Actualites en Actualites en infectiologieinfectiologie

Dr A. Waldner 02/2013Dr A. Waldner 02/2013

Actualités 2013Actualités 2013

Point sur les résistancesPoint sur les résistances Nouvelles recommandations pour les Nouvelles recommandations pour les

infections respiratoires hautesinfections respiratoires hautes Infections urinairesInfections urinaires Vaccinologie : simplification du calendrier Vaccinologie : simplification du calendrier

vaccinal attendue pour 04/2013 vaccinal attendue pour 04/2013

Resistances bactériennesResistances bactériennes

Staphylocoque doré resistant à la Staphylocoque doré resistant à la méthicilline, avec augmentation des CMI à méthicilline, avec augmentation des CMI à la vancomycine ( souches GISA)la vancomycine ( souches GISA)

Entérocoques résistant à la vancomycineEntérocoques résistant à la vancomycine Entérobactéries multirésistantes Entérobactéries multirésistantes

PseudomonasPseudomonas KlebsielleKlebsielle E. coliE. coli

4 4

Les résistances bactériennesLes résistances bactériennesune évolution permanenteune évolution permanente

o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *traitée *

o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance résistance

o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tousrésistances bactériennes sont l’affaire de tous

Les antibiotiques :

un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

5

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

Recherche et développement - ≥ 10 ans - 800 M à 1.7 milliards $ - Pas de blockbusters en ATB - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Nouvelles cyclines ( tigécycline)Nouvelles cyclines ( tigécycline) Nouveaux penems Nouveaux penems Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) Nouveaux glycopeptides ( daptomycine) Recyclage d’anciennes molécules : la colimycineRecyclage d’anciennes molécules : la colimycine Tous par voie IVTous par voie IV Couteux, à délivrance voire même usage Couteux, à délivrance voire même usage

hospitalierhospitalier Toxicité difficile à gérerToxicité difficile à gérer

77

État des lieux de la État des lieux de la résistancerésistance

- Mondialisation de plus en plus rapide - Mondialisation de plus en plus rapide de la résistancede la résistance

- Inégalités géographiques- Inégalités géographiques

- Evolution vers la multirésistance- Evolution vers la multirésistance

- Apparition de BMR communautaires- Apparition de BMR communautaires

8 8

Inégalités géographiques de la résistance :Inégalités géographiques de la résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

9 9

Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex E. coliE. coli et FQ et FQ

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

10 10

Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex K. pneumoniaeK. pneumoniae et C3G et C3G

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

11 11

Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

12 12

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautairesHierHier

Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautairesHierHier

13 13

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii multirésistants

BMR nosocomiales

BMR communautaires

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

Emergence de BMR communautairesEmergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires

14

Lancet Infect Dis Sept 2010

AACSept 2010

Juin 2010

Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

15

1- des prescriptions encore (trop) 1- des prescriptions encore (trop) fréquentesfréquentes

Consommation des antibiotiques en Consommation des antibiotiques en EuropeEurope

ESAC www.esac.ua.ac.be

16 16

Des prescriptions souvent non justifiéesDes prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été En 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été

prescrits pour une maladie virale ou une angineprescrits pour une maladie virale ou une angine

Source : IMS HEALTH 2009

Sinusite9%

Otite10%

Angine

16%

Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite

et syndrome grippal)

26%

autres infections14%

Infections cutanéo-muqueuses

6%

Infections digestives1%

Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)

7%

Autres infections respiratoires (coqueluche…)

1%

Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique

3%

Pneumonie2%

Cystite5%

17 17

Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France

Source : IMS HEALTH 2009

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

France

Espagne

Italie

Allemagne

RU

Belgique

Hollande

ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine

18

Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,

Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par

l’ESAC.

Les Antibiotiques, c’est pas Les Antibiotiques, c’est pas automatique : automatique :

Une action qui a porté ses Une action qui a porté ses fruits…fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées Plus de 40 millions de prescriptions évitées

depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de depuis 2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)prescriptions)

30,429,7

30,5 30,8

32,032,2

28,9

27,0

28,927,9

28,6

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)

Allemagne (ESAC)

Grèce (ESAC)

Italie (ESAC)

Hollande (ESAC)

Danemark (ESAC)

Norvège (ESAC)

Belgique (ESAC)

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

19 19

Risque écologique collectif :Risque écologique collectif :ex de ex de S. pneumoniaeS. pneumoniae

ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Pn

eum

oc

oq

ue

rési

stan

t à

la p

énic

ill i

ne

(%)

Consommation des pénicillines en ville en 2000

20 20(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)

Risque écologique collectif :Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ

21 21

Pourquoi agir aujourd’huiPourquoi agir aujourd’hui ? ?Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?

1- à l’échelon national1- à l’échelon national

2- à l’hôpital2- à l’hôpital

3- en ville3- en ville

22

Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…

Finlande: politique nationale de réduction de la Finlande: politique nationale de réduction de la

consommation des macrolides consommation des macrolides ((Seppälä et al N Engl J Med Seppälä et al N Engl J Med

1997;337:441-6)1997;337:441-6)

Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes érythromycine-R érythromycine-R moins 16,5 % en 1992moins 16,5 % en 1992moins 8,6 % en 1996moins 8,6 % en 1996

Islande: politique de réduction de la consommation des Islande: politique de réduction de la consommation des

antibiotiques antibiotiques ((Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péniPneumocoques de sensibilité diminuée à la pénimoins 19 % en 1993 moins 19 % en 1993 moins 14 % en 1998moins 14 % en 1998

23 23

Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …

00

5 0005 000

10 00010 000

15 00015 000

20 00020 000

AvantAvant AprèsAprès00

4040

8080

120120

160160

Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants

140

79

(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

24 24

•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008

40,5%

30,7%

-24%

• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

Pourquoi agir aujourd’hui ?Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain

25 25

Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?

Limiter l’apparition des mécanismes de résistance

Préserver l’efficacité

Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Respecterles mesures d’hygiène

Respecterles mesures d’hygiène

26 26

Les grands principes du bon usage des Les grands principes du bon usage des antibiotiquesantibiotiques

• En réserver l’usage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires

• Lorsqu’ils sont indiqués, suivre les recommandations de bonne pratique pour choisir les antibiotiques les mieux adaptés

• Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement

• En réévaluer l’indication et l’adéquation selon l’évolution clinique et les données microbiologiques

27

Retard thérapeutique

Inadéquation

MortalitéMorbidité

ATB excessive injustifiée

Émergence résistance

Mortalité Morbidité

Une antibiothérapie est elle nécessaire ?Une antibiothérapie est elle nécessaire ? Une antibiothérapie est elle nécessaire ?Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

28

Une antibiothérapie n’est pas Une antibiothérapie n’est pas toujours nécessaire toujours nécessaire

Toutes les fièvres ne sont pas infectieusesToutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennesToutes les infections ne sont pas bactériennes

bronchite aiguëbronchite aiguë rhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfantrhinosinusite aiguë de l’adulte et de l’enfant gastroentérite aiguëgastroentérite aiguë angine avec TDR négatifangine avec TDR négatif

La présence de bactérie n’est pas synonyme La présence de bactérie n’est pas synonyme d’infectiond’infection bactériurie asymptomatiquebactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutanéprésence de bactéries dans un prélèvement cutanéCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collectiveCes situations ne relèvent pas d’une antibiothérapie

L’antibiothérapie est délétère sur l’écologie individuelle et collective

29 29

Les infections virales ne relèvent Les infections virales ne relèvent pas d’une antibiothérapiepas d’une antibiothérapie

(Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87)

Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe

30

Quelle doivent être les modalités et la Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ?durée du traitement ?Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R

Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70

Etude du portage de pneumocoque résistant Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans6 ans

Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents

Sous-dosage en ß- lactamine

Durée > 5 jours

Odds ratio

OR 3.595%IC [1.3-9.8] p=0.02

OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03

OR 5.9 95%IC [2.1-16.7], p=0.002

0 1 2 3 4 5 6

Pourquoi une actualisation dans les Pourquoi une actualisation dans les inf respiratoires hautes?inf respiratoires hautes?

Premier motif de prescription d’AB Premier motif de prescription d’AB Diminution des résistances significatives Diminution des résistances significatives

pour pneumocoque ( pénicillines), pour pneumocoque ( pénicillines), l’hemophilus et streptocoque(macrolides)l’hemophilus et streptocoque(macrolides)

Majoration des résistances pour E. coli Majoration des résistances pour E. coli liée à la surconsommation de liée à la surconsommation de céphalosporines de 3° générationcéphalosporines de 3° génération

Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 Prise d’amox ou d’amox/ac clav en 3 prises en théorie, mais 2 prises possiblesprises en théorie, mais 2 prises possibles

Résistances du pneumocoqueRésistances du pneumocoque

Beta lactamines: diminution globale de 47 Beta lactamines: diminution globale de 47 à 32% de souches de S diminuée, à 32% de souches de S diminuée, seulement 0.6% de R à l’amoxseulement 0.6% de R à l’amox

Macrolides: baisse de la résistance de 46 Macrolides: baisse de la résistance de 46 à 31% à 31%

Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et Fluoroquinolones: stabilité entre 2001 et 20082008

Antibiothérapie dans les Antibiothérapie dans les infections respiratoires hautes infections respiratoires hautes

Non prescription d’ABNon prescription d’AB -rhinopharyngites ( même si secrétions -rhinopharyngites ( même si secrétions

purulentes)purulentes) -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant -otite congestive ou séromuqueuse de l’enfant -OMA > 2 ans peu symptomatique-OMA > 2 ans peu symptomatique -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac -angine TDR – de l’enfant ou score Mac Isaac

<2 chez l’adulte <2 chez l’adulte 

33

Score de Mac IsaacScore de Mac Isaac Fievre >38 =1Fievre >38 =1 Absence de touxAbsence de toux = 1= 1 ADN cervicales sensiblesADN cervicales sensibles =1=1 Atteinte amygdalienne Atteinte amygdalienne =1=1 Age 15 à 44 ans Age 15 à 44 ans =0=0 > 45 ans > 45 ans =-1=-1 Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %, Si score < ou egal à 2 proba de SGA 5 %,

donc pas de TDRdonc pas de TDR34

IRA suiteIRA suite

Amoxicilline pour tousAmoxicilline pour tous Enfant ou adulteEnfant ou adulte OMA, sinusite ou angineOMA, sinusite ou angine -posologie et durée variable:-posologie et durée variable:

• 50 mg/kg/j, 6 jours pour angine50 mg/kg/j, 6 jours pour angine• 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans 80 à 90 mg/kg/j 5 jours pour OMA plus de 2 ans • 10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite10 jours pour OMA de moins de 2 ans et sinusite

35

IRA suiteIRA suite Autres antibiotiques si allergie vraie aux Autres antibiotiques si allergie vraie aux

pénicillines ou échecpénicillines ou échec -cephalosporine orales-cephalosporine orales -pristinamycine ou cotrimoxazole-pristinamycine ou cotrimoxazole -macrolides-macrolides -amox/acide clav-amox/acide clav

36

SinusitesSinusites

-Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 -Amoxicilline en 3 prises par jour 7 à 10 jours pour sinusite maxillairejours pour sinusite maxillaire

-Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : -Frontales, éthmoidales ou sphénoidales : amox/acide clav en première intentionamox/acide clav en première intention

-Fluoroquinolones réservees aux échecs -Fluoroquinolones réservees aux échecs après documentation bactério ou aux après documentation bactério ou aux sinusites non maxillairessinusites non maxillaires

37

Infections urinaires ( 06/2008)Infections urinaires ( 06/2008) But: limiter émergence des résistances But: limiter émergence des résistances

bactériennes et donc l’utilisation des bactériennes et donc l’utilisation des fluoroquinolonesfluoroquinolones

On distingue On distingue -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples -IU simples :cystites et pyélonéphrites simples

de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme jeune sans facteur de risque ou de la femme de plus de 65 ans sans de la femme de plus de 65 ans sans comorbiditécomorbidité

IU compliquéesIU compliquées

38

Cystite aigue simpleCystite aigue simple

Apres BU, ( ECBU inutile)Apres BU, ( ECBU inutile) première intention: fosfomycine trométanol première intention: fosfomycine trométanol

dose unique, antibiotique à élimination dose unique, antibiotique à élimination urinaire exclusive, aucune résistanceurinaire exclusive, aucune résistance

seconde intentionseconde intention Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet Nitrofurantoine 5 jours, limiter l’usage de cet

antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en antibiotiques, pas d’utilisation répétéé, en préventionprévention

FQ dose unique ou 3 joursFQ dose unique ou 3 jours

Cystite compliquéeCystite compliquée

ECBU recommandéeECBU recommandée Probabiliste: Probabiliste:

1° intention nitrofurantoine 7 jours1° intention nitrofurantoine 7 jours 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours 2° intention: cefixime ou FQ 5 jours

NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 NB cystite de l’homme=prostatite donc 14 jours de traitement au moins, par ceftriaxone jours de traitement au moins, par ceftriaxone ou fluoroquinolones.ou fluoroquinolones.

41 41

ConclusionsConclusions

Les nouveaux mécanismes de résistance Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiquesrapidement que les nouveaux antibiotiques

Les situations d’impasse thérapeutique ne Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnellessont plus exceptionnelles

La résistance concerne aussi bien les La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que infections nosocomiales que communautairescommunautaires