adenomioza i neplodnost
DESCRIPTION
Adenomioza i neplodnost. Branko Radaković Zavod za humanu reprodukciju Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta u Zagrebu lX hrvatski kongres GEHRM,Brijuni,2013. Povijest Definicija i simptomi Epidemiologija Adenomioza i neplodnost Učinak na reprodukciju - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/1.jpg)
Adenomioza i neplodnost
Branko RadakovićZavod za humanu reprodukciju
Klinika za ženske bolesti i porode KBC-a i Medicinskog fakulteta u Zagrebu
lX hrvatski kongres GEHRM,Brijuni,2013
![Page 2: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/2.jpg)
Povijest Definicija i simptomi Epidemiologija Adenomioza i neplodnost Učinak na reprodukciju
Spontano začeće Poslije kirurške terapije
endometrioze Poslije MPO
Liječenje
![Page 3: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/3.jpg)
Povijest 1860 g., Rokitansky – prvi opis adenomioze,
žlijezde endometrija u miometriju ,“cystosarcoma adenoid uterium “
1925 g., Frankl – upotrebio termin adenomioza
1972 g., Bird – današnja definicija adenomioze
Dijagnoza – do sredine 80-ih isključivo PHD nakon histerektomije, poslije UZV i MRI 1979 g., prvi pokušaj neinvazivne dijagnoze
adenomioze - UZV ( Walsk, AJR, 1979 ) 1983 g., MRI – identifikacija nove funkcionalne
zone endometrija, spoj endometrija i unutarnjeg miometrija,JZ-miometrija (Hricak, AJR,1983 )
Danas – 3D-TVUZV i MRI, ali i HSC,LPSC biopsija
![Page 4: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/4.jpg)
Definicija i simptomi Benigna invazija endometrija u miometrij Mikroskopski: ektopične ne-neoplastične
žlijezde i stroma endometrija okružene hiperplastičnim i hipertrofičnim miometrijem
Bird,AJOG,1972
Klinički simptomi: 35% žena s adenomiozom – bez simptoma Mekan, difuzno povećan uterus Menoragija, 40-50% Dismenoreja, 10-30% Metroragija, 10-12% Dispareunija, 7% Dishezija, 5%
![Page 5: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/5.jpg)
Epidemiologija 1% žena ima adenomiozu
(Devlieger,HRU,2003) 5-70% u općoj populaciji (Azziz,
OGCDNA,1989) 20-60% histerektomija nađena adenomioza
(Bird, AJOG, 1972 i Vercellini, HR,1995) 70-80% adenomioze nađeno u žena u 4. i 5.
deceniji života, 90% multipare (Azziz,OGCNA,1989 i Lee,AJOG,1984)
5-25% adenomioze u žena mlađih od 39 g. 5-10% u žena starijih od 60g. (Benson,
AJOG,1958 )
![Page 6: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/6.jpg)
Adenomioza-endometrioza
Adenomioza se nađe u : 27-79% žena s endometriozom
Campo,RBO,2012 34.6% žena s DIE (nakon
histerektomije,PHD) 39.9% žena s endometriozom (nepravilna
ili zadebljana JZ-miometrija,MRI ili 3D-TV UZV)
Larsen,EJOGRB,201 42.7% žena s endometriozom,
dismenorejom, dispareunijom, te u žena s endometriozom crijeva (Gonzales,GS,2012)
64% žena s leiomiomima Kairi-
Vassilaton,EJGO,2004
![Page 7: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/7.jpg)
Adenomioza-neplodnost Postoje samo indirektni
pokazatelji ili nesigurni (nekvalitetni) dokazi 54% neplodnih mladih žena s
dismenorejom i/ili menoragijom ima adenomiozu (MRI)
de Souza,CR,1995
27% neplodnih žena s zdjeličnom endometriozom (LPSC,PHD) ima adenomiozu (MRI) Bazot,HR,2006
JZ-miometrija značajno je deblja u neplodnih žena s endometriozom, u žena s 3. i 4. stupnjem, u odnosu na žene s 1.i 2. stupanjem endometrioze ( MRI) Kunz,HR,2005
Kunz,HR,2005
![Page 8: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/8.jpg)
Adenomioza-neplodnost Epidemiologija,učestalost…
Do sredine 80-ih dijagnoza adenomioze – 4.i 5.decenij života, histerektomija,PHD…neplodnost ?!!
Danas- odgađanje prvog poroda do kasnih 30-ih ili ranih 40-ih,značajno bolja i neagresivna dijagnoza ,UZV i MRI
Sve češće se nalazi adenomioza u neplodnih žena; stoga se čini da epidemiološka veza postaje sve očitija
Nema niti jedne studije o učestalosti adenomioze u neplodnih žena
Puno dokaza o jakoj vezi adenomioze i endometrioze
Značajno veća učestalost adenomioze u neplodnih žena s endometriozom i simptomima
Učestalost adenomioze u neplodnih žena nije danas još moguće odrediti Mahasweri,HRU,2012
![Page 9: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/9.jpg)
Adenomioza-neplodnost Jaka veza?
Malo je kvalitetnih studija i dokaza U većini studija “preklapanje” s
endometriozom
D,Hooghe,SRM,2003
Najbolji dokaz jake,direkte uzročno posljedične veze adenomioze i neplodnosti – studija na babonima
Barrier,FS,2004
![Page 10: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/10.jpg)
Adenomioza-neplodnost
Vremenski odnos ? Nema raspoloživih podataka u literaturi Samo indirektni pokazatelji Nekontrolirana “case-series” studija
70 žena,30 neplodnih, 40 plodnih,67% ima A+E Adenomioza u 87% s dismenorejom dužom od 10
g.,u odnosu na 52% s dismenorejom od 1-10 g. Adenomioza (neplodnost?!!) češća u žena s duljim
trajanjem dismenoreje Jakost dismenoreje (neplodnosti?!!) ovisi o
proširenosti i dubini invazije žarišta adenomioze Kissler.ANYAS,2007
![Page 11: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/11.jpg)
Adenomioza-neplodnost
Utjecaj stupnja bolesti na plodnost ? Subanaliza 50 žena s endometriozom i
abnormalnom uterotubalnom histerosalpingoscintigrafijom (HSSG)-oštećen transport spermija
Abnormalna HSSG : 78% u žena s difuznom adenomiozom 54% u žena s žarišnom adenomiozom 37% u žena bez adenomioze
Kissler,ANYAS,2007
JZ miometrija (posterior) značajno deblja u žena s 3. i 4. stupnjem u odnosu na žene s 1. i 2. stupnjem endometrioze (MRI), Kunz,HR,2005
Pozitivna korelacija stupnja A, E i neplodnosti Tomassetti,SRM,2013
![Page 12: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/12.jpg)
Patofiziologija adenomioza-neplodnost
Abnormalni uterotubalni transport-peristaltika (HSSG) Glavni uzrok neplodnosti žena s A. (ali i E.) Posljedica destrukcije normalne arhitekture JZ Kissler,BJOG,2006 i ANYAS,2007 Gubitak živčanih niti u endometrijsko-
miometrijskom međuprostroru i hiperplazija miocita
Quinn,JOG,2007 Promijenjena ultrastruktura glatkih mišića uterusa
i smjer kontrakcija Lin,FS,2008 “upalna reakcija” potaknuta ektopičnim
žlijezdama endometrija u miometriju-proliferacija glatke muskulature-kontrakcije?! Mahasseb,FS,2010
![Page 13: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/13.jpg)
Patofiziologija adenomioza-neplodnostPromijenjena funkcija i
receptivnost endometrija Oštećena implantacija
Defektna faza proliferacije i sekrecije u neplodnih žena s adenomiozom u odnosu na žene s PCOS (3D-TVUZV)
Bromer,FS,2009 Promijenjena vaskularizacija endometrija-značajna
razlika PHD neplodne s adenomiozom i plodne žene
Ota,MRT,2003 Abnormalni upalni odgovor u endometriju Gubiktak ekspresije molekula adhezije stanica
(integrini,selektini,kaderini) Campo, RBO,2012
Značajno niža ekspresija gena HOXA i LIF u endometriju u sredini sekrecijske faze Fisher,FS,2011,Xiao,FS,2010
![Page 14: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/14.jpg)
Patofiziologija adenomioza-neplodnost
Abnormalna koncentracija intrauterinih slobodnih radikala u endometriju –oksidativni stres-oštećena fertilizacija i razvoj embrija
Campo,RBO.2012 Promijenjena decidualizacija-zbog poremećene
ekspresije regulatornih proteina – promijenjen imunološki odgovor – oštećena implantacija
Yang,AJRJ,2006 Poremećena funkcija gena – 10 disregulatornih
proteina u miometriju žena s adenomiozom, mogući biomarkeri za dijagnozu ?!
Lin,FS,2008
![Page 15: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/15.jpg)
Adenomoza-reprodukcija
A. Spontano začeće “case-control” studija na babonima
37 sa adenomiozom ,37 bez adenomioze Jaka veza A/E (OR 31;95%CI,4-1348) Jaka veza A/E i spontano začeće (OR 21;95%CI,3-
897) Jaka veza A/bez E. i trajanje neplodnosti (OR
20;95%CI,2-921) Adenomioza ima jaki negativan učinak na
spontano začeće Barrier,FS,2004
Nema niti jedne druge studije koja bi ciljano ispitivala učinak adenomioze na spontano začeće
Maheshwari,HR,2012
![Page 16: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/16.jpg)
Adenomioza-reprodukcija
B. Poslije kirurške terapije endometrioze
Retrospektivna “case-control” studija
40 žena s endomtriozom i adenomiozom i 40 sa endomtriozaom, poslije LPSC.op.
Broj trudnoća: Statistički značajno veći u žena koje su imale
endometriozu, bez prisutne adenomioze Landi,JIMG,2008
![Page 17: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/17.jpg)
Prospektivna kontrolirana studija
Žene s resekcijom crijeva zbog endometrioze, bez adenomioze ili s adenomiozom
Broj trudnoća : a) endometrioza+adenomioza – 4.5% b) endometrioza,bez adenomioze – 29.2%
(statistički značajno više)
Prisutna adenomioza ima značajno negativan učinak na koncepciju žena koje su liječene kirurškom terapijom zbog endometrioze crijeva
Ferrero,FS,2009
![Page 18: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/18.jpg)
Prospektivna studija
83 žene poslije operacije endometrioze 3. i 4. stupnja, prema ASRM, 51/61% žele zanijeti, od 51/39 neplodno
Broj trudnoća : a) žene s prisutnom adenomiozpm 2/22 b) žene bez adenomioze 9/27
Prisutna adenomioza ima negativan učinak na postoperativni reprodukcijski potencijal žena koje su operirane zbog 3. i 4. stupnja endometrioze, a žele trudnoću
Darai, EJOGRB,2010
![Page 19: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/19.jpg)
Prospektivna multicentrična studija 75 neplodnih žena, operirano zbog kolorektalne
endometrioze, postoperativno IVF Grup A – endometrioza+adenomioza, 28% Grupa B – samo endometrioza, 72% Kumulativni broj trudnoća – poslije 3 pokušaja
IVF : A/B – 19.1% / 82% Prisutna adenomioza ima negativan učinak na
ishode IVF postupka u žena koje su operirane zbog kolorektalne endometrioze Ballaster, HR, 2012
Preliminarni rezultati pokazuju da prisustvo adenomioze ima negativan učinak na reprodukcijske ishode žena poslije kirurške terapije endometrioze
Tomassetti, SRM,2013
![Page 20: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/20.jpg)
C. Učinak adenomioze na reprodukcijske ishode poslije IVF
do sada 8 studija 2 studije – negativna korelacija debljine JZ miometrija i
broja implantacija poslije IVF/ICSI (3DTVUZV)
Kunz, AGO, 2010 Maubon, JOGR, 2010
![Page 21: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/21.jpg)
Retrospektivna studija :
74 neplodne žene s endomtriozom, prolongirana terapija s GnRH-a, IVF
20 s adenomiozom i endometriozom/ 54 s endomtriozom
Nema st. zanačajne razlike u uspješnosti ishoda IVF
Mijatović, EJOGRB, 2010
Retropsektivna kohortna studija : 37 sa A+E ,164 s endometriozom, IVF Isključene žene s 3. i 4. stupnjem
endometriotze Nema razlike u reprodukcijskim ishodima
poslije IVF Castello ,EJOGRB, 2011
![Page 22: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/22.jpg)
Prospektivna studija : 275 žena, IVF/ICSI, a) 19 žena s adenomiozom, b)
256 bez adenomioze, (3x 3D-TVUZV) CPR, A/B - 22% / 47.2% OPR, A/B - 11.1%/ 45.9% spontani pobačaji, A/B - 50%/2.8%UZV dokazana adenomioza ima negativan učinak na
ishode IVF/ICSI Salim,RBO,2012 “Case series” studija :
4 žene s A., ponavljana neuspjela implantacija Prolongirano davanje GnRH-a, IVF – sve
trudnoće Prolongirano davanje GnRHa – pospješuje
uspjeh IVF u žena s prethodno…
Temellen ,ANZJOG,2011
![Page 23: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/23.jpg)
Retrospektivna kohortna studija :
213 žena, a) 38 sa adenomiozom (17.84%), b) 175 bez adenomioze, protokol OS s GnRH-ant., IVF/ICSI, (3DTVUZV)
Broj kliničkih vijabilnih trudnoća : A/B – 23.6 % / 44.6% Statistički značajan pad broja kliničkih trudnoća u
žena s adenomiozom , poslije IVF/ICSI Sugerirano prolongirano davanje GnRH-a ženama
s dokazanom adenomiozom, prije ulaska u postupak OS za IVF/ICSI, posebno onima s neuspjelim pokušajima IVF uz protokole OS s GnRH-antagonistima
Thalluri, HR,2012
![Page 24: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/24.jpg)
Retrospektivna studija : Donirane oocite, 3 grupe žena, IVF/ICSI : A. adenomioza/UZV+LPSC.ekscizija endometrioze B. bez adenomioze, endometriom/UZV, bez LPSC. C. bez UZV patologije, bez LPSC Broj implantacija : podjednako A,B i C Spontani pobačaji : A/ B i C, st. načajno više Terminske trudnoće : A/ B i C, st.značajno manje Martinez-
Conejero,FS,2011 Temeljem rezultata najkvalitetnije
studije(Salim,2012), manji je broj implantacija, CPR i OPR, a više spontanih pobačaja u žena s adenomiozom, poslije IVF/ICSI
Maheshwari,HRU,2012, Tomassetti,SRM,2013
![Page 25: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/25.jpg)
Adenomioza-trudnoća,opstetrički
ishodi “case-control” studija
Povišen rizik prijevremenog poroda (OR 1.84;95%CI 1.32-4.31)
Povišen rizik prijevremenog prsnuća vodenjaka (OR 1.98;95% CI, 1.39-3.15)
Juang,HR, 2007
29 “case reports”, od 1904-1984 g. : Povišen rizik opstetričkih komplikacija (ruptura
ili preforacija uterusa, atonija uterusa s jakom hemoragijom)
Više ektopičnih trudnoća Azziz, RM,1986
![Page 26: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/26.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Nema RCT 2 retrospektivne komparativne studije 14 studija “case-series” 6 “case report” Različiti terapijski pristupi :
IUD-danazol ili ring-danazol GnRH-a ili konzervativna kirurgija + GnRH-a Konzervativna kirurgija Embolizacija a.uterine LPSC., parcijalna resekcija ili laparotomia Fokusirani UZV visokog intenziteta
Mauashweri,HRU,2012
![Page 27: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/27.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
IUD-danazol ili ring-Danazol
dvije “case-series” studije CPR – 41% Igarashi,AJOG,2000 Igarashi,AJOG,1990
![Page 28: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/28.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
GnRH-a :
Dugotrajna terapija s GnRH-a, – spontane trudnoće nakon 24 mjeseca (6 od 7)
Dvije “case-series” studije Nelson,FS,1993 i
Huang,JRMOG,1999
“case-report” Lin,CMJ,2000
![Page 29: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/29.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Konzervativna kirurgija+GnRH-a ili danazol:
8 studija (4 “case-series”,4 “case-report”)
6 studija GnRH-a, 2 danazol,postoperativno
CPR- 88.2% (15 od 17 liječenih)
Mahshweri,HRU,2012 Retrospektivna studija
A.konzervativna kirurgija+GnRH-a B. samo GnRH-a LBR- A/B, 32% / 8% (OR 3.91,95%CI,1.06-
14.43) Wang,OG,2009
![Page 30: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/30.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Konzervativna kirurgija: ekscizija adenomioze, LPSC ili Laparotomia
LBR – 36.2% ( 21 od 58) Tri “case-series” studije Tadjerouni,GRG,1995 Takeuchi,JMIG,2006 Strizhakov,AK,1995
![Page 31: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/31.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Usporedba kirurških tehnika: klasična adenomiomektomija (A) i modificirana s H-incizijom (B) Broj trudnoća A/B – 0% / 50%
(OR,0.14,95%CI,0.0-4.4) Vrijeme do trudnoće –
postoperativno 4-6 mjeseci Fujushita,GOI,2008
![Page 32: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/32.jpg)
Prospektivna studija,”case-series” (1998-2008 g.),104 žene s jakom adenomiozom , “triple-flap method”(MRI,PHD)
Recidivi adenomioze ,4/104 Značajno manje
hipermenoreja,dismenoreja, uglavnom uredan ciklus 61.5% trudnoća (16/26), 4 spontano,
12 IVF 14 elektivni S.C., terminske trudnoće 2 spontana pobačaja (5 i 12 tj.) bez rupture
Osada,RBO,2011
![Page 33: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/33.jpg)
Liječenje neplodnosti žena s adenomiozom
Embolizacija a. uterina LBR- 83.3% (5 od 6), nakon 35
mjeseci KIM,CJR,2005
Fokusirani UZV visokog intenziteta – MRI
Prva uspješna trudnoća
Rabinovici,HR,2006
![Page 34: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/34.jpg)
Zaključak Nema kvalitetnih dokaza da adenomioza
uzrokuje neplodnost (nema RCT, “preklapanje” sa endometriozom)
Temeljem ograničenih dokaza čini se postoji uzročno-posljedična veza adenomioze i neplodnost (čvrsti dokazi jedino na babonima)
Dokazana povezanost stupnja adenomioze i abnormalnih uterotubalnih kontrakcija (HSSG)
Moguća visoka pojavnost adenomioza u neplodnih žena s endometrioziom i jakim simptomima
Nema terapije s dokazanom učinkovitosti u liječenje neplodnih žena s adenomiozom
![Page 35: Adenomioza i neplodnost](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081802/56815d16550346895dcb194b/html5/thumbnails/35.jpg)
Zaključak Adenomioza ima dokazano negativan učinak
na spontano začeće nakon kirurške terapije endometzrioze
Adenomioza ima dokazano negativan učinak na uspješnost IVF/ICSI
Adenomioza može uzrokovati prijevremeni porod,prijevremeno prsnuće vodenjaka, te opstetričke komplikacije
Za očekivati je sve češća dijagnoza adenomioze u neplodnih žena