ENCEFALOPATIAS METABOLICASHumberto Morales Castro

INTRODUCCION Al grupo de alteraciones hormonales, electrolíticas o fallas orgánicas y que repercuten en el funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) se les ha etiquetado con el nombre de encefalopatías metabólicas. Estas enfermedades se presentan en un cerebro que en su origen se encuentra normal y que reacciona a la presencia de sustancias o electrolitos que se encuentran en niveles anormales debido a alteración extraneuronal. Falla hepática, renal, tiroidea, suprarenal, pancreática y cardiaca son las que con mayor frecuencia serán el origen de lesión secundaria al (SNC).

ENCEFALOPATIA HEPATICADe las más de 500 diferentes funciones que directamente involucran al hígado, la depuración del amoniaco (NH3) principalmente producido en el intestino por las bacterias que utilizan a las proteínas como sustrato parece ser la piedra angular de la patogenia de la encefalopatía hepática (EH). La HE puede presentarse en tres entidades. Severo daño al parénquima hepático tanto agudo como crónico; circulación anormal del sistema portal; y deficiencia congénita del ciclo de la urea. De estas tres entidades la presencia de “puentes” ya sea adquiridos como congénitos representan la entidad más comúnmente involucrada en la HE.

El puente portosistémico congénito es la presencia de un vaso que sortea al hígado necesario para evitar hipertensión hepática en el no nato y que en forma natural por diferencia de presiones se cierra inmediatamente después del nacimiento. Cuando esto no ocurre, el hígado no tiene la posibilidad de convertir el amoniaco proveniente del intestino en urea. Los más frecuentes son el portocava, portoácigos, el porto vena hepática y el portofrénico. Esta entidad puede estar presente en pacientes de edad temprana y de cualquier raza sin embargo se distinguen las razas cazador de lobos irlandés, yorkshire terrier, maltess, pastor australiano y poodle.

La sangre hepática portal contiene sustancias tóxicas (amonio, mercaptanos, indoles, amino ácidos) derivados de la degradación intestinal de las proteínas. Tales substancias normalmente son desintoxicadas por el hígado. Cuando los procesos de detoxificación son inadecuados por una afección hepática o por la presencia de puentes porto sistémicos congénitos o adquiridos, las toxinas se acumulan en la sangre y pasan a la economía, y por ende al cerebro. La presencia de signos del SNC son debidos principalmente a una neurotoxicidad directa del NH3, sin embargo, alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos aromáticos, defectos en el metabolismo de neurotransmisores tanto inhibidores (GABA) como excitadores (Glutamato); producción de sustancias endógenas similares a las benzodiacepinas y la acción de sustancias sinérgicas con el NH3

como los fenoles, sales biliares, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta, tilosina, dopamina y noradrenalina.

Los signos clínicos de la encefalopatía hepática, algunas veces son precipitados por alimentos ricos en proteínas en los gatos los signos frecuentemente son caracterizados por cambios intermitentes de conducta, convulsiones o salivación profusa. Otros signos incluyen presión de la cabeza contra objetos, ceguera, ataxia y tremores, estupor y coma. Pacientes menores a un año de edad con cualquiera de estos signos clínicos pueden tener puentes porto sistémicos. Estos normalmente son más pequeños para su edad y presentan una coloración cobriza en el iris del ojo. Perros y gatos mayores a un año con enceflopatía hepática es más común que tengan enfermedad hepática avanzada asociada a cirrosis, hepatitis o toxicidad, o puentes porto sistémicos adquiridos.

Las anormalidades de laboratorio vistas en pacientes con puentes porto sistémicos (disminución de la urea sanguínea, nitrógeno y albúmina, con anemia microcítica, poiquilocitosis, y cristales de urato de amonio en el sedimento de la orina), se encuentran con menor frecuencia en puentes. Si los signos clínicos están presentes, el amonio sanguíneo debe de estar elevado. Si los signos clínicos están ausentes, al momento del examen, exámenes de ácidos biliares pre y post pandriales pueden ayudar a confirmar enfermedad hepática por puentes. Radiografías de abdomen y ultrasonografía puede identificar anormalidades hepáticas (hígado pequeño, reducida visibilidad de vasos portales intrahepáticos, o presencia de puentes) se llega casi al 100% de diagnóstico por este método en caso de puentes intra hepáticos. Portografía con medio de contraste positivo aportará mayor información sobre la vasculatura hepática.

Para manejar la encefalopatía hepática aguda, dar al paciente solución salina con 5% de dextrosa para diluir la toxina circulante. Evitar la solución de ringer lactato debido a que puede causar alcalosis y exacerbar la encefalopatía. Enemas con lactulosa (diluir 1:2 con agua tibia; y administrar 5ml/lkg y neomicina oral (10 a 20 mg/kg cuatro veces al día) son recomendadas para reducir los niveles de amonio en el tracto gastro intestinal. iniciar con dieta baja en proteínas y administración de lactulosa oral (0.5 a 1ml/kg) dos a tres veces al día, lo suficiente para producir heces pastosas pero no diarrea). El requesón, a los 2 g/kg de peso corporal, a diario, complementado con hidratos de carbono digeribles (por ejemplo, de arroz o pasta), se puede utilizar para proporcionar la mayor parte de las necesidades calóricas, junto con la vitamina de buena calidad (incluyendo las vitaminas B y vitamina A, C, D, E y K) suplementos. Hay que tener en cuenta que la deficiencia de vitamina K puede producirse durante la enfermedad hepática y de la vitamina K-dependiente factores (II, VII, IX, X y la proteína C) pueden ser inactivados que conduce a alteraciones de la coagulación. Dietas por prescripción (u/ d, k / d, Hill's) están disponibles para proporcionar proteínas raciones restringidas en 1,75 a 2,5 g de proteína / kg / día para los perros y 3 a 3,5 g / kg / día para los gatos. Si un puente extra hepático está presente la ligadura quirúrgica es recomendada, cuando sea factible. Evitar los medicamentos anticonvulsivos en la mayoría de los

casos de enfermedad hepática o puentes porto sistémicos en virtud a que estos productos se metabolizan en el hígado. Sin embargo algunos pacientes desarrollan epilepsia adquirida o secundaria requiriendo anticonvulsionantes en conjunción con manejo médico o quirúrgico de la enfermedad hepática. Si las convulsiones persisten, habrá que utilizar en forma cautelosa propofol, fenobarbital o diacepam. Al parecer dosis de hasta 100mg/kg dos veces al día de bromuro de potasio han reportado mejoría de los casos convulsivos.

Como ya se mencionó, la lactulosa, un disacárido sintético no absorbible, puede darse vía oral continua la dosis recomendada en perros es de 10 a 40 ml de un 3.35 g / 5 ml de solución por sonda gástrica, tres veces al día (alternativamente, de 2,5 a 15 ml para los perros o de 1 a 3 ml para gatos por vía oral, cada 8 horas). Un efecto indeseable son diarreas por lo que la dosis puede ser manipulada para producir de 2 a 3 evacuaciones blandas por día. La lactulosa produce una marcada reducción en el pH del contenido del colon. Esto, a su vez, reduce significativamente la formación y absorción de amoníaco y otras toxinas nitrogenados en la circulación portal. Además, el gradiente de pH que el movimiento de amoníaco en el colon. Los suplementos dietéticos con fibra soluble (psyllium) en 1-3 cucharaditas al día también puede ser beneficiosos. El benzoato de sodio es una alternativa segura, más barata y eficaz a la lactulosa en el tratamiento de hiperamonemia aguda en los seres humanos.

La eliminación de agentes tóxicos, por ejemplo, la limpieza del intestino mediante enemas y / o purgantes y antibióticos que no se absorben por intestino como la neomicina (20 mg / kg PO o tres veces al día) o el metronidazol (8 mg / kg PO bid). Los antibióticos matan las bacterias del colon y con ello reducir los niveles de contenido de nitrógeno bacteriana y la síntesis de urea. Mantener una boca libre de enfermedad paradontal disminuye el riesgo de bacterias desdobladoras de la urea.

Prevención / control de los factores desencadenantes como el amoniaco que producen procesos como la hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, la administración de antagonistas de los receptores H2), estreñimiento, y retención nitrogenada.

ENCEFALOPATIA UREMICALa encefalopatía urémica es más común en gatos de edad avanzada caracterizada principalmente por pérdida de más de dos tercios de la capacidad renal ya sea primaria o secundaria a hipertensión. Esta entidad es menos frecuente en los perros. Animales afectados presentan deshidratación, pérdida significativa de la masa muscular. Se han propuesto numerosos mecanismos que explican la encefalopatía urémica que incluyen niveles elevados de parathormona (PTH) la cual puede tener efectos directos tóxicos en las neuronas en adición a efectos neuronales secundarios al incremento extracelular de los niveles de calcio; imbalances acido base específicamente la acidosis deprimen la función cerebral.

Hiperosmolaridad que causa deshidratación cerebral. Hipertensión que lleva a tortuosidad de los vasos cerebrales y necrosis de la vasculatura cerebral.

Activada por causas muy similares a la encefalopatía hepática, la encefalopatía asociada a falla renal tiene como hipótesis la acumulación de urea en la sangre en razón de una incapacidad del riñón de desplazarla. Inicialmente se propone que la urea en exceso puede atravezar la mucosa intestinal en donde sirve de sustrato a las bacterias desdobladoras de la urea, y convertir esta en amoniaco el cual pasa libremente a la sangre y de esta manera llegar a irritar al cerebro. Sin embargo se han propuesto, como niveles elevados de calcio e hipertensión cerebral entre otras. La presencia de convulsiones en un paciente con insuficiencia renal por lo general es de mal pronóstico en virtud de presentarse en pacientes terminales y de que los medicamentos anticonvulsivos requieren por lo general de un riñón funcional para su eliminación. Sin embargo, métodos para reducir la uremia mejoran los signos del paciente.

Los signos clínicos incluyen debilidad, alteraciones del estado mental, coma y convulsiones son los signos más comunes, otros signos incluyen tremores musculares y alteraciones del patrón respiratorio.

El diagnóstico clínico en casos crónicos son característicos de insuficiencia renal como lo son anemia normocítica normocrómica no regenerativa, disminución de la densidad urinaria, incremento en los niveles principalmente de urea y en caso de existir suficiente masa muscular de la creatinina.

El tratamiento en un paciente crónico por lo general no presenta buenos aspectos en el principio de tener avanzada pérdida de la masa renal, se deben de corregir las alteraciones electrolíticas y anticonvulsivos en los casos que así lo requieran, sin embargo la sobrevida una vez instaurados los signos neuronales es muy baja.

(ver artículo anexo de neuropatía hipokaliemica felina)

HIPOTIROIDISMOEl hipotiroidismo es resultado de una menor producción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por la glándula tiroides. En el perro el hipotiroidismo es primario principalmente debido a una tiroiditis lifnocítica inmunomediada, en segundo logar por atrofia folicular idiopática, siendo infrecuente en el gato. Las hormonas tiroideas tienen funciones múltiples, por ejemplo, aumentar la tasa metabólica y el consumo de oxígeno de la mayoría de los tejidos, tienen un efecto positivo cardíaca inotrópico y cronotrópico, aumentar el número o la afinidad de los receptores beta-adrenérgicos, mejorar la respuesta a las catecolaminas, tiene efectos catabólicos en el músculo y tejido adiposo, estimular la eritropoyesis, regulan la síntesis del colesterol y la degradación, y son esenciales para el normal desarrollo de los sistemas nervioso y del esqueleto. El hipotiroidismo es común en perros pero raro en los gatos y la mayoría de los casos de hipotiroidismo canino adquiridos están asociados con tiroiditis linfocítica inmune / Atrofia tiroidea idiopática. Una asociación entre el hipotiroidismo adquirido y la miastenia grave se

ha sugerido en perros. El hipotiroidismo es más común en ciertas razas, como Doberman Pinscher y Golden Retrievers, especialmente en los animales castrados. Hallazgos clínicos comunes incluyen la obesidad, seborrea, alopecia, debilidad, letargo, bradicardia y pioderma. Deterioro de la función ventricular, con disminución de la amplitud de las ondas P y R, se ha demostrado en estudios ecocardiográficos y electrocardiográficos. alteraciones clínico-patológicas pueden incluir la hipercolesterolemia, la anemia no regenerativa, alcalina sérica elevada actividad de la fosfatasa, y el suero de alta actividad de la creatincinasa.

La deficiencia de hormona tiroidea ha sido relacionada a un gran número de disfunciones neuronales de las más reconocidas están; síndrome vestibular, parálisis facial, neuropatías periféricas, parálisis faríngea, parálisis del trigémino y alterados estados de conciencia que va de la depresión al coma y probablemente convulsiones. Sin embargo, el diagnóstico de hipotiroidismo como la causa primaria de estas afecciones debe de ser tomado con cuidado en virtud de que algunas de estas enfermedades pueden ser multifactoriales, que algunas presentan un componente idiopático y a que sobre todo las enfermedades detrimentales cursan con niveles bajos de la T4 sérica. De hecho, el hipotiroidismo es el diagnóstico erróneo más frecuente en las enfermedades hormonales.

MIOPATIA POR HIPERADRENOCOTICISMOExcesivos niveles de glucocorticoides circulantes generalmente se debe a origen hipofisiario, suprarrenal o exógenos. El hiperadrenocorticismo o síndrome de Cushing cuando es producido por causas endógenas se presenta en perros de mediana edad, principalemente son animales de talla pequeña. Estos animales presentan los signos característicos de la enfermedad como lo son poliuria-polidipsia, abdomen penduloso, polifagia, alopecia y piel delgada. Estos signos se presentan antes de la presentación de signos neurológicos. Los resultados de laboratorio muestran neutrofilia, con linfopenia y eosinopenia, incremento de la FA, ALT y colesterol, baja densidad urinaria y proteinuria.

Los signos neuronales son debidos a que niveles elevados de glucocorticoides circulantes interfieren en forma directa con la función mitocondrial de las fibras musculares, sin embargo los signos pueden ser mejor entendidos por la baja de la concentración muscular de sodio/potasio-ATPasa y esto contribuye a la debilidad muscular y a la atrofia de las fibras musculares Tipo II que es consistente en biopsias musculares.

El tratamiento debe de ir dirigido a suspender la administración de esteroides exógenos en el caso iatrogénico, y a la utilización de Ketoconazol, Selegilina, o trilostáno.

El ketoconazo, antifúngico imidazolico inhibe la síntesis de esteroides como testosterona y cortizol bloqueando varios sistemas enzimáticos P-450.

La selegilina, inhibidor de la enzima monoaminaoxidasa aumenta los niveles de dopamina la cual inhibe la liberación de la hormona liberadora de corticotropina CRH, la cual es secretada por la glándula pituitaria.

El trilostano, un esteroide sintético reduce la estimulación de la ACTH sobre las glándulas suprarrenales. El trilostano actúa específicamente inhibiendo el sistema de la enzima 3 β-hidroxiesteroide deshidrogenasa enzima esencial para la producción de esteroides como la aldosterona y el cortisol.

Una vez controlado el hiperadrenocorticismo, por lo general los signos neuronales mejoran favorablemente.

ADDISONPérdida de más del 85% de las células adrenocorticales produce deplesión de mineralocorticoides de la zona glomerular principalmente aldosterona, alterándose la capacidad de retener sodio y cloro además de excretar potasio. Esto conduce a hiponatremia, hipocloremia e hipercaliemia, además de la perdida concurrente de agua. Se ha documentado mielinolisis en perros con hiponatremia severas.

Debe de sospecharse en pacientes con signos de poliuria, polidipsia, ataxia, debilidades musculares, diarreas, letargo, anorexia y abdomen doloroso. A los rays X es característica la microcardia y alteraciones electrocardiográficas como ondas T prominentes, acortamiento del segmento S-T y en casos severos ausencia de ondas P.

Los resutados que sugieren un hipoadrenocortisismo son hiponatremia (menor a 142 meq/L), hipocloremia(), hipercaliemia (mayor a 5.5 meq/L). La relación sodio potasio es iguál o mayor de 26 (Sodio dividido entre potasio). Puede verse también acidosis metabóica con niveles de bicarbonato menores a 18 meq/L.

El tratamiento se basa en corregir los desórdenes electrolíticos acido básicos y la suplementación de corticoides.

ENCEFALOPATIA HIPOGLUCEMICAUna caída de los niveles de glucosa séricos por debajo de los 45mg/dl conlleva al paciente a déficits neurológicos que van de desorientación, vocalización, disfunciones visuales, tremores irritabilidad y convulsiones. Sobredosis de insulina en pacientes diabéticos e hipoglicemia de los cachorros de raza miniatura, serían las causas más comunes de una deplesión de glucosa sérica, menos común son los tumores pancreaticos. A diferencia del resto de la economía, la célula muscular cardiaca y la neurona no requieren de la insulina para el ingreso de esta, sin embargo esto las hace altamente dependiente de que los niveles en el suero se mantengan en rangos normales ya que su capacidad de almacenamiento no es suficiente para soportar estas alteraciones. La historia clínica, además de mediciones sanguíneas nos podrán dar el diagnóstico definitivo. El tratamiento de choque para un paciente hipoglicémico independientemente de la causa es a

administración endovenosa de 0.5 a 1ml/kg de dextrosa al 50% en una solución isotónica. Terapia específica deberá ser instaurada una vez diagnosticada la causa.

HIPOCALCEMIALa principal causa de hipocalcemia es la post parto, más común en perros que en gatos. En camadas numerosas, con altos requerimientos lácteos, y poco aporte, se presenta una deplesión del calcio sérico por debajo de sus niveles normales, esto ocurre cuando es mayor la demanda, cerca de la segunda a tercera semana especialmente si los cachorros aún se alimentan exclusivamente de la madre. La hipocalcemia incrementa la excitabilidad de la membrana neuronal y muscular produciendo los clásicos tremores en “bolsa de gusanos”, incoordinaciones, taquipnea, hipersalivación y convulsiones. 5-15mg/kg de gluconato de calcio al 10% IV lentamente en un periodo de 10 a 30 minutos funcionan adecuadamente, sin embargo debe uno de estar pendientes de signos de hipercalcemia como son bradicardia, acortamiento del segmento QT o contracciones ventriculares prematuras.

POLICITEMIAEl exceso de glóbulos rojos circulantes, ya sea primaria por una sobreproducción patológica a nivel de la médula osea (policitemia vera) o secundaria a hipóxia crónica como sucede en el dúcto arterioso persistente y otras afecciones que producen un incremento en la secreción de la eritropoyetina a nivel renal darán como resultado un síndrome de hiperviscosidad, edema cerebral, incapacidad de reconsumo de neurotransmisores excitadores como el glutamato y esto producir convulsiones. Estos pacientes presentarán un hematocrito superior al 65% (0.65). El tratamiento primario consiste en efectuar sangrías con la finalidad de obtener hematocrito dentro de rangos de entre 37 a 55% (0.37-0.55). Debe de restaurarse el volumen sustraído con solución salina o isotónica para evitar hipovolemia.

En la policitemia absoluta se observa un incremento de eritrocitos totales, se divide en primaria y secundaria. En la policitemia primaria los eritrocitos son independientes de la eritropoyetina y en la secundaria los eritrocitos son dependientes de la eritropoyetina.

La eritropoyetina se produce en el riñón y actúa favoreciendo la maduración del eritrocito a nivel de médula ósea. Al existir una hipoxia renal se estimula la producción de eritropoyetina.

El aumento de la masa eritrocitaria produce incremento de la viscosidad sanguínea lo que disminuye la microcirculación provocando hipoxia local, además de que estos eritrocitos producen deplesión local de la glucosa. Todo lo anterior a nivel de la microcirculación encefálica produce convulsiones, ceguera, o ataxia.

Existe reticulocitocis con lo cual se demuestra incremento de la actividad eritropoyética a pesar del aumento del hematocrito

Enfermedades cardiacas congénitas, sobre todo corto circuitos de derecha a izquierda ocasionan una mezcla de sangre venosa y arterial provocando hipoxemia sistémica y por lo tanto una activación de la producción de la eritropoyetina.

Si es posible medir la eritropoyetina esta se encontrará cerca de 50 veces el límite superior siendo esto muy sugerente de policitemia secundaria. En la policitemia primaria los niveles de eritropoyetina se encontrarán bajos o normales.

BIBLIOGRAFIA

- Neurología del Perro y del Gato; Valentina Lorenzo Fernández, Marco Bernardini; Ed. Inter-médica; Buenos Aires, Argentina 2007

- Small Animal Critical Care Medicine; Deborah C. Silverstein, Kate Hopper; Ed. Saunders Elsevier St. Louis Missouri USA 2009

- Canine and Feline Neurology 2a Ed.; Curtis W. Dewey; Ed. Wiley-Blackwell, Iowa USA 2008

- Trilostane in Dogs; Ian K. Ramsey, BUSc, Ph. D; Veterinary Clinics of North America, Small Animal Practice; Vol. 40, number 2 March 2010

- Endogenous Metabolic Disorders K.G. Braund Veterinary Neurological Consulting Service; Dadeville, Alabama, USA; Braund’s Clinical Neurology in Small Animals, 2003

- Endocrinología y Reproducción en perros y gatos 2ª; Edward C. Feldman, Richard W. Nelson; Ed. Mc Graw-Hill Interamericana Impreso en México 2000

- Tratado de Medicina Interna Veterinaria 5ª Ed; Stephen J. Ettinger Edward C. Feldman; Ed. Intermédica; Buenos Aires, Argentina 2002