Prezentarea cursului practic la tema:PATOLOGIA CHIRURGICAL A FICATULUIUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIENICOLAE TESTEMIANUCATEDRA 2 CHIRURGIECoordonator:d..m., docentV. CazacovExecutor:d..m., cercettortiinificGh. Paseciniceful catedrei:d.h..m., prof. univ.Om EmeritV. Hotineanu

PROGRAMUL ANALITICDate anatomofiziologice ale ficatului.Metode de explorare a patologiei ficatului.Clasificarea proceselor patologice ale ficatului.Chisturile neparazitare. Abcesele hepatice. Clasificare.Chisturile parazitare (hidatidoza hepatic). Etiopatogenie. Tablou clinic. Diagnosticul pozitiv i difereniat. Metode de tratament (medical, chirurgical, endoscopic). Complicaii. Profilaxia.Maladii rar ntlnite: opistorhoza, alveococoza, lamblioza.Tumorile benigne ale ficatului.Tablou clinic. Diagnostic. Metode de tratament.

I. Sarcinile studentului n procesul de pregtire ctre lucrarea practic.Anatomie, fiziologie.EtiologiePatogenieMorfopatologieMetode de explorareClasificarea patologiilor chirurgicale hepaticeManifestri clinice. Diagnostic pozitiv i difereniat.Tratament, evoluie, pronostic.Rezolvarea problemelor de situaie, prezentarea schematic a interveniilor chirurgicale.

EtapaI8.00-8.30 n sala de studiiaprecierea cunotinelor studentului la tem.Noiuni anatomice i fiziologice.Metode de explorare a bolnavului chirurgical cu patologia ficatului.Clasificarea maladiilor ficatului.

ANATOMIA FICATULUI

Lobul stng: SI - SIVSI lobul caudat (Spigel)Lobul drept:SV SVIII

Fiziologia ficatuluiReglarea homeostaziei carbohidrailor;Sinteza de lipide i secreia lipoproteinelorControlul metabolismului colesteroluluiFormarea ureei, serum albuminelor, a factorilor coagulrii, a numeroase enzime i alte proteine;Metabolizarea i detoxifierea drogurilor i substanelor strine;Formarea i excreia bilei.

METODE DE DIAGNOSTIC

USG: chist hepaticScintigrafie: chist hidatic hepatic

METODE DE DIAGNOSTIC

TC: chist hidatic hepaticMETODE DE DIAGNOSTIC

Laparoscopie: polichistoz hepaticMETODE DE DIAGNOSTIC

METODE DE DIAGNOSTIC(suplimentare)Probe biochimiceProbe imunologiceProbe serologicePuncie - biopsieEcho DopplerTC prin RMNAngiografie

CLASIFICARE1. Patologii supurative. Abcesele ficatului:- bacteriene (aerobe i anaerobe), - parazitare (Entamoeba hystolitica, Opisthorchius felineus, Ascarides lumbricoides).solitare, multiple;

2. Patologii inflamatorii cronice specifice:- tuberculoza ficatului;- actinomicoza ficatului; gumele sifilitice ale ficatului.

CLASIFICARE3. Chisturi neparazitare ale ficatului:congenitale (chisturi solitare, boala polichistic a ficatului, dilataia multichistic a cilor biliare (boala Caroli)ctigate (trauamatice, secundare litiazei intrahepatice, parazitare)n funcie de originea histologic:

a. epiteliale (dermoide, mezoteliale, ducto-biliareb. endoteliale (hemangiom i limfangiom chistic)c. pseudochisturi (chistadenom, hamartom i neoplasm chistic, chist posttraumatic)

CLASIFICARE4. Tumori:Benigne:

Epiteliale (hepatom - adenom, colangiom, colangiohepatom)Mezenchimale (hemangiom, hemangioendoteliom)Ale esutului conjunctiv (mixom, lipom)Maligne:

PrimareSecundare (metastatice)

Etapa II(curaia pacienilor)8.30-9.00 n salonul bolnavilor.

Examenul clinic al pacienilor cu diverse patologii chirurgicale ale ficatului(chist hidatic, abces hepatic, tumori hepatice)

Etapa III9.00-10.00 prezentarea pacienilor curai(n salonul bolnavilor)Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu antrenarea n discuie a tuturor studenilor.

Obiective: analiza datelor clinico-anamnestice culese, posibilelor variante de manifestare clinic a patologiei analizate; aprecierea calitii efecturii examenului obiectiv i a metodelor fizicale i valoarea lor diagnostic;

Etapa se finalizeaz cu formularea diagnosticului prezumptiv, bazat pe etiopatogenia bolii, datele subiective i obiective.

CILE DE PTRUNDERE A ECHINOCOCULUI DIN TRACTUL DIGESTIV N ORGANISM

Ruptura chistului n cile biliare intrahepaticeRuptura chistului n pleur (fistul bilio-pleural)Ruptura chistului n bronhii(fistul bilio-bronhic)

Etapa IV10.00-10.45 n sala de studii. ntocmirea planului de investigaie a bolnavului. Obiective:

Aprecierea consecutivitii efecturii examenelor paraclinice n funcie de sensibilitate, invazivitate, costul metodei etc., conform algoritmului de diagnostic a patologiei concrete; Citirea i interpretarea rezultatelor examenelor paraclinice;Analiza rezultatelor primite n cadrul diferitor examene paraclinice;Argumentarea diagnosticului clinicDiagnosticul difereniat

ETAPA III IV(deprinderi practice)

Evaluarea semnelor generale specifice maladiilor hepatice discutateExamenul fizical al abdomenului, aprecierea dimensiunilor ficatului i splineiEvaluarea plgii postoperatorii, coninutului i debitului drenurilor, cavitilor restanteAprecierea strii generale a pacientului operat i a evoluiei postoperatorii a boliiParticiparea n cabinetele specializate la efectuarea USG, RMN, fistulografii...Citirea echogramei, schenogramei, fistulogramei, TC, RMNParticiparea la pansamente, operaii pentru maladii a ficatului.

Etapa V11.00-11.30 n sala de studii. Tratamentul bolii analizateConservator - preoperator (reglarea funciilor alterate, compensarea maladiilor concomitente)Formularea indicaiilor operatoriiChirurgicalAlegerea cii de abordArgumentarea i alegerea procedeului chirurgicalAlegerea anesteziei, aprecierea riscului anestezicPrezentarea schematic i video a tehnicilor chirurgicale

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC

Puncia i drenajul percutan prin ghidare ecografic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI HEPATIC

Drenajul chirurgical extraperitonealDrenajul chirurgical transperitonealSistemul de lavaj aspiraie a cavitii abcesului hepatic

Deschiderea abcesului subdiafragmal dup MelnicovTRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ABCESULUI SUBDIAFRAGMAL

879510432161 membran cuticular;2 membran (proliger);3 celul fiic endogen;4 vezicul fiic exogen;5 perichist; 6,7 vezicul fiic liber i proliger;8,9 vezicul proliger cu scoleci;10 scolexSTRUCTURA CHISTULUI HIDATIC

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Chistectomia nchis prin capitonaj a cavitii restante

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Anastomoze chisto-digestive(stomac, duoden, jejun)Perichistectomia

Prelucrarea cavitii restante:irigare cu azot lichid -105C, formalin, H2O2 3%, glicerin 80%, NaCl 20 %.Expoziie: 10 12 min.PRELUCRAREA ANTIPARAZITAR A CAVITII RESTANTE

REZECII SEGMENTARE HEPATICEHEMANGIOM HEPATIC

Boala Caroli (hepaticojejunostomiepe ansa Roux)Polichistoza hepatichemihepatectomie

Etapa V11.00-11.30 n sala de studii. Tratamentul bolii analizateConduita postoperatorieMonitoringTratament conservator postoperatorAprecierea evoluiei postoperatorii precoce;Complicaiile posibile, metodele de prevenire, diagnostic i tratamentPronostic

Etapa VI11.30-11.50 n sala de studii. Generalizarea cunotinelor prin:

Analiza problemelor de situaieTestare n scrisTestare la computer

Teste la tema Maladiile chirurgicale ale ficatului 1. Gazda intermediara pentru Echinococcus granulosus poate fi oricare din cei enumerai, exceptnd: A oaia B porcul C omul D cinele E calulD2. Complicaiile chistului hidatic hepatic sunt urmtoarele exceptnd: A ruptura n pleur, bronhii B ruptura n cavitatea peritoneal C fisurare n cile biliare D pileflebita E supuraiaD

3. Ce afirmaie referitoare la chistul hidatic hepatic este incorect: A este adesea unic B este mai frecvent situat n lobul stng hepatic C serologia pentru hidatidoz este adesea pozitiv D se poate erupe in cile biliare, pleur, cavitatea abdominal E intervenia chirurgical este obligatorieB4. Indicaiile echinococcectomiei deschise sunt: A supuraia chistului hidatic hepatic B calcificarea chistului hidatic hepatic C prezena unei fistule biliare D situaie anatomic a chistului nefavorabil pentru bolnav i chirurg E prezena cirozei hepaticeACD5. Cea mai frecvent tumor benign a ficatului este reprezentat de: A lipomul hepatic B hemangiomul hepatic C chistadenoamele hepatice D leiomioame hepatice E fibroame hepaticeB

6. Ce afirmaie referitoare la echinococcoza alveolar hepatic este adevrat: A se traduce ecografic printr-o imagine chistic unic B este transmis in special prin intermediul vulpilor C se ntlnete mai ales in Moldova si sudul Ucrainei D este determinat de Echinococcus granulosus E tratamentul chirurgical const n capitonajul chistelorB7. Una din afirmaiile ce se refer la chistul hepatic neparazitar este incorect: A are debut acut B poate fi posttraumatic C adesea este asimptomatic D puncia ecoghidat este soluia optim de tratament E pot surveni unele complicaii evolutiveA8. Tratamentul de elecie n chistul hidatic hepatic este: A chimioterapia B chirurgical C terapie actinic D hormonoterapia E antibioticoterapiaB

9. Referindu-ne la echinococcoza alveolar a ficatului, prezentai care din afirmaii sunt false: A are o evoluie lent B diagnosticul ntmpin dificulti C este o tumor malign D are cretere invaziv i prognostic sumbru E puncia-lavaj peritoneal este soluia optim de tratamentCE10. n caz de hematom gigant subcapsular, fr ruptura ficatului pot fi practicate: A puncia i evacuarea hematomului B incizia capsulei i evacuarea hematomului C evacuarea hematomului i diatermocoagularea zonei hepatice respective D drenajul cavitii peritoneale E abinere de la orice manevre i nchiderea cavitii abdominaleABC11. Prezentai care din afirmaii, referitoare la hemobilie, sunt false : A colic hepatic B icter C hemoragie n tractul digestiv D hepatomegalie E melenABD

12. Care afirmaie, referitoare la tumorile benigne hepatice sunt corecte? A evoluie lent B au indicaii absolute pentru intervenie chirurgical C sunt mai frecvente la femei D frecvent se complic cu fistul biliar E frecvent apare melenA13. Lichidul hidatic al unui chist ne complicat are urmtoarele caracteristici: A este limpede, incolor, inodor, cu densitate de 1008-1015 i pH 6,7-7,2 B este limpede, de culoare glbuie, cu miros fad, cu densitate de 1016-1020 C este tulbure, inodor, cu densitate de sub 1007 D este tulbure, albicios, inodor, cu densitate de 1000 E este tulbure, cu miros de coliA14. Care sunt principalele efecte adverse ale Escazolului A leucopenie B insuficien renal C aritmie cardiac D creterea reversibil a aminotransferazelor E nu are efecte adverseAD

15. Tratarea chirurgical a cavitii perichistice const n: A drenajul cavitii perichistice cu un tub de dren B capitonajul cavitii restante C nchiderea fr drenaj a cavitii restante D anastomoze chisto-digestive E puncia lavaj peritonealABCD16. Rezecia marginal hepatic este indicat n hidatidoza hepatic n urmtoarele situaii: A n toate chistele hidatice indiferent de stadiul lor evolutiv B n chistul hidatic supurat cu pioscleroz hepatic C n chistul hidatic hepatic complicat cu fistul biliar D erupt n cavitatea abdominal E n chistul hidatic hepatic marginal situatE17. Pentru abcesul hepatic amoebian nu este caracteristic: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apaB majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacia de hemaglutinare indirect este pozitiv n 95 % cazuri E sunt asimptomaticeE

18. Chisturile neparazitare ale ficatului pot beneficia de: A fenestrarea chistului B rezecie hepatic C anastomoz chisto-digestiv D devascularizarea azigo-portal E unt porto-sistemic transjugularABC19. Care sunt cauzele hemobiliei: A trauma ficatului B tumoarea ficatului n descompunere C litiaza biliar D sindromul Budd-Khiari E sindromul MirizziAB20. Caracteristice pentru hemobilie sunt urmtoarele simptome: A colica hepatic B icter C hemoragia n tractul digestiv D hepatomegalie E melenCE

21. Pentru diagnosticul hemobiliei pot fi utile: A endoscopia (FEGDS) B ecografia C scintigrafia D tomografie computerizat E angiografia selectivAE22. Numrul segmentelor ficatului dup Couinaud: A 12 segmente B 10 segmente C 8 segmente D 7 segmente E 6 segmenteC23. Alegei rspunsurile corecte referitoare la sistemele de irigare sanguin ale ficatului A venos n sistemul v. Cava superioar B arterial din ramurile trunchiului celiac. C venos n sistemul v. Cava inferioare D venos din sistemul v. Porta E arterial din ramurile aortei ascendenteBCD

24. Alegei calea de abord optim pentru abordarea chirurgical a chistului hidatic hepatic situat n seg. IV-V: A laparotomie median superioar B laparotomie median inferioar C laparotomie transversal la nivelul spaiului intercostal VIII D toracofrenolaparotomie pe dreapta E laparotomie PfanentilA25. Caracteristic abcesului hepatic amoebian este: A infestarea cu Entamoeba Histolitica se produce prin ingestia chisturilor din apa B majoritatea lor sunt solitare C peste 75 % din ele au ca sediu lobul drept hepatic D reacia de hemaglutinare indirect este pozitiv n 95 % cazuri E sunt asimptomaticeABCD26. Abcesul hepatic amoebian se caracterizeaz prin urmtoarele exceptnd: A dureri n hipocondrul drept B pleurezie pe dreapta C anemie, leucocitoz, VSH crescut sporit D episoade diareice dizenteriforme E lipsa manifestrilor cliniceE

27. Alegei volumul chirurgical optimal adresat unui chist hepatic neparazitar necomplicat: A rezecie atipic a ficatului B rezecie anatomic a ficatului C enucleaia D drenarea extern E fenestrarea chistuluiE28. Care boal parazitar a ficatului se ntlnete cel mai frecvent? A echinococcoza B difillobotrioza C lamblioza D alveococcoza E amebiazaA29. Interveniile chirurgicale adresate unui chist hidatic hepatic pot fi: A perichistectomia B chistectomie nchis C rezecia ficatului cu nlturarea chistului D fenestrarea chistului E marsupializareaABCE

30. Alegei volumul optimal chirurgical n caz de alveococcoza hepatic: A enucleaia chistului B marsupializarea C rezecia ficatului cu nlturarea chistului D fenestrarea E fragmentarea alveococculuiC31. Care organe sunt mai frecvent afectate de Echinococcus granulosus? A pulmonii B retina C pancreasul D sistemul osteo-articular E ficatulAE32. Alegei soluiile antiparazitare folosite pentru prelucrarea cavitii reziduale a unui chist hidatic hepatic: A formol, H2O2 B ser clorurat hipertonic (20%) C 5 - fluoruracil D octreotid E verde de briliantAB

33. Alegei metoda optim chirurgical adresat unui abces bacterian hepatic: A puncia si drenarea abcesului sub controlul ecografiei B transplant hepatic C hemihepatectomia D marsupializarea E criodistruciaA34. Care sunt posibilitile terapeutice adresate chistului hidatic hepatic calcificat: A chistectomie i plombajul cavitii restante B puncii ecoghidatice repetate C marsupializarea chistului D simpla observaie clinic-ecografic E enucleareaDE35. Chistul hidatic hepatic supurat se manifest prin: A dispnee intens, cianoz marcat B febr, durere, frisoane C ventilaie pulmonar compromis D stare septic E hemobilieBD

36. Caracteristic unui chist hidatic complicat cu fistul bilio-hidatic este: A migrarea parazitului n calea biliar principal B apariia bilei n cavitatea restant C prezena lichidului limpede n cavitatea restant D prezena lichidului tulbure, vscos E respiraie paradoxalAB37. Una din complicaiile grave a traumei ficatului este hemobilia. Esena acestei complicaii const n: A apariia hemoptiziei B eroziuni multiple a stomacului i duodenului C micorarea produciei de ctre ficat a procoagulantelor D tromboza venei portae sau hemoragie din varicele esofagiene E hemoragie n lumenul tractului digestiv din vase lezate hepatice prin ci biliareE38. Care din cele expuse mai jos caracterizeaz abcesul piogen hepatic: A examenul local abdominal relev hepatomegalia dureroas n 50 % cazuri B are inciden de 10 i 16 cazuri la 100000 internri C determin apariia imediat a insuficienei renale D hemoculturile sunt pozitive n proporie de 40 50 % E drenajul percutan ecoghidat al cavitii abcesului este contraindicatABD

39. Tratamentul abcesului bacterian hepatic beneficiaz de urmtoarele modaliti terapeutice: A evacuare pe cale chirurgical a abcesului cu drenarea lui B simpla observaie C tratamentul antibiotic singular de lung durat D drenajul percutan ecoghidat al cavitii abcesului E devascularizare azygoportalAD40. Alegei schema optimal de tratament adresat abcesului amoebian hepatic: A terapie actinic pn la operaie + tratament chirurgical B tratament chirurgical + terapie actinic dup operaie C tratament specific cu metronidazol D chimioterapie + tratament chirurgical E tratament chirurgical cu indicaii absoluteC41. Principiile tratamentului chirurgical n chisturile hidatice hepatice sunt reprezentate de: A simpla supraveghere B inactivarea coninutului chistului (ser clorurat 20 %, etanol 90 %)C ndeprtarea componentelor infecioase ale chistului (membran proliger, nisip hidatic, vezicule fiice) D tratamentul complicaiilor E rezolvarea cavitii rezidualeBCDE

42. Care din afirmaiile prezentate mai jos, referitor la hemangiomul hepatic sunt corecte: A este cea mai rar tumor benign hepatic B puncia acestui tip de tumor este strict contraindicat C nu are risc de transformare malignD intervenia chirurgical este indicat numai n prezena fenomenelor compresive sau a unui risc hemoragic nalt E se supune tratamentului medicamentos cu AlbendazolBCD43. Care din afirmaiile prezentate mai jos referitor la chistul hidatic hepatic sunt corecte: A echinococcoza este o zoonozB coninutul chistului const din lichid hidatic clar ca apa de stnc, scoleci, vezicule proligere i vezicule fiice C are risc nalt de transformare malign D omul reprezint o gazd intermediar ocazional E peretele chistului are patru straturiABD44. Complicaiile abcesului hepatic sunt urmtoarele, exceptnd: A perforaie n cavitatea abdominal B cancerul primar hepatic C sepsisul D hemoragii din vasele hepatice erodate E mediastinitaBE

45. Utile pentru diagnosticul abcesului hepatic sunt: A ultrasonografia abdominal B tomografia computerizat C reacia Kazoni D scanarea ficatului cu leucocite marcate cu radionuclid E puncia abdominalABD46. Pentru un abces hepatic nu este caracteristic: A febr B durere n hipocondrul drept C sindromul hemoragic D sindromul toxico-septic E claudicaie intermitentCE47. Tratamentul chistului hidatic hepatic include urmtoarele, exceptnd: A chistectomie deschis B transplant hepatic C laparocenteza D perichistectomia E tratament antiparazitar cu observaii clinic-ecografice n dinamic BC

48. Ce afirmaii referitoare la hemangiomul hepatic sunt incorecte: A sunt cele mai frecvente tumori benigne ale ficatului B apar n special la femei i sunt descoperite accidental C puncia hemangiomului este o msur terapeutic necesar D are risc nalt de transformare malign E extirparea chirurgical are indicaie absolutCDE49. Tratamentul traumatismului hepatic poate beneficia de urmtoarele metode: A hemostaz prin tamponament B hemostaz direct chirurgical C transplant hepatic D rezecia hepatic atipic E laparoscopie, drenarea cavitii abdominaleABD50. Enumerai consecinele leziunilor traumatice hepatice: A hemoperitoneum B peritonit stercoral C stare de oc D hematom intrahepatic E abcese posttraumatice piogeneACDE