Adolescenza e Depressione

Dr. Sonia Pepe Responsabile SSA DSM ASL 2 Savonese

L’adolescenza è la fase evolutiva della vitache l’individuo attraversa nel passaggio dalmondo infantile a quello adulto;è caratterizzata da molteplici sentimenti,spesso ambivalenti, tra nostalgia per ciòche si è stati ed avventurosa curiosità per ilnuovo, tra la paura della perdita dellasicurezza dell’infanzia e l’esigenza di unanuova definizione di sé.

La dimensione conflittuale caratterizza questa fasedella vita , il cui fine è di portare a compimento quelloche possiamo definire “ Processo di separazione edindividuazione”.L‘ adolescenza è quindi una fase di passaggio, doveviene elaborato il conflitto tra: identità e confusioned’ identità .Erikson definisce l’adolescenza come la fase dellosviluppo psicosociale dove il giovane struttura lapropria identità .

L’adolescenza può essere considerata unprocesso di lutto/innamoramento.‐Lutto perché si rinuncia ad unarappresentazione mentale infantile direlazione con le figure genitoriali:ridimensionamento dell’onnipotenza edell’idealizzazione.si sperimenta il senso di dolore e tristezzache fanno parte di ogni lutto.‐Innamoramento perché vi è la spinta verso nuovi oggetti d’interesse e coinvolgimento che  portano un senso di benessere .

Il lutto, come ridimensionamentodell’onnipotenza e dell’idealizzazione dellefigure genitoriali è molto evidente nellafrase di un ragazzino di 16 anni depresso, ilquale, nel corso del I° colloquio mi ha detto:“Quando ero piccolo chiamavo papà il miopapino dorato”, poi questo papà adoratol’ha profondamente deluso e lui si èdepresso.

Tra i sintomi che caratterizzano la Depressione inAdolescenza si segnalano:‐ Rallentamento psicomotorio: è la manifestazionepiù evidente ed oggettiva dell’affetto depressivodi base;‐Segni fisici soprattutto nelle forme di anoressia edi disturbi del sonno;‐Stati emotivi di tristezza, melanconia, pessimismoe disperazione;‐ Sentimento di noia e mancanza di interesse(anedonia);‐ Autosvalutazione

‐ Stanchezza fisica e senso di fatica (astenia)‐ Senso di impotenza e di inefficacia e “morosité”, un particolare senso di vuoto, (come se nulla servisse a qualcosa);‐

‐ Passaggio all’atto auto‐ ed etero  aggressivo (come bere smodatamente alcolici, fare uso di sostanze, eccesso di cibo, comportamenti violenti, tagli autoinferti, TS)

‐ Soltanto i primi due segni sono patognomonici.

‐ Spesso negli Adolescenti sono presenti solo alcuni di questi tratti, è raro un quadro con tutti i  questi sintomi‐ La Depressione nell’adolescenza si manifesta soprattutto nella forma di Equivalenti Depressivi.La Depressione negli adolescenti,  compreso il Disturbo Distimico, non è rara.

Le caratteristiche della Depressione inAdolescenza rendono difficile una correttadiagnosi, vale a dire stabilire se i trattiosservati sono l’espressione del tumultuosoperiodo che è l’adolescenza o manifestazionidi una patologia depressiva in atto.Raramente un Adolescente dirà che si sentedepresso, potrà dire di sentirsi arrabbiato,angosciato o infastidito.

Frequentemente gli adolescenti presentanoumore alternante, sentimenti di colpa,vergogna, disistima di sé, delusione oemozioni di collera o di agitazione.Molti adolescenti passano lunghe ore sdraiati,in uno stato di tristezza e noia, salvo poianimarsi non appena qualcosa li interessa.Queste situazioni sono frequenti in questa etàdi passaggio, ma in alcuni casi configurano unquadro di depressione dell’umore.

Il criterio distintivo tra una condizione disviluppo normale e una condizione patologicanon è solo fenomenologico comportamentale,ma anche temporale: l’umore depressivofisiologico è intermittente e sensibile allesituazioni esterne, ed è frequentenell’adolescenza, caratterizzata per sua natura,da molteplici lutti.

La Depressione come stato patologico èpiù stabile nel tempo, poco influenzabileda eventi esterni positivi e ha effettinegativi più marcati sulla vita di relazionee/o sul rendimento scolastico. I disturbiper i quali viene chiesto aiuto inadolescenza non corrispondono a rigidestrutture patologiche e vannoperiodicamente rivalutati.

Equivalenti DepressiviImportante per una diagnosi precoce èriconoscere le forme nelle quali si esprimeil dolore della depressione nei giovani .L’adolescente utilizza più il corpo che illinguaggio, più il comportamento che lariflessione per comunicare le sue emozioni,per comunicare il suo dolore emotivo.L’Adolescente tende ad agire il propriodolore.Ci riferiamo qui agli Equivalenti Depressivi .

Equivalenti Depressivi nell’adolescente :a) Disturbi del comportamento come‐disobbedienza ostinata‐crisi di collera ed aggressività agite in modo continuativo‐iperattività , passaggio all’atto‐autodistruttività e predisposizione agli incidenti‐fobia della scuola e problemi scolastici persistenti nel tempo‐fughe‐tossicomanie

b) Noia, nervosismo, difficoltà di concentrazione,instabilità persistente

c) Disturbi psicosomatici , ipocondriad) Disturbi del comportamento alimentare come anoressianervosa, bulimia , obesità .

Questi sintomi nascondono la sofferenzadepressiva sottostante, che non si manifestaapertamente.Spesso i sintomi depressivi possono passarefacilmente inosservati dietro la facciata delritiro dalla vita di relazione, dell’evitamentodi nuovi rapporti e di una discreta noia eapatia.

Ai fini diagnostici si deve tener presente chela Depressione in Adolescenza, si esprimepreferibilmente in agiti, comportamenti esomatizzazioni.L’adolescente raramente dirà di sentirsidepresso, è più facile che dica di sentirsiarrabbiato, angosciato o infastidito.

Nelle femmine i più frequenti sono: ansia ,disturbi dell’alimentazione, attacchi al proprio corpo;

Nei maschi sono: disturbi del comportamento(alte e persistenti irritabilità , litigiosità econflittualità), tendenza all’abuso alcolico ecomportamenti tossicofilici , traumatismi ripetuticonseguenti a frequenti incidenti stradali .

Per ambo i sessi : problemi scolastici importanti e continuativi , abulia , noia , uno stato dell’umore triste ( la vecchia neurastenia ).

La Diagnosi non è quindi facile perchémolti di questi fenomeni sono presenti inmodo transitorio nell’adolescenza senzaessere segno di un disturbo psichiatrico .Per questo motivo occorre tempestivitàma anche prudenza nella valutazione clinica .

Il Disturbo Distimico si caratterizza per lo statodell’umore triste e/o irritabile per almeno unanno (per gli adulti il criterio è di due anni) .Esso si accompagna a:

• disturbi dell’appetito• disturbi del sonno• costante affaticabilità• bassa stima di sé• difficoltà di concentrazione• difficoltà persistente nel prendere decisioni• mancanza di speranza 

Diagnosi Differenziale Utile ricordare come i disturbi dell’umore in adolescenza possono porre una diagnosi differenziale soprattutto con le patologie: 

‐iper e ipotiroidismo; ‐feocromocitoma; ‐morbo di Addison; ‐diabete; ‐infezioni virali; ‐epilessia;  ‐deficit mentali medio‐lievi; ‐esordio di un disturbo schizofrenico; ‐disturbo borderline di personalità.

Farmaci  come: barbiturici; benzodiazepine,corticosteroidi, anticonvulsivanti , aminofillina, contraccettivi orali possono produrre sintomi depressivi.

Il suicidioIl tentativo di suicidio (T.S.) ed il suicidio sono severecomplicanze della depressione ;possono essere presenti anche in adolescenti non affettida franca depressionePer molti autori il T.S non è ,di per sé, segno di un disturbopsichiatrico grave, per altri lo è sempre .Il T.S. negli adolescenti è anche un messaggio , spesso unarichiesta rabbiosa e accusatoria di relazioneIl suicidio è la seconda causa di morte nei giovani dai 15ai 24 anni ;la prima causa di morte sono gli incidenti stradali.I maschi “suicidi “ hanno profili psicopatologici più gravi delle femmine ma anche più facilmente riconoscibili

Condotte suicidarie ( gli equivalenti suicidari )

Si tratta di comportamenti ripetuti che per la loronatura mettono a rischio la vita e l’integritàpsicofisica dell’individuo. (dagli incidenti stradalifrequenti alle condotte rischiose e/otossicomaniche) .Rappresentano un empasse o un fallimento dei processi di separazione ed individuazione nell’adolescenza.

Vi sono eventi particolari e ricorrenti nel periodo presuicidario?

Ricordiamo i recenti: essi sono predittorisignificativi di un possibile T.S.a ) insuccesso scolastico b )disturbi organici importantic ) tendenza ad avere ripetuti e ravvicinati incidenti stradalid ) rotture sociali recenti : famigliari; sentimentali ; con il gruppo dei pari e ) aumento improvviso di comportamenti aggressivi e atti pre‐delinquenzialif ) paura espressa di crollare di fronte ad eventi negativi 

Un ragazzo su tre che fa un T.S., prima dimettere in atto il suo proposito, telefona aqualcuno che conosce. Di qui l’importanzadi instaurare con gli adolescenti a rischiouna relazione e di dare loro unadisponibilità all’ascolto.

Alcune note sull’Epidemiologia della Depressione nell’Adolescenza.

Il rischio di ammalarsi di Depressione aumenta dall’infanzia all’adolescenza :

• L’incidenza del disturbo depressivo è stimata tra il  2,5 e l’8 % 

• la prevalenza del disturbo distimico tra l’1,6 e l’8 %• La prevalenza del “Disturbo Depressivo Maggiore”

raro nell’infanzia, nell’Adolescenza varia tra l’8% e    il 15 % 

• la differenza di genere emerge nella prima adolescenza e persiste nella età adulta: il rapporto femmine‐maschi è circa di 2 : 1

Gli adolescenti sono più a rischio di svilupparedepressione di quanto lo fossero nel passato :gli individui nati nell’ultima parte del VentesimoSecolo sono a rischio maggiore di disturbidell’umore lievi o moderati, essi manifestano idisturbi in un’età più giovane .Anche per gli adolescenti una predisposizionegenetica/famigliare è un fattore di considerevolerischio .Il 90 % delle Depressioni adolescenziali hanno laremissioni entro 2 anni .La probabilità di ricaduta è del 40 % per 2 anni,del 70 % entro i 5 anni .

I fattori di rischio includono :• Storia familiare di Depressione• disturbi somatoformi in famiglia• precedenti episodi depressivi• depressione sottosoglia• storia di disturbi d’ansia , disturbi dell’attenzione e iperattività ,disturbi cognitivi ,

nell’infanzia• presenza di un malato grave in famiglia• perdite precoci• malattie somatiche , gravi traumatismi , che abbiano comunque richiesto

ospedalizzazioni lunghe nella prima infanzia e/o nell’adolescenza• disfunzioni familiari o gravi conflitti con i genitori• vivere in famiglie dove l’Emotività Espressa sia nociva e non vi sia consapevolezza

di questo. Per nociva mi riferisco a situazioni in cui ci sia un alto livello di litigiosità,soprattutto di comunicazioni non esplicite , dove la differenza dei ruoligenerazionali non sia chiara

• difficoltà scolastiche che si ripetono nel tempo• importanti e duraturi problemi con i gruppi dei pari (i coetanei)• alterazioni immagine corporea• stile negativo nell’interpretare gli eventi , i comportamenti degli altri e 

nell’affrontare lo Stress .

Tra i fattori protettivi possiamo ricordare :• un buon sviluppo psicomotorio nell’infanzia• una relazione affettiva buona e duratura con le figure parentali,

ivi comprese le figure della famiglia allargata, nei primi anni divita che abbia favorito un attaccamento sicuro .

• buona capacità nella prima infanzia e nell’infanzia di giocare dasoli e con gli altri

• un inserimento non traumatico nelle scuole materne edell’obbligo

• un’adeguata autostima e moderata fiducia nel futuro• capacità di vivere l’esperienza di appartenenza ad un gruppo di

pari• vivere in un gruppo famigliare dove le emozioni , positive e 

negative , possano essere comunicate ,   ascoltate , vissute ed elaborate , e vi sia il tempo per fare ciò . 

Come intervenire?Attività formative per i pediatri e medici difamiglia, gli insegnanti ( i referenti per la salutenelle scuole).Conoscenza da parte del medico di famigliadell’ambiente familiare e scolastico, attenzioneallo sviluppo sessuale e fisico, più in generale, delgiovane .In presenza di più segni di equivalenti depressivi odi una franca sindrome depressiva consultare lospecialista, preferibilmente di persona pervalutare insieme l’opportunità di una visitaspecialistica.

La valutazione specialistica comporta almeno:

• colloquio con il giovane • colloquio con i genitori congiunto e/o    separatamente

• eventuale somministrazione di reattivi mentali ( tests e scale psicodiagnostiche )

• la restituzione della valutazione 

Le Terapie Dialogiche:‐famigliare, soprattutto nelle situazioni meno gravi e      nella prima adolescenza ‐di gruppo, particolarmente adatte nell’adolescenza  per la naturale spinta allo stare insieme‐individuali, soprattutto psicoterapie brevi ad orientamento analitico e cognitivo, ricordiamoci che gli adolescenti hanno paura della dipendenza.Solo in poche situazioni particolarmente complesse una terapia psicoanalitica

Le Terapie PsicofarmacologicheLa terapia psicofarmacologica è fonte dicontroversie .Le ricerche sono ancora rare .Gli SSRI possono rappresentare una buona sceltaterapeutica in età evolutiva e adolescenziale, mavanno usati con cautela, (sotto i 18 anni solo laFluoxetina ha l’indicazione ministeriale). In alcunicasi possono essere utilizzati gli SNRI .Secondo alcuni studi gli antidepressivinell’adolescente aumentano il rischio di suicidio,(disinibiscono).

Nelle situazioni caratterizzate da ansiaimportante possono usarsi anche se concautela le benzodiazipine, per brevi periodi.In alcuni casi selezionati si rende necessariol’uso di neurolettici atipici, anche perché, abasso dosaggio hanno un effettoantidepressivo. Essi funzionano comestabilizzatori dell’umore e possono aiutarea ridurre l’angoscia. Non dimentichiamoche anche il Disturbo Bipolare dell’umorepuò manifestarsi in adolescenza.

La relazione d’aiutoPer relazione d’aiuto si intende quel particolare rapportotra due persone dove una chiede aiuto e l’altra è disposta afornirlo .Il giovane in difficoltà esistenziali non sa sempre qual è ilsuo male, né cosa chiedere, né cosa potrà ottenere .L’incontro tra il medico di famiglia e l’adolescente potràessere un’importante occasione, oltre che di diagnosi e dicura, per aiutare il giovane ed eventualmente i suoifamigliari a scoprire, al di là dei disturbi, risorse epotenzialità per la crescita.Questa relazione d’aiuto è non di rado più opportuna diuna terapia specialistica, ad eccezione dei casi piùproblematici .

Quando un giovane e/o i suoi famigliari chiedono aiuto , larichiesta va presa in considerazione;Sapere prestare ascolto può essere l’inizio di una relazioned’aiuto anche molto breve ma spesso sorprendentementeutile ,dove dobbiamo ricordare il punto di vista evolutivo e ilfunzionamento globale del giovane e del suo entouragenel valutare un disagio adolescenziale.L’urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante,soprattutto negli adolescenti dove il tempo ha scansionidiverse da quello di noi adulti .Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzarele risorse positive di un sistema relazionale e la naturaletendenza all’alleanza terapeutica .Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti .

Alcune domande per la discussione con i colleghi :• aumenta la depressione negli adolescenti ?• a che fascia di età facciamo riferimento quando parliamo di

adolescenti ?• esistono dati sull’importanza del fenomeno?• quali strati sociali interessa ?• ci sono fattori di rischio ?• ci sono fattori protettivi ?• come si manifesta e quali sono i primi segnali da cogliere ?• come si comportano i ragazzi depressi ?• cosa può succedere se non si interviene ?• come si può intervenire ?• sono utili le terapie psicofarmacologiche in adolescenza ?• il medico di famiglia ha solitamente una grande esperienza umana ,

come può qui utilizzarla ?

Non dimentichiamo che l’Adolescenzapuò essere e solitamente è ‐nonostantetutto‐ un periodo felice .

M. Ammaniti