ACV. Transicin Sedente-Bpedo. Manejo Teraputico de MMII.Expositor: Klgo. Gonzalo Monge M.Clnica Los Coihues2009

GeneralidadesMarchaBipedestacinTransicinSedente-BpedoFuncin MMIITransicin S-B Individuos sanos : 1,6 seg / Individuos Ictus : 2,3 seg

Tras entrenamiento intensivo de LT, pacientes con Ictus lograban mejorar tiempo, 1,5 seg, lo que habla del potencial de estos pacientes bajo entrenamiento especfico e intenso

ACVControl motor deficiente Debilidad o parlisis de EI. afectadaContractura de Tejidos BlandosPerdida o disminucin del estado fsico del individuoAdaptaciones asociados al intento de caminar de la persona, las alteraciones del equilibrio y los cambios de longitud y tono de los msculosGeneralidadesLa disfuncin de la marcha, en pacientes secuelados de ACV se debe a la lesin neurolgica, en forma primaria, y a las consecuencias cardiovasculares y osteomusculares productos del desuso y la inactividad fsica, en forma secundaria.

Levantarse y SentarseLa capacidad de levantarse (LT) y sentarse (ST), son esenciales para lograr estilo de vida independiente.

LT es requisito para acciones como la deambulacin en superficies y en escaleras, que requieren la capacidad de bipedestacin.

Fuerza, Equilibrio y coordinacin inter segmentaria, son esenciales para una buen desempeo del LT/ST.

Pese a su importancia, la practica clnica ha prestado poca atencin su entrenamiento especfico

Levantarse y SentarseLos pacientes con ictus, emplean un tiempo significativamente mayor para LT, que los individuos sanos de la misma edad (Yoshida et al, 1983; Engardt y Olsson, 1992)

La amplitud de la fuerza de reaccin del suelo (FRS) vertical, bajo la pierna partica se reduce marcadamente en relacin a la no partica (Engardt y Olsson 1992, Hesse et al, 1994, Fowler y Carr, 1996)

Levantarse y SentarseLT es requiere una amplitud de movimiento en la rodilla y momentos de fuerza en la cadera y en la rodilla mayores que la deambulacin o subir por escaleras (Andriacchi et al, 1980)La actividad de los msculos extensores de cadera y rodilla (glteo mayor, bceps femoral, recto femoral y vastos) tiende a ocurrir casi simultneamente (Kelley et al, 1976; Millington et al 1992; Khemlani et al, 1998), demostrando una actividad peak cerca del levantar los muslos (LM, etapa de transicin entre la fase de preextensin y la de extensin).

Levantarse y SentarseLT requiere la traslacin de la masa corporal en sentidos horizontal y vertical

LT didcticamente puede dividirse en una fase de preextensin (30% del tiempo) y otra de extensin (70%), y la transicin sucede en el momento de levantar los muslos (LM) (movimiento continuo)

Levantarse y SentarseEn la fase de preextensin del LT, los principales msculos que contribuyen a adelantar la masa corporal son los flexores de cadera y dorsiflexores de tobillo.

La rotacin hacia delante del tronco (pelvis y columna), mediante la flexin de cadera, junto con la rotacin de la pierna sobre el tobillo por dorsiflexin, mueve la masa corporal hacia delante sobre los pies.El tibial anterior se activa precozmente, contribuyendo a la colocacin del pie hacia atrs, al estabilizar la pierna y el pie, e impulsar la masa corporal hacia delante (Khemlani et al, 1998)

Actividad muscularTibial AnteriorRecto FemoralBceps FemoralVasto LateralGastrocnemiosSoleo

Levantarse y SentarseLas mximas fuerzas musculares extensoras ocurren en el LM, siendo el momento de apoyo (sumatoria de fuerzas de cadera, rodilla y tobillo) aprox. cuatro veces superior a la masa corporal, y ocurre cuando se alcanza el LM, empujando la masa corporal verticalmente

En la fase de extensin se consigue el momento vertical mediante la extensin de rodillas (en el LM) seguidas por la extensin de caderas y tobillos.

Levantarse y SentarseSon condiciones con relevancia teraputica en la practica clnica, la colocacin del pie, la posicin inicial del tronco, la velocidad del movimiento y la altura del asiento Colocacin del pie. LT es facilitado por la posicin del pie, siendo ms eficaz biomecnicamente, con los tobillos en 75 de dorsiflexin (en promedio 10 cm, tras la vertical del centro de la articulacin de rodilla, segn Sherperd y Khon, 1996.)

Levantarse y SentarseEl momento angular del tronco, cuando rota sobre las caderas, es el principal aporte al momento horizontal de la masa corporal, y al parecer facilita la extensin de piernas,

La rotacin anterior del tronco, en forma activa (30 a 40 con velocidad razonable), diminuyen el esfuerzo al levantarse, permitiendo la movilizacin de la masa hacia adelante y arriba sin interrupciones.

Levantarse y SentarseAltura del asiento. Estudios han demostrado que diferentes alturas de asiento, puede tener efectos significativos en el desempeo motor

Velocidad. Estudios han demostrado que la mayor velocidad de flexin de cadera, tiene un efecto potenciador de la produccin de fuerza extensora

Levantarse y SentarseSentarse (ST) es distinta e independiente a paraseLa masa corporal se mueve hacia atrs y abajo, y el tronco se flexiona hacia delanteLa accin tiende a ser ms lenta, como respuesta a la falta de informacin visual.Puesto que son acciones musculares coordinadas, y con solicitudes de equilibrio diferentes, deben ser entrenadas especficamente

EvaluacinCondicin MsculoesquelticaPosturaRangos ArticularesLongitudesmuscularesDolorSensibilidadTonoAlineacinBase de sustentacinCarga de PesoTecnologaasistiva

EvaluacinPruebas FuncionalesMAS**Motor Assesment Scale. Apartado LevantarseGet up and goSe pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundosSedente 3 mts sedentePruebas vlidas y confiables para documentar y el efecto de la intervencin.Prueba cronometrada de LTn de repeticiones de LT/ST realizadas en 10 seg.

Motor assessment scale

Pruebas funcionales DeambulacinTest Marcha 10mt*Paciente de pie* A la orden realiza marcha amax.velocidad durante 14 mts* Se inicia el conteo pasado los 2primeros mts (demarcado para elevaluador)* Se termina el conteo transcurridos10 mts (demarcado para elevaluador), 2 mts antes deconcluida la prueba* Disminuir efectos de la aceleraciny desaceleracin.

Pruebas funcionales DeambulacinTM 6 o 12 minutos.* Distancia mxima de marcha,durante 6 (o 12) minutos* Circuito oval de a lo menos 25mts. Ininterrumpidos* Refuerzo verbal constante.* Se permiten detenciones(deben ser consignadas), conreanudacin lo ms prontoposible.

* Prueba cronometrada delevantarse y caminar (Get upand go).

Pruebas funcionales DeambulacinPrueba del escaln.* Evala la capacidad de apoyoy equilibrio de la masacorporal, sobre la piernapartica.* Pies paralelosA 5 cm. se ubica cajn de 7.5cms de altura* Paciente debe subir y bajarescaln, la mayor cantidad deveces en 15 seg.

Objetivos de tratamientoEvitar cambios adaptativos de los tejidos blandos en la extremidad inferior

Facilitar la activacin voluntaria de los grupos musculares claves de la EI.

Apoyar la masa corporal en las extremidades inferiores

Aumentar la fuerza y coordinacin musculares

Anlisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV Incapacidad para levantarse sin ayudaDebilidad y falta de coordinacinDebilidad de IQT y dorsiflexores de tobilloAcortamiento del soleoAusencia o insuficiencia de colocacin del pie atrsProyeccin disminuida de masa corporal hacia delanteColocacin inadecuada de los piesIncapacidad de estabilizar MMII partico (carga de peso)Flexin de columna y no de caderaFalta de fuerza y miedo

Control disminuido de la masa al sentarseDebilidad excntrica de musc. extensores.Estabilidad disminuida (especialmente en LM)Debilidad , tiempos de reaccin enlentecidosFalta de coordinacin intersegmentaria y ritmo Anlisis Observacional. Dificultades motrices mas incidentes en ACV

Anlisis Observacional. Adaptaciones.Adaptaciones ms habitualesCarga de peso en pierna no particaColocacin del pie no afectado, detrs del pie particoUso de las manos para equilibrio y apoyoBalanceo de los brazos hacia delante, para impulsar masa corporalMayor separacin entre los piesAccin enlentecida y con interrupciones entre fases de preextensin y extensin

TratamientoEvitar cambios adaptativos de los tejidos blandos en la extremidad inferiorFacilitar la activacin voluntaria de los grupos musculares claves de la EI.Apoyar la masa corporal en las extremidades inferioresAumentar la fuerza y coordinacin muscularesManejo detj. BlandosDistribucin de La carga de pesoFortalecimiento de grupos muscularesFacilitacin de GruposmuscularesEntrenamiento dedestreza

Habilidades para el manejo de tejidos blandosIndicacin: ROM disminuido por limitaciones del tejido blando y/o cambios en el tono.Propsito: Aumentar ROM, para mejorar el alineamiento, (estrategia de movimiento ms normal,)Tiempo y seriesSe sugieren mantenciones de a lo menos 20 seg, con 4 o 5 series por grupo muscularMsculos especialmente resistentes, mantencin de estirameinto prolongada (hasta 30 min)

Habilidades para el manejo de tejidos blandosIntervencin:Base de sustentacin firme. El estiramiento debe ir acompaado con resistencia, al final del arcoEl estiramiento debe hacerse en la direccin del movimiento normalCada movilizacin debe ir seguida de :Reeducar msculos que mantendrn nuevo rango logradoUtilizar este movimiento en una funcin (Practica Repeticiones)

Facilitacin de la activacin muscular. GeneralidadesSe enfatiza la activacin de los extensores de la EI., para soportar la masa corporal en la bipedestacin

El entrenamiento isocintico excntrico es superior al concntrico en el entrenamiento de la musculatura extensora de rodilla (Engardt et al, 1995)

La carga de peso en las extremidades y la practica son esenciales para favorecer la actividad funcional de los msculos extensores de la EI.

Provocacin de la activacin muscular. Generalidades

Estimulacin sensorial-propioceptivaSe sugiere intervenir desde medial a lateral; y en el sentido de la contraccinFrotar, rozar, percutir y/o manipular musculatura que ser activadaSedente, golpear taln de EI afectada en contra del sueloSedente, rozar planta del pie en contra superficie de apoyo, variando tipo de superficie

Carga de PesoLa produccin de una fuerza extensora suficiente en la EI que carga el peso es esencial para el apoyo de la masa corporal, mientras la EI no afectada, se eleva y levante

Entrenamiento de la fuerza. GeneralidadesLa debilidad muscular es modificable en los pacientes secuelados de un ACV (Bohannom y Andrews, 1990; Sharp y Brouwer, 1997; Texeira-Salmela et al, 1999)

El aumento de la fuerza de la EI. se asocia con mejoras en la velocidad de la marcha (Buchner et al, 1996)

La cantidad e intensidad del entrenamiento de fuerza se grada paciente a paciente

El entrenamiento funcional de la fuerza incluye la practica repetitiva de la accin en cuestin

Entrenamiento de la fuerza. GeneralidadesMximo 10 rep., 3 seriesnfasis en:Glteo Mayor y MedioIsquiotibiales y CuadricepsFlexores y extensores plantares de tobillo

No se ha evidenciado un aumento de la espasticidad, con el entrenamiento de la fuerza.(Sharp y Broouwer, 1997; Texeira-Salmena et al, 1999)

La fuerza muscular de la Ei, aumenta la generacin y el control del momento, y la estabilidad dinmica, influyendo as la habilidad de LT/ST (Scarborough et al, 1999)

Entrenamiento de la fuerza. Generalidades

Practica de LT y STPartir de posicin corregida (alineacin y carga de peso)Desde superficie plana firme (silla de altura adaptable)Sin apoya brazos

La practica de LT/ST con el mximo de repeticiones y con carga del peso corporal, puede aumentar y mantener la fuerza de los musc. extensores de la extremidad inferior (Kotake, 1993; Carr y Shepherd, 1998)

Practica de LT y STConsejosDirigir visitn y atencin a punto fijo (2-3 mt, a la altura de los ojos)De ser necesario, ayudar a posicionar pieEn debilidad importante, se ayuda a estabilizar pie, y se ayuda a cargar pierna, empujando hacia abajo y atrs desde zona suprarotulianaEntrenamiento progresivo, implica aumentar repeticiones y disminuir alturaEntrenamiento especfico de ST

Optimizacin de la destrezaAl inicio se centran los recursos en desarrollar la coordinacin bsica del movimiento

La practica repetitiva es importante en la puesta a punto de la actividad motora, para que esta sea ms eficaz y fiable (Galliestel, 1980)

La practica variada (repetir sin repetir, Bernstein, 1967) es necesaria para desarrollar la destreza motora

El individuo debe tener la oportunidad de adaptar el acto motor a contextos diferentes.

Optimizacin de la destrezaConsejosSostener vaso de agua, bandeja con utensilios, objetos de diferente tamao y peso, mantener conversacin, variar velocidadCumplir acciones secuencialesDeternerse ante una orden, sin perder el equilibrioLT/ST desde distintos asientos.

Gracias.

**************PASO DE SENTADO A DE PIE.Se pone de pie con ayuda del terapeuta (en cualquier forma).Se pone de pie con ayuda del terapeuta stand by. Descarga el peso del cuerpo en forma asimtrica y utiliza las manos para apoyarse.Se pone de pie. Realiza distribucin simtrica del peso. No se ayuda con las manos.Se pone de pie y mantiene esta posicin por 5 segundos. Cadera y rodillas permanecen extendidas.Se pone de pie y luego se sienta sin ayuda.Se pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundos.

MARCHA.Se para en la pierna ms afectada con cadera extendida. La otra pierna da un paso adelante. El terapeuta puede entregar ayuda stand by.Camina con la ayuda de una persona que lo asiste en stand by.Camina 3 metros en forma independiente, utilizando ayuda externa (EJ:Bastn).Sin ayuda en stand by.Camina 5 metros en 15 segundos sin ayuda externa.Camina 10 metros sin ayuda externa, gira, toma del suelo un saco de arena (con cualquier mano) y regresa al inicio en 25 segundos.Sube y baja 4 peldaos con o sin ayuda externa. No debe sujetarse de la baranda. Debe realizarlo 3 veces en 35 segundos.*PASO DE SENTADO A DE PIE.Se pone de pie con ayuda del terapeuta (en cualquier forma).Se pone de pie con ayuda del terapeuta stand by. Descarga el peso del cuerpo en forma asimtrica y utiliza las manos para apoyarse.Se pone de pie. Realiza distribucin simtrica del peso. No se ayuda con las manos.Se pone de pie y mantiene esta posicin por 5 segundos. Cadera y rodillas permanecen extendidas.Se pone de pie y luego se sienta sin ayuda.Se pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundos.

MARCHA.Se para en la pierna ms afectada con cadera extendida. La otra pierna da un paso adelante. El terapeuta puede entregar ayuda stand by.Camina con la ayuda de una persona que lo asiste en stand by.Camina 3 metros en forma independiente, utilizando ayuda externa (EJ:Bastn).Sin ayuda en stand by.Camina 5 metros en 15 segundos sin ayuda externa.Camina 10 metros sin ayuda externa, gira, toma del suelo un saco de arena (con cualquier mano) y regresa al inicio en 25 segundos.Sube y baja 4 peldaos con o sin ayuda externa. No debe sujetarse de la baranda. Debe realizarlo 3 veces en 35 segundos.*PASO DE SENTADO A DE PIE.Se pone de pie con ayuda del terapeuta (en cualquier forma).Se pone de pie con ayuda del terapeuta stand by. Descarga el peso del cuerpo en forma asimtrica y utiliza las manos para apoyarse.Se pone de pie. Realiza distribucin simtrica del peso. No se ayuda con las manos.Se pone de pie y mantiene esta posicin por 5 segundos. Cadera y rodillas permanecen extendidas.Se pone de pie y luego se sienta sin ayuda.Se pone de pie y se sienta sin ayuda 3 veces en 10 segundos.

MARCHA.Se para en la pierna ms afectada con cadera extendida. La otra pierna da un paso adelante. El terapeuta puede entregar ayuda stand by.Camina con la ayuda de una persona que lo asiste en stand by.Camina 3 metros en forma independiente, utilizando ayuda externa (EJ:Bastn).Sin ayuda en stand by.Camina 5 metros en 15 segundos sin ayuda externa.Camina 10 metros sin ayuda externa, gira, toma del suelo un saco de arena (con cualquier mano) y regresa al inicio en 25 segundos.Sube y baja 4 peldaos con o sin ayuda externa. No debe sujetarse de la baranda. Debe realizarlo 3 veces en 35 segundos.*****************