ada clinical decisions for primary care mt workshops€¦ · hospitalización y pauta de insulina...
TRANSCRIPT
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care
WORKSHOPS
CUADERNO DEL ASISTENTE
Coordinador médico:Dr. Antonio Pérez PérezHospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona
Copyri
ght b
y MT
ADA CLINICAL DECISIONS FOR PRIMARY CARE WORKSHOPSCuaderno del asistente
© American Diabetes Association© 2017, Medical Trends, S.L.
Editado por Medical Trends, S.L. Vía Augusta, 158, 8º-3ª08006 Barcelona
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperación ni transmitida en forma alguna ni por medio alguno, electrónico, mecánico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin un permiso previo por escrito del titular del copyright.
Coordinador médico: Dr. Antonio Pérez PérezCoordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan Fotocomposición: Moelmo, SCP Depósito legal: Print in Spain
Copyri
ght b
y MT
ÍNDICE
Caso 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Paciente de 32 años con hiperglucemia grave
Caso 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Mujer de 78 años mal controlada con dos dosis de insulina
Caso 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Varón de 65 años dado de alta con diabetes y tratamiento con glucocorticoides
Copyri
ght b
y MT
Copyri
ght b
y MT
CASO CLÍNICO 1
PACIENTE DE 32 AÑOS CON HIPERGLUCEMIA GRAVE
Copyri
ght b
y MT
Copyri
ght b
y MT
7
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Motivo de consulta
Varón de 32 años de edad que acude a su médico de cabecera por presentar poliuria, polidipsia y pérdida de peso desde hace unos dos meses. Tiene una glucemia capilar de 286 mg/dl y cetonuria negativa
Caso 1Escenario clínico
•Varón de 32 años de edad con hiperglucemia grave
Objetivos específicos•Establecer el diagnóstico etiológico en los pacientes con debut
de la diabetes en situación de hiperglucemia grave• Identificar los principales factores fisiopatológicos que
contribuyen a la hiperglucemia grave•Seleccionar las medidas terapéuticas iniciales en los pacientes
con hiperglucemia grave sin acidosis•Planificar el tratamiento, la monitorización del control y el
seguimiento en los pacientes con diabetes de nuevo diagnóstico
Copyri
ght b
y MT
8
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Examen físico y datos analíticosExamen físico
• Peso 104 kg, talla 165 cm, índice de masa corporal 38,2 kg/m2, perímetro de cintura 111 cm
•Presión arterial 135/85 mmHg•Acantosis nigricans en cuello
Analítica•Glucemia 321 mg/dl, HbA1c 12,6%•C-HDL 29 mg/dl, C-LDL 133 mg/dl, triglicéridos 561 mg/dl• Filtrado glomerular > 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria•GOT 68 UI/l, GPT 86 UI/l, FA 77 UI/l, GGT 295 UI/l
AntecedentesPersonales:•Natural de Bolivia•Sobrepeso desde la adolescencia y aumento de peso
progresivo desde los 18 años hasta 109 kg•Dieta rica en grasa, consumo de 1-2 l de bebidas
azucaradas/día y 40-50 g de alcohol/día•Escasa actividad física•No controles médicos ni analíticos previos
Familiares:•Padre con diabetes tipo 2 desde los 38 años de edad•Abuela paterna con diabetes tipo 2•Dos hermanos más jóvenes sanos
Copyri
ght b
y MT
9
Tipo de diabetes: diagnóstico diferencial
Diabetes tipo 1/LADA Diabetes tipo 2 con tendencia a la cetosis
Caso clínico
IMC < 25 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC previo 38,2 kg/m2
Sin fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina
Fenotipo de resistencia a la insulina ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 +/–
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Historia familiar de diabetes tipo 2 ++
Más frecuente en varones Más frecuente en varones Varón
Mayor incidencia en países nórdicos
Más frecuente en africanos e hispanos
Hispano
Inicio brusco/período sintomático más
prolongado en LADA
Diagnóstico con hiperglucemia grave
Diagnóstico con hiperglucemia grave
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Pregunta
¿Qué diagnóstico considera más probable en este paciente?
1. Diabetes tipo 22. Diabetes LADA3. Diabetes secundaria a proceso pancreático4. Diabetes MODY
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
10
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Diagnóstico diabetes tipo 2 con hiperglucemia grave
PreguntaAdemás de los cambios en la alimentación, ejercicio físico y educación sanitaria, ¿qué estrategia de tratamiento le parece más adecuada en este paciente?
1. Hospitalización y pauta de insulina basal-bolo2. Metformina e insulina basal3. Metformina + iDPP-4 + insulina basal4. Metformina + iSGLT2
Copyri
ght b
y MT
11
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 1: seguimiento
En la visita de control a la semana:• Asintomático. Adecuada adherencia a la dieta. Peso 101 kg• Medicación:
– Metformina 1.500 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-36 UI los últimos tres días
• Perfiles glucémicos los últimos tres días:
Desayuno Comida Cena
102 mg/dl
87 mg/dl
96 mg/dl 81 mg/dl
• Anticuerpos anti-GAD69 negativos• Ecografía abdominal muestra esteatosis hepática
Tratamiento de la hiperglucemia grave en el diagnóstico de diabetes tipo 2: ventajas (+) e inconvenientes (–)
Insulinización completa+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia
basal y posprandial– Necesidades educativas/monitorización Complejidad Transferencia a hipoglucemiantes orales
Metformina + Secretagogo+ Fácil/mejor aceptación Menos necesidades educativas/
monitorización Tratamiento potencialmente definitivo– Menor eficacia y más lento
Insulinización basal + Metformina + Secretagogo+ Eficaz y acción rápida sobre glucemia basal Tratamiento potencialmente definitivo Fácil retirada de insulina– Necesidades educativas/monitorización Moderada dificultad
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
12
Monitorización de la glucemia capilar Tratamiento Control estable Control inestable
Dieta Habitualmente no indicado
1/día o 7/ semana (sólo si enfermedad intercurrente
o tratamiento con glucocorticoides)
Fármacos orales no secretagogos
Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente
o tratamiento con glucocorticoides)
Fármacos orales secretagogos
1/semana 1/ o 7 puntos/semana
Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día
Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día
1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
Terapia insulina bolo-basal
3-4/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
4-7/día
Bomba de infusión continua de insulina
4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de la glucosa
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Pregunta¿Qué indicaciones considera más adecuadas en esta visita?
1. Aumentar la metformina y autoajuste de la dosis de insulina según la glucemia en ayunas
2. Aumentar la metformina y suspender la insulina3. Aumentar la metformina y suspender la sitagliptina4. Monitorizar las glucemias posprandiales
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
13
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Pregunta
¿Qué recomendaciones NO indicaría en el seguimiento de este paciente?1. Evaluación del fondo de ojo al diagnóstico y posteriormente
anual2. Exploración de los pies y determinación de la microalbuminuria
y filtrado glomerular cada año3. Determinación de la HbA1c cada seis meses4. Calcular el riesgo cardiovascular global e iniciar tratamiento
con estatinas
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 1: seguimiento
En la visita de control a los tres meses:• Tratamiento:
– Sigue las recomendaciones alimentarias y realiza ejercicio tres días a la semana
– Metformina 2.000 mg + sitagliptina 100 mg – Retiró la insulina a las cuatro semanas del inicio de la misma
•Peso 94 kg (IMC 34,5 kg/m2), perímetro de cintura 99 cm, presión arterial 133/77 mmHg
•Analítica: glucemia 87 mg/dl, HbA1c 6,4%, filtrado glomerular
> 90 ml/min/1,73 m2, no microalbuminuria, pruebas de función hepática normales, C-HDL 37 mg/dl, C-LDL 96 mg/dl y triglicéridos 102 mg/dl
Copyri
ght b
y MT
14
American Diabetes Association 2017
Tratamiento hipolipemiante en la diabetes
Edad Factores de riesgo cardiovascular Terapia con estatinas
< 40 años Ninguno≥ 1ECV establecida
NingunaModerada o alta intensidad Alta intensidad
40-75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad
Moderada intensidad Alta intensidadAlta intensidadModerada intensidad + ezetimiba
> 75 años Ninguno≥ 1ECV establecidaECV y C-LDL > 50 mg/dl o pacientes con ECV que no toleran estatinas de alta intensidad
Moderada intensidadModerada o alta intensidad Alta intensidadModerada intensidad + ezetimiba
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
MUJER DE 78 AÑOS MAL CONTROLADA CON
DOS DOSIS DE INSULINA
CASO CLÍNICO 2
Copyri
ght b
y MT
Copyri
ght b
y MT
17
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Historia de la diabetesDiabetes tipo 2 diagnosticada a los 68 años de edad
Fue tratada con antidiabéticos orales hasta hace un año, cuando se añadió insulina basal por mal control. Por persistencia del mal control, la insulina basal se sustituyó por dos dosis de insulina premezclada, que se ha ido aumentando paulatinamente hasta la dosis actual. A pesar de estos cambios, el control glucémico no ha mejorado, presentando ya cifras mantenidas en torno a 200-300 mg/dl. No refiere hipoglucemias
Tratamiento:• Dieta: 6 tomas diarias desde que se administra dos dosis
de insulina (previamente 3 tomas/día). Refiere picoteo por la tarde• Ejercicio físico: camina 20-30 min 3-4 días a la semana• Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h• Insulina aspart 30/70: 48-0-42 UI (1,1 UI/kg/día) autoadministrada
Caso 2Escenario clínico
• Mujer de 78 años de edad remitida por mal control de la diabetes con insulina en dos dosis
Objetivos específicos• Identificar los principales factores asociados con el deterioro
del control glucémico• Evaluar de forma integral al paciente con diabetes tipo 2 que
presenta mal control glucémico• Reconocer la relevancia de la educación sanitaria como elemento
esencial del tratamiento de las personas con diabetes• Seleccionar las diferentes medidas terapéuticas de forma integrada
y considerando las características del paciente de la diabetes y los procesos asociados
Copyri
ght b
y MT
18
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Examen físico y datos analíticos
Examen físico•Peso 82 kg, IMC 31,4 kg/m2, perímetro de cintura 102 cm•Presión arterial 143/82 mmHg•No bocio, no zonas de lipodistrofia•Auscultación cardiorrespiratoria normal•Pies bien cuidados, pulsos presentes, no signos de
polineuropatía
Analítica•Glucemia268mg/dl,HbA1c 10,4%•C-LDL113mg/dl,C-HDL52mg/dl,triglicéridos253mg/dl•Enzimashepáticas,filtradoglomerularyalbuminurianormales
Antecedentes•No alergias medicamentosas•No hábitos tóxicos•Obesidad grado I. Sobrepeso desde la menopausia y aumento
progresivo, especialmente desde la insulinización•Dislipemia no filiada en tratamiento con atorvastatina
20 mg/día•Hipertensión arterial esencial tratada con candesartán
16 mg 1-0-0•Gonartrosis• Tratamiento antiagregante: ácido acetilsalicílico 100 mg/día
Copyri
ght b
y MT
19
Adherencia al tratamiento
A Systematic Review of Adherence With Medications for Diabetes
Adherencia a los antidiabéticos orales
•Estudios retrospectivos: 36-93%•Estudios prospectivos (monitorización electrónica): 67-85%
Adherencia a la insulina•Pacientes con diabetes tipo 2: 62-64%
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Pregunta¿Qué elementos pueden contribuir al mal control en esta paciente?
1. No adherencia al tratamiento/errores en el tratamiento2. Evolución natural de la enfermedad/inercia terapéutica3. Tratamiento inadecuado/efectos secundarios4. Todas
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
20
Heterogeneidad de la diabetes tipo 2 Fisiopatología progresiva
–10 –5 0 0 10 15 20 25 30 años0
200 Resistenciaa la insulina
0
25
50
75
100
Función decélulas beta
(%)
Años de diagnóstico
IGTHiperglucemiaposprandial DM2
Fase IDM2
Fases II y IIIDM2
Fase IV
–12–10 –6 –2 0 2 6 10 14Fuente IKPDS
Pérdida del 50% en 5 años
Masa insular: 53%
Masa insular: 24%
Insulinemia
Función de células beta
100
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Adherencia al tratamientoBarrera para alcanzar el control glucémico en la diabetes tipo 2
El cumplimiento está influenciado por la seguridad y la tolerabilidad
Los pacientes son menos cumplidores con tratamientos que causan:
• Ganancia peso• Náuseas y vómitos• Hipoglucemia
Atributos claves de hipoglucemiantes asociados con las preferencias del paciente:• Beneficios: control glucémico y pérdida de peso/control• Efectos secundarios: aumento de peso, efectos gastrointestinales
e hipoglucemia
Un aumento del 10% en la adherencia se ha asociado con una reducción del 0,1% en HbA1c
Copyri
ght b
y MT
21
Pregunta¿Qué actuación le parece más adecuada en esta paciente?
1. Revisión de procesos o tratamientos intercurrentes2. Técnica de autoadministración de la insulina
y de automonitorización de la glucemia3. Conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes
y la adherencia al mismo4. Todas
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
«Inercia clínica»: barrera para la evolución del tratamiento
Porcentaje de sujetos que avanzan cuando HbA1c > 8,0%
0
20
40
60
80
100
Porc
enta
je d
e su
jeto
s
Dieta
66,6%
Sulfonilurea
35,3%
Metformina
44,6%
Combinación
18,6%
0
5
10
15
20
25
Metformina solan = 513
14,5
Sulfonilurea solan = 3.394
20,5
Tiempo entre HbA1c > 8,0% con monoterapia y transferencia/adición en la terapia
Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.
Mes
es
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
22
Caso 2: visita inicialPlan de tratamiento
•Se repasan recomendaciones higiénico-dietéticas y se establecen la dieta en 3 tomas/día
• Insulina glargina 24 UI en la cena•Metformina 850 mg/sitagliptina 50 mg 1/12 h•Se le explica la técnica de administración de insulina
a la paciente y a la hija. Se confirma que la administra correctamente
•Controles de glucemia capilar antes del desayuno y antes de la comida o la cena
•Visita en una semana
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 2: visita inicialResultados de la evaluación de la paciente:
• Se descartan nuevos tratamientos o procesos intercurrentes que hayan podido contribuir al mal control, excepto la ganancia del peso
• Se detectan errores en la alimentación y la adherencia a la dieta prescrita era baja
• El tratamiento con sitagliptina no aporta en una paciente con dos premezlas de insulina
• La técnica de automonitorización de la glucemia era correcta• Se revisa la técnica de autoinyección de insulina:
– La paciente carga adecuadamente la dosis de insulina, pero al inyectarla no aprieta el émbolo de la pluma precargada, sino que lo vuelve a girar en sentido contrario hasta colocar el émbolo en la posición inicial
– Por lo tanto, no se administraba insulina
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
23
Fármacos hipoglucemiantes Riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Distribución hidratos de carbono según la pauta de insulina
8 h14 h 21 h8 h8 h14 h 21 h8 h
NPH NPH
NPH NPH NPH
AR AR AR
Glargina/Detemir x2 Glargina/Detemir x2
Pérez A, et al. Nutrición y dietética clínica. Barcelona: Ed. Elsevier Masson 2008
AR AR
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Adaptado de: Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;20:1-33
Frecuencia de hipoglucemia graveen un año de tratamiento
Ganancia de peso con diferentesfármacos en diabetes tipo 2
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0
mezclas, rápida, basal-bolo
insulina
basal
sulfonilureasmeglinitidas
iDPP-4, AR GLP-1,metformina, glitazonas,iSGLT2
+3 kg
+2 kg
+1 kg
0 kg
–1 kg
– 2 kg
– 3 kg
insulina, sulfonilureas,glinidas, glitazonas
iDPP-4, metformina,iα-glucosidasas
AR GLP-1,iSGLT2
Copyri
ght b
y MT
24
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 2: seguimientoEn la visita una semana después:• Tratamiento:
– Sigue las recomendaciones alimentarias y camina cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg – Insulina glargina 0-0-24
• Se encuentra bien. Peso 81 kg, presión arterial 135/85 mmHg• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena
164 mg/dl 153 mg/dl
179 mg/dl 147 mg/dl
184 mg/dl 160 mg/dl
• Se aumenta la dosis a 0-0-28 y se le explica cómo ajustar la dosis• Se programa educación sanitaria estructurada
Monitorización de la glucemia capilar
Tratamiento Control estable Control inestable
Dieta Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)
Fármacos orales no secretagogos
Habitualmente no indicado
1/día o 7/semana (sólo si enfermedad intercurrente o tratamiento son glucocorticoides)
Fármacos orales secretagogos 1/semana 1/ o 7 puntos/semana
Insulina basal (1 dosis) 3-7/semana 2-3/día
Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis al día
1-3/semana 2-3/día + perfil de 6-7 puntos/día/semana
Terapia Insulina bolo-basal 3-4/día + perfil de 6-7 puntos/
día/semana
4-7/día
Bomba de infusión continua de insulina
4-10/día Individualizar. Valorar monitorización continua de glucosa
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
25
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Sobrepeso-obesidad y síndrome metabólico Look AHEAD : cambios en peso, HbA1c, presión arterial y lípidos
–10
–8
–6
–4
–2
0
ILI DSE
–0,7
HbA1c
–8,6*
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
Peso
–0,64*–0,14
*p < 0,001
–25
–20
–15
–10
–5
0
5
Porc
enta
je d
e ca
mbi
o (%
)
LDL
–5,2–6,8*
–5,7†
–2,8
3,4* 1,4
–30,3*
–14,6
PA sistólica HDL Triglicéridos
–30
*p < 0,001; †p = 0,49
ILI: intervención intensiva en el estilo de vidaDSE: apoyo y educación diabetológica
Caso 2: seguimientoEn la visita a los tres meses:• Tratamiento:
– Dieta en 3 tomas con buena adherencia. Camina 30 min cada día – Metformina 1.700 mg + sitagliptina 100 mg + insulina glargina 0-0-18 – Candesartán 16 mg, atorvastatina 20 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg
1-0-0• Se encuentra bien. Peso 78 kg, perímetro de cintura 98 cm, presión arterial
130/75 mmHg• No hipoglucemias. Perfiles glucémicos:
Desayuno Comida Cena104 mg/dl 89 mg/dl
93 mg/dl
• Analítica: – Glucemia 113 mg/dl, HbA1c 6,8% – C-LDL 89 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl
Copyri
ght b
y MT
26
Educación diabetológica
«La educación no es parte del tratamiento, es el tratamiento de la diabetes»
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Transmisión de información que genere en el paciente
con diabetes un cambio de actitudes y autocuidados que son necesarios
para lograr un adecuado control de la enfermedad
Dr. Joslin 1923
Copyri
ght b
y MT
VARÓN DE 65 AÑOS DADO DE ALTA CON
DIABETES Y TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES
CASO CLÍNICO 3
Copyri
ght b
y MT
Copyri
ght b
y MT
29
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 3Motivo de ingreso
• Varón de 65 años de edad que acude a urgencias por disnea, fiebre y aumento de la tos con expectoración purulenta
• Se constató broncoespasmo con insuficiencia respiratoria normocápnica y un nivel de glucemia de 417 mg/dl. Se inició tratamiento con metilprednisolona 20 mg/8 horas y broncodilatadores inhalados
Antecedentes• Diabetes tipo 2 desde hace seis años, bien controlada (hemoglobina
glucosilada [HbA1c] 6,8% un mes antes de la consulta, glucemias basales 100-120 mg/dl) con dieta y la combinación metformina/alogliptina dos veces al día
• Obesidad grado I. Peso 80 kg• Exfumador y presentaba EPOC (Gold II), sin hospitalizaciones previas
Caso 3Escenario clínico
•Varón de 65 años de edad dado de alta tras ingreso por brocoespasmo y descompensación hiperglucémica por glucocorticoides
Objetivos específicos• Identificar el patrón de hiperglucemia por glucocorticoides•Conocer los requisitos necesarios para planificar el alta
hospitalaria en el paciente con diabetes•Adaptar el tratamiento hipoglucemiante en la hiperglucemia
por glucocorticoides
Copyri
ght b
y MT
30
Perfil de hiperglucemia en la diabetes esteroidea
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 3Durante la hospitalización• Se suspendieron los antidiabéticos orales• Fue tratado con insulina i.v. durante 24 horas y, posteriormente,
con pauta bolo-basal y dieta en tres tomas
Pauta y perfil glucémico las 24 horas previas al alta:• Dieta en tres tomas• Prednisona 30-0-0 mg• Insulina glargina 0-0-20 + insulina glulisina 7-11-10 + dosis
correctora 2 UI
9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h
Glucemia 114 mg/dl 146 mg/dl 132 mg/dl 129 mg/dl
Glargina 0 UI 0 UI 20 UI
Glulisina 7 UI 11 + 1 UI 10 + 1 UI
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
16141210
86420
befo
rebr
eakf
ast
afte
rbr
eakf
ast
befo
rebr
eakf
ast
afte
rdi
nner
befo
redi
nner
afte
rlu
nch
befo
relu
nch
bedt
ime
Glu
cose
(m
mol
/L)
Aparición de hiperglucemia en las primeras48 horas de tratamiento:• > 8 mmol/l: 94%• > 10 mmol/l: 91%
• 80 pacientes sin diabetes tratados con prednisona ≥ 25 mg o dexametasona ≥ 4 mg ≥ 48 h
• Glucemias ≥ 48 h: basales y 2 h poscomidas (+ preprandiales si glucemia > 10 mmol/l)
Perfil con prednisona
Fong AC, et al. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:277-80
Copyri
ght b
y MT
31
¿Por qué es importante el alta hospitalaria en diabetes?Situación frecuente
Situación de riesgo elevado:
•Principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos• La presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo
de reingreso por reacciones adversas medicamentosas
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Perfil hiperglucemiante Según preparado/pauta glucocorticoides
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Corticoides acciónintermedia 1 soladosis matutina
• Hiperglucemia por la tarde y noche (hiperglucemia posprandial)
•Leveonuloaumentodeglucemiaenayunas
Corticoides acciónprolongada/≥ 2 dosis
acción intermedia
• Hiperglucemia las 24 h•Predominiohiperglucemiaposprandial
(durante el día)
Administraciónintraarticular
•Hiperglucemia24h• Persistencia de la hiperglucemia 24-72 h
después de la última dosis
Copyri
ght b
y MT
32
Indicadores de calidad en el informe de alta del paciente diabético
1. Determinación de la HbA1c durante el ingreso
2. Incluir la función renal al alta (MDRD)
3. Situación clínica del paciente al alta y evolución previsible
4. Fijar los objetivos de control glucémico (HbA1c y glucemias) y de otros factores de riesgo (lípidos, presión arterial, tabaco y reducción del peso)
5. Especificar el nivel de educación diabetológica y las necesidades pendientes de cubrir
6. Incluir recomendaciones individualizadas sobre la dieta y el ejercicio
7. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento y su justificación
8. Especificar indicación y frecuencia de los controles glucémicos
9. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión y nivel asistencial (primaria, hospital)
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
PreguntaDe la siguiente información, ¿cuál es la menos relevante en el informe de alta hospitalaria?
1. La situación clínica del paciente al alta y la evolución previsible2. El grado de control y las dosis de insulina durante
la hospitalización3. Indicar los cambios efectuados en el tratamiento
y su justificación4. Definir las necesidades de seguimiento: plazo de revisión
y nivel asistencial (primaria, hospital)
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
33
Ajustes del tratamiento hipoglucemiante al alta
HbA1c < 7% HbA1c 7-8% HbA1c 8-9% HbA1c > 9%
Situación clínica al altaContraindicación HO 2 HO y HbA1c > 8%
Tratamiento con corticoides1
Insu�ciencia pancreática1 (pancreatitis/cirugía)Sospecha DM1/LADA1
No Sí
Tratamiento previo con hipoglucemiantes orales (HO)
Valorar aumentar/añadir
HO
Añadir HO/ insulina basal
Mantener tratamiento
previo
Inicio insulinoterapia1
Basal (0,2 UI/kg/día) o basado en requerimientos en el hospital (reducir un 20% la dosis basal del hospital)Insulinización completa según requerimientos en hospital (reducir un 20% la dosis diaria total del hospital)
1En pacientes con pancreatectomía total o sospecha de DM1/LADA, debe instaurarse pauta bolo-basal-En pacientes con corticoterapia, la pauta y la dosis deben ajustarse a tipo, pauta y dosis de glucocorticoides Las insu�ciencias renal y hepática condicionan la reducción de requerimientos de insulina
Pérez A, et al. Med Clin (Barc) 2012 26;138:666.e1-666.e10-
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
PreguntaAl alta hospitalaria el paciente está estable y se le indica prednisona 30 mg en pauta decreciente. ¿Qué pauta le parece más adecuada al alta?
1. Mantener la pauta bolo-basal de la hospitalización2. Insulina glargina 0-0-24 + reinstaurar hipoglucemiantes orales
previos3. Insulina NPH 24-0-0 + reinstaurar hipoglucemiantes orales
previos4. Reinstaurar tratamiento previo con hipoglucemiantes orales
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Copyri
ght b
y MT
34
PreguntaA nivel de la educación sanitaria, ¿qué aspecto considera que es esencial para este paciente?
1. Distribuir los hipoglucemiantes en cinco tomas2. Monitorización diaria de la glucemia antes de las comidas
y al acostarse3. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la dosis
de prednisona4. Explicar los ajustes de la dosis de insulina según la glucemia
de antes del desayuno
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Ajustes del tratamiento en la hiperglucemia por glucocorticoides
1. Insulina NPH antes del desayuno2. Titulación por glucemia precena3. Aumento o disminución del mismo %
que corticoides (paralelamente)
Dosis prednisona (mg/dia)
Dosis insulina NPH/NPL
(UI/kg/dia)
≥ 40 0,4
30 0,3
20 0,2
10 0,1
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Pacientes sin tratamiento previo con insulinaGlucocorticoides acción intermedia y glucemia > 200 mg/dl
1 dosis matutina GC
Desayuno Comida
NPH/NPL
Cena
Copyri
ght b
y MT
35
ADA Clinical Decisionsfor Primary Care WORKSHOPSWORKSHOPSADA Clinical Decisionsfor Primary Care
Caso 3: seguimientoVisita 1 semana después del alta
• Tratamiento actual: – Prednisona 20-0-0 – Dieta en 3 tomas + alogliptina/metformina + insulina NPH 16-0-0 – Perfiles glucémicos:
9 h 11 h 14 h 16 h 20 h 24 h
Glucemia 118 mg/dl 134 mg/dl 136 mg/dl
Glargina 113 mg/dl 228 mg/dl (merienda)
Glulisina 104 mg/dl 145 mg/dl
• Se reduce la dosis de prednisona a 10 mg/día y la dosis de Insulina NPH a 8-0-0 + evitar la merienda. Se instruye para la retirada de la insulina al retirar la prednisona
Copyri
ght b
y MT
Para completar la sección de autoevaluación puede dirigirse a la página web:
www.clinicaldiabetes.es
Para obtener la acreditación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el programa ADA Clinical Decisions for Primary Care Workshops, acceda a la web indicada e introduzca su dirección de correo electrónico en el campo «usuario»
y la contraseña FAES.
Para obtener los créditos correspondientes al taller, podrá contestar el test hasta el 31 de diciembre de 2017. Además, usted podrá consultar las respuestas dirigiéndose a esta página web e introduciendo la misma contraseña.
Copyri
ght b
y MT