adicciones trastornos animo y violencia intrafamiliar dr luis medina
TRANSCRIPT
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8/18/2019 Adicciones Trastornos Animo y Violencia Intrafamiliar Dr Luis Medina
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XXXII CONGRESO CHILENODE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
JORNADAS DE MEDICINA MATERNO FETALCEDIP-HSR, PUC
ADICCIONES, TRASTORNO DEL ANIMO Y VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR
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Adicción y embarazo
EL CIGARRILLO
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PRINCIPIOS
• NICOTINA ES LA CAUSANTE DE LAADICCIÓN
• APROXIMADAMENTE 1/3 DE LAPOBLACIÓN MUNDIAL FUMA PESE ASUS EFECTOS PELIGROSOS
• 1/5 MUERTES SON ATRIBUIBLES ALTABACO
• 250.000.000 MUJERES FUMAN EN ELMUNDO
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PRINCIPIOS
• INICIO DEL CONSUMO – ADOLESCENCIA
• USA 22% DE LOS ESTUDIANTES
SECUNDARIOS – 33% EXPUESTOS EN FORMA PASIVA EN SU
HOGAR
– 45% EXPUESTOS EN FORMA PASIVA EN OTROSITIO
• CHILE 33% DE LOS ADOLESCENTES FUMAN(3º A NIVEL MUNDIAL)
– 39% MUJERES VS 27% HOMBRES
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TABACO Y EMBARAZO
• TOXICOLOGÍA – NICOTINA
– MONOXIDO DE CARBONO
– CIANURO
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TABACO Y EMBARAZO
NICOTINA ATRAVIESA Y SE CONCENTRA EN ELFETO Y EL LIQUIDO AMNIÓTICO – 18% MÁS EN LA SANGRE FETAL Y 88% MAS EN EL
LIQUIDO AMNIOTICO AL SER COMPARADA CON ELNIVEL PLASMÁTICO MATERNO
EFECTOS
– VASOCONTRICCIÓN PLACENTARIA
– ALTERACIÓN DEL SIMPATICO CON AUMENTO DE LAFCF Y DISMINUCIÓN DE MOV RESPIRATORIOS
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TABACO Y EMBARAZO
MONOXIDO DE CARBONOATRAVIESA Y SE CONCENTRA EN EL FETO Y
EL LIQUIDO AMNIÓTICO – 15% MÁS EN LA SANGRE AL SER COMPARADA CON
EL NIVEL PLASMÁTICO MATERNO
EFECTOS
– FORMACIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA
– DISMINUYE EL NIVEL DE OXIGENACIÓN FETAL PORBLOQUEAR IRREVERSIBLEMENTE LA HEMOGLOBINA
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TABACO Y EMBARAZO
COMPLICACIONES – AUMENTO DE
– EMBARAZO ECTOPICO – PLACENTA PREVIA – DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA
NORMOINSERTA – ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS – PARTO PREMATURO (RIESGO RELATIVO 1.2-1.9)
– BAJO PESO DE NACIMIENTO (RIESGO RELATIVO DE1.3-10) – MAYOR FRECUENCIA DE COMPLICACIONES
NEONATALES – HASTA UN 5% DE MORTALIDAD PERINATAL
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TABACO Y EMBARAZO
ALTERACIONES A LARGO PLAZO DEL RN – INESTABILIDAD CROMOSOMICA
– BANDA 11q23 SENSIBLE AL TABACO
(CARCINOGÉNESIS) – RETRASO Y POCO ÉXITO DE LA LACTANCIA
– EL NIÑO COMO RECEPTOR DE TABACO ENFORMA PASIVA
• ALTA MORTALIDAD• ASMA
• REACTIVIDAD BRONQUIAL
• RIESGO DE NEOPLASIAS
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MANEJO DEL TABAQUISMOEN EL EMBARAZO
• HASTA UN 40% DE LAS PACIENTESDEJAN O DESEAN DEJAR DE FUMAREN EL EMBARAZO
• EL EMBARAZO ES UN MOMENTOPROPICIO PARA INTERVENIR EN ELCONSUMO DE TABACO
• SE REQUIERE UN PROGRAMAESTABLECIDO PARA LOGRARLO
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MANEJO DEL TABAQUISMOEN EL EMBARAZO
EFECTOS AL SUSPENDER EL HABITOTABAQUICO – REDUCCIÓN DEL 5% DE LA MORTALIDAD
PERINATAL – REDUCCIÓN DEL 20-30% DE LOS BAJO
PESO
– REDUCCIÓN DEL 15% DE LOS PARTOSPREMATUROS
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MANEJO DEL TABAQUISMOEN EL EMBARAZO
ESTRATEGIA – EDUCACIÓN PERMANENTE
• 5 A
– “ask” Preguntar – “advise” advertir –asesorar
– “asses” evaluar, encuestar, determinar la cuantía
– “assist” ayudar (recursos sociales y personales)
– “arrange” organizar soporte para el uso de laembarazada
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MANEJO EN EL POST PARTO
• EDUCACIÓN CONTÍNUA – ENFASIS EN LOS BENEFICIOS DE LA
SUSPENSIÓN DEFINITIVA Y EN EL
AMBIENTE FAMILIAR LIBRE DE TABACO – REFUERZO DE LOS OBJETIVOS
LOGRADOS
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MANEJO FARMACOLÓGICO DEL
TABAQUISMO EN EL EMBARAZO
• SOLO EN AQUELLAS MUJERES QUEFUMAN MAS DE 15 CIGARRILLOSDIARIOS SIN RESPUESTA A LATERAPIA NO FARMACOLÓGICA(RECOMENDACIÓN ACOG)
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Adicción y embarazo
EL ALCOHOL
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PRINCIPIOS
• CAUSA PREVENIBLE MÁS FRECUENTEDE MALFORMACIONES FETALES
• EN USA EL 13 % DE LAS MUJERES BEBE
FRECUENTEMENTE Y EL 6% LO HACE ENEXCESO EN EL EMBARAZO• EN CHILE ENCUESTA SOBRE UN
UNIVERSO DE 9000 MUJERES EL 47% DE
ELLAS RECONOCE CONSUMO DEALCOHOL EN EL EMBARAZO , 23% DECONSUMO HABITUAL (2008)
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PRINCIPIOS
• FACTORES DE RIESGO – BAJA ESCOLARIDAD
– BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO
– EXPOSICIÓN A VIOLENCIA DOMÉSTICA
– ESTRÉS LABORAL
– BAJA AUTOESTIMA
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PRINCIPIOS
• INICIO DEL CONSUMO – ADOLESCENCIA
• 80% A LOS 17 AÑOS
• 5 % A LOS 12 AÑOS• 3 DE CADA 5 BEBEN ALCOHOL CON
REGULARIDAD A LOS 17 AÑOS(CONACE 2009)
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ALCOHOL Y EMBARAZO
ALCOHOL ATRAVIESA LIBREMENTE LAPLACENTA
EFECTOS
– RETARDO MENTAL – DISMORFIAS – SINDROME ALCOHOLICO FETAL – RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
– PARTO PREMATURO
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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO
• LA CLAVE ESTÁ EN LA ENCUESTA DIRIGIDA
• RARA VEZ LAS PACIENTES RECONOCEN
SER BEBEDORAS• EXISTEN TREMENDAS LIMITACIONES PARA
OBTENER INFORMACIÓN FIDEDIGNA
• SE REQUIERE UNA ESPECIALACUCIOSIDAD PARA OBTENER LAINFORMACIÓN
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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO
SE DEBEN CONSIDERAR VARIABLESSICOSOCIALES PARA IDENTIFICAR
AQUELLOS PACIENTES QUE REQUIERENAPOYO
SE DEBEN USAR HERRAMIENTASCONFIABLES PARA LOGRAR EL OBJETIVODEL DIAGNÓSTICO OPORTUNO YCORRECTO
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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO
ESTRATEGIA PARA LA BEBEDORAOCASIONAL – EDUCACIÓN PERMANENTE
• INFORMAR DE LOS RIESGOS CON EMPATÍA YRIGUROSIDAD SIN ESTIGMATIZAR,MOTIVANDO Y APOYANDO
– EL 80% DE LAS PACIENTES BEBEDORAS
OCASIONALES DEJAN DE BEBER AL SERINFORMADAS DE LOS RIESGOS EN UNA O DOSENTREVISTAS
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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO
BEBEDORES
PROBLEMAESTRATEGIAFRAME
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MANEJO DEL ALCOHOLISMOEN EL EMBARAZO
• DISULFIRAN??
• CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA – RECONOCIDO TERATOGÉNICO
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Adicción y embarazo
LAS DROGAS
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PRINCIPIOS
• ADICCIÓN A DROGAS – ESTIGMATIZADORA
– ES UNA ENFERMEDAD CON
CARACTERÍSTICAS RECONOCIBLES (NOES DEBILIDAD DE CARÁCTER)
– BASES NEUROBIOLÓGICAS
RECONOCIDAS (ALTERACIÓN DE LAFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA A NIVEL DELSISTEMA MESOLIMBCO)
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PRINCIPIOS
‘‘primary, chronic, and neurobiologicdisease with genetic, psychosocial, andenvironmental factors influencing its developmentand manifestations. It is characterizedby behaviors that include one or more of the following:CravingCompulsive useContinued use despite harm (consequences)Impaired control over drug use”
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PRINCIPIOS
• FACTORES DE RIESGO – BAJA ESCOLARIDAD
– BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO
– EXPOSICIÓN A VIOLENCIA DOMÉSTICA
– ESTRÉS LABORAL
– BAJA AUTOESTIMA
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PRINCIPIOS
• CONSUMO EN EL EMBARAZO
– NO HAY DATOS FIDEDIGNOS• ENCUESTAS
– HASTA UN 20%
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PRINCIPIOS
0
2
46
8
10
12
14
16
18
NORTEGRANDE
NORTECHICO
REGIONCENTRAL
SUR AUSTRAL
PREVALENCIA DE CONSUMO AL INGRESO DELCONTROL PRENATAL
MINSAL, 2008
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DROGAS Y EMBARAZO
– EFECTOS DIRECTOS SOBRE EL PRODUCTO• MALFORMACIONES• PARTO PREMATURO• RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
• TOXICIDAD NEONATAL – EFECTOS INDIRECTOS• MALA CALIDAD DE VIDA• DEPRIVACIÓN DE ESTÍMULOS• POBREZA!!!
• MALOS CUIDADOS PARENTALES• RIESGO MUY ELEVADO DE PERPETUAR
CONDUCTA
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EFECTOS DE LA COCAINA
PASA LIBREMENTE LA PLACENTA• VASOCONTRICCIÓN
– RCIU – PARTO PREMATURO – MALFORMACIONES CARDÍACAS
– DEFECTOS DE TALLO CORPORAL – ARRITMIAS – ATRESIA INTESTINAL – INFARTOS CEREBRALES – MICROCEFALIA
– DISGENESIA RETINAL – COLOBOMA – DISMORFIA FACIAL – ASOCIACIÓN CON MUERTE SUBITA
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EFECTOS DE LA COCAINA
PASA LIBREMENTE LA PLACENTA
BLOQUEO DE RECAPTACIÓN DE
CATECOLAMINAS TOXICIDAD SNS ALTERACIONES CONDUCTUALES
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EFECTOS DE LA MARIHUANA
ASOCIADO A• MENOR TALLA Y PESO DE
NACIMIENTO
• ANOMALÍAS SUTILES DL DESARROLLO
• POR BLOQUEO DE HEMOGLOBINA(CARBOXI HEMOGLOBINA) HIPOXIA
FETAL• PASAN LIBREMENTE LOSCANABINOLES A LA LECHE MATERNA
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EFECTOS DE LOS OPIOIDES
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
CONVULSIONES NEONATALES HASTA EL60% DE LOS HIJOS DE ESTAS MADRES
SINDROME DE DEPRIVACIÓN
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ADICCIONES A DROGAS
• ESTRATEGIAS DE ENFRENTAMIENTO – TERAPIA MOTIVACIONAL
– TERAPIA FARMACOLÓGICA• INFRECUENTE SU USO EN EL EMBARAZO• LIMITADO LA MAYORIA DE LAS VECES A
APOYO ANSIOLITICO
– TERAPIA DE INTERVENCIÓN EN CRISIS
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• ESTRATEGIAS – ALTA SOSPECHA
• SÍNTOMAS SICOLÓGICOS
• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS• SÍNTOMAS ACTUALES
– DIAGNÓSTICO OPORTUNO
• ENTREVISTA• ENCUESTA
• METABOLITOS
ADICCIONES A DROGAS
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ADICCIONES A DROGAS
• HOSPITALIZACIÓN – EN LA INTOXICACIÓN AGUDA
– TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• ANTISICOTICOS• BENZODIAZEPINAS
• MANEJO DEL SINDROME DE DEPRIVACIÓN
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ADICCIONES A DROGASRESUMEN
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
USO JUICIOSO DE DROGAS DESOPORTE (EN LA INTOXICACIÓN)SICOTERAPIA INTENSIVAAPOYO SICOSOCIAL PARA ALEJAR DE
AMBIENTES DE RIESGOOBTENER AYUDA FAMILIAR (REDES DE
APOYO)
( É S S)
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(PARÉNTESIS)
(PARÉNTESIS)
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(PARÉNTESIS)
• EPILEPSIA Y EMBARAZO• Aproximadamente 1% de la población general
• 3-5/1000 nacidos vivos
– IMPACTO
• Enfermedad y su tratamiento presenta riesgos – Aumento de la frecuencia de las convulsiones
– Aumento de la incidencia de malformaciones(independiente del uso de anticonvulsivantes)
– Aumento de la tasa de abortos
– Bajo peso de nacimiento
– Disminución del perímetro craneano
– Alteraciones del desarrollo
– Trastornos hemorragicos
(PARÉNTESIS)
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• PRINCIPIOS TERAPEUTICOS – Debe ser tratada
• FARMACOTERAPIA
– Todas las drogas tienen potencial teratogénico» Dosis altas
» Multiterapia
– Primordial planificar terapia en forma preconcepcional
» Monodroga» Dosis mínima suficiente
» Uso de ácido folico (4 mg)
(PARÉNTESIS)
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Depresión y Embarazo• Se considera que el embarazo es un período de
riesgo relativamente alto para episodios depresivosentre las mujeres, particularmente para aquéllos condesórdenes afectivos pre-existentes.
• Estudios epidemiológicos indican que entre el 10% a20% de todas las mujeres embarazadas, cumplencon los criterios de diagnóstico para depresión mayory aproximadamente un 20% son afectado por undesorden de ansiedad.
• El tratamiento farmacológico de la depresión duranteel embarazo, sin embargo, trae consigo certezas ydilemas
Recenti Prog Med. 2006 Feb;97(2):94-107
J Consu lt Clin Psychol 1989; 57 (2):269-74
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Depresión y Embarazo•Evidencia sugiere que la depresión postparto, puede serparte de un continuo, iniciándose durante el embarazo.
•Durante el primer trimestre, puede llegar a ser muy difícildiagnosticar síntomas de depresión de los propios delembarazo, debido a que las escalas (Beck) tienden afocalizarse en síntomas somáticos.
Primer trimestre:7,4%Segundo trimestre: 12%
Tercer trimestre:12%
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Tratamiento
• Fármacos Antidepresivos
• Psicoterapia
• Individual o Grupal
• Terapia de luz
• Terapia Electroconvulsiva (muy raro)
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Psicoterapia
• Terapia Interpersonal• Demostrado como efectiva luego de las 16 semanas
(Evidencia tipo I)
• Terapia Cognitiva Conductual• No hay estudios publicados de su efectividad en
depresión durante el embarazo (Agosto, 2005)• Demostrada como efectiva en depresión postparto
(Evidencia tipo I)
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Parto prematuro
Infección-Inflamación
IsquemiaSobredistensión
Disfuncióncervical
Stress Hemorragiacoriodecidual
Factores ambientales
psicosociales
FACTORES PSICOSOCIALES EN EL EMBARAZO Y RESULTADO
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Uno o más de un evento estresanteen los últimos 12 meses previos alparto aumentan 1.72 veces el riesgode parto prematuro (95% intervalo deconfianza = 1.15-2.71)
Cohorte prospectivo5873Hedegaard1996
SPP o RPO estuvieron asociados a ansiedadrelativa al embarazo con RR = 3.0, 95% CI:1.7, 5.3. Aún cuando se controlaba porhistoria obstétrica
Cohorte prospectivo1962Dole et al.2003
Factores psicosociales medidos en el
primer trimestre aumentan el riesgo debajo peso de nacimiento
Cohorte prospectivo300Paarlberg et
al. 1999
Estrés medido entre las 25 y 29
semanas de gestación estuvoasociado con parto prematuro y bajopeso de nacimiento con odds ratiosde 1.16, p = 0.003 y 1.08, p = 0.02respectivamente
Cohorte prospectivo2593Copper et al1996
ResultadosDiseñoNEstudio
FACTORES PSICOSOCIALES EN EL EMBARAZO Y RESULTADO
PERINATAL
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SUCEPTIBILIDAD A LOS EFECTOSDELETEREOS DEL ESTRES
ESTRES
SUSCEPTIBILIDAD
INMUNIDAD
Reactividaddel Eje HHA Historia
epigenética
Susceptibilidadgenética
Pobreza Violencia
CapitalSocial
EducaciónCreencias
Vínculosafectivos
Nivelsocioeconómico
Estrategias deafrontamiento
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Resultado Primario
Partoprematuro, RCIU,preclampsia
Apoyo social
Apoyo social a la maternidadCapital social Eventos vitales
Trast. Mentales ComunesEstrés percibido
Ansiedad Depresión
Mediadores biologicos: Cortisol, Citoquinas, CRH
RESPUESTA DE ESTRES
Resultado secundarioAnomalías en el flujo de A. UterinasDepresión postparto
Cambios endocrinos y conductuales a largo plazo
Placenta
Madre Eje HHA
FetoEje HHA
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Muestra
• Se invito a 1334 mujeres en gestaciónprovenientes de 2 centros de atención
primaria del Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente de Santiago.• 1145 completaron el estudio.
Método
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1. Tener entre 12 y 22 semanas de Edad Gestacional (EG) al
ingreso.2. 6 años de escolaridad básica como mínimo.
3. Consentimiento informado para participar.
4. Tener posibilidad de asistir a los controles mensualesrealizados en CEDIP además de los realizados en su centro
de APS.5. En caso de tener menos de 18 años de edad, contar con la
probación del tutor legal.
Criterios de Inclusión
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1. Al momento del reclutamiento tener síntomas de partoprematuro, RPM, preeclampsia o RCIU.
2. Muerte fetal o anomalías congénitas.
3. Sangrado vaginal al momento del reclutamiento.4. Gestación múltiple.
5. Enfermedad medica preexístete seria (insuficienciarenal, insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria crónica).
6. Hipertensión crónica con uso de fármacos.7. Paciente usando drogas antiinflamatorias, atiplaquetarias o
esteroidales.
8. Paciente con enfermedad psiquíatrica en tratamiento farmacológicoal momento del reclutamiento.
Criterios de Exclusión
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Mediciones
Cuestionarios Items α pts ejemplo
Center for Epidemiologic StudiesDepression Scale (CESD) – ultimasemana
20 0,88 0-60Me sentía optimista sobreel futuro; Me sentí triste
Escala de Eventos Vitales Relacionados
con Estrés basada en Pregnancy RiskAssessment Monitoring System
(PRAMS) del CDC - últimos 6 meses
13 0,87 0-13
Alguien de su familia o un
pariente cercano estuvomuy enfermo; Su parejale dijo que no quería queud. estuviera embarazada
Entrevista Estructurada de ConductasRelacionadas con el Embarazo basada
PRAMS – Pregnancy Related Interview(PRI)
15 - -
Optimismo frente alembarazo, NSE subjetivo,
síntomas físicos delembarazo, Planificación y
aceptación de
Índice de Nivel Socio Económico (NSE) basado en el nivel educacional y ocupación del jefe dehogar
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Descripción de la muestra
Resultados del parto
Parto prematuro (< 37) 8.9 %
Parto prematuro espontáneo (< 37) 5.0 %
Bajo peso al nacer (< 2.500 g) 6.2 %
PP y BPN (< 2.500 g, < 37) 4.7 %
Muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) 1.0 %
INE 2004
6.4 %
4.9 %
3.3 %
0.86 %
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27%
15%
58%
0-20 pts 21-25 pts 26-60 pts
Síntomas Depresivos CESD
EG 19,0 ±1.5 DE; Puntaje promedio 19.3 ±11.4 DEPuntaje de corte ≥ 26 sensibilidad 0.77 - especificidad 0.88 para EDM usando entrevista clínica MINI
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NO SI Total
E 71 (89,9%) 8 (10,1%) 79
D 516 (96,1%) 21 (3,9%) 537Cb 303 (94,1%) 19 (5,9%) 322
Ca 74 (92,5%) 6 (7,5%) 80
Total 964 (94,7%) 54 (5,3%) 1018Depresión CES-D
≥ 24
No 725 (95,9%) 31 (4,1%) 756
Si 357 (93,0%) 27 (7,0%) 384
Total 1082 58 (5,1%) 1140
(X² 4,214 p. < 0,040)
Parto Prematuro Espontáneo
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No 967 (95,8%) 42 (4,2%) 1009
Si 122 (89,1%) 23 (7,6%) 137
Total 1089 (95,0%) 57 (5,0%) 1146
0 – 4 699 (96,4%) 26 (3,6%) 725
5 y más 280 (92,4%) 23 (7,6%) 303
Total 979 (95,2%) 49 (4,8%) 1028
No 1046 (95,7%) 47 (4,3%) 1093
Si 42 (80,8%) 10 ((19,2%) 52
Total 1088 (95,0%) 57 (5,0%) 1145
EventosEstresantes (X² 7,549 p. < 0,006)
Antecedentes de
parto prematuro (X² 23,392 p. < 0,000)
Consumo detabaco (X² 11,754 p. < 0,001)
NO SI Total
Parto Prematuro Espontáneo
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Tipo de Evento Estresante y Parto
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8/18/2019 Adicciones Trastornos Animo y Violencia Intrafamiliar Dr Luis Medina
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Tipo de Evento Estresante y Parto
Prematuro Espontáneo
Puntaje total 0-13, media 3,5 ± 2,2 DE
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
Probl ema s de pa rej a Vi ol enci a comuni ta ri a Perdi da o enfermeda d de
familiar
Falta de un lugar estable
donde vivir
Problemas Economicos
no si total
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Discusión
• Existe un umbral de 5 eventos de vidaestresantes que predice el parto prematuroespontáneo.
• Los eventos estresantes relacionados conproblemas de pareja (violencia de genero) y laenfermedad o muerte de un familiar cercano
pudieran tener algún papel.
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Parto prematuro espontáneo
Síntomas depresivos Violencia de Genero
Eventos de Vida Estresantes
Nivel Socioeconómico Consumo de tabaco
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