizate înainte de ini!ierea oric"rei terapii, u#urând astfel stadializarea tratamentului,

de chirurgie oro-dentar" #i s-a inserat în locul lui 2.2. un implant cu platform" îngust" #i lungime de 13mm. Pacienta a fost îndrumat" apoi la cabinetul medicu-lui protetician pentru aplicarea coroanei provizorii imediate (fig. 5).

F {Cuprinde dou! etape diferite:

1. În prima etap! se realizeaz" coroa-na provizorie ce se aplic" pe implantul inserat imediat postextrac!ional, pentru ca fizionomia pacientei s" nu fie afectat" #i pentru ca arhitectura gingival" s" nu sufere modific"ri. Coroana a fost confec!ionat" în aceea#i zi cu interven!ia chirurgical" prin metoda direct" (fig. 6-11). Informa!iile primite de la medicul chirurg confirm" rezisten!a implantului la o for!" de torsiune de 35Ncm. Se fixeaz" un bont temporar adecvat capului implantului #i se în#uru-beaz" manual. Medicul aplic" apoi, în cantitate mic", material de bis-acrilat în cheia din silicon de condensare, în dreptul amprentei incisivului. Cheia a fost realizat" anteri-or, în laborator, pe modelul diagnostic ce simuleaz" în cear" viitoarea lucrare protetic". Acrilatul nu trebuie s" fie aplicat în exces, ca s" nu reflueze în l"ca#ul chirurgical. Înainte de priza ini!ial" a acri-latului, se îndep"rteaz" materialul acrilic #i inelul de cauciuc ce era aplicat pe bont #i se completeaz" golurile gingivale din acrilat (ap"rute datorit" cantit"!ii minime folosite de acrilat) cu material compozit de vâscozitate redus".

9

10

11

Figurile:

8: Regiunea cervical" a coroanei provizorii este subdimensionat" #i prezint" goluri în masa acrilic".

9: Se adaug" material compozit de consisten!" sc"zut" pentru a umple golurile din acrilat.

10: Coroana provizorie se #lefuie#te pentru a îndep"rta excesul de material #i pentru a da forma incisivului lateral superior.

11: Coroana provizorie finalizat", înainte de lustruirea ei.


tetice, linia surâsului este mult mai înalt" (fig. 14-19). Cunoscând nivelul real al liniei surâsului #i planificând tratamentul în func!ie de acesta, devine cert c" lucrarea protetic" va fi corespunz"toare din punct de vedere estetic, indiferent de amploa-rea surâsului.

În cele din urm", trebuie subliniat faptul c", în planul de tratament au fost impli-ca!i doi factori favorabili. Primul, este reprezentat de alveola r"d"cinii resorbite ce ofer" un l"ca# chirurgical mai favorabil pentru inserarea imediat" a implantului datorit" existen!ei unei mase osoase mai

voluminoase. Chiar #i a#a, autorul aplic" aceea#i tehnic" dup" extrac!ia incisivilor cu r"d"cina complet", f"r" complica!ii postoperatorii. Al doilea, este reprezentat de supraacope-rirea minim" în zona frontal", #i, de aceea, for!ele ocluzale de la nivelul coroanei provizorii sunt minime. Coroana provi-zorie trebuie adaptat" în a#a fel încât s" fie eliminat" orice for!" ce s-ar exercita la nivelul ei în perioada de osteointegrare a implantului. O supraacoperire incisiv" mai accentuat" trebuie corelat" cu o coroan" provizorie mai redus" dimensional decât cea realizat" în cazul prezentat.

stabilirea responsabilit"!ilor fiec"rei p"r!i putând fi u#or determinat" #i în!eleas". Cazul de fa!" ilustreaz" perfect cum sentimentul de încredere al pacientului influen!eaz" amplitudinea surâsului #i cât este de important, pentru elaborarea planului de tratament, ca medicul dentist s" cunoasc" linia real" a surâsului atunci când analizeaz" fotografiile ini!iale ale pacientului. Comparând fotografiile de la începutul #i de la sfâr#itul tratamentului, se observ" c" pacienta a exprimat o dina-mic" diferit" a buzelor când i s-a cerut s" ”zâmbeasc" natural”. Odat" ce încrederea în sine i-a revenit prin noile restaur"ri pro-



12

15

13

16

19

14

17

Figurile:

12: Bontul de zirconiu individualizat #i cele dou" coroane din zirconiu.

13: Imaginea radiologic" a implantului dentar, bontului individualizat #i a coroanei definitive, dup" cimentare.

Figurile: 14-16: Nivelul înalt al liniei surâsului pacientei dup" tratament. 17: Vedere frontal" a arcadelor dentare în IM dup" tratament. 18: Vedere de detaliu a r"spunsului gingival favorabil la tratament. 19: Vedere de detaliu a ansamblului implant-coroan" ce ilustreaz" r"spunsul favorabil parodontal, ambrazuri gingivale închise #i, spre deosebire de situa!ia anterioar" tratamentului, nu exist" nici un semn de inflama!ie gingival".


Roger P. Levin, DDS, CEO Levin Group:

Introducere

Tehnologie.

Pu\ine cuvinte au puterea de

mai mult ca acesta. Tehnologia

s[ presupunem c[ urmeaz[ s[

dumneavoastr[ un aparat

Dar, înainte de a lua o

presupune o astfel de achizi\ie.

s[ regreta\i mai târziu.

Investi!ia în aparatura tehnologic" nou" v" poate spori randamentul activit"!ii dumneavoastr" medicale,

cu condi!ia s" fie aparatura potrivit". Teh-nologia inadecvat" d"uneaz" cabinetului, prin sc"derea productivit"!ii #i a profitului. Nout"!ile tehnologice nu se limiteaz" numai la software #i aparatur", ci se refer" #i la produse, materiale #i furnituri noi.Înainte de a investi într-un produs, servi-ciu sau aparat nou, trebuie s" afla!i dac" întrune#te urm"toarele zece calit"!i, pe care Levin Group le sistematizeaz" astfel:

actului medical. Ca întotdeauna, scopul primordial ar trebui s" fie reprezentat de asigurarea unei asisten!e dentare de cea mai înalt" calitate. Dac" aparatul respectiv este în m"sur" s" v" ajute în îndeplinirea acestui deziderat, atunci ar trebui s" v" gândi!i serios la eventualitatea achizi!ion"rii lui. Totu#i, acest fapt nu este întotdeauna u#or de aflat. Cabinetele dentare sunt bombardate continuu cu o sumedenie de informa!ii despre noile produse #i servicii. Chiar dac" majoritatea dispozitivelor tehnice sunt de bun" calitate, este foarte posibil ca nu toate s" se potriveasc" cabi-netului dumneavoastr".

cu aparatura existent[

Înlocuirea doar a unui singur aparat în cabinet este, de multe ori, complicat" pentru c" totul este extrem de interco-

nectat. De exemplu, dac" inten!iona!i s" cump"ra!i un aparat radiologic digital, trebuie s" verifica!i dac" acesta este com-patibil cu sistemul de sofware existent în cabinet. Sistemele care nu sunt compati-bile submineaz" eficacitatea activit"!ii ca-binetului. Cel mai bine este s" evalua!i un dispozitiv nou din perspectiva criteriului compatibilit"!ii.

3. S[ asigure

Ca s" afla!i acest lucru, trebuie s" analiza!i mai mul!i factori. Evalua!i pentru o perioa-d" de 5-7 ani înainte. Exist" vreun motiv pentru care crede!i c" aparatul nu va mai fi folosit dup" o perioad" a#a lung" de timp sau c" acesta va fi foarte probabil înlocuit pân" atunci cu un produs nou? Dac" se pune problema unei investi!ii substan!iale, precum radiologia digital", cât timp crede!i c" va fi necesar ca prin utilizarea ei s" recupera!i investi!ia f"cut"? Cu siguran!" nu v" dori!i s" fi!i contrâns s" folosi!i un aparat dep"#it tehnologic pân" când achita!i ultima rat".Când evalua!i rentabilitatea investi!iei, întotdeauna trebuie s" v" pune!i urm"-toarele întreb"ri: ”Dac! investesc aceast! sum! de bani în cabinetul meu, voi ob#ine un câ"tig din acea investi#ie?”, precum #i ”acest câ"tig este mai mare decât cel pe care l-a" ob#ine f!când alt! investi#ie?”

Ce anume determin" un aparat nou s" fie potrivit pentru cabinetul dumneavoas-tr"? Cu siguran!" c" nu este indicat acel produs care încetine#te ritmul de lucru

PRACTICE MANAGEMENT

Evaluareaunui dispozitiv nou pentru cabinetul dumneavoastr[

7. S[ reduc[ costurile. Cre#terea volumului serviciilor dentare prestate, precum #i reducerea costurilor aferente, sunt dou" modalit"!i prin care cabinetele medicale î#i pot m"ri profitul. Achizi!ionarea unui produs de calitate la un pre! mai mic va reduce cheltuielile generale. Uneori, este dificil de evaluat rentabilitatea unei investi!ii precum apa-ratura medical". Consultan!ii specializa!i, precum Grupul Levin, recomand" utilizarea unui produs nou pe o perioad" de prob" de 90 zile înainte de achizi!ionarea definitiv". Aceasta, pentru c" multe produse au costuri ascunse.

8. S[ sporeasc[

Trebuie s" ave!i în vedere orice aparat care permite echipei dumneavoastre me-dicale s" lucreze mai repede #i mai bine. Atunci când noile produse #i servicii ajut" personalul cabinetului s" munceasc" mai eficient, calitatea asisten!ei medicale spo-re#te, stresul este redus #i membrii echipei sunt mai mul!umi!i #i mai operativi. Buna func!ionare a cabinetului m"re#te #i profiturile, prin cre#terea productivit"!ii #i înl"turarea timpilor mor!i.

în aplicare.

Pre!ul de cump"rare este doar unul din factorii pe care trebuie s"-i ave!i în vedere atunci când v" pune!i problema achizi-!ion"rii unui dispozitiv medical nou în cabinetul dumneavoastr". Dac" inten!iona!i s" înlocui!i aparatul radiologic clasic cu unul digital, pe care s"-l accesa!i cu ajutorul sistemului com-puterizat pe care-l folosi!i în mod curent, s-ar putea s" fie necesar" actualizarea programulului de software pentru a pre-lucra elementele grafice. Mai mult, orice aparat medical nou nece-sit" modific"ri ale modului de operare din cabinet, precum #i instruirea corespunz"-toare a cadrelor medicale.

al personalului medical sau produce noi timpi mor!i. De exemplu, programul software din cabinet poate fi o binefacere, dar dac" pentru secretara dumneavoastr" este mai dificil de utilizat decât cel actual, atunci cu siguran!" v" ve!i orienta c"tre alte programe. Mai mult, feri!i-v" de orice dispozitiv care este ”sensibil tehnic”. Aceasta, întrucât dumneavoastr" dori!i s" ob!ine!i rezulta-te constante d.p.d.v. tehnic.

venituri noi. Cabinetul dumneavoastr" trebuie s" caute întotdeauna noi surse de venit. De exemplu, unii medici au fost sceptici în privin!a produselor de albire #i de cosmetic" dentar", dar mul!i dintre ei au realizat c" pacien!ii nu numai c" vor s"-#i înfrumuse!eze surâsul, ci sunt mai mult decât doritori s" pl"teasc" pentru asta. Pentru a afla ce investi!ii sunt profitabile, nu ezita!i s" apela!i la agen!ii de vânz"ri. Sunt o surs" excelent" de informa!ii, mai ales despre produsele la care fabricantul ofer" #i un kit de implementare care include informa!ii cu privire la calcularea tarifelor practicate #i profiturilor ce pot fi ob!inute.

optimizarea securit[\ii

Dac" o aparatur" tehnologic" contribuie la optimizarea protec!iei muncii, atunci se reduce num"rul accidentelor de munc", sunt diminuate eventualele da-une #i se mic#oreaz" stresul la care sunt expu#i angaja!ii dvs. Cabinetele dentare trebuie s" caute modalit"!i de consoli-dare a protec!iei muncii prin procese de inovare #i noi tehnologii. De exemplu, multe cabinete de medicin" dentar" au schimbat sistemul de radiologie clasic cu unul digital, care genereaz" cu mult mai pu!ine radia!ii #i, totodat", ofer" imagini de foarte bun" calitate.

Aceste aspecte vor determina cât de facil" #i de rentabil" va fi aplicarea noii tehnologii în cabinetul dumneavoastr".

Nu de pu!ine ori, medicii denti#ti tr"iesc o scurt" „poveste de dragoste” atunci când apare o nou" tehnologie. Se „îndr"gos-tesc” de dispozitivul medical la o expozi!ie de produse stomatologice #i îl achizi!io-neaz" pentru cabinet. De cele mai multe ori îns", „luna de miere” se termin" repede. Cum interesul dispare, aparatul este de acuma prea pu!in sau chiar deloc folosit. Asemenea ”juc"rii” scumpe sunt l"sate s" se pr"fuiasc" în magazie. Nu numai c" s-au cheltuit bani la cump"rarea apara-tului, dar se consum" #i din spa!iul de depozitare. S" fim sinceri: câte cabinete medicale au parte de prea mult spa!iu de depozitare? Înainte de a achizi!iona un aparat nou, cere!i #i p"rerea personalului dumnea-voastr" #i evalua!i cu sinceritate dac" #i cum va fi utilizat aparatul.

Concluzii

Investi!iile în aparatura medical" nou" trebuie s" se fac" în temeiul unor motive întemeiate. Ca s" nu pica!i în plasa cum-p"r"turilor inutile, de noi ”juc"rii”, trebuie s" #ti!i dac" aparatul respectiv este potri-vit cabinetului dumneavoastr".

Urm[toarele întreb[ri v[ pot ajuta:

Va îmbun[t[\i acest aparat calitatea

actului medical?

Va reduce costurile?

Va asigura rentabilitatea investi\iei?

Fie c" ave!i în vedere un aparat scump, fie c" dori!i s" achizi!iona!i o tehnologie cu cost redus, aparatul trebuie evaluat cu aten!ie înainte de a lua o decizie.

PRACTICE MANAGEMENT



Gary Orentlicher, DMD and Matthew Teich, DDS:

Date generale:

NobelActive a

Designul implantului NobelActive

os alveolar §i a maximiza men\inerea

De la prima suprafa!" neted" de titan utilizat" în stomatologie în anii ‘80, proiectarea implantelor

dentare a evoluat continuu, ca urmare a cercet"rilor bazate pe dovezi #i a expe-rien!elor clinice empirice. În ultimii ani, produc"torii de implante dentare au introdus o serie de modific"ri, parte ale modelelor existente, iar altele complet noi pentru linia de produse. Atunci când noile design-uri de implante sunt examinate ca un întreg, exist" câteva tendin!e comune care fac ca design-ul implantar s" conti-nue s" evolueze.

Design-ul corpului implantului pare s" se reduc" treptat, prezentând o distan!" mai mare între stria!ii. O suprafa!" de titan rugoas" de la nivelul apexului pân" la platforma implantului este frecvent", a#a cum sunt #i microstria!iile sau #an!urile din por!iunea coronar" a implantului. În plus fa!" de lungimile conven!ionale, multe dintre implante sunt mai scurte. La fel, implantele cu diametre reduse (3.0-3.3mm), unele având chiar conexi-uni protetice interne, sunt disponibile în diferite lungimi.Platformele protetice au migrat spre o conexiune protetic" intern", cu o interfa!" conic" Morse, pentru a minimiza “microspa!iul” implant/bont. Aceasta ar putea facilita conceptul de platform" “switching”, pentru minimizarea pierderii de os alveolar. Cele mai multe conexiuni protetice de acest tip au o caracteristic" antirota!ional" la baz", pentru orientarea #i asigurarea acurate!ii copierii amprentei #i a amplas"rii bontului. În plus, produ-

c"torii au încercat s" simplifice com-ponentele protetice #i instrumentarea chirurgical" necesar" pentru inserarea implantelor mai noi.Implantele introduse recent sunt conce-pute pentru a reduce, concomitent cu inserarea, traumatismul osos #i poten!iala pierdere de os alveolar. Colul implantului #i design-urile contu-rului bontului, #i noile concepte de im-plante alveolare cu fixare la !esuturile moi, sunt utilizate pentru a maximiza men!i-nerea arhitecturii gingivale #i a suportului osos. Implantele recent lansate sunt concepute pentru o stabilitate primar" în utilizarea imediat postextrac!ional #i/sau în cazurile cu înc"rcare imediat".O discu!ie detaliat" a acestor progrese nu reprezint" scopul acestui articol. Este clar c" design-ul implantelor dentare continu" s" evolueze, venind în sprijinul obiectivelor de tratament ale profesioni#-tilor din medicina dentar" #i ale practicii de zi cu zi a implantologiei (Tabelul 1).

NobelBiocare a introdus recent implantul NobelActive (www.nobelbiocare.com), disponibil cu o conexiune extern" (o pie-sa unic") #i una intern". Are un design co-nic cu stria!ii ascu!ite, dispuse la distan!e mari (1.2mm), care cresc treptat, cu spire dublu-helicoidale ce au o pant" mult mai abrupt" comparativ cu cele mai multe tipuri de implante. Prezint" o suprafa!" de titan rugoas" de la nivelul apexului pân" la platform" #i este proiectat pentru a fi inserat la nivelul osului. Design-ul implan-tului permite prepararea unei osteotomii mai înguste fa!" de cea tipic", precum #i

PRODUCTS IN PRACTICE

Evolu\ia designului implantelorImplantul NobelActive: discu\ii §i prezent[ri de caz


1

5 6 7

2

3

inserarea printr-o metod" similar" celei a ac!iunii “tirbu#onului”. Aceasta permite expansiunea treptat" a osului odat" cu avansarea implantului, în mod similar osteotomului. Este conceput pentru a fi supus la o mi#care de torsiune de pân" la 70Ncm. Aceste caracteristici confer" im-plantului un nivel crescut de STABILITATE PRIMAR( #i reprezint" o alegere excelent" pentru inserarea imediat postextrac!ional, pentru înc"rcarea imediat", precum #i în cazurile cu calitate deficitar" sau discu-

tabil" a osului. În plus, aceste implante prezint" caracteristici de concep!ie care permit REDIREC&IONAREA acestuia în timpul inser"rii, men!inând în acela#i timp un nivel crescut al stabilit"!ii. Platforma implantului prezint" o înclinare intern" Morse cu un hexagon inferior antirota!io-nal, la baza acesteia. Platforma permite fie “switching” , fie fabricarea bontului direct pe ea. Aceste caracteristici de proiectare sunt incluse pentru a minimiza pierderea de os alveolar #i pentru a maximiza men-

!inerea arhitecturii gingivale. Cazurile urm"toare ilustreaz" caracteristi-cile unice #i aplica!iile practice.

PREZENT{RI DE CAZ

Cazul 1: Inserarea imediat[ a implantului la nivelul din\ilor maxilari anterioriUn pacient în vârst" de 50 ani, s"n"tos, se prezint" pentru înlocuirea incisivului 2.1. datorit" unei fracturi radiculare (fig. 1, 2).

Figurile

1: Imagine preop frontal" a 2.1. 2: Imagine preop ocluzal" a 2.1. 3: Osteotomie ini!ial" de 2mm.

Figurile 5: Inser!ia NobelActive (4.3x13mm), cu driver chirurgical #i tehnic" manual"; implantul a fost redirec!ionat în pozi!ie corect". 6: Inser!ia imediat" a bonturilor temporare în materialul de gref" osoas" situat între peretele vestibular #i implant. 7: Restaurarea imediat" provizorie a 2.1.

Figura 4: Redirec!ionarea implantului într-o alveol" postextrac!ional" anterioar".



Examenul clinic a eviden!iat o denti!ie normal", f"r" probleme semnificative de natur" parodontal" sau ocluzal". La nivelul 2.1. se noteaz" o zon" de !esut de ata#ament normal, #i simetrie gingival" în compara!ie cu incisivul central adiacent. Dintele a fost supus anterior unui trata-ment de canal, cu inserarea unui pivot endodontic #i a unei coroane metalo- ceramice.Datorit" absen!ei infec!iei, a !esutului osos #i a arhitecturii gingivale excelente, s-a decis extrac!ia cu inserarea imediat" a unui implant, precum #i restaurarea imediat" provizorie. A fost ales un implant NobelActive din cauza capacit"!ii de redirec!ionare a implantului (în cazul în care este necesar"), a gradului crescut de

stabilitate primar" în momentul inser!iei, precum #i datorit" caracteristicilor interne ale platformei implantului.S-a practicat extrac!ia atraumatic" a 2.1. Utilizând tehnica stabilit" pentru inserarea imediat" #i redirec!ionarea unui implant NobelActive, a fost utilizat un implant RP de 4.3x13mm (fig. 3-5), urmat de plasarea imediat" a unui bont temporar #i grefarea osoas" (fig. 6), precum #i de fabricarea #i inserarea unei restaur"ri imediate provi-zorii (fig.7). La inserare, implantul a fost stabil la o for!" de torsiune de 60 Ncm, m"surat" cu o cheie manual".La patru luni postoperator (fig. 8, 9), a fost înregistrat" o amprent" a implantului cu o portamprent" deschis", iar 1.1. a fost preparat pentru o fa!et" de por!elan.

Un bont din zirconiu (Procera® Zirconia, Nobel Biocare) a fost realizat #i fixat la implantul inserat la nivelul 2.1. (fig. 10). O coroan" definitiv" din por!elan feldspa-tic ars în mai multe straturi, pe suport de zirconiu, a fost apoi realizat" #i cimentat" provizoriu. S-a cimentat fa!eta de por!elan la nivelul 1.1., utilizând protocolul adeziv standard (fig. 11, 12).

Acest caz ilustreaz" utilizarea caracteris-ticilor unice de design ale implantului NobelActive, tehnica de inserare imediat" a implantului într-un situs de extrac!ie anterior maxilar, posibilitatea de redirec-!ionare a implantului #i stabilitatea ini!ial" crescut" a restaur"rii imediate, cu succes, a unui dinte anterior fracturat.

9

Figurile

8: Rx preop: fractura 2.1.; Rx periapical" postop cu inserarea imediat" a bontului temporar #i a restaur"rii provizorii.

9: Restaurarea provizorie a 2.1. la 4 s"pt"mâni postop.

10: Imagine la 4 luni postop; bontul Procera Zirconia inserat la 2.1.; prepararea pentru fa!etare la 1.1.

11: Restaur"rile finale din por!elan.

12: Rx postoperatorie.


10 11

12

NobelBiocare Replace Tapered Groovy™

Biomet 3i® Tapered Prevail®

AstraTech® OsseoSpeed™

Straumann® Bone Level™

Dentsply® Ankylos C/X

NobelBiocare NobelActive

Corpul conic al implantului

Suprafa"a rugoas! a platformei implantului

Microstria"ii sau #an"urile coronare

Conexiunea protetic! intern!

Înclinarea intern! Morse

Platform! "switching"

Mecanism antirota"ional intern

Inserarea implantului la nivel osos

Tabel 1: Caracteristici comparative ale diferitelor tipuri de implante

Cazul 2: Inserarea imediat[ a unui implant în regiunea molar[ mandibular[

O pacient", în vârst" de 50 ani, se pre-zint" cu 3.6. irecuperabil #i edenta!ie la nivelul 3.7. (fig. 13). Dup" o evaluare aprofundat", #i bazat pe lipsa semnelor de infec!ie dar #i datorit" calit"!ii osoase #i a !esuturilor moi, s-a stabilit c" se poate practica extrac!ia imediat" a molarului, urmat" de inserarea unui implant #i restau-rarea imediat" provizorie. Implantele NobelActive au fost indicate datorit" poten!ialului lor de stabilitate ini!ial" ridicat".S-a practicat extrac!ia 3.6. cu un traumatism minim #i s-a expus osului alveolar din dreptul 3.7. S-au creat osteotomii reduse (3.6mm) la nivelul osului intraradicular al 3.6. #i în regiu-nea molarului 3.7. Dou" implante Nobel RP active (5x10mm), au fost apoi inserate în situsurile osteotomiilor practicate (fig.14). Dup" inserare, implantele au fost stabilizate la 50Ncm, m"surat" cu o cheie de torque manual". Particulele de os cartilaginos minerali-zate au fost apoi grefate în spa!iul care înconjura orice zon" expus" a implan-tului corespunz"tor 3.6. (fig. 15). Au fost imediat introduse bonturi Quick Temp™ (Nobel Biocare) #i s-au ci-mentat temporar restaur"rile provizorii (fig. 16, 17). Patru luni mai târziu, s-au cimentat definitiv restaur"rile finale (fig. 18, 19).Acest caz demonstreaz" indica!ia implantului NobelActive în situa!ia ex-trac!iei unui molar, urmat" de inserarea imediat" a acestuia #i fixarea restaur"rii provizorii în aceea#i #edin!". Acest implant prezint" o stabilitate ini!ial" crescut" în situsurile extrac-!ionale molare #i în defecte osoase dificile, care în mod conven!ional nu ar fi considerate candidate pentru inse-rare imediat" de implante #i restaurare concomitent".


13

14

16

15

17

19

Figurile

13: Rx panoramic" preoperatorie (3.6. irecuperabil #i edenta!ie la nivelul 3.7.)

14: Inserarea Nobel Active intraradicular 3.6. #i în situsul 3.7. cu bonturile provizorii QuickTemp.

15: Grefarea alveolei 3.6. în jurul implantului.

16: Cimentarea restaur"rilor provizorii.

17: Rx periapical" dup" inserarea implantului.

18: Cimentarea restaur"rilor finale.

19: Radiografie postoperatorie.


Cazul 3: Etapizarea inser[rii implantului utilizând Ghidul Chirurgical – CTO pacient" s"n"toas", în vârst" de 17 ani, cu tratament ortodontic în antecedente, s-a prezentat la cabinet cu multiple eden-ta!ii congenitale, dorindu-#i restaurarea permanent" a acestora. O examinare detaliat" a inclus analiza modelelor de studiu montate, a Rx #i a fotografiilor intra #i extraorale. Examinarea

denti!iei restante #i a statusului para-dontal nu a relevat patologie asociat".S-a notat absen!a congenital" a 1.5., 1.3., 1.2., 2.2. #i 2.5., precum #i persisten!a pe arcad" a din!ilor temporari C #i D. Examenul clinic a relevat l"!ime osoas" in-adecvat" la nivelul 1.5., 1.3., 1.2. #i 2.2., iar radiografic s-a constatat o în"l!ime insu-ficient" (8-8.2mm) la nivelul premolarilor, bilateral. (fig. 20). Având în vedere vârsta pacientei #i dorin!a de succes pe termen

lung a tratamentului pe implante, autorii au considerat necesar" maximizarea lungimii implantelor. Datorit" multiplelor anodon!ii #i atrofiei oasoase asociate în toate zonele care necesitau inserarea de implante a fost indicat un diagnostic tri-dimensional pentru evaluarea exact" a situsurilor cu poten!ial de grefare osoas" pre-implantare. Scanarea CT a confirmat deficien!ele constatate la examinarea clinic" #i panoramic".


20

22

24

26

21

23

25

27

Figurile

20: Rx panoramic" pentru a eviden!ia anodon!iile multiple.

21: CT diagnostic pentru a evalua deficien!ele osoase (1.5.; 1.3.; 1.2. #i 2.2.)

22: Vizualizarea blocului de gref" mentonier corespunz"tor 1.5. (stg), #i “ridge splitting” în zonele 1.3. #i 1.2. (dr).

23: Vizualizarea grefei mentoniere în bloc inserat" în regiunea 2.2. pentru preg"tirea inser"rii implantului.

Figurile

24: Refacerea 3-D a planului de tratament prin planificarea inser"rii implantelor cu ajutorul aplica!iei software. Se observ" zonele cu grefe osoase din situsurile implantare.

25: Inserarea NobelActive cu ajutorul #ablonului-ghid chirurgical computerizat în situsul 2.2. utilizând driverul chirurgical manual.

26: Rx panoramic" realizat" imediat dup" inserarea implantelor.

27: Copiile amprentelor realizate cu portamprente deschise. Se observ" pozi!ionarea excelent" a implantelor.


1.5.1.3. 1.2. 2.2.

2.5.

Modelele de studiu montate au fost trimise la laborator pentru realizarea unei machete diagnostice din cear". A fost realizat un dispozitiv-stent cu bariu din macheta de cear" pentru a permite vizu-alizarea localiz"rilor ideale ale restaur"rilor planificate în func!ie de condi!iile anato-mice ale structurilor osoase. Pacienta a purtat acest dispozitiv în timpul realiz"rii unui CT de evaluare. Imaginile CT au fost introduse în aplica!ia software SimPlant pentru evaluare (fig. 21). S-a stabilit final c" pacienta necesit" o abordare etapizat" chirurgical" de grefare osoas", urmat" de inserarea de implante.Dup" extrac!ia din!ilor C #i D, pe baza CT de evaluare a osului în toate situsurile

implantare, a fost realizat" grefarea osoas" dup" cum urmeaz":

în zona planificat" pentru 1.5. s-a practicat sinus lifting pentru cre#terea în"l!imii #i bloc de gref" osoas" recol-tat" din menton pentru îmbun"t"!irea l"!imii (fig. 22);

în zonele planificate pentru 1.2. #i 1.3. a fost realizat" o gref" osoas" prin separa-rea crestei pentru ob!inerea unei l"!imi optime (fig. 22);

în zona corespunz"toare 2.2. s-a grefat un bloc osos recoltat din menton pen-tru optimizarea l"!imii (fig. 23);

iar în zona 2.5. s-a efectuat sinus-lifting cu grefare osoas" pentru o în"l!ime optim".

La trei luni de la practicarea procedurilor de grefare, a fost realizat un ghid radio-grafic folosind protocolul NobelGuide (Nobel Biocare), cu care s-a înregistrat o a doua scanare CT (fig. 24).Implantele necesare pentru înlocuirea 1.5., 1.3., 2.2. #i 2.5. au fost planificate utilizând aplica!ia software NobelGuide. La nivelul 1.2. s-a decis realizarea unei extensii. La patru luni de la gref"ri, s-a utilizat aceea#i aplica!ie pentru a ghida adâncimea, pozi!ionarea #i angularea osteotomiilor implantelor.

31

32

29 30



Figurile

28: Bonturile din zirconiu (Procera Zirconia) din situsurile 1.3. #i 2.2.

29: Pozi!ionarea bonturilor pe implante în situsurile 2.2. #i 2.5.

30: Aspectul bonturilor de la nivelul 1.5. #i 1.3.

31: Rx periapicale ale restaur"rilor finale.

32: Rx panoramic" a restaur"rilor finale.

Implantele NobelActive au fost inserate în situsurile 1.5., 1.3., 2.2. #i 2.5. (fig. 25, 26). Procedura a impus realizarea de mini-lambouri alveolare pentru determinarea adâncimii finale a implantelor. De#i a fost ob!inut" o stabilitate primar" excelent" în toate situsurile (45Ncm), s-a decis c", deoarece implantele au fost inserate în mare m"sur" în os grefat, este necesar" utilizarea bonturilor de vinde-care. În consecin!", s-a realizat o protez" temporar" amovibil". Dup" patru luni de la inser!ia implantelor, a fost observat" o adaptare excelent" a !esuturilor moi gingivale la nivelul tuturor situsurilor implantare. Pentru fiecare situs au fost înregistrate amprente cu portam-prente deschise (fig. 27) #i utilizate ulterior pentru fabricarea de bonturi din zirconiu (Procera Zirconia) inserate în fiecare situs (fig. 28-30). Toate coroanele finale au fost realizate pe suport din zirconiu, cu straturi de por!elan feldspatic. Coroanele indivi-duale au fost fabricate pentru restaurarea 1.5, 1.3., 2.2. #i 2.5.; extensia s-a realizat la nivelul 1.2. Toate elementele au fost adaptate #i cimentate cu Improv® ciment (Nobel Biocare) (fig. 31-35).

Acest caz ilustreaz" evaluarea #i gestio-narea clinic" a unui caz dificil: anodon!ii multiple la o pacient" adult" tân"r". S-a impus evaluarea 3D a atrofiei osoase deoarece influen!eaz" planificarea restaur"rilor. Aceast" informa!ie a ghidat procedurile de grefare osoas" individuali-zat pentru fiecare situs implantar. Utilizând tehnici computerizate de ghida-re chirurgical", implantele NobelActive au putut fi inserate, în mod ideal, în fiecare situs implantar în func!ie de localizarea restaur"rilor planificate anterior #i de mo-dific"rile osoase rezultate prin grefare. Au fost practicate osteotomii implantare înguste, urmate de inserarea de implante NobelActive mai late, cu scopul minimiz"rii traumei de la nivelul osului grefat dar #i al pierderii poten!ialului os alveolar la o pacient" tân"r". De asemenea, men!inerea arhitecturii gingivale a fost maximizat".

Caracteristici importante

Caracteristici ale corpului extern al implantuluiCorpul implantului NobelActive are o co-nicitate gradat", cu o l"!ime a stria!iilor ce cre#te progresiv permi!ând auto-în#uru-barea, auto-t"ierea #i auto-condensarea. Implantul are un miez central expansiv, cu stria!ii alungite la 35° (în compara!ie cu un implant de forma tipic" a unei r"d"cini ce prezint" la 60°). Introducerea în sensul acelor de ceasornic permite implantului s" compacteze osul în timp ce avanseaz", înglobând osul înconjur"tor în implant. Dou" p"r!i de t"iere inverse (câte unul pe fiecare parte a implantului) permit t"ierea osului atunci când implantul este rotit în sens invers acelor de ceasornic. Stria!iile apicale ascu!ite permit realizarea unei osteotomii cu diametru mai mic. Ac!iunea de t"iere invers" a stria!iilor extinde treptat situsul de osteotomie îngust #i permite clinicianului s" modifice for!ele de compresiune asupra osului prin utilizarea unor mi#c"ri alternative în sensul acelor de ceasornic #i invers acelor de ceasornic în tehnica de inserare a implatului.

Implantul NobelActive este proiectat pentru a fi plasat la nivel osului. Partea coronar" a implantului are spatele înclinat, pentru a maximiza osul alveolar care este ca un guler în jurul implantului, precum #i pentru a îmbun"t"!i suportul !esuturilor moi periimplantare.Stria!iile implantului sunt dublu helicoi-dale, cu 1.2 mm între spirele adiacente #i 2.4mm între spirele contigue, comparativ cu 0.6-0.7mm dintre stria!iile unui implant cu form" standard a r"d"cinii. Pentru fiecare rota!ie, NobelActive avan-seaz" 2.4mm, adic" de cel pu!in trei ori mai repede decât implantele cu forme de r"d"cini conven!ionale. Implantul este conceput pentru a fi uti-lizat cu o for!" de torsiune de pân" la 70 Ncm la inserare. În osul dens, este creat"

o osteotomie de diametru mai mare, care s" permit" doar vârfurilor stria!iilor implantului s" se angajeze în os, determi-nând astfel o stabilitate primar" excelen-t". Spa!iul dintre stria!ii permite formarea de vase de sânge noi #i de os. Implantul NobelActive are o suprafa!" extern" de titan a c"rei rugozitate are pro-priet"!i osteoconductive, cu o structur" unic" a suprafe!ei poroase, ce a fost îmbu-n"t"!it" pentru a spori osteointegrarea.

33

34

35

Figurile

33: Aspect lateral drept post-restaurativ.

34: Aspect frontal al restaur"rilor finale maxilare.

35: Aspect vestibular stâng al restaur"rilor maxilare definitive.



Suprafa!a rugoas" este prezent" de la vâr-ful pân" la marginea platformei implantu-lui. Implantul are stria!ii #i inele #tan!ate în jurul coleretei de inser!ie fiind demonstrat c" osul se dezvolt" mai rapid la nivelul spa!iilor dintre stria!ii.

Caracteristici ale conexiunii interne Implantul NobelActive are o dubl" func-!ie de leg"tur" printr-o conicitate intern" Morse de 12° ce prezint" un hexagon intern la baza acestuia, pentru acurate!ea inser"rii bonturilor, orientare #i antirota!ie. Aceast" conexiune este utilizat" în cazuri-le în care este dorit" o sigilare intern" co-nic" cu platforma “switching” a bontului. Acest concept de platform", în combi-na!ie cu înclinarea pe spate a coreletei implantului, poate ajuta la conservarea osoas" alveolar" #i a !esuturilor moi.Platforma implantului are 0.25mm pentru cazurile în care o restaurare este plani-ficat" s" se sprijine la nivelul platformei implantului. Sigilarea conic" asigur" un contact intim între suprafa!a extern" a bontului #i suprafa!" intern" a implantului cu o înclinare Morse de 12°.

Tratamentul proteticPentru a simplifica restaurarea #i num"rul de componente protetice necesare pen-tru restaurarea unui implant NobelActive, produc"torul a realizat implante cu trei diametre (3.5; 4.3 #i 5.0mm), dar cu dou" tipuri de platforme protetice. Implantul de 3,5mm are o platform" de 3,5mm #i componentele sale protetice proprii. Celelalte dou", de 4.3 #i 5mm, au ambele aceea#i platform" de 3.9mm a implantului #i utilizeaz" acelea#i tipuri de piese protetice.Deoarece NobelActive are o func!ie de conexiune dual", copii ale portampren-telor deschise #i închise sunt disponibile pentru a putea fi utilizate pentru cazurile în care numai conexiunea intern" conic" este necesar", dar nu #i sprijinul pe um"-rul implantului. Copiile sunt de asemenea disponibile #i pentru situa!iile în care este

necesar sprijinul pe um"rul implantului, dar nu #i conexiunea conic".

Utilizarea unic[ a implantului O tehnic" manual" sau motorizat" de inser!ie poate fi folosit" în cazul implan-tului NobelActive. Inserarea manual" se poate realiza fie cu un driver de mân", fie cu o cheie de torque manual", conceput" pentru maxim 70 Ncm. Uneori, poate fi utilizat" #i o op!iune con-ven!ional" de inserare motorizat". Deoarece diametrul osteotomiei este adesea mai îngust decât diametrul im-plantului ce urmeaz" de inserat, implantul se opre#te de multe ori înainte de a fi pe deplin inserat în profunzime, l"sând o mare parte din implant expus. Pentru finalizarea inser!iei implantului poate fi necesar" utilizarea uneia sau a ambelor op!iuni de inser!ie manual". Op!iunea de inserare motorizat" a implantului este utilizat" de obicei în regiunile posterioare, în cazul în care realizarea situsului de osteotomie manual, este dificil" din cauza accesului.Tehnica de inserare manual" în combina-!ie cu caracteristicile de t"iere ale desig-nului implantului, capacitatea clinicianului de a alterna manoperele de compresie #i de t"iere a osului, diametrul ini!ial mai mic al osteotomiei, valoarea maxim" ini!ial" a mi#c"rii de torque de 70Ncm pentru inserarea implantului, precum #i stabilitatea ini!ial" a implantului, toate acestea permit clinicianului cu experien!" ajustarea sau reorientarea implantului în timpul inserarii.

Pentru inserarea unui implant în orice zon" a cavit"!ii orale, clinicianul are posi-bilitatea de a modifica adâncimea final" #i orientarea conexiunii protetice pentru a optimiza rezultatul estetic. În cazul în care o modificare a adânci-mii finale sau a platformei de orientare este dorit", tehnica de reorientare a implantului în momentul inser"rii implic" retragerea implantului cu o rota!ie invers" sensului acelor de ceasornic pân" la apro-ximativ jum"tate din adâncimea situsului

de osteotomie, apoi se reinser" încet im-plantul printr-o rota!ie în sensul acelor de ceasornic, în timp ce se aplic" o presiune u#oar" asupra implantului în direc!ia în care clinicianul dore#te redirec!ionarea.Aceast" caracteristic" reprezint" un avan-taj pentru orice situs osos vindecat sau de extrac!ie imediat" în cazurile cu inserare imediat" (cu sau f"r" restaurare tem-porar" imediat"), în special în regiunea maxilar" anterioar".

Completarea înclin"rii corpului extern al implantului cu o distan!are m"rit" a stria!iilor dublu helicoidale, osteotomile ini!ial înguste, precum #i caracteristicile de t"iere a osului ale implantului Nobel Active permit o stabilitate ini!ial" crescut" în cele mai multe situa!ii clinice. În multe cazuri, implantul poate fi amplasat cu o stabilitate ini!ial" favorabil" chiar #i în situsuri cu os compromis ce reprezint" o provocare, cum ar fi maxilarul posterior, creste alveolare înguste, situsuri grefate #i inserarea imediat" a implantelor în situsu-rile de extrac!ie molare.

Implantul NobelActive introdus recent a fost conceput cu caracteristici externe #i interne care îl propulseaz" între cele mai bune alegeri pentru variate aplica!ii clinice. Designul s"u îi permite un nivel ridicat de stabilitate ini!ial" (chiar #i pe suport osos compromis), redirec!ionarea implantului (dac" este necesar în mo-mentul inser"rii), o platform" de protezare pentru cele mai multe situa!ii restaurative, precum #i o conexiune protetic" conce-put" pentru conservarea osului alveolar #i a arhitecturii !esuturilor moi.



Agent %i unic importator pentru România:

Divizie a EDWARDS GROUPStr. C"lu%ei nr. 7, sector 2, 021351, Bucure%tiTel: 0315 405 000 ; Fax: 0315 405 001 E-mail: o)[email protected] www.dental.edwards.ro


Nelson L. Rhodus, DMD, MPH:

Rezumat:

avea §ans[ de supravie\uire la

expunerea pe termen lung la

§ansei de supravie\uire

Detectarea #i tratamentul precoce sunt esen!iale pentru îmbun"-t"!irea ratei de supravie!uire.

Îns", în ultimii 30 ani, nu s-a observat nici o ameliorare semnificativ" a ratei de su-pravie!uire la 5 ani de la tratament. Dintre pacien!ii cu cancer localizat la nivelul cavit"!ii orale #i al faringelui, însumând toate stadiile, cca 82% tr"iesc la 1 an dup" diagnostic. Ratele de supravie!uire relative la 5 #i 10 ani sunt de 59%, respectiv 48%.La nivel mondial, mucoasa oral" reprezin-t", în ordinea frecven!ei, cea de-a #asea localizare a cancerului. În Statele Unite, datele statistice indic" un num"r anual de circa 35,000 cazuri de neoplasme #i aproape 7,600 decese. Dintre acestea, cancerul oral reprezint" aproximativ 17,000 cazuri anual, fiind mai frecvent decât cancerul de col uterin sau cel ovarian #i decât limfomul Hodgkin sau leucemia. Vârsta medie la stabilirea diagnosticului este de 63 ani. Aproximativ 96% din can-cerele orale sunt detectate la vârste mai mari de 40 ani, iar peste 50% dintre toate cazurile de cancer apar la persoane mai în vârst" de 65 ani. Totu#i, statisticele recente indic" o cre#tere a frecven!ei la persoane-le sub 40 de ani. Raportul procentelor de supravie!uire la b"rba!i fa!" de femei este de 2:1 de#i, odat" cu avansarea în vârst", raportul se modific" pân" aproape de 1:1. Luând în calcul neoplasmele noi diagnos-ticate, cu localizare în oricare regiune oral", se noteaz" c" inciden!a medie este stabil", cifrele absolute crescând foarte pu!in în fiecare an.

Peste 90% dintre leziunile maligne cu localizare oro-faringian" sunt carcinoame cu celule scuamoase (squamous cell carcinoma - SCC). Restul sunt reprezen-tate de tumorile glandelor salivare, de tip limfom #i sarcom.De multe ori, afec!iunile maligne orale debuteaz" ca leziuni inflamatorii prema-ligne, cum sunt leucoplazia, eritroplazia #i eritro-leucoplazia. Leucoplazia este o leziune frecvent" la nivelul mucoasei ora-le, sub forma unui placard alb foarte variat d.p.d.v. morfologic #i asociat" cu tabacis-mul #i alcoolismul, precum #i cu procesele de inflama!ie cronic". În prezen!a acestor factori de risc, precum #i a altora, pro-babilitatea transform"rii maligne în SCC atinge valoarea de 17%. Dac" la examenul morfopatologic se eviden!iaz" #i displazie epitelial", atunci procentul de transforma-re malign" devine mult mai mare, de 42%.

Localizarea anatomic[ a leziunilor

În Statele Unite, localizarea cea mai frec-vent" a cancerului oral atât la femei, cât #i la b"rba!i este la nivelul limbii, în special pe suprafe!ele postero-latero-ventrale. Statisticele recente arat" c" cca 37% din toate cancerele mucoasei orale, exclu-zând faringele, sunt localizate la nivelul limbii (Tabel 1).Totu#i, popula!iile din alte zone ale globu-lui prezint" localiz"ri diferite ale canceru-lui oral: în India, cele mai frecvente sunt carcinoamele mucoasei jugale, iar în Asia de Sud cancerul nazofaringian este cel mai des întâlnit.

ESSENTIALS

Leziunile premaligne §i maligne oraleImperativele detect[rii precoce

Unit dentar KaVo Unik Komfort T

Lampa Zoom AP

Dot!ri standard incluse în pre": 2 furtune cuplare Borden 2 t!vi"e inox pentru instrumentar negatoscop 14 x 8 cm tetier! dublu articulat! furtun pentru aspirator saliv! #i aspirator chirurgical scaun medic Physio SN sering! ap!-aer pentru asistent! sering! ap!-aer pentru medic Assepto Sys: sistem de cur!"are a traiectelor de ap! din furtunele pentru instrumente micromotor pneumatic cuplare Borden turbin! cuplare Borden pies! dreapta pies! contraunghi Op"ional: turbin! cu fibr! optic! compresor Tornado 70 Durr cu sistem automat de eliminare a condensului

Pre!urile con!in TVA.

Sistem de albire în cabinet compus din surs! de lumin! #i o trus! cu gel hidrogen peroxid.

Cea mai puternic! lamp! pentru albirea din"ilor.

Trusa Zoom2 realizeaz! într-o "edin#! de 3 sesiuni x 15 min., în medie, o albire de 8 nuan#e.

Acum într-o nou! prezentare: Con#ine dep!rt!torul IsoPrep cu un design nou conceput pentru a acoperi "i proteja complet buzele de razele UV, îmbun!t!#it pentru confortul pacientului.

2499 Eur Lampa Zoom AP +

1 trus! pentru 2 pacien"i

Acum #i cu plata în rate, f!r! dobând!, f!r! comision

PROPHY$ex 3 999 %Pulbere cu arome de: portocale, fructe de p!dure, cire"e, ment!; cutie 80 plicuri x 15g131 %

GENTLEpower Lux 20 LP transmisie 1:1699 %

GENTLEpower Lux 25 LP multiplicare 1:51.031 %

INTRAcompact 2068 CHC f!r! lumin!, transmisie 1:1461 %

SONIC$ex quick 2008 prindere rapid! a ansei1.113 %

8000 B/C GENTLEsilence 948 % / 833 %

GENTLEmini 5000 B948 %

are: rept

V, ul

Datele epidemiologice din SUA au demonstrat c" 30% dintre toate neoplas-mele detectate între 1985 – 1996 au fost localizate la nivelul limbii, urmat" de buze #i plan#eul bucal. Leziunile maligne ale limbii, localizate în cele 2/3 anterioare, au reprezentat 53% din toate neoplasmele de la nivelul acesteia. Celelalte localiz"ri orale, enumerate în ordinea descresc"toare a frecven!ei acestora, sunt: buze (22%), plan#eul bucal (13%), glandele salivare (12%), mucoasa oral" (6%), gingia (6%) #i palatul (4%) (Tabel 2).

Rela\ia dintre stadiul leziunii §i rata de supravie\uire

Din nefericire, rata medie de supravie!uire pentru cancerele orale #i faringiene nu s-a îmbun"t"!it semnificativ în ultimii 30 ani. Mai mult, numai 60% dintre ace#ti pacien!i tr"iesc la 5 ani dup" tratament. Situa!ia este mai grav" în cazul carcino-mului limbii: aproximativ 33%.

F"r" îndoial", factorii genetici influen!eaz" semnificativ predispozi!ia de dezvoltare a leziunii maligne; joac" un rol #i situa!ia socio-economic", educa!ia #i accesul la sistemul de s"n"tate. Ratele de supravie!uire pentru tumorile în stadiu avansat de evolu!ie sunt mult mai mici în compara!ie cu cele localizate, detectate de timpuriu. La momentul diagnosticului, aproape 50% din toa-te carcinoamele limbii prezint" deja metastaze (Tabel 3). Înc" 35%-40% din ace#ti bolnavi vor prezenta metastaze în urm"torii 5 ani de la diagnostic. Dac" toate cancerele orale ar fi diagnosti-cate #i tratate precoce ca tumori localiza-te, neinvazive, atunci aproape 80% dintre ace#ti pacien!i ar avea #anse de supravie-!uire la 5 ani de la tratament. Acesta este motivul principal pentru care decelarea precoce #i/sau prevenirea transform"rii maligne a leziunilor premaligne au o importan!" capital". Buzele reprezint" singura regiune la nivelul c"reia au fost detectate precoce, într-un procent mai mare, leziunile maligne localizate com-parativ cu cele avansate. Nici tehnicile noi de tratament al cancerelor orale nu au dus, din p"cate, la cre#terea semnifi-cativ" a ratei de supravie!uire; de aceea, DIAGNOSTICAREA PRECOCE reprezint" cel mai important factor în reducerea morbidit"!ii #i a mortalit"!ii prin cancer.

Factorii etiologici §i de risc

Etiologia cancerului oral este multifactori-al", incluzând expunerea pe termen lung la substan!e carcinogene, ca #i modifi-c"rile r"spunsului imun #i ale metabolis-mului, angiogeneza, inflama!ia cronic" #i

probabil #i al!i factori ce se acumuleaz" treptat într-un organism susceptibil ge-netic. Transform"rile maligne se afl" sub influen!a oncogenelor, carcinogenelor #i a muta!iilor generate de substan!e chimice, virusuri, radia!ii, fumat, abuz de alcool, hormoni, diet" #i iritan!i fizici.

1. Tutunul §i alcoolul

Fumatul constituie principala cauz" de deces prin cancer în Statele Unite, fiind asociat unui procent de 30% din toate de-cesele de cauz" malign" #i fiind corelat în special cu neoplasmele capului #i gâtului. Aceast" asociere a fost cert stabilit" prin studii epidemiologice, num"rul fum"to-rilor dintre cei bolnavi de cancer fiind de dou" ori mai mare decât în e#antioanele popula!ionale de control. De asemenea, fumatul accentueaz" riscul, #i a#a crescut, de recidiv" a cancerelor orale, precum #i riscul de apari!ie a unei a doua leziuni maligne primare. Efectele combinate ale fumatului #i alcoolului sunt ilustrate într-un alt studiu, efectuat pe un e#antion de 350 bolnavi de cancer oral, care prezint" o rat" a mortalit"!ii de 31% în primii 5 ani de la tratament. Consumul de alcool, în special cel excesiv pe termen lung este, de asemenea, asoci-at cu inciden!a cancerelor orale. Un grup de cercet"tori au g"sit c" 44% din cei 108 pacien!i cu cancer al limbii #i 59% din al!i 68 pacien!i cu cancer al plan#eului bucal, al palatului sau al foselor tonsilare pre-zint" simptome clare de ciroz" alcoolic". Aproximativ 75% din ace#tia consumau alcool în exces.Nu au fost stabilite asocieri definitive între ape de gur" ce con!in alcool #i apari!ia leziunilor maligne orale.


ESSENTIALS

Localizare %

Oral!

Oro-faringe 10

Naso-faringe

Laringe

Sinusuri maxilare 3

Nas 1

Esofag 2

Urechi 1

Pozi"ionare Localizat Limfonoduli Metastaze la distan"!

Total

Buze 40Plan#eul bucal 31 14 44Alte regiuni 44Limb! 22 7 33

Localizare %

Limb! 37

Buze 22

Plan#eul bucal 13

Glande salivare 12

Mucoasa oral!

Gingie

Palat 4

Urechi 1

Tabel 1: Inciden!a neoplasmelor de la nivelul capului #i gâtului (%)

Tabel 3: Rata de supravie!uire la 5 ani în neoplasmele orale - clasificarea TNM (%)

Tabel 2: Inciden!a neoplasmelor orale în func!ie de localizarea anatomic" (%)

2. Factorii nutri\ionali

Cu toate c" unele studii indic" o posibil" asociere între factorii alimentari #i cancer în general, nu s-a stabilit o corela!ie direct" între modific"rile de alimenta!ie, cum ar fi deficien!ele sau excesele nutritive #i leziunile malig-ne ale cavit"!ii bucale.

3. Virusurile

Deocamdat" nu se cunoa#te vreun virus implicat în apari!ia neoplasmelor orale; în schimb, alte leziuni maligne, cu localizare în regiunea capului #i gâtului, au o leg"tur" bine definit" cu virusurile. Dintre virusurile cu poten!ial oncogenetic se noteaz" cele herpetice #i pa-pilomatoase. Papilomavirusurile umane, în special tipul 16, sunt cercetate în leg"tur" cu un eventual rol pe care l-ar avea în etiopatogenia cancerului oral – un rol par!ial, cel pu!in. Aceste virusuri par s" fie corelate mai mult cu neoplasmul faringian decât cu cel al cavit"!ii orale.

Examenul clinic

În practica dentar" este esen!ial s" se efectueze, la fieca-re pacient, un examen minu!ios al cavit"!ii orale pentru a decela de timpuriu leziunile maligne sau premaligne ale mucoasei orale (Tabele 4-5). Examenul standard include nu numai o inspec!ie riguroas" a fiec"rei zone a mucoasei intraorale, ci #i a !e-suturilor extraorale ale regiunii capului #i gâtului, inclusiv a ganglionilor limfatici. Orice anomalie a mucoasei reclam" o atitudine terapeutic", fie c" aceasta înseam-n" prescrierea unui tratament, realizarea unei biopsii, îndrumarea c"tre specialist sau reexaminarea, #i depinde de natura leziunii. Numeroase leziuni orale neclar definite, cu aspecte clinice variate sunt benigne, fiind controversate sau insuficient în!elese, dar pot prezenta modific"ri ce pot fi interpretate eronat drept transform"ri maligne. Pe de alt" parte, de multe ori, leziunile incipiente maligne sunt confundate cu cele benigne. Anumite leziuni sunt considerate premaligne datorit" corela!iei statistice ce exist" între acestea #i modific"rile maligne pe care le sufer" ulterior. Este de în!eles c" decelarea timpurie a le-ziunilor maligne implic" un grad de incertitudine clinic", tot a#a cum #i evolu!ia multor din leziunile benigne este imprevizibil".Aspectul clinic al unei leziuni maligne este variat ca morfologie #i culoare. Leziunile pot avea aspectul unei leucoplazii (albe), eritroplazii (ro#ii) #i, cel mai frecvent, al unei eritroleucoplazii (ro#ii #i albe).

ESSENTIALS


ESSENTIALS

De asemenea, se pot prezenta sub form" de plac", macul", ulcera!ie, papule exofiti-ce, tumorete, noduli sau leziuni granulare #i/sau verucoase. Cel mai adesea, SCC are un aspect pleomorfic, combinând câteva dintre aceste caracteristici, #i poate prezenta fisuri, indura!ie #i sângerare.

Diagnosticul tardiv

Rhodus #i Haws, autorii unui studiu retrospectiv realizat în anul 2003, arat" c" numai 14,1% din medicii denti#ti care au diagnosticat o displazie epitelial" (considerat" premalign") au mai efectuat o a doua biopsie într-un interval de 3 ani de la diagnosticul ini!ial.Adesea, diagnosticul unei leziuni maligne orale este întârziat din cauza faptului c" medicul nu suspecteaz" natura malign" a leziunii #i fie nu o trateaz", fie o abordeaz" incorect. Majoritatea studiilor arat" c" pa-cien!ii amân" un consult de specialitate pentru mai mult de 3 luni de la sesizarea unui semn sau simptom. Astfel de întârzieri în diagnostic nu pot duce decât la extinderea local" a leziunii #i la cre#terea riscului de dezvoltare a metastazelor.

Semnele §i simptomele cancerului mucoasei orale

În fazele incipiente, leziunile maligne orale sunt, de obicei, complet asimpto-matice sau cel mult înso!ite doar de o u#oar" jen". Durerea apare, în majoritatea cazurilor, în fazele avansate, în care leziu-nea progreseaz" #i este ulcerat". Cu toate c" diagnosticul de certitudine este cel histopatologic, totu#i modific"rile morfo-logice clinice vizibile pot indica oportu-nitatea efectu"rii unei biopsii. Ulcera!ia indic" faptul c" leziunea a penetrat prin membrana bazal" în !esutul conjunctiv. De#i rar, se poate întâmpla ca pacientul s" solicite o consulta!ie primar" pentru o tumefac!ie de la nivelul gâtului, care s" reprezint" de fapt o metastaz" a unei leziuni orale de care pacientul s" nu #tie. Cu toate c" exist" #i excep!ii, totu#i cele mai frecvente semne ale carcinomului oral sunt urm"toarele:

Eritemul: culoarea ro#ie a mucoasei indic" un proces inflamator, sub!ierea mucoasei, epiteliu neregulat, ca #i lipsa keratiniz"rii;

Ulcera$ia sau eroziunea: apare odat" cu distrugerea integrit"!ii epiteliului,

prin discrepan!a dintre maturarea celu-lar" #i scindarea laminei bazale;

Fisura: suprafa!a leziunii prezint" creste #i neregularit"!i ce reflect" cre#terea celular" anormal";

Indurarea: fermitatea mucoasei sau du-ritatea se datoreaz" cre#terii num"rului de celule epiteliale ap"rut" secundar unui infiltrat inflamator;

Fixarea: celulele cu mitoz" anormal" invadeaz" zonele profunde, mu#chii #i osul;

Tendin$a la cronicizare: leziunea nu se vindec". Cancerul nu este o afec!iune spontan reversibil"; de aceea, o leziune malign" nu va disp"rea. Este posibil" o vindecare par!ial" sau doar o aparen!" de vindecare, ceea ce poate induce medicul în eroare;

Adenopatia: indurarea #i/sau m"rirea ganglionilor limfatici regionali datorit" invaziei de celule neoplazice ce se transmit prin vasele limfatice. Gangli-onii sunt, de obicei, asimptomatici #i se fixeaz" din cauza eroziunii capsulei #i a infiltr"rii locale. Tumorile care sunt extrem de indurate, aderente #i cu adenopatie reprezint" leziuni maligne în stadiu avansat de evolu!ie;

Leucoplazia: un placard alb pe supra-fa!a mucoasei, reflectând produc!ia de keratin" în exces la nivelul stratului cornos. Hiperkeratoza este asociat", în multe cazuri, cu leziunile carcinomatoa-se înalt-diferen!iate. Excesul de keratin" poate fi produs #i în celelalte straturi ale epiteliului scuamos, ap"rând ca ”perle keratozice”;

Eritroplazia: o macul", plac" sau leziune exofitic" de culoare ro#ie ce arat" la fel cu leziunea traumatic" sau inflamatorie dar, în fapt, este expresia unei activit"!i angiogenetice timpurii #i reprezint" o leziune premalign". Tabloul clinic cel mai frecvent întâlnit al leziunilor premaligne orale con!ine #i o arie eritematoas";

Eritroleucoplazia (forma mixt!): aceast" form" mixt" reprezint" cel mai frecvent aspect clinic al leziunilor premaligne precum #i al SCC.

1. Examenul facial - inspec"ia regiunii capului #i gâtului (inclusiv regiunea occipital!) - palparea bimanual! a ganglionilor limfatici #i a glandelor salivare

2. Examenul buzelor - inspec"ia regiunii capului #i gâtului (inclusiv regiunea occipital!) - inspec"ia #i palparea mucoasei labiale, atât la nivelul buzei superioare, cât #i inferioare

3. Mucoasa jugal! - inspec"ia #i palparea mucoasei jugale

4. Creasta alveolar! #i gingiile - inspec"ia gingiilor #i a crestelor alveolare la maxilar #i mandibul!, pe ambele versante, vestibular #i lingual

5. Examenul limbii - se roag! pacientul s! scoat! limba #i se examineaz! fa"a dorsal! a acesteia - se roag! pacientul s! ridice limba #i se examineaz! fa"a ventral! a acesteia - în timp ce se trac"ioneaz! limba cu o compres! #i se trage u#or în afar! pe fiecare parte, se inspecteaz! marginile limbii de la vârf c!tre posterior, pân! în regiunea lingual! tonsilar! - Se palpeaz! limba

6. Examenul plan#eului bucal - inspec"ia #i palparea bimanual! a plan#eului bucal

7. Examenul palatului dur - inspec"ia #i palparea palatului dur - palparea oric!rei denivel!ri

8. Examenul palatului moale #i al orofaringelui - se apas! u#or limba pacientului cu ajutorul unei oglinzi orale #i se examineaz! palatul moale #i orofaringele

Tabel 4: Etapele examin"rii unei leziuni orale maligne

Dac" examenul biopsic al unei leziuni obiectiveaz" displazie epitelial" asoci-at", atunci riscul transform"rii maligne ulterioare este mai mare. La ora actual" se consider" c" transformarea malign" are loc gradat, trecând prin stadii cu displazie epitelial" din ce în ce mai sever", acompaniat" de pierderea controlului ci-clului celular, apoptoz" #i diferite abera!ii genetice. Totu#i, nu exist" date suficiente care s" sus!in" corela!ia dintre gradul

de displazie epitelial", evolu!ia leziunii #i influen!ele exercitate de diferi!i cofactori.

Patogeneza cancerului mucoasei orale

În procesul de carcinogenez", !esutul epi-telial oral constituie sediul modific"rilor histologice secven!iale care culmineaz" cu cancerul oral: muta!ii celulare acumu-lative (de exemplu, progresia genetic"),

alter"ri cromozomiale #i pierderea func-!iilor de control celular. Aceste modific"ri apar odat" cu tranzi!ia de la arhitectura histologic" normal" la displazia intraepi-telial" #i preneoplazia, se manifest" apoi în stadiul de neoplazie intraepitelial" din ce în ce mai sever" pân" la leziunea malign" incipient" #i, în final, la stadiul de tumor" invaziv".Atunci când examenul morfopatologic deceleaz" displazia epitelial", nu se poate


ESSENTIALS

FACTORI DE RISC DA NU

Fum!tor ani

Consumator de alcool ani doze zilnic

Antecedente de cancer oral anul

Antecedente de cancer, oricare localizare anul

Antecedente heredo-colaterale de cancer oral anul

Imunodeficien"!

Expunere la soare

Vârsta

CONDUITA TERAPEUTIC$

Se recomand! abandonarea fumatului

Explicarea corela"iei între consumul de alcool #i cancerul oral

Recomandarea utiliz!rii unui balsam de buze cu protec"ie UV

Interval de reexaminare a "esuturilor moi

Risc redus Risc crescut

ASPECTUL LEZIUNILOR BUCALE (se ata#eaz! fotografie)

Descrierea de c!tre pacient a leziunii (data debutului, dureroas!, sângerând!, în cre#tere):

Localizare: buza superioar!, buza inferioar!, gingia maxilar!, gingia mandibular!, fa"a dorsal! a limbii, fa"a ventral! a limbii, marginile limbii, plan#eul bucal, mucoasa oral!, palatul dur, palatul moale, orofaringePartea dreapt! Partea stâng!

Dimensiune: mm

Culoare: alb!, ro#ie, alb cu ro#u, pigmentat!, normal!, sau

Durata zile

Aspect: macul!, ulcera"ie, verucoas!, pediculat!, plac!, nodul, tumor!, papul!, vezicul!, bul!, pustul!, papilar!

Contur: neted, neregulat

Unic! sau multipl!:

Limfoadenopatie cervical! asociat!:

Da localizare Nu OBSERVA$II:

EVALUARE SAU DIAGNOSTIC PRELIMINAR:

ATITUDINE: reevaluare în 10 - 14 zile, biopsie, îndrumare c!tre specialist

Tabel 5: Model de foaie de observa!ie pentru cancerul oral

aprecia prin nici o metod" care va fi evolu!ia sa #i nu se poate determina care dintre leziunile displazice se vor transfor-ma în carcinom. În aceast" situa!ie, este mai sigur s" se considere c" displazia epitelial" sever" se va transforma în cele din urm" într-un carcinom in situ, un carcinom intraepitelial #i/sau, în leziune malign" franc".Când displazia se manifest" la nivelul tuturor straturilor epiteliului #i este înso!it" de scindarea laminei bazale #i de invazia consecutiv" a !esutului conjunctiv subiacent, diagnosticul este cu siguran!" de leziune malign".

Au fost întreprinse numeroase studii refe-ritoare la rolul cromozomilor #i al genelor în dezvoltarea #i evolu!ia leucoplaziei orale c"tre leziunea malign". Pentru a determina profilul diferen!ial al genelor care sunt exprimate în cancerele orale #i în leziunile premaligne (leucoplazia), se apeleaz" la studiile expresiei genelor, folosind microre!ele de ADN. Ginos #i colegii s"i de la Universitatea Minnesota au notat c" 2891 de gene sunt exprimate diferen!iat în !esuturile pacien!ilor cu cancer oral, printre care se num"r" genele implicate în r"spunsul imun al gazdei, în angiogenez", apopto-z" #i diferen!ierea celular". Acela#i grup utilizeaz" studiile microre!elelor nu numai pentru a analiza !esuturile prelevate din leziuni maligne, ci #i la frotiurile histo-logice. Rezultatele acestor importante studii vor ajuta la identificarea riscului #i pronosticului afec!iunilor maligne.

Stabilirea diagnosticului §i atitudinea terapeutic[

Pacien!ii care prezint" leucoplazie sau alte leziuni premaligne #i chiar SCC în faze de debut sunt, în majoritatea cazurilor, asimptomatici. De obicei, leziunea este descoperit" de medic la un examen de rutin" sau de c"tre pacient care simte o rugozitate în gur". Nici un semn sau simp-tom care apare concomitent cu leucopla-zia oral" nu indic" în mod cert o tranfor-

mare ulterioar" într-o leziune premalign" sau într-una malign" incipient". Uneori chiar simptomele minore sunt asociate cu un tablou morfopatologic de displazie epitelial" sau de tumor" incipient". Întrucât aspectul clinic al leucoplaziei bucale (reliefat" sau neted", redus" sau extins") nu reprezint" un indicator cert al poten!iulului biologic al leziunii, trebuie suspectat" orice leziune alb" a mucoasei #i monitorizat", evaluând cu aten!ie ace#ti pacien!i. Diagnosticul pozitiv al unei astfel de leziuni este histopatologic.

Prima atitudine a medicului dentist atunci când observ" o leziune suspect" este s" îndep"rteze factorii iritativi. Dac" leziunea persist", se impune excizia în scop biopsic %i examenul histopatolo-gic fiind „standardul de aur” în stabilirea diagnosticului de certitudine. Dac" leziunile sunt extinse pe o suprafa!" mai mare a mucoasei, se practic" biopsia incizional", prelevându-se fragmente din zonele leziunii ce sugereaz" cel mai preg-nant o transformare malign". Recidiva dup" excizia leziunii nu este un fenomen rar, fie pentru c" factorul iritativ nu a fost îndep"rtat, fie pentru c" !esutul vecin, cu morfologie normal", prezint" poten!ial bi-ologic (câmp de malignizare). Nu rareori, numai anumite por!iuni ale leziunii sunt maligne. De aceea, este important pentru stabilirea diagnosticului s" se preleveze !esutul reprezentativ. Utilizarea laseru-lui cu dioxid de carbon s-a dovedit a fi extrem de folositoare #i eficient".

Trebuie precizat c" în toate cazurile exist" un anumit grad de risc, nu numai de recidiv", dar #i de dezvoltare ulterioar" a SCC la locul biopsiei. De aceea, urm"rirea postoperatorie este imperativ". În vederea limit"rii recidivelor, la ora actu-al" se cerceteaz" efectele chemoterapiei adjuvante cu medicamente antivirale #i substan!e antioxidante.De#i este posibul ca terenul s" aib" poten!ial de keratinizare (susceptabilitate genomic" pentru hiperkeratoz"), exist" dovada unei deriva!ii clonale.

Aceasta este eviden!iat" în cazurile în care este excizat" o por!iune a unei leziuni leucoplazice, iar leziunea clinic" restant" dispare.

Metode adjuvante de diagnostic

De#i nu sunt teste diagnostice, metodele adjuvante ghideaz" medicii #i pacien!ii deopotriv", când trebuie f"cut" alegerea între bisturiu #i biopsia incizional". Aces-tea completeaz" investiga!iile mucoasei orale #i pot facilita prelevarea corect" a unei biopsii, care constituie „standardul de aur” al stabilirii diagnosticului.Într-un studiu recent, publicat în Jurnalul Asocia!iei Americane de Medicin" Denta-r", Patton #i colab. concluzioneaz" c" este incert rolul pozitiv pe care l-ar avea me-todele auxiliare de diagnostic în u#urarea diagnosticului leziunilor maligne orale #i, prin urmare, în ameliorarea mortalit"!ii #i morbidit"!ii induse de acestea. În ceea ce prive#te utilizarea în practica dentar" a tehnicilor auxiliare vizuale, exis-t" prea pu!ine date fie pentru a o sprijini, fie pentru a o renega. Totu#i, studiul respectiv arat" c" exist" dovezi ale bene-ficiilor aduse în stabilirea diagnosticului de metoda colora!iei vitale cu albastru de toluidin".

1. Chemiluminiscen\a (CI) §i albastrul de toluidin[ (AT)

Întrucât displazia epitelial" #i SCC la debut prezint" un tablou clinic foarte variat, de multe ori leziunea nu este diagnosticat" clinic, biopsia fiind amânat" #i instituindu-se un tratament empiric. Pentru vizualiza-rea mai bun" a unei leziuni orale suspec-te, medicii au posibilitatea s" utilizeze principiul chemiluminiscen!ei. Aceast" tehnic" const" în condi!ionarea tisular" cu solu!ie de acid acetic 1%, urmat" de aplicarea luminii fluorescente (430nm), care influen!eaz" !esuturile modificate #i reflect" lumina „albastr"” cu energie redus" în mod preferen!ial, f"când ca leziunea s" apar" foarte alb".


ESSENTIALS

În majoritatea cazurilor, cre#te lumino-zitatea #i se contureaz" aria mucoasei modificate, ajutând astfel la identificarea leziunilor mucoasei care ar fi putut fi omi-se la inspec!ia vizual" obi#nuit".Dac" CI este urmat" de colora!ia vital" a leziunii cu clorur" de tolonium (albastru de toluidin"), iar rezultatul este pozitiv, atunci metoda ajut" la identificarea tim-purie #i accelereaz" declan#area procedu-rilor de biopsie, diagnostic #i tratament. În studiul efectuat de Epstein "i colab. se arat" c" fixarea colora!iei cu AT a redus considerabil rezultatele fals pozitive ale biopsiei, având în acela#i timp o valoare predictiv" de 100% pentru displazia sever" sau cancer. AT este un colorant metacromatic din grupul tiazinelor utilizat cu succes ca #i colorant nuclear, dat" fiind afinitatea acestuia pentru ADN. Procentul mediu de acurate!e a absorb!iei AT a fost de 93%. Se poate concluziona c" tehnica AT reprezint" un adjuvant util, colorarea permi!ând orientarea biopsiei asupra zonelor din care va fi prelevat !esutul. Numeroase studii demonstreaz" c" utilizarea AT în scop diagnostic nu pre-zint" risc carcinogenetic #i nici mutagen.

2. Fluorescen\a optic[ direct[ (FOD)

Tehnicile care au la baz" vizualizarea direct" a fluorescen!ei !esuturilor sunt, de asemenea, utilizate ca metode auxiliare în identificarea !esuturilor modificate. Pentru a descrie !esuturile biologice, aceste dispozitive folosesc propriet"!ile fluorofo-relor ce apar în mod natural. Modific"rile în „semn"tura optic"” a !esuturilor pot fi vizualizate ca o pierdere a fluorescen!ei normale a !esutului pe m"sur" ce leziu-nea devine progresiv displazic". Tehnica î#i dovede#te utilitatea în eva-luarea marginilor leziunii suspectate a fi premalign" sau malign", fiind astfel util" în timpul actului chirurgical. Totu#i, nici un studiu nu a indicat aceste tehnici ca fiind o metod" auxiliar" de diagnostic clinic la pacien!ii cu risc redus ori în practica dentar" de zi cu zi.

3. Citologia transepitelial[ §i periajul biopsic

Nu este practic #i nici indicat s" se practi-ce repetat biopsia unei leziuni orale, chiar dup" ce aceasta a fost diagnosticat" cu displazie epitelial". Este de dorit s" existe o tehnic" simpl", precis" #i accesibil" care s" ajute medicii în evaluarea clinic", s" diferen!ieze leziunile benigne de cele ma-ligne la debut. Acest fapt este valabil mai ales în situa!ia existen!ei unui diagnostic negativ morfopatologic, impunându-se doar monitorizarea leziunii printr-o meto-d" neinvaziv".

Citologia exfoliativ! serve#te tocmai acestui scop; metoda este un adjuvant #i nu un substitut al biopsiei clasice. Tehnica const" în prelevarea celulelor epiteliale individuale (inclusiv celulele bazale, în mod ideal) de la nivelul leziunii, etalarea pe o lamel", fixarea, colorarea #i examinarea la microscop. Întreaga cavitate oral" este c"ptu#it" cu epiteliu scuamos stratificat care variaz" ca grosi-me #i grad de keratinizare, în func!ie de localizarea anatomic" #i func!ional". Mostra transepitelial" se prelev" respec-tând tehnica indicat" #i folosind o perie special conformat", astfel încât s" se poat" ob!ine celule reprezentative din toate straturile epiteliului. Tehnicile de examinare prin periaj biopsic #i citologie oral" reprezint" un examen adjuvant valoros pentru evaluarea leziu-nilor incerte, oferind medicilor în avans un mijloc ini!ial de screening #i putând indica necesitatea biopsiei incizionale

Dat[

\ei mucoasei

bucale §i frecven\a mare

a leziunilor benigne care

arat[

rescen\ei, sunt necesare

studii suplimentare.

ESSENTIALS

la unele leziuni care nu prezint" aspect clinic susceptibil de modific"ri maligne. Rezultatele periajului biopsic au interme-diat diagnosticul precoce de afec!iune malign" în cazul unor leziuni care altfel, ar fi r"mas neidentificate. Un sistem microscopic computerizat sau un citolog calificat execut" un examen minu!ios al mostrei de celule, care este apoi certificat de un anatomopatolog.

Clasificarea afec!iunilor benigne bucale cu ajutorul citologiei exfoliative nu este înc" posibil"; sunt necesare mostre tisula-re ca la biopsii. Trebuie precizat c" sunt posibile rezultate fals-pozitive sau fals-negative, dar acestea s-au întâlnit în pu!ine cazuri. De#i sunt de nedorit, totu#i aceste erori sunt !inute sub control prin modalitatea în care rapoarte-le citologice sunt interpretate:

1) dac" raportul este negativ sau atipic incert #i înso!it de o suspiciune clinic", atunci se indic" efectuarea unei biopsii;

2) un rezultat de suspiciune indic" necesi-tatea de a stabili de urgen!" un diagnostic definitiv;

3) când frotiul con!ine celule maligne sau suspecte, biopsia este mandatorie.

C

S-a demonstrat c" tratamentul medica-mentos cu substan!e precum retinoizii împiedic" evolu!ia leziunilor premaligne c"tre carcinom #i apari!ia leziunilor secun-dare maligne. De#i mai multe substan!e medicamentoa-se studiate în acest scop p"reau a fi pro-mi!"toare, numai patru (toate retinoizi) au fost ulterior confirmate în studii aleatorii ca fiind eficiente. S-a dovedit c" acidul 13-cis-retinoic duce la dispari!ia leucoplaziei, o leziune prema-lign" frecvent" a mucoasei bucale. Toxicitatea anumitor retinoizi folosi!i în aceste studii este destul de îngrijor"toare, iar printre pacien!ii care fac parte din


studiu #i care primesc anumite medica-mente se înregistreaz" un procent de renun!are de pân" la 10% pe an, secundar toxicit"!ii. În plus, pacien!ii care au urmat anterior chemoterapie #i prezint" afec!iuni hepati-ce sunt exclu#i din aceste studii. Exist" o probabilitate destul de mare ca un bolnav de cancer cu localizare în regiunea capului #i gâtului s" prezinte unul sau amândou" criteriile de exclu-dere. Întrucât perioada de eliminare a substan!elor chemoterapeutice utilizate în cazurile de cancer al regiunii capului #i gâtului este necunoscut", prescrierea pe termen lung a compu#ilor cu efecte toxice este pus" sub semnul întreb"rii.

Chimioprofilaxia leucoplaziei mucoasei bucale se afl" în stadiu de experiment. Totu#i, datorit" poten!ialului ridicat de eficien!" în tratarea leucoplaziei orale #i a displaziei epiteliale, sunt în desf"#urare numeroase studii clinice, implicând mai multe substan!e medicamentoase cu poten!ial chimioterapeutic, cum sunt Ketorolac, Celecoxib #i Pioglitazon.

Dispensarizarea

Întrucât multe dintre metodele de abordare a leucoplaziei nu sunt fezabile sau eficiente, pacien!ii respectivi trebuie reexamina!i periodic. Controalele trebuie s" fie frecvente (cu intervale mai mici de 6 luni), în func!ie de diagnosticul actual #i de tabloul clinic. În cazul unui pacient cu o leziune persistent", controalele se efectueaz" la intervale mai mici de timp (mai pu!in de 4 luni). O leziune corelat" cu diagnostic bioptic de displazie epitelial" se reexami-neaz" la intervale #i mai mici (mai pu!in de 2 luni). Monitorizarea unei leziuni const" în examen clinic minu!ios #i biopsii ocazionale, care sunt indicate atunci când apar modific"ri ale semnelor #i/sau simptomelor. Transform"rile suferite pot fi minime #i, în acest caz, se pot utiliza tehnicile auxiliare pentru a u#ura decizia privind oportunitatea biopsiei.

Citologia exfoliativ" executat" prin teh-nica periajului biopsic #i colora!ia vital" cu albastru de toluidin" ajut" la stabilirea diagnosticului clinic #i serve#te drept un adjuvant al biopsiei incizionale, indicând ariile reprezentative ale leziunii care s" fie prelevate. Deoarece biopsia tisular" constituie „stan-dardul de aur” pentru diagnostic, valoarea tehnicilor auxiliare const" în accelerarea evalu"rii microscopice, indicând necesita-tea efectu"rii biopsiei în situa!iile în care biopsia ar fi fost amânat" sau omis" sau nu s-ar fi considerat c" este necesar". Frotiurile negative sau colora!iile negative trebuie corelate cu aspectul clinic. De aceea, dac" suspiciunea clinic" per-sist" în ceea ce prive#te o leziune care nu dispare, se ia atunci în considerare biopsia clasic".

Tratament

Supravie!uirea timp îndelungat de la diagnostic #i rezultatele func!ionale ale tratamentului depind de stadiul tumorii, aspectul histologic #i planul de tratament. Planul de tratament este elaborat în #edin!e de pre-tratament (comisii medi-cale), de c"tre o echip" multidisciplinar" format" din speciali#ti, #i este aplicat cu acordul pacientului #i al familiei acestuia. Factorii care influen!eaz" suplimentar efectele tratamentului includ statusul nutri!ional al pacientului, starea general" de s"n"tate, fumatul, consumul de alcool #i cooperarea pacientului. Metodele de tratament curativ sunt reprezentate de excizia chirurgical" local" în limite de siguran!", radioterapia sau amândou". Chimioterapia se asociaz" acestor metode în îmbun"t"!irea ratei de vindecare #i în men!inerea func!iilor apa-ratului dento-maxilar. Acest lucru a dus la o cre#tere a frecven!ei folosirii strategiilor de conservare a func!iilor aparatului. Dac" #ansa de supravie!uire a pacientului este pus" sub semnul întreb"rii, atunci se re-curge doar la metodele paleative pentru amendarea durerii #i pentru asigurarea calit"!ii vie!ii.

În decursul tratamentului, în cadrul echi-pei interdisciplinare coopereaz" medici ORL-i#ti, oncologi, denti#ti #i speciali#ti în reabilitarea oral". Efectele adverse ale tra-tamentului sunt permanente #i limiteaz" func!iile aparatului dento-maxilar. Planul de tratament are la baz" protocolul de stadializare a afec!iunii maligne, protocol ce permite enun!area unui pronostic #i faciliteaz" raportarea rezultatelor terapiei selectate. Examenul clinic, biopsia cla-sic" sau biopsia de aspira!ie, precum #i examenul radiologic (incluzând CT, RMN, tomografia cu emisie de pozitroni) sunt instrumente de clasificare #i stadializare.

Cele mai multe dintre disfunc!iile severe induse de tratament depind de întinde-rea leziunii, gradul de iradiere #i/sau de chimioterapie. Aceasta din urm" se aplic" în func!ie de complica!iile postopera-torii, care includ amplitudinea rezec!iei mandibulei #i a !esuturilor, reducerea mobilit"!ii limbii, xerostomia, procesele carioase #i pierderea din!ilor, trismusul, alterarea gustului #i reducerea capacit"!ii masticatorii, riscul de osteoradionecroz" #i parestezia, hipoestezia sau anestezia cavit"!ii orale.

Pentru ca procesul de vindecare s" aib" loc, se realizeaz" rezec!ia chirurgical" a tumorii în limite de siguran!", precum #i a ganglionilor limfatici aferen!i de drenaj, încercând în acela#i timp s" se conserve cât mai mult posibil din anatomia #i fizio-logia normal" a regiunii.

Obiectivele urm[rite prin acest articol:

cunoa§terea factorilor de risc §i etiologici;

con§tientizarea faptului c[ leziunile

dac[ nu se efectueaz[ un examen clinic complet;

i §urin\[ a semnelor clinice;

st[pânirea tehnicilor corespunz[toare de detectare clinic[ §i diagnostic.


ESSENTIALS

Urm!torul num!r al revistei “Actualit!"i Stomatologice” va ap!rea la începutul lunii IUNIE 2010.

Nou înRomânia

Cel Mai Performant Sistem de Ghidaj Chirurgical

Mergi la sigur cu SimPlantImagina!i-v" un set de instrumente care v" poate asigura maximul de precizie #i acurate!e la efectuarea $ec"rui pas din tratamentul implanto-protetic, inclusiv în momentul interven!iei chirurgicale.

DentalView aduce în România cel mai performant set de instrumente marca SimPlant. Solu!ia este e$cient", foarte u#or de utilizat #i v" permite s" lucra!i cu orice marc" de implant.

Pentru mai multe informa!ii despre SimPlant, v" invit"m s" vizita!i site-ul: www.implantpro.ro

DentalView, unic reprezentant în România al SimPlant: %os. Mihai Bravu nr. 223Bucure#ti, 030301Telefon: 0372 738 888Mobil: 0735 888 020 Fax: 0372 870 809

actualitati stomatologice 45

Documents

ef lucr

ion canavea

ion nicolescuprof

ion ptracuprof

alexandru monea

dorin bratudr

dorin borzeaconf

actualiti stomatologice