adaptacion de guias de practica clinica (gpc)
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Capítulo 2
adaptación de guíasde práctica clínica
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un contexto local. Recientemente ha crecido el inte-rés en la adaptación como estrategia para mejorar la implementación y adherencia a una GpC (14).
El término “adopción de guías”, también utilizado en este campo, consiste en la aplicación de una guía en un escenario que comparte características simila-res al contexto de origen de las recomendaciones. Sin embargo la amplia gama de diferencias culturales, sociales, económicas y la necesidad de reconocer-las para una exitosa implementación, hacen que en este capítulo consideramos superado el concepto de adopción directa de una guía, motivo por el cual este reporte se centra en la adaptación y no en le adopción de GpC.
OBJETIVOS• Identificarelusoyevolucióndelconceptodeadap-
tación de GpC.
• Describirexperienciasenlascualessehayautiliza-do la adaptación de GpC como alternativa de desa-rrollo o implementación de las mismas.
• Describir las etapas del proceso de adaptación deGpC y las metodologías o herramientas disponibles para su adecuado desarrollo.
• Generar un grupo de recomendaciones generalespara la adaptación de GpC en nuestro contexto.
• EstablecerlaefectividaddelaadaptacióndeGPC,así como su utilidad en el contexto colombiano.
MÉTODOS Se llevó a cabo una revisión sistemática de la litera-turaparaidentificarpublicacioneseninglésyespañolsobre adaptación de guías. Se incluyeron los siguien-tesrecursosMEDLINE(PUBMEDdeabrilde2005aenerode2009)actualizandounabúsquedaprevia,re-portadaporFerversycolaboradores(PUBMED1966amarzode2005)(2).LILACS(Enero1982aEnero
INTRODUCCIÓNEl desarrollo de GpC se ha considerado un proce-so exitoso y necesario para mejorar la calidad en la prestación de los servicios (1). Sin embargo es una actividad demandante en términos económicos y logísticos. La identificación y análisis crítico de laevidencia son algunas de las etapas más costosas del proceso (2). Existen diferencias en la capacidad de inversión de recursos para el desarrollo de este tipo de herramientas entre los países desarrollados y aque-llos que se encuentran en vía de desarrollo (3).
paralelo a este contraste económico, existen diferen-cias importantes entre las recomendaciones para la prácticaclínicaenlosdistintospaíses(4-6),inclusoentre regiones de un mismo país (7). Estas diferen-cias están sustentadas en factores económicos, orga-nizacionales y poblacionales que predicen un mayor o menor efecto a la hora de implementar una reco-mendación y una mayor o menor deseabilidad de la misma(8).
Cada día se incrementa en elmundo el número deagencias desarrolladoras de guías de práctica clínica (9).Adicionalmentedelamanoconelincrementoenelnúmerodeguíaspublicadas,emergelapreocupa-ción por la calidad de las mismas y la existencia de recomendaciones contradictorias entre guías, incluso basadas en información con alta validez (10); o enaquellas que a pesar de su alta calidad gozan de baja aceptación entre la población a la cual están dirigidas (11).Desdehacemásdeunadécadasesugierequeladuplicación de esfuerzos podría evitarse a través de la adaptación de guías de práctica clínica (12).
El término adaptación ha tenido un amplio uso en el ámbito de las GpC. la adaptación en GpC se en-tiende como un enfoque sistemático de aprobación ymodificacióndeunarecomendaciónproducidaenuna organización cultural o contexto particular para su aplicación en un contexto diferente (13). Se ha postulado que esta herramienta puede ser utilizada como una alternativa en el desarrollo de una nueva guía, o en la personalización de una guía existente a
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2009). Lineamientos o directrices sobre adaptaciónlaspáginaselectrónicasde94miembrosdelaRedin-ternacionaldeguíasGIN(porsusiglaeninglés),losenlaces registrados correspondieron a agencias guber-namentales y no gubernamentales, desarrolladoras de GpC, así como algunos centros con recursos basados enevidencia(9),lasreferenciasaltemaenlosmanua-les y páginas de agentes desarrolladores de guías y las referencias cruzadas de las originales.
Se utilizó la siguiente estructura de búsquedapara MEDLINE: (“Guidelines as Topic”[Mesh])OR (“Practice Guidelines as Topic”[Mesh])) OR(“Guideline”[PublicationType]))OR(“PracticeGui-deline“[PublicationType]))OR(guideline[Title/Abs-tract]))AND(adapt*[tw]ORtailor*[tw]).Seadapta-ronlostérminosdeusomásfrecuentealabúsquedaenLILACS.
Se incluyeron los estudios que reportaron o evaluaron procesos de adaptación de guías. No se incluyeronreportes de adaptación de herramientas diferentes a GpC. Se extrajo la siguiente información de los repor-tes:objetivosdelaadaptación,contexto,situaciónclí-nica o condición, pasos para la adaptación cubiertos en el proceso. todo lo anterior se realizó en concordancia con lo reportado previamente para lograr similitud en la actualización del reporte previo (2). la cobertura decadaunodeestoselementosfuecalificadaenunaescala ordinal de tres categorías (+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto). La ex-tracción de esta información se realizó a partir de los reportes encontrados y se consultaron fuentes relacio-nadas cuando fue posible.
El objetivo principal del análisis estuvo en la iden-tificación de procesos de adaptación (incluidas lasetapas), las diferencias entre los escenarios de adap-tación, el desarrollo de herramientas y la cobertura de las áreas reportadas como vacíos del conocimiento en el tema. Se incluyeron también en la discusión algu-nos estudios que evaluaran la pertinencia económica y calidad de la adaptación como alternativa para el de-sarrollo de GpC.
RESULTADOSSeidentificaronuntotalde1120citasapartirdelabúsquedaenlasbasesdedatosmencionadasylasreferenciassecundarias.Deellas956enME-DLINE, 164 en LILACS y 5 en los desarrolla-dores de GpC. Se analizaron en su totalidad los materialesdelacolaboraciónADAPTE(13).
Siete reportes hacían referencia a una metodolo-gíaespecíficaparaadaptaciónolaincorporaciónde herramientas de adaptación a un proceso de desarrollo de guías (3, 13,15-19). Tres de elloscorresponden al reporte de una estrategia inter-nacionalmente promulgada para adaptar guías, denominada “El ciclo de evaluación y adaptación deGPC”(13,15-16).
Finalmente se incluyeron 27 referencias de pro-cesos de adaptación como parte del desarrollo o implementación de una GPC. De éstas, ochoreportes correspondían a la adaptación como al-ternativa al desarrollo de novo de la GpC, 12 re-portes usaron adaptación dentro del proceso de adaptación de recomendaciones de un contexto a otro y 7 se relacionaban con adaptación dentro de un proceso de ajuste para implementación local (delnivelpaís aun contexto regional/local).Lainformación de los reportes discriminada por ca-tegorías se puede encontrar resumida en las tablas 2.1-2.3(20-46).
Cuando se comparan los resultados de la revi-sión realizada por Fervers y colaboradores, pre-viaamarzode2005,conlosresultadosdeestarevisión actualizada, tenemos un leve incremen-to en el número de publicaciones directamenterelacionadas con el uso de las herramientas de adaptación para el desarrollo o implementación deGPC (19 publicaciones de enero de 1966 aMarzo de 2005, comparado con 28 publicacio-nesdeAbril 2005aEnero2009).Sin embargose registra una expansión en el uso del término adaptación en la publicación de documentos re-lacionados con guías de práctica clínica (1044
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Tabla 2.1. Adaptación como alternativa para el desarrollo de novo de la guía
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).
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Tabla 2.2. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación de guías internacionales a los países y sus contextos)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).
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Continuación Tabla 2.2. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación de guías internacionales a los países y sus contextos)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados corresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).
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Tabla 2.3. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adaptación de guías nacionales a un contexto local o institucional)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto.
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vs. 2007 referencias)3. apenas el 1.3% de las referencias encontradas en nuestra búsqueda co-rrespondenapublicacionesenespañol.Deestassolouna se mantuvo en las referencias seleccionadas (21). Sin embargo existen claras limitaciones sobre la indi-zacióndelasreferenciasparaelperiodoprevioa2006,loquelimitalaespecificidaddelabúsqueda.
Uso y evolución del concepto de adaptación de GPC
Dentro de los principales hallazgos relativos, al uso
y evolución del concepto de adaptación de GpC, se identificarontresalternativasoformasdeaplicacion:
1. Adaptación para desarrollo de novo
Aunque existeuna expansión limitada en el númerode reportes relacionados con desarrollo de guías de práctica clínica a partir de la adaptación, persiste la tendencia a encontrar un mejor uso de los métodos en Canadá y Europa (exceptuando el Reino unido) (los detalles de cada uno de los reportes se pueden consul-tar en la tabla 2.1).
Continuación Tabla 2.3. Adaptación como parte de un proceso de implementación. (Adapta-ción de guías nacionales a un contexto local o institucional)
+ cobertura deseable, +/- cobertura parcial, - aspecto no cubierto. Las referencias de los recuadros sombreados co-rresponden a las encontradas en la revisión previa por Fervers y colaboradores (2).
3 Usando la misma estructura de búsqueda en la que se combinaron los términos “Guidelines as Topic”[Mesh], “Practice Guidelines as Topic”[Mesh] y guideline[Title/Abstract] con los términos adapt*[Title/Abstract] y tailor*[Title/Abstract]. Sin embargo estos hallazgos están condicionados a las limitaciones del registro que para GPC tiene MEDLINE.
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a pesar de la difusión de las estrategias de adaptación internacionalmente reconocidas (13), se registra a par-tir de los reportes una adherencia parcial a las mismas, en especial en países que recién comienzan a hacer usode la adaptación para el desarrollo deGPC.Noobstante los argumentos para favorecer la adaptación enpaísesconescasosrecursos,losúnicosreportesen-contrados para paises en vía de desarrollo correspon-den a Chile y argentina. Sin embargo, la adherencia a las directrices metodológicas de adaptación es escasa (21). países como Canadá, pioneros en el tema tienen una mejor implementación de los criterios recomen-dados (27).
Existe interés de coaliciones regionales, especialmente atravésdesociedadescientíficasinternacionales,parala adaptación de guías producidas bajo altos estánda-resmetodológicos (22,26). Sin embargo, estas reco-mendaciones carecen de detalladas consideraciones de adaptación e implementabilidad dado su carácter general. Existe una preocupación general sobre la cali-dad de las GpC producto de un proceso de adaptación y aunque la evidencia no es concluyente, se encuen-tranreportesafirmandoquenoexistendiferenciascla-ras entre las guías desarrolladas a partir de un proceso convencional y aquellas adaptadas, cuando su calidad es evaluada a través de su reporte con la herramienta AGREE(47).Debesinembargoreconocerselalimita-ción que esta herramienta tiene para evaluar la validez de las recomendaciones de la guía.
2. Adaptación para implementación nacional de una guía internacional
Esta alternativa ha sido propuesta por la organización Mundial de la Salud como estrategia para la genera-ción de guías en contextos con recursos limitados, siempre que existan directrices de excelente calidad y a las que se les realicen todos los juicios de implemen-tabilidadypertinencia(48).Estapropuestaseapoyaen la calidad con la cual grupos mejor desarrollados hangenerado recomendaciones en temas específicos(NICE, SIGN, CMA, NHMRC, National Guideline
Clearinghouse, entre otros) y la necesidad de generar lineamientos en condiciones clínicas especificas quepueden estar contenidos en estas recomendaciones y no revistan especiales diferencias en su manejo a nivel mundial.
Existe una tendencia general, en los reportes encon-trados, a realizar este proceso de adaptación de guías a partir de la determinación de adaptabilidad al con-texto. En contadas oportunidades se reporta un proce-sodeextensióndelabúsquedadeguíasyreferenciasprimarias complementarias, así como la evaluación de la calidad de las mismas. Sin embargo existen expe-riencias que vale la pena resaltar por su adherencia a los estándares aceptados, provenientes de países de-sarrollados como Eua (32), y en desarrollo como el caso de Sudáfrica (37). (los detalles de cada uno de los reportes se pueden consultar en la tabla 2.2).
3. Adaptación para implementación de una guía nacional a nivel local o institucional
las herramientas de la adaptación de GpC han mejo-rado su participación en la implementación local de una GpC, ya sea en un nivel regional, o en institucio-nes particulares. En general las estrategias de imple-mentación, parten de la necesidad de conocer adecua-damente el contexto en el que se van a desarrollar las recomendaciones para lograr una mejor aceptación y adherencia a las mismas. aunque la efectividad de este tipo de intervenciones, para lograr mejorar el impacto finaldelasguíasestáenduda(49),lamayorpartedelaspublicacionescoincidenenafirmarlanecesidaddeejecutar procesos participativos para lograr este obje-tivo (3). Cuando se trata de un proceso de adaptación local para lograr mejor adherencia en la implementa-ción, se registra una escasa observancia de las etapas evaluadas (tabla 2.3).
Cuando se analizan históricamente los reportes encon-tradosenMEDLINE,seencuentraqueapesardelaexistencia de estándares sobre el proceso de adapta-ción, existe una amplia variabilidad en la aplicación
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delasmismas,inclusoenpublicacionesdeañosmásrecientes.
la falta de adherencia a los estándares para la adap-tación es mayor en los países en desarrollo como se registra en las tablas. Existe una aceptación ma-yoritaria de la necesidad de estrategias organizadas y sistemáticas de adaptación en países con escasos recursos, integradas al desarrollo e implementación deGPC(50).Deigualmanera,existeunapropuestametodológicainteresanteparaunificarlospasosdelaadaptación de una GpC durante el proceso de desa-rrollo de la misma. En el presente manual se propone unamodificacióndeesemodelocomosepuedevermás adelante en la sección sobre recomendaciones para la adaptacion de GpC.
Efectividad de la adaptación local de la guía las guías no introducen necesariamente un cambio en laprácticaclínica(51).Apesardelaampliadifusiónde la adaptación local como estrategia fundamental para lograr una mejor adherencia e implementación de las recomendaciones y finalmente lograrmejoresresultados en salud, la evidencia que empiezan a ge-nerarestudiosqueevalúanlaefectividaddeestases-trategias no es concluyente. algunos estudios sugieren que la adaptación a las características culturales, eco-nómicas, organizacionales o sociales garantiza mayor adherencia en lo referente a prescripción de medica-mentos(14),yenocasionesmejoresresultados(52).En contraste, un ensayo de base comunitaria no logró demostrar mejor adherencia a las recomendaciones de guías adaptadas al contexto a pesar de un mejor nivel de conocimientos en los profesionales que las reciben (53),loquesumadoalademostraciónqueenalgunassituaciones la adherencia a los estándares recomen-dados de cuidado no garantiza un mejor resultado en salud (44), deja el campo abierto para que investiga-cionesposterioresdenconclusionesdefinitivassobreel papel de la adaptación como estrategia para mejorar la efectividad de las GpC.
Herramientas para adaptación en GPCExisten escasas herramientas disponibles para la adap-tación de GpC. En general las de mayor aceptación sonaquellasdesarrolladasporlacolaboraciónADAP-TEy que se encuentran disponibles en su sitioweb(www.adapte.org).Sinembargo,lasherramientasdis-ponibles para este “ciclo de evaluación y adaptación de guías de práctica clínica”, al igual que las reporta-das en otros manuales tienen una estructura bastante general.
RECOMENDACIONES PARA LA ADAPTACIÓN DE GPCacorde con las recomendaciones reportadas en la li-teratura, el proceso de adaptación o desarrollo de una GpC se da de forma secuencial (Figura 2.1). a con-tinuación se resumen los aspectos más importantes a considerar en el proceso de adaptación de una GpC, y que deben cumplirse a cabalidad sin importar si el proceso de adaptación corresponde al desarrollo de una guía nueva o a la adaptación para implementar una guía ya existente en un contexto nacional o local.
Fase de preparación para el desarrollo de la guíaComolomuestralafigura2.1,existeunafasecomúnal desarrollo, ya sea por adaptación o de novo. Ésta consiste en la priorización y selección de tema, la con-formación del grupo desarrollador y la preparación de unplanparaejecutarelproceso(Capítulos3y5).
Noseregistranenlaliteraturadiferenciasentreelpro-ceso de selección y priorización de temas, si se preten-de desarrollar una guía a partir de referencias prima-rias o haciendo uso de un proceso de adaptación. Sin embargo, previamente a la selección de temas para la adaptacion se recomienda considerar la existencia de guías elaboradas con elevados estándares de calidad y que cuenten con recomendaciones claras, lo que facili-
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taría el proceso de evaluación y selección de guía (17).
para la preparación del plan se debe hacer un ejer-ciciodetallado,queespecifiquelosrecursosnecesa-rios, las barreras potenciales y las estrategias para poder sobrellevarlas. Este plan debe incluir un cro-nograma y un detalle de las funciones de cada par-ticipante.
El grupo desarrollador
Laseleccióndelgrupo,nodifieredelascaracterísti-cas establecidas para lograr un grupo representativo.
Es recomendable que todos los procesos de grupo en las fases de identificación de barreras, evalua-ción del contexto, discusión de recomendaciones, retroalimentación de documentos, desarrollo de ins-trumentos y estrategias de implementación, pilotaje e implementación de la guía, se den bajo metodo-logías participativas validas y aceptadas. Ejemplo de herramientas participativas usadas pueden ser los consensospormétodoDelphi(3),losgruposfocales(37,38),técnicasdegruponominal(3),entrevistasaprofundidad(38),entreotros.
Búsqueda de GPCEngenerallaestrategiadebúsquedaparaadaptaciónes similar a la que se realiza para un desarrollo de guíaconvencional.Enprimerlugarsedebenidentifi-car GpC que cubran parcial o totalmente las pregun-tas de interés para la guía. Existen algunas particula-ridadesdelasfuentesyestrategiasdebúsquedaparaGPC(54), así comoenelusodefiltros (Capítulos8 y 9). La colaboraciónADAPTE ha propuesto lamodificaciónde laestructuraconvencionaldebús-quedaPICO(población,intervención,comparación,desenlace),porlaestructuraPIPOH(Población,in-tervención, profesionales a quien va dirigida la guía, desenlaces y contexto de implementación) (13). Sin embargo es posible que el uso de esta estructura pue-dallevaraunabúsquedarestrictiva.
Figura 2.1. Modelo para el desarrollo o adaptación de guías de práctica clínica. Adaptado de: Davis D, Goldman J, Pal-da VA. Canadian Medical association, Handbook on clinical practice guidelines.
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Evaluación de calidad y selección de GPCuna vez se tiene un grupo de GpC potencialmente rela-cionadas con las preguntas de interés, se debe proceder a evaluar la calidad de las mismas. Existen herramientas recomendadas para la evaluación de la calidad de una GPC,entreellaslamásutilizadaeselAGREE(55).Laevaluación de las guías relevantes es el paso inicial del proceso de selección de las guías que se deben incluir. los criterios que se han sugerido como relevantes en la eleccióndeGPCparaadaptaciónson:
• Se deben seleccionar guías elaboradas en procesosde grupo, basadas en evidencia, que contengan reco-mendaciones específicas y claras y preferiblementedesarrolladas por agentes de reconocida trayectoria (27).
• Sedebenevaluarconespecialatenciónlasguíasdesociedadescientíficas,dadoslosdiversosinteresesenjuegoysusmecanismosdefinanciación(15).
• SedebenincluiraquellasGPCconbuenosestánda-resdecalidad,lograndocalificacionessuperioresa60%encadaáreadelinstrumentoAGREE,particu-larmente en la sección de “rigor en la elaboración” (18,22).
• Sedebenpreferirguíasdesarrolladasoactualizadasenlosúltimostresaños(18,22).
• Sedebenpreferirguíasdirigidasodesarrolladasparaun contexto de implementación similar al local. las similitudes deben procurarse en términos de pacien-tes, profesionales a quienes se destina la guía, ob-jetivos y alcance de la guía, nivel de atención. Este concepto, denominado en ingles “directness” ha to-madofuerzaenelprocesodeselecciónycalificación(18,22).
• Finalmentesedebepreferiraquellasguíasenlascua-lessedispongadelasestrategiasdebúsquedaytablasdeevidenciacorrespondientes(18).
adicionalmente a la evaluación de la calidad del re-porte se debe evaluar la coherencia de las recomen-daciones con las conclusiones y la fuerza de las reco-
mendaciones con el nivel de evidencia de los estudios incluidos. Esto se conoce como resultado interna de la guía. Esta evaluación requiere la participación de expertos clínicos y metodológicos (2).
Evaluar la cobertura del tema con las guías disponibles la guía o guías seleccionadas pueden contener en su totalidad o parcialmente las recomendaciones corres-pondientes a las preguntas de interés para la GpC lo-cal. por esta razón, existe la necesidad de poder iden-tificar qué preguntas quedan cubiertas y cuales no.Aestasúltimaslasllamamos“preguntashuérfanas”.una aproximación a este problema puede ser la gene-ración de una matriz de recomendaciones, si bien no existeunacuerdoencuantoasudiseño,presentamoslapropuestade la colaboraciónADAPTEpara éstefin(Tabla2.4).
una vez se tiene en un contexto adecuado toda la in-formación proveniente de guías con la mejor calidad, se puede determinar las áreas en las cuales existen re-comendaciones,asícomoaquellasquerequierenbús-queda adicional de evidencia, ya sea para actualizar información no reciente o evaluar de nuevo informa-ciónrelacionada.Losprocedimientosdebúsquedadeinformación y actualización de la literatura pueden encontrarse más adelante en este manual (Capítulos 8,10y11).Engeneral, informaciónno recienteesaquellaprocedentedeunabúsquedasistemáticadelaliteraturaconmásdetresañosdeantiguedad.
En qué consiste la adaptación a un contexto
la evaluación del contexto mediante metodologías válidas y adecuadas debe ser parte del proceso de adaptación. En general, existen algunos factores re-conocidos que deben ser evaluados.No se disponesin embargo de una regla general. la pertinencia de los factores que se enuncian a continuación puede va-riarsegúneltemadelaguía:
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Tabla 2.4. Matriz de recomendaciones
Tomado de: ADAPTE. Manual for guideline adaptation. Version 1.0. (13)
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• Barreras relacionadas con los profesionales de lasalud(contextosanitario)ypacientes: lacaracteri-zación de preferencias y barreras se realiza median-te el uso de cuestionarios, instrumentos validados, ejercicios participativos o estimación basada en la opinióndeexpertos(40).
• Barrerasrelacionadasconelsistemadesalud:sede-ben considerar al respecto la capacidad del sistema de brindar acceso a las recomendaciones, la existen-ciadepolíticasynormativasnacionalesespecíficasy las alternativas en competencia para inversión de losrecursos(36,38).
• Aspectosculturales: las interaccionessocialesy lacultura determinan otra fuente de variabilidad para la efectividad y adherencia en la implementación de unaGPC(36).
• Aspectospoblacionales:esnecesariotambiénconsi-derar en el proceso de adaptación, las características propias de la condición de interés en la población (carga de enfermedad, costo asociado, efecto pobla-cional). Esto puede resultar de utilidad para aproxi-mar el impacto potencial de la guía (37).
Generación de recomendacionesNoexistengrandesdiferenciasentrelageneraciónderecomendaciones en un proceso de adaptación o en el desarrolloconvencionaldeunaguía.Laúnicaconside-ración es la necesidad de reportar explícitamente qué recomendaciones han sido adaptadas de otras guías y cuáles desarrolladas a partir de evaluación primaria de la evidencia, con el propósito de darle trasparencia al proceso y permitir la evaluación externa pertinente.
Fase de preparación del documentoExistendosclasesdereportes:losreportescompletosdelasguíasylosreportescortos(resúmenes),prefe-riblemente adaptados a un contexto clínico particular (protocolo, vías de práctica clínica). Entre una guía
desarrollada a partir de evaluación de evidencia pri-maria y una desarrollada por adaptación no existen grandes diferencias en el reporte. Sin embargo, algu-nos autores han incluido las matrices de recomenda-cionesen losdocumentosfinales(26,27,32), loqueproporciona una mejor idea del estado del origen y la calidad de las recomendaciones.
Los reportes cortos acompañados de herramientasresumidas de implementación son preferibles cuando el formato de la guía general debe ser llevado a un contexto local o a una población vinculada directa-mente en la ejecución de las recomendaciones.
Noexistendiferenciasparalasguíasadaptadasenlosprocesos de revisión externa, implementación y pilo-taje de la guía. Sin embargo, de las consideraciones finalesdelprocesosedebeprocurarregistrardurantelaimplementaciónlapresenciaeinfluenciadelosfac-tores predeterminados como del contexto para evaluar la efectividad de la estrategia de adaptación local.
la actualización de una GpC adaptada debe hacer-se de acuerdo a las consideraciones generales para guías. la emergencia de nueva evidencia, cambios en las preferencias o juicios sobre esta evidencia, cam-bios organizacionales, económicos y avances en las estrategias biomédicas constituyen razones para ge-nerarunprocesodeadaptación(56).Sinembargoesnecesario considerar que en un proceso de adaptación se parte de una guía con un rezago de información el cual debe ser considerado dentro de la regla de actua-lizaciónconelmargendetresaños.
Consideraciones sobre la adaptación de una guía de un país a otrotoda adaptación de una guía o recomendación inter-nacional a un contexto nacional debe procurar cum-plir con todas las etapas del proceso, para garantizar una mayor válidez de las recomendaciones (13).
El idioma en el mismo genera una necesidad de adap-tación,másaúncuandolacondiciónde interéspara
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una guía o recomendación tiene particularidades culturales o que pueden estar relacionadas con la complejidad y organización del sistema de salud (4). Estas diferencias pueden darse incluso dentro de un mismo país, razón por la cual consideramos que es menos factible considerar la adopción de cualquier recomendación sin un proceso previo de adaptación.
las consideraciones sobre los recursos disponibles son importantes en el proceso de adaptación de una recomendación internacional. la generación de una recomendación adaptada o no, debe darse en con-cordancia con un contexto regulatorio (Normas oguías existentes, plan de beneficios, tecnologías sa-nitarias disponibles). la falta de accesibilidad a una tecnología no debe en principio conducir a la elimi-nación de una recomendación, como quiera que su adecuada justificación en términos de efectividad y factibilidad puede llevar, en primer lugar, a su in-corporación a los planes actuales de beneficios tras un proceso riguroso de evaluación y en segundo lugar, por que una GpC debe en su mayoría com-prender el conjunto de herramientas disponibles para la condición de interés, dejando su aplicación a la posibilidad de acceso en el contexto particular. Estaúltimacaracterísticanosiempresedebecum-plir, en especial cuando las guías tengan un carácter regulatorio o sean creadas desde la perspectiva de una institución que no debe considerar en mayor medida aspectos de equidad y accesibilidad.
Existen un par de limitaciones importantes a con-siderar cuando se pretende adaptar una guía inter-nacional a un contexto local. la primera es cuando el tema de interés, no constituye una prioridad para los países con mayor desarrollo en GpC, situación que puede llevar incluso a escasa evidencia para eldesarrollode laguía aún sin el escenariode laadaptación. la segunda es la necesidad de ser ex-haustivosenlabúsquedadeguíasrelacionadasparano excluir puntos de vista válidos en el momento del análisis.
Consideraciones sobre la adaptación de una guía nacional a un contexto local o regional por nivel local se entiende el prestador de servicios (hospital, clínica o centro asistencial), o un ente ad-ministrativo o asegurador municipal o la práctica de un profesional. Se suele usar este término para hacer referencia a pequeñas áreas geográficas que por suscaracterísticas pueden llevar a la necesidad de adap-tar las recomendaciones generales para lograr un me-jor impacto de las mismas. probablemente para estos agentes, la formulación de GpC propias les parecerá un desafío excesivo, difícil de abordar. por esta razón el concepto de protocolo, como instrumento de adap-tación de los contenidos de GpC existentes a un for-mato más sencillo y práctico, parece ser la solución másadecuada(57).Unprotocoloesunaformarápida,concisa y práctica de presentar las recomendaciones de una guía para facilitar su incorporación en las acti-vidades y decisiones de la población objetivo.
Finalmente una forma que cobra mayor vigencia es la adaptación electrónica de GpC apoyada en el creciente uso de herramientas informáticas. la adap-tación a escenarios de toma de decisiones clínicas guiadas por sistemas electrónicos puede ser una al-ternativa a explorar en función de las facilidades de los servicios (46,58). Esto permite facilidad de ac-ceso en el momento adecuado para implementar la recomendación, como en el caso de los dispositivos digitalespersonales(59).
La adaptación en países en desarrolloa pesar de la necesidad reconocida de adaptar local-mente, son pocas las recomendaciones, estrategias y experienciasqueexistenalrespecto(60).Cadavezco-bra más fuerza el papel que pueden jugar las metodolo-gías de adaptación en el desarrollo e implementación de GpC, especialmente en países con recursos limitados. Sin embargo dada la amplia variabilidad y baja adhe-rencia a los estándares es necesario que se promuevan las metodologías aceptadas para la adaptación de GpC.
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En general en países con escasos recursos, deben exis-tir niveles de desarrollo condicionados a la capacidad técnica, logística y económica para el desarrollo de GpC. agrupados en un nivel técnico, debe desarrollar-selacapacidaddecentrosdeinvestigación(públicosyprivados),agenciasregulatoriasysociedadescientífi-cas para el desarrollo de novo o a partir de adaptación deGPC.Lassociedadescientíficasdesempeñanunrolfundamental en el avance del conocimiento en el cam-po (61,62).Cualquieradeestosactoresdebeceñirsea los estándares de calidad requeridos para desarro-llar una GpC y sus productos deben estar sometidos al escrutinio de los interesados y en lo posible gozar de libre divulgación.
En conclusión, la adaptación como alternativa para el desarrollo o implementación de las GpC constituye una estrategia válida y pertinente para sistemas de sa-lud en desarrollo. Su aplicación debe darse simultánea a las metodologías convencionales y siempre intentan-dohacerelusomáseficientedelosrecursossinsacri-ficarlacalidaddelasrecomendaciones.Eldesarrolloy divulgación de los métodos recomendados es una necesidad para lograr mejores desenlaces.
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