LINFADENOPATIA LINFADENOPATIA LOCALIZADA Y LOCALIZADA Y GENERALIZADAGENERALIZADA

DR. JORGE CHAVEZ MEZONESDR. JORGE CHAVEZ MEZONESMEDICO INFECTOLOGO TROPICALISTAMEDICO INFECTOLOGO TROPICALISTA

2014201411

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33

Aumento del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos.

En general: El tamaño normal es < 1 cm, a excepción de los inguinales que suelen medir entre 0.5 - 2 cm.

ADENOPATÍA, LINFADENOPATÍA O LINFADENOMEGALIA

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55

Consideraciones preliminares en evaluación de adenopatía

• Edad del paciente

• Localizada vs. generalizada

• Características clínicas del nódulo

• Duración de la tumoración

• Signos y síntomas asociados

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Evaluación de linfoadenopatíaHistoria

• Existe antecedentes de enf sistémica?

• Ha habido contacto con VIH, sífilis?

• Rasguño de animal?

• Existe fiebre, sudoración, anemia?

• Síntoma o alteración nasofaríngea (epistaxis o carraspera)?

• Alguna droga?

7

88

CLASIFICACION LOCALIZADA: Solo afecta un área ganglionar

(75%) GENERALIZADA: Afecta ≥ 2 áreas ganglionares

NO contiguas (25%)

- SUPERFICIALES cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos- PROFUNDOS mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales. 99

ADENOPATÍAS PERIFÉRICAS

Ganglios linfáticos: Exploración

Localización.Temperatura.Sensibilidad.Si hay necrosis.Tamaño.Simetría.Movilidad.Consistencia.Si se adhiere a los planos profundos 1010

SIGNOS DE ALARMA

Supraclavicular (Ganglio de Virchow)Supraclavicular (Ganglio de Virchow) Adenopatía (localizada) pétrea, fija, Adenopatía (localizada) pétrea, fija,

indoloraindolora Síndrome Constitucional asociado.Síndrome Constitucional asociado. Adenopatía > 4 cmAdenopatía > 4 cm Sudoración nocturnaSudoración nocturna Edad > 40 añosEdad > 40 años

Las adenopatías:Las adenopatías: epitrocleares y poplíteas, (en ausencia de infección epitrocleares y poplíteas, (en ausencia de infección

local).local). supraclaviculares, mediastínicas y abdominales supraclaviculares, mediastínicas y abdominales

siempre: siempre: DEBEN CONSIDERARSE PATOLOGICAS.

1111

ADENOPATÍAS BANALES

Sólo requieren VIGILAR EVOLUCIÓN si cumplen todos los siguientes criterios:

Tamaño < a 1.5 cmAusencia de otros síntomas y signos de

enfermedad subyacenteNo crecimiento progresivoNo fistulización

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ADENOPATÍAS::

Ex. Física – Aproximación diagnóstica

Grandes + Simétricas + Firmes + Poco sensibles + Elásticas

LEUCEMIAS CRÓNICAS Y LINFOMAS

Pétreas + No dolorosas + No movibles CARCINOMA METASTÁSICO

Dolor + Móvil + Blandas + Asimétricas ADENITIS REACTIVA (INFLAMATORIA)

No calor + No edema + No eritema de la piel INFECCIONES CRÓNICAS PASADAS /RECIENTES (CMV)

Calor + Eritema de la piel + dolor ADENITIS INFECCIOSA

Periadenitis, necrosarse y fistulizarse (Ej. Tuberculosis, Actinomicosis, Aspergilosis)

Signos de Alarma

1313

BenignidadBenignidad MalignidadMalignidad

Edad(*)Edad(*)

EvoluciónEvolución

CrecimientoCrecimiento

NumeroNumero

TamañoTamaño

ConsistenciaConsistencia

Dolor a la Dolor a la palpaciónpalpación

AdherenciaAdherencia

Signos de Signos de Inflamación Inflamación

JovenJoven

<15 d<15 d

RápidoRápido

MúltiplesMúltiples

PequeñaPequeña

BlandaBlanda

DolorosaDolorosa

MóvilMóvil

SiSi

>40a>40a

>1m>1m

LentoLento

ÚnicaÚnica

>2cm>2cm

DuraDura

IndoloraIndolora

AdheridaAdherida

No No

1414

SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL

1. Ganglios suboccipitales: Entre protuberancia occipital externa y apófisis mastoides. Drenaje linfático de la cabeza. Síntomas: Cefalea.

2. Ganglios postauriculares: A nivel de inserción del esternocleidomastoideo en

apófisismastoides por detrás de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo

temporal. Síntomas: Hipersensibilidad mastoidea.

ANATOMÍAANATOMÍA

1515

3. Ganglios preauriculares: Ubicados frente al trago de la oreja. Drenan

párpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja.

4. Ganglios cervicales: a) G. submentonianos: Bajo el mentón en línea

media. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla.

b) G. submandibulares: Debajo de la mandíbula cerca del arco de la misma.

c) G. yugulares superiores: En el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ángulo maxilar hasta clavícula. Drenan lengua salvo la punta, amígdalas, oreja y parótida.

d) G. yugulares medios: Entre el bulbo carotideo inferior y músculos hioideos. 1616

e) G. yugulares inferiores: Entre músculo omohioideo inferior y clavícula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del tórax.

f) G. posterocervicales medios e inferiores: Entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torácica y mama.

5. Ganglios axilares: Centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torácica y mamas.

1717

6. Ganglios epitrocleares: A 3 cm del epicóndilo humeral, entre m. bíceps y tríceps. Drenan superficie cubital del antebrazo.

7. Ganglios inguinales: 1. Ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores.

2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasossanguíneos. Drenan la parte baja de la pared abdominalanterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, región glútea y parte baja conducto anal.

8. Ganglios poplíteos: Parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y intervienen en la recogida de linfa de las piernas y pies.

1818

1. Enfermedades infecciosas

• Virus: Síndromes mononucleósicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex, herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampión, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidémica, vacuna.

• Bacterias: Estreptococo, estafilococo, brucelosis, Enf. arañazo de gato, tularemia, salmonela, peste, chancro, melioidosis, muermo, tuberculosis, m. atípicas, sífilis primaria y secundaria, difteria, lepra.

• Chlamydia sp: Linfogranuloma venéreo, tracoma.

• Parásitos: Toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis.

ETIOLOGÍA

1919

2. Enfermedades inmunológicasArtritis reumatoide, AR juvenil, Enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, Dermatomiositis, S. Sjogren, Enfermedad del suero, Cirrosis biliar primaria, Sarcoidosis, Amiloidosis, Enfermedad injerto contra huésped (relacionada con implantes de silicona).

Linfadenopatía angioinmunoblástica (Hipersensibilidad a fármacos): difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, primidona, sales de oro, carbamazepina, etc. ).

3. Enfermedades malignasHematológicas: Linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC, Leucemia de células peludas, Histiocitosis maligna.No hematológicas: Metástasis.

4. Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo.

2020

5. Enfermedades de depósitoGaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier.

6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida

Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante.

Histiocitosis benignas: Enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de células de Langerhans.

Enfermedad de Kawasaki, Sarcoidosis, Amiloidosis. Granulomatosis linfomatoide. Pseudotumor inflamatorio. Fiebre mediterránea familiar. Hipertrigliceridemia grave.

2121

Linfo Adenopatía

Compromiso EtiologíaOccipital inf. Cuero cabelludo

Auricular ant. Inf. Párpados, conj.

Auricular post. Rubéola

Cervical post. Toxoplasmosis

Submentoniano Inf. Dental, TBC

Cervical ant. Inf. Cav. bucal, far.

Cervical sup. TBC

Supraclavicular Met. Ca en tórax o

intraabd.22

GANGLIO DE VIRCHOW

No confundir con

HIDROADENIT

IS

Orientación diagnóstica según localización

2323

ADENOPATÍAS PROFUNDASADENOPATÍAS PROFUNDAS

Clínicamente se distinguen por la compresión que producen sobre las estructuras vecinas. Mediastínicas: Pueden producir un síndrome de la

cava superior.

Abdominales (Intra y retroperitoneales): las del hilio hepático, un síndrome íctero-ascítico . Abdominales (Intra y retroperitoneales): Las del

hilio hepático, pueden producir síndrome íctero-ascítico .

Lumboaórticas: Pueden producir un síndrome de cava inferior, con edema en ambos miembros inferiores.

2424

2525

2626

ADENOPATÍAHC + Ex.Física

Signos de Infección Local o

Regional

SI

NO

SI

LOCALIZADA GENERALIZADA

DERIVAR ESPECIALIDA

D

NO

Persistencia (*)

SI

CURACIÓN

NO

URGENTE

Tto. Según etiología.

P. Complementarias (1)

Signos de Alarma

P. Complementarias (2)

P. Complementarias (3)

SI NODx. Etiológico

(*) Inicialmente valorar 2 – 4 semanas

ALGORITMO

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ALGORITMO

2828

ALGORITMO

2929

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Iniciales (1) Hemograma completo, VSG, T. Coombs TGP, TGO, GGT, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, LDH, Creatinina. PAAF / Biopsia (Alta sospecha de malignidad)

Intermedias (2) Serología E-B, CMV, Toxoplasma; VHB, VHC, VIH, LUES, Rubeola, Brucella. TSH Cultivos, Baciloscopia y Mantoux. Rx Tórax, Ecografía Regional (según el requerimiento)

Posteriores (3) * FR; Inmunoglobulinas, ANA, Ac Anti DNA… TAC Toraco/Abdominal GMG con 67Ga y GMG de tiroides PAAF / Biopsia

Si con las pruebas anteriores no se llega a un diagnóstico etiológico se debe plantear la realización de PAAF y/o Biopsia ganglionar

(*) Se pedirán de forma gradual en función de resultados.

3030

3131

Caso: Sarcoidosis

3232

Caso: Linfoma

3333

Caso: TB Peritoneal

3434

MODULO DE CAPACITACION

“MANEJO INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN PVVS CON Y SIN TARGA”

PROBLEMA: LINFADENOPATIA

Se presenta en el 21% de los casos desde la infección por VIH hasta el desarrollo de SIDA.

En pacientes con SIDA se reporta hasta en un 70%.

Localizaciones frecuentes: cervical, axilar, y a nivel abdominal.

En nuestro medio, la causa más frecuente de adenopatía cervical o axilar asimétrica es la adenitis tuberculosa. A veces linfoma.

EPIDEMIOLOGÍA

Toda PVVS con LINFADENOPATIA de las siguientes características:

• De aparición reciente,• Asimétrica, • Sintomática,• Crecimiento progresivo y rápido, • Asociada a desnutrición o consunción.

Considerar signo de alarmaEVALUACIÓN EXAHUSTIVA LO MAS

PRONTO POSIBLE

Linfadenopatia = SIGNO DE ALARMA

ETIOLOGÍA

Infecciones:

Sindrome retroviral agudo LPG Bacteriana: TuberculosisTuberculosis,

sífilis Hongos: Histoplasma Viral: CMV

ETIOLOGÍA

Neoplasias: LinfomasLinfomas Sarcoma de Kaposi

linfoadenopático

Otros: Piodermitis, dermatitis

seborreica

DIAGNOSTICO

1. ANAMNESIS 2. EXPLORACIÓN FÍSICA

Características físicas de los ganglios linfáticos

Localización de las adenopatías 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4. PAAF GANGLIONAR 5. BIOPSIA DE GANGLIO

TBC GANCLIONAR

En nuestro medio la causa más frecuente de adenopatía asimétrica inflamatoria es Mycobacteriun tuberculoso, independientemente del nivel de CD4.

La TB se caracteriza por: fiebre, astenia, malestar general, hiporexia, sudoración, pérdida de peso, Adenopatía localizada:

dolorosa, eritematosa, caliente, que pude fistulizar a piel

LINFOMA

El linfoma generalmente es de consistencia dura y poco móvil fijado a planos profundos y se presenta en inmunosupresión moderada a severa (CD4 menor a 100)

El linfoma puede presentarse en algunas ocasiones con características similaresa la adenopatía tuberculosa

ENFERMEDADES ENDEMICAS

Deben considerarse otras infecciones prevalentes dependiendo de la zona

geográfica de origen del paciente y de los antecedentes de viajes como:

histoplasmosis, paracoccidioidomicosis.

DIAGNOSTICO: Rol del laboratorio.

PVVS con: * linfadenopatía reciente, sintomática, crecimiento rápido, asimétrica y Biopsia * asociados a síntomas constitucionales. -Técnica: 1º Biopsia por punción aspiración con aguja fina

(PAAF). si no es posible el diagnostico, 2º Biopsia por escisión.

- Enviar muestra para: * directos y cultivos de BAAR, hongos y bacterias

(en frasco estéril) * estudio anatomopatológico (en formol)

Fluxograma de Manejo de linfadenopatíaEn PVVS

TRATAMIENTO

El Tratamiento es etiológico

Hacer una buena Historia clínica.Hacer una buena Historia clínica.Hacer un buen Examen físico.Hacer un buen Examen físico.

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GRACIASjorgechavez2708@yahoo.

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