adi, adp e dimissioni protette. 12 maggio 2007 antonio brambilla, dipartimento cure primarie ausl...
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Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza
Assistenza Domiciliare Integrata Dimissione Protetta
Piacenza 12 maggio 2007
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Antonio Brambilla, Dipartimento Cure Primarie AUSL Piacenza
Il ruolo del Dipartimento delle Cure Primarie nell’ambito delle Cure Domiciliari
È parte attiva nella presa in carico del paziente e nell’”addestramento/formazione” del familiare care giver;
Coordina le attività territoriali, promuovendo l’integrazione con il sociale e con le UO dell’Area Ospedaliera;
Collabora con il Dipartimento della Non Autosufficienza e Riabilitazione nella definizione degli strumenti operativi e dei percorsi di accesso alle strutture per la Residenzialità.
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Il Dipartimento delle Cure Primarie (DCP)
È il dipartimento che garantisce l’erogazione dell’assistenza primaria, affidato a un Direttore di Struttura Complessa
Ha come organi, oltre al Direttore, il Comitato di dipartimento
È costituito da unità operative/servizi di funzioni assistenziali che nel loro insieme assicurano i servizi di base e il primo accesso, nonché la selezione della casistica che utilizzi appropriamente i livelli specialistici
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Il Comitato di Dipartimento delle Cure Primarie
È presieduto dal Direttore di Dipartimento ed è composto da:
Responsabili UO Semplici e Complesse Coordinatori infermieristici/tecnici delle UO Responsabile infermieristico DCP Referente per la medicina generale Coordinatori dei NCP
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1. Richiesta dei MMG di maggior flessibilità nel servizio
2. Orientamento ad una maggiore appropriatezza dell’intervento, a prescindere da indicazioni su obbiettivi non negoziati
3. Necessità di semplificazione dell’accesso al servizio
4. Sviluppo di momenti di integrazione “misurabili”
Modifica del percorso ADI e DP nell’AUSL di Piacenza: il perché della scelta
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che tutti i professionisti coinvolti, medici (Ospedalieri, dell’Assistenza Primaria distrettuale, o di Medicina Generale) infermieri, fisioterapisti / terapisti della riabilitazione, assistenti sociali….
attraverso strumenti specifici di valutazione,
concordino un piano di assistenza integrato e individualizzato e
lo mettano in atto nel rispetto del proprio ambito e dell’autonomia professionale.
La presa in carico domiciliare richiede:
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Criteri per un Piano di Assistenza Integrato
1. Sono presenti bisogni assistenziali complessi
2. Per assolvere i bisogni assistenziali è necessaria la collaborazione di almeno due professionisti socio-sanitari oltre alla famiglia / care giver;
3. C’è comunicazione costante tra le varie figure professionali coinvolte (anche attraverso la cartella clinica domiciliare)
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Non è Assistenza integrata:
L’ intervento sporadico di figure professionali, anche specialistiche.
Eccezione: pazienti terminali con indice Karnofsky <= 50 (compilato dal MMG insieme al ROAD ).
La sola integrazione con l’ infermiera privata, in quanto offre prestazioni e non una vera e propria presa in carico.
Il SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) accessi infermieristici (es. prelievo al bisogno, cambio catetere, gestione sondino N.G.) richiesti dal MMG, gestiti in autonomia dall’ Infermiere a domicilio, senza la necessità di integrazione con il curante, che viene contattato solo in caso di necessità.
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Precondizioni generali per l’ADI:
Presenza della famiglia o di rete informale di supporto
Ambiente domestico idoneo
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per il MMG è previsto:
Min 1 accesso mensile
Max un accesso ogni 15 giorni
Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni
Paziente con patologia/e in fase di compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica
Indice di complessita’ assistenziale medio/basso
LIVELLO 1 (bassa intensità)
I livelli di intensità
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Per il MMG è previsto:
Min un accesso ogni 15 giorni
Max un accesso settimanale
Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni
Paziente con patologia/e in fase di labile compenso che necessita di monitoraggio situazione clinica
Indice di complessita’ assistenziale medio/alto
I livelli di intensità
LIVELLO 2 (media intensità)
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Per il MMG è previsto:
Min 1 accesso settimanale
Max 3 accessi settimanali”
Situazione di non autosufficienza con impossibilita’ a deambulare e/o difficoltà ad essere trasportato in ambulatorio con i mezzi comuni
Pazienti con patologia/e in fase di labile compenso e/o terminali che necessitano di monitoraggio medico intenso.
Indice di complessita’ assistenziale alto
I livelli di intensità
LIVELLO 3 (alta intensità)
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La durata del contratto ADI è in relazione alla persistenza dei bisogni di
integrazione.
Il livello può variare in base alle variazioni dei bisogni assistenziali ed è comunque rivalutato almeno una volta all’anno in accordo con il ROAD e su sua segnalazione.
Il contratto ADI
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Segnalazione del caso clinico all'ufficio Infermieristico
MMG / parente/ ass.Soc
Registrazione della segnalazione ufficio infermieristico ADI
Valutazione dell'utente a domicilio
Comunicazione al MMG & al ROAD della
valutazione assistenziale Infermieristica
coor. Uff. Inf. ADIscheda
infermieristica dei b isogni
coor. Uff. Inf. ADI
infermiere (MMG)
Percorso Assistenza Domiciliare ADI & SID
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c'è un bisogno assistenziale
infermieristico?
QUALE TIPO DI ASSISTENZA
valutazione e definizione del
LIVELLO assistenziale &
autorizzazione PAI
ROAD &MMG
PAI
Comunicazione al MMG assenza di
bisogno ssistenziale
Comunicazione al ROAD assenza di
bisogno ssistenziale
SID
PRESA IN CARICO INFERMIERISTICA
ADI
invio all'Ufficio
Amministrativo
ROAD
Iindice di complessità assistenziale
infermiere
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È l’effettivo passaggio in cura fra i diversi gestori delle fasi del processo
assistenziale, con reale presa in carico della persona e dei suoi problemi di
salute e di autonomia.
Dimissione Protetta
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PAZIENTE NON AUTOSUFFICIENTE, FRAGILE o ricoverato presso struttura residenziale (Letti di sollievo in RSA) o UO ospedaliera pubblica o privata accreditata che necessita di un proseguimento delle cure a domicilio e presenta:
Pluripatologia con necessità di somministrazioni di farmaci in continuo
oppure
Disabilità riscontrate, anche temporanee, in alcune attività della vita quotidiana e presenza di patologie croniche
Criteri di ammissione al percorso della Dimissione Protetta:
Dimissione Protetta
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Precondizioni generali:
Completato iter diagnostico e la fase di acuzie della/e patologia/e che ha/hanno determinato il ricovero,
Presa in carico da parte del MMG Presenza di Caregivers.
o familiari o rete informale presente, disponibile e in grado di supportare la domiciliarità
o familiari poco presenti e/o poco disponibili e/o non in grado da soli di supportare la domiciliarità, ma con un supporto garantito dagli Operatori del Servizio sociale del Comune di riferimento che si integrano e collaborano nella gestione dell’Assistenza Domiciliare con il Medico curante e gli Operatori sanitari coinvolti.
Condizioni abitative e di servizi idonei alle condizioni del paziente
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La data della dimissione
….dall’ UO di presidio ospedaliero o di struttura di cura accreditata…
deve comunque essere concordata con il ROAD,
per permettergli di garantire l’attivazione delle risorse necessarie alla gestione a
domicilio
Dimissione Protetta
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RICOVERO PAZIENTE
valutazione paziente per potenziale Dimissione Protetta
idoneo alla D.P.
compilazione scheda di segnalazione
invio scheda al PUA
Medico e Caposala UO Ospedaliera /
Struttura Accreditata
Medico e Caposala UO Ospedaliera /
Struttura Accreditata
Caposala UO Ospedaliera /
Struttura Accreditata
LD-PARE
criteri di ammissibilità
scheda segnalazione
Percorso DIMISSIONE PROTETTA
eventuale segnalazione per CURE PALLIATIVE
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smistamento della richiesta in base ai bisogni esplicitati
nella schedavalutazione sociale
servizio infermieristic
quale assistenza
?
SID
valutazione del Pz. durante la degenza
valutazione clinica
Caposala UO Ospedaliera /
Struttura Accreditata
Operatore PUA servizio Sociale
ROAD MMG
valutazione e definizione del LIVELLO assistenziale
& autorizzazione PAI
ROAD & MMG
ADI
Scheda Val. Assistenziale
PAI
comunicazione al MMG
Percorso DIMISSIONE PROTETTA