adulto en la urgencia -...

TITULO: “Valoración ecográfica de las lesiones músculo-tendinosas traumáticas deladulto en la urgencia”.

Autores; Ana Gil Martín, Magdalena Carreras Aja, Irma Arrieta Ardieta, IñakiMartín González, Jennifer Barredo Parra, Begoña Iturre. Hospital Cruces, Barakaldo.Bizkaia.

INTRODUCCION:Las urgencias músculo-esqueléticas quemás habituales en el servicio deUrgencias de un hospital por orden defrecuencia son; las fracturas,contusiones, roturas tendinosas,lesiones ligamentosas, roturasmusculares, infecciones de partesblandas y cuerpos extraños.

Las lesiones músculo-tendinosas sonmuy frecuentes, constituyendo hasta el30% de las consultas de la medicinadeportiva. El atletismo, fútbol o lasactividades de velocidad, producenestas lesiones generalmente por unmecanismo indirecto. Desde el puntode vista clínico el paciente presentadolor, debilidad, edema, inflamación eimpotencia funcional.

Clasificación de las lesiones músculo-tendinosas según mecanismo deproducción:

Mecanismodirecto

Mecanismo indirecto(más frecuente):

-Contusión.

-Laceración.

-Avulsión tendinosa.

-Roturas pordistensión en la uniónmiotendinosa.

-Microrroturas(agujetas, síndrome dedolor muscular deaparación tardia yrabdomiolisis)

La resonancia magnética (RM) y laecografía son las técnicas de elecciónpara determinar la localización yextensión de la lesión. Estainformación será útil para valorar elpronóstico y la actitud terapéutica.

Papel de la ecografía:La ecografía es la primera prueba arealizar, sin embargo hay que tener encuenta que las roturas muscularesgrado 1, las sobrecargas o el síndromede dolor muscular de aparición tardíapasan desapercibidas con frecuencia.

La ecografía tiene cuatro funcionesprincipales para definir el tipo de lesióny orientar el tratamiento:

a) confirmar la existencia real de lalesión tendinosa.

Imagen obtenida de fuenteanónima de Internet. Figura 1.

b) precisar la ubicación exacta de lamisma.

c) determinar la gravedad de lalesión.

d) evaluar su carácter activo o desecuela.

Indicaciones de resonancia (RM): LaRM está indicada en las siguientescircunstancias: Ecografía negativa a pesar de

clínica sugestiva. Pacientes que requieren cirugía. Necesidad de alto valor predictivo

negativo (atletas profesionales). Roturas con mala evolución. Presentaron como una masa.

Protocolo de resonancia (RM)indicado: Coronal STIR o T2-supresión grasa

(localiza lesión) Axial T1 (anatomía). Axial DP o T2-supresión grasa

(rotura). Sagital T2-supresión grasa (rotura). Opcional T2* (sangrado crónico).

STIR CORONAL

T2 AXIAL

DP-supresión grasa.

T1 CORONAL

Objetivos:

Revisión de las lesiones músculo-tendinosas de origen traumáticomás frecuentes en la urgencia.

Establecer la utilidad diagnóstica dedicha técnica, de cara a una actitudterapéutica.

Revisión: Estudio de la anatomía ecográfica

normal de los músculos y tendonesque más frecuentemente selesionan, estableciéndosecorrelación entre los hallazgosecográficos y RMN.

Semiología ecográfica de la roturamúsculo-tendinosa.

Revisión iconográfica de laslesiones tendinosas más comunesen la extremidad superior (tendónbicipital distal y extensor largo del1º dedo) y de la extremidad inferior(tendón de Aquiles, tendóncuadricipital y rotuliano). Yclasificación de estas, atendiendo alporcentaje de músculo afecto en uncorte transversal; grado I (<5%),grado II (5-50%) y grado III (>50%).

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DELOS MÚSCULOS:Los músculos son estructurasdinámicas, superficiales y grandes,algunos abarcan dos articulaciones. Losdesgarros musculares suelen serlesiones alargadas fusiformes.Considerando estos factores:

Los transductores lineales son losmás indicados para valorar lapatología muscular. En la mayoríade ocasiones puede emplearse unasfrecuencias entre 7,5- 12 MHz, peroen pacientes obesos puedenecesitarse 5 MHz paraprofundizar más.

El equipo debe poder mostrarsimultáneamente 2 imágenes, unoal lado de la otra, que permita elestudio completo del segmentomás largo delmúsculo.

La exploración debe dirigirse a lazona de máximo dolor,inicialmente sin aplicar fuerza ydespués con una contracciónisométrica gradualmente creciente.

El estudio comienza orientado en eleje largo del músculo y una vezlocalizada la zona patológica y seobtienen imagines en relajación ycontracción. Posteriormente se girael transductor 90º y se repite elproceso en las imágenestransversales.

Se aconseja el estudio dinámico dela estructura muscular con modocine.

Sonda lineal

ANATOMÍA NORMAL DEMÚSCULOS:Las fibras musculares esqueléticasindividuales están rodeadas por elendomisio que consiste en una extensared de capilares y nervios. Los hacesmusculares están rodeados por elperimisio compuesto por tejidoconectivo, vasos sanguíneos, nervios ytejido graso. El músculo esta rodeadopor epimisio, que es una envoltura detejido conectivo. La arquitectura internade cada músculo varia dependiendo desu función.

ANATOMIA ECOGRAFICA

NORMAL DE LOS MÚSCULOS

Casi todos los músculos del cuerpohumano tienen una ecoestructurasimilar. Los haces musculares sonhipoecogenicos y los septosfibroadiposos del perimisio son líneas

hiperecogénicas que los separan. Elepimisio, los nervios, fascia, tendones ygrasa también son hiperecogenicos conrespecto a los haces musculares.

Músculo soleo

Músculos normales de la parte porterior de la pierna: Corte longitudinal.Los septos fibroadiposos se ven como líneas hiperecogénicas (flechasverdes) que separan los haces musculares hipoecogenicos (flecha abiertablanca).Los septos convergen hacia la aponeurosis hiperecogenica (flecharoja abierta)

1. Hueso, 2. Epimisio, 3. Perimisio,4.Fibra muscular, 5 y 6. Endomisio,7.Músculo y 8.Tendón. Imagen obtenidade atlas anatomía Musculoskeletal atlas ofbody Human.

Las imágenes obtenidas durante lacontracción isométrica aumenta la masamuscular (engrosamiento de hacesmusculares) por lo hay una mayorhipoecogenicidad. Por el contrariodurante la relajación provoca unaspecto más ecogénico del músculo.

PATOLOGIA MUSCULAR

La patología muscular de origentraumático más frecuente en la urgenciade nuestro servicio de urgencias, puedelocalizarse a nivel:

INTRAMUSCULAR (afecta alvientre muscular).

- Rotura muscular.

- Hematomas.

INTERFASES (fascias o tendones).

1. ROTURA MUSCULAR

Mecanismos de producción:

Por compresión (mecanismodirecto): Las fibras musculares y losvasos correspondientes, quedanaplastadas contra el hueso vecinopor una fuerza externa y sueleformar un hematoma.

Por estiramiento (mecanismoindirecto): Se deben a fuerzasintrínsecas generadas por unacontracción súbita y potente de unmúsculo. Afecta sobre todo amúsculos de extremidadesinferiores. Existen tres tipos:

grado I; Estiramiento.(Rotura del <5% de las fibrasmusculares).

grado II; Rotura parcial.(Rotura entre 5-50% de lasfibras musculares). Persistesolución de continuidad delmúsculo.

grado III; Rotura completa(Rotura del >50% de las fibrasmusculares). Separacióncompleta y retracción muscular.

Músculos más frecuentementeafectados; (Figura 4).

EXTREMIDAD INFERIOR:

Músculo cuadriceps (recto f. yvastos).

Músculos isquiotibiales.

Músculos aductores.

Músculos gastrocnemios

y sóleo.

EXTREMIDAD SUPERIOR:

Músculo deltoides.

Músculo bíceps braquial.

Semiología ecográfica de la roturamúsculo:

ROTURA POR COMPRESIÓN:

En ecografía se visualizan comocolecciones líquidas de ecogenicidadvarible, según tiempo de evolución, debordes muy irregulares en el seno delmúsculo afectado, que en ocasionesprogresa a miosítis osificante.

ROTURA POR DISTRACCIÓN:

Grado I; ESTIRAMIENTO. Sevisualizan como pequeñas colecciones

Líquidas hipoecogénicas conocidascomo“COLECCIONES EN LLAMA”que ocupan los huecos dejados por laretracción de las miofibrillas que ocurretras su rotura.

Grado II; PARCIAL. La ecografíamuestra rotura parcial de las fibrasincluso por encima del 50% y un gradovariable de separación de fibras yfascias.

Grado III: COMPLETA. En la ecografíase evidencia separación completa yretracción muscular. El hueco queexiste entre ambos extremosmusculares esta ocupado por unhematoma. Ejerciendo suave presión

Figura 4. Músculos más frecuentemente afectados en nuestro centro.Imagen obtenida de atlas de anatomía. Netter.

con el transductor se demuestran

los fragmentos rotos del músculo flotando

libremente lo que se conoce como el

“Signo del badajo de campan”.

ROTURAS MUSCULARES ESPÈCIFICAS:

1. ROTURA PARCIAL DE MÚSCULO TRÍCEPS SURAL:

ANATOMÍA NORMAL DE TRÍCEPS SURAL;

Músculo formado por los músculos gastrocnemios y soleo, que se insertanconjuntamente en el calcáneo del pie mediante el tendón de Aquiles.

ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DE TRÍCEPS SURAL

Ms. SoleoCalcáneo

eo

Tendón de Aquiles

1

2

1

Imagen obtenidade atlas anatomíaMusculoskeletalatlas of bodyHuman.

SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE LA ROTURA PARCIAL DE TRÍCEPS SURAL

4. Rotura parcial del triceps sural; corte transversal; Espacios anecogénicos (flechaazul) rodean el tejido muscular desgarrado de bordes irregulares (flecha roja). 5.Rotura parcial de triceps sural. Corte longitudinal. Defecto ovalado hipoecogénico encara medial de soleo y gemelo interno.

54

Ms. Soleo

1. Dibujo anatómico del triceps sural.2. Corte sagital de Músculo soleo normal en ecografia.3. Corte sagital de músculo gastrocmenio medial normal en ecografia.4. a y b. Corte axial y coronal en T1 de músculo soleo y gastrocnemios normales.

c. Corte sagital en T2 de músculo soleo normal.

4.a 4.b 4.cMs. Gemelolateral

Ms.Gemelomedial

Ms.Gemelomedial

Ms. Soleo Ms. Soleo

Ms. Gemelolateral

Músculo gastrocnemio

3

2. ROTURA PARCIAL DE MÚSCULO ADDUCTOR MEDIANO.

ANATOMÍA NORMAL DE MÚSCULO ADDUCTOR MEDIANO:

Es el más anterior, siendo palpable por la cara antero-interna del muslo. Se originaen la cara lateral del pubis, junto al músculo pectíneo. Se inserta en el 1/3 medio dela línea áspera del fémur. Función; Adductor, rotación externa y anteversor.

ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DE ADDUCTOR MEDIANO

Músculoadductormediano

Músculo adductormediano

Músculoadductor corto

Músculoadductormediano

Músculogracil

Músculo adductor mayor

Músculoadductorcorto


Músculo adductormediano

MúsculoAdductor mayor

1

3.a2 3.b

1. Dibujo anatómico del adductor mediano.2. Corte sagital de adductor mediano normal en ecografia.3. a y b. Corte axial y sagital en T1 adductor mediano normal.


SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE ROTURA PARCIAL DE ADDUCTORMEDIANO

3. ROTURA COMPLETA DE RECTO FEMORAL:

El músculo Cuádriceps femoral o cuádriceps crural es el músculo más potente yvoluminoso de todo el cuerpo humano. Formado por 4 vientres;

Vientre 1: Recto femoral: Cubre el vasto intermedio y parte de los vastosinterno y externo. Se origina en la parte lateral de la cresta ilíaca y caraanterior del trocante mayor del fémur.

Vientre 2: Vasto medial: Borde supero-medial (cara interna) del fémur. Vientre 3: Vasto lateral: Borde supero-lateral (cara externa) del fémur. Vientre 4: Vasto intermedio, situado entre los dos anteriores: Cara posterior

del fémur.

4. Corte sagital y axial; Colección liquida hipoecogénica en el espesorde músculo adductor mediano (flecha ondulada blanca).

Músculo adductor mediano

Músculoadductorcorto


4

ANATOMÍA NORMAL DE RECTO FEMORAL

ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL RECTO FEMORAL

1. Anatomía normal de músculo cuadriceps.2 y 3. Corte axial y sagital de músculo cuadriceps normal.

Recto femoral Recto femoral

2 3

1 1


SEMIOLOGÍA ECOGRÁFICA DE ROTURA COMPLETA DE RECTO FEMORAL

Recto femoral

Vastolateral Vasto intermedio

Vasto medial

Sartorio

Recto femoral

Vasto intermedio

4 y 5. Corte axial T1 y sagital T2 supresión-grasa de músculocuadriceps normal.

4 5

6.a. Corte axial de músculo recto femoral donde se identifica hematoma(flechas amarillas) que ocupa todo el espesor del músculo. 6.b. Extremosproximal y distal de músculo con hematoma entre ambos.

6.a 6.b

PROCESO DE CURACIÓN DE LA ROTURA MUSCULAR POR ECOGRAFÍA:

1. Hiperecogenicidad de los bordes (TEJIDO DE GRANULACIÓN).

2. Relleno progresivo del gap.

3. Organización de la lesión con un aspecto más normal con septos

fibroadiposos.

4. Valoración de las secuelas: fibrosis, quiste intramuscular, miositis osificante.

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN DE LOS TENDONES:

Para el estudio de los tendones se necesita:

Transductores lineales de alta frecuencia 7,5-12Mhz.

Exploración dinámica en tiempo real.

Tomar como referencia estructuras óseas fáciles de reconocer.

En la mayoría de los casos se comienza explorando los tendones en sentidolongitudinal, excepto el tendón largo del bíceps y tendón del tibial posterior queson más difíciles de visualizar en los cortes transversales, desde el vientremuscular.

ANATOMÍA NORMAL DEL TENDÓN.

Los tendones están compuestos de fascículos de colágena, rodeados de una vaina óepitenón (que a su vez esta envuelto por paratenón) y se unen al hueso por unafina banda de fibrocartílago que denomina inserción tendinosa.

1. Endotenon.. 2. Epitenon. 3, 4 y 5. Fibrasque conforman los haces o fascias. 6. Fibrasde colágeno.

1

3

5

4

2

6


ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL TENDÓN.

En los cortes transversales los tendones pueden ser redondos (tendón largo del bíceps),ovalados (tendón de Aquiles) o bien rectangulares (tendón rotuliano).

Inserción tendinosa: Es una zona hipoecogénica bien definida en la parte distal deltendón. Paratenon línea ecogénica que rodea al tendón.

Factores a tener en cuenta:

El artefacto de anisotropía constituye la principal trampa durante la exploraciónecográfica de los tendones (fig. 5). Ese artefacto consiste en la variación de laecogenicidad y la aparición de una zona hipoecoica del tendón cuando varía el ángulode incidencia del haz de ultrasonidos y más particularmente cuando ese haz no esperpendicular al tendón. Además, este artefacto es más frecuente cuando el trayectoanatómico del tendón no es lineal(manguito rotador, tendón del flexor de los dedos, tendones peroneos).

Paratenon

TENDON DEAQUILES

Insercióntendinosa TENDON DE

AQUILES

1 y 2. Corte sagital de tendón de Aquiles normal.. 3. Cortetransversal de tendón de Aquiles normal de morfologíarectangular.

1

2 3

Calcaneo

Otra trampa está relacionada con la incurvación de las fibras tendinosas en la entesis(punto de unión entre el tendón y el hueso) donde parecen ensanchadas. Con lapérdida del paralelismo de los contornos del tendón aparece un artefactohipoecogénico. Por fin, algunos tendones del cuerpo están dotados de una estructuraanatómica pluriestratificada normal, por ejemplo el tendón subescapular o el tendóncuadricipital.

Figura 5.Aspecto normal pluriestratificado(asteriscos) del tendón subescapular encorte axial. Entre las diferentes partesdel tendón aparecen fibras musculareshipoecoicas (flechas).

Figura 4Artefacto de anisotropía localizado en eltendón supraespinoso: zona hipoecoica(asterisco) que aparece en el tendón cuandoel ángulo de incidencia del haz deultrasonidos no es perpendicular altendón..

4

5

ROTURAS TENDINOSAS ESPECÍFICAS

ROTURA DE TENDÓN DE AQUILES

El tendón de Aquiles (tendon Achillis) o tendón calcáneo (tendo calcaneus) es un tendónde la parte posterior de la pierna. Sirve para unir el gemelo y el músculo sóleo al huesocalcáneo (talón).

ANATOMIA NORMAL DEL TENDÓN DE AQUILES:


ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL TENDÓN DE AQUILES

2.a. Corte sagital del tendón de Aquiles en toda suextensión. 2.b Corte sagital de la inserción distalde tendón en calcáneo.

2.bCalcáneo

Tendón de Aquiles2.c. Corte axial del tendón deAquiles.

2.c. Corte sagital T1 y axial T2 supresión grasa del tendón de Aquiles.

Tendón deAquiles

Tendón de Aquiles

3.a 3.b

2.a

Tendón de Aquiles

Tendón de Aquiles

2.c

Calcáneo

ROTURA COMPLETA DE TENDÓN DE AQUILES

ROTURA DE TENDÓN ROTULIANO

El tendón rotuliano o patelar se extiende desde el polo distal de la rotula hasta latuberosidad anterior de la tibia y se situa por encima de un tejido almohadillado que sedenomina grasa de Hoffa.

4.a. Corte sagital. Rotura completa de tendónde Aquiles. Solución de continuidadhipoecogénica en el tendón (raya azul) entrelos dos segmentos tendinosos (flachasnaranjas).La rotura se encuentra a 6 cm de suinsercción con el calcáneo. 4.b. Corte axial.Zona hipoecogenica en el interior del tendón,sugestivo de rotura completa de tendon deAquiles.

Calcáneo

Tibia4.a

4.b

TENDONROTULIANO

6cm


ANATOMÍA NORMAL DEL TENDÓN ROTULIANO EN IMAGEN

Tendón rotuliano

TibiaRótula

Tendón rotuliano

1.a y 1.b. Corte sagital yaxial del tendón rotulianonormal en ecografía.

1.a

1.b

2. Corte sagital en T2 consupresión grasa del tendónrotuliano normal.

Tendonrotuliano

Grasa de Hoffa

Rotula

2

ROTURA COMPLETA Y BILATERAL DEL TENDÓN ROTULIANO

1. Corte sagital: Rotura completa de tendón rotuliano derecho,evidenciándose gap de 2,4 cm ocupado por gran hematoma (líneaamarilla) con segmento proximal y distal (flecha morada)

Rótula Tibia

2. Corte sagital: Rotura completa de tendón rotuliano izquierdo,evidenciándose gap de 1,7 cm ocupado por gran hematoma (líneaamarilla) con segmento proximal y distal (flecha morada)

TibiaRótula

1

GrasadeHoffa

GrasadeHoffa

2

ROTURA DE TENDÓN CUÁDRICEPSLas cuatro porciones de l músculo cuadriceps femoral forman el tendón cuádriceps quese inserta en la porción anterior de la rotula.

ANATOMÍA NORMAL EN IMAGEN DEL TENDÓN CUÁDRICEPS

TENDONCUADRICEPS

2.a. y 2.b. Cortes sagital y axial del tendón cuadriceps normal.

2.a2. b

Tendóncuadriceps

Tendóncuadriceps


ROTURA PARCIAL DEL TENDÓN CUÁDRICEPS:

ROTURA DEL TENDÓN BÍCEPS BRAQUIAL (PORCIÓN DISTAL)

El bíceps braquial (musculus biceps cubiti) es un músculo de la región anterior del brazo,donde cubre a los músculos coracobraquial y braquial anterior. En su parte superior secompone de dos porciones o cabezas:

1. La porción corta, que se origina en la apófisis coracoides por un tendón comúncon el coracobraquial.

2. La porción larga, que se origina en tuberosidad supraglenoidea de la escápula(omóplato) y desciende por la corredera bicipital del húmero.

3. Cortes sagital en T2 del tendón cuadriceps normal(flecha amarilla).

Tendóncuadriceps

3. Cortes sagital yaxial del tendóncuadriceps, con áreahipoecogénica en elespesor del músculo,sugestivo dehematoma (roturaparcial).

4.b4.a

3

Ambos cuerpos musculares se reúnen, e insertan inferiormente mediante un tendóncomún, en la tuberosidad bicipital del radio.

ANATOMÍA DEL TENDÓN BÍCEPS BRAQUIAL DISTAL NORMAL EN IMAGEN

Tendón distaldel bícepsbraquial

1.a y 1.b. Corte axial y sagital del tendón distal de bíceps braquialnormal en ecografía.

Tendón distaldel bícepsbraquial

Tendóndistal delbícepsbraquial

1.a 1.b


ROTURA DEL TENDÓN DISTAL DE BÍCEPS BRAQUIAL


Cubito

Músculo Bíceps(cabeza corta y larga)

2. Corte sagital en T1 deltendon bíceps braquialnormal

2

Humero

Radio


3 y 4. Corte sagital y axial derotura completa de tendóndistal de bíceps braquial congap de 2 cm (línea amarilla) yextremos proximal y distallibres.

4

3


Aponeurosis delbíceps braquial


Conclusiones:La ecografía es un método útil, barato y de fácil acceso para el diagnóstico de lapatología músculo-tendinosa urgente. Además en muchos casos resulta imprescindiblepara determinar sí es necesario el tratamiento quirúrgico urgente por parte deltraumatólogo, sin necesidad de otras exploraciones complementarias.

Bibliografía:1. Kshitij Mankad, Edward Hoey et al. Trauma musloskeletal ultrasound. EmergRadiol 2008; 15: 83-89.2. Bianchi, S; Poletti et al. Ultrasound appearence of tendon tears. Part 2. lowerextremity and myotendinous tears. Skeletal Radiol 2006;

35:63-77.3. Bianchi, S; Martinoli, C al. Ultrasound of tendon tears. Part 1; generalconsiderations and upper extremity. Skeletal Radiol 2005; 34: 500-512.4. Pocket Atlas of sectional Anatomy. Moeller and Reif. Volume III. Spine,extremities and joints.5. Fotos de anatomía musculoesquética extraídas de Musculoskeletal atlas ofbody Human. Carol Teitz, M.D. and Dan Graney, Ph.D.

adulto en la urgencia -...

Documents