Augusto ConsoliNeuropsichiatra infantileDirettore Dipartimento per le Dipendenze‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino

IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE

Caratteristiche evolutive e dei disturbi del comportamento in fase preadolescenziale e adolescenziale

Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenzaLe idee sulla doppia diagnosi in questo arco di etàAlcuni spunti clinici per la conduzione degli

interventiGli strumenti di possibile impiego nella

valutazione ex ante, di percorso e di esito

Di chi stiamo parlando?Parliamo di una persona che è

contemporaneamente:

1.Un adolescente con le normali manifestazioni di questa fase evolutiva

2.Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero3.Può essere un trasgressore anche grave di norme

e regole familiari e sociali 4.È soggetto ad effetti e comportamenti connessi

all’uso di sostanze psicoattive

Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e comportamento dell’adolescente acquista un significato se letto in termini di obiettivo di crescita, anche quando non risulti funzionale a tale finalità.

Fattori di rischio e fattori protettivi(Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA)

Sono cumulativi e sinergiciHanno però qualità e peso diversoCambiano il loro effetto per ciascuna persona

e gruppo sociale e culturaleCambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo

vitaleEntrano in interazione con le esperienze di

vita, l’esordio di disturbi mentali o di SUD

Fattori biologiciDi rischio Di protezione

Profilo geneticoAspetti costituzionaliStoria familiare di

abuso di alcol o droghe

Storia familiare di discontrollo degli impulsi e condotte antisociali

Storia familiare di disturbi affettivi

Fattori psicologici e comportamentaliDi rischio Di protezioneDisturbi dell’umore,

depressione ed ansiaDeficit di abilità socialiImpulsivitàDifficoltà di

apprendimentoBassa auto-efficaciaEventi biografici negativi o

vissuti in modo traumaticoTemperamentoEsordio precoce

Competenze sociali e reciprocità nelle relazioni

Stabilità emotivaPercezione positiva di sé

e buona auto-efficaciaEventi esistenziali

positiviResilienza

Fattori ambientali e socialiDi rischio Di protezioneScarsi legami familiariScarse capacità parentali

soprattutto in presenza di problemi di apprendimento o comportamento

Uso di alcol, droghe, gambling in famiglia

Conflitti preesitenti o attivi nel nucleo familiare

Supporto emotivo e assenza di comportamenti ipercritici o svalutanti da parte dei genitori

Senso di cooperazione e alleanza

Aspettative positive ed ottimistiche dei genitori

Continua attenzione e osservazione dei figli

Fattori ambientali scolasticiRischio ProtezioneInsuccesso scolasticoClima scolastico non

gratificanteScarse aspettative da

parte degli insegnantiConfusione nella linea di

condotta della scuola sull’uso di droghe

Compagni aggressivi

Ambiente scolastico incoraggiante e progettuale

Ruoli definiti e chiari nella scuola sui comportamenti di adulti e allievi

Partecipazione degli allievi alle responsabilità e decisioni in ambito scolastico

Fattori ambientali tra pariRischio ProtezioneContatto e

coinvolgimento con pari che assumono sostanze

Atteggiamento collusivo o favorevole all’uso di sostanze o al gambling

Contatti con pari con problemi di comportamento e scarso adattamento

Isolamento da tutti i pari

Coinvolgimento con gruppi di pari con buon rapporto con le regole

Capacità di prendere decisioni individuali e in gruppo

Assertività e capacità di comunicare

Fattori ambientali rispetto al contesto sociale più ampio

Rischio ProtezioneCarenza di opportunità

sociali ed economicheDisponibilità casuale o

voluta di droghe nel territorio

Carenza di leggi che impediscano o frenino l’uso

Eccessiva mobilità e scarsa o negativa identità del territorio e degli abitanti

Percezione chiara e diffusa del contesto sociale sui danni e della droga

Pubblicità educativeCollettività responsabile e

solidaleBuone opportunità

economiche e socialiConoscere e usare la

comunicazione sociale (giornali, internet ecc)

Uso di sostanzeNegli Stati Uniti Monitoring the Future (survey

su oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il crack e i sedativi negli ultimi 5 anni.

In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni un incremento di uso di stimolanti e cannabis.

Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti studi:

dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6% di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol Research Center per diverse sostanze.

dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon Adolescent Depression Project per l’alcol.

In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda, Finlandia al 16.50% dell’Italia.

Trattamento: a cosa serve e a chiCatalano e al. (1990/91) sulla base di una

revisione degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti conclude che il trattamento è meglio che nessun trattamento

Lo studio Drug Abuse Treatment Study for Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732 adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001).

Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità un disturbo del DSM IV

Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività criminali.

Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et al., 2001).

Quali sono nella clinica attuale i quadri più frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze

Disturbo del controllo della condottaADHDDisturbi dell’umorePTSDSuicidioDisturbi dell’alimentazionePsicosi

Come raggiungere gli adolescenti con uso di sostanze e con possibile comorbilitàOutreach attivo Outreach passivoLa realtà virtualeIl ruolo dei medici base (progetto EOLE)La rete di educatori e insegnati nelle

scuole (formazione e training sulle tecniche motivazionali)

Il contatto con i genitori La partecipazione e l’autogestione degli

adolescenti (SPHE)

AssessmentQuando è possibile operare progressivamente

con:

Screening di I livello (5 minuti )

Screening di II livello (25-35 min)

Alcuni strumenti per il I livello

AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala Likert

CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanzePOSIT- Problem oriented screening for teen

agersNon adatto e non utilizzabile CAGE e

strumenti similari

Alcuni strumenti per II livello

Teen Asi per adolescenti e per genitoriADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis)

intervista con 150 item –simil ASIPEI -Personal Experience Inventory –

questionario self reportDisc IV- Diagnostic interview schedule for

children – intervista strutturata per asse I del DSM IV

Trattamento psicosocialeAlcuni interventi che hanno mostrato dei vantaggi negli interventi con gli adolescenti:

Multisystemic Therapy (MST; Henggeler) Functional Family Therapy (FFT; Waldron)Multidimensional Family Therapy (MDFT;

Liddle), Behavioral Therapy (Azrin) Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer) Motivational Interviewing (Monti) Contingency management Reinforcement (Corby) Minnesota 12-Step model (Winters) * Modelli integrati di trattamento (Dennis,

Kaminer). * Kelly, Myers e Brown segnalavano scarsi risultati nella frequenza

ai 12 Passi con effetti positivi sulla evoluzione della motivazione ma non sulle competenze e sull’auto-efficacia.

FarmacoterapiaNon vi è al momento una mole di lavori

significativa su possibili razionali rispetto all’uso differenziato di farmaci e protocolli per gli adolescenti rispetto alla sintomatologia carenziale e alle terapie di divezzamento.

Rispetto ai disturbi psichici e del comportamento sono stati effettuati studi e sperimentazioni con buoni o discreti risultati. Tuttavia vi sono alcuni punti da tenere in conto quando si ritenga utile usare uno psicofarmaco:

Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso

Usare un solo farmaco se possibileSpiegare bene alla famiglia utilità e rischi del

farmacoVerificare settimanalmente, almeno in fase

iniziale, l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali ecc

Verificare settimanalmente uso di sostanze e condizioni psichiche e comportamentali

Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con terapia con stimolanti

Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato l’uso del bupropione

Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori (valproato e anche litio ecc)

Trattamento ambulatorialeElementi e criteri che indirizzano verso un intervento ambulatoriale o con eventuali brevi fasi residenziali:

(1) gravità del SUD e dei disturbi psichiatrici modesta

(2) precedenti riscontri di efficacia di interventi sul territorio

(3) disponibilità del paziente e della famiglia a svolgere un programma completo di lavoro (riunioni della famiglia, colloqui periodici dell’adolescente, controllo dei metaboliti, disponibilità ad assumere eventuali medicazioni ecc)

Trattamento residenzialeIl trattamento, in emergenza o su

pianificazione, in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate deve essere tenuto in conto per:

(1) adolescenti con problematiche gravi o che hanno avuto insuccessi negli interventi ambulatoriali

(2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o comportamentale superiore ad un grado moderato

(3) adolescenti con comportmenti che mettono a rischio la propria vita o quella di altri (comportamenti suicidari, o autolesionismo, aggressioni ad altre persone)

(4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza conclamata e con necessità di divezzamento

(5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo

(6) adolescenti che necessitano di una protezione dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di un trattamento con continuità

(7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e SUD.

Conclusioni

Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli adolescenti

Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socio-economici della comunità locale

Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei fattori di rischio

Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con gli adolescenti

Procedere, quando possibile ed utile, con fasi progressive di assessment

Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care

E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi esistenziali e di funzionamento individuale e sociale soprattutto nelle situazioni di comorbilità.