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Orthophonie "Addiction" Année Universitaire 2009-2010
Faculté de Médecine Montpellier-NîmesS.GUILLAUME (Mise ligne 13/11/09 – LIPCOM-RM)
Les addictions
Dr S.Guillaume Service de Psychologie Médicale & Psychiatrie
CHU Montpellier
définitions
• Dépendance: cluster de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques indiquant qu’une personne continue à utiliser une substance malgré des conséquences négativessubstance malgré des conséquences négatives.
• Abus: conséquences négatives récurrentes et cliniquement significatives liées à la prise répétées d’une substance. Peut évoluer vers la dé ddépendance.
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Et encore…
• Craving (ancien. dépendance psychologique): désir intense de Craving (ancien. dépendance psychologique): désir intense de réexpérimenter les effets d’une substance psychoactive. Peut être déclenché par un stimulus associé à la drogue (craving conditionné). Cause de rechute après une longue période d’abstinence.p
• Syndrome de sevrage : Constellation de signes et symptômes apparaissant à l’occasion de l’arrêt brutal ou de la diminution rapide ou de la prise d’un antagoniste d’une drogue ayant induit une dépendance. Peut aussi g y pêtre produit par des stimuli associés à l’usage de drogue (sevrage conditionné).
Dépendance (DSM IV)
• Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caractérisée par la présence d’au moins 3 des significative caractérisée par la présence d au moins 3 des symptômes suivant durant au moins 12 mois:
1. Tolérance2. Sevrage3. Substance prise en quantité plus importante ou sur une période plus
prolongée que prévuprolongée que prévu4. Incapacité à diminuer ou contrôler les doses5. Beaucoup de temps passé pour obtenir la substance, utiliser le
produit ou à récupérer de ses effets6. Utilisation de la substance à l’origine d’une altération significative
des activités7 Utilisation poursuivie malgré la connaissance des effets néfastes 7. Utilisation poursuivie malgré la connaissance des effets néfastes
engendrés par la substance
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Abus (DSM IV)
• Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à pune altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative caractérisé par la présence d’au moins 1 des symptômes suivant durant au moins 12 mois:– Incapacité de remplir des obligations majeuresp p g j– Utilisation de la substance dans des situations ou cela
peut être dangereux– Problème judiciaire lié à l’utilisation de la substance– Utilisation de la substance malgré des problèmes
interpersonnels ou sociaux induits par la substanceinterpersonnels ou sociaux induits par la substance• Les symptômes n’ont jamais les critères de dépendance
Epidémiologie
• Risque de dépendance différent suivant les substances:q p
– Tabac: 32%
– Opiacés: 23%
– Cocaïne: 16,7%
Alcool: 15 4%– Alcool: 15,4%
• Des « modes »:– Cannabis: entre 1960 et 1979 (10% de consommation
journalière), en 1984: 5%, 1991: 2%, puis à nouveau – Héroïne:Début « épidémie » en 1960 pour atteindre un pic au p p p
début des années 1970 – Cocaïne: Début dans les années 1970 et pic atteint vers 1985
• Méthamphétamine: Apparition au début des années 90
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Un problème de santé publique Des questions…
• Pourquoi certaines personnes deviennent dépendantes et d’autres pas?
• Pourquoi la dépendance débute t'elle le plus souvent à l’adolescence?P i l dé d t t t • Pourquoi les personnes dépendantes ont souvent un autre trouble mental?
• Quelles sont les conséquences neurales? du risque environnemental?
• Comment réparer les circuits cérébraux lésés par p ples drogues?
(Volkow et Li, Nature Neuroscience 2005)
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Question 1:Une addiction ou des addictions ?
Le concept d’addiction
• Addiction: Addiction: – Définition classique:
• trouble chronique caractérisé par la recherche et la prise compulsive d’une drogue malgré des conséquences négatives
Défi iti t ll– Définition actuelle:• État dans lequel un comportement est réalisé dans
le but de produire une satisfaction et la disparition de sensation aversive et qui est caractérisé par 2 éléments:
– Incapacité à contrôler le comportement – Maintient du comportement en dépit de
conséquences négatives
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Le concept d’addiction
• Regroupe :– Les addiction aux substances (tabac,
opiacé alcool )opiacé,alcool…)– Les addictions comportementales
(boulimie,jeu pathologique, addiction sexuelle…))
Des processus sous jacent communs
• Des histoires personnelles d’addictions croisées• Des histoires personnelles d’addictions croisées• Des histoires familiales d’addictions croisées• Des facteurs psychopathologiques pré morbides
communs D bi l i • Des pattern neurobiologiques communs
• Des réponses médicamenteuses communes• Des réponses psychothérapiques communes
Goodman et al 2007
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Question 2 : L’addiction est elle la résultante d’un environnement?
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Etudes de jumeauxEn résumé
• Héritabilité de la dépendance variable selon les substances (de 30 à 60%)
• Pouvoir addictif d’une substance prédit l’héritabilité• Existence de facteurs génétiques spécifiques de
substances et de facteurs communs à plusieurs addictions • Héritabilité plus faible mais significative de l’initiation et de
l’usage (Rhee et al 2003; Li et al 2003, Kendler et al 2000)
• Héritabilité augmente avec âge (Boomsma et al 1994)
Interaction gène environnement
Bar et al AGP 2004
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D’abord une substance
1. Le potentiel d’abus est influencé par:1. Rapidité d’action (ex. flunitrazepam)2. Intensité de l’effet (ex. crack, héroïne)3. Type d’effet
2. Le mode d’utilisation:1. Liposolubilité augmente le passage de la
barrière hémato-encéphalique2. Hydrosolubilité facilite l’injection
Ensuite un environnement• Des expériences de vie négative précoce• Manque de repères parentaux• Milieu social défavorisé• Une exposition précoce à la substance• Rôle des pairs
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Enfin un individu
• Traits de personnalité • comorbidités psychiatriques • Facteurs génétiquesFacteurs génétiques
Les facteurs individuels et environnementaux s’influencent en
permanence l’un l’autre
Point clé
• Les addictions ont une origine multifactorielleIle • Le modèle d’étude le plus pertinent est le modèle stress
vulnérabilité
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Question 3: l’addiction est elle une maladie ou un manque de volonté?
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Neurobiologie des addictions
Effet de la prise aigue d’une substance
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Action pharmacologique aigue
• Cible d’action des drogues = synapse
MAIS selon les substances:• Mécanismes d’action différents• Action sur systèmes biochimiques différents• Localisation anatomique différente
Effets différents
Action pharmacologique aigue
ALCOOL COCAINE
R GABAR NMDA
HippocampeCOGNITION
Cervelet
TransporteursMonoamines
Cœur
CortexPARANOIA
R. opioïdes Moelle épinièreANTALGIE
Tronc CérébralINHIBITION SNA
Système DopaminergiqueMésolimbique
Ce e etATAXIE
CœurTACHYCARDIE
OPIACES
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De l’usage à l’addiction
La théorie classique : Le système de la récompense
• Tout les agents connus pour induire une addiction ont en commun d'accroître la concentration de dopamine dans le noyaux accumbens
• L’addiction est un comportement résultant d’une surstimulation du système de la récompense
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Les limites de cette théorie
• Théorie ne prenant pas en compte le phénomène de craving , et le concept de motivation et de choix impliquant d’autres structures cérébrales
• En imagerie fonctionnelle de nombreuses autres structures cérébrales semblent impliquées
• La prise « active » et « contextuelle » de l’administration est essentielle pour développer une « addiction ».
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Dépendance au opiacé
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Épidémiologie
• 150 à 180 000 usagers d’opiacés ou de cocaïne en France (1999) • 57% de poly toxicomanes• 15% sont VIH+ et 60% VHC+• Patients injecteurs ont 22 fois plus de risque de mourir que des non
injecteurs du même âgej g
Coste et al Revue du Praticien 2003; Oppenheimer et al Addiction 1994; Frisher et al Addiction 1997; Harris and Barraclough 1999
Dépendance aux opiacés:quelle prise en charge?
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Sevrage inefficace (1)
Collins et al JAMA 2005
La substitution augmente la compliance aux soins
16 mg
+ intensive psychosocial treatment
Kakko et al. The Lancet. feb 22, 2003
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Objectifs de la substitution Usage de BZD chez patients dépendants aux opiacés en France
40
50
60A l'inclusion (n=300)
Suivi + BHD (n=249)
*
10
20
30*
*
*0
BZD PlusieursBZD
* p<0,001
De Ducla et al. Ann Med Interne 2000
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Efficacité traitement substitutif
• Réduction mortalité:• Patients substitués meurent 63 fois moins que patients
non substitués d’age et sexe équivalent
• Réduction morbidité• Proportion d’injecteur en baisse de 70% en 1995 à 20% en Proportion d injecteur en baisse de 70% en 1995 à 20% en
2003 en France• Diminution du risque d’infection HIV
• Réduction du coût social• 7 fois moins d’actes délictueux à quatre ans de
substitution• Économie estimée à 500 million d’euro annuel en FranceÉconomie estimée à 500 million d euro annuel en France
ANAES 2004; Gronbladh et al 1990; Ball et al 1991; Metzger et al 1998
Point clé
Le traitement le plus efficient de ladépendance aux opiacés combine une priseen charge multidisciplinaire en réseau et unen charge multidisciplinaire en réseau et untraitement substitutif
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Les traitements de substitution
DescriptionDescription
Chlorhydrate de méthadone
• Agoniste des récepteurs μ des peptides endogènes
• Taux constant durant 24 heures • Peu d’effet euphorisant• Peu d’effet euphorisant• Bloque la plupart des effets de l’héroïne si
coadministration• Administration par voie orale sous forme de
sirop non injectablesirop non injectable
O’connor et al Annals of Internal Medecine 2000
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Buprénorphine (Subutex®)• Agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste des g p p μ g
récepteurs • Activité suffisante pour supprimer signes de manque et
craving• Moins d’effet euphorisant
O’connor et al Annal of internal medecine 2000; UK Health Dep Guideline 2004. Nutt et al 1997
Cadre légalMéthadone BuprénorphineMéthadone Buprénorphine
Prescripteur initial Centre spécialisé, établissement de
santé
Tout médecin
Liste stupéfiant Liste I (Mais règle de prescription et de délivrance des stupéfiants)délivrance des stupéfiants)
Durée de prescription 14 jours 28 jours
Ordonnance sécurisée
délivrance 1 à 7 jours (14 j à titre dérogatoire)
7 jours (28 j à titre dérogatoire)g )
renouvellement interditchevauchement Si mention expresse
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Alcool
Épidémiologie USA
Condition Population (%)Condition Population (%)
A déjà bu un verre 90
Buveur habituel 60-70
Problèmes t i
40 *: 20 à 30% des patients temporaires
40
Abuseur*Homme: 10Femme: 5
Dépendance*Homme:10Femme: 5
ayant un trouble psychiatrique comorbide
D'après Kaplan&Sadock’s 8 edition
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La consommation d’alcool en France
• 10,9 l d'alcool pur / habitant et / an
• Environ 5 millions de consommateurs excessifs
• 2 à 3 millions d'alcoolo-dépendants
• La consommation à de 20 % entre 1985 et 2005
• La prévalence de l'alcoolo-dépendance était de 37,5 %
h l l d d hi t ichez les malades vus aux urgences de psychiatrie
MILDT 2006, Lejoyeux et al 2000, Huas et al 1999, world drink trends oxford 2005
Évolution de la consommation d’alcool dans les pays européens
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Disparité régional Disparité selon l’age
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Alcool, usage et seuil clinique
dépendance
Abus /usage nocif
Usage a risque
Seuil clinique du mésusage
usage
Intoxication aigu et risque d’accident
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Mortalité globale et consommation d’alcool (méta-analyse de 16 cohortes)
English et al, 1995
Consommation régulière
Schwan 2006
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Principe général de la PECEtape 1: dépistage Quantité/fréquence , binge drinking, CAGE/AUDIT
Etape 2: évaluation Sociale,comportementale,médicale, psychiatrique marqueur biologique
Etape 3: action approprié
Intervention brève Entretien motivationnel Traitement de la dépendance
+/ gestion spécialisé
usage nocif / à risque dépendance
+/- gestion spécialisé
Suivi
A cela s’ajoute si nécessaire une prise en charge des complications et des comorbidités et une prise en charge sociale
Dépistage
• Fait partie de l’évaluation systématique de tout patient.– Au minimum nb verre hebdomadaire– Qté fréquences des prises festives/occasionnelles– 3 signes évocateurs mésusage:
• Concomitance problème somatique / événement de vie stressantvie stressant
• Chez des sujets jeunes répétition des problèmes de santé
• Imputation aux autre des difficultés– Intérêt des questionnaires de dépistagesq p g
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CAGE
• Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?boissons alcoolisées ?
• Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation ?
• Avez-vous déjà eu l'impression que vous buviez trop ?
• Avez-vous déjà éprouvé le besoin de boire de l'alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?
• Interprétation:2 oui = 90% de valeur prédictive de dépendance à l'alcool– 2 oui = 90% de valeur prédictive de dépendance à l alcool
– 4 oui = 99%
Evaluation
• Ancienneté et évolution des conduites d’alcoolisation• Recherche de signes d’abus/ dépendance• Recherche de coaddictions• Gravité des dommages induits:• Gravité des dommages induits:
– Signes organiques / bilan biologique– Evaluation psychiatrique– Evaluation sociale– Qualité de vie et motivation au changement
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Usage à risque
• Consommation– > 2 verres chez femme– > 4 verres chez homme
P d di ti d é• Pas de diagnostic de mésusage• Pas de signe clinique lié à l’alcool
Usage à risque
• Objectif:– Informer– Une diminution des consommations (mais pas d’abstinence)
• Intervention: t ti ti ti l– entretien motivationnel
– intervention brève d’information en alcoologie
• Pas d’indication médicamenteuse
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Abus / usage nocif
• Objectif:– Prise de conscience– Motiver le sujet au changement
Ch j t ti é l i l lt ti – Chez un sujet motivé lui poser les alternatives thérapeutiques
– Gérer les complication induite (social et médicale)• Pas d’abstinence systématique
Abus
• Intervention: – entretien motivationnel– intervention brève d’information en alcoologie
• Un échec de la prise en charge doit amener à discuter le diagnostic de dépendance
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Alcoolo-dépendance
• Critère DSM IV de dépendance– En cas de doute le test du maintient d’abstinence a une
semaine oriente le diagnostic• Signes cliniques d’intoxication chronique• Signes cliniques d’intoxication chronique• Souvent troubles psychiatriques secondaires comorbides
(dépression++)
Evolution
• Non traité:
– Généralement aggravation et mortalité précoce– Rémission spontané dans 4% des cas
• Traité (recul de 1 ans):– 1/3 rémission totale et stable– 1/3 rechute
1/3 é i i i t bl– 1/3 rémission instable
• Facteurs de bon pronostic:
– Absence de personnalité antisociale
– Absence d’un autre abus ou dépendance
– Avoir un emploi, milieu social et familial soutenantp
– Absence de problèmes légaux
Expertise collective INSERM
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Traitement
• 2 axes– La psychothérapie– Les traitements médicamenteux
• 3 temps– Motivation au sevrage– Sevrage– Prévention de la rechute
Préparation du sevrage
• Amener le sujet a s’impliquer dans sa prise en charge
• Augmenter l’insight et le désir de soins
• Technique d’entretien motivationnel
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rechute contemplation
Stades de changement
Pré contemplation
maintien décision
Sortie
actionpermanente
Sevrage
• En hospitalisation si:– Dépendance sévère / ant de delirium tremens ou de
crise d'épilepsieAffection somatique sévère– Affection somatique sévère
– Comorbidités psychiatriques sévères– Conditions socio-environnementales défavorables– Echec du sevrage ambulatoire
ANAES 1999
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traitement psychologique de la traitement psychologique de la dépendance alcoolique dépendance alcoolique
le soutien psychologique assuré par tout thérapeute formé est le fondement
même de la prise en charge de toute personne en difficulté avec l’alcool
Psychanalyse et PIA
TCC
Groupe de parole et thérapie de groupe
Mouvement d’entraide
Thérapie conjugale et familiale
ANAES
Prévention de la rechute
• Développé par Marlat et Gordon• Ensemble de stratégies visant à maintenir un changement d’habitude• Regroupe:
– Des interventions centrées sur les déterminants de l’addiction:• Gestion des situations à risque / familiariser les patients au
processus cognitifs sous tendant la rechute / renforcement + processus cognitifs sous tendant la rechute / renforcement + – Modification du style de vie:
• Changer habitudes nocives / valoriser activités plaisantes/ combler le vide…
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