adhd –oireet ja diagnostiikka - salon syty · adhd –oireet ja diagnostiikka 50 lennokasta...

68
ADHD oireet ja diagnostiikka 50 lennokasta vuotta. Salo, la 11.11.2011 Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti Pekka Räisänen, Vaasan TK Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro 11.11.2011 Salo 1 P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

Upload: dinhdung

Post on 15-Feb-2019

253 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

ADHD –oireet ja diagnostiikka

50 lennokasta vuotta. Salo, la 11.11.2011

Lastenpsykiatrian ylilääkäri, erityistason perheterapeutti

Pekka Räisänen, Vaasan TK

Nuorisopsykiatrinen asumiskoti Puro

11.11.2011 Salo

1

P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

HISTORIAA (S. Sandberg et J. Barton (2002), kirjassa

Hyperactivity and attention disorders of childhood, 2. painos, toim.

Seija Sandberg , ss. 1-29. Cambridge: Cambridge University Press)

ADHD on lyhenteenä uusi, mutta ilmiönä vanha.

Kanner: Textbook of Childpsychiatry (1957) ei sisältänyt viittauksia hyperaktiivisuuteen diagnostisena käsitteenä.

Psykologien parissa laajalti käytetty Johnson and Medinnus: Child Psychology (1969) sisälsi vain kaksi (!) sivua 657 sivun teoksesta tarkkaavuuden kirjosta.

Toisaalta saksal. Hoff: Lehrbuch der Psychiatrie (1956) käsitteli ”hyperkineettistä häiriötä”

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

2

HISTORIAA II

Kuitenkin jo James, W: The Principles of Psychology

(1890) käsitteli tarkkaavuuden psykologiaa.

Vaikka Hyperaktiivisuutta/tarkkaavuuden ongelmaa

joskus pidetään ”amerikkalaisena ilmiönä”, on

eurooppalaisessa psykiatrian/psykologian

kirjallisuudessa termiä käytetty pian 120 vuotta!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

3

HISTORIAA III

Sata vuotta sitten oireilun (tarkkaavuuden

ylläpitämisen vaikeus, itsekontrollin/tahdon

puute, rauhattomuus ja impulsiivisuus

yhdistyneenä lieviin neurologisiin löydöksiin

esim. motoriseen kömpelyyteen, ja

synnynnäisiin anomalioihin) katsottiin johtuvan

”tahdon” puutteesta ja ”häiriöstä moraalin

kontrolloimisessa”(moral dyscontrol). Vrt.

nykykäsitykseen EF:n (executive functions)

häiriöistä yhtenä ADHD pääoireena.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

4

ADHD

Jostain syystä ADHD:ta pidetään edelleen

epäluotettavana diagnoosina, joka sekoittaisi

ymmärrystämme lasten käytöshäiriöiden ”todellisista”

syistä.

Tuhannet tieteelliset tutkimukset ja kliininen kokemus

ovat kuitenkin kiistatta osoittaneet kyseisen häiriön

olemassaolon.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

5

MOTTO

ADHD ON VAKAVA KANSANTERVEYDELLINEN ONGELMA!

SEN VARHAINEN TUNNISTAMINEN, HYVÄ HOITO JA

KUNTOUTUS SÄÄSTÄVÄT PALJOLTA INHIMILLISELTÄ

KÄRSIMYKSELTÄ!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

6

PSYYKKISTEN HÄIRIÖIDEN YLEISYYS

LAPSILLA JA NUORILLA

M. Rutter & al : 10-11 v. Brittiläisistä lapsista 12 %:lla (Isle of Wight) - 25 %:lla (Lontoo) psyykkisiä häiriöitä (lomakkeet + vanhempien ja lapsen haastattelu)

K. Kumpulainen & al, K. Puura & al tutkineet suomessa 8-9 vuotiaita

Muutkin tutkimukset (4-18 v.) Antaneet samansuuntaisia tuloksia: P = 14-26 %

Amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa todettu, että 23 ikävuoteen mennessä noin 90 % lapsista tai nuorista oli sairastanut jonkin psyykkisen häiriön!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

7

Psyykkisten häiriöiden yleisyys

alaikäisillä

Useimmissa tutkimuksissa psyykkisten häiriöiden suhde:

-pojat > tytöt

-vanhemmat lapset > nuoremmat lapset

-kaupunkilaislapset > maalaislapset

-matala sosioekonominen luokka > korkea

Paljon monioireisia ts. häiriöt kasaantuvat

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

8

Käypä hoito -suositus

Lasten ja nuorten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (ADHD) hoito

Duodecim 2007;123(24):3042-60

- ADHD lisää hoitamattomana psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä!

- Keskeiset hoitomuodot: potilaaseen ja ympäristöön kohdistuvat tukitoimet + tarvittaessa lääkitys

- Huomioi siirtymävaiheet kouluasteesta toiseen (ja työelämään)!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

9

AKTIIVISUUDEN JA TARKKAAVUUDEN

HÄIRIÖ

ADHD = attention deficit and hyperactivity disorder =

aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö

ADD = attention deficit disorder = tarkkaavaisuushäiriö

MBD = minimal brain (disorder) dysfunction = ADHD +

motoriset ong. + oppimisvaikeudet/hahmotushäiriöt (Suomessa ja

Norjassa.)

DAMP = deficits in attention, motor control and

perception = tarkkaavaisuushäiriö, motorinen kömpelyys

ja hahmotushäiriö (käytössä lähinnä vain Ruotsissa.)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

10

ADHD:n esiintyvyys

-Lievempää ADHD:n oireilua joissakin tutkimuksissa jopa

18%:lla.

-Diagnostiset kriteerit täyttyvät eri tutkimuksissa 4-10

%:lla.

-Suomessa v. 1989 8-vuotiailla 4 % (tytöillä 2:lla, pojilla

6%:lla)

-Pohjois-Suomessa v. 2004 16-18-v. 8,5 %

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

11

ADHD:n diagnostiikka I

Potilaan haastattelu ja tutkimus (käytös!)

Vanhempien haastattelu (käytös kotona!)

Tieto potilaan käyttäytymisestä muissa tilanteissa (päiväkoti, koulu, harrastus, työ):

- lomakkeet (esim. DBRS, Conners, Viivi), puhelu

Psykologin (aikuisilla neuropsykologin) tutkimus: onko oppimisvaikeuksia

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

12

ADHD:n diagnostiikka II

Tarvittaessa puhe-, toiminta- ja fysioterapeutin arvio.

EEG-, CT- tai MRI –tutkimuksista ei hyötyä diagnoosin

kannalta

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

13

ADHD:n oirekuva ja diagnostiset

kriteerit

- (Jotkin oireet) Alkaa ennen 7 v. ikää, usein jo alle 5 v

- (Joidenkin) Oireiden täytyy esiintyä ainakin kahdessa eri ympäristössä (koti, koulu/päiväkoti, pihapiiri, vastaanotto) vähintään 6 kk:n ajan

-Kolme eri oireryhmää:

1) keskittymisvaikeudet, ainakin 6 oiretta 9:stä oltava

2) hyperaktiivisuus, ”aina vauhdissa”, ainakin 3 oiretta 5:stä

3) impulsiivisuus, ”tekee ensin, ajattelee sitten”, minimi 3 oiretta 4:stä

[DSM-IV:ssä 2) + 3):sta ainakin 6 oiretta 9:stä]

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

14

ADHD ja sen kriteerit kahdessa

eri tautiluokituskäsikirjassa I

WHO:n tautiluokitus ICD-10 luokittelee kaikki sairaudet, myös psykiatriset. Suomessa virallinen psykiatrinen diagnostiikka (koodimerkinnät) perustuu siihen.

Kuitenkin APA:n (American Psychiatric Association) psykiatrinen tautiluokitus DSM-IV:n kriteerit ovat selkeämmät ja luotettavammat kuin vastaavat ICD-10:n psykiatrian osa-alueen kriteerit.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

15

ADHD ja sen kriteerit kahdessa

eri tautiluokituskäsikirjassa II

Tieteellisen psykiatrisen tutkimuksen diagnostiikka

perustuukin DSM-IV:een.

Vaikka DSM-IV ja ICD-10:n psykiatrian osuus ovat hyvin

pitkälti identtiset, on tietyissä diagnooseissa (esim.

ADHD:ssa) kuitenkin joitakin eroja. Näissä tapauksissa

yleensä kriteerit otetaan DSM-IV:stä ja koodi ICD-10:stä.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

16

F90 Hyperkineettiset häiriöt I(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

Ominaista: i) ”varhainen alku, tavallisesti ennen 5 v ii) kestävyyden puute älyllistä osallistumista vaativissa toiminnoissa, iii) taipumus siirtyä toiminnasta toisen saamatta mitään valmiiksi sekä iv) järjestymätön, hajanainen ja liiallinen toiminnallisuus.”

”Häiriöt kestävät tavallisesti läpi kouluvuosien ja jopa aikuisikään asti, mutta usein tapahtuu asteittaista paranemista aktiivisuudessa ja tarkkaavuudessa.”

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

17

F90 Hyperkineettiset häiriöt II(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

”Diagnoosi voidaan asettaa aikuisellekin.”

”Ylivilkkaat lapset ovat usein tapaturma-alttiita, piittaamattomia vaaratilanteissa ja toimivat hetken mielijohteista. Aiheuttavat usein kurinpito-ongelmia, mutta rikkovat sääntöjä pikemminkin ajattelemattomuuttaan kuin tahallaan. Suhde aikuisiin on usein estoton, koska siitä puuttuu normaali varovaisuus ja pidättyväisyys. Eivät ole suosittuja toisten lasten keskuudessa ja voivat joutua eristetyiksi.”

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

18

F90 Hyperkineettiset häiriöt III(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)

(1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä.

(2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein.

(3) Usein ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

19

F90 Hyperkineettiset häiriöt IV(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)

(4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita).

(5) Kyky järjestää tehtäviä tai toimintoja on usein huonontunut.

(6) Usein välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten läksyt

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

20

F90 Hyperkineettiset häiriöt V(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

A. Keskittymiskyvyttömyys (ainakin 6/9)

(7) Kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja.

(8) Häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä.

(9) On usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

21

F90 Hyperkineettiset häiriöt VI(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)

(1) Liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan.

(2) Lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä.

(3) Juoksentelee tai kiipeilee tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena).

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

22

F90 Hyperkineettiset häiriöt VII(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

B. Hyperaktiivisuus (ainakin 3/5)

(4) On usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin.

(5) On motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

23

F90 Hyperkineettiset häiriöt VIII(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

C. Impulsiivisuus (ainakin 3/4)

(1) Vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiina ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä.

(2) Ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä.

(3) Keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esim. tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin).

(4) Puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

24

F90 Hyperkineettiset häiriöt IX(Psykiatrian luokituskäsikirja, ICD-10; 2. painos, 1998, Stakes)

Diagnostiset kriteerit (jatkoa):

Kohtien (A-C) oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää

ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai

ammatillisten toimintojen heikkenemistä.

Poissuljettava ahdistuneisuushäiriöt, mania, depressio

sekä laaja-alaiset kehityshäiriöt.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

25

DSM-IV JA ADHD I

DSM-IV (APA:n eli Amerikan psykiatriyhdistyksen luokituskäsikirja) jakaa ADHD:n kolmeen eri alaryhmään vallitsevien oireitten perusteella (DSM-IV:ssä lueteltu samat oireet kuin ICD-10:ssä, mutta DSM-IV tarkastelee hyperaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireita yhtenäisenä ryhmänä). DSM-IV Diagnostiset kriteerit, Suomen Psykiatriyhdistys r.y. ja American Psychiatric Association, Finnreklama Oy 1997

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

26

DSM-IV JA ADHD II

1) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi (Predominantly Inattentive Type)

-Tarkkaamattomuusryhmästä vähintään 6 oiretta (useat aikuispsykiatrit katsovat 4 oireen riittävän);Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –ryhmästä alle 6 oiretta.

Tästä alaryhmästä käytetään joskus ADD-termiä (etenkin jos ylivilkkautta ja impulsiivisuutta ei ole juuri lainkaan).

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

27

DSM-IV JA ADHD III

2) Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö, pääas. yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (Predominantly Hyperactive-Impulsive Type)

- Tarkkaamattomuusryhmästä alle 6 oiretta; Yliaktiivisuus ja Impulsiivisuus –ryhmästä vähintään 6 oiretta.

Tämä ADHD:n alaryhmä on yleinen ennen kouluikää, prevalenssi pienenee iän myötä.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

28

DSM-IV JA ADHD IV

3) Edellisten yhdistelmä eli Tarkkaavuus- ja

yliaktiivisuus häiriö, yhdistynyt tyyppi

(ADHD, Combined Type)

-molemmista ryhmistä vähintään 6 oireita

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

29

ADHD:n komorbiditeetti I

-Usein mukana muita lasten- ja nuorisopsykiatrisia

ongelmia, kuten uhmakkuushäiriötä = ODD,

käytöshäiriötä = CD (P-Suomi tutkimus: CI 43 %)

Lisäksi monella on muita neuropsykiatrisia oireita: tic-

toimintoja tai Touretten oireyhtymää TS (20-30 %),

pakko-oireita (OCD) tai Aspergerin sdr:n (AS) piirteitä.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

30

ADHD:n komorbiditeetti II

Myös mielialahäiriöt (masennus: 22 %)

ja ahdistuneisuushäiriöt (27 % vs. 5-15 %),

oppimishäiriöt (Ruotsi: P=40 %),

puheen ja kielen kehityksen häiriöt

päihdehäiriöt (16 %)

sekä unihäiriöt

ovat yliedustettuja.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

31

MUUT NEUROPSYKIATRISET

OIREYHTYMÄT

1) Pakko-oireilu eli tvångs eli OCD (obsessive,

compulsive disorder)

P = 0.3 - 0.6 %, (lievänä erittäin yleinen)

2) Touretten oireyhtymä, P = 0.6-1.0 %

3) Aspergerin oireyhtymä, P = 0.3-0.7 %

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

32

F42 PAKKO-OIREILU eli OCD

Pakko-oireilussa voi olla pakkotoimintoja eli kompulsioita (esim. toistuva käsien pesu, pissalla käynti, esineiden järjestely, tiettyjen reittien noudattaminen) ja/tai pakkoajatuksia eli obsessioita (esim. pelko omien ajatusten vahingollisuudesta tai ”syntisyydestä”, laskemisvimma eli aritmomania, ”pöpöjen” pelko).

OCD kuuluu myös ahdistuneisuushäiriöihin.

Usein mukana masennusta.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

33

Ticit / Touretten oireyhtymä (TS)

F95 Nykimishäiriöt

Ticit eli nykimisoireet jaetaan:

1a) Yksinkertaisiin motorisiin tic-toimintoihin : esim. silmien räpyttely, nenän nyrpistely, olkapäiden kohauttelu

1b) Monimuotoisiin motorisiin tic-toimintoihin : esim. hypähtelyt, kävellessä pysähtelyt, yläraajojen levittäminen sivuille, käsien räpyttely, nuuhkimiset

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

34

Ticit / Touretten oireyhtymä II

2) Vokaalisiin eli äänellisiin tic-toimintoihin: esim. kröhimiset, niiskuttamiset, vingahtelut, haukahtelut, huudahtelut, äänien, tavujen tai sanojen (joskus jopa kirosanojen) toistelut

F95.1 Väliaikainen nykimishäiriö. Yksittäiset ticit ovat tavallisia koulunkäynnin aloittavilla, 5-9 -vuotiailla lapsilla. Kesto alle 12 kk.

F95.2 Touretten syndrooma (TS) = monimuotoiset motoriset ticit + äänelliset ticit. Kesto yli 12 kk.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

35

Aspergerin oireyhtymä eli AS

Kuuluu Lapsuusiän laaja-alaisiin

kehityshäiriöihin (Pervasive Developmental

Disorder, PDD) kuten autismikin

Kaksi pääoiretta: 1) Poikkeavuuksia

molemminpuolisessa sosiaalisessa

vuorovaikutuksessa (”sosiaalisesti värisokeita”)

2) Epätavallisen intensiivisiä harrastuksia tai

rajoittuneita, kaavamaisia mielenkiinnon

kohteita/toimintoja

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

36

Aspergerin oireyhtymä eli AS II

Usein pikkuvanhoja, ruokien suhteen valikoivia, aistien suhteen yliherkkiä, mustavalkoisesti ajattelevia. Käsittävät asiat kirjaimellisesti.

AS:ssa voi esiintyä psykoottisia episodeja.

Suomessakin on sukuja, joissa esiintyy runsaasti skitsofreniaa ja Aspergerin oireyhtymää.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

37

Aspergerin oireyhtymä III

Voidaan jakaa kahteen alaryhmään (by Christopher

Gillberg):

1) Lähellä varsinaisia autisteja: eivät paljon puhu,

vajoavat usein ”omiin maailmoihinsa”

2) ADHD:n tyyppisesti oireilevat

(Huom: jako on epävirallinen)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

38

ADHD:n erotusdiagnoosi

-Oppimishäiriöt ilman ADHD:ta

-Käytöshäiriöt ----- ” -----

-Masennus ----- ” -----

-Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli maanis-

depressiivisyys!

- PTSD

- poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

39

F30 Mania, F31 Kaksisuuntainen

mielialahäiriö

Kaksisuuntainen mielialahäiriö eli bipolar disorder (BPD) eli maanis-depressiivisyys.

Masennus- ja normaalien mielialajaksojen lisäksi esiintyy hypomania- tai maniajaksoja

Manian perusmieliala on usein ärtynyt eikä euforinen.

Psykiatritkin voivat missata BPD:n!

Lapsuus bipolaarihäiriötä tutkitaan paljon. Oireilu voi muistuttaa ADHD:ta, paljon päällekkäisyyttä! (70-90 %.lla ped. BPD-potilailla myös ADHD!)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

40

ADHD:n oirekuva

-Päiväkodissa ADHD-lapsilla usein vaikeuksia sopeutua

ryhmätoimintoihin. Muksivat ja tönivät toisia, eivät

ymmärrä kunnioittaa toisen lapsen intimiteettiä.

Aikuisen kanssa kahden kesken voi sujua erittäin hyvin,

kun saavat huomiota

-elävät ikään kuin noin yhden minuutin aikakuplassa,

eivät mieti, mitä menneisyydestä voisi oppia tai mitä

ongelmia voi tulla, jos teen tai tai näin

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

41

ADHD:n oirekuva nuorilla ja

aikuisilla I

Iän myötä hyperaktiivisuus häviää, jolloin korkeampien aivotoimintojen eli ns. executive functions –toimintojen (EF) häiriöt korostuvat:

-suunnittelu, päätöksen tekeminen, organisointikyky, epäasianmukaisten toimintojen inhibitio häiriintyy

Saavat usein ”hankalan tyypin” maineen

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

42

ADHD:n oirekuva nuorilla ja

aikuisilla II

Hoitamattomana riski lisääntyy:

- epäsosiaaliseen persoonallisuushäiriöön

- päihdehäiriöön

- patologiseen pelaamiseen

- seksuaalirikoksiin

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

43

ADHD (tarkkaamaton alamuoto)

-Tällä potilasryhmällä ei siis ole ylivilkkautta

-Usein haaveilevat tunneilla, mutta eivät häiriköi ->

ongelma jää helposti huomaamatta

-Tässä ryhmässä enemmän tyttöjä, murrosikäisiä ja

aikuisia

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

44

AD/HD:n syyt

Eniten näyttöä häiriön synnynnäisyydestä:

-Geneettiset tekijät, mukana monia eri geenejä (usein suvussa muitakin samantyyppisesti oireilevia)

-Keskushermoston kehityksen vauriot sikiöaikana (vrt. tupakointi lisää 2.1 ja alkoholi 2.5 krt ADHD riskiä, Downin sdr.) tai synnytyksen yhteydessä, keskosuus

-Olettamus aivojen neurokemiallisesta häiriöstä vahvistunut

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

45

Laboratoriomarkkerit I

Laboratorioissa tutkittu ADHD:ta:

1.a) Aivojen kuvantamisella (EEG, PET, SPECT, fMRI ym.)

1.b) Neurofarmakologisesti

1.c) Neurofysiologisesti

2. Lääkityksen avulla: 2.a) Dopamiinin ja 2.b)Noradrenaliinin eli norepinefriinin takaisinoton estäjillä)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

46

Laboratoriomarkkerit II

PET- JA MRI- kuvissa poikkeavuuksia:

SPECT:issä epänormaali dopamiininvälittyminen.

Myös EEG:ssä usein poikkeavuuksia.

Tutkimustuloksia vaikea vetää yhteen toisten tutkimusten kanssa (metodit vaihdelleet, potilasaineiston valinta erilainen ym.)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

47

Laboratoriomarkkerit III

2.a) Dopamiini:

Motoriikan moduloija (vrt. Parkinsonin tauti sekä liiallista motorista aktiviteettia aiheuttavat häiriöt)

Se välittää aivoissa myös tärkeän stimuluksenaiheuttamaa signaalia, myös opettavaa signaalia aivokuorelle ja basaaliganglioihin

-se säätelee myös tarkkaavuutta (attention) ja EF-toimintoja (executive functions)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

48

Laboratoriomarkkerit IV

Useat ADHD:n geeniehdokkaat vaikuttavatkin dopamiinin aineenvaihduntaan:

-presynaptinen dopamiinin takaisinoton säätelijä DAT1

-postsynaptinen DRD4

-lisäksi ADRalfa2a ja ADRalfa2c, AR, COMT, DBH, C4B

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

49

Laboratoriomarkkerit V

2.b) Noradrenaliini:

-vähemmän tutkittu kuin dopamiini

-aiheuttaa muutoksen uneliaasta tilasta

valppauteen (drowsy to alert)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

50

Diagnostinen validiteetti

(psykiatriassa)

Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Resarch, Feighner et al.

Arch Gen Psychiatry 1972; 26:57:

1) Häiriön kliininen kuvaus eli fenomenologia

2) Häiriön luonnollinen kulku seurantatutkimusissa

3) Perinnöllisyyden määrittäminen sukututkimusten avulla

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

51

Diagnostinen validiteetti

(psykiatriassa) II

4) Häiriön erottaminen toisista häiriöistä eli spesifisyys

5) Objektiiviset ja luotettavat laboratoriomarkkerit

ADHD TÄYTTÄÄ KAIKKI EDELLÄ LUETELLUT

KRITEERIT!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

52

ADHD:n validitetti

ADHD on siis validi diagnoosi.

ADHD voidaan toistaiseksi luokitella pikemminkin oireyhtymäksi kuin häiriöksi.

Endofenotyyppien (eli jako alaryhmiin oireiden, aivomuutosten ja perimän perusteella) määrittely ja kuvaileminen muuttanevat tilannetta tulevaisuudessa.

Prenataalivaiheen ja ympäristön vaikutusten arvioiminen myös tulevaisuuden haaste.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

53

Syyt (jatkoa)

Psykososiaaliset tekijät, kuten vanhempien avioero,

varhaisen vuorovaikutuksen häiriö, emotionaalinen

laiminlyönti ym. pahentavat usein ADHD:n oireita

(muokkaamalla kehittyvää keskushermostoa),

harvemmin ovat ainoana syynä

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

54

ADHD:n vaikutus potilaaseen

ja vanhempiin

Potilaat

Huono koulumenestys

Sosiaalisten taitojen

puute

Alhainen ammatillinen

status

Lisääntynyt väärinkäytön

riski

Lisääntynyt

onnettomuusriski

Perhe Lisääntynyt stressitaso

Lisääntynyt masennus

Lisääntynyt avioeron riski

Työnkuvan muutokset

Alentunut elintaso

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

55

ADHD:n vaikutus kehitykseen

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

56

Esikoulu Nuori Aikuinen

Alakoulu Opiskelija

Käyttäytymisen

häiriö

Käyttäytymisen häiriö

Oppimisvaikeudet

Sosiaalisen kanssakäymisen

vaikeudet

Itsetunto-ongelmat

Oppimisvaikeudet

Sosiaalisen kanssakäymisen

vaikeudet

Itsetunto-ongelmat

Onnettomuudet

Tupakointi

Koulutuksen keskeytyminen

Yhteiskunnalliset ongelmat

Itsetunto-ongelmat

“Aineiden” väärinkäyttö

Onnettomuudet

Yhteiskunnallinen

epäonnistuminen

Itsetunto-ongelmat

Ihmissuhdeongelmat

Onnettomuudet

“Aineiden” väärinkäyttö

Miksi pitää hoitaa?

ADHD:n seuraukset vakavia:

-huono koulumenestys, huono itsetunto, sosiaaliset ja emotionaaliset ongelmat

-ADHD taakkana perheille ja kouluille;

” Onko yhdellä oppilaalla oikeus ”terrorisoida” koko luokkaa?”

-lisää myöhemmällä iällä riskiä työttömyyteen, rikollisuuteen, päihteiden väärinkäyttöön (etenkin jos mukana on ODD tai CD)

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

57

ADHD:n hoito I

Lievissä tapauksissa riittää:

A. Informaation jakaminen diagnoosista kotiin ja päiväkotiin/kouluun.

B. Muut mahdolliset tukitoimenpiteet:

1) Kasvatuksen tukeminen (vanhempien ryhmät, ART-terapia, Muksuoppi ym. käyttäytymisterapeuttiset lähestymistavat, silmiin katsominen!).

2) HOJKS.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

58

ADHD:n hoito I (jatkoa)

3) Pienryhmäsijoitus (+ avustaja).

4) (Positiivisen) palautteen antaminen esim.

palkkiojärjestelmällä -> lapsen oman vastuuntunnon

kehittäminen.

5) Vahvuuksien kartoittaminen -> itsetunnon

vahvistuminen.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

59

ADHD:n hoito II

C. Terapiat (leikki-, musiikki-, ratsastus-, toiminta- ja

ryhmäterapia) eivät tutkimusten mukaan kovinkaan

paljoa vähennä oireilua , mutta voivat muutoin olla

lapsen psyykelle hyödyksi. Jos mukana aistiyliherkkyyttä

tai muuta aistitiedon käsittelyn häiriötä (Aspergerin

sdr:n piirteitä), toimintaterapia (etenkin SI-

painotteinen) saattaa hyödyttää.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

60

ADHD:n hoito III

Keskivaikeassa/vaikeassa muodossa:

D.1. Piristelääkkeet eli psykostimulantit, esim. metyylifenidaatti: Ritalin, Medikinet, Equasymja Concerta (0,5-1,2 mg/kg/vrk, max 2,0 mg/kg/vrk) ja dekstroamfetamiini (0,3-1 mg/kg/vrk), ovat ylivoimaisia teholtaan. Lisäävät aivoissa dopamiinin määrää.

Ovat turvallisia käyttää. Yleisimmät sivuvaikutukset ovat nukahtamisvaikeudet ja näläntunteen katoaminen. Menevät yleensä ohi muutamassa viikossa.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

61

ADHD:n hoito III (jatkoa)

Uusimpien tutkimusten mukaan piristelääkehoito vähentää riskiä päihdehäiriön syntyyn

Noin 80 % hyötyy metyylifenidaatista tai amfetamiinista. Jos ensimmäinen ei auta, kannattaa kokeilla toista piristelääkettä. Täten yli 90 % saa avun.

USA:ssa yli 2 miljoonaa lasta syö psykostimulantteja, pojista noin 10 %!!!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

62

ADHD:n hoito III (jatkoa)

D.2. Atomoksetiini (Strattera) on aivan uusi ADHD-lääke. Ei kuulu psykostimulantteihin. On kemiallisesti sukua noradrenaliinin aineenvaihduntaan vaikuttavalle Edronax-masennuslääkkeelle.

D.3. Masennuslääkkeet, jotka vaikuttavat serotoniinin lisäksi noradrenaliininpitoisuuksiin aivoissa, esim. Efexor, Ixel, Cymbalta, voivat joskus helpottaa oireilua tai tehostaa psykostimulanttien vaikutusta.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

63

ADHD:n hoito III (jatkoa)

D.4. Muut lääkkeet: tupakasta vieroittautumislääkkeet,

bupropioni Zyban (eli Wellbutrin), psykoosilääkkeet;

etenkin jos mukana vaikeata käytöshäiriötä esim.

Risperdal (0,5-2,0 mg/vrk), Zyprexa (varo

painonnousua!), Seroquel, Abilify,

eräät verenpainelääkkeet (klonidiini),

Melatoniini 3-12 mg unihäiriöissä

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

64

ADHD:n hoito III (jatkoa)

D.5. Hivenaineet ja kalaöljyt.

Vaikka USA:ssa yllättävän monella ADHD-lapsella ovat

rauta-, kupari- ja sinkkiarvot alle viitearvojen, on

hivenaineiden, vitamiinien ja kalaöljyjen nauttimisesta

vain erittäin niukkaa näyttöä tai sitä ei ole lainkaan.

Paras näyttö kalaöljyistä. Teho kuitenkin paljon

heikompi kuin psykostimulanteilla.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

65

ADHD:n hoito IV

D.6. Muut hoidot:

EEG-biopalautehoidosta ei luotettavaa näyttöä.

Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saataa parantaa

toiminnanohjauksen taitoja (= EF-taitoja).

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

66

ADHD:n hoito V

Painoa ja pituutta syytä seurata. Etenkin jos huono

syömään, kesällä 1 kk lääkitystauko.

RR ja pulssi ennen ja jälkeen lääkityksen aloituksen tai

annosnoston (erittäin harvoin ongelma, joillakin herkillä

palpitaatiota).

Keskimäärin lääkehoidon kesto 4,4 vuotta, voi kestää

vuosikymmeniä.

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

67

ADHD:n hoito VI

Ajoissa aloitettu hoito ja kuntoutus lääkityksen kera voi

parhaimmillaan jopa dramaattisesti muuttaa potilaan

elämänkaarta!

11.11.2011 Salo P. Räisänen: ADHD-oireet ja diagnostiikka

68