adhd –oireet ja diagnostiikka - salon syty · adhd –oireet ja diagnostiikka 50 lennokasta...
TRANSCRIPT
ADHD –oireet ja diagnostiikka
50 lennokasta vuotta. Salo, la 11.11.2011
Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti
Pekka Räisänen, Vaasan TK
Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro
11.11.2011 Salo
1
P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
HISTORIAA (S. Sandberg et J. Barton (2002), kirjassa
Hyperactivity and attention disorders of childhood, 2. painos, toim.
Seija Sandberg , ss. 1-29. Cambridge: Cambridge University Press)
ADHD on lyhenteenä uusi, mutta ilmiönä vanha.
Kanner: Textbook of Childpsychiatry (1957) ei sisältänyt viittauksia hyperaktiivisuuteen diagnostisena käsitteenä.
Psykologien parissa laajalti käytetty Johnson and Medinnus: Child Psychology (1969) sisälsi vain kaksi (!) sivua 657 sivun teoksesta tarkkaavuuden kirjosta.
Toisaalta saksal. Hoff: Lehrbuch der Psychiatrie (1956) käsitteli ”hyperkineettistä häiriötä”
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
2
HISTORIAA II
Kuitenkin jo James, W: The Principles of Psychology
(1890) käsitteli tarkkaavuuden psykologiaa.
Vaikka Hyperaktiivisuutta/tarkkaavuuden ongelmaa
joskus pidetään ”amerikkalaisena ilmiönä”, on
eurooppalaisessa psykiatrian/psykologian
kirjallisuudessa termiä käytetty pian 120 vuotta!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
3
HISTORIAA III
Sata vuotta sitten oireilun (tarkkaavuuden
ylläpitämisen vaikeus, itsekontrollin/tahdon
puute, rauhattomuus ja impulsiivisuus
yhdistyneenä lieviin neurologisiin löydöksiin
esim. motoriseen kömpelyyteen, ja
synnynnäisiin anomalioihin) katsottiin johtuvan
”tahdon” puutteesta ja ”häiriöstä moraalin
kontrolloimisessa”(moral dyscontrol). Vrt.
nykykäsitykseen EF:n (executive functions)
häiriöistä yhtenä ADHD pääoireena.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
4
ADHD
Jostain syystä ADHD:ta pidetään edelleen
epäluotettavana diagnoosina, joka sekoittaisi
ymmärrystämme lasten käytöshäiriöiden ”todellisista”
syistä.
Tuhannet tieteelliset tutkimukset ja kliininen kokemus
ovat kuitenkin kiistatta osoittaneet kyseisen häiriön
olemassaolon.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
5
MOTTO
ADHD ON VAKAVA KANSANTERVEYDELLINEN ONGELMA!
SEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN, HYVÄ HOITO JA
KUNTOUTUS SÄÄSTÄVÄT PALJOLTA INHIMILLISELTÄ
KÄRSIMYKSELTÄ!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
6
PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS
LAPSILLA JA NUORILLA
M. Rutter & al : 10-11 v. Brittiläisistä lapsista 12 %:lla (Isle of Wight) - 25 %:lla (Lontoo) psyykkisiä häiriöitä (lomakkeet + vanhempien ja lapsen haastattelu)
K. Kumpulainen & al, K. Puura & al tutkineet suomessa 8-9 vuotiaita
Muutkin tutkimukset (4-18 v.) Antaneet samansuuntaisia tuloksia: P = 14-26 %
Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa todettu, että 23 ikävuoteen mennessä noin 90 % lapsista tai nuorista oli sairastanut jonkin psyykkisen häiriön!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
7
Psyykkisten häiriöiden yleisyys
alaikäisillä
Useimmissa tutkimuksissa psyykkisten häiriöiden suhde:
-pojat > tytöt
-vanhemmat lapset > nuoremmat lapset
-kaupunkilaislapset > maalaislapset
-matala sosioekonominen luokka > korkea
Paljon monioireisia ts. häiriöt kasaantuvat
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
8
Käypä hoito -suositus
Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoito
Duodecim 2007;123(24):3042-60
- ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä!
- Keskeiset hoitomuodot: potilaaseen ja ympäristöön kohdistuvat tukitoimet + tarvittaessa lääkitys
- Huomioi siirtymävaiheet kouluasteesta toiseen (ja työelämään)!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
9
AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN
HÄIRIÖ
ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder =
aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö
ADD = attention deficit disorder = tarkkaavaisuushäiriö
MBD = minimal brain (disorder) dysfunction = ADHD +
motoriset ong. + oppimisvaikeudet/hahmotushäiriöt (Suomessa ja
Norjassa.)
DAMP = deficits in attention, motor control and
perception = tarkkaavaisuushäiriö, motorinen kömpelyys
ja hahmotushäiriö (käytössä lähinnä vain Ruotsissa.)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
10
ADHD:n esiintyvyys
-Lievempää ADHD:n oireilua joissakin tutkimuksissa jopa
18%:lla.
-Diagnostiset kriteerit täyttyvät eri tutkimuksissa 4-10
%:lla.
-Suomessa v. 1989 8-vuotiailla 4 % (tytöillä 2:lla, pojilla
6%:lla)
-Pohjois-Suomessa v. 2004 16-18-v. 8,5 %
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
11
ADHD:n diagnostiikka I
Potilaan haastattelu ja tutkimus (käytös!)
Vanhempien haastattelu (käytös kotona!)
Tieto potilaan käyttäytymisestä muissa tilanteissa (päiväkoti, koulu, harrastus, työ):
- lomakkeet (esim. DBRS, Conners, Viivi), puhelu
Psykologin (aikuisilla neuropsykologin) tutkimus: onko oppimisvaikeuksia
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
12
ADHD:n diagnostiikka II
Tarvittaessa puhe-, toiminta- ja fysioterapeutin arvio.
EEG-, CT- tai MRI –tutkimuksista ei hyötyä diagnoosin
kannalta
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
13
ADHD:n oirekuva ja diagnostiset
kriteerit
- (Jotkin oireet) Alkaa ennen 7 v. ikää, usein jo alle 5 v
- (Joidenkin) Oireiden täytyy esiintyä ainakin kahdessa eri ympäristössä (koti, koulu/päiväkoti, pihapiiri, vastaanotto) vähintään 6 kk:n ajan
-Kolme eri oireryhmää:
1) keskittymisvaikeudet, ainakin 6 oiretta 9:stä oltava
2) hyperaktiivisuus, ”aina vauhdissa”, ainakin 3 oiretta 5:stä
3) impulsiivisuus, ”tekee ensin, ajattelee sitten”, minimi 3 oiretta 4:stä
[DSM-IV:ssä 2) + 3):sta ainakin 6 oiretta 9:stä]
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
14
ADHD ja sen kriteerit kahdessa
eri tautiluokituskäsikirjassa I
WHO:n tautiluokitus ICD-10 luokittelee kaikki sairaudet, myös psykiatriset. Suomessa virallinen psykiatrinen diagnostiikka (koodimerkinnät) perustuu siihen.
Kuitenkin APA:n (American Psychiatric Association) psykiatrinen tautiluokitus DSM-IV:n kriteerit ovat selkeämmät ja luotettavammat kuin vastaavat ICD-10:n psykiatrian osa-alueen kriteerit.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
15
ADHD ja sen kriteerit kahdessa
eri tautiluokituskäsikirjassa II
Tieteellisen psykiatrisen tutkimuksen diagnostiikka
perustuukin DSM-IV:een.
Vaikka DSM-IV ja ICD-10:n psykiatrian osuus ovat hyvin
pitkälti identtiset, on tietyissä diagnooseissa (esim.
ADHD:ssa) kuitenkin joitakin eroja. Näissä tapauksissa
yleensä kriteerit otetaan DSM-IV:stä ja koodi ICD-10:stä.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
16
F90 Hyperkineettiset häiriöt I(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
Ominaista: i) ”varhainen alku, tavallisesti ennen 5 v ii) kestävyyden puute älyllistä osallistumista vaativissa toiminnoissa, iii) taipumus siirtyä toiminnasta toisen saamatta mitään valmiiksi sekä iv) järjestymätön, hajanainen ja liiallinen toiminnallisuus.”
”Häiriöt kestävät tavallisesti läpi kouluvuosien ja jopa aikuisikään asti, mutta usein tapahtuu asteittaista paranemista aktiivisuudessa ja tarkkaavuudessa.”
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
17
F90 Hyperkineettiset häiriöt II(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
”Diagnoosi voidaan asettaa aikuisellekin.”
”Ylivilkkaat lapset ovat usein tapaturma-alttiita, piittaamattomia vaaratilanteissa ja toimivat hetken mielijohteista. Aiheuttavat usein kurinpito-ongelmia, mutta rikkovat sääntöjä pikemminkin ajattelemattomuuttaan kuin tahallaan. Suhde aikuisiin on usein estoton, koska siitä puuttuu normaali varovaisuus ja pidättyväisyys. Eivät ole suosittuja toisten lasten keskuudessa ja voivat joutua eristetyiksi.”
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
18
F90 Hyperkineettiset häiriöt III(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
(1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä.
(2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein.
(3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
19
F90 Hyperkineettiset häiriöt IV(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
(4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita).
(5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on usein huonontunut.
(6) Usein välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten läksyt
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
20
F90 Hyperkineettiset häiriöt V(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)
(7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja.
(8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä.
(9) On usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
21
F90 Hyperkineettiset häiriöt VI(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)
(1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan.
(2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä.
(3) Juoksentelee tai kiipeilee tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena).
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
22
F90 Hyperkineettiset häiriöt VII(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)
(4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin.
(5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
23
F90 Hyperkineettiset häiriöt VIII(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
C. Impulsiivisuus (ainakin 3/4)
(1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiina ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä.
(2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä.
(3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin).
(4) Puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
24
F90 Hyperkineettiset häiriöt IX(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)
Diagnostiset kriteerit (jatkoa):
Kohtien (A-C) oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää
ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai
ammatillisten toimintojen heikkenemistä.
Poissuljettava ahdistuneisuushäiriöt, mania, depressio
sekä laaja-alaiset kehityshäiriöt.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
25
DSM-IV JA ADHD I
DSM-IV (APA:n eli Amerikan psykiatriyhdistyksen luokituskäsikirja) jakaa ADHD:n kolmeen eri alaryhmään vallitsevien oireitten perusteella (DSM-IV:ssä lueteltu samat oireet kuin ICD-10:ssä, mutta DSM-IV tarkastelee hyperaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireita yhtenäisenä ryhmänä). DSM-IV Diagnostiset kriteerit, Suomen Psykiatriyhdistys r.y. ja American Psychiatric Association, Finnreklama Oy 1997
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
26
DSM-IV JA ADHD II
1) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi (Predominantly Inattentive Type)
-Tarkkaamattomuusryhmästä vähintään 6 oiretta (useat aikuispsykiatrit katsovat 4 oireen riittävän);Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –ryhmästä alle 6 oiretta.
Tästä alaryhmästä käytetään joskus ADD-termiä (etenkin jos ylivilkkautta ja impulsiivisuutta ei ole juuri lainkaan).
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
27
DSM-IV JA ADHD III
2) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääas. yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (Predominantly Hyperactive-Impulsive Type)
- Tarkkaamattomuusryhmästä alle 6 oiretta; Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –ryhmästä vähintään 6 oiretta.
Tämä ADHD:n alaryhmä on yleinen ennen kouluikää, prevalenssi pienenee iän myötä.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
28
DSM-IV JA ADHD IV
3) Edellisten yhdistelmä eli Tarkkaavuus- ja
yliaktiivisuus häiriö, yhdistynyt tyyppi
(ADHD, Combined Type)
-molemmista ryhmistä vähintään 6 oireita
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
29
ADHD:n komorbiditeetti I
-Usein mukana muita lasten- ja nuorisopsykiatrisia
ongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä = ODD,
käytöshäiriötä = CD (P-Suomi tutkimus: CI 43 %)
Lisäksi monella on muita neuropsykiatrisia oireita: tic-
toimintoja tai Touretten oireyhtymää TS (20-30 %),
pakko-oireita (OCD) tai Aspergerin sdr:n (AS) piirteitä.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
30
ADHD:n komorbiditeetti II
Myös mielialahäiriöt (masennus: 22 %)
ja ahdistuneisuushäiriöt (27 % vs. 5-15 %),
oppimishäiriöt (Ruotsi: P=40 %),
puheen ja kielen kehityksen häiriöt
päihdehäiriöt (16 %)
sekä unihäiriöt
ovat yliedustettuja.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
31
MUUT NEUROPSYKIATRISET
OIREYHTYMÄT
1) Pakko-oireilu eli tvångs eli OCD (obsessive,
compulsive disorder)
P = 0.3 - 0.6 %, (lievänä erittäin yleinen)
2) Touretten oireyhtymä, P = 0.6-1.0 %
3) Aspergerin oireyhtymä, P = 0.3-0.7 %
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
32
F42 PAKKO-OIREILU eli OCD
Pakko-oireilussa voi olla pakkotoimintoja eli kompulsioita (esim. toistuva käsien pesu, pissalla käynti, esineiden järjestely, tiettyjen reittien noudattaminen) ja/tai pakkoajatuksia eli obsessioita (esim. pelko omien ajatusten vahingollisuudesta tai ”syntisyydestä”, laskemisvimma eli aritmomania, ”pöpöjen” pelko).
OCD kuuluu myös ahdistuneisuushäiriöihin.
Usein mukana masennusta.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
33
Ticit / Touretten oireyhtymä (TS)
F95 Nykimishäiriöt
Ticit eli nykimisoireet jaetaan:
1a) Yksinkertaisiin motorisiin tic-toimintoihin : esim. silmien räpyttely, nenän nyrpistely, olkapäiden kohauttelu
1b) Monimuotoisiin motorisiin tic-toimintoihin : esim. hypähtelyt, kävellessä pysähtelyt, yläraajojen levittäminen sivuille, käsien räpyttely, nuuhkimiset
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
34
Ticit / Touretten oireyhtymä II
2) Vokaalisiin eli äänellisiin tic-toimintoihin: esim. kröhimiset, niiskuttamiset, vingahtelut, haukahtelut, huudahtelut, äänien, tavujen tai sanojen (joskus jopa kirosanojen) toistelut
F95.1 Väliaikainen nykimishäiriö. Yksittäiset ticit ovat tavallisia koulunkäynnin aloittavilla, 5-9 -vuotiailla lapsilla. Kesto alle 12 kk.
F95.2 Touretten syndrooma (TS) = monimuotoiset motoriset ticit + äänelliset ticit. Kesto yli 12 kk.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
35
Aspergerin oireyhtymä eli AS
Kuuluu Lapsuusiän laaja-alaisiin
kehityshäiriöihin (Pervasive Developmental
Disorder, PDD) kuten autismikin
Kaksi pääoiretta: 1) Poikkeavuuksia
molemminpuolisessa sosiaalisessa
vuorovaikutuksessa (”sosiaalisesti värisokeita”)
2) Epätavallisen intensiivisiä harrastuksia tai
rajoittuneita, kaavamaisia mielenkiinnon
kohteita/toimintoja
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
36
Aspergerin oireyhtymä eli AS II
Usein pikkuvanhoja, ruokien suhteen valikoivia, aistien suhteen yliherkkiä, mustavalkoisesti ajattelevia. Käsittävät asiat kirjaimellisesti.
AS:ssa voi esiintyä psykoottisia episodeja.
Suomessakin on sukuja, joissa esiintyy runsaasti skitsofreniaa ja Aspergerin oireyhtymää.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
37
Aspergerin oireyhtymä III
Voidaan jakaa kahteen alaryhmään (by Christopher
Gillberg):
1) Lähellä varsinaisia autisteja: eivät paljon puhu,
vajoavat usein ”omiin maailmoihinsa”
2) ADHD:n tyyppisesti oireilevat
(Huom: jako on epävirallinen)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
38
ADHD:n erotusdiagnoosi
-Oppimishäiriöt ilman ADHD:ta
-Käytöshäiriöt ----- ” -----
-Masennus ----- ” -----
-Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli maanis-
depressiivisyys!
- PTSD
- poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
39
F30 Mania, F31 Kaksisuuntainen
mielialahäiriö
Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolar disorder (BPD) eli maanis-depressiivisyys.
Masennus- ja normaalien mielialajaksojen lisäksi esiintyy hypomania- tai maniajaksoja
Manian perusmieliala on usein ärtynyt eikä euforinen.
Psykiatritkin voivat missata BPD:n!
Lapsuus bipolaarihäiriötä tutkitaan paljon. Oireilu voi muistuttaa ADHD:ta, paljon päällekkäisyyttä! (70-90 %.lla ped. BPD-potilailla myös ADHD!)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
40
ADHD:n oirekuva
-Päiväkodissa ADHD-lapsilla usein vaikeuksia sopeutua
ryhmätoimintoihin. Muksivat ja tönivät toisia, eivät
ymmärrä kunnioittaa toisen lapsen intimiteettiä.
Aikuisen kanssa kahden kesken voi sujua erittäin hyvin,
kun saavat huomiota
-elävät ikään kuin noin yhden minuutin aikakuplassa,
eivät mieti, mitä menneisyydestä voisi oppia tai mitä
ongelmia voi tulla, jos teen tai tai näin
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
41
ADHD:n oirekuva nuorilla ja
aikuisilla I
Iän myötä hyperaktiivisuus häviää, jolloin korkeampien aivotoimintojen eli ns. executive functions –toimintojen (EF) häiriöt korostuvat:
-suunnittelu, päätöksen tekeminen, organisointikyky, epäasianmukaisten toimintojen inhibitio häiriintyy
Saavat usein ”hankalan tyypin” maineen
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
42
ADHD:n oirekuva nuorilla ja
aikuisilla II
Hoitamattomana riski lisääntyy:
- epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön
- päihdehäiriöön
- patologiseen pelaamiseen
- seksuaalirikoksiin
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
43
ADHD (tarkkaamaton alamuoto)
-Tällä potilasryhmällä ei siis ole ylivilkkautta
-Usein haaveilevat tunneilla, mutta eivät häiriköi ->
ongelma jää helposti huomaamatta
-Tässä ryhmässä enemmän tyttöjä, murrosikäisiä ja
aikuisia
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
44
AD/HD:n syyt
Eniten näyttöä häiriön synnynnäisyydestä:
-Geneettiset tekijät, mukana monia eri geenejä (usein suvussa muitakin samantyyppisesti oireilevia)
-Keskushermoston kehityksen vauriot sikiöaikana (vrt. tupakointi lisää 2.1 ja alkoholi 2.5 krt ADHD riskiä, Downin sdr.) tai synnytyksen yhteydessä, keskosuus
-Olettamus aivojen neurokemiallisesta häiriöstä vahvistunut
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
45
Laboratoriomarkkerit I
Laboratorioissa tutkittu ADHD:ta:
1.a) Aivojen kuvantamisella (EEG, PET, SPECT, fMRI ym.)
1.b) Neurofarmakologisesti
1.c) Neurofysiologisesti
2. Lääkityksen avulla: 2.a) Dopamiinin ja 2.b)Noradrenaliinin eli norepinefriinin takaisinoton estäjillä)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
46
Laboratoriomarkkerit II
PET- JA MRI- kuvissa poikkeavuuksia:
SPECT:issä epänormaali dopamiininvälittyminen.
Myös EEG:ssä usein poikkeavuuksia.
Tutkimustuloksia vaikea vetää yhteen toisten tutkimusten kanssa (metodit vaihdelleet, potilasaineiston valinta erilainen ym.)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
47
Laboratoriomarkkerit III
2.a) Dopamiini:
Motoriikan moduloija (vrt. Parkinsonin tauti sekä liiallista motorista aktiviteettia aiheuttavat häiriöt)
Se välittää aivoissa myös tärkeän stimuluksenaiheuttamaa signaalia, myös opettavaa signaalia aivokuorelle ja basaaliganglioihin
-se säätelee myös tarkkaavuutta (attention) ja EF-toimintoja (executive functions)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
48
Laboratoriomarkkerit IV
Useat ADHD:n geeniehdokkaat vaikuttavatkin dopamiinin aineenvaihduntaan:
-presynaptinen dopamiinin takaisinoton säätelijä DAT1
-postsynaptinen DRD4
-lisäksi ADRalfa2a ja ADRalfa2c, AR, COMT, DBH, C4B
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
49
Laboratoriomarkkerit V
2.b) Noradrenaliini:
-vähemmän tutkittu kuin dopamiini
-aiheuttaa muutoksen uneliaasta tilasta
valppauteen (drowsy to alert)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
50
Diagnostinen validiteetti
(psykiatriassa)
Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Resarch, Feighner et al.
Arch Gen Psychiatry 1972; 26:57:
1) Häiriön kliininen kuvaus eli fenomenologia
2) Häiriön luonnollinen kulku seurantatutkimusissa
3) Perinnöllisyyden määrittäminen sukututkimusten avulla
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
51
Diagnostinen validiteetti
(psykiatriassa) II
4) Häiriön erottaminen toisista häiriöistä eli spesifisyys
5) Objektiiviset ja luotettavat laboratoriomarkkerit
ADHD TÄYTTÄÄ KAIKKI EDELLÄ LUETELLUT
KRITEERIT!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
52
ADHD:n validitetti
ADHD on siis validi diagnoosi.
ADHD voidaan toistaiseksi luokitella pikemminkin oireyhtymäksi kuin häiriöksi.
Endofenotyyppien (eli jako alaryhmiin oireiden, aivomuutosten ja perimän perusteella) määrittely ja kuvaileminen muuttanevat tilannetta tulevaisuudessa.
Prenataalivaiheen ja ympäristön vaikutusten arvioiminen myös tulevaisuuden haaste.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
53
Syyt (jatkoa)
Psykososiaaliset tekijät, kuten vanhempien avioero,
varhaisen vuorovaikutuksen häiriö, emotionaalinen
laiminlyönti ym. pahentavat usein ADHD:n oireita
(muokkaamalla kehittyvää keskushermostoa),
harvemmin ovat ainoana syynä
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
54
ADHD:n vaikutus potilaaseen
ja vanhempiin
Potilaat
Huono koulumenestys
Sosiaalisten taitojen
puute
Alhainen ammatillinen
status
Lisääntynyt väärinkäytön
riski
Lisääntynyt
onnettomuusriski
Perhe Lisääntynyt stressitaso
Lisääntynyt masennus
Lisääntynyt avioeron riski
Työnkuvan muutokset
Alentunut elintaso
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
55
ADHD:n vaikutus kehitykseen
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
56
Esikoulu Nuori Aikuinen
Alakoulu Opiskelija
Käyttäytymisen
häiriö
Käyttäytymisen häiriö
Oppimisvaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen
vaikeudet
Itsetunto-ongelmat
Oppimisvaikeudet
Sosiaalisen kanssakäymisen
vaikeudet
Itsetunto-ongelmat
Onnettomuudet
Tupakointi
Koulutuksen keskeytyminen
Yhteiskunnalliset ongelmat
Itsetunto-ongelmat
“Aineiden” väärinkäyttö
Onnettomuudet
Yhteiskunnallinen
epäonnistuminen
Itsetunto-ongelmat
Ihmissuhdeongelmat
Onnettomuudet
“Aineiden” väärinkäyttö
Miksi pitää hoitaa?
ADHD:n seuraukset vakavia:
-huono koulumenestys, huono itsetunto, sosiaaliset ja emotionaaliset ongelmat
-ADHD taakkana perheille ja kouluille;
” Onko yhdellä oppilaalla oikeus ”terrorisoida” koko luokkaa?”
-lisää myöhemmällä iällä riskiä työttömyyteen, rikollisuuteen, päihteiden väärinkäyttöön (etenkin jos mukana on ODD tai CD)
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
57
ADHD:n hoito I
Lievissä tapauksissa riittää:
A. Informaation jakaminen diagnoosista kotiin ja päiväkotiin/kouluun.
B. Muut mahdolliset tukitoimenpiteet:
1) Kasvatuksen tukeminen (vanhempien ryhmät, ART-terapia, Muksuoppi ym. käyttäytymisterapeuttiset lähestymistavat, silmiin katsominen!).
2) HOJKS.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
58
ADHD:n hoito I (jatkoa)
3) Pienryhmäsijoitus (+ avustaja).
4) (Positiivisen) palautteen antaminen esim.
palkkiojärjestelmällä -> lapsen oman vastuuntunnon
kehittäminen.
5) Vahvuuksien kartoittaminen -> itsetunnon
vahvistuminen.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
59
ADHD:n hoito II
C. Terapiat (leikki-, musiikki-, ratsastus-, toiminta- ja
ryhmäterapia) eivät tutkimusten mukaan kovinkaan
paljoa vähennä oireilua , mutta voivat muutoin olla
lapsen psyykelle hyödyksi. Jos mukana aistiyliherkkyyttä
tai muuta aistitiedon käsittelyn häiriötä (Aspergerin
sdr:n piirteitä), toimintaterapia (etenkin SI-
painotteinen) saattaa hyödyttää.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
60
ADHD:n hoito III
Keskivaikeassa/vaikeassa muodossa:
D.1. Piristelääkkeet eli psykostimulantit, esim. metyylifenidaatti: Ritalin, Medikinet, Equasymja Concerta (0,5-1,2 mg/kg/vrk, max 2,0 mg/kg/vrk) ja dekstroamfetamiini (0,3-1 mg/kg/vrk), ovat ylivoimaisia teholtaan. Lisäävät aivoissa dopamiinin määrää.
Ovat turvallisia käyttää. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat nukahtamisvaikeudet ja näläntunteen katoaminen. Menevät yleensä ohi muutamassa viikossa.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
61
ADHD:n hoito III (jatkoa)
Uusimpien tutkimusten mukaan piristelääkehoito vähentää riskiä päihdehäiriön syntyyn
Noin 80 % hyötyy metyylifenidaatista tai amfetamiinista. Jos ensimmäinen ei auta, kannattaa kokeilla toista piristelääkettä. Täten yli 90 % saa avun.
USA:ssa yli 2 miljoonaa lasta syö psykostimulantteja, pojista noin 10 %!!!
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
62
ADHD:n hoito III (jatkoa)
D.2. Atomoksetiini (Strattera) on aivan uusi ADHD-lääke. Ei kuulu psykostimulantteihin. On kemiallisesti sukua noradrenaliinin aineenvaihduntaan vaikuttavalle Edronax-masennuslääkkeelle.
D.3. Masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat serotoniinin lisäksi noradrenaliininpitoisuuksiin aivoissa, esim. Efexor, Ixel, Cymbalta, voivat joskus helpottaa oireilua tai tehostaa psykostimulanttien vaikutusta.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
63
ADHD:n hoito III (jatkoa)
D.4. Muut lääkkeet: tupakasta vieroittautumislääkkeet,
bupropioni Zyban (eli Wellbutrin), psykoosilääkkeet;
etenkin jos mukana vaikeata käytöshäiriötä esim.
Risperdal (0,5-2,0 mg/vrk), Zyprexa (varo
painonnousua!), Seroquel, Abilify,
eräät verenpainelääkkeet (klonidiini),
Melatoniini 3-12 mg unihäiriöissä
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
64
ADHD:n hoito III (jatkoa)
D.5. Hivenaineet ja kalaöljyt.
Vaikka USA:ssa yllättävän monella ADHD-lapsella ovat
rauta-, kupari- ja sinkkiarvot alle viitearvojen, on
hivenaineiden, vitamiinien ja kalaöljyjen nauttimisesta
vain erittäin niukkaa näyttöä tai sitä ei ole lainkaan.
Paras näyttö kalaöljyistä. Teho kuitenkin paljon
heikompi kuin psykostimulanteilla.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
65
ADHD:n hoito IV
D.6. Muut hoidot:
EEG-biopalautehoidosta ei luotettavaa näyttöä.
Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saataa parantaa
toiminnanohjauksen taitoja (= EF-taitoja).
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
66
ADHD:n hoito V
Painoa ja pituutta syytä seurata. Etenkin jos huono
syömään, kesällä 1 kk lääkitystauko.
RR ja pulssi ennen ja jälkeen lääkityksen aloituksen tai
annosnoston (erittäin harvoin ongelma, joillakin herkillä
palpitaatiota).
Keskimäärin lääkehoidon kesto 4,4 vuotta, voi kestää
vuosikymmeniä.
11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka
67