101 年度最新結核病治療指引

─醫師在職繼續教育系列─

Adverse Reactions of

Anti-TB Drugs

蘇維鈞 理事長

主辦單位

行政院衛生署

國立臺灣大學傳染病防治研究及教育中心

臺大醫院內科部

聯絡方式

電話：02-33668260 網站：http://ntuidrec.ntu.edu.tw

2012/5/17

1

Adverse Reactions of Anti-TB Drugs

蘇維鈞醫師蘇維鈞醫師

台北榮民總醫院 胸腔部

國立陽明大學 醫學院

台灣結核病醫學會

藥害救濟給付案之可疑藥品前六名藥害救濟給付案之可疑藥品前六名(1999(1999--2010)2010)

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2

藥物副作用 臨床表徵 常見藥物

皮膚症狀 搔癢、皮疹、皮膚潮紅、發燒 RMP, PZA, INH, 較少見於EMB, RBT

抗結核藥物常見之副作用抗結核藥物常見之副作用

肝炎 胃口變差、噁心、嘔吐、黃疸 INH, RMP, PZA, 較少見於EMB, RBT

胃腸症狀 胃口變差、噁心、嘔吐、上腹部痛 RMP, PZA, RFB

週邊神經病變 麻木、針刺感、燒灼痛或手足軟弱無力

INH, EMB

關節病變 痛風關節炎、SLE樣病變 PZA, INH

腎病變 血尿、高尿素血症 RMP, SM, KM, Capreomycin

血液病變 白血球偏低、血小板低 INH, RMP, PZA, EMB, RBT

視力異常 視力模糊、紅綠色盲 EMB

聽覺、前庭功能異常 聽力變差、暈眩、耳鳴 SM, KM, Capreomycin

Incidence of Serious Side Effects by Incidence of Serious Side Effects by Type and DrugType and Drug

17-34 y/o

>60 y/o

35-59 y/o

17 34 y/o

Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472–1477

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小劑量試藥(51%)

停用PZA (44%)

小劑量試藥(60%)

停用EMB (62%)

Su WJ. Unpublished data 2011

個案討論(一)

49 歲，男性。

主訴：發燒、夜間盜汗、體重

減輕、呼吸困難。

診斷：左上葉開放性肺結核

治療：2E / 5RFT

併發症：嚴重噁心、想吐、腸胃不適。併發症：嚴重噁心 想吐 腸胃不適

處置：

加胃藥或止吐藥，改為飯後服用，

繼續服藥，一週後回診再評估。

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4

腸胃不適腸胃不適

引發藥物：引發藥物：

第一線藥物中，第一線藥物中，PZAPZA是最常引起腸胃不適的藥物。另外，飯前服是最常引起腸胃不適的藥物。另外，飯前服

用用INHINH與與RMPRMP，血中藥物濃度會比飯後服用稍高，但腸胃道的副，血中藥物濃度會比飯後服用稍高，但腸胃道的副

作用也因此而顯著提高。作用也因此而顯著提高。

處理方式：處理方式：

一般而言，腸胃不適的問題，大約在兩週內會自行減緩或消失，一般而言，腸胃不適的問題，大約在兩週內會自行減緩或消失，

診治醫師只須給予心理支持，通常不需藥物處理或調整。症狀較診治醫師只須給予心理支持，通常不需藥物處理或調整。症狀較診治醫師只須給予心理支持 通常不需藥物處理或調整 症狀較診治醫師只須給予心理支持 通常不需藥物處理或調整 症狀較

嚴重者，可以建議病人嚴重者，可以建議病人於飯後或與食物一起服用於飯後或與食物一起服用，或在睡前給藥。，或在睡前給藥。

但若症狀嚴重，應立即停止所有抗結核藥物，待症狀改善後，逐但若症狀嚴重，應立即停止所有抗結核藥物，待症狀改善後，逐

一加入足夠之抗結核藥物。一加入足夠之抗結核藥物。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，20112011

Drug and Food Interactions

The bioavailability of isoniazid (INH) and rifampicin

(RIF) is reduced by dosing with meals. (Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603–662)

For patients with gastrointestinal upsets during

chemotherapy would be to add antacids rather than

dosing with meals. (Int J Tuberc Lung Dis. 2010;14:806-18)

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抗結核藥物 併用藥物種類 交互作用結果 處理方法

Ethambutol 增加併用藥之毒性 注意視神經病變之發生

藥物交互作用藥物交互作用

Isoniazid(INH)

口服抗凝血劑 抗凝血作用可能增強

注意病患有無不良反應產生，必要時調整劑量

Benzodiazepines 某些benzodiazepines (如 diazepam，triazolam)的代謝可能受抑制而使藥效增強。

CarbamazepinePhenytoin

INH抑制併用藥品之代謝，增加併用藥品之血中濃度

Antacid 降低INH藥效 服用INH一小時後，才使用抗酸劑避免與食物併服

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，20112011

抗結核藥物 併用藥物種類 交互作用結果 處理方法

藥物交互作用藥物交互作用

Quinolones

Theophylline

增加併用藥物之血中

濃度降低 Quinolone殺菌效果

注意病患有無毒性反

應產生，必要時調整

Quinolone劑量。

AntacidSulcralfateIron preparation

Quinolone至少應與antacid或sulcralfate相隔二小時以上。

儘可能將二者隔開服

用。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

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個案討論個案討論((二二))

69 69 歲，男性歲，男性

診斷：右側結核性肋膜炎診斷：右側結核性肋膜炎診斷：右側結核性肋膜炎診斷：右側結核性肋膜炎

藥敏：藥敏：All sensitiveAll sensitive

治療：治療：2E/5RFT, 2006/04/242E/5RFT, 2006/04/24

肝功能：肝功能：ALT 521/AST 645, ALT 521/AST 645,

2006/05/262006/05/26

處置：處置：

停用停用RifaterRifater，改用，改用MFX/EMBMFX/EMB。。

抽血檢查肝炎指數（抽血檢查肝炎指數（hepatitis hepatitis

A, B, and CA, B, and C）。）。

避免暴處任何具肝毒性藥物。避免暴處任何具肝毒性藥物。

INH+RMP INH+RMP

INH

INH+RMP2006/06/08

HER

INH+RMP2006/06/15

Rifinah

Rifinah2006/09/11

2006/06/05 2006/06/12 2006/06/19

ALT/AST 15/20T.B. 1.9

2006/06/14

ALT/AST 8/18T.B. 1.4

2006/07/03

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肝炎發生原因

藥物性肝炎第一線抗結核藥物中，INH、RMP、及PZA皆有可能導致藥物性肝炎。Fluroquinolone類藥物，近來也有報告指出可能會產生嚴重肝炎。Fluroquinolone類藥物，近來也有報告指出可能會產生嚴重肝炎。

病毒性肝炎如果病人同時罹患B型或C型肝炎，那麼還必須考慮是否有B、C型肝炎病毒發作的可能。對於B型肝炎，可以藉由檢測病毒量來確定是否因為B型肝炎急性發作而導致肝炎。

酒精性肝炎詳細詢問病史，確定是否有酗酒的情形。同時可以藉由生化檢測（r-GT）來進一步確定。

其他肝硬化、肝癌、心衰竭，或服用其他具有肝毒性的藥物，都必須列入考慮。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

抗結核藥物肝毒性處置流程抗結核藥物肝毒性處置流程

行政院衛生署疾病管制局結核病診治指引，第

四版，2011

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INH RMP PZA在所有抗結核藥物當中，INH具有最高的早

期殺菌力（early bactericidal activity），可以

小量漸進式給藥試驗

y y

迅速減少病人體內結核菌量，改善臨床症狀

及降低傳染力。

逐一加入抗結核藥物時，由於使用的藥物種

類往往不足，因此最先使用的藥物，最有可

能產生抗藥性。基於保護RMP，優先加入

INH。

逐一加藥的過程中，可以同時使用足夠劑量

的EMB。

若病人之藥物性肝炎嚴重或合併有黃疸，在

重新使用上INH及RMP之後，不建議嘗試加

入PZA。行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

新版新版 舊版舊版

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個案討論(三)

59 歲，男性，體重65公斤，肝腎功能正常，有痛風病史。常，有痛風病史。

檢查：sputum AFB smear: (+)，血中UA:7.0 mg/dL

診斷：左上葉開放性肺結核

治療：3E/5RFT

併發症：治療28天後，血中UA：13.3併發症 治療28天後 血中UA 13.3 mg/dL，無臨床症狀。

處置：停用Rifater，將用藥調整為Rifinah(300) 2# qd + EMB (400) 3# qd，並給予

Allopurinol 100 mg qd。

Pyrazinamide: Mechanism of ActionPyrazinamide: Mechanism of Action

INT J TUBERC LUNG DIS 7(1):6–21

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HyperuricemiaHyperuricemia and and ArthralgiasArthralgias During During PyrazinamidePyrazinamide TherapyTherapy

LabMedicine 2007;38:495-7

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2007) 59, 313–316

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台灣痛風與高尿酸血症診療指引

Ind. J. Tub., 1991 38, 21

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個案討論個案討論((四四))

66歲男性，體重55公斤，肝腎功能正常。

sputum smear: positive, 胸部X光有空洞。

Rifater 5＃QD + EMB (400) 2# QD。

併發症：治療兩週後，病人臉部、四肢、

及全身出現紅疹及皮膚癢症狀，但無水泡

，血中Eosinophil 20%。

處置：續用Rifater 5＃QD + EMB (400) 2#

QD，並加上CTM 1#TID與prednisolone 2＃

BID 。

Cutaneous Adverse Drug ReactionCutaneous Adverse Drug Reaction

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常發生在服藥第一個月內，

但有時則在數月後才出現。

常見的過敏反應

過敏反應過敏反應 (Hypersensitivity)(Hypersensitivity)

常見的過敏反應

發熱、發疹、及騷癢。

較少見的反應

淋巴腺腫大、肝脾腫大、

黃疸等。

併發症

腦病變或骨髓抑制作用腦病變或骨髓抑制作用。

剝落性皮膚炎(exfoliative

dermatitis)，或嚴重的黏膜病變

如 Stevens - Johnson syndrome

等。

減敏治療過程應儘量縮

短，以避免產生抗藥菌。

過敏反應的處理方法過敏反應的處理方法

只有在出現較嚴重的過

敏反應時，才可考慮使用

類固醇（如每天三次口服

prednisolone 10-15 mg），

使治療得以 繼續進行。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

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個案討論個案討論((五五))

45歲，體重46公斤，女性，無特殊病史。

右頸部腫塊。

病理報告：granulomatous inflammation、caseous necrosis、AFB (+)。

診斷：結核淋巴腺炎。

治療：2E/4RFT治療：2E/4RFT

併發症：兩腿下肢麻木。

處置：停用INH，並給予pyridoxine 50 mg qd。

神經系統問題神經系統問題

因因INHINH會與會與pyridoxalpyridoxal phosphatephosphate競爭競爭apotryptophanaseapotryptophanase，高，高

劑量使用可能劑量使用可能引起引起VitamineVitamine B6 B6 缺乏缺乏。。

常見於服用常見於服用INHINH的病人，尤其是營養不良或酗酒者。的病人，尤其是營養不良或酗酒者。

肌肉痛、灼熱、緊繃感較常見，精神異常或癲癇發作較肌肉痛、灼熱、緊繃感較常見，精神異常或癲癇發作較

少見。少見。

可補充可補充PyridoxinePyridoxine，每天，每天10 mg10 mg，最多，最多50 mg50 mg。一般不建。一般不建

議常規使用議常規使用pyridoxinepyridoxine。。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

2012/5/17

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Pyridoxine Supplementation during Isoniazid Therapy: Dose of Pyridoxine

Pyridoxine is a pyridine, one of a group of

chemicals known to be neurotoxicchemicals known to be neurotoxic.

Vitamin B6 exists in three interconvertible

forms- pyridoxal phosphate,

pyridoxamine, and (the least active)

pyridoxine.

Paradoxical vitamin B6 deficiency by Thorax 1990;45:419-420

y y

competitive inhibition of the more active

form, pyridoxal phosphate.

For prophylaxis against isoniazid induced

neuropathy,10 mg daily.

個案討論個案討論((六六))

51歲，男性，53 kg，無特殊病史。

診斷：開放性肺結核。

藥敏報告：All sensitive。

治療：2E/5RFT

併發症：經確認為RIF造成肝功能異

常。

處置：停用RFT，並改用RFB

(Rifabutin) 300 mg qd。

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16

發生副作用後抗結核處方的選擇發生副作用後抗結核處方的選擇--11

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

發生副作用後抗結核處方的選擇發生副作用後抗結核處方的選擇--22

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

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Rifabutin 比 rifampicin 容易引起嚴重的白血球低下症（leukopenia，

2%），且和rifampicin 出現交叉抗藥的可能性極高（cross resistance，

RIFRIF造成副作用的病人，可否考慮試用造成副作用的病人，可否考慮試用RFB?RFB?

87%），建議只用在下列3種情形：

使用蛋白酶抑制劑、非核苷反錄酶抑制劑的 HIV 陽性病人。

病人發生 rifampicin 的副作用，且測試後確認 rifabutin 可以避免

這個副作用。

細菌對 rifampicin 抗藥，且藥敏試驗（Drug sensitivity test, DST）

證實 rifabutin 對它有效。

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

個案討論個案討論((七七))

57歲，男性，85 kg，無特殊病史。

診斷：開放性肺結核。

藥敏報告： All sensitive。

治療：3E/5RFT

併發症：服藥一個月後，主訴視力模糊。眼科會診認為與併發症 服藥一個月後 主訴視力模糊 眼科會診認為與

服用EMB無關。

處置：繼續服用EMB。

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15 mg/kg → 1 1%15 mg/kg → 1.1%

20 mg/kg → 1.9%

Int J Tuberc Lung Dis 2006;10:1318.資料來源：王振源醫師

行政院衛生署疾病管制局，結核病診治指引，第四版，2011

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TB anywhere, TB everywhereTB anywhere, TB everywhere