agenda 1. importancia, definición y problemática 2. dimensión del problema 3. respuesta a la...
TRANSCRIPT
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
HbA1C < 7.0%
Glucemia preprandrial 70-130 mg/dL
Glucemia postprandrial < 180 mg/dL
Presión arterial < 130/80 mmHg
Lípidos
LDLc: < 100 mg/dL; < 70 mg/dL si Enf CVS
HDLc: > 40 mg/dL varones
> 50 mg/dL mujeres
TG: < 150 mg/dL
OBJETIVOS DE CONTROL EN DM2 - ADA 2012
Modificado de Inzucchi y cols. Diabetes Care 2012; 35: S11-63
Enf CVS: enfermedad cardiovascular
2
¿Por qué importa la hipoglucemia?
• Morbilidad física y psicológica, incluso
mortalidad
• Altera las defensas fisiológicas y
comportamiento frente a subsecuentes
hipoglucemias (círculo vicioso)
• Dificulta para adecuado control diabético a
largo plazo3
Episodios de glucemia anormalmente baja que expongan al individuo a un daño potencial
Hipoglucemias
Grave Asistencia de otro
Sintomática documentada Síntomas y =<70
Asintomática No síntomas y =<70
Probable Síntomas sin medida
Relativa síntomas y >70ADA 2005 4
Factores de riesgo
√ Hipoglucemias previas √ Hipoglucemias inadvertida√ Edad√ Duración diabetes√ Control estricto√ Sueño√ Péptido C negativo
Hipoglucemias: Factores de riesgo y causas
Causas
√ Exceso insulina√ Disminución aclaramiento insulina√ Poco aporte Hidratos Carbono√ Insuficiente glucosa endógena√ Aumento utilización glucosa√ Aumento sensibilidad insulina
5
Igual HbA1C, diferentes perfiles
2 126 16 18
Horario
4 8 10 14 20 2 42422
HbA1C
Un buen control glucémico incluye conseguir el objetivo de HbA1C sin hipoglucemias
6
Problemática de las hipoglucemias
• Diagnóstico inconsistente
• Frecuentes, sobre todo si optimiza control o en DM2 evolucionadas
• No siempre predecibles
• Compensación endocrino-metabólica variable: compensación inadecuada, efecto Somogy
• Falta de adherencia al tratamiento• Alteración de la calidad de vida• Peor control glucémico y ganancia de peso• Riesgo cardiovascular
7
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
Hipoglucemias: tipo y duración de DM
UK Hypoglycaemia Study Group383 pacientes en 6 centros secundarios, HbA1C 7%
Modificada de Diabetologia 2007;50:1140–7
10/100 p/a
70 e/100 p/a
410/100 p/a
1020 e/100 p/a
9
Hospitalizaciones urgentes por efectosadversos en ancianos
Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:202-2012
National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance project (2007-2009).
10
Hipoglucemiassintomatología en urgencias
Modificado de Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21
Diagnóstico % hospitalización
anual
Hipoglucemia con pérdida de conciencia o convulsiones 26
Hipoglucemia con secuelas cardiovasculares 8,3
Hipoglucemia con debilidad, disnea o distress respiratorio 5,7
Hipoglucemia con otras secuelas o no especificada 14
11
Hipoglucemiantes No hipoglucemiantes
• Insulina • Metformina
• Sulfonilureas • Inhibidores glucosidasa
• Repaglinida • Pioglitazona
• Incretinas − Análogos GLP1− Inhibidores DPPIV
Medicamentos Antidiabéticos
12
Hipoglucemias en monoterapiaUKPDS (Wright y cols, 2006)
TratamientoHipoglucemias
(% pacientes/año)
Insulina Bolo-basal 32,6
Insulina Basal 21,2
Sulfonilureas 7,9
Metformina 1,7
Dieta 0.8Modificado de de Wright et al. J Diab Compl 2006; 20: 395
13
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
Respuesta neurógena de alarma (60 mg/dl)
Neuroglucopenia (50 mg/dl)
Respuesta hormonal (70 mg/dl)
Glucemia
Hipoglucemiarespuesta glucémica inmediata normal
15
Efecto Somogyi
Falta respuesta por fallo autonómico
Respuesta normal
Glucemia
Hipoglucemiarespuesta glucémica inmediata anormal
16
Defecto de contrarregulación en DM2 de larga evolución
Paciente Insulina Glucagón Adrenalina
No diabetes Descenso Elevación Elevación
DM tipo 2 precoz Descenso Elevación Elevación
DM tipo 2 tardía No descenso No elevación Poca elevación
DM tipo 1 No descenso No elevación Poca elevación
17
Defecto de contrarregulación en DM2 asociada a neuropatía autonómica
18
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
• Más admisiones hospitalarias– 25% de las admisiones en pacientes ancianos son por
hipoglucemias severas1 – > 5000 pacientes sufrirán hipoglucemia severa por sulfonilureas
que requerirán asistencia urgente en Reino Unido5
• Aumento de mortalidad – 9% en un estudio de hipoglucemias severas asociadas a
hipoglucemia2.
• Accidentes causados por hipoglucemias– 45 eventos serios por mes3).
• Peor calidad de vida y adherencia al tratamiento4
• Aumento de costes directos e indirectos 5
1. Diab Nutr Metab 2004;17(1): 23-26.2. Horm Metab Res Suppl 1985;15: 105-111. 3. BMJ 2006: 332:812.4. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008: 25-32.5. Diabetic Medicine 2008; 25: 245-254.
Riesgos a largo plazo de las hipoglucemias
20
Calidad de vida, adherencia al tratamientoy costes de la hipoglucemia
21
• La hipoglucemia fue significativamente más probable en pacientes con historia de complicaciones macrovasculares (OR 1.346) y actividad física no regular (OR 1.295).
• Los pacientes con hipoglucemia tenían puntuaciones de satisfacción de tratamiento menores (p < 0.0001)
• Los pacientes con hipoglucemias mostraban barreras a la adherencia (p= 0,0057), incluyendo estar inseguros de las instrucciones.
• Los que alcanzaron el objetivo HbA1C tuvieron más satisfacción del tratamiento y adherencia
Efectos de la hipoglucemia sobre la calidad de vida (estudio RECAP-DM )
22
Costes de la hipoglucemia
• Coste de cada evento hipoglucémico:— Medios sanitarios— Coste de discapacidad o lesión ocasionados— Alteración de patologías asociadas — Prolongación de estancias hospitalarias — Pérdida de trabajo por el evento
• Coste de las consecuencias a largo plazo:— Menor productividad laboral— Miedo y empeoramiento de calidad de vida— Peor adherencia al tratamiento— ¿Aumento del riesgo cardiovascular?
23
Zoungas, et al. ADVANCE study. N Engl J Med 2010; 363: 155 años seguimiento
Hipoglucemias severa Riesgo de eventosMicro y macrovasculares
24
Prolongación intervalo QT en DM2con hipoglucemia severa
13 pacientes DM 2, con hipoglucemia sin glilbenclamida, con glibenclamida y euglucemia
Landstedt-Hallin L et al. 1999.25
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
Puntos clave
• El tratamiento de la DM2 pretende objetivos de HbA1c individualizados evitando las hipoglucemias.
• La hipoglucemia en la DM2 es más frecuente de lo que se pensaba, y tiene repercusiones a corto, medio y largo plazo.
• La hipoglucemia es un problema relacionado con el uso de repaglinida, sulfonilureas, o insulina. En cambio no lo es con el uso de la metformina, medicamentos con acción incretina, pioglitazona o inhibidores de la alfa glicosidasa
• Para evitar hipoglucemias en la DM2 se recomienda inicialmente el uso de metformina, prefiriéndose como alternativa o como asociación los medicamentos menos hipoglucemiantes.
27
• ¿Son los pacientes conscientes de todas las hipoglucemias que sufren?
• ¿Refieren los pacientes todas las hipoglucemias que notan?
• ¿Son verdaderas hipoglucemias todos los episodios referidos como tales?
• ¿Indagan lo suficiente los sanitarios sobre las hipoglucemias?
• ¿Sanitarios y pacientes hacen lo posible por prevenir las hipoglucemias, descubrirlas y solucionarlas?
• ¿Se plantea como objetivo de control de la diabetes evitar las hipoglucemias ?
Algunas reflexiones
28
AGENDA
1. Importancia, definición y problemática
2. Dimensión del problema
3. Respuesta a la hipoglucemia
4. Consecuencias de la hipoglucemia
5. Puntos clave y reflexiones
6. Casos clínicos
La problemática de las hipoglucemias
durante el tratamiento de la diabetes mellitus
tipo 2 en la práctica clínica
CasoClinico
Varón de 60 años comercial, DM2 desde hace 6 años, en que glucemia 186 mg/dl, HbA1c
8%, PA 150/90 mm Hg y IMC de 32 Kg/m2. Perdió 5 kg, y empezó con metformina hasta 850 x2,
manteniendo PA 130/80 mm Hg. Hace un año comenzó con glimepirida (2 mg diarios) por HbA1c
superior a 7,5%.Dos semanas después de comenzar con este tratamiento sufrió
mientras conducía cuadro de hipoglucemiaDesde entonces aumentó ingesta alimentaria por miedo, ha
ganado peso (IMC 33.4 Kg/m2), y aumentado la presión arterial (148/96 mm Hg). Ha dejado de usar glimepirida.
Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que
limitan su adherencia al tratamiento
30
CasoClinico
¿Alternativas de tratamiento?
¿objetivos de
control?
Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que
limitan su adherencia al tratamiento
31
CasoClinico
Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que
limitan su adherencia al tratamiento
¿objetivos de
control?HbA1C < 7.0%
Glucemia
preprandrial70-130 mg/dL
Glucemia
postprandrial< 180 mg/dL
Presión arterial < 130/80 mmHg
Lípidos
LDLc: < 100 mg/dL; < 70 mg/dL si Enf CVS
HDLc: > 40 mg/dL varones
> 50 mg/dL mujeres
TG: < 150 mg/dL
…se recomiendan objetivos más estrictos (HbA1c 6 a 6,5%) en pacientes con corta duración de su diabetes, altas expectativas de vida y que no padezcan enfermedad cardiovascular significativa, si esto se puede conseguir sin hipoglucemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento.
32
CasoClinico
¿Alternativas de tratamiento?
Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que
limitan su adherencia al tratamiento
33
CasoClinico
En la revisión médica no se detectaron complicaciones micro ni macrovasculares En la analítica glucemia en ayunas 172 mg/dl,
colesterolemia 238 mg/dl (LDLc 146 mg/dl, HDLc 48 mg/dl), trigliceridemia 220 mg/dl, HbA1c 7,5%.
Tratamiento: Dieta y ejercicio, enalapril (20 mg/día), atorvastatina (20 mg/día) y sitagliptina (100 mg/día) añadida a la metformina.
A los tres meses Había bajado 5 Kg de peso, y no había vuelto a tener hipoglucemias. HbA1c 6,5%, glucemia en ayunas 138 mg/dl, colesterolemia 185 mg/dl (LDLc 125 mg/dl, HDLc 35 mg/dl) trigliceridemia 125 mg/dl. Se subió entonces la dosis de atorvastatina a 40 mg/día.
Varón de 60 años con DM2 con hipoglucemias que
limitan su adherencia al tratamiento
34
CasoClinico
Mujer 74 años jubiladaAntecedentes artrosis, osteoporosis, hipotiroidismo, HTA, dislipemia mixta, obesidad estable (IMC 31.2 Kg/m2). FumaDM2 hace 12 años. Con metformina (1700 mg/día)
mantenía HbA1c entre 8 y 8,8%. Hace 5 años microalbuminuria entre 40 y 140 mcg/gr
creatinina, LDLc entre 130 y 180 mg/dl , triglicéridos entre 200 y 250 mg/dl y PAS entre 140 y 158 mmHg y PAD entre 76 y 100 mm Hg .
Hace 3 años , la creatinina plasmática entre 1,1 y 1,3 mg/dl Hace un año oftalmopatía diabética incipienteHace 3 meses ingresó por SCASETTratamiento hasta ingreso: enalapril/hidroclorotiazida (20/12,5
mg/día), atorvastatina (40 mg/día), l-tiroxina (100 mg/día), y metformina (1700 mg/día). En el hospital comienza con insulina
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
35
CasoClinico
¿prevención primaria y prevención
secundaria?
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
¿objetivos de
control?
36
CasoClinico
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
¿objetivos de
control?HbA1C < 7.0%
Glucemia
preprandrial70-130 mg/dL
Glucemia
postprandrial< 180 mg/dL
Presión arterial < 130/80 mmHg
Lípidos
LDLc: < 100 mg/dL; < 70 mg/dL si Enf CVS
HDLc: > 40 mg/dL varones
> 50 mg/dL mujeres
TG: < 150 mg/dL
… objetivos menos exigentes (7,5 a 8,0%, o incluso mayores) serían apropiados para pacientes con historia de hipoglucemia severa, expectativas de vida limitadas, complicaciones avanzadas, comorbilidades importantes y aquellos que no pueden obtener mejores objetivos con una actuación rigurosa
37
CasoClinico
¿prevención primaria y prevención
secundaria?
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
38
CasoClinico
Consulta por dos hipoglucemias nocturnas desde ingreso, una de 45 mg/dl. Tratamiento: insulina NPH (12 UI antes de cenar),
atorvastatina (80 mg/día), atenolol (50 mg/día), l-tiroxina (100 mg/día), clopidogrel (75 mg/día), acido acetilsalicílico (100 mg/día), y metformina (1700 mg/día).
Autocontroles oscilaciones antes desayuno, tres menores de 70 mg/dl asintomáticas. Glucemia capilar en consulta 60 mg/dl asintomática
Exploración Peso75 Kg, IMC 30 Kg/m2, TA 145/65 mmHg, Analítica: Glucemia 148 mg/dl, HbA1c 7,2%, LDL-colesterol 90
mg/dl, HDLc 44 mg/dl, triglicéridos 450 mg/dl, TSH 2,4 mcg/dl, creatinina 1,08 mg/dl, MDRD 65 mL/min/1,73 m2.
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
39
CasoClinico
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
¿Alternativas de tratamiento?
¿riesgos de la
hipoglucemia?
40
CasoClinico
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
¿riesgos de la
hipoglucemia?
1. Morbilidad física y
psicológica, incluso
mortalidad
2. Altera las defensas
fisiológicas y comportamiento
frente a subsecuentes
hipoglucemias (círculo
vicioso)
3. Dificulta para adecuado
control diabético a largo
plazo
41
CasoClinico
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
¿Alternativas de tratamiento?
1. Metformina con insulina, bajando la dosis de esta
2. Cambiar metformina por otro fármaco no hipo-
glucemiantes con dosis menores de insulina
3. Cualquiera de las opciones cambiando insulina por otro
antidiabético no hipoglucemiante
42
CasoClinico
•Cambio de tratamiento: Suspender la insulina y asociar metformina (2000 mg) y sitagliptina (100 mg/día)
•Resultado del cambio: A los tres meses no hipoglucemias, las glucemias antes del desayuno estables entre 88 y 150 mg/dl. La HbA1c 7,6%.
Mujer de 74 años con DM2 de larga evolución con
hipoglucemias al alta hospitalaria
43
Página 4:American Diabetes Association Workgroup On Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28: 1245–1249
Página 6:La HbA1c refleja el nivel de glucemia promedio a lo largo de las 24 horas del día, durante dos a tres meses previos a su determinación, pero no las oscilaciones glucémicas. Un buen control glucémico incluye un objetivo de HbA1C sin hipoglucemias.
Página 7:Las hipoglucemias plantean varios problemas en la práctica clínica: Su diagnóstico es inconsistente, ya que los síntomas (como los umbrales para padecerlos) son variables, los niveles de glucosa aceptados como patológicos no están estandarizados y
Notas
frecuentemente no pueden ser comprobados por el paciente en el momento de sufrir la hipoglucemia, y la recuperación de los síntomas con la ingesta de hidratos de carbono no es patognomónica de hipoglucemia. Su frecuencia es más de lo que se suponía, sobre todo cuando se optimiza el tratamiento o la diabetes tipo 2 evoluciona en el tiempo. Su aparición no siempre es predecible. La compensación es variable, pudiendo ser inadecuada o excesiva. La hipoglucemia es una causa frecuente de poca adherencia al tratamiento, frecuentemente por miedo, que es una causa más de alteración del control y de la calidad de vida del diabético. Recientemente hay razones para pensar que las hipoglucemias se relacionan con un elevado riesgo cardiovascular a corto y a más largo plazo.
Página 9:El UK Hypoglycaemia Study fué un estudio observacional de 383 pacientes durante 9–12 meses en 6 centros del Reino Unido. Los
Notas
diabeticos tipo 2 quedaron divididos en aquellos tratados con sulfonilureas, insulina durante menos de 2 años o insulina durante más de 5 años. El riesgo de hipoglucemias referidas por los pacientes diabéticos tipo 2 aumentaron considerablemente con la duración del tratamiento insulinico, llegando a tener el mismo riesgo de hipoglucemias severas que los pacientes diabéticos tipo 1 al inicio de su insulinización. Comparando el tratamiento de pacientes tipo 2 tratados durante dos años y cinco años la prevalencia de hipoglucemias severas era 7 y 25%, respectivamente, y la incidencia era de 10 y 70 episodios por 100 pacientes al año, en tanto que la hipoglucemia era 51 y 64%, respectivamente y la incidencia era 410 and 1020 episodios por 100 pacientes al año respectivamente.
Página 10:Cuatro medicaciones o tipos de medicación fueron implicadas solas o en combinación en el 67.0% de las hospitalizaciones por urgencias
Notas
de 5077 pacientes ancianos (mayores de 65 años) entre 2007 y 2009: warfarina (33.3%), insulinas (13.9%), antiaplaquetarios orales (13.3%), e hipoglucemiantes orales (10.7%). Página 11:En las hospitalizaciones por urgencias de 5.077 pacientes ancianos (mayores de 65 años) entre 2007 y 2009 estudiadas por Budnitz y cols, casi todas las hospitalizaciones atribuidas a agentes endocrinos eran por hipoglucemia (94.6%), el 66.6% con síntomas neurológicos (pérdida de conciencia, convulsiones, cambios en el estado mental u otras secuelas neurológicas
Página 12:La hipoglucemia es un problema relacionado con el uso de repaglinida, sulfonilureas, o insulina. En cambio no lo es con el uso de la metformina, medicamentos con acción incretina, pioglitazona o inhibidores de la alfa glicosidasa
Notas
Página 13:En la DIABETES MELLITUS tipo 2 hay un desarrollo progresivo del riesgo de hipoglucemia en relación con la duración de la diabetes y con el uso de medicamentos hipoglucemiante. Wright et al. Hypoglycemia in Type 2 diabetic patients randomized to and maintained on monotherapy with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin for 6 years from diagnosis: UKPDS73 . J Diab Compl 2006 (Vol. 20, Issue 6, Pages 395-401
Página 17:En los pacientes diabéticos tipo 1 y en los tipo 2 de larga evolución los cambios fisiológicos de insulina, glucosa y adrenalina se encuentran alterados, lo que conduce a una contrarregulación defectuosa ante una hipoglucemia y aumenta la frecuencia de hipoglucemia inadvertida. Cuando el paciente tipo 2 llega a ser insulin-deficiente sus respuestas contrarreguladoras se parecen a las del diabetico tipo 1 lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia y los
Notas
problemas para responder a ella, por una falta de respuesta de glucagón y una respuesta atenuada de adrenalina. Incluso pacientes diabéticos tipo 2 menos evolucionados que sufren hipoglucemias alteran su respuesta contrarreguladora simpatico-adrenal, produciendo lo que se llama fallo autonómico asociado a hipoglucemia
Página 18:En los pacientes diabéticos de larga evolución el desarrollo de neuropatía autonómica agrava las alteraciones de respuesta contrarreguladora ante una hipoglucemia, puede producir alteraciones cardiovasculares (por ejemplo alteraciones de repolarización, del ritmo cardíaco), y aumenta su mortalidad.
Página 22:Estudio observacional, multicéntrico, en 7 paises (Finlandia, Francia, Alemania Noruega, Polonia, España y Reino Unido) entre Junio 2006
Notas
y Febrero 2007, en pacientes con DM tipo 2 a quienes se le había añadido una sulfonilurea o una tiazolidendiona a la metformina. Tenían una media de edad de 62.9 años y de duración de su diabetes 5.1 años. La hipoglucemia fue significativamente más probable en pacientes con historia de complicaciones macrovasculares (OR 1.346) y actividad física no regular (OR 1.295). Los pacientes que refirieron hipoglucemia tenían unos scores de satisfacción de tratamiento menores (p < 0.0001), y mostraban mas probablemente barreras a la adherencia, incluyendo estar inseguros acerca de las instrucciones. Los pacientes que alcanzaban el objetivo HbA1C tuvieron más alta satisfaciond de su tratamiento y adherencia. Guisasola y cols. Diabetes, Obesity and Metabolism 2008, 10 (Suppl. 1), 2008, 25–32
Página 23:Es muy dificil calcular los costes de la diabetes, ya que no sólo varía entre los diferentes tipo de diabéticos, tratamientos, etc. sino en los
Notas
diferentes sistemas de salud, países, nivel de recursos puestos al servicio de solucionar una hipoglucemia, etc.
Página 24:Zoungas y cols examinaron la asociación entre hipoglucemia severa y los riesgos de eventos micro y macrovasculares, así como mortalidad, entre 11,140 diabéticos tipo 2, durante un seguimiento medio de 5 años. El 21% sufrió al menos un episodio severo de hiopglucemia. De ellos 150 estaban asignados a control intensivo de glucosa (2.7%), y 81 al grupo estandar (1.5%). El tiempo medio desde la aparición de la hipoglucemia severa al primer evento macrovascular, el primer evento mayor microvascular y la muerte fueron 1.56, 0.99 y 1.05 años respectivamente. Durante el seguimiento la hipoglucemia severa era asociada con aumento significativo del riesgo ajustado de eventos macrovasculares mayores, (HR 2.88), eventos microvasculares mayores (HR 1.81) y muerte por causa cardiovascular (HR, 2.68) y muerte por cualquier
Notas
causa (HR, 2.69). Aunque esto demuestra una relación entre episodios de hipoglucemia severa y complicaciones vasculares y muerte, no demuestra que esta relación sea causal, ya que puede indicar un marcador de mayor vulnerabilidad a tales eventos. En la figura el HR representa el riesgo de eventos o muerte entre pacientes con hipoglucemia severa comparada con quienes no la indicaron, con su correspondiente rango de confianza del 95%. La estimación se ajustó a covariantes como edad, sexo, tratamiento, duración de la diabetes, historia de enfermedad macrovascular, enfermedad microvascular, tabaquismo, y otras.
Página 25:La hipoglucemia severa puede causar prolongación del intervalo QT en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Son ya clásicos los resultados de Landstedt-Hallin et que examinaron en efecto de la de la hipoglucemia inducida por insulina sobre la repolarización en 13 pacientes, mediante clamp hipoglucémico antes y 6 a 8 meses
Notas
después de su tratamiento combinado con glibenclamida e insulina. Encontraron que los intervalos medios de QT eran significativamente más prolongados tras los clamps hipoglucémicos. Esta alteración de la repolarización inducida por hipoglucemia aumenta el riesgo de arritmias. En la figura los intervalos QTc medios, al comienzo y al final del experimento, el clamp sin gliblelcamida, con glibenclamida y euglucémico. Landstedt-Hallin L et al. Journal of Internal Medicine 1999; 246: 299-307.
Página 32:Estudio de Aracheta
Página 33:Protocolo ADA cuando se prioriza la hipoglucemia
Notas