Primer Parcial GastroenterologaDr. Alfau

Primera Clase

Definicin Gastroenterologa: es la rama de la medicina que estudia el aparato digestivo desde el tercio superior del esfago hasta el ano, incluyendo pncreas, vas biliares e hgado.

Sin bilis no hay absorcin de las grasas, sin bilis no hay absorcin de vitaminas liposolubles. Si hay obstruccin de las vas biliares no hay absorcin de las vitaminas liposolubles (A,D,E y K).

Sntomas Generales:

1. Disfagia: Dificultad para deglutir o vulgarmente conocido como anugo. Se divide en dos tipos dependiendo el mecanismo: motora (por un problema motor o muscular) y neurolgica (derrame a nivel del puente y puede tener problemas para tragar).

La disfagia lusoria (Aumento de tamao de la vena subclavia que comprime el esfago).

La disfagia Pptica (Relacionado al acido clorhdrico y puede llegar a producir esfago de barret Es una metaplasia, un cambio de epitelio en la lnea del cardias (Tercio medio inferior) ).

Disfagia a lquido o slido

-Es peor que un paciente tenga dificultad para tragar a lquidos que a slidos. La luz esofgica est disminuida debido a un tumor, cncer, esofagitis de Barrett , etc. y el agua no puede pasar.

El esfago no tiene serosa. La nica porcin que tiene serosa en el esfago es el tercio distal. Los tumores de esfago tienden hacer metstasis rpido porque no tiene serosa y por la irrigacin de diferentes vasos sanguneos y el drenaje venoso de distintos grupos lo hace propenso a la metstasis.

1. Odinofagia: Dolor al deglutir. El ms frecuente es por esofagitis. La esofagitis por custico es la quemadura por cido o lcali que quema el esfago y los pacientes tienen dolor al tragar.

1. Regurgitacin: Consiste en el regreso sin esfuerzo del contenido alimentario a travs del esfago (NO HAY CONTRACCION DE NINGUN MUSCULO).

EJ: La acalasia es una enfermedad inmunitaria que se caracteriza por destruccin de los plexos de Meissner y Auerbach. En la unin gastroesofgica hay una hiperestenosis. La comida no llega al estmago sino al esfago y el paciente a largo plazo tiene prdida de peso y halitosis porque esa comida se pudre por las enzimas digestivas y liberacin de cido lctico por regurgitacin.

1. Reflujo: Hay un problema del esfnter esofgico inferior por ejemplo las hernias hiatales en la cual el esfnter est abierto, el paciente hace hiperacidez gstrica y esa acidez la invierte en el esfago y hace que la boca est amarga por el reflujo.

1. Vmito: Tambin llamado EMESIS , arcadas con presin positiva. Es la expulsin violenta y espasmdica del contenido del estomago a travs de la boca. (En el vomito estn implicados los msculos abdominales, torcicos y a nivel de la garganta en el mismo hay gasto de energa).

1. Pirosis: Ardor o sensacin de acidez en el epigastrio debido a la accin del cido clorhdrico.

1. Dolor: (EPIGASTRALGIA) Molestia desagradable en cualquier sitio que se puede confundir con un infarto.

NOTA: La leche produce ulceras gstricas porque estimula la formacin de calcio.La bilis llega a la 2da porcin del duodeno.La primera porcin del duodeno se conoce como Bulbo intestinal.Componentes de la bilis:El pico de ave o cola de ratn es tpico de la acalasia.

Estudios Complementarios para el Esfago

En la actualidad se disponen diferentes tcnicas de imgenes, siendo complementarias una de otra para fines de investigar un diagnostico preciso.

Hay tcnicas diagnsticas anatomopatolgicas para ver la anatoma del tubo digestivo. Estn diseadas con el objetivo de mostrar las anormalidades microscpicas y macroscpicas.

Ej.1. Radiografa1. Video endoscopia1. Biopsias

El aspecto microscpico te la da la patologa de un rgano. En las imgenes muestran alteraciones macroscpicas. Por ejemplo, la radiografa se ve el entorno, como est el rgano, si hay tumoracin, si hay algo que est comprimiendo. En la endoscopa, es el estudio directo de la mucosa gstrica, colon, esfago.

La biopsia identifica lo microscpico. El diagnstico definitivo lo da la biopsia. Lo primero que se debe empezar es con los estudios radiolgicos. Se da inicio en el abordaje a un paciente a investigar. Tiene algunos inconvenientes, puede pasar por desapercibidos algunas lesiones. Para la mucosa se utiliza la endoscopa. Otra de las desventajas de la radiografa es que no se hacen biopsias.

ESTUDIOS RADIOLOGICOSSon las tcnicas mas asequibles para diagnostico de enfermedad, y para dar inicio en el abordaje de investigar una patologa.

Tiene algunos inconvenientes:1. Pequeas lesiones, mas si son de la mucosa.1. Menos sensible en el diagnostico.1. No se toman Biopsias.

Radiografa simple

La radiografa simple es lo primero que vamos a hacer en cualquier paciente para explorar el esfago. En la radiografa simple se puede utilizar bario (contraste) para ver la anatoma del esfago. Podemos encontrar diferentes alteraciones dependiendo la localizacin de la lesin. Ayuda al diagnstico de perforacin del esfago. Se pueden ver fstulas y alteraciones pulmonares. El esfago no se ve por radiografa simple, hay que utilizar bario.

Radiografa baritada

La radiografa baritada es la exploracin radiolgica por excelencia. Se utiliza con la ingestin de sulfato de bario (Hidrosoluble) Por problemas renales o Liposoluble.Hay dos tipos: simple y de doble contraste. El simple es para ver cualquier anormalidad. El de doble contraste es para ver alteraciones o lesiones de la mucosa. La radiografa baritada nos permite ver la distensibilidad del esfago, estenosis, la motilidad. Para valorar el esfago se necesita ms de una placa. Las lesiones en mordedura de manzana son del cncer de esfago. Para la radiografa baritada se hace previa preparacin:1. (6-8 horas en ayuno)1. Urea y creatinina adecuada (Funcionamiento Renal).

Nos permite ver si hay fistulas. DOS tipos de BARITADO:Baritado Simple (Para ver el entorno esofgico) y de doble contraste (Se utiliza para buscar pequeas lesiones de la mucosa).

Se especifica lo que se quiere ver Ej. Esofagograma, serie esfago-estomago, Serie gastro-intestinal, transito intestinal etc.

Alteraciones en radiografa baritada:

1. Defecto de replecin: Zona de luz que no se llena con contraste.

1. Alteracin del contorno: Supone la existencia de una lesin o alteracin de la pared que distorsiona el lmite normal del tubo digestivo.

1. Visualizacin de los pliegues de la mucosa: Doble contraste. Pliegues de la mucosa.

1. Imgenes de adicin: Implica la presencia de contraste fuera de los lmites (habituales) del tubo digestivo.

1. Alteracin en la forma esofgica: Estenosis intrnseca o extrnseca, dilatacin.

*Estenosis intrnseca y extrnseca: La intrnseca es propia del esfago, naci y creci dentro del esfago. La extrnseca crece fuera del esfago. Ejemplo: un tumor de mediastino que creci y comprimi el esfago.

Ecografa

La ecografa es lo mismo que la sonografa. Esta tcnica no detecta el esfago, solamente el tercio distal. Solamente si hay tumoracin a nivel del tercio distal o inferior. No se manda a hacer.

Tomografa Computarizada (TC) y Resonancia Magntica (RM)

La TC y RM son estudios ms profundos que nos permite ver las estructuras anatmicas, el contorno de las mismas, a diferentes planos. Se utiliza para ver rganos internos. Su potencial diagnstico aumenta con su contraste. Se utiliza para valorar:

1. Anomalas congnitas1. Quistes1. Tumores benignos, GIST(tumores estromales gastrointestinales de la submucosa).1. Tumores malignos1. Perforacin esofgica

Endoscopa (PARA VER LA MUCOSA)

Es el mtodo mas sensible y especifico para el diagnostico de las enfermedades esofagogastroduodenal.

Es el estudio Gold Standard para investigar las lesiones intrnsecas de las vas digestivas. Es el estudio ms sensible y ms especfico para las vas digestivas. La endoscopa llega hasta la segunda porcin del duodeno en la ampolla de Vter.

Es un estudio invasivo que tiene indicaciones DIAGNOSTICAS y TERAPEUTICAS (Cauterizar, amarrar varices esofgicas, etc.).

CONTRAINDICACIONES:

1. Que el paciente se niegue (no quiera).1. Edema agudo de pulmn ( Taquicardiza al paciente)1. Infarto y ACV recientes.1. Trastornos de la coagulacin (Plaqueta Baja) No se toma biopsia solo se visualiza.1. Trauma a nivel de la boca. 1. Las contraindicaciones relativas son el embarazo y broncoespasmo.Se hace con dormicos/anestsicos (Propofol)

PH metra

Es el estudio que por medio de electrodos dirigidos en el esfago inferior, nos permite medir el grado del pH (acidez) que se encuentra en el esfago, as medimos el grado de reflujo gastroesofgico. Nos ayuda al diagnstico de la Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Prueba de Bernstein: Se introduce una sonda nasogstrica (NG) a travs de un lado de la nariz y se baja hasta el esfago. Se introduce cido clorhdrico suave a travs de dicha sonda, si al hacer contacto el paciente refiere dolor la prueba es positiva.

Ultrasonografa endoscpica (ENDOSONOGRAFIA)

Es un transductor que se le pone en la punta del endoscopio y emite ondas sonora y al hacer una endoscopa con el transductor mide todas las capas de la pared esofgica e identifica los tumores submucosos. Identifica si la compresin es intrnseca propio del esfago o extrnseca. Permite observar alteraciones en la mucosa, submucosa e intramurales. Tiene las ventajas de diferenciar lesiones intrnsecas como extrnsecas.

Manometra esofgica

Estudio para ver la motilidad, contractilidad y movimientos peristlticos del esfago. Esta tcnica permite el estudio cualitativo y cuantitativo de la funcin motora esofgica mediante el registro de las presiones intramurales.

Se le pone electrodos al paciente y se mide las contracciones peristlticas. La peristalsis primarias y secundarias son fisiolgicas. La primaria baja la comida hasta el estmago y la secundaria es la que termina de bajar la comida. La peristalsis terciarias siempre son patolgicas. Ej. Acalasia (La acalasia es el trastorno motor del esfago de etiologa desconocida que se caracteriza por ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico y ausencia de relajacin del EEI).

Segunda Clase

-Contraindicaciones absolutas de la endoscopa: que el paciente se niegue a realizarse el estudio, insuficiencia cardaca, ACV reciente, trauma a nivel de la boca.

-Complicaciones de la endoscopa: perforacin, hemorragia y muerte sbita.

-Efecto de adicin: implica la presencia de contraste fuera de los lmites del tubo digestivo.

-La disfagia se clasifica segn la clnica: lquidos y slidos.

-Para qu sirve la endosonografa: (es un traductor que se le pone en la punta del endoscopio que emite ondas sonoras para visualizar la pared submucosa y muscular) sirve para valorar lesiones extrnsecas y la submucosa y muscular. Para valorar lesiones intrnsecas se utiliza la endoscopa.

Trastornos Motores Esofgicos

Cuando hablamos de trastornos motores esofgicos quiere decir de algn trastorno de la contractura del msculo liso o msculo estriado. Atendiendo a la localizacin se pueden dividir en dos grupos:

1. Trastorno motor del msculo estriado: Aqu est alterada la funcin de la bucofaringe, el esfnter esofgico superior y el esfago proximal.

1. Trastorno motor del msculo liso: Aqu est alterada la funcin de los dos tercios inferiores del esfago y del esfnter esofgico inferior.

El tercio superior tiene msculo estriado y el tercio medio-inferior es msculo liso. Por ende, las patologas las vamos a clasificar en patologas motoras de msculo estriado o patologas motoras de msculo liso.

1. Las causas de disfagia orofarngea son enfermedades orgnicas:

1. Divertculo de Zenker (saculacin en el tercio superior del esfago).1. Neoplasias en tercio superior (carcinoma epidermoide).1. Membranas, Sndrome de Plummer (presencia de membranas esofgicas en el tercio superior que se relaciona con anemia ferropnica). 1. Compresin extrnseca, osteofitos de la columna vertebral que este calcificado, bocio tiroideo, adenomegalia, disfagia lusoria.

1. Las causas Yatrognicas son:

1. Posquirrgicas1. Radiaciones (tiroides, esofagitis por radiacin)1. Frmacos (Bloqueando la funcin contrctil)

1. Enfermedades infecciosas:

1. Bacterianas1. Virales1. Cndidas (+ frecuente) El agente causal mas frecuente de afeccin esofgica por un microbio. {Esofagitis por cndida en pacientes con VIH, Inmunodeprimidos, Diabticos, Alcohlicos}1. Sfilis1. Botulismo (Produce fibrosis y disminucin de la relacin contrctil)

1. Enfermedades neurolgicas:

1. ACV (Principalmente a nivel del puente, de la base cerebral)1. Enfermedad de Parkinson. (Trastorno de los receptores de dopamina, a largo plazo terminan con disfagia 15-20 aos despus) 1. Traumatismo craneoceflicos1. Tumor del tronco del encfalo1. Demencia1. Esclerosis mltiple1. Esclerosis lateral amiotrfica1. Poliomielitis

1. Enfermedades musculares:

1. Miastenia gravis (Enfermedad inmunitaria que se caracteriza por destruccin de los receptores de la acetilcolina [Colinrgicos] que causa debilidad muscular).1. Miositis1. Conectivopatas Esclerodermia.1. Distrofias musculares1. Sndrome paraneoplsicos (Liberacin de sustancias vaso activas secundarias a una neoplasia Maligna).

1. Enfermedades metablicos:

1. Amiloidosis1. Hipertiroidismo (por descarga adrenrgica por tirotoxicosis)1. Enfermedad de Wilson [Enf gentica autosmica recesiva con disminucin de la ceruloplasmina (Protena del transporte del cobre) que produce acumulacin-deposito del cobre. Se almacena en el hgado-ojo-cerebro]1. Sndrome de Cushing (Es un trastorno que ocurre cuando el cuerpo tiene un nivel alto de la hormona cortisol).

DIVERTICULO DE ZENKER

El divertculo de Zenker es un tipo de divertculo de la mucosa de la faringe, que se ubica en la parte superior del msculo cricofarngeo, por encima del esfnter esofgico superior.

Es un divertculo falso, porque no est formado por las tres capas. Los mecanismos de formacin son por pulsin y traccin. Cada vez que la presin intraesofgica aumenta, como sucede al deglutir, el divertculo es sometido a distensin y puede ir creciendo.

Generalmente, ocurre en la zona muscular dbil, entre el inicio del esfago y la faringe, inmediatamente proximal al cricofarngeo. Paulatinamente, el saco va creciendo. Puede llenarse de saliva o material deglutido.

Se incluyen entre las causas de estenosis esofgica extrnseca.

Los principales sntomas son regurgitacin de alimento no digerido (principal sntoma) ,halitosis, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa por compresin. Como complicaciones est la broncoaspiracin, formacin de fistulas entre el divertculo y la trquea, hemorragia intradiverticular y ms raro, un carcinoma epidermoide dentro del divertculo. El divertculo de Zenker puede desarrollar un cncer en su interior. El diagnstico se hace a travs de una serie esofgica con trago de bario normalmente detecta el divertculo.

Se desaconseja el uso de endoscopa de vas digestivas altas por el riesgo de perforar la bolsa diverticular. El tratamiento es quirrgico realizando una miotoma cricofarngea y extraccin del divertculo. Si es pequeo, la miotoma es suficiente. (antes de la ciruga hay que hacer un lavado, dieta suave)

EL SINDROME DE PLUMMER-VINSON, PATERSON-BROWN-KELLY

Es una disfagia sideropnica, definido por disfagia, anemia ferropnica y la presencia de membranas esofgicas altas. El sndrome fue inicialmente visto en pases del norte de Europa a inicios del siglo 20. La etiologa de la formacin de membranas y la disfagia es de causa desconocida. Se han investigado factores nutricionales, genticos y autoinmunes. Se ha asociado la patognesis de las membranas posiblemente a deficiencia de hierro. (Se sospecha de anemia ferropnica en un hemograma con el VCM Bajo y la HCM baja).

En cuanto a disfagia, la relacin de esta con la deficiencia de hierro est documentada, pero adems de estar relacionada a membranas, que llevaran a alteraciones de la deglucin, motilidad esofgica disminuida. Para el diagnstico se requiere la historia de disfagia, anemia por deficiencia de hierro y membranas en esfago proximal. Se pueden documentar las membranas con mtodos radiolgicos y/o endoscopa digestiva alta. Se sugiere iniciar el estudio con apoyo de imgenes, ir directo a la endoscopa puede no evidenciar membranas porque stas pueden romperse accidentalmente durante el examen y concluir que no hay lesin. La radiologa esofgica o Esofagograma con bario y la video-fluoroscopa(Video de la radiografa) son los mtodos de eleccin.

La endoscopa alta es diagnstica y teraputica. En resumen, yo sospecho de un Sndrome de Plummer- Vinson se manda hacer rx con bario, se ve la membrana, hacer endoscopa. Si se hace endoscopa antes de hacer la imagen puede romperse y hacer diagnstico errneo. Por eso, la radiografa con bario o Esofagograma son los mtodos de eleccin de inicio pero la endoscopa alta es diagnstica y teraputica. La membrana no es lesionada si se ingresa el instrumento cuidadosamente bajo visin directa. La lesin mide de 1-2 mm, es horizontal, delgada, lisa, generalmente nica, raro mltiple, de apariencia griscea, la mayora tienen la luz excntrica, raramente es central. Crecen desde los bordes hacia adentro. Se ubica con frecuencia debajo del msculo cricofarngeo, generalmente protruye la pared anterior extendindose lateralmente y raramente cruzan hacia la pared posterior. La enfermedad celiaca (sndrome de mala absorcin en el intestino Delgado que ocurre una reaccin antgeno- anticuerpo contra el gluten, componente del trigo y causa anemia ferropnica). Frecuentemente asociada, se recomienda tomar mltiples biopsias en duodeno durante el procedimiento. Otras causas de disfagia son anillos, retracciones y estenosis.

Tratamiento: Componer la cantidad de hierro, se va a medir el hierro srico, dieta que contenga mucho hierro (carnes rojas, vainitas e hgado), el hierro almacenado es la ferritina y la protena de transporte es transferrina.

La reposicin de hierro es fundamental y mejorar el rgimen higinico diettico es suficiente en sintomatologa leve. Generalmente mejora la disfagia con hierro por va oral y parenteral. Tratar la causa de la anemia es identificable. La dilatacin mecnica endoscpica es til en pacientes con disfagia crnica y severa y/o si no mejoran. La membrana usualmente ocluye gran porcentaje del dimetro esofgico y no es distensible; se debe colocar una gua y se pueden hacer dilataciones progresivas de hasta 17 mm. Varias sesiones pueden ser necesarias, dado que es un procedimiento seguro y efectivo en el manejo de la membrana. Cuando el paciente mejore los niveles de hierro suele desaparecer las membranas. Las membranas crecen lateral y anterior. Cuando la comida pasa la persona tiene disfagia por disminucin de la luz esofgica. Los pacientes con lengua lisa tienen dficit de hierro.

Trastornos Motor del Msculo Liso

Para estas enfermedades el mtodo ideal para hacer el diagnstico es la manometra esofgica. (Es el estudio que mide las presiones del msculo liso (involuntaria). Para hacer estudio del tercio medio-inferior del esfago se utiliza la manometra porque estamos hablando de msculo liso.)

1. Criterios manomtricos obligatorios:

-Aumento del tono del EEI mayor de 40 mmHg. (Por ejemplo, una hipertona del EEI en la Acalasia).

-Aumento de la amplitud de las ondas en el EEI mayor de 180 mmHg. (la manometra esofgica es un estudio que se usa un traductor que se le entraba unos electrodos en el esfago y se medan las presiones de las peristalsis. La peristalsis primaria y secundaria es la que lleva el bolo alimenticio al estmago y la peristalsis terciaria es patolgica. En estos casos hay aumento de la amplitud de las ondas en EEI, porque el esfago est haciendo compresin, aumento de peristaltismo tratando de bajar la comida pero hay un tono bien aumentado porque la presin del EEI debe ser inferior a la que llega. Si hay abajo mayor presin y ya bajo la comida yo tengo que tener un esfnter con presin ms baja para cuando baje la comida pueda abrir para que caiga al estmago).

-Ondas simultneas en mayor de 20% de las degluciones.

-Aperistaltismo en el cuerpo esofgico (tpico de Acalasia).

Las dos principales entidades primarias de trastornos del musculo liso: (No se sabe la causa)

1. Acalasia 1. Espasmo esfago difuso.

Causa de trastorno motor secundario:

1. Enfermedad por reflujo gastroesofgico

1. Lesiones estenosantes esofgicas1. Estenosis pptica (Reflujo con acido lo que provoca esofagitis que produce fibrosis que lleva a estenosis).1. Estenosis custica (Pueden ser lcalis y cidos Producen dao inflamatorio de la mucosa).1. Carcinoma esofgico.1. Adenocarcinoma de cardias.1. Obstruccin por funduplicatura.

El cncer del tercio medio es carcinoma epidermoides, el cncer del tercio inferior es adenocarcinoma y son mayormente secundarios al cido.

Enfermedades neoplsicas a distantes:

1. Carcinoma pulmonar1. Carcinoma pancretico1. Carcinoma de Mama1. Carcinoma prosttico1. Otros

Enfermedades sistmicas:

1. Esclerodermia y enfermedades afines1. Diabetes mellitus (Como enfermedad crnica con neuropata diabtica 10-15 aos despus hacen gastroparesia)1. Neuropatas alcohlicas

Otras causas:

1. Pseudo obstruccin intestinal crnica1. Amiloidosis1. Enfermedad de Chagas (Por trastorno de la contraccin muscular)1. Sarcoidosis1. Vagotoma

Espasmo Esofgico Difuso (primaria)

Es un trastorno que se caracteriza por dolor torcico (retro esternal opresivo) y/o disfagia producido por una alteracin del peristaltismo en el msculo liso esofgico.

Edad: No hay edad especifica, mayormente es en la tercera edad. Sexo: Afecta tanto a hombres como mujeres. (Un poco mas de casos en hombres)El factor desencadenante: es ingerir alimentos fros. Es Dx. diferencial de infarto. La causa: otra causa es idioptica.

Las manifestaciones clnicas son: Dolor (principal), regurgitacin, disfagia, prdida de peso. Se ha visto caso de espasmo esofgico difuso que a largo plazo puede desarrollar Acalasia.

El diagnstico, si el paciente no est en crisis el Esofagograma puede ser normal. Si el paciente est en crisis el Esofagograma da positivo, alteraciones del peristaltismo esofgico, zonas espsticas segmentarias, aspecto de esfago en tirabuzn, sacacorchos, o cascanueces.

El mtodo diagnstico ideal definitivo lo da la manometra, es la prueba ms indicada porque da un aumento de la presin en el tercio medio esofgico. El dolor cuando el paciente toma lquidos fros es opresivo y cuando se sienta mejora. El tratamiento es quitar los lquidos fros, el espasmo esofgico difuso es incurable. Se le da al paciente calcio antagonistas como la Amlodipina 5mg diario V.O. es un antihipertensivo que acta como relajador del msculo liso y por ende disminuye la presin arterial. Es el nico antihipertensivo que se asocia a estreimiento.

Acalasia Esofgica (primaria)

Se caracteriza por alteracin en la relajacin del EEI y por la desaparicin del peristaltismo en el msculo liso esofgico. Hay una relajacin terrible del msculo porque no hay peristaltismo con aumento del tono del EEI severo. La causa es idioptica. La enfermedad de Chagas se relaciona con Acalasia.

Las manifestaciones clnicas de la Acalasia son: disfagia (principal) --> [Se Dilata el esfago y el paciente regurgita], regurgitacin, dolor retrosternal, prdida de peso, broncoaspiracin.

NOTA: En el divertculo de Zenker es la regurgitacin, en el Espasmo esofgico difuso es el dolor y en la Acalasia es la disfagia.

En la disfagia hay problemas para que la comida pase porque hay una hipertona y hace relajacin de la pared esofgica y hay un mega esfago y la punta bien fina. La esofagitis que da en la Acalasia es por cido lctico. El diagnstico: es por la clnica de un paciente que progresivamente presento disfagia, y est perdiendo peso a largo plazo. En el Esofagograma est dilatado con una hipertona en el EEI. (Imagen en pico de gallo o cola de ratn).

La endoscopa en general no me sirve biopsia.La manometra que es la prueba indicada e ideal que da el diagnstico definitivo de hipertona del EEI con presencia de Aperistalsis. En la radiografa papila de bario, muestra la disminucin progresiva de la luz esofgica del 1/3 inferior con las caractersticas de la cola de ratn.El tratamiento es quirrgico, siempre y cuando el paciente no est caquctico (Si lo esta El paciente no va a poder cicatrizar bien). Si est caquctico se le hace cardiomiotoma de Heller. (Va endoscpica se rompen las fibras musculares, se queda dilatado y el paciente puede comer).

Tercera Clase

Enfermedad por reflujo gastroesofgicas (ERGE)

Esta se define como el paso del contenido gstrico (cido), del estmago al esfago en ausencia de vmitos o eructos. Se incluye bajo el trmino ERGE a todas las alteraciones y complicaciones relacionados con el reflujo gastroesofgico.

Lo ms caracterstico es la pirosis (sntoma principal) y la regurgitacin cida. Se estima que un 5-10% de la poblacin sufre de pirosis diaria. Un 15-30% semanal o mensual. De estos un 5-10% presentan datos de esofagitis. (Esofagitis PEPTICA). 10-20% presenta complicaciones importantes. A largo plazo puede llevar a cambio del epitelio (Esfago de barret).

Factores defensivos de la mucosa del esfago:

1. Mecanismo fisiolgicos de antirreflujo : El peristaltismo que tiene.1. Esfnter esofgico inferior1. Ligamento frenoesofgico1. Angulo gastroesofgico de His1. Segmento abdominal esofgico (Lnea Z)1. Roseta mucosa1. Pilares diafragmticos1. Resistencia de la mucosa esofgica1. Eliminacin de la mucosa (Apoptosis celular, cambio de epitelio)

Los factores agresivos son: composicin del material refluido (Mientras mas acido mas agresin) , cantidad, frecuencia y duracin del reflujo y factores extra esofgicos. [Lo que comemos Tomates, tostitos, ctricos (Excepto el limn), comida con condimentos].

En la clnica, hay sntomas tpicos (dolor en el epigastrio, acidez, reflujo, distencin abdominal) y otros sntomas atpicos (lceras en la boca, caries dentales, amigdalitis, faringitis, crisis de broncoespasmo y asma, cncer de garganta). A veces es silente y se presenta cuando existe alguna complicacin. Primero es pirosis en un 75%. Segundo es la regurgitacin. Estos sntomas suelen aparecer principalmente luego de las comidas. A veces con cambios posturales.

Puede haber disfagia y Odinofagia, siendo estos sntomas alarmantes. (Estas nos orientan a una complicacin o un sntoma alarmante).

Manifestaciones supraesofgicas o extraesofgicas: (SINTOMAS ATIPICOS)

1. Manifestaciones respiratorias1. Tos crnica1. Asma bronquial1. Apnea del sueo, neumonitis recidivante (inflamacin del parnquima por un qumico), fibrosis pulmonar, atelectasia pulmonar, broncopata crnica obstructiva, bronquiectasias (dilatacin anormal de los bronquios).1. NOTA: Son la inflamacin del parnquima pulmonar. La neumona es por un agente patgeno (Virus, bacteria, parasito) y la neumonitis es por un agente qumico.

1. Manifestaciones otorrinolaringologa1. Laringitis posterior1. Cncer larngeo, estenosis subgltica, faringitis, sinusitis, otitis media, rinitis, globo farngeo y laringoespasmo.

1. Manifestaciones dentales1. Erosiones dentales1. Erosiones de las partes blandas1. Quemazn oral

El diagnstico se hace por la clnica (reflujo, acidez, quemazn, pirosis), pH metra (mide la cantidad de cido que tiene el esfago), que es la prueba estndar. La prueba de Bernstein y La endoscopa (da el diagnstico porque se ve las lesiones intrnsecas de la mucosa).

Clasificacin de Savary Miller:

1. Grado I: Hiperemia o eritema, erosiones no confluyentes.( Erosin solitaria)

1. Grado II: Lesiones longitudinales, confluyentes, no circunferenciales.

1. Grado III: Erosiones longitudinales, confluyentes y circunferenciales que sangra con facilidad.

1. Grado IV: Complicaciones como estenosis, ulceraciones o esfago de Barrett.

Clasificacin de Los ngeles:

1. Grado A: Una o ms lesiones de continuidad de la mucosa de no ms de 5 mm que no se extiende en las crestas de dos pliegues de la mucosa.

1. Grado B: Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa de ms de 5 mm de longitud que no se extiende entre las crestas de dos pliegues de la mucosa.

1. Grado C: Una o ms soluciones de continuidad en la mucosa que se extiende entre las crestas de dos o mas pliegues mucosos, pero que no afectan ms del 75% de la circunferencia.

1. Grado D: Una o ms soluciones de continuidad en la mocosa que afectan , por lo menos, al 75% de la circunferencia esofgica. (Esfago de Barret)

El tratamiento es dieta (Quitar de la dieta, cebolla, picante, alimentos carbonados, leche, caf, alcohol) , medidas posturales como elevar la cabecera de la cama y evitar el decbito postprandial.

Las medidas dietticas son evitar el sobrepeso, no realizar comidas copiosas, suprimir el consumo de alcohol y Tabaco, reducir las ingesta de chocolate, caf, t, bebidas gaseosas y cola, grasas, salsas, picante, ajo, cebolla y jugos citricos.

El tratamiento farmacolgico son:

anticidos (tienen un efecto que mejora en el momento , pero no tienen efecto protector de la pared, tampoco curacin).

antisecretores (bloquean los receptores de la H2 de histamina que inhiben la produccin de acido clorhdrico) Raditidina, Cimetidina, Famoditidina, Nizaditidina. (Se utilizan antes de dormir , no por la maana).

inhibidores de la bomba de protones (bloquean la bomba ATPasa) Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol (Mas potente) , Esomeprazol. (Se utilizan 30 min antes del desayuno.)

procinticos (Aumenta la fuerza peristltica hacia abajo y aumentando el tono del EEI) Domperidona, Mosapride , Levosulpiride.

Tratamiento quirrgico

Las complicaciones son la estenosis. Se va a dilatar, con dilatadores de Savary Guilliard y Eder Puestow.

El esfago de Barrett, es una lesin pre maligna que pueden ser de dos tipos corto o largo (Mientras mas largo peor pronostico, nos lo da el patlogo). Degenera a cncer gstrico. Desarrolla ADENOCARCIONA.Se puede utilizar mucosectoma como tratamiento endoscpico para el esfago de Barrett.

Esofagitis.

TUMORES ESOFAGICOS

Tumores BenignosSon lesiones poco frecuentesSuele dar sntomas dependiendo de su magnitud (Depende del tamao del tumor)Algunos pueden degenerar a cncer.

TUMORES INTRAMURALES, EXTRAMUCOSOS

Endosonografia como medio diagnostico ideal para ver estos tumores.

Leiomiomas.

1. Son los tumores benignos mas frecuentes, se localizan en el tercio distal, donde predomina el musculo liso.1. 10% de los casos son mltiples, 90% son nicos.1. Existe una forma maligna, LEIOMIOSARCOMA.1. Los sntomas dependen del tamao, menos de 5cm suelen ser asintomticos. Peor mayor de ah el paciente refiere anugo.

Diagnostico: Transito esofgico me va a dar Defecto de replecin (parte del esfago que no se tie de bario. Endoscopia me va a presentar la lesin, Pero hay que hacer una ENDOSONOGRAFIA para saber que capa afecta.

Tratamiento: Exeresis del Tumor por endoscopia si es pequeo.

Quiste Esofgico. (Pequeas arias de epitelio con liquido en su interior).

Son raros.Suelen no dar sntomas. (Son pequeos)Se diagnostica de forma casual.Tratamiento por extirpacin.

Tumores mucosos y submucosos ssiles.

Papiloma.

Suele aparecer esfago distal (abajo)Causa (HPV)Pasa inadvertido en el Esofagograma (Hacer doble contraste para ver pequeas lesiones) Se diagnostica por endoscopia y se aplica tratamiento. ( Se puede extirpar o quemar el papiloma) Endoscopia diagnostica y teraputica.

Rara vez se transforma a maligno. ( En el esfago)

Hemangiomas

Tumor benigno formado por vasos submucosos hipertrficos. Que se encuentra en el tercio superior o inferior.A menudo son asintomticos.En la endoscopia se observa como un ndulo submucosos azulado.Raro produce sntomas.A veces puede presentar hemorragia digestiva alta.A veces se trata por enucleaciones u otra veces por esofagectoma.

1. Los plipos que son tumoraciones benignas dependiendo su base se dividen en ssiles (Base ancha)s y pedunculados (tienen un tallo).

TUMORES INTRAMURALES PEDINCULADOS

Son los menos frecuentes.Se localizan en el esfago cervical.Pueden producir obstruccin esofgica por su tamao.Puede dar muerte sbita por taponamiento larngeo durante el sueno.Esofagograma reporta defecto de replecin. ( Lesin que ocupa espacio)

Diagnostico endoscpico y teraputico. ( Si mide mas de 2.5 cm se toma biopsia , sino se extirpa). Mas de 2.5 cm quirrgico.

CANCER ESOFAGICO

1. Es uno de los canceres de vas digestivas de peor ndice de supervivencias junto con el cncer de pncreas. ( Porque el esfago esta irrigado por varios vasos y la diseminacin metstasis se hace rpido)1. Los dos canceres principales. (Adenocarcinoma tercio inferior y epidermoides tercio medio)1. La edad suele aparecer a partir de la 5ta dcada.1. Sexo en varones. ( Fuman y toman mas alcohol)1. Poblacin Negra el epidermoides, En raza blanca el Adenocarcinoma.

Factores de Riesgo:

1. Hbitos dietticos. (Comida caliente)1. Dieta rica de nitrosaminas (Conservantes)1. Dieta deficiencia de vitaminas A y C , y Rivoflavina.1. Ingesta de comidas muy calientes.1. Alimentos cultivados en tierra que contenga poco oligoelementos como zinc cobre, magnesio.1. Alcohol y tabaco se relaciona de 80 a 90%.1. Factores genticos. (China y Japn)1. Lesiones precancerosas, siendo esfago de barret 30 a 40 veces mas frecuentes. 1. Acalasia del cardias. C E (Cncer esofgico) 1%1. Esofagitis caustica. C E largo plazo.1. Divertculos esofgicos C E, 0.3 a 0.7%.

ASOCIACIONES:

Disfagia Sideropnica.Queratosis Palmo-plantar y tilosis.Gastrectoma.Enfermedad celiaca.

Clasificacin del cncer esofgico Anatoma Patolgicamente: (MACROSCOPICO)

1. Poliposo vegetante. ( Forma de coliflor)1. Ulcerado. ( Bordes irregulares, crter negruzco) 1. Infiltrante. ( Tumor no hace masa tpica en coliflor sino que infiltra la pared)

Tipo Histolgico:

1. Carcinoma epidermoides, el tipo mas frecuente es el indiferenciado o anaplasico. Mas frecuente en el tercio medial.1. Histolgicamente se caracteriza por formar capas de clulas invasivas de morfologa poligonal, oval o en huso.

1. Adenocarcinoma, mas frecuente en el tercio distal, este crece a partir de un epitelio glandular metaplasico.

1. Otras variantes de cncer menos frecuentes:

Carcinosarcoma, carcinoma mucoepidermoides, carcinoma adenoide qustico, leomiosarcoma, melanoma primario.

PROPAGACION: Diseminacin linftica de un 50-70%. Diseminacin hemtica solo 50%. Siendo los mas frecuentes el hgado, pulmn, las suprarrenales, hueso y SNC (Menos frecuente).

Sntomas:

1. Disfagia, solido, semislido, semilquida y liquida.1. Odinofagia1. Hemorragia digestiva alta1. Sialorrea y regurgitacin.1. Perdida de peso.1. Alteracin paraneoplasica por secrecin ectpica de hormona adrenocorticotropa ACTH, Hipercalcemia.1. Sntomas respiratorios. 1. Dolor torcico, nos habla mas all del limite de la pared esofgica.1. Perforacin.1. Fistulas, siendo estas mas frecuentes bronquio izquierdo y trquea.

Diagnostico:

Clnica, da sospechaEsofagogramaTAC de TraxTransito esofagogastricoEndoscopia y biopsia. (Es el Gold estndar para ver lesin y tomar biopsia)Ecografa para metstasis.Endosonografia.

Tratamiento:

Ciruga.Radioterapia.Quimioterapia.Prtesis intraluminal. (Tratamiento Paliativo)Tratamiento endoscpico.

OTRAS ENFERMEDADES DEL ESOFAGO

Anillo esofgico de Schatzki:

Se cree que es congnito vs la lesin por accin del acido. Es un anillo de mucosa que suele coronar las hernias hiatales.Aparece en el tercio distal del esfago. Mejora con reducir el RGE.

ESOFAGITIS POR CAUSTICO:

El contacto de estas sustancias produce un dao directo a la mucosa.Puede ser de 2 tipos de sustancias:

1. lcali1. Acido

Los lcalis mientras mas lcalis producen mas lesin, entre estos estn hidrxido de sodio, hidrxido de potasio, las lejas, Amoniaco e insecticidas.

La mayora progresa a lesin tisular conllevado a largo plazo estenosis predisponen a cncer , y El mecanismo de los lcalis es por necrosis de licuefaccin de la mucosa. Mas riesgo de estenosis.Es peor cuando se ingiere liquido que solidos.Los cidos que se encuentran en sustancias de uso domestico como limpiadores de sanitarios, desinfectantes, cidos de bateras, metales para soldadura, estn los cidos sulfricos, clorhdrico, oxlico.

El mecanismo de los cidos es por necrosis por coagulacin de la mucosa. Producen mas quemaduras superficiales.Muchos de estos producen lesin gstrica con llevando a ulceras y perforacin gstrica.

No se puede inducir a vomito, ni poner levin.

Clasificacin: (DE ZARGAR)

Grado 0: Exploracin normal.

Grado I: Edema e hiperemia de la mucosa.

Grado IIA: Ulceras superficiales, erosiones, friabilidad, ampollas, membranas blanquecinas, exudado y hemorragias. (Grado 0, I, IIA SIN NECROSIS)

Grado IIB: Ulceras profundas aisladas o ulceras circunferenciales.

Grado IIIA: Ulceras profundas mltiples o areas localizadas de necrosis.

Grado IIIB: rea extensa de necrosis.

00 CON NECROSIS

Diagnostico: Endoscopia Inmediatamente el paciente llegue que ingiri el liquido (El tiempo es crucial) , Lo recomendable es que tenga menos de 6 horas mximo 12 horas.

NOTA: EXAMEN MENOS DE 6 HORAS PUEDO HACER LA ENDOSCOPIA.Despus de 6 a 12 horas despus hay una pared inflamada y puede producir perforacin. NO se puede tomar biopsia. El objetivo es estadiar el paciente.

Medidas: No inducir al vomito, dieta cero, no colocar sonda nasogstrica (Levin).

Tratamiento:Inmediato: Grado II B para adelante poner antibiticos porque pueden hacer necrosis e infectarse.

Largo plazo: Dilatar la estenosis , 15 anos despus puede desarrollar carcinoma epidermoides. SI es necesario se hace transposicin de colon.

ESOFAGITIS POR RADIACION:

Se produce cuando se da radiacin por varios tumores. Los sntomas pueden ser agudo o iniciar a las dos semanas. Se produce por dao directo.

Sntomas.: Pirosis, ardor, regurgitacin.En la endoscopia, hay eritema, hiperemia, hasta ulceraciones y sobreinfeccin por cndida , adems de telangectasia.A largo plazo 5-10 anos puede aparecer estenosis, fistulas.El Diagnostico de fistula lo haremos por Esofagograma. (Imagen de adicin)Tratamiento medico (Protector de la mucosa como el sultralfato) , dilataciones (Si ya tiene estenosis), quirrgicos.

HERNIA HIATAL

Es una afeccin en la cual una porcin del estomago sobre sale dentro del trax, a travs de un orificio que se encuentra ubicado en el diafragma.

Factores: Tos crnica, constipacin, sobre peso, comidas grasosas (baja presin del EEI), edad (En pacientes ancianos) y puede ser congnita en pacientes delgados.

Existen dos tipos principales de hernias hiatales:

1. La mas comn 90% es la HERNIA DESLIZANTE, en donde la unin gastroesofgica se mueve por encima del diafragma conjuntamente con una porcin del estomago.

1. El segundo tipo es la HERNIA PARAESOFAGICA, en la que parte del estomago se va herniando a travs del hiato diafragmtico sin que se presente movimiento de la unin gastroesofgica.

Diagnostico: Esofagograma con bario. Endoscopia donde se van a ver pliegues gstricos en el esfago.

Tratamiento:

Medidas Generales: Cuando como no consumir agua, despus de comer se debe sentar, comer en pocas cantidades, bajar de peso, pocas comidas grasosas, no debe comer mentas (Se ha comprobado que relajan el EEI), No man, no chocolate.

Complicaciones:

Esofagitis, Ninguna hernia da cncer, pero la hernia hiatal lleva a reflujo lo que produce ESOFAGITIS que puede degenerar a cncer.

DESGARRO DE MALLORI WEIS:

Es una exposicin , ruptura de la mucosa y submucosa hasta la muscular en la unin del estomago con el esfago (En la lnea Z) / laceracin de la unin gastroesofgica.

Causa de sangrado alto intenso y profuso. (Hematemesis).

Frecuencia: Alcohlicos (Porque hacen mucho vomito), Mujeres embarazadas por hper emesis gravdica( Primeros 3 meses con vmitos) , Diabetes.

Diagnostico: Se sospecha en pacientes que estn vomitando sangre 2 horas antes y se confirma con endoscopia donde se ve la mucosa.

Tratamiento: Inhibir la produccin de acido. Cito protector de la mucosa y reposo. Varios das puede cerrar.

NOTA: NO DA CANCER

Cuarta Clase

-Diagnstico principal de Acalasia: manometra esofgica.-Tx standard de la Acalasia: cardiomiotoma de Heller.-Principal sntoma de la Acalasia: disfagia-Principal sntoma de Esofagitis: pirosis-Principal sntoma de Zenker: regurgitacin-Principal sntoma de membrana esofgica: disfagia y se asocia a enfermedad celiaca. (anticuerpos transglutamina)

Estmago

Es un rgano sacular que sirve como reservorio y su funcin es recibir todo el alimento que ingerimos a travs del esfago y que el estomago tiene 2 esfnter: EEI y que se une con el estmago para formar el cardias y que tiene msculo liso involuntario y el ploro que tiene la capacidad de contraccin y de relajacin. En el estmago hay fibras musculares longitudinales y circulares. En el estmago hay fibras oblicuas, por lo que lo hace ms frecuente a la perforacin.

Principales funciones fisiolgicas del estmago:

1. Actividad secretora

1. Secrecin de lipasa y pepsingeno para iniciar la digestin.1. Secrecin de hidrogeniones para destruir microorganismos y activar la pepsingeno.1. Secrecin del factor intrnseco. (ayuda a la absorcin de la vitamina B12). La vitamina B12 se une al factor R (Protena protectora) que est en la saliva para ser protegida del acido clorhdrico en el estmago. El acido clorhdrico no la destruye. Por accin del factor intrnseco (producido por el estmago por las clulas parietales o oxinticas) se libera en el duodeno (2da porcin del duodeno) cuando vienen las proteasas pancreticas en el duodeno rompen el anillos B12 y Factor R y libera a B12. EL factor intrnseco se une con la vitamina B12 y luego la transporta al leon distal donde estn los receptores del factor intrnseco que hacen que se absorba y pase a la sangre y se almacena en el hgado. (Anemia Megaloblastica Megaloblastocis celular por dficit de acido flico o B12 y Anemia perniciosa Si esta demostrado que el problema es por afeccin del factor intrnseco lo que no permite absorcin de B12)(En el hemograma el Volumen corpuscular medio y la Hemoglobina corpuscular media estn aumentadas)1. Secrecin de moco y bicarbonato. ( Como barrera de defensa contra el acido clorhdrico).1. Secrecin de agua ( ayuda a la formacin del bolo alimenticio).

1. Actividad motora

1. Almacenamiento de alimento.1. Fragmentacin de los alimentos y mezcla con las secreciones gstricas.1. Regulacin del vaciamiento del contenido hacia el duodeno. (el esfnter pilrico es quien regula el vaciamiento gstrico).

1. Activacin y estimulacin de otros rganos

1. Estimulacin de la secrecin pancretica.1. Contraccin de la vesicular biliar.1. Incremento de la actividad motora colnica.1. Relajacin del esfnter de Oddi. (si el esfnter de Oddi est tapado hay ictericia por bilirrubina directa por la obstruccin de las vas biliares).

Mediadores de la Proteccin gstrica: ( 9 factores)

1. 1. Moco segregado por las clulas de la superficie epitelial forma un gel que cubre la superficie de la mucosa a la abrasin.

1. 2. Bicarbonato, se produce en pequeas cantidades por las clulas epiteliales se acumula debajo del moco, creando una capa entre el moco y la mucosa.

1. 3. Capa hidrofobia, est formado por fosfolpidos que cubre la membrana luminal de las clulas epiteliales se cree que evita el reflujo del cido.

1. 4. Flujo sanguneo, para mantener el oxgeno y aportes de nutrientes.

1. 5. Marea alcalina, se debe a la leve alcalinizacin de la sangre y por la secrecin leve de bicarbonato ayuda a la neutralizacin del cido que difunde retrgradamente hacia la mucosa.

1. 6. Renovacin epitelial, para la proliferacin de las clulas, crecimiento y migracin para reemplazar clulas Viejas.

1. 7. Restitucin, se refiere al fenmeno de migracin rpida, de forma rpida estas clulas son capaces de crecer y migrar para cubrir una zona que est expuesta.

1. 8. Prostaglandinas, especial la E y I se sintetiza en abundancia en la mucosa gstrica, mantiene el flujo sanguneo y produce una pelcula protectora con el moco.

1. 9. Factor de crecimiento epidrmico, tiene un efecto protector de la mucosa segregado por la saliva y la mucosa duodenal.

Gastritis

Se refiere a los diferentes datos de inflamacin de la pared gstrica, que se manifiesta por eritema, hiperemia y erosiones superficiales y profundas de la mucosa. No se puede diagnosticar gastritis sin endoscopia y biopsia.

Esta puede dividirse en gastritis aguda y crnica (Lo da el patlogo).

La crnica se divide en:

- Leve, moderada y severa (Dependiendo el grado de inflamacin que se ve) - Activa y no activa (presencia de polimorfonucleares en la pared gstrica)- Atrfica (puede dar anemia megaloblstica y puede regenerar a cncer gstrico) y no atrfica.

Principal causa de atrofia gstrica es el Helicobacter pylori.

Factores:

1. Alimentos en general no dan gastritis, sino la acidez de los alimentos s dan gastritis.1. El alcohol y cigarrillo.1. El Helicobacter pylori, es una bacteria helicoidea gran negativo, nica bacteria capaz de resistir al acido, produce amoniaco y otras toxinas capaz de producir dao directo de la mucosa e iniciar una respuesta inflamatoria. La ureasa es la enzima que desdobla la urea, hace un tampn y produce amonio y mantiene alcalinidad y vive en el estmago. Puede progresar a distintos tipos de gastritis. El H. pylori es el principal causante de la gastritis atrfica.

El H. Pylori puede producir la gastritis FOLICULAR.

El tumor tipo MALT es un linfoma que da el H. pylori. La cepa KAG A es la que da cncer de H. pylori. El diagnstico lo da la biopsia, la enfermedad activa lo da el cultivo de la material fecal, en sangre no se hace.

Tambin, se puede hacer la prueba del aliento. El tratamiento es una triple terapia. La combinacin de un inhibidor de bomba de protones como el omeprazole, en ayuna y antes de cena, amoxicilina 2 g/da, luego del desayuno y luego de la cena ms claritromicina, luego del desayuno y de la cena por 10 das. Si hay resistencia a la claritromicina se da levofloxacina.

El tratamiento es suspender los productos lcteos. Los AINES en su accin directa causa dao epitelial a la pared e indirecta es que va a bloquear la accin del cido araquidnico.

1. Sntomas:

1. Dolor1. Acidez1. Sensacin de plenitud1. Dispepsia ( Unin de varios sntomas).

1. Diagnstico: Sospecha El diagnostico definitivo me lo da la endoscopa con visin directa y el patlogo me dice el apellido por biopsia gstrica.

1. Tratamiento: Quitar los alimentos cidos, dejar alcohol y cigarrillos. Inhibidores de bomba de protones, Sucralfato (forma una capa protectora contra el cido)

1. Tratamiento quirrgico:

1. Billroth I: antrectoma con reanastomosis entre el estmago remanente y el duodeno proximal. Es ms fisiolgico.

1. Billroth II: es una antrectoma con reanastomosis entre el estmago remanente y un asa del yeyuno proximal. Se usa menos que el Billroth I. Adems se hace vagotoma troncular.

Ulceras gstricas y duodenales

Estas son producidas por mayor agresin del cido. Pueden ser superficiales y profundas. Las profundas llegan a la muscular y superficiales a la mucosa. Pueden causar mucho dolor y se pueden presentar complicaciones.Una lcera benigna es una lcera limpia que tiene bordes regulares, no engrosados con bordes hipermicos y en el centro de la lcera hay fibrina blanquecina y se encuentra en el cuerpo especialmente en el antro gstrico.

Una lcera maligna es ms frecuente en el fundus gstrico. Las lceras malignas tienen bordes irregulares, bordes gruesos y duros a la toma de biopsia y con un centro de fibrina negruzca con necrosis. Las biopsias siempre se toman de los bordes de las lceras.

Diagnstico: Serie gastroesofgica con trago de bario. El Gold Standard es la video endoscopa.

Sntomas: Dolor intenso en el epigastrio y mesogastrio. El dolor es ms despus de comer. Si la lcera est en el estmago duele al comer. Si cunado come y a los 45 mins siente dolor es una lcera duodenal.

Tratamiento: Inhibidos de Bomba y Sucralfato para sellar la lcera. Si la lcera est sangrando utilizas alcohol absoluta o adrenalina diluida a; 10%.

Complicaciones:

1. Sangrado (+ Frecuente).1. Perforacin (Contraindicado endoscopia, perforacin vsceras hueca y causa neumoperitoneo).1. Penetracin( puede causar pancreatitis).1. Malignidad (puede dar cncer).

Sntomas de sangrado digestivo:

1. Hematemesis: sangre roja que viene con el vmito.1. Melanemesis: vmito con sangre digerida de color caf.1. Melena: sangre digerida en la materia fecal.1. Rectorragia: Sangrado rojo luminante de sangre no digerida por el recto.

Causa de sangrado digerido alto:

1. La divisin de los sangrado de alto y bajo. (Ligamento de Treiz)1. Causa: principal es la gastritis erosiva.1. Ulcera gstrica y duodenal (Examen) lo que dice el libro.1. Ectasia vascular1. Lesin de Dieulafoy (vaso aberrante de la submucosa y se expone al acido clorhdrico, se rompe y sangran). Prueba de Eritrocitos marcados.1. Vrices esofgicas (Dilatacin anormal de los vasos)1. Desgarro de Mallory Weiss

Cncer de Estmago

La mayora de las neoplasias gstricas son malignas, siendo el de mayor frecuencia el adenocarcinoma gstrico, una minora son los linfomas, leiomiosarcoma y liposarcomas.

Las neoplasias benignas incluyen: plipos adenomatosos, hiperplsicos, hemartomatosos, leiomiomas (son submucosos) y lipomas. El cncer precoz es difcil de diagnosticar. El cncer gstrico avanzado se puede dividir en tres formas: polipoide (es la masa como coliflor que ocupa espacio), ulcerado ( es un gran crter profundo ulcerado) e infiltrante ( toda la pared infiltrada y llamada adenitis plstica cncer adenocarcinoma infiltrante).

Factores de riesgo:

1. Los japoneses son los de mayor riesgo.1. Dieta rica en nitratos y nitrosaminas.1. Proceso que predispone a la aclorhidria.1. Gastrectoma parcial al paso de 15 aos (riesgo de cncer).1. Helicobacter pylori.

Sntomas:

1. De inicio no presenta sntomas.1. Avanzado, s presenta sntomas.1. A la exploracin fsica, puede sentirse una sensacin de masa en epigastrio dolorosa.1. Puede palparse una pequea masa en la regin umbilical llamado ndulo Mara Jos. La metstasis ovrica se llama tumor de Krukenberg. 1. El Ndulo de Virchow Adenopata subclavica izquierda.

Diagnstico:

1. Estudio de bario. (Imagen de Replecin).1. TAC (si hay metstasis heptico)1. RM1. Endoscopa (gold standard) Porque se toma biopsia de la pared.1. Marcadores tumorales CEA por encima de 5 miligramos (pronstico)1. Tratamiento: Quimioterapia y Radioterapia.

Otro tumor:

-Tumor tipo MALT, proviene de los linfomas de clula B confinado a mucosa, esto surge a partir del tejido linfoide organizado de la mucosa gstrica.

-Asociado a H. Pylori.

-Hay dos tipos: linfoma tipo Malt de bajo grado y linfoma de alto grado.-Tratamiento depende del grado. Si es de bajo grado con antibiticos se puede tratar. Si es de alto grado, hacer extirpacin de la masa. Si es de bajo grado eliminar el H. pylori.

-El diagnstico es por biopsia endoscpica.

Enfermedad de Menetrier

La enfermedad de Menetrier, tambin conocida como gastropata hipersecretora hiperplsica y gastropata hipertrfica perdedora de protenas.

Es un trastorno de la mucosa del estmago en la que se hipertrofia, haciendo que la superficie del estmago tome la apariencia de los surcos de un cerebro.

La mucosa gstrica as alterada segrega cantidades masivas de moco, resultando en niveles plasmticos bajos de protenas. El tejido afectado puede verse inflamado y puede tener lceras. Afecta toda la pared gstrica. Las patologas que dan engrosamiento gstrico est el adenocarcinoma infiltrante, los linfomas y enfermedad de Menetrier. Esta enfermedad es incurable. La enfermedad de Menetrier da cncer gstrico.No se conocer la causa por la cual se produce.

Sntomas:1. saciedad temprana a largo tiempo.1. dolor de estmago1. prdida de peso1. dolor abdominal

-Diagnstico: biopsia ( Hipertrofia de los pliegues gstricos).-Tratamiento: gastrectoma total.

Sndrome de Zollinger Ellison

El sndrome de Zollinger Ellison es causado por tumores que usualmente estn localizados en la cabeza del pancreas y en el intestino delgado superior. Estos tumores producen la hormona gastrina y se denominan gastrinomas. Los altos niveles de gastrina ocasionan sobreproduccin de cido clorhdrico. Los altos niveles de cido provocan lceras mltiples en el estmago y en el intestino delgado. Estos pacientes pueden experimentar dolor abdominal y diarrea. El diagnostico se sospecha en pacientes que presentan ulceracin severa en el estmago y en el intestino delgado. En el bulbo duodenal es donde estn la mayora de las lceras. Cuando hay lceras en la segunda porcin del duodeno hay que pensar en un gastrinomas. En el gastrinoma se debe hacer TC, porque son tumores extragstricos. Se hace endoscopa. Se hace tratamiento medico y quirrgico. Se asocian 25% mltiples. Se relacionan con los NEM (Neoplasia endocrina mltiple) en la glndula pituitaria y paratiroides.

Tumor carcinoide gstrico

Representa alrededor del 0.3%. Ms frecuente en mujeres, mayor de 60 aos. Deriva de las clulas enterocromafinas productoras de hormonas, como serotonina, histamina y gastrina. Es el tumor mas pequeo que puede dar metstasis.

Hay tres tipos:

1. Se presenta como clnica con anemia perniciosa, relacionado con gastritis atrfica, llevando a la hipergastrinemia.

1. Relacionado a el gastrinoma como el Sndrome de Zollinger Ellinson.

1. Son tumores espordicos no asociados a los dos anteriores, siendo el ms agresivo, mayor riesgo de metstasis.

La clnica se asocia a dolor, diarrea y enrojecimiento facial. El diagnostico es por endoscopa por mltiples plipos, preferentemente en el cuerpo.

Tratamiento:

-Los tumores menores de 2 cm, los de tipo 1 y 2, se puede realizar reseccin endoscpica y seguimiento cada 6 meses, si son mayores de 2 cm es por reseccin quirrgica, o gastrectoma parcial.

-Los tipo 3 requieren gastrectoma y limpieza ganglionar regional.

Tumores estromales

1. Leiomiosarcoma, es el ms comn dentro de este contexto. Es un tumor submucoso. Se origina de las fibras musculares longitudinales y circulares del estomago . El diagnstico de malignidad se da por ms de 5 mitosis por cada 10 campos. Da en ambos sexos por igual en personas mayores de 50 aos. Por la endoscopa, se observa una lesin poliposa, ulcerada en el centro dando el aspecto de umbilicada.

Patologa postgastrectoma

Esto significa que la reseccin de parte del estmago y la anastomosis del mun gstrico con el duodeno.

Estomitis : Inflamacin del mun.

Complicaciones:

1. Sndrome de Dumping1. Ulceras recurrente1. Secuelas nutricionales y metablicas1. Inadecuada alimentacin1. Sndrome de Dumping1. Mala absorcin de hierro, calcio, folato y vitamina B12.1. Mala absorcin de grasa, protenas e hidratos de carbono.

Sndrome de Dumping

Se desarrolla como consecuencia de la prdida de la regulacin pilrica del vaciamiento gstrico. Se ve en 1-3% de los procedimientos.

El dumping Precoz, el contenido hiperosmolar del intestino Delgado atrae agua hacia la luz, estimula la motilidad intestinal y libera agentes vasoactivos desde la pared intestinal, con serotonina, bradicinina, neurotensinas, sustancia P y pptido intestinal vasoactivo. Los pacientes manifiestan retortijn, dolor, taquicardia, descarga adrenrgica, palpitacin, hipotensin y leve cefalea.

El dumping Tardo, debido a la absorcin de grandes cantidades de carbohidratos tras las comidas. Esto conlleva a la elevacin de la insulina conllevando a una hipoglicemia rpida.

2 grupos de sntomas de hipoglicemia:

1. Los Gluconeuropenicos con convulsin, debilidad, mareo.1. Los Glucoadrenergicos con sudoracin, palpitacin, taquicardia.

El diagnstico es clnico.

El tratamiento son medidas para regular la ingesta comiendo en pocas cantidades varias veces al da, bajo dieta estricta.

Sndrome del asa aferente

Se produce con una asa aferente por crecimiento bacteriano y por poca digestin de los alimentos en asa, esto conllevo a la des-conjugacin de las sales biliares y mala absorcin de grasas. Se debe a Billroth II. El diagnostico se hace por dolor intenso al comer y vmitos. El tratamiento es reparar la anastomosis.

Cncer gstrico

En la zona del mun puede desarrollarse cncer gstrico a los 10-15 aos despus de la ciruga plstica. Es el cncer ms frecuente es el adenocarcinoma gstrico. La inflamacin de una anastomosis se llama estomitis.

Duodeno

Las mismas lesiones ppticas. Los mismo cnceres. Las lceras duodenales, pueden producir gran cantidad de sangre. Las lceras duodenales sangran ms que las lceras gstricas por estar ms cerca del bulbo duodenal. Estas lceras pueden desencadenar pancreatitis.

El duodeno tiene menos riesgo de cncer que el estmago. Pueden presentarse malformaciones del bulbo por una pseudodivertculo, o un divertculo propio. Afloran tambin inflamaciones. Afecciones bacterianas y parasitarias (Giardiasis). Tambin, pueden encontrarse tumores de la ampolla de Vter (ampuloma es un adenocarcinoma de la ampolla de vter en la segunda porcin del duodeno y da ictericia a expensas de bilirrubina directa).