agenesis genitalia

22
TINJAUAN PUSTAKA Defenisi Amenorrhea primer adalah keadaan tidak pernah mens/ haid wanita sampai umur 16 tahun atau keadaan dimana wanita gagal dalam pertumbuhan karakteristik seksual sekunder sampai berumur 14 tahun. 1,2,3 Amenorrhea sekunder adalah tidak haid selama 6 bulan dimana wanita tersebut selalu haid (punya siklus haid) atau selama 3 siklus haid pada wanita yang oligomenorrhea. Oligomenorrhea adalah wanita dengan siklus haid lebih dari 35 hari. Sekitar 97,5 % wanita biasanya mengalami siklus haid pada umur 16 tahun di Amerika Serikat. 1 Menstruasi itu sendiri nantinya akan berhenti disaat wanita sudah berusia sekitar 40-50 tahun yang lebih dikenal dengan istilah menopause. Siklus haid/mens normalnya terjadi setiap 21-35 hari sekali dengan lama haid berkisar 4-7 hari. Jumlah darah haid normal berkisar 30-40 ml. Dan menurut hitungan ahli, wanita akan mengalami 500 kali haid selama hidupnya. 3 Insiden Sebagian besar perempuan haid berumur 9-18 tahun, dengan umur rerata sekitar 12 tahun. Amenorrhea primer dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda pubertas. 5 Berdasarkan bukti-bukti ada 4 peyebab utama terjadinya Amenorrhea primer yaitu: kerusakan ovarium (48,5%), tanpa uterus dan vagina 1

Upload: franesia

Post on 03-Jan-2016

36 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: Agenesis Genitalia

TINJAUAN PUSTAKA

Defenisi

Amenorrhea primer adalah keadaan tidak pernah mens/ haid wanita sampai umur

16 tahun atau keadaan dimana wanita gagal dalam pertumbuhan karakteristik seksual

sekunder sampai berumur 14 tahun.1,2,3 Amenorrhea sekunder adalah tidak haid selama 6

bulan dimana wanita tersebut selalu haid (punya siklus haid) atau selama 3 siklus haid

pada wanita yang oligomenorrhea. Oligomenorrhea adalah wanita dengan siklus haid

lebih dari 35 hari. Sekitar 97,5 % wanita biasanya mengalami siklus haid pada umur 16

tahun di Amerika Serikat.1

Menstruasi itu sendiri nantinya akan berhenti disaat wanita sudah berusia sekitar

40-50 tahun yang lebih dikenal dengan istilah menopause. Siklus haid/mens normalnya

terjadi setiap 21-35 hari sekali dengan lama haid berkisar 4-7 hari. Jumlah darah haid

normal berkisar 30-40 ml. Dan menurut hitungan ahli, wanita akan mengalami 500 kali

haid selama hidupnya.3

Insiden

Sebagian besar perempuan haid berumur 9-18 tahun, dengan umur rerata sekitar

12 tahun. Amenorrhea primer dapat terjadi dengan atau tanpa tanda-tanda pubertas.5

Berdasarkan bukti-bukti ada 4 peyebab utama terjadinya Amenorrhea primer yaitu:

kerusakan ovarium (48,5%), tanpa uterus dan vagina (15,2%), defisiensi hormon

reproduksi seperti hipogonadotropik hipogonadism (8,3%) dan keterlambatan pubertas

(6%). Kebanyakan dari wanita ini tidak dapat/ gagal hamil. Insiden Amenorrhea primer

sendiri di AS kurang dari 0,1 % dari populasi wanita.6

Etiologi 2,4,5,6,7

A. Kelainan pembentukan traktus reproduksi

1. Seperti tidak mempunyai vagina/uterus, adanya septum pada vagina,

cervical stenosis (cervix tertutup), imperforate hymen (liang vagina tertutup selaput

seperti kulit).

2. Sindrom Feminisasi Testis (Androgen insensitif)

1

Page 2: Agenesis Genitalia

Pada sindrom ini, genital yang terbentuk dari struktur duktus Mulleri tidak ada

karena reseptor androgen tidak ada atau mengalami defek. Individu mempunyai kariotip

XY, karena ketiadaan respon terhadap testosteron tadi maka pada bagian genital eksternal

mirip wanita tetapi tidak mempunyai uterus dan vagina, dan tetap memproduksi estrogen

dan mempunyai payudara.

3. Mullerian agenesis

Kelainan kongenital, berupa tidak adanya uterus dan vagina atau keduanya.

Disebut juga sebagai sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster_Hauser. Fungsi ovarium

umumnya normal. Diagnosis ditegakkan saat tidak ditemukannya vagina dan uterus yang

ditemukan pada pemeriksaan fisik yang kemudian dikonfirmasi dengan USG.

4. Sindrom Asherman

Keadaan dimana terjadinya adhesi pada intrauterin yang dapat disebabkan karena

infeksi yang sangat berat dan kuret.

B. Gangguan pada Hipotalamus

1. Penurunan berat badan yang drastis

Seperti pada kemiskinan, diet ketat, anorexia nervosa, bulimia, olahraga yang

sangat berat dan sebab lainnya.

2. Malnutrisi

3. Obesitas yang ekstrim

4. Penyakit kronik

Seperti pada penderita diabetes mellitus, anemia, kelainan jantung bawaan,

penyakit tiroid.

5. Hypoglikemia

C. Gangguan Ovarium

1. Disgenesis gonad

Pada penderita ditemukan organ wanita internal dan eksternal yang normal.

Tetapi karena ketiadaan MIF (Mullerian Inhibiting Factor) akhirnya penderita tidak bisa

memproduksi estrogen, sehingga terhambat pembentukan payudara atau terjadi

keterlambatan pubertas dan amenorrhea primer.

2

Page 3: Agenesis Genitalia

2. Kelainan Kromosom, seperti sindrom Turner (45 XO)

3. Penyakit Polikistik Ovarium (PCOS)

Suatu keadaan dimana ovarium menghasilkan jumlah hormon pria yang tinggi

(Androgen) terutama Testosteron. Peningkatan kadar androgen dapat menyebabkan

tumbuhnya bulu diwajah, jerawat, walaupun tidak semua PCOS ditemukan gejala

tersebut atau sebaliknya. Tanda-tanda maskulinisasi lain seperti suara yang berat dan

pembesaran klitoris kadang ditemukan. PCOS juga meningkatkan resistensi insulin

terutama pada wanita yang sudah obese. Lebih kurang penderita PCOS ditemukan

dengan Diabetes mellitus tipe 2. PCOS diderita pada ± 6% kasus.

4. Kerusakan ovarium prematur (Premature Ovarian Failure)

Menopause terjadi sebelum usia 40 tahun. Penyebabnya tidak diketahui tetapi

kemungkinan berkaitan dengan radiasi, kemoterapi atau autoimun respon.

D. Gangguan endokrin

1. Hipotiroid dan hipertiroid

Penurunan berat badan yang drastic dan pengurangan proses penyimpanan lemak

berperan dalam perubahan hormonal termasuk penurunan kadar hormon tiroid

(hipotiroid) dan peningkatan hormon pemacu stress (hiperkortisol) yang berefek pada

penurunan hormon reproduksi. Beberapa ahli berpendapat perubahan tersebut terjadi

pada mekanisme protektif biologis primitif pada tubuh yang ada untuk mencegah

terjadinya hal-hal buruk yang terjadi pada saat wanita hamil. Ini juga ditemukan pada atlit

wanita dan wanita dengan gangguan pola makan. Penelitian 2001 menemukan bahwa

dengan pengulangan latihan berat akan merubah respon hormonal saat aktivitas dan

istirahat yang mungkin berkaitan dengan variasi siklus pada pembentukan hormon

reproduksi, biasanya pada LH yang memicu ovulasi.

2. Sindrom Cushing

Dimana terjadi peningkatan aktivitas adrenal.

E. Gangguan Pituitary

1. Hypogonadotropik-Hypogonadisme

3

Page 4: Agenesis Genitalia

Dimana FSH dan LH diproduksi sedikit sehingga mencegah perkembangan fungsi

ovarium. Terjadinya gangguan pada axis hipotalamus-pituitary (seperti pada tumor atau

peningkatan kortisol atau prolaktin). Etiloginya idiopatik, kemungkinan faktor genetik

ditemukan pada 20% dari kasus.

2. Hiperprolaktinemia

Hiperprolaktinemia pda wanita yang tidak hamil atau menyusui akan menurunkan

hormon gonadotropin dan menghambat ovulasi yang menyebabkan amenorrhea.

Hiperprolaktinemia dapat disebabkan oleh hipotiroid atau adenoma pituitary (tumor yang

mensekresi prolaktin, mengakibatkan sakit kepala, gangguan penglihatan dan sekresi

payudara). Beberapa obat termasuk kontrasepsi oral dan antipsikotik dapat menyebabkan

peningkatan hormon ini.

F. Kehamilan

Penyebab terbanyak amenorrhea primer, dimana dalam kasus ini harus

disingkirkan keadaan ini.

Gejala klinik dan pemeriksaan:2,4,5,6

1. Pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan bimanual dan pelvis) dan riwayat

penyakit

2. Tes kehamilan

3. Analisa kromosom

4. Kimia serum (serum gonadotropin) LH, FSH, TSH, T3-T4.

5. CT-Scan kepala

6. MRI kepala

7. USG terutama daerah pelvis

8. Laparascopy.

Uterus

4

Page 5: Agenesis Genitalia

Ada Tidak

Patent Vagina

Tidak Ya

Imperforate hymen, PayudaraTranverse vaginal septal,Agenesis vagina

Ya Tidak

Ditata sebagai Ditata sebagai amenorrhea Amenorrhea sekunder sekunder dengan progestin negatif

Penatalaksanaan2,4,5,6

Amenorrhea primer yang disebabkan perkembangan abnormal (tidak pada bagian sistem

reproduksi atau kelainan congenital) dapat diterapi dengan penggantian hormone,

pembedahan atau perubahan gaya hidup.

a. Hiperprolaktin dan tumor pituitary, Agonis dopamine dapat digunakan seperti

bromokriptin yang menghambat sekresi prolaktin dan cabergoline yang lebih

efektif dalam mengecilkan ukuran tumor yang menghambat sekresi prolaktin.

b. Prematur Ovarian Failure (POF), dengan terapi sulih hormon dapat digunakan

untuk mencegah osteoporosis dan mengurangi gejala menopause.

c. Dalam beberapa kasus, penyuluhan pada pasien dan keluarga diperlukan untuk

mengantisipasi dan meningkatkan kenyamanan pasien selama berada dalam

lingkungannya.

d. Jika amenorrhea dapat tidak dapat disembuhkan, kadang-kadang perlu untuk

menciptakan pseudomenstruasi dengan menggunakan obat untuk kenyamanan

penderita terutama wanita muda saat berada dalam lingkungannya.

Prognosis:2,4,5,6

5

Kariotipe:Feminisasi testis, mullerian agenesis, 46 XY, Defek enzym steroid, disgenesis gonad dan anorchia

Page 6: Agenesis Genitalia

Jika Amenorrhea disebabkam kondisi dibawah dapat diperbaiki melalui

pengobatan, perubahan gaya hidup atau pembedahan.

1. Keterlambatan pubertas (>14-16 thn)

2. Penurunan berat badan drastis

3. Hipoglikemia

4. Obesitas ekstrim

5. Penyakit kronis

6. Malnutrisi

7. Hipogonadisme

8. Penyakit jantung bawaan

9. Hipertiroid

10. Hymenimperforate

11. Sindrom androgenital

Jika Amenorrhea disebabkan kondisi dibawah, tidak dapat dikoreksi:

1. Kelainan congenital genitalia

2. Disgenesis gonad

3. Sindrom Turner

4. Sindrom Feminisasi testis

5. Hermafrodit sejati

6. Fibrosis kistik

7. Craniopharyngioma

8. Sindrom Praderwilli

6

Page 7: Agenesis Genitalia

ILUSTRASI KASUS

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 23 tahun masuk ke bangsal ginekologi RS.Dr. M

Djamil Padang tanggal 2 Maret 2005 kiriman Poliklinik Kebidanan dengan Diagnosis

Suspek Agenesis Vagina.

Keluhan utama :

Tidak pernah haid sampai sekarang

Riwayat penyakit sekarang

Pasien kiriman Konsulen Kebidanan Pariaman dengan diagnosis Agenesis vagina.

Tidak pernah haid sampai sekarang.

Riwayat bengkak diperut disangkal.

Pasien tidak pernah merasakan nyeri diperut.

Pasien merasakan pembesaran payudara sejak usia 10 tahun.

Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan..

.Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal, Diabetes mellitus

dan hipertensi.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit keturunan, penyakit

menular,keganasan.

Riwayat sosial, ekonomi dan keluarga

Pasien belum pernah menikah

7

Page 8: Agenesis Genitalia

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tidak tampak sakit

Kesadaran : sadar, koperatif

Frekuensi nadi : 80 × /menit

Frekuensi nafas: 20 × /menit

Suhu : 37 0 C

Tekanan darah: 120 / 80 mmHg

Berat badan : 48 Kg

Tinggi badan : 162 cm

Keadaan gizi : sedang

Status Generalisata

Mata : konjungtiva : tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar

Thorax :

Paru :

Inspeksi : simetris, kiri sama dengan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal.

Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen : Status Ginekologis

Genitalia : Status Ginekologis

Anus : Status Ginekologis

Extremitas : Udem (-), reflek fisiologik +/+, reflek patologik -/-

Status Ginekologis

Mammae : Payudara (+)

Abdomen :

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

8

Page 9: Agenesis Genitalia

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi : V/U : tenang, rambut pubis (+)

Rectal toucher

- Spingter baik, Ampula kosong

- Corpus uteri tidak teraba, Parametrium kiri-kanan lemas

- Cavum Dauglas tidak menonjol

- Hymen tidak berlubang

Laboratorium:

- USG Pelvis dari RSAM (5-2-2005): Uterus; tidak terlihat struktur uterus dan

adneksa Kesan : Agenesis vagina

Diagnosis : Suspect Agenesis Vagina

Rencana :

- Periksa kromatin seks

- Cek kimia darah lengkap

- Periksa faal ginjal

Sikap :

- Periksa Bar body

- BNO dan IVP

- Rontgen Sella Tursica

Follow Up

Tanggal 5 Maret 2005

Pemeriksaan laboratorium

Darah :

Hb : 13,9 gr %

Leukosit : 8600/mm3

Trombosit: 322000/mm3

CT/BT:2’/4’

GDR: 107 mg%

▪ Kimia darah: Total kolest: 208 mg%

HDL: 55,3 mg%

9

Page 10: Agenesis Genitalia

LDL : 134,7 mg%

TG : 90 mg%

Ureum: 25 mg%

Kreatinin: 0,8 mg%

Protein tot: 9,2 mg%

Alb: 4,9 gr%

Glob: 4,3 gr%

Bil. Total: 0,61 mg%

SGOT: 17u/l

SGPT: 12u/l

Rontgen Thorax : dalam batas normal

Rontgen Sella Tursica :

- Hipofise dalam batas normal

- Tidak tampak tanda-tanda peningkatan intracranial

- Tidak tampak destruksi dorsum sella.

Diagnosis : Suspect Agenesis Vagina

Tanggal 8 Maret 2005

S/ : Keluhan lain tidak ada

O/ KU , Kes , TD , Nadi , Nafas , Suhu , Sdg cmc 120/80 138×/ 22×/ Afb

Status internus: dalam batas normal

Abdomen : Status Ginekologis

Anus : Status Ginekologis

Genitalia : Status Ginekologis

Laboratorium:

BNO dan IVP : dalam batas normal

Diagnosis : Suspect Agenesis Vagina

Tanggal 15 Maret 2005

Laboratorium :

1. Pemeriksaan Kromatin seks: Barr body (+), Drum stick (+)

2. USG : Tampak gambaran uterus seperti pita ukuran 2,5x0,78x1,5 mm

Ovarium kanan tampak massa kistik diameter 2,72 cm

Ovarium kiri normal

Kesan : Disgenesis uteri + Kista serosum ovarium kanan.

Tanggal 19 Maret 2005

10

Page 11: Agenesis Genitalia

Dilaporkan keruang sidang laporan jaga.

Advis : - Pastikan ada tidaknya vagina, jika tidak ada vaginoplasty

- Uterus kesan tidak ada.

Tanggal 22 Maret 2005

Sikap: Konsul ke konsulen bedah rekonstruksi:

Advis Konsulen : - vaginoplasty sebelum menikah

- cek SC elektif dikamar bersalin

Tanggal 31 Maret 2005

Rencana operasi: Vaginoplasty

Perawatan RR:

- awasi pasien, tidur dengan posisi ekstremitas bawah ditinggikan

- kontrol KU,VS, balance cairan

- IVFD= D5%: RL= 3:1; 20 tts/menit

- Amoxan 3x1gr (5hari)

- Gentamicin 2x80gr (3hari)

- Pindah ZGL setelah 24 jam

Tanggal 1 April 2005

S/ : Keluhan lain tidak ada

O/ KU , Kes , TD , Nadi , Nafas , Suhu Sdg cmc 110/80 138×/ 22×/ Afb

Status internus: dalam batas normal

Abdomen:

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia : Inspeksi : V/U : tenang, PPV (-)

Tampak terpasang mold diintroitus vagina, kateter lancar

11

Page 12: Agenesis Genitalia

Diagnosis : Post Vaginoplasty hari I ai Agenesis vagina

Terapi: -

- Tidur posisi trendelenberg

-Diet makanan lunak + TKTP (Peptisol)

- Amoxan 3x1gr (5hari)

- Gentamicin 2x80gr (3hari)

- Tampon vagina dipasang 5 hari

- Laksansia oral

- Folley catether selama 10 hari

-Vulva hygiene 2x sehari pagi-sore

(hanya dengan NaCl)

DISKUSI

12

Page 13: Agenesis Genitalia

Seorang pasien wanita umur 23 tahun masuk ke bangsal ginekologi RS.Dr. M

Djamil Padang tanggal 2 Maret 2005 kiriman Poliklinik Kebidanan dengan Diagnosis

Suspek Agenesis Vagina. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang dan pemeriksaan khusus. Dari anamnesis didapatkan

keluhan berupa tidak pernah haid sampai sekarang, riwayat nyeri perut yang sering

ditemukan pada saat menstruasi3 disangkal pada pasien. Kemudian riwayat bengkak

diperut disangkal, untuk menyingkirkan gangguan pada ovarium yang dapat

menyebabkan keadaan tidak haid. Pasien merasakan pembesaran payudara sejak usia 10

tahun, dapat ditemukan pada penderita yang mengalami kelainan pembentukan traktus

reproduksi2 Dari keterangan diatas, dapat diambil kesimpulan sementara, pasien belum

pernah haid selama hidupnya, tidak adanya keluhan dismenore, munculnya tanda seks

sekunder berupa payudara yang membesar.

Pada pemeriksaan fisik ditemukaan payudara, rambut pubis yang tumbuh: pada

keadaan dimana terjadinya amenore primer pada wanita muda, hal pertama yang harus

diperhatikan adalah pertumbuhan rambut pubis.4 Karena pertumbuhan rambut pubis

dimulai sebagai respon terhadap hormone pria dari kelenjar adrenal dan berlanjut sampai

berkembangnya ovarium yang nantinya akan menghasilkan hormone pria juga4. Pada

keadaan abnormal yang terjadi ketika tubuh punya hanya sedikit kemampuan untuk

merespon hormone pria, disebut sindrom insensitive androgen, penderita akan tampak

seperti wanita dengan kromosom laki-laki4. Pada kasus ini ditemukannya rambut pubis

berarti memberitahukan kita bahwasanya tubuh pasien mampu merespon hormon pria.

Pada sindrom turner dimana ada kehilangan satu kromosom X yang biasanya

dihubungkan dengan tidak haid dan gagal tumbuh ovarium. Tanpa ovarium “wanita”

akan tumbuh sebagai wanita tetapi tanpa tanda-tanda pubertas. Pada pasien ditemukan

pertumbuhan payudara, berarti sindrom turner dapat disingkirkan. Akan tetapi jika terjadi

kelainan genetika berkaitan dengan pertumbuhan tumor dan gangguan produksi hormon4

Untuk menyingkirkannya perlu pemeriksaan hormon terutama FSH, jika FSH meningkat

perlu pemeriksaan evaluasi kromosom. Pada genital ditemukan corpus uteri yang tidak

teraba dan hymen tidak berlubang. Keadaan imperforate hymen dapat disingkirkan

akrena pasien tidak pernah haid dan tidak ada keluhan dismenore. Pada pemeriksan

roentgen sella tursica didapatkan keadaan yang normal, sehingga dapat menyingkirkan

13

Page 14: Agenesis Genitalia

keadaan dimana terdapat lesi intracranial yang dapat menyebabkan gangguan terhadap

keseimbangan hormonal pada pasien ini.

Hal-hal lain yang mengakibatkan amenorrhea primer pada pasien ini jauga harusa

disingkirkan. Seperti penurunan berat badan, malnutrisi, aktivitas berat yang terus

menerus pada pasien ini tidak ditemukan. Atau obesitas yang sangat yang berkaitan

dengan PCOS juga tidak ditemukan pada pasien. Pada pemeriksaan USG ditemukan

suatu keadaan kelainan pembentukan uterus (disgenesis). Agenesis vagina (gagal

terbentuk vagina) jelas-jelas akan mengakibatkan keadaan amenorrhea, pada beberapa

kasus uterus juga gagal tumbuh.4 Karena tidak ada riwayat nyeri haid sebelumnya;

keadaan dimana adanya septum vagina dapat disingkirkan, sebab biasanya bukti nyeri

pelvis yang khas dan regular biasanya dihubungkan dengan pola siklus haid.4 Pada

pemeriksaan kromosom seks ditemukan Barr body dan drum stick yang dikaitkan dengan

tanda seks wanita.

Jadi secara fenotip untuk sementara pasien ini dapat ikataka wanita. Tetapi masih

perlu dilakukan pemeriksan analisa kromosom, pemeriksaan hormone

(FSH,LH,Prolaktin) dan pemeriksaan fungsi tyroid perlu untuk seluruh kasus dengan

muncula amenorrhea. Peningkatan kadar Gonadotropin mengasumsikan adanya

Premature Ovarian failure dan menyinglirkan gangguan pada pituitary-hipotalamus.

Hiperandrgen juga dapat mengakibatkan keadaan amenorrhea dan berhubungan dengan

PCOS.CT?MRI juga berguna untuk melihat gangguan pada daerah pelvis dan

menyingkirkan adanya lesi intracranial.2

DAFTAR PUSTAKA

14

Page 15: Agenesis Genitalia

1. Thorneycroft IH, Amenorrhea. In: Current, Obstetric & Gynaecologic 8th Edition.

Maryland. Appleton and Lange: 1994; 1007-1009.

2. Campbell S. Monga A. Gynaecology by ten teachers 17th Ed. London. ELST:

2001; 55-60.

3. Anonymous, Waspadai gangguan saat tamu bulanan datang. Diakses dari

http//www.pdpersi.co.id. 24 April 2005.

4. Anonymous, Amenorrhea. Diakses dari http//www.ivillage.com/gyno/ gynoperiod

/0,,6g5k00.html.

5. Anonymous, Primary amenorrhea. Diakses dari http://www.ecureme.com/emy

health/data/Primary_Amenorrhea.asp. 1 April 2005.

6. Anonymous, Amenorrhea-primary. Diakses dari

http://www.dental.am/more.php ?id=5432_0_10_0_C. 1 April 2005.

7. Anonymous, menstrual disorders. Diakses dari http://www.morehead.org/wellconn

ected/000101_1.htm . 1 April 2005

15