aÇÕes aos mÉdicos sobre ara a tualizaÇÃo com operadoras de planos de … · 2019-03-01 ·...
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ORIENTAÇÕES AOS MÉDICOS SOBRE
OS REQUISITOS MÍNIMOS PARA A CONTRATUALIZAÇÃO COM
OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
AMB - R. São Carlos do Pinhal 324 São Paulo-SP / CEP: 01333-903
Tel : (0xx11) 3178-6800 Fax : (0xx11) 3178-6810
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CFM - SGAS 915 Lote 72 Brasília-DF / CEP: 70390.150
Tel : (0xx61) 3445-5900 Fax : (0xx61) 3346-0231 www.portalmedico.org.br
ORIENTAÇÕESAOSMÉDICOSSOBREOSREQUISITOS
MÍNIMOSPARAACONTRATUALIZAÇÃOCOM
OPERADORASDEPLANOSDESAÚDE
ALUZDALEI13.003/2014,QUEMODIFICAALEI9656/1998
EDERESOLUÇÕESEINSTRUÇÕESNORMATIVASDAANS
RN-ANSNº363/2014,364/2014,365/2014e391/2015
IN-ANSNº056/2014e061/2015
ü Não assinem contratos que nãocontemplem a cláusula de livre negociaçãoentreaspartes.
ü Não assinem contratos que proponham
fracionamentodequalqueríndice.Oíndiceregulamentado pela ANS, o IPCA cheiodeveráseradotadoemsuaintegralidade.
ü Comuniquem diretamente à Associação
Médica Brasileira ([email protected])caso recebam de operadoras propostas decontratos que não atendam a estasdiretrizes.
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A-OBRIGATORIEDADEDAEXISTÊNCIADECONTRATO
As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos
privadosdeassistênciaàsaúdeporpessoasfísicasoujurídicas,independentemente
de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão
reguladasporcontratoescrito, formal,estipuladoentreaoperadoradoplanoeo
prestadordeserviços(Lei9656/1998-Art.17-A).
B-CONDIÇÕESCONTRATUAISOBRIGATÓRIAS
O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução
expressasemcláusulas,negociadasumaauma,quedefinamdireitos,obrigaçõese
responsabilidadesdaspartes,incluídasobrigatoriamenteasquedeterminem:
1. OOBJETODOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)
Oobjetodocontratodeveser:Aprestaçãodeserviçosmédico-assistenciais,ou
Aprestaçãodeserviçosmédicosdediagnóstico,ouAprestaçãodeserviçoshospitalares,ou
Duasdessasalternativas,ou
Astrêsalternativas.
2. ANATUREZADOCONTRATO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoI)
Anaturezadocontratoébilateralenãounilateral.Istoé,anegociaçãodeve ser feita diretamente pelo médico, ou quando este julgarnecessário,atravésderepresentante(comissãoestadualdehonoráriosmédicos, entidade de classe, sindicato, advogado entre outros),negociandocláusulaacláusulaenãoaadesãoaumcontratojáprontoapresentadopelaoperadoraaoprestador.
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3. AVIGÊNCIADOCONTRATOECRITÉRIOSPARARENOVAÇÃO,PRORROGAÇÃOERESCISÃO(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIV)
Avigênciadocontratodeveserdeumano,permitindo-seprorrogaçõessucessivasdesdequeacordadasentreaspartes;A previsão de renovação, de prorrogação e de rescisão deve incluir anegociaçãoentreasparteseprivilegiaroacordo.
4. ADESCRIÇÃODETODOSOSSERVIÇOSCONTRATADOS(RN-363/2014–Art.4º
-IncisoI)
Devem ser relacionados, em um anexo, todos e somente osprocedimentosqueestãosendocontratados;Nãoincluirprocedimentosqueocontratadonãorealiza.Nãorelacionarprocedimentosdeformagenérica(p.e.cirurgiaortopédica);Especificar os procedimentos utilizando a TUSS-ANS (TerminologiaUnificada em Saúde Suplementar da Agência Nacional de SaúdeSuplementar);Deve haver a previsão expressa que permita a atualização deprocedimentosquepodemserprestadospelomédicoduranteavigênciado seu contrato, inclusive por alteração do Rol de cobertura mínimaobrigatóriadaANS.
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5. A IDENTIFICAÇÃO DOS ATOS, EVENTOS E PROCEDIMENTOS MÉDICO-
ASSISTENCIAIS QUE NECESSITEM DE AUTORIZAÇÃO ADMINISTRATIVA DA
OPERADORA(RN-363/2014–Art.4º-IncisoIII)
Devem ser relacionados em um anexo especificando todos osprocedimentos que necessitem prévia autorização da operadora,utilizando-seaTUSS-ANS.
6. ADEFINIÇÃODOSVALORESDOSSERVIÇOSCONTRATADOS (RN-363/2014 –
Art.4º-IncisoII)
De forma negociada entre o prestador de serviços e a operadora deplanodesaúdedeveserelaboradaumatabeladepreçosquedeveráserumanexodocontrato;Nestatabeladepreçosdeveconstartodosesomenteosprocedimentoscontratados.
7. OSCRITÉRIOSDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
Deve-seprivilegiaralivrenegociaçãoentreaspartes;AoperadoradeveráutilizaroíndicedereajustedefinidopelaANScomoforma de reajuste no contrato escrito, firmado com o Prestador deserviços,quando:
1. Houverprevisãocontratualdelivrenegociaçãocomoúnicaformadereajuste;e
2. AOperadoraeoPrestadornãochegaremaumacordoatéodia31demarço;
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A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já definiu que, nascondições acima, o reajuste será o Índice de Preços ao ConsumidorAmplo (IPCA)cheio (Art.3ºdaRN-ANS364/2014,modificadapelaRN-ANS391/2015);O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito,considerando a última competência divulgada oficialmente peloInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística-IBGE.Nanegociaçãoéimportanteconsiderarqueoíndicedereajustedevesercompostoportrêsitens:
1. Areposiçãoinflacionária(IPCACheio);
2. Areposiçãodeperdasanteriores;
3. OReajustereal.
8. AFORMADOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa nocontratodemodoclaroeobjetivo.OFatordeQualidade,conformeprevistonaResoluçãoNormativaANS364(Art.7º),aseraplicadoaoíndicedereajustedaANS–IPCAcheio,deverá ser adotada nos contratos entre consultórios médicos eOperadoraseserá:
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1. Resultante de consenso advindo das discussões entre as EntidadesMédicas,aANSeaSociedadeCivil(AssociaçãodeProteçãoaoPacienteeSociedadedeEspecialidade).2.DeverátercomopremissaaQualificaçãopeloTítulodeEspecialista.3.Nãopoderáincorrer,quandoobservadasàspremissasanteriores,emreduçãodereajusteanual.
9. APERIODICIDADEDOSREAJUSTES(RN-363/2014–Art.4º-IncisoII)
Aperiodicidadedoreajusteseráanual,negociadaatédia31demarçodecadaanoeaplicadanadatadoaniversáriodocontrato.Adatadoaniversáriodocontratoéumanoapósadatadoúltimoreajuste;Sempre que o equilíbrio econômico e financeiro do contrato estiverameaçado,aqualquertempo,medianteacordoentreaspartes,poderáserformalizadoTERMOADITIVOdereajuste;Caso o tempo decorrido desde o último reajuste sejamenor oumaiorqueumano,aplica-seopró-ratadoíndicedereajusteacordado.
10. OS PRAZOS EOS PROCEDIMENTOSPARA FATURAMENTOE PAGAMENTO
DOSSERVIÇOSPRESTADOS
Devemserexpressosclaramentenocontrato.
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11. AROTINADEAUDITORIAADMINISTRATIVAETÉCNICA:
O que é previsto na legislação atual sobre auditoria e glosas (Lei13.003/2014eRegulamentaçãodaANS):RN-ANS 363/2014 - Art. 5º - As seguintes práticas e condutas sãovedadasnacontratualizaçãoentreOperadorasePrestadores:
I - Qualquer tipo de exigência referente à apresentação decomprovantesdepagamentodacontraprestaçãopecuniáriaquandodaelegibilidadedobeneficiáriojuntoaoPrestador;II - Qualquer tipo de exigência que infrinja o Código de Ética dasprofissõesouocupaçõesregulamentadasnaáreadasaúde;III-Exigirexclusividadenarelaçãocontratual;IV - Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício deatividadeprofissionaldoPrestador;V-EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasde auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso àsjustificativasdasglosas;VI - Estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador decontestarasglosas,respeitadoodispostonestanorma;VII - Estabelecer formas de reajuste condicionadas à sinistralidadedaoperadora;eVIII-Estabelecerformasdereajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.
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Parágrafo único. As vedações dispostas nos incisos V e VI só seaplicamseoenviodofaturamentoforfeitonoPadrãoTISSvigente.
RN-ANS 363/2014 - Art. 14 - A rotina de auditoria administrativa etécnicadeveserexpressa,inclusivequantoa:
I-HipótesesemqueoPrestadorpoderáincorreremglosasobreofaturamentoapresentado;
II-Prazosparacontestaçãodaglosa,pararespostadaoperadorae para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosaaplicada;e
III - Conformidade com a legislação específica dos conselhosprofissionaissobreoexercíciodafunçãodeauditor.
Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosadeveserigualaoprazoacordadopararespostadaoperadora.
A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de MedicinaconsideramaregulamentaçãosobreglosainsuficienteeproporãoàANSumaINSTRUÇÃONORMATIVASOBREGLOSAS,(anexo).
12. AS PENALIDADES PELO NÃO CUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES
ESTABELECIDASPARAAMBASASPARTESDEVEMSEREXPRESSAS.
Tanto para contratante como para contratado o não cumprimento deobrigaçõespecuniáriasdevemimplicarempenalidadespecuniárias;Indícios de infração ética por parte da Operadora ou do Prestador deServiçosdevemserencaminhadosaoConselhoRegionaldeMedicina;
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Sanções de advertência, suspensão ou rescisão do contrato só poderáseraplicadapelaOperadoraapósoprocessoadministrativo,garantidaaampladefesa.
C-VEDAÇÕESCONTRATUAIS
AsseguintespráticasecondutassãovedadasnaContratualizaçãoentreoperadoras
eprestadores:
1. QualquertipodeexigênciaporpartedaOperadorareferenteàapresentaçãoaoPrestadordecomprovantesdeadimplênciadobeneficiário;
2. QualquertipodeexigênciaqueinfrinjaoCódigodeÉticaMédica;
3. Exigênciadeexclusividadenarelaçãocontratual;
4. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividadeprofissionaldoMédico;
5. EstabelecerregrasqueimpeçamoacessodoPrestadoràsrotinasdeauditoriatécnicaouadministrativa,bemcomooacessoàsjustificativasdasglosas;
6. EstabelecerquaisquerregrasqueimpeçamoPrestadordecontestarasglosas;
7. Estabelecerformasdereajustecondicionadasàsinistralidadedaoperadora;
8. Estabelecer formasde reajustequemantenhamoureduzamovalornominaldoserviçocontratado.
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D-SUBSTITUIÇÃODEPRESTADORDESERVIÇOS
Ainclusãodonomedoprestadordeserviçodesaúdenosprodutoscomercializados
pelaoperadoradeplanodesaúde(OPS)(IncisoIe§1odoart.1ºdaLei9656/1998)
implica compromisso com os beneficiários quanto à sua manutenção ao longo da
vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta)
diasdeantecedência(Art.17daLei9656/1998).
Dr.EmilioCesarZilliDr.SalomãoRodriguesFilho
DiretordeDefesaProfissional–AMBCoordenadordaComissãoSaúdeSuplementar-CFM
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