1AFECCIONES DIGESTIVAS 1) OBJETIVOS Identificar los Factores de Riesgo presentes en las Afecciones Digestivas. Conocer la Conocer la epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la Apendicitis, Colelitiasis, Coldoco-litiasis, Colecistitis, Pancreatitis Aguda, Cirrosis Heptica, lcera Pptica, Hemorragia Digestiva. Aplicar el Proceso de Enfermera en las afecciones digestivas.

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADSTICA E INFORMACIN DESALAD, MINSAL, 2007. Las afecciones del Sistema Digestivo se ubican en 6 lugar de grandes grupos de causa de muerte, sin embargo dentro del grupo de muerte por tumores, se consideran tambin aquellos desarrollados en este sistema, entre ellos destaca el cncer gstrico, como primera causa de muerte por cncer en varones y tercera causa de muerte por cncer en mujeres y el cncer de vescula y va biliar que constituye la primera causa de muerte por cncer en la mujer y cuarta en el hombre1. Las afecciones del sistema digestivo tienen en comn factores de riesgo segn el concepto de la trada ecolgica y segn el ciclo vital individual, a continuacin se ilustra esta relacin:

FACTORES DE RIESGO AFECCIONES DIGESTIVASCA NCER GENOS S ES TR SRAZA

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Programa Nacional del Cncer, MINSAL 2004

2Para valorar las afecciones del sistema digestivo debemos considerar el dolor, que segn su ubicacin y caractersticas puede guiar hacia el diagnstico de una afeccin en especfico. La tabla que se presenta a continuacin constituye un esquema que permite diferenciar este sntoma segn las diversas afecciones, pero es slo una gua, ya que el dolor como sabemos es una percepcin individual que est adems influenciada por diversos factores. CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO CAUSA Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Ulcera pptica perforada Obstruccin I. Delgado Isquemia Mesentrica Pancreatitis Gastroenteritis E. Inflamatoria Intestinal FORMA Gradual Rpida Rpida Brusco Gradual Brusco Rpido Gradual Gradual LOCALIZACIN Periumbilical Hipocondrio der. Flanco- F. Ilaca der. Epigastrio Periumbilical Periumbilical Hipocondrio izq. Periumbilical HipogastrioPelvis CARCTER Difuso Localizado Localizado Localizado al inicio Difuso Difuso Localizado Difuso Localizado TIPO Dolor Presin Dolor Quemazn IRRADIACIN Fosa ilaca der. Escpula der. Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Espalda Ninguna Caderas INTENSIDAD Moderada Moderada Moderada Severa Moderada Severa ModeradaSevera Moderada Moderada

Retortijn Intenso Sordo Clico Dolor

3APENDICITIS AGUDA Definicin: Inflamacin aguda del apndice, provocada por el vaciamiento ineficaz, obstruccin e infeccin de sta, que de no mediar tratamiento, conduce a Peritonitis. Epidemiologa: Es ms frecuente en hombres que mujeres, en edades entre los 10-30 aos, con una prevalencia del 8 al 12% de la poblacin, presentndose en pacientes que poseen como antecedente a un familiar directo que ha tenido el cuadro clnico. Factores de Riesgo: Dieta Edad Fisiopatologa: La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por Escherichia coli y estreptococo no hemoltico. La obstruccin es frecuente; participa siempre en las apendicitis intensas y en las acompaadas de gangrena; la causa ms frecuente de obstruccin es el coprolito o fecalito, tambin pueden producirla scaris, cicatrices, hiperplasia de los folculos linfticos o carcinoides. Por una parte, la obstruccin lleva a la acumulacin de mucus, con distensin del rgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y eventualmente isquemia. Por otra parte, la formacin de una cavidad cerrada por la obstruccin estimula la proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefaccin.

Signos y sntomas: Dolor inicial en epigastrio o periumbilical y luego en Fosa Ilaca Derecha (FID) especficamente en el punto de Mc Burney (ubicado al centro de una lnea trazada entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantacin del apndice en el ciego) Diferencia de T axilo-rectal > 1 . Nuseas, vmitos. Hiporexia. Alteracin del trnsito intestinal.

Exmenes: Hemograma (recuento de leucocitos), VHS. Sedimento de orina Protena C reactiva En pacientes con criterios poco claros por la historia clnica y exmenes y/o con duda diagnstica se realiza: Ecotomografa abdominal. TAC de abdomen y pelvis con medio de contraste oral. Complicaciones:

leo adinmico (trastorno en el que se detiene temporalmente el peristaltismo, impidiendo el trnsito del contenido intestinal). Hemorragia. Abscesos plvicos, subfrnicos, hepticos. Peritonitis. Sepsis.

4PLASTRN APENDICULAR: Existe dolor en FID. Nuseas, vmitos. Masa palpable en FID en un cuadro de 7 a 10 das de evolucin. Ecotomografa no muestra coleccin intra-abdominal.

Tratamiento: APENDICITIS Apendicectoma Profilaxis antibitica Ciruga de urgencia Incisin de Mc. Burney PLASTRN APENDICULAR Antibioterapia Control clnico y ecogrfico Apendicectoma diferida (de 6 semanas hasta 3 meses).

CONSIDERACIONES ESPECIALES Adultos Mayores: Los pacientes de edad avanzada con apendicitis se caracterizan por ausencia de signos agudos y de leucocitosis. Hasta el 30% de los pacientes de edad avanzada consultan al servicio de urgencias con cuadros de ms de 48 horas de evolucin. Entre 50% y 70% tienen perforacin en el momento de la ciruga. La TAC de abdomen es de gran utilidad para establecer un diagnstico preoperatorio exacto. INTERVENCIN DE ENFERMERA: Post operatorio: Posicin semi-fowler. Control de signos vitales y medicin EVA. Administrar hidratacin parenteral, analgsicos y antibioterapia segn indicacin mdica. Medidas no farmacolgicas para manejo del dolor. Vigilar presencia de globo vesical. Fomentar la deambulacin segn las horas de post-operatorio y el tipo de anestesia recibida. Curacin plana de herida operatoria despus de las primeras 24 horas, medicin de drenaje cada 24 horas o segn la indicacin de balance hidroelectroltico, si corresponde. Balance hdrico. Observar signos y sntomas de complicaciones. Reinicio de la dieta segn la Indicacin Mdica y tolerancia del usuario.

PERITONITIS Definicin: Es un proceso inflamatorio localizado o generalizado del peritoneo. Se puede provocar por la ruptura de un rgano que contenga productos qumicos irritantes (perforacin de lcera pptica o embarazo ectpico) o bacterias que se vierten a la cavidad peritoneal (herida de bala, perforacin de vscera hueca, pancreatitis). Peritonitis primaria: Es difusa, no existe lesin gastrointestinal. Se presenta generalmente en pacientes portadores de Cirrosis de origen alcohlica. Es producida generalmente por un solo germen, es decir, mono-microbiana. Se utilizan como tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin. Peritonitis secundaria o aguda: Existe lesin gastrointestinal, con abscesos localizados. Requiere tratamiento quirrgico y antimicrobianos. Generalmente es producida por variados grmenes, es decir, es Polimicrobiana.

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Peritonitis terciaria: Es aquel cuadro que se caracteriza por la persistencia o recurrencia de la peritonitis, donde existe deterioro de la funcin orgnica, producto del desequilibrio entre el tratamiento y la respuesta inmune. Es causada por grmenes de baja patogenicidad y se presenta generalmente en inmunosuprimidos, adultos mayores con enfermedad crnica y pacientes post-operados. Fisiopatologa: La respuesta del peritoneo a la salida del contenido gastrointestinal, es localizndolo y encapsulndolo produciendo exudado, fibrina e inflamacin. Cuando existe slo contaminacin no se produce respuesta inflamatoria, si existe respuesta inflamatoria local hay infeccin y si la respuesta inflamatoria es sistmica hablamos de sepsis. Tambin se produce isquemia intestinal, desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones cardiorrespiratorias. La severidad del cuadro depender de: Origen (biliar, estercorcea [contenido intestinal], etc.) Duracin de la exposicin a la fuente de origen. Mecanismo de defensa del hospedero (sistema inmunitario). Signos y sntomas: Dolor difuso o localizado abdominal. Fiebre, taquicardia, taquipnea. Nuseas, vmitos. leo adinmico. Resistencia muscular involuntaria (abdomen en tabla). Signos de irritacin peritoneal (blumberg, deaver).

Exmenes: ndices de actividad inflamatoria (IAI): Hemograma, VHS, PCR. GSA Y ELP. Cultivo lquido peritoneal. Imagenolgicos: Radiografa abdomen Ecotomografa Tomografa Complicaciones: Abscesos intra-abdominales Embola sptica (obstruccin de un vaso por un grupo de bacterias) Sepsis Shock sptico-Falla orgnica mltiple (FOM) Pilefebitis (tromboflebitis de la vena porta) Abscesos intraparenquimatosos Peritonitis terciaria

Tratamiento: Apendicectoma (si es de origen apendicular). Lavado cavidad abdominal abierto/laparoscpico. Corregir hipovolemia con hidratacin parenteral. Drenaje. Antibioterapia segn la sensibilidad de los grmenes. Nutricin adecuada a los requerimientos energticos. Laparostoma contenida con malla, para permitir acceso rpido en caso de aseos quirrgicos frecuentes.

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Intervencin de Enfermera: Idem Apendicectoma Cuidados de la SNG: o Aseo cavidades c/ 6 horas o Aspiracin contenido SNG c/4 horas o Rotacin de la sonda en 360 o Prevencin UPP en fosa o aleta nasal. Curacin herida operatoria plana o irrigada segn corresponda con solucin fisiolgica. Medicin de drenajes (cantidad, color, olor)

PROCESO DE ENFERMERA Dominio 2: Nutricin Clase 5: Hidratacin Diagnstico de Enfermera: Dficit de volumen de lquidos (1978, 1996) relacionado con anorexia, nuseas y vmitos manifestado por oliguria, disminucin del turgor de la piel, sequedad de la piel y mucosas, taquicardia e hipotensin. Objetivo: Que el paciente N.N. restablezca el volumen de lquidos con la asistencia total del equipo de salud en un corto plazo. Criterios de Resultados Esperados: Dominio II: Salud fisiolgica Clase G: Lquidos y electrolitos Escala: (1) gravemente comprometido a (5) no comprometido. Equilibrio hdrico Indicadores: Hidratacin cutnea Humedad de las mucosas Hematocrito Electrolitos plasmticos Balance hidroelectroltico

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera: Campo 2: Fisiolgico complejo Clase G: control de electrolitos y cido-base Manejo de lquidos/electrolitos: Registro de ingresos y egresos Valoracin de hidratacin Control de signos vitales Hidratacin parenteral segn indicacin mdica Favorecer ingesta oral de permitirlo la dieta indicada Educacin sobre el rgimen cero si corresponde

7COMPLICACIONES POTENCIALES: Peritonitis secundaria a perforacin apendicular Objetivo: La Enfermera vigilar la presencia de Signos y Sntomas de peritonitis en colaboracin con el equipo de salud. INDICADORES Paciente tranquilo, conciente, orientado. Sin nuseas ni vmitos. Frecuencia respiratoria de 16 a 20 por minuto. Pulso 60 a 100 por minuto. Temperatura 36.5-37. Sin distensin abdominal. Leucocitos: 400010000/mm3. INTERVENCIONES DE ENFERMERA Valorar presencia de dolor abdominal, anorexia, fiebre, vmito, abdomen en tabla y taquicardia, diaforesis. SNG. Antibioterapia (segn indic. Mdica). Valorar ruidos intestinales, presencia de diarrea. Preparacin para exmenes diagnsticos y preoperatorios si corresponde. Aporte de hidratacin y electrolitos por va parenteral (segn indic. Mdica).

PATOLOGA BILIAR LITISICA Entendemos por colelitiasis o colecistolitiasis a la presencia de clculos en la vescula biliar. Chile presenta una de las ms altas frecuencias de enfermedad litisica del mundo, siendo un 14 % para la poblacin masculina y un 37 % para la femenina, con un promedio de 27%. En nuestro pas se producen anualmente alrededor de 45.000 egresos hospitalarios por ciruga biliar, por lo tanto corresponde a la segunda causa de hospitalizacin no obsttrica. Si bien esto disminuy en un momento como producto de las polticas de salud, la ciruga biliar sigue siendo la causa ms frecuente de ciruga general en nuestro pas determinando aproximadamente un tercio de todas las operaciones realizadas. En el ao 2006 el Minsal, en el marco epidemiolgico existente y producto de las Garantas Explcitas en Salud, presenta una Gua Clnica para la Colecistectoma preventiva del Cncer de Vescula en adultos de 35 a 49 aos sintomticos, debido a que la colelitiasis con diagnstico tardo es el principal factor de riesgo para el cncer de vescula biliar. Factores de riesgo asociados a litiasis biliar:

Edad: Existe un aumento progresivo de la enfermedad con la edad. Dos tercios de las mujeres mayores de 60 aos, tienen clculos en la vescula biliar. Sexo: Se encuentra claro predominio del sexo femenino, con una relacin de 2, 3: 1. La clara diferencia de incidencia en ambos sexos est relacionada con modificaciones hormonales derivadas de los embarazos, la multiparidad y por el uso de anticonceptivos. Raza: El componente gentico racial parece ser importante en nuestra elevada frecuencia de problemas vesiculares. La raza chilena proviene prioritariamente de la unin gentica espaola-indoamericana. En Espaa la tasa de mortalidad por colecistopatas es cuatro veces menor que en Chile. Por otro lado en autopsias se encuentra un 15% ms de litiasis en personas con uno o los dos apellidos mapuches.

8Contextura fsica: es otro factor importante en la produccin de clculos. La prevalencia en sujetos endomorfos es de un 45% en tanto que en los ectomorfos es de 27 %. La obesidad es un importante factor de riesgo particularmente en los adultos menores de 60 aos. Profesin o actividad: Estudios muestran que la incidencia entre profesionales universitarios es de 18%, entre empleados de 12% y en obreros calificados 65%. As tambin se observa menor prevalencia en mujeres que trabajan fuera del hogar. Dieta: rica en colesterol. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LITIASIS BILIAR:

Colecistitis crnica: Todo enfermo portador de clculos tiene una inflamacin crnica de la vescula independiente que sea sintomtico o no. Dispepsia Biliar: Grupo de sntomas poco definidos, asociados con frecuencia a la colelitiasis y que comprenden: intolerancia a las comidas grasas, flatulencia, sensacin de distensin abdominal postprandial, acidez, nuseas y eventualmente vmitos. Clico biliar: Crisis de dolor abdominal postprandial de al menos 30 minutos hasta 4 horas de duracin, de localizacin epigstrica o en Hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho, de intensidad media a alta, que requiere analgesia y antiespasmdicos, asociado a vmitos de carcter bilioso. Al examen fsico puede presentarse algn grado de deshidratacin, ligera taquicardia o discreta hipertensin sistlica por dolor, sin fiebre. Existe dolor a la palpacin bajo el reborde costal derecho (signo de Murphy), no palpndose la vescula biliar y sin existir resistencia muscular. La Ecografa mostrar vescula litisica con pared no engrosada. Colecistitis aguda: Dolor intenso y prolongado (horas a das) en Hipocondrio derecho irradiado al resto del abdomen y al dorso. Slo cede parcial y transitoriamente con analgsicos. Con frecuencia se acompaa de vmitos, escalofros y fiebre. Al examen fsico: Deshidratacin en grado variable. Taquicardia (por dolor, fiebre y deshidratacin). Pueden tener fiebre, pero el alza trmica medida en la axila no suele ser muy alta.

9Al examen segmentario: Abdomen blando y depresible. Puede existir una masa palpable dolorosa o resistencia muscular localizada en hipocondrio derecho, con tope inspiratorio. La ecografa va a mostrar una vescula litisica, con sus paredes engrosadas por edema. En el Hemograma se observa leucocitosis y desviacin a izquierda. Ocasionalmente existe elevacin de la amilasa srica. En hasta un 25% de los casos se presenta ictericia, por la compresin del coldoco por un clculo vesicular grande enclavado. Puede evolucionar a un empiema vesicular, es decir, una vescula inflamada y llena de contenido purulento o a la perforacin de la pared vesicular, generando un absceso perivesicular o una peritonitis biliar. En el ltimo caso al cuadro clnico descrito se agregan manifestaciones generales de sepsis y en el examen segmentario existe resistencia muscular abdominal generalizada y signos de leo paraltico, tales como meteorismo acentuado y ausencia o disminucin de ruidos hidroareos. Coledocolitiasis: En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica, coexisten clculos en la va biliar que generalmente migran de sta. La forma clsica de presentacin de la coledocolitiasis es la coexistencia de dolor intenso en Hipocondrio derecho, ictericia y coluria. Las pruebas hepticas demuestran un patrn obstructivo, es decir: Aumento Bilirrubina predominio directo. Aumento de Fosfatasas Alcalinas y GGT. Aumento de las Transaminasas. Colangitis Aguda: Constituye una urgencia mdico quirrgica, ya que se produce un enclavamiento de un clculo en la ampolla, provocando una obstruccin. Esta genera una supuracin aguda, que asciende por la va biliar y puede provocar una sepsis grave. Es frecuente que en estos cuadros se presente la Pntada de Reynold: Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia Fiebre alta y calofros Compromiso Hemodinmico Compromiso de Conciencia Existen cuatro factores que ensombrecen el pronstico en pacientes con colangitis aguda: Edad (aumento de la mortalidad en los mayores de 60 aos). Shock al ingreso. Enfermedades concomitantes (cardacas, pulmonares o diabetes mellitus). Hiperbilirrubinemia (el aumento de la bilirrubina en la sangre por sobre 8 mg %, o un perodo de manifestacin de la ictericia mayor de una semana son factores que aumentan la letalidad de la colangitis aguda). El tratamiento de la Colangitis aguda consiste en medidas de soporte general (cardiovascular, hidroelectroltico, cido-base) e inicio de tratamiento antibitico parenteral (cubriendo grmenes gram negativos y anaerobios). Drenaje de la va biliar infectada dentro de las primeras 72 horas de evolucin, ya sea por va endoscpica (CPER) o ciruga abierta, procedimiento que debe ser realizado en forma urgente si el paciente se presenta con un shock sptico grave o evoluciona trpidamente con el tratamiento inicial. COMPARACIN SIGNOS Y SNTOMAS Clico biliar Dolor tipo clico en hipocondrio derecho irradiado al dorso posterior a ingesta grasa. Nuseas o vmitos. Clico coledociano (por clculo en el coldoco) Dolor tipo clico intenso Nuseas, vmitos Ictericia Fiebre Coluria (orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla, a diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca) Acolia (heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de pigmento biliar). Colecistitis Dolor hipocondrio derecho irradiado a dorso, con tope inspiratorio en reborde costal derecho Masa palpable en hipocondrio derecho Fiebre, leucocitosis Nuseas, vmitos

10MTODOS DE DIAGNSTICO Exmenes de laboratorio: es importante el resultado de los IAI (hemograma, VHS, PCR), mas an en presencia de un cuadro agudo, en que la leucocitosis con desviacin a izquierda hace sospechar la presencia de un componente infeccioso, La presencia de anemia puede sugerir un cuadro neoplsico. El Perfil heptico es de gran importancia pues permite sospechar la presencia de clculos en el coldoco mediante la elevacin de fosfatasas alcalinas y GGT, y su repercusin sobre las clulas hepticas mediante la elevacin de las transaminasas y la LDH. Su normalidad no descarta la presencia de coledocolitiasis. Imgenolgicos: La Ecotomografa abdominal, es el mtodo de eleccin. Otros mtodos radiolgicos empleados en el estudio de la va biliar (coledocolitiasis), no de la vescula, son la Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), Colangiografa percutnea, Colangiografa por sonda T y Colangiografa intra-operatoria. La TAC, de excelente rendimiento en patologa pancretica no es superior a la ecografa en el estudio de la vescula o la va biliar litisica pero es de utilidad ante la sospecha tumoral. La Colangiografa por resonancia nuclear magntica (Colangioresonancia), mtodo no invasivo y prcticamente exento de riesgo, permite en la actualidad excelentes imgenes de la va biliar, de tal suerte que como mtodo diagnstico ha desplazado a la Colangiografa endoscpica retrgrada, reservndose sta ltima como medio teraputico. Intervencin de Enfermera en pacientes sometidos a CPER: Colangiopancreatografa retrograda endoscpica. Consideraciones: Ayuno por 12 horas. Administracin de fluidos E/V por 24 horas despus del procedimiento. Rgimen cero por 6 a 12 horas segn evolucin. Complicaciones: Pancreatitis. Hemorragia. Perforacin duodenal. Colangitis. TRATAMIENTO El tratamiento de la patologa vesicular litisica sea esta sintomtica o asintomtica es quirrgico. La morbilidad de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar es baja, fluctuando entre 1 y 1,5 %. La mortalidad de la colecistectoma laparoscpica depende fundamentalmente de s se trata de una ciruga electiva o de urgencia y de la edad de los pacientes y flucta entre 0,06 y 0,1 %, por lo tanto el riesgo de una potencial complicacin, incluido el cncer, es mayor que los eventuales riesgos de la ciruga. La vdeo laparoscopa se ha constituido en la ltima dcada en la primera eleccin para realizar la colecistectoma. Es un mtodo menos invasivo, que provoca menos dolor, permite alta precoz, rpida reincorporacin al trabajo y prcticamente no deja cicatrices. Alrededor del 90 % de los casos pueden ser tratados por laparoscopa. La colecistectoma abierta o tradicional sigue siendo una buena opcin en presencia de coledocolitiasis no tratada, colecistitis aguda de evolucin prolongada, fstulas biliodigestivas, algunas vesculas escleroatrficas, sospecha de cncer vesicular en etapas potencialmente curativas, embarazo avanzado o cirrosis heptica con hipertensin portal. Intervencin de Enfermera en Postoperatorio de Colecistectoma-Coledocostoma: Manejo de Drenajes Post-operatorio: 1. Drenaje al Fondo de Saco Hepato - renal (denominado comnmente Hiatus o al lecho): Dbito: 50-80 cc: primeras 24 horas Caractersticas: hemtico serohemtico: primeras 24 horas Retiro entre 3-4 da si no hay complicaciones ni est asociado a Sonda T

112. Sonda T o Kher: Ubicada en el coldoco. Dbito bilioso: +/-500cc en las primeras 24 horas, de 200 a 300 en los das posteriores, con tendencia a la disminucin. Permanece por 20 +/- 7 das (dependiendo de la co morbilidad y la edad) Se retira despus de Colangiografa a travs de la sonda T (ayuno por 12hrs, Pinzar sonda a 10 cm.) Se debe Medir a diario. No traccionar ni desconectar. Manejo de la sonda con tcnica asptica. Inspeccionar el sitio de insercin. Realizar curacin alrededor de la sonda con solucin fisiolgica y gasa estril. Fijacin segura de la sonda. Comprobar la permeabilidad de la sonda Kher, evitando que se acode. Mantener la bolsa recolectora bajo el nivel de la va biliar. Vaciar el contenido, registrando caractersticas y cantidad de drenado. Mantener el circuito cerrado entre la sonda y el sistema de recoleccin. Educar al paciente sobre cuidados los de la sonda y la importancia de evitar su manipulacin. Informar cualquier anormalidad del drenaje al cirujano.

Signos de Alerta: Alto dbito o dbito negativo por Sonda T. Contenido bilioso por el drenaje hepato- renal. Ictericia persistente. Educacin para el alta: Explicar al paciente y familia: - Propsito de la sonda kher. - Ubicacin de la sonda, evitar tracciones y acodaduras. - Manipulacin de la sonda, sistema de drenaje, contenido y cantidad de drenado. - Alimentacin: rgimen liviano. COMPLICACIONES: De la patologa biliar litisica: Perforacin de la vescula biliar Empiema vesicular Absceso heptico Pancreatitis aguda Colangitis aguda Fstula bilio-digestiva

De la ciruga: Biliperitoneo localizado o difuso Hemoperitoneo Lesin de la va biliar (complicacin mas temida) Lesin heptica Pancreatitis aguda Insuficiencia respiratoria

12PROCESO DE ENFERMERA Valoracin: 1. ANAMNESIS PRXIMA - Sntomas presentes al consultar. - Dolor: Inicio Caractersticas y localizacin. Intensidad Evolucin Irradiacin Tipo Caractersticas Factores que lo modifican Sntomas que lo acompaan - Alteracin del trnsito intestinal - Esteatorrea - Heces color arcilla - Fiebre - Diferencia temperatura axilar-rectal - Nuseas - Dispepsia - Hiporexia - Anorexia - Intolerancia a las grasas - Vmito - Aparicin - Caractersticas - Ictericia - Otros. 2. ANAMNESIS REMOTA - Factores de riesgo previo. o Edad o Raza o Sexo o Sedentarismo o Obesidad o Dieta o Infecciones o Multiparidad o Ambientes estresantes o Dislipidemia o Embarazo - Medicacin previa o Anticonceptivos orales - Enfermedades concomitantes 3. EXAMEN FSICO General: Signos Vitales Balance hidroelectroltico Drenajes (tipo, dbito, caractersticas) Estado nutricional EVA Postura Segmentario: Dolor Masas Distensin abdominal Drenajes 4. EXMENES DIAGNSTICOS Hemograma Perfil heptico Rx. simple de abdomen Ultrasonido TAC CPER Colangioresonancia

13Diagnstico de Enfermera: Dominio 12: Confort Clase 1: Confort fsico Dolor agudo (1996) relacionado con obstruccin del flujo biliar, inflamacin de la vescula, intervencin quirrgica manifestado por cambios en el apetito y en la ingesta, fascie, verbalizacin, EVA 5-6, sudoracin, posicin antilgica. Objetivo: Que el Sr. NN disminuya su percepcin de dolor con la ayuda parcial del equipo de salud en el corto plazo durante su hospitalizacin. Criterios de Resultados Esperados: Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud Clase Q: Conducta de salud Escala: Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5) Control del dolor Indicadores: Reconoce factores causales. Reconoce el comienzo del dolor. Refiere sntomas incontrolables al profesional de la salud. Utiliza medidas de alivio no analgsicas. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera: Campo 2: Fisiolgico complejo Clase H: Control de frmacos Administracin de analgsicos: Valoracin de la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Verificacin de las indicaciones mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito. Valoracin de los antecedentes de alergias a medicamentos. Administracin del analgsico a la hora adecuada para evitar alzas y descensos de la analgesia, especialmente con el dolor severo. Complicacin potencial: Desequilibrio de lquidos y electrolitos secundario a Colecistitis Aguda Objetivo: La Enfermera vigilar la presencia de Signos y Sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos en colaboracin con el equipo de salud. INDICADORES Diuresis > a 30 ml/hr Sodio de 135-145 mEq/L Potasio de 3.8-5 mEq/L Cloro de 95-105 mEq/L Piel y mucosas hmedas INTERVENCIONES DE ENFERMERA Controlar en busca de signos y sntomas de deshidratacin: o Signos vitales o Piel y mucosas deshidratadas o Sed Controlar balance hidroelectroltico cada 24 horas como mnimo (prdidas insensibles, diuresis) Controlar en busca de desequilibrio de electrolitos: sodio, potasio y cloro. Hidratacin parenteral segn indicacin mdica.

PANCREATITIS AGUDA La Pancreatitis Aguda Leve se caracteriza por presentar edema e inflamacin circunscritos al pncreas, con una disfuncin orgnica mnima y pronta recuperacin; por el contrario en la Pancreatitis Aguda Grave existe una autodigestin enzimtica ms extensa y completa del pncreas. Aparece necrosis tisular y dao a tejidos intraperitoneales. Localmente, como complicaciones, aparecen quistes o abscesos pancreticos y lquido libre peripancratico. Sistemticamente se produce insuficiencia respiratoria aguda, coagulacin intravascular diseminada (CID), derrame pleural y shock. Todas estas complicaciones aumentan la mortalidad en la mayora de los casos. EPIDEMIOLOGA La mayor incidencia se presenta entre los 30 y 60 aos de edad. La relacin hombre: mujer es igual a 1:3 en pacientes con enfermedad de va biliar y en personas con alcoholismo la relacin es 6:1. El 35 a 60 % de pacientes con pancreatitis tienen clculos biliares y el 5 % de los pacientes portadores de clculos biliares desarrollarn una pancreatitis. La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos, generalmente en casos asociados al alcoholismo y enfermedades de la va biliar, pese a que slo el 20% de los casos cumple con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. Existe de un 10 a 20 % de casos en que no se asocia una causa conocida (idioptico).

14La mortalidad causada por pancreatitis aguda, es cercana al 10%, generalmente provocada por shock, anoxia, hipotensin o desequilibrio hidroelectroltico. Los factores etiolgicos relacionados son: Litiasis biliar Alcohol Hipertrigliceridemia Medicamentos: Azatioprina, cido valproico, sulfas, tiacidas, furosemida, tetraciclina, anticonceptivos orales, esteroides, etc. Agentes infecciosos: Virus parotiditis, Citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Micoplasma, etc. Traumatismos Colangiopancreatografa retrgrada endoscpca (CPRE) Tumores periampulares Miscelneas: Veneno de escorpin, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis, hemocromatosis, porfirias, diverticulo duodenal, estenosis ampular, hipercalcemia, shock, vasculitis, etc.

FISIOPATOLOGA La Pancreatitis Aguda se debe a la autodigestin de este rgano por las enzimas que produce, en especial, la Tripsina. En el 80% de pacientes que padecen este tipo de pancreatitis existen trastornos de las vas biliares asociados, an cuando, solamente surge inflamacin del pncreas en el 5% de los pacientes que poseen clculos biliares. stos, ingresan al coldoco y se alojan en la Ampolla de Vater, obstruyendo el flujo de jugo pancretico o causando reflujo del coldoco hacia el conducto pancretico, activndose las enzimas pancreticas al interior del mismo rgano lo que puede generar vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, necrosis, erosin y hemorragia. Al activarse las enzimas pancreticas, resultan particularmente agresivas la fosfolipasa, que destruye membranas celulares, y que liberada al plasma puede daar al alvolo pulmonar y los glomrulos; la elastasa, que destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos grasos libres. MANIFESTACIONES CLNICAS El dolor abdominal intenso es el sntoma principal y por el cual principalmente surge la motivacin para consultar en un servicio de urgencia. Tambin se presenta dorsalgia y dolor a la palpacin abdominal. Esto se debe a la irritacin, edema e inflamacin pancretica que estimula las terminaciones nerviosas. El dolor tambin se debe al aumento de la tensin sobre la cpsula pancretica y obstruccin de los conductos. El dolor, en general, se presenta en la parte media del epigastrio, de aparicin aguda, puede ser difuso y difcil de localizar, en general es ms intenso posterior a la ingesta de comidas, no se elimina con anticidos, puede o no acompaarse de distensin abdominal, puede palparse una masa mal definida y puede haber disminucin de los movimientos peristlticos. El paciente evidencia compromiso del estado general y limita los movimientos de la pared abdominal. Cuando se presenta una coloracin violcea en flancos o periumbilical, es indicio de pancreatitis necrohemorrgica grave. Se presentan habitualmente nuseas y vmitos, este ltimo principalmente de origen gstrico, pero tambin puede estar teido de bilis. Se presenta fiebre, ictericia, confusin y agitacin. Tambin se presenta hipotensin por hipervolemia y shock (por filtracin hacia cavidad peritoneal), taquicardia, cianosis, piel fra y hmeda e insuficiencia renal aguda. Se observa principalmente insuficiencia respiratoria e hipoxia, disnea, taquipnea y GSA anormales con un infiltrado pulmonar difuso. Pueden presentarse hipocalcemia, hiperglicemia y coagulacin intravascular diseminada (CID) (produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, con componentes microcirculatorios defectuosos y disfuncin endotelial, []que causan mbolos a nivel capilar, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin y las plaquetas).

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CRITERIOS DE GRAVEDAD El diagnstico de gravedad de la pancreatitis tiene importancia pronstica y teraputica. Algunos an utilizan los criterios de gravedad de Ranson y los adaptados de Glasgow, pero al poseer un valor predictivo inadecuado han sido cuestionados. Actualmente en las Unidades de Cuidado Intensivo se utiliza el Score de Apache II, ya que permite diferenciar la Pancreatitis Aguda leve de la grave y puede ser utilizado en cualquier momento de la evolucin. SCORE APACHE II

b) Puntaje por edad del paciente EDAD < 44 45-54 55-64 65-74 >75 PUNTAJE 0 2 3 5 6

Puntaje SFA: ........... + Puntaje edad: .......... + Puntaje crnico: ....... TOTAL PUNTAJE APACHE II = Tambin se evala el grado de inflamacin que se refleja en los criterios de Balthazar observados a travs de una TAC de abdomen con contraste en el 3er y 10 da de evolucin.

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Score de necrosis con TAC con contraste: % de necrosis 0 < 30 30 50 > 50 Score 0 2 4 6

El ndice combinado da un Score mximo de 10. DIAGNOSTICO Niveles de amilasa y lipasa plasmticos. Hemograma/VHS PCR Calcemia Glicemia Pruebas hepticas Rx. de abdomen (valorar niveles hidroereos) Rx. trax (valorar derrames pleurales) Ecotomografa abdominal (origen biliar) TAC abdomen y pelvis (valorar quistes, abscesos o pseudoquistes pancreticos)

TRATAMIENTO Sintomtico para prevenir y/o tratar las complicaciones. Alimentacin enteral precoz, ya que el reposo intestinal favorece la traslocacin bacteriana y por tanto la infeccin de abscesos o pseudoquistes pancreticos (formacin de densidad lquida caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis). Analgesia endovenosa en infusin continua, para disminuir el dolor y la inquietud y as evitar la estimulacin de la secrecin pancretica. (se ha mencionado que la morfina podra provocar espasmos en el esfnter de Oddi). Antiemticos Mantener la volemia y prevenir la insuficiencia renal. Monitorizacin hemodinmica. Antibioterapia en caso de infeccin. Insulinoterapia en caso de hiperglicemia de difcil manejo. Debido a la presencia de infiltrado pulmonar, derrame pleural y atelectasia se presenta hipoxemia y por ello pueden requerir ventilacin mecnica. La ciruga siempre constituye un riesgo porque al hacer una incisin por va abdominal, puede haber contaminacin del peritoneo. Por ello de tener que drenar y desbridar los secuestros pancreticos se realiza generalmente por lumbotoma, para evitar as el abordaje peritoneal.

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COMPLICACIONES Precoces: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) Muerte Tardas: Infecciosas: Absceso pancretico Pseudoquite infectado Hemorrgicas Pancreatitis crnica PROCESO ENFERMERA Valoracin: Dolor: caractersticas, localizacin, relacin consumo alimentos y alcohol. Estado nutricional Antecedentes mrbidos y consumo de alcohol. Nauseas, vmitos y diarrea. Examen fsico abdomen: dolor, sensibilidad, limitacin de movimientos abdominales, ruidos intestinales. Frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios Estado emocional.

Diagnstico de enfermera: Dolor agudo (1996) relacionado con inflamacin, distensin e irritacin peritoneal manifestado por EVA 8, fascie, verbalizacin, respiracin superficial, posicin antilgica, diaforesis dilatacin pupilar. Objetivo: Que la paciente N.N. disminuya su percepcin de dolor con la asistencia parcial del equipo de salud en un corto plazo. Criterios de Resultados Esperados: Dominio V: Salud percibida Clase V: Sintomatologa Escala: grave (1) a ninguno (5) y gravemente comprometido (1) a no comprometido (5) Nivel del dolor Indicadores: Dolor referido Expresiones faciales de dolor Inquietud Prdida de apetito Frecuencia respiratoria Sudoracin Frecuencia cardiaca Presin arterial Clasificacin de Intervenciones de Enfermera: Campo 1: Fisiolgico bsico Clase E: Fomento de la comodidad fsica Manejo del dolor: Valoracin exhaustiva de dolor (localizacin, caractersticas, inicio, duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad y factores desencadenantes) Observacin de expresiones no verbales en pacientes que tiene dificultad para expresarse Valoracin de experiencias previas, creencias, conocimientos, influencias socioculturales Educacin sobre medidas no farmacolgicas para manejar el dolor (retroalimentacin, TENS, hipnosis, relajacin, acupresin, imaginacin guiada, musicoterapia, aplicacin de calor / fro).

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Complicacin potencial: Sepsis secundaria a pseudoquiste pancretico infectado Objetivo: La Enfermera vigilar la presencia de Signos y Sntomas de sepsis en colaboracin con el equipo de salud. INDICADORES Temperatura 36.5-37 Leucocitos 40000-10000 mm3 Ausencia de nuseas y vmitos Ausencia de distensin abdominal INTERVENCIONES DE ENFERMERA Controlar las complicaciones de la sepsis: o dolor abdominal persistente o fiebre prolongada o distensin abdominal o vmitos y nuseas o recuento de leucocitos o ictericia Controlar Signos vitales

NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL En algunos pacientes, ya sea, por malnutricin o por alguna afeccin del tracto digestivo, es necesario, recurrir al soporte nutricional. Este soporte puede realizarse por 2 vas: Va parenteral Va enteral: pudiendo ser por ingesta oral o a travs de sonda a nivel gstrico o enteral. NUTRICIN ENTERAL Tcnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, generalmente mediante una sonda especfica implantada por va nasal o percutnea. Tambin se puede considerar como nutricin enteral la administracin va oral de frmulas lquidas de composicin qumicamente definida. La nutricin enteral posee diversos beneficios que le hacen ser la alternativa de eleccin en aquellos pacientes que requieren de un soporte nutricional. Estos beneficios son: Proveer de los nutrientes requeridos durante los perodos de stress metablico. Mejorar los parmetros nutricionales. Mantener la integridad del tracto Gastrointestinal. Disminuir los episodios spticos asociados al soporte nutricional. Disminuir la morbilidad respecto de la Nutricin Parenteral. Disminuir los costos respecto de la Nutricin Parenteral. Disminuir los das de hospitalizacin. Mejorar la sobre-vida del paciente. Vas de acceso de nutricin enteral: No invasivas: Invasivas: Faringostoma Esofagostoma Gastrostoma quirrgica o PEG Yeyunostoma

Oral Gstricas: SNG Intestinales: SNY

Caractersticas de la nutricin enteral invasiva: Se usa por perodos prolongados. Se prefiere en comatosos o con enfermedades neuromusculares. Permite una alimentacin total. Es difcil de retirar ya que su dimetro es mayor que la SNG. Permite administrar alimentos ms espesos.

19Desventajas de la nutricin enteral invasiva: Puede causar irritacin cutnea en el sitio de insercin por secrecin gstrica. Requiere insercin quirrgica o endoscpica. Requiere anestesia. Puede causar sndrome de vaciamiento rpido.

Cuidados de enfermera de la nutricin enteral invasiva: Verificar permeabilidad y ubicacin. Verificar contenido residual del estmago. Posicin Semi-fowler Conservar T ambiental Iniciar a goteo lento. Cuidados de la piel del estoma. Evitar infeccin diarreaaspiracin bronquial-obstruccin de la sonda. Control de peso balance ingreso-egreso

Regmenes de administracin de la dieta enteral: Continua: durante las 24 horas a 20-60 gotas/min. con un mximo de 150 ml/hr. Se debe regular segn el volumen a administrar y la tolerancia del paciente. Si existe intolerancia se debe disminuir el flujo en 25ml/hr c/8 hrs. Cclica: programada en un nmero de horas determinado, generalmente durante el da, para permitir reposo nocturno. Por ejemplo 1500 ml en 12 o 16 hrs. Intermitente: en bolos o fraccionada en 250ml/ 5 veces por da en dosis mxima a 20 ml/min.

Modos de infusin: Cada libre: a travs de fleboclisis, es un mtodo de bajo costo, pero el gran problema lo constituye la dificultad de controlar adecuadamente la velocidad. Bomba de infusin: permite administrar a una velocidad estable, tiene un costo mayor y la principal ventaja es que evita el sndrome hiperosmolar.

La eleccin de la frmula o dieta depender principalmente de: Enfermedad de base (frmulas especiales) Clculo estimado de los requerimientos energticos y proteicos (frmulas hiperproteicas, hipercalricas o mixtas) Viabilidad del aparato digestivo Colaboracin del paciente y familiares

20Complicaciones de la nutricin enteral: Metablicas: Hipo-hiperglicemia Hipo-hiperkalemia Hipo-hipernatremia Hipo-hiperfosfatemia Sobrecarga hdrica Deshidratacin Hipercapnia

Spticas: Sinusitis Otitis media Colonizacin traqueal Neumona espirativa Peritonitis Contaminacin de la frmula

Mecnicas: Lesiones nasales Lesiones esofgicas Perforacin gstrica Hemorragia digestiva Obstruccin intestinal Neumoperitoneo Infusin intrabronquial Obstruccin de la sonda Desplazamiento y autorretirada de la sonda Gastrointestinales: Aumento del residuo gstrico Estreimiento Diarrea Distensin abdominal Vmitos Regurgitacin de la dieta NUTRICIN PARENTERAL TOTAL CENTRAL (NPTC) Procedimiento mediante el cual se administra a la persona, en forma continua una infusin de una solucin hiperosmolar a travs de una va venosa central, lo que permite tolerar soluciones con concentraciones superiores a los 1500 mOsm/L. Esta solucin corresponde a una mezcla de solucin glucosada hipertnica, aminocidos, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. Est indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional total, cuando la va digestiva no puede ser utilizada en los siguientes 7 a 10 das, por ejemplo en reseccin intestinal, fstulas digestivas, etc. Es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo que esta reservada para casos especiales, que no representan ms del 10% de los pacientes que requieren de un apoyo nutricional. Para realizar la NPTC debe instalarse un catter por va subclavia o yugular. Esta ltima va es mas fcil de colocar y de menores complicaciones inmediatas, pero es ms incmoda para el paciente y mas sucia por ubicarse en el cuello. En general es mejor utilizar la va con la cual el operador tenga ms experiencia y le sea mas fcil. Cualquiera sea la vena central que se cateterice se deben tomar estrictas medidas de asepsia (lavado de manos quirrgico, ropa estril, aseo quirrgico en la zona de puncin). Siempre debe controlarse radiolgicamente la posicin del catter, el cual debe quedar en vena cava superior (no en la aurcula ni el ventrculo derecho). Hay que sellar la entrada del catter y no utilizarlo para toma de exmenes o infusin de frmacos u otras soluciones si es de un solo lmen. Complicaciones NPTC: Sepsis :Por catter, Por solucin contaminada Neumotrax: Por falla de la tcnica de instalacin del catter. Hipoplasia del intestino: por uso prolongado de la va central. Sobrecarga de volumen Taponamiento-salida Metablicas: Hipoglicemia-Hiperglicemia (por carga excesiva de glucosa y/o velocidad aumentada)

21Cuidados de Enfermera en la NPTC: El rol de la enfermera en nutricin parenteral es importantsimo ya que es quien posee mayor contacto con el paciente, por lo tanto prevendr o pesquisar precozmente la mayora de las complicaciones que pueden presentarse. Se ha insistido que un manejo eficiente de la nutricin parenteral en un centro hospitalario requiere de un trabajo interdisciplinario y de colaboracin. Previo al procedimiento de instalacin del catter venoso central: Informar al paciente. Preparar el equipo. Preparacin de la piel en la zona de puncin: No debe cortarse el pelo con hojas de afeitar ya que esto aumenta la irritacin de la piel y la incidencia de infecciones. Si este pelo es muy abundante y puede interferir en la colocacin del catter, slo debe recortarse.

Durante el procedimiento de instalacin del catter venoso central: Vigilar que las tcnicas de insercin del catter se cumplan cabalmente: el operador debe usar gorro y mascarilla y efectuar un lavado quirrgico de manos previo. La zona debe limpiarse con jabn antisptico y luego el operador utilizar antisptico segn la norma del centro hospitalario. Colaborar con el Profesional Mdico en la insercin del catter. Comprobar los cinco correctos antes de conectar la NPTC.

De mantencin: Mantencin del circuito cerrado. Medidas de asepsia estrictas. Curacin de catter 48-72 hrs.(con alcohol yodado o segn norma del hospital). Vigilar bomba de infusin y el resto del sistema. Mantener un flujo constante: es muy frecuente observar hiperglicemias causadas por un aumento en la velocidad de goteo, especialmente cuando se quiere cumplir con el volumen indicado para el da, igualmente la suspensin brusca de la alimentacin parenteral puede llevar a hipoglicemias catastrficas. Por ello, es recomendable iniciar una infusin de glucosa al 5 o 10%, siempre, cuando se deba suspender la nutricin parenteral, por ejemplo si se termina la dosis indicada y no se cuenta an con la dosis correspondiente del da. Valorar signos y sntomas de infeccin. Valorar signos y sntomas de complicaciones metablicas. Peso-Balance de Ingresos-Egresos, Hemoglucotest, exmenes de laboratorio (ELP, Hemograma, perfil heptico, bioqumico, proteinemia) segn indicacin mdica. LCERA PPTICA Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nica o mltiple, en estmago (UG) o duodeno (UD), secundaria a la accin del cido clorhdrico y la pepsina. Su desarrollo en una u otra estructura depende de:

Factores agresivos: Actividad cido-pptica AINE H. pylori

Factores defensivos: Mucus HCO3 Flujo sanguneo Prostaglandinas F. crecimiento

UD:Epidemiologa:

F. agresivos

UG:

F. defensivos

La incidencia es mayor en hombres. Een individuos jvenes es ms frecuente la lcera duodenal a diferencia de la lcera gstrica que es ms frecuente en Adultos Mayores. La UD se presenta en una proporcin hombre: mujer, 2-3:1 y la UG 1:1. Del total de lceras ppticas el 80% corresponde a UD y un 15% a UG.

22Factores de riesgo: Helicobacter pylori y AINE Herencia Tabaquismo, dieta y stress Edad

La infeccin por Helicobacter pylori (Gram-negativo) ha sido demostrada en el antro gstrico en el 94% de los pacientes con UD y en el 84% de pacientes con UG.

Manifestaciones clnicas: Los sntomas de las lceras ppticas pueden durar varios das, semanas o meses y luego desaparecer y recurrir posteriormente. En general los signos y sntomas ms frecuentes son: Dolor epigstrico, urente, nocturno, peridico que se alivia con alimentos y anticidos. En el caso de la UD el dolor se presenta 2 a 3 horas despus de una comida, con frecuencia los pacientes se despiertan entre la 1:00 y 2:00 de la madrugada y es importante tambin destacar que el consumo de alimentos genera alivio del dolor. En la UG el dolor se produce 30 minutos a 1 hora despus de ingerir alimentos, es poco frecuente que los pacientes despierten durante la noche y el alivio se produce con los vmitos y por lo tanto, el consumo de alimentos no ayuda y a veces aumenta el dolor. Anorexia. Baja de peso: es ms frecuente en la UG. Nuseas, vmitos: ms frecuente en UG. Pirosis. Hemorragia: es menos frecuente en UD pero de presentarse habitualmente se observa en forma de melena. En la UG es ms frecuente, 15% de los pacientes con UG pueden presentarla y se evidencia mayoritariamente como hematemesis. Complicaciones: Hemorragia digestiva Perforacin: complicacin grave en especial de la lcera duodenal. Obstruccin del vaciamiento gstrico por la cicatriz fibrosa de la lcera, asociado a edema, inflamacin y espasmo pilrico. Carcinoma

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Diagnstico: La endoscopa digestiva alta es el procedimiento de eleccin ya que permite la visualizacin directa, permite realizar biopsia de lesiones sospechosas cambios y realizar Test de la Ureasa para determinar la infeccin por Helicobecter Pylori. Laboratorio: (Hemograma, Pruebas de coagulacin).

Tratamiento: El tratamiento de la lcera pptica pretende lograr los siguientes objetivos: Aliviar el dolor. Acelerar el proceso de cicatrizacin. Prevenir recurrencia. Erradicar el Helicobacter Pylori.

Dentro de las medidas generales que se utilizan en los pacientes con lcera pptica estn: Dieta: evitar el consumo de alcohol, condimentos y caf. Educacin para erradicar los hbitos nocivos (tabaquismo) Contraindicacin de uso de aspirina y AINES.

En cuanto al tratamiento farmacolgico se utilizan tres grupos de frmacos: a) Bloqueadores H2 de histamina: Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina, Famotidina, Ranitidina), son inhibidores de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin. b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones): Una dosis nica diaria permite la cicatrizacin de lceras duodenales en pocas semanas (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y Rabeprazol). c) Citoprotectores: tienen efecto protector de la accin pptica y suprimen o erradican el Helicobacter Pylori. En pacientes con infeccin por Helicobacter Pylori se agrega Antibioterapia. La combinacin de dos antibiticos incrementa el ndice de curacin y reduce el riesgo de resistencia, pueden ser claritromicina, amoxicilina, metronidazol o tetraciclina, por ejemplo. La indicacin quirrgica se reserva a complicaciones no manejables mdicamente, clsicamente la perforacin y la obstruccin al vaciamiento gstrico. La hemorragia, si es masiva y no es susceptible de hemostasia endoscpica. PROCESO DE ENFERMERA Valoracin: Antecedentes mrbidos previos. Tratamiento medicamentoso (AAS, corticoides, AINES). Antecedentes quirrgicos. Abuso de alcohol, drogas y tabaco. Ingesta de caf. Antecedentes familiares de lcera pptica. Prdida de peso. Anorexia, nuseas y vmitos. Hematemesis. Dispepsia y pirosis. Eliminacin de heces negras pastosas. Dolor, caractersticas, ubicacin, duracin, etc. Nivel de estrs. Estado emocional. Exmenes diagnsticos realizados.

Diagnstico de Enfermera: Manejo inefectivo del rgimen teraputico (1992) relacionado con falta de inters de par modificar el estilo de vida manifestado por elecciones de vida ineficaces para cumplir los objetivos del tratamiento. Objetivo: Que don N. N. logre un patrn de regulacin e integracin de un programa de tratamiento satisfactorio, acorde con un estilo de vida que le permita alcanzar los objetivos propuesto para enfrentar su enfermedad.

24Criterios de Resultados Esperados: Dominio IV: Conducta y conocimiento de la salud Clase Q: Conducta de salud Escala: nunca demostrado (1) a siempre demostrado (5) Conducta de cumplimiento: Indicadores: Comunica seguir la pauta prescrita Monitoriza la respuesta al tratamiento Refiere los cambios de sntomas a los profesionales del equipo de salud

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera: Campo 3: Conductual Clase O: Terapia conductual Acuerdo con el paciente: Ayudar al paciente a identificar las prcticas de salud que desea cambiar Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree que espera el cuidador Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos

CP: Hemorragia secundaria a lcera pptica Objetivo: La Enfermera/o detectar los signos y sntomas de hemorragia digestiva e intervendr en claboracin con el equipo de salud para estabilizar al paciente. Indicadores: Paciente consciente, orientado y tranquilo Frecuencia cardiaca 60 a 100 por minuto Ritmo regular Frecuencia respiratoria 16-20 por minuto Presin arterial > 90/60 < 140/90 mm Hg Diuresis > a 30 ml/hr Ausencia de dolor abdominal Llene capilar ungueal < 3 s

Intervenciones de Enfermera: a) b) c) d) e) Controlar la aparicin de signos y sntomas de hemorragias: Hematemesis Mareos Debilidad Taquicardia Hipotensin Diuresis < a 30 ml/hr Inquietud, agitacin Taquipnea Piel fra, plida Pulso dbil Administracin de medicamentos segn indicacin mdica Hidratacin parenteral Realizar exmenes de laboratorio segn indicacin mdica Instalacin de SNG

25HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esfago alto y el ngulo de Treitz. El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangrado mnimo, que puede expresarse como anemia crnica, y una hemorragia de inicio sbito con hematemesis y shock. La presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Segn el volumen de sangrado las HD se pueden clasificar en: Leve: < 10 % de prdida de volumen sanguneo. Moderada: 10-25 % de prdida de volumen sanguneo. Severa: > 25 % de prdida de volumen sanguneo. Cuando el porcentaje de prdida de volumen sanguneo es del 40 % el paciente presenta signos y sntomas de Shock hipovolmico. Epidemiologa: La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia mdico-quirrgica frecuente, con una incidencia de 100200 casos por 100.000 adultos/ ao, aproximadamente el 50 a 70% se debe a lceras ppticas. La mortalidad total que oscila entre 2 y 10%. Esta cifra se ha mantenido estable en los ltimos aos, pese a los avances de la medicina intensiva, la endoscopia y la ciruga, probablemente debido al envejecimiento de nuestra poblacin. La proporcin Hombre: mujer es de 2:1, presentndose principalmente entre los 57 y 59 aos, siendo el 45% de los casos en > de 60 aos. Factores de riesgo: Edad: Mortalidad de 13-35% en mayores de 60 aos; entre 2 y 8% entre los menores de esa edad. Enfermedades asociadas: Su coexistencia tiene relacin directa con la mortalidad de la HDA Alcoholismo AINES

Etiologa: Inducida por frmacos (AINES, Corticoides, AAS) Rotura vrices esofgicas Ulcera gstrica y duodenal Gastritis erosiva hemorrgica Sndrome de Mallory-Weiss Duodenitis erosiva hemorrgica Esofagitis Cncer esofgico, gstrico Hemopatas Aneurisma roto al esfago o estmago

Manifestaciones clnicas: Lipotimia Cefalea Debilidad Palidez Palpitaciones Taquicardia Hipotensin Hematemesis Melena Hematoquecia: sangrado digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de sangre fresca.

Diagnstico: Endoscopa digestiva alta Hemograma, VHS: para cuantificar el sangrado.

26Tratamiento: Estabilizacin hemodinmica segn ABCD. Rgimen 0. SNG. Sonda de Sengstaken. Hidratacin parenteral. Oxigenoterapia. Transfusin de hemoderivados. Farmacoterapia: somatostatina, octeotride, vasopresina. Sonda Sengstaken: cuando su origen es por vrices esofgicas, cada vez menos utilizada por la existencia de la terapia endoscpica. Terapia endoscpica (para coagular o trombosar o esclerosar la arteria sangrante). Tratamiento quirrgico en casos que no se pueda revertir con medidas como la terapia endoscpica. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) Hemorragia digestiva baja (HDB) es la prdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz. Aguda: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de emergencia, exmenes diagnsticos e intervencin teraputica para detenerla. Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinmico.

Etiologa: Divertculos sangrantes Ectasias vasculares (angiodisplasias) Colitis y proctopata Neoplasias de Colon Causas anorectales De origen alto Intestino delgado

Manifestaciones clnicas: Compromiso hemodinmico Anemia Taquicardia Hipotensin Sudoracin Polipnea Melena Hematoquecia

Diagnstico: Colonoscopa Hemograma, VHS Cintigrama con glbulos rojos marcados (Tcnica que permite identificar rea de sangrado, actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga. Informa tambin de la ausencia o cese del sangrado al momento del examen y en los controles sucesivos. Angiografa selectiva

Tratamiento: Inyeccin de solucin de epinefrina durante la colonoscopa. Coagulacin con Argn plasma coagulacin o inyeccin submucosa de etanolamina o alcohol, endoligadura o un clip hemosttico. Ciruga en casos de neoplasia, divertculo perforado.

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PROCESO DE ENFERMERA Valoracin: Antecedentes mrbidos: lcera pptica, vrices esofgicas, esofagitis, gastritis aguda y crnica. Episodios previos de sangrado: factores precipitantes, tratamiento. Medicacin previa. Tabaquismo, alcoholismo. Antecedentes familiares de sangrado. Nuseas, vmitos. Prdida de peso. Diarrea, heces negras pastosas. Descenso del volumen urinario, orina concentrada. Debilidad, mareos. Dolor epigstrico. Factores estresantes agudos y crnicos. Piel plida, fra, hmeda. Lechos ungueales y conjuntivas plidas. Telangiectasia, ictericia. Edema. Respiracin rpida y superficial. Taquicardia. Pulso dbil. Hipotensin. Llene capilar lento. Vmito rojo brillante o en pozo de caf. Ascitis Ruidos intestinales disminuidos o aumentados. Disminucin del nivel de conciencia. Resultados de exmenes de laboratorio.

28Diagnsticos de Enfermera sugeridos: Dficit de volumen de lquidos relacionado con sangrado gastrointestinal manifestado por taquicardia, hipotensin, piel plida, sudorosa. Temor relacionado con amenaza del bienestar, muerte inminente manifestado por verbalizacin, excitacin, inquietud, aumento del estado de alerta, dilatacin pupilar.

CIRROSIS HEPTICA Es una enfermedad crnica progresiva del hgado que se caracteriza por una extensa degeneracin y destruccin de las clulas del parnquima heptico. Los hepatocitos intentan regenerarse, pero este proceso es desorganizado, lo que provoca la paricin de conexiones anmalas en los vasos sanguneos y conductos biliares. El crecimiento excesivo del tejido conjuntivo nuevo y fibroso distorsiona la estructura lobulillar normal del hgado, con un riego vascular alterado.

Epidemiologa: La Cirrosis ocupa el sexto lugar como causa de muerte. La interaccin de factores demogrficos con factores epidemiolgicos permiten pronosticar que se mantendr en el 5-6% de la mortalidad de adultos (4000 en 1992; 8000 en 2020). El ao 2000 se produjeron en Chile 1.402 muertes por Enfermedad Alcohlica del Hgado correspondiendo el 83.4% a hombres. La cirrosis heptica alcohlica concentr el 60% del total de muertes en este grupo, seguida por la enfermedad heptica alcohlica, no especificada con un 21.7%. Respecto a la edad de los fallecidos por cirrosis heptica alcohlica, el rango es 23 a 96 aos, con una mediana de 59 aos. El riesgo ms alto, tanto para hombres como para mujeres, se present en el grupo entre 65 y 74 (tasa de mortalidad 95.0 y 16.4 por cien mil habitantes), respectivamente. Etiologa: Esteato Hepatitis (Alcohlica y No Alcohlica). Hepatitis Crnica (Viral, autoinmune, medicamentos). Colestasia Crnica. Enfermedades Metablicas. Hgado Congestivo Crnico. DHC Criptognico. Manifestaciones clnicas: Inicio insidioso Sntomas precoces gastrointestinales: anorexia, dispepsia, nuseas y vmitos Cambios en los hbitos de eliminacin intestinal por la alteracin del metabolismo heptico de los hidratos de carbono, grasas y protenas. Dolor: sensacin sorda y pesada en el hipocondrio derecho o en el epigastrio (producto de la inflamacin de la cpsula heptica, espasmo de los conductos biliares y espasmo vascular intermitente) Astenia Prdida de peso Hepatomegalia Esplenomegalia Alteraciones de la coagulacin

29 Circulacin colateral abdominal Ascitis Edema perifrico Telangiectasia (araas vasculares) Eritema palmar Puede haber encefalopata Desnutricin

por incremento del estrgeno circulante debido a la incapacidad heptica de metabolizar las hormonas esteroideas.

Complicaciones de la Cirrosis Heptica: El pronstico de la cirrosis heptica es excelente mientras la enfermedad se mantiene compensada. A partir del momento en que aparecen las complicaciones, el pronstico es malo dependiendo del tipo y el grado de insuficiencia hepatocelular. Las complicaciones de la cirrosis heptica son: hipertensin portal, la aparicin de ascitis y en estrecha relacin con ella, el sndrome hepatorrenal (SHR) y la peritonitis bacteriana espontnea (PBE); la encefalopata heptica (EH) y la hemorragia digestiva por vrices esfago-gstricas. Hipertensin portal: A causa de los cambios estructurales en el hgado provocados por el proceso de cirrosis, se produce la compresin y destruccin de las venas y sinusoides portales y hepticos. Estos cambios provocan obstruccin del flujo normal de sangre a travs del sistema portal, generando la hipertensin portal. No tiene sntomas, pero se manifiesta por signos tales como la circulacin venosa superficial en abdomen (circulacin colateral) y la esplenomegalia. De ella depende la aparicin de varices esofgicas, diagnosticables radiolgica o endoscpicamente. Las vrices esofgicas son un complejo de venas tortuosas localizadas en el extremo inferior del esfago, dilatadas e hinchadas como consecuencia de la hipertensin portal. Son poco elsticas y por ende bastante frgiles, toleran mal la presin elevada y en consecuencia sangran fcilmente, provocando la complicacin de mayor riesgo de muerte por cirrosis que es la hemorragia digestiva por vrices esofgicas. Ascitis: Los pacientes con cirrosis heptica desarrollan con frecuencia alteraciones en la regulacin del lquido corporal, lo que se traduce en un aumento del volumen lquido extracelular, que se acumula en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema. El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensacin en la mayora de pacientes cirrticos y se asocia a un mal pronstico, con una probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco aos.

Tratamiento de la ascitis: 1. Ascitis leve a moderada: Restriccin de sodio (4060 mEq/da). Espironolactona.

2. Ascitis moderada a severa: Restriccin de sodio (40-60 mEq/da). Espironolactona asociada a diurtico de asa.

3. Ascitis severa a tensa: Restriccin de sodio (40-60 mEq/da) asociado a una de las terapias que se detallan a continuacin: 1. Combinacin de diurticos (Espironolactona + Furosemida),

302. Parascentesis teraputica con infusin de albmina (8 g/L de lquido asctico extrado) seguido por tratamiento diurtico, 3. Colocacin de TIPS (derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica) que consiste en la introduccin por va transyugular de una prtesis metlica autoexpandible entre una vena supraheptica y una rama portal, generalmente la derecha a travs del parquima heptico. Paracentesis evacuadora: Es el tratamiento ms antiguo de la ascitis y que en los ltimos aos ha vuelto a utilizarse, especialmente en la ascitis severa, por sus escasos efectos adversos. Puede ser parcial (4-6 L/da hasta la eliminacin de la ascitis) o total. Requiere del uso de expansores del plasma, para evitar la disfuncin circulatoria post paracentesis causada por la disminucin del volumen intravascular tras el procedimiento, en especial en aquellos pacientes que no tienen edema de extremidades. Esta alteracin circulatoria genera mayor probabilidad de reacumulacin de ascitis y menor supervivencia. Adems en el 20% de los pacientes se produce insuficiencia renal y/o hiponatremia. Se recomienda la administracin de 8 gr. de albmina por litro de lquido asctico extrado. La paracentesis evacuadora debe realizarse bajo anestesia local en la fosa ilaca izquierda en condiciones aspticas. Puede efectuarse en un sistema de cada libre o con aspiracin continua. Las contraindicaciones relativas son protrombina de