ACTUALIZACIÓN ACTUALIZACIÓN DIABETES MELLITUS.DIABETES MELLITUS.

Marta Ferrer Royo R3 MFYCMª José Monedero Mira (Tutora)Cs Rafalafena. 12 Mayo 2011

DiagnósticoDiagnóstico CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio

diagnóstico

SEEN BMJ No la recomiendan Gdaps

NICE y ADA 2010 proponen :◦ HbA1c >6.5% : diagnóstico de diabetes◦ HbA1c 5.7-6.4% : diagnóstico de prediabetes

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES CRIBADOCRIBADO

¿A quién hacemos Cribado anual?◦-Población de riesgo (IMC>30, antecedentes

de DM en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.

¿A quien hacemos Cribado ocasional cada 3 años?-Población general ≥45 años.

Como técnica de cribado se usa la Glucemia plasmática en ayunas.

Control glucémicoControl glucémicoEstudio ACCORD : Un control intensivo de Hb1Ac en

los diabéticos tipo 2 de larga evolución con mal control y riesgo cardiovascular elevado aumenta la mortalidad.

Por lo tanto, hay que conseguir un control metabólico optimizado con la máxima seguridad posible, (objetivo HbA1c <6,5% en las primeras fases de la enfermedad y <7,5% en fases más avanzadas).

En general, se recomiendan cifras de HbA1c <7%. ADA 2010

Evaluación individualizada (valorar riesgo complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida, historia previa de hipoglucemias, DM de larga evolución)

Indicaciones de Indicaciones de AutocontrolAutocontrolCon dieta: NoEn todos los que lleven InsulinaEn los tratados con ADO que tengan

hipoglucemias.Para monitorizar cambios en el seno de

enfermedades intercurrentes.PERIODICIDAD: varía según pacientes.

Recomendaciones dieta y Recomendaciones dieta y ejercicio.ejercicio. Distribuir la ingesta de HC a lo largo del día con el objetivo de

facilitar el control glucémico, ajustándola al tratamiento farmacológico. (D)

Combinar ejercicio físico y asesoramiento dietético: (A)

◦ Grasas (<30% de la energía diaria)

◦ HC: (55-60% de la energía diaria)

◦ Fibra: 20-30gr.

◦ Si IMC>25: Dieta hipocalórica

Ejercicio físico regular y continuado, aeróbico o anaeróbico o combinación de ambas preferiblemente con una frecuencia de 3 veces/semana en dias alternos, progresivas en intensidad y duración. (A) . ADA 2011.

Escalones terapéuticos de ADA/ Escalones terapéuticos de ADA/ EASDEASD PRIMER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ metformina en

todos

SEGUNDO ESCALÓN:

◦ Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+ SU

◦ Medias higiénico dietéticas+ Metformina+ Insulina Basal

TERCER ESCALÓN: Medidas higiénico-dietéticas+ Metformina+ insulinización intensiva.

Tratamiento al Tratamiento al diagnósticodiagnóstico En cuanto tenemos el diagnóstico hay 2 opciones:

◦ -Dieta+ejercicio (Gdaps, NICE,SIGN)◦ -Dieta+ej+METFORMINA. (ADA 2010/2011).

Insulinizar en el momento del diagnóstico◦ Criterios mayores: (1)

Cetonurias intensas Embarazo Contraindicacion de ADO

◦ Criterios menores (2) Pérdida de peso intensa Poliuria intensa Glucemia >400

Tratamiento inicial con Tratamiento inicial con monoterapiamonoterapia

La metformina sigue siendo el tto de eleciión para todo tipo de DM. (A)

Las sulfonilureas deberían considerarse como tratamiento inicial cuando metformina no se tolera o está contraindicada y puede considerarse su uso en personas sin sobrepeso. (A)

Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con comidas no regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)

Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe intolerancia o contraindicación al resto de ADO. (B)

Las glitazonas (Pioglitazona) no debería utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B)

Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas.

Tras fracaso de la Tras fracaso de la monoterapia inicial.monoterapia inicial. Cuando el control glucémico no es adecuado en monoterapia, se

debe añadir un 2º fármaco. (B)

Las sulfonilureas deberían añadirse a metformina cuando el control glucémico no sea adecuado. (A)

Cuando el control glucémico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia, se debería añadir metformina. (A)

En caso de intolerancia a sulfonilureas o en pacientes con modelos de ingesta no rutinarios, pueden utilizarse las glinidas (B)

Se podría considerar la adición de acarbosa como tratamiento alternativo en personas que no pueden utilizar otros ADO. (B)

Las glitazonas son fármacos de 2ª elección en la terapia combinada, Podría considerarse de forma individualizada ante un mal control glucémico e intolerancia o contraindicación a los demás ADO. (B)

Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo de fracturas. (B)◦ Pioglitazona y cáncer

Tras fracaso de terapia de dos Tras fracaso de terapia de dos fármacosfármacos

En caso de inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer la insulina. (A)◦ Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda

mantener la terapia con metformina y/o sulfonilureas. (A)◦ Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea

o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.◦ En aquéllos que precisan insulinización no se recomienda el

uso generalizado de análogos de insulina. Se recomienda el uso de análogos de insulina de acción lenta en pacientes con riesgo aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que precisan insulinización intensiva, los análogos de acción rápida no presentan ventajas. (A)

La triple terapia oral puede recomendarse, después de una valoración de sus posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los que existan problemas para la insulinización. (B)

NUEVOS FÁRMACOSNUEVOS FÁRMACOS

GLITAZONASIDPP-4ANÁLOGOS GLP-1

La aprobación de los nuevos antidiabéticos se ha basado en su efecto sobre la HbA1c. En los últimos años, sin embargo, se ha puesto en duda la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de complicaciones de la diabetes. ◦ Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet 2007;370:1104-06.

http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=81485

GLITAZONASGLITAZONAS

2007, New England Journal of Medicine: “Effect of Rosiglitazone on the risk of myocardial infarction anda death from cardiovascular causes”

23 de septiembre del 2010 : Agencia Europea del Medicamento (EMA) suspende la comercialización de los medicamentos que contienen rosiglitazona, ya sea sola (Avandia®) o en combinación con Metformina (Avandamet®) o Glimeperide (Avaglim®). ◦ los potenciales riesgos cardiovasculares de este medicamento superan sus

ventajas.

El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto incremento del riesgo de sufrir un infarto de miocardio.

Pioglitazona y cáncer de vejiga.◦ Estudio PROactive: incremento marginalmente significativo.◦ Takeda: Estudio post autorización observacional a los 5 años de su

comercialización.◦ La FDA no concluye una relación clara, a la espera de informe definitivo. ◦ El CHMP está revisándo el balance beneficio-riesgo por aumento último de las

notificaciones.

INCRETINASINCRETINAS No son fármacos!! Son dos hormonas humanas endógenas: GLP-1 y GIP. que se

segregan en el intestino tras la ingesta y se degradan rápidamente por el enzima DPP-4, actúan:

◦ Estimulando la secreción pancreática de insulina (50-70% de la secreción postprandial)

◦ Suprimiendo la secreción hepática del glucagón

◦ Enlenteciendo el vaciado gástrico

◦ Provocando sensación de saciedad.

Por tanto , tenemos:

◦ INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS

◦ HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA

GLIPTINAS O INHIBIDORES GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP-4DE DPP-4

SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en combinación con metformina Efficib, Janumet, Velmetia)

VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina, Eucreas)

Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la degradación de las incretinas endógenas e incrementan su concentración en el organismo.

Uso:◦ Tercer escalón◦ Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.

No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de peso

No hay evidencia en la reducción de las complicaciones de la DM o en la reducción de la mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

ANÁLOGOS GLP-1ANÁLOGOS GLP-1 EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza). Via subcutánea. Aumenta la secreción de insulina en caso de hiperglucemia,

disminuye la de glucagón y mejora la sensibilidad periférica a la insulina.

Produce sensación de saciedad y reduce el peso. NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar, alcoholismo o

hipertrigliceridemia.

Conclusión Nuevos Conclusión Nuevos FármacosFármacos De momento no han demostrado superioridad

comparados con los antidiabéticos clasicos ni en el control glucémico ni en las variables de morbimortalidad.

La seguridad a medio y largo plazo no es bien conocida y plantea numerosas incertidumbres.

Tienen elevado coste. Conviene por tanto que la eficacia de los fármacos

antidiabéticos se mida según su efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo plazo. ◦ Goldfine AB. N Engl J Med 2008;359:1092-95.

http://www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?refid=83926

Tabla de InsulinasTabla de Insulinas RÁPIDAS:

◦ Rápida: Actrapid, Humulina, Regular. (viales) Actrapid, Innolet (innolet)

◦ Análogos rápidos Aspart: Novorapid flexpen Glulisina: Apidra (vial); Apidra Solostar (precargada) Lispro: Humalog (vial); Humalog Kwikpen (precargadas)

RETARDADAS◦ NPH

Insulatard, humulina, NPH Insulatard flexpen Humulina NPH pen

◦ Análogos retardados: NPL :Humalog basal Kwikpen Detemir: Levemir Innolet, Levemir flexpen. Glargina: Lantus, Lantus opticlik, Lantus solostar, Lantus optiset.

MEZCLAS◦ NPH + Rápida: Mixtard 30, Humulina 30/70, Mixtard 30 Innolet,

Humulina 30/70 pen.◦ NPA + Aspart: Novomix 30 Flexpen, Novomix 50 Flexpen, Novomix

70 Flexpen.◦ NPL + Lispro: Humalog mix 25 Kwikpen, Humalog mix 50 Kwikpen.

Evidencias actuales de la Evidencias actuales de la insulinainsulina Indicaciones de la Insulinización:

◦ Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Ac>7), a pesar de estar combinados a dosis plenas.

◦ Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperoscmolar.

◦ Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM,cirgia mayor, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

◦ Embarazo

◦ Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.

◦ Insulina glargina y cáncer. (Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido). En el momento actual esta asociación no puede

ser confirmada o descartada. Si ya tiene cáncer o AF de cancer de mama,

valorar otra opción.

Diabetes y DislipemiaDiabetes y Dislipemia La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de elección en el DM con DL.

(A) Se recomienda el tratamiento con estatinas (simvastatina) en diabéticos con

riesgo coronario ≥ 10% según la tabla de REGICOR. (B) Si estuvieran contraindicadas, se pueden dar Fibratos (B).

No se recomiendan los suplementos de ácidos grasos omega 3 en población diabética general. (sólo para DM con hipertrigliceridemia grave que no respondan a otras medidas) (B)

No se recomienda el uso generalizado de orlistat, sibutramina, rimonabant ni la cirugía bariátrica. (B)

Datos recientes indican que en pacientes con diabetes tratar la hipertensión arterial y la dislipemia puede ser tanto o más importante que reducir la HbA1c en un 1%. Hirsch IB, Brownlee M. JAMA 2010;303:2291-92.

Diabetes e HTADiabetes e HTA Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropatía deberían recibir

tratamiento para bajar su PA hasta conseguir una PAD <80 y una PAS <140. (B/D)

Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropatía debrían ser tratados en primer lugar con IECA o Tiazida o ambos.

Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos son la alternativa.

No se recomiendan los BB a no ser que haya otra indicación firme para su uso, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia cardiaca.

El UKPDS ha demostrado que el control estricto de la PA consigue reducciones de morbimortalidad mayores que el buien control de la glucemia

Diabetes y AASDiabetes y AAS No por ser DM hay que dar AAS, hay que individualizar!!

En prevención primaria: no hay evidencia suficiente. (D)◦ La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el RCV a 10 años sea

>10% ◦ No se aconseja en : Adultos DM con menos RCV: Hombres <50 años,

Mujeres<60 años sin factores adicionales im de RCV◦ Aconsejado en: Adultos Dm con mayor RCV: mayoria de hombres >50 y

mujeres >60 que tienen uno o más de los siguientes: Tabaco HTA DL AF de eventos CV prematuros Proteinuria

En prevención secundaria: SIEMPRE AAS. (A)

En caso de contraindicación absoluta de AAS: Clopidogrel (experiencia limitada en DM).

No usar AAS en < 21 años.

TrayectoriaTrayectoria Junio 2009:

◦ ACCORD: (Acción para controlar el riesgo cardiovascular en Diabetes): No hay evidencia de un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 6’5% frente a 7’5%. (se suspendió el estudio a los 3 años por aumento de mortalidad)

◦ ADVANCE : Acción contra la Diabetes y Enfermedad vascular): No efectos sobre disminución de eventos cv. Si sobre disminución de nefropatía.

Enero 2009: ◦ VADT: No se encontraron diiferencias significativas en los resultados micro y

macrovascular entre los que fueron tratados intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que no.

Por tanto, en los 3 se demuestra que el tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se acompaña de importantes costes y un mayor riesgo de mortalidad e hipoglucemia.

UKPDS: En el ensayo UKPDS la insulina y las sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c comparables a las obtenidas con metformina, pero no dieron lugar al mismo grado de reducción del riesgo de infarto de miocardio y de otras complicaciones de la diabetes.

BMJ, Abril 2009: “Reducing glycated haemoglobin below 7% is not supported by evidence and may even be harmful”

Sept 2010: Suspenso de la rosiglitazona.

ADA, Enero 2011: Hb1Ac como diagnóstico. SEEN: lo pone en entredicho

Bibliografia a reseñar en Bibliografia a reseñar en estos últimos añosestos últimos años Guía de práctica clínica sobre Diabetes tipo 2.

National Institute for Health and clinical excellence, 2009.

Nueva Guía de REDGDPS 2011.

Insulinoterapia en Atención primaria, AMF 2011; 7(4): 208-212

Nuevos fármacos para la diabetes: entre la necesidad y el mercado: Butlletí Groc vol 23, nº3.

American Diabetes Association 2010, 2011.

Evidencias actualmte disponibles del tratamiento farmacológico de DM-2: documento de consenso.

Interrogantes y lugar en la terapéutica de los nuevos antidiabéticos no insulínicos: El comprimido, nº19, Septiembre 2010.

BMJ, Abril 2009: “Tight control of blood glucose in long standing type 2 diabetes”.

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.