adenocarcinoma de utero dr. roberto morales murillo
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Epidemiología
• Cancer Ginecológico más frecuentre en U.S.A.
• 34 a 36000 mil casos al año.
• Cuarta causa de cancer.
• 18% de mortalidad general.
Epidemiología
• Edad de presentación promedio (61 años).
• 20 a 25% previo a menopausia.
• Factores protectores:– Géstagenos Orales.– Cigarrillo.– Multiparidad.
Epidemiología
• Factores de riesgo:– Obesidad.– Nuliparidad.– Menopausia tardía.– Diabetes Mellitus.– Uso de terapia de reemplazo hormonal.– Raza.– Tamoxifeno.
Tamoxifeno
• Relación de Cancer y su uso.
• Relación de dosis.
• Relación de duración de tratamiento.
• Pronóstico de enfermedad.
• Relación de su uso y otras lesiones.
Diagnóstico
• Seleccionar pacientes de riesgo.
• Pacientes con sangrado Postmenopáusico.
• Pacientes con sangrado uterino anormal.
• Pacientes con Historia de anovulación.
Diagnóstico
• Citología Cervical.– 30% dan citologías positivas.
• Biopsia endometrial.– 90% de posibilidad diagnóstica.
• Curetaje uterino.
• Histeroscopia.
• Ultrasonido.
Diagnóstico (Ultrasonido)
• Permite evaluar endometrio.– grosor, posición, ecogenicidad e invasión.
• No confirma o descarta la presencia de cancer.
• El grosor puede variar a otras condiciones.
• Descarta otras patologías.
• Sensibilidad de 80%.
Factores pronósticos• Histología• Diferenciación Histológica• Estadiaje• Invasión Miometrial• Citología Peritoneal• Metastásis nodulares• Metastásis Anexiales• Invasión Linfo-vascular
Grupos Histológicos
• Adenocarcinoma 59.6%
• Adenocantoma 21.7%
• Adenoescamoso 6.9%
• Carcinoma Cél. Claras 5.7%
• Adenocar. Papilar 4.7%
• Carcinoma Secretor 1.5%
Carcinoma Papilar
• Corresponde al 1-10% de carcinomas.
• Altamente agresivo.
• Corresponde al carcinoma:– Pacientes mayores.– No obesas.– Estadios avanzados.– Fallas terapeúticas.
Diferenciación Histológica
• Correlación entre el grado de diferenciación y sobrevida.
• Relación de diferenciación y porcentaje de recurrencias.
• Relación de diferenciación y invasión miometrial.
Estadiaje
• Consistencia en Estadiaje con respecto a sobrevida:– Estadio I 86%– Estadio II 66%– Estadio III 44%– Estadio IV 16%
Invasión Miometrial
• Correlación entre invasión miometrial, sobrevida y recurrencias.
– Miometrio Recurrencia Sobrevida• Invasión Superficial 13 % 82%
• Invasión Media 12% 78%
• Invasión Profunda 46% 67%
Citología Peritoneal
• Relación entre cilología peritoneal y indice de recurrencias.– Acerca del 15% de pacientes tienen citologías
positivas en Estadio I.
• Si hay citología positiva, neutraliza factores de buen pronóstico.
Metástasis
• Relación entre recurrencia y ganglios positivos:– Ganglios Recurrencia– Positivos: 56 %– Negativos: 10 %
• Correlación entre metástasis a ovarios y ganglios.
Invasión de Espacio Linfo-vascular
• Relación de espacio linfo-vascular y recurrencias.– Se presenta en un 10% en Estadio I.– Si está presente, aumenta riesgo de metástasis a
ganglios. (27%)– Factor predictor importante en pacientes con
Carcinomas en estadio II. (Collen)
Otros Factores
• Indice Moleculares.– Análisis de contenido de DNA nuclear– Fracción proliferativa (fase-s)– Indice proliferativo– Expresiones de genes p53 y Her-2-neu
• Tamaño Tumoral.
• Receptores Hormonales.
Estadiaje
• Historia Clínica.• Examen Físico.• Laboratorio
– Hb. Plaquetas– Función Renal y
Hepática– CA-125
• 70% presentan enfermedad sistémica.
• Estudios Radiológicos.– PA Torax
– Pielograma
– Colon por enema
– Ultrasonido vaginal
– TAC
– Resonancia Magnética
• Métodos endoscópicos
Estadiaje
• Estadiaje es quirúrgico• El estadiaje debe ser
completo.• Existe un 30% de
pacientes en el cual no se realiza completo.
• El estadiaje completo no demuestra aumento de morbilidad, ni mortalidad.
• Tiempo promedio de procedimiento, entre 78 ha 145 minutos.
• No debe limitarse estadiaje por patrón histológico.
Estadiaje
• Disminuye costos.• Disminuye la terapia
adicional en 30 a 70% de pacientes.
• Aumenta en un 20% el estadio, si se realiza estadiaje completo.
• La radioterapia disminuye recurrencia local, pero no sobrevida total.
Tratamiento
• Estadio I– A:Limitado a
endometrio
– B:Invade menos del 50% de miometrio
– C:Invade más del 50% del miometrio
– Tomar en cuenta grado de diferenciación (G1,G2,G3)
• Histerectomía Abdominal + Salpingo-oforectomía Bilateral, más toma de biopsia ganglionar
• Radioterapia externa en casos con factores pronósticos adversos, y en los casos G3.
Tratamiento del Estadio II
• Estadio II– A: Tumor que llega a
cuello (componente endocervical).
– B: Tumor que llega a cuello (toma estroma).
• II A: Igual tratamiento que Estadio I + Rxtx.
• IIB– HTA+SOB+Biopsia de
ganglios, + radiación externa e intracavitaria.
– Cirugía radical en algunos casos selectos.
Tratamiento Estadio III
• III-Fuera del utero, confinado a pelvis– A Invade serosa,
ovario, o citología positiva.
– B Lesiones vaginales
– C Ganglios pélvicos o paraórticos.
• Combinación de cirugía y radioterapia.
• Casos inoperables, uso de radioterapia externa e intracavitaria.
• Uso de agentes progestacionales.
Estadio IV
• IV-Enfermedad en mucosa rectal o vejiga, o a distancia.– A Mucosa vesical o
intestinal.
– B Lesiones a distancia, incluye:
• Nódulos inguinales
• Nódulos intraabdominales
• Depende del lugar predominante de lesión.
• Lesiones locales tratadas con radioterapia.
• Lesiones a distancia, respuesta de un 15 a 30% con progestágenos.
Recurrencias
• Locales– Irradiación terapia
standard.
– Algunas pacientes con recurrencias en lugares específicos.
• Uso de Progestágenos– Receptores positivos,
75% responden contra un 7% que no tienen receptores.
– Tamoxifeno.
– Doxorrubimicina.
– Taxol.
Puntos ha tomar en cuenta• 22% de pacientes con Estadio I , tienen
enfermedad extrauterina (Creasman, 1997).• El estadiaje adecuado no ha demostrado aumento
sustancial de morbilidad.• (Girardi, 1993) 37% de metástasis aórticas y
pélvicas son menores ha 2 mm.• El uso de biopsias de congelación para determinar
invasión miometrial tiene gran variabilidad. Falsos negativos 5-45% (1992-1993) (Shim, Zurlu).
Quimioterapia
• Utilizada sólo en recurrencias
• Las drogas utilizadas muestran tasas de respuesta entre 20 a 40%
• La duración de respuesta generalmente es de 4 a 8 meses
• Doxorrubimicina, carbo-platino, y plaquitaxel presenta respuestas del 37%
• Doxorrubimicina + cis-platino terapia estándar para recurrencias