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Dott. Paolo RavelliGastroenterologia 2 - Endoscopia Digestiva

Dott. Paolo RavelliDott. Paolo RavelliGastroenterologia 2 Gastroenterologia 2 -- Endoscopia DigestivaEndoscopia Digestiva

Aggiornamento delle linee di indirizzonella diagnosi – gestionedelle Patologie Gastriche

per il Medico di Assistenza Primaria

Diagnosi e Gestione delle Patologie GastricheDiagnosi e Gestione delle Patologie Gastriche

OttobreOttobre--Novembre 2013Novembre 2013

1.1. Diagnostica non invasiva delle Patologie GastricheDiagnostica non invasiva delle Patologie Gastriche

2.2. Raccomandazioni per Il corretto utilizzo della EGDSRaccomandazioni per Il corretto utilizzo della EGDS

3.3. Utilizzo appropriato degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP)Utilizzo appropriato degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP)

4.4. Appropriatezza DiagnosticoAppropriatezza Diagnostico--Terapeutica nel trattamento Terapeutica nel trattamento della gastrite cronica H.P. correlatadella gastrite cronica H.P. correlata


Hanno collaboratoHanno collaboratoSalvatore GrecoSalvatore GrecoFranco NegriniFranco Negrini

1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche

a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale

b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio

Test che consente, mediante un semplice esame del sangue, Test che consente, mediante un semplice esame del sangue,

di determinare:di determinare:

1 1 -- mucosa gastrica sana (assenza di gastrite)mucosa gastrica sana (assenza di gastrite)

2 2 -- presenza di gastrite H.p. correlatapresenza di gastrite H.p. correlata

3 3 -- Presenza di gastrite atrofica (fondoPresenza di gastrite atrofica (fondo--corpo, antro o entrambi)corpo, antro o entrambi)

GastropanelGastropanel

Prelievo ematico a digiuno(da circa 10 ore) (sospenzione di IPP)

Mediante test immunoenzimatici (ELISA) con anticorpi monoclonalivengono misurati i livelli di

� Pepsinogeno I (50-100 mg/L)

� Pepsinogeno II (2-10 mg/L)

� Gastrina 17 (2-10 ug/L)

� Ab. Anti H. Pylori (0-30 EIU)

Gastropanel

Gastropanel: pepsinogeni

-- Cellule principali (secrezione dei pepsinogeni) Cellule principali (secrezione dei pepsinogeni) -- Cellule G (secrezione di gastrina)Cellule G (secrezione di gastrina)-- Cellule oxintiche (secrezione HCl)Cellule oxintiche (secrezione HCl)

Gastropanel: pepsinogeniGastropanel: pepsinogeni

Secrezione gastrica pepsinogeni

Pepsinogeni: Pepsinogeni:

precursori della pepsina (enzima digestivo) precursori della pepsina (enzima digestivo) →→ famiglia delle proteasi famiglia delle proteasi

Diversi isoenzimi Diversi isoenzimi ::

secreti dalle cellule principali del corpo e del fondo gsecreti dalle cellule principali del corpo e del fondo gastricoastrico

Gastropanel: pepsinogeniGastropanel: pepsinogeni

Pepsinogeni I e II

PEPSINOGENO IPEPSINOGENO I

↓↓nellnell’’atrofia della mucosa gastricaatrofia della mucosa gastrica

↓↓ si associa a rischio di carcinoma dello stomacosi associa a rischio di carcinoma dello stomaco

↑↑ si associa a rischio di ulcera duodenalesi associa a rischio di ulcera duodenale

PEPSINOGENO IIPEPSINOGENO II

↑↑ in ulcera peptica in ulcera peptica

↑↑ in infezione da H. pylori; lin infezione da H. pylori; l’’entitentitàà delldell’’aumento si correla con laumento si correla con l’’attivitattivitàà

della mucosa e la virulenza dei ceppi di H. pyloridella mucosa e la virulenza dei ceppi di H. pylori


Pepsinogeni sierici e gastrite


Rapporto PGI e PGII e gastrite

Gastrite superficiale : ↑↑↑↑ PGI e PGII,

PGII>PGI con ↓↓↓↓ rapporto

Gastrite atrofica :

PGI < valori normali, PGII stabile ↓↓↓↓ ↓↓↓↓ rapporto

Gastropanel: Gastrina 17

Gastrina G-17:6 volte più potente di G-24 nella stimolazione della secrezione acidaProdotta dalle cellule G dell’antro gastrico - ormone attivo

Liberazione regolata per feedback negativo di Ph e pepsinogeniLiberazione regolata per feedback negativo di Ph e pepsinogeni

�� Gastrite con atrofia antro: Gastrite con atrofia antro: cellule G cellule G -- gastrinagastrina

�� Gastrite con atrofia corpo Gastrite con atrofia corpo aciditaciditàà -- no feedback negativo no feedback negativo -- gastrinagastrina

�� Correla con sede della gastriteCorrela con sede della gastrite

Gastropanel: anicorpi anti H.p.

Anticorpi anti H. pylori

� Positivi valori > 30 EIU

� IgG anti-Helicobacter indica avvenuto contatto col batterio

�In pazienti mai trattati la relazione con la presenza di gastrite cronica

H.p. correlata ha una Specificità del 79% ed una Sensibilità dell’85%

Algoritmo di interpretazione dei risultati

Titolo diagramma

GASTRITE ATROFICACORPO E ANTRO

PGA<25 ug/L

GASTRITE ATROFICAANTRO

PGA> 25 ug/L

G-17b< 2.5 pmol/L

GASTRITE ATROFICACORPO E ANTRO

PGA< 50 ug/L

GASTRITENON ATROFICA

PGA> 50 ug/L

G-17b =2.5-5 pmol/L

GASTRITE ATROFICACORPO

PGA< 25 ug/L

GASTRITENON ATROFICA

PGA> 25 ug/L

G-17b> 10 pmol/L

Hp +

GASTRITE ATROFICAANTRO-CORPO O

GASTRITE ATROFICADEL CORPO

G-17b< 5 pmol/L

o G-17b> 5 pmol/L

PGA< 25 ug/L

MUCOSANORMALE

G-17b> 2.5 pmol/L

PGA> 25 ug/L

Hp -

Hp-Ab

Gastropanel

� Diagnosi di esclusione di patologia gastrica

� Diagnosi di infezione da H. pylori

� Diagnosi di gastrite atrofica/non atrofica - sede

� Indicazione a terapia eradicante per H. pylori

�Indicazione a EGDS + biopsia

Gastropanel

� Semplice esame del sangue

� Indirizza verso EGDS i pazienti che ne necessitano

� Riduce i trattamenti invasivi

� Alta sensibilità e specificità

� Facilita la selezione dei pazienti a rischio





b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica(GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio

DISPEPSIA: epigastralgie, nausea, digestione laboriosa, ecc.DISPEPSIA: epigastralgie, nausea, digestione laboriosa, ecc.

2525--40% della popolazione di et40% della popolazione di etàà inferiore a 45 aainferiore a 45 aa

NecessitNecessitàà di un esame non invasivo, poco costoso, di di un esame non invasivo, poco costoso, di facile esecuzione che permetta di facile esecuzione che permetta di ““evitareevitare”” le le

Gastroscopie inutiliGastroscopie inutili

Gastropanel nella DispepsiaGastropanel nella Dispepsia


Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio di patologia gastroduodenale

• Pazienti con sindrome dispeptica per stabilire lanecessità/opportunità di una endoscopia + biopsia

• Età < 45 aa, senza sintomi di allarme e familiarità per ca gastrico

Gastropanel

GastroPanel Normale Hp + Marcatori GA - Hp+/- Marcatori GA+

Mucosa gastrica sana

Terapia sintomatica

Gastrite Attiva Hp +

Terapia eradicante

Gastrite atrofica

EGDS + Biopsie




b. Screening sierologico con GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio

Ca gastrico in provincia di Bergamo

• Bergamo > incidenza e mortalitBergamo > incidenza e mortalitàà

•• Macroaree (distretti) noti per > rischioMacroaree (distretti) noti per > rischio

•• Fattori ambientali ( H.P., fumo )Fattori ambientali ( H.P., fumo )

•• EtEtàà

•• Fattori geneticiFattori genetici

•• Per lo piPer lo piùù diagnosi tardive ( > 50% )diagnosi tardive ( > 50% )

Maschi Femmine

Causa di morte Lombardia Italia Lombardia Italia

Tumori 1,09 1,32 1,06 1,23

Polmone 1,07 1,29 0,98 1,19

Colon-retto 0,87 0,99 0,97 1,06

Stomaco 1,27 1,73 1,25 1,63

Fegato 1,48 2,73 1,38 2,59

Mammella - - 0,96 1,14

Mortalità: Confronto provincia di Bergamo vs Regione Lombardia e Italia (anni 1998-2002)

Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territorialeTumori dello stomaco, maschi, anni 1999-2010

0,640,760,870,890,93

0,96

1,23

1,32

1,401,38 1,32

1,14 1,12 1,09

0,00

1,00

2,00

Grum

ello

V Ser

iana S

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Seb

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Valle

Brem

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Dalmine

V Imag

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Seb

inoTre

viglio

Bergam

o

Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territorialeTumori dello stomaco, femmine, anni 1999-2010

0,550,790,830,850,86

1,00

1,171,26

1,42 1,32

1,30

1,15 1,13 1,06

0,00

1,00

2,00

Valle

Cavall

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Valle

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bana

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gamas

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V Imag

na V d

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èDalm

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gamo

Trevig

lioRomano

Alto S

ebino

Tassi specifici di incidenza ca gastrico Prov. Bergamo per sesso e classi di età

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

300,00

350,00

400,00

00-0

405

-09

10-1

415

-19

20-2

425

-29

30-3

435

-39

40-4

445

-49

50-5

455

-59

60-6

465

-69

70-7

475

-79

80-8

4

Maschi Femmine

Sequenza della Carcinogenesi Gastrica

Gastrite cronicasuperficiale

Gastrite cronicaatrofica

Metaplasia intestinale

Displasia Adenocarcinoma gastrico

H. pylori Fattori ambientali / genetici

Correa P. et al. Lancet 1975

La Gastrite Cronica Atrofica non ha sempre ricevuto una sufficiente

attenzione nella pratica medica nonostante sia:

- il più importante fattore di rischio per il cancro gastrico

- associata a malassorbimento e deficit di vitamina B12

Gastrite cronica atroficaGastrite cronica atrofica

Gastrite Atrofica , H.p. e Rischio di Ca Gastrico

•• LL’’incidenza di ca gastrico aumenta esponenzialmente con lincidenza di ca gastrico aumenta esponenzialmente con l’’etetàà, , ma lma l’’etetàà non non èè un fattore di rischio indipendente un fattore di rischio indipendente

•• La GA La GA èè Il piIl piùù importante fattore di rischio indipendente importante fattore di rischio indipendente la cui incidenza aumenta peraltro con lla cui incidenza aumenta peraltro con l’’etetàà

•• La GA La GA èè la condizione in cui si sviluppano > 80% dei ca in pz > 70 aala condizione in cui si sviluppano > 80% dei ca in pz > 70 aa

•• Il rischio di ca Il rischio di ca èè molto basso in una mucosa gastrica sana (< 5%)molto basso in una mucosa gastrica sana (< 5%)

•• La presenza di H.p. La presenza di H.p. èè un fattore necessario per la formazione di ulcera non da FANS, un fattore necessario per la formazione di ulcera non da FANS, Aumenta di 2 volte il rischio complessivo di ca gastricoAumenta di 2 volte il rischio complessivo di ca gastricoIl rischio aumenta da 5 a 90 volte nei pz con GAIl rischio aumenta da 5 a 90 volte nei pz con GALa presenza di H.p. La presenza di H.p. èè il piil piùù importante fattore causale di GA del corpoimportante fattore causale di GA del corpo

•• In alcuni casi il tumore si sviluppa sulla base di predisposizioIn alcuni casi il tumore si sviluppa sulla base di predisposizioni genetiche ereditarieni genetiche ereditariein etin etàà < 50 aa, ed < 50 aa, ed èè di tipo diffuso ( anello con castone)di tipo diffuso ( anello con castone)


Screening sierologico con GASTROPANELScreening sierologico con GASTROPANELper la diagnosi di GAper la diagnosi di GA

• GASTROPANEL è proponibile in pz di età > 45 aa asintomaticiper individuare in modo non invasivo la presenza di GA

• Per individuare la GA nei familiari di I° grado di qualunque età, di pz affetti da ca gastrico

• La diagnosi sierologica di GA con GASTROPANELrichiede l’approfondimento endoscopico ed istologico

• GASTROPANEL è in grado di diagnosticare la presenza di Gastrite Cronica Attiva H.p. correlata anche in assenza di GA


Prevenzione del ca gastrico con GASTROPANEL

•• MetMetàà della popolazione con H.p. della popolazione con H.p. sviluppersvilupperàà in GA nel corso della propria esistenzain GA nel corso della propria esistenza

•• Per fermare questa evoluzione lPer fermare questa evoluzione l’’infezione da H.p. deve essere infezione da H.p. deve essere trattata in particolare nei pz che hanno gitrattata in particolare nei pz che hanno giàà sviluppato una GAsviluppato una GA

•• Il 2,5Il 2,5--5% dei pz con GA moderata5% dei pz con GA moderata--severa possono avere un riscontro severa possono avere un riscontro di ca gastrico o di una lesione pre cancerosa alldi ca gastrico o di una lesione pre cancerosa all’’endoscopiaendoscopia

•• Se la diagnosi di ca gastrico Se la diagnosi di ca gastrico èè effettuata in fase pre sintomatica effettuata in fase pre sintomatica circa il 70% dei tumori sarebbero diagnosticati in fase precirca il 70% dei tumori sarebbero diagnosticati in fase precocecoce

ed aggredibili da una terapia appropriata ed aggredibili da una terapia appropriata

Gastropanel

GastroPanel Normale Hp + Marcatori GA - Hp+/- Marcatori GA+

Mucosa gastrica sana

Terapia sintomatica

Gastrite Attiva Hp +

Terapia eradicante

Gastrite atrofica

EGDS + Biopsie

Costo di 50 € a carico del paziente (ricetta bianca)

�Ticket gastroscopia € 52,80

�Ticket Gastroescopia + Biopsie per H.P. € 58,80

�Ticket Gastroscopia + Es istologico € 78,95

Dalle 7 alle 10 direttamente al Centro Prelievi

Digiuno. No IPP da almeno 2 settimane

Risultato entro 20 gg


Strategia Terapeutica Ca Gastrico dopoEcoendoscopia e TC ToracoAddominale

T N Decision Strategy Then

1 0 Laparotomy PG/TG + D2

1 positive LPS (ITACAs)

Systemic NACT

PG/TG + D2

2 0 Laparotomy PG/TG + D2

2 positive LPS (ITACAs)

Systemic NACT

PG/TG + D2

3 any LPS (ITACAs)

Systemic NACT

PG/TG + D2

4 any LPS (ITACAs)

Systemic NACT

PG/TG + D2 (+HIPEC)

PGPG Partial GastrectomyPartial Gastrectomy, , TGTG Total GastrectomyTotal Gastrectomy, , NACTNACT NeoAdjuvant systemic NeoAdjuvant systemic ChemoTherapy, ChemoTherapy, LPSLPS Laparoscopy, Laparoscopy, HIPECHIPEC Hyperthermic IntraPEritoneal ChemotherapyHyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy

2. Raccomandazioni per il corretto utilizzo dellaEsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)

Raccomandazioni elaborate sulla base delle linee guida presenti in letteratura per adattarle alla realtà locale

2.2. Raccomandazioni per il corretto utilizzo dellaRaccomandazioni per il corretto utilizzo dellaEsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)

Raccomandazioni elaborate sulla base delle linee guida Raccomandazioni elaborate sulla base delle linee guida presenti in letteratura per adattarle alla realtpresenti in letteratura per adattarle alla realtàà localelocale


Endoscopia Digestiva nel Servizio Sanitario

15 – 30% di inappropriatezzadi procedure di endoscopia digestiva

Non solo sovrautilizzo ma anche sottoutilizzo delle indagini endoscopiche

Linee Guida per il corretto uso della esofagogastroduodenoscopia

Federazione Italiana delle Malattie Digestive

(AIGO - SIED – SIGE)

PRINCIPI GENERALI

L’EGDscopia è generalmente indicata

• Se il suo risultato può cambiare il trattamentoDopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace, instaurato per una malattia benigna solo sospettata

• Come metodo iniziale di valutazione in alternativa all’esame radiologico• Quando è previsto un intervento terapeutico• Per verificare riscontri ottenuti con tecniche di diagnostica per immagini

L’EGDscopia non è generalmente indicata

• Se il risultato non è in grado di modificare il trattamento• Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite

(a meno che non si tratti di una condizione pre neoplastica)

L’EGDscopia è controindicata se

• Il rischio della procedura è superiore al beneficio aspettato• Manca la collaborazione del paziente• Si sospetta una perforazione

L’EGDscopia diagnosticaè generalmente indicata in caso di:

• Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore

• Nei pazienti con più di 45 anni per escludere patologia organica

• Associati a segni d'allarme per malattia organica (anoressia,dimagramento, anemia, sanguinamento)

• Nei pazienti con meno di 45 anni se sintomi non di allarme persistono nonostante un adeguato tentativo terapeutico

Indicazioni specifiche

Nota: anche se il rapporto fra Helicobacter pylori (H.P.) e sintomi digestivi è ancora incerto,

Autorevoli linee guida suggeriscono nei pazienti con meno di 45 anni l’uso di un test non invasivo per la diagnosi di infezione, riservando l’accertamento endoscopico ai pazienti senza infezione con sintomi di allarme per patologia organica, ed a quelli H.P. positivi i cui sintomi persistano nonostante la terapia eradicante somministrata in modo empirico

Il vantaggio di questa strategia (test and treat) in termini di costo-beneficio non è però ancora stato dimostrato

Può essere pertanto considerato corretto sottoporre ad esame endoscopico i pazienti inferiori a 45 anni, dopo che siano stati riscontrati positivi ad un test non invasivo (ricerca di anticorpi anti HP)



Disfagia o odinofagia

Sintomi da reflusso gastro esofageo persistenti o recidivanti nonostante un corretto tentativo terapeutico

Vomito persistente da causa sconosciuta



Malattie di altri organi o sistemi nelle quali la presenza di patologia gastrointestinale puòmodificare o inficiare il trattamento

es.: candidati a trapianto d’organo (fegato, rene, cuore)



� Poliposi adenomatosa familiare

� Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di lesioni sospettate o dimostrate con tecniche di imaging (radiografia, ecografia, TC, RMN) come:

- Neoplasie

- Ulcere gastriche od esofagee

- Stenosi od ostruzioni del tratto

gastrointestinale superiore



In presenza di perdita cronica di sangue o di anemia da carenza di ferro quando la situazione clinica suggerisce una causa a carico del tratto digestivo superiore e/o quando la colonscopia ènegativa

Quando è necessaria una biopsia digiunale o duodenale o la raccolta di liquido digiunale

Per la diagnosi di ipertensione portale


L’EGDscopia diagnosticanon è generalmente indicata in caso di:

Disturbo cronico, stabile, atipico per malattia organica, considerato di natura funzionale, che risponde a terapia empirica

Pirosi retrosternale di recente insorgenza e che risponde alla terapia

Riscontro radiologico di ernia iatale asintomatica o di ulcera duodenale non complicata che ha risposto alla terapia o di deformazione del bulbo duodenale (asintomatica o che ha risposto alla terapia)


L’EGDscopia sequenziale o periodica(follow-up) è generalmente indicata nel:

Controllo di ulcere esofagee, gastriche o stomali per dimostrarne la guarigione verificarne la benignità

Sorveglianza periodica per esofago di Barrett e per poliposi adenomatosa familiare


L’EGDscopia sequenziale o periodica(follow-up) è generalmente indicata nel:

Precedente riscontro di polipi adenomatosi gastrici o duodenali

Follow-up dopo sclerosi o legatura di varici esofagee o gastriche

Gastrite Atrofica Multifocale e metaplasia diffusa incompleta con o senza Displasia


L’EGDscopia sequenziale o periodica(follow-up) generalmente non è indicata:

Per la sorveglianza di malattie benigne guarite come esofagite, ulcera duodenale, ulcera gastrica senza displasia

Per sorveglianza dopo dilatazione di stenosi benigne a meno che non intervenga un cambiamento della sintomatologia


L’EGDscopia in urgenza è generalmente indicata per:

Trattamento di lesioni sanguinanti

Scleroterapia o legatura di varici esofagee o gastriche

Asportazione di corpo estranei

Per valutare il danno acuto dopo ingestione di caustici


L’EGDscopia terapeutica in elezione è generalmente indicata per:

Asportazione di polipi

Posizionamento di sondini per drenaggio o nutrizione (Es: gastrostomie o digiunostomie percutanee)

Dilatazione di stenosi

Trattamento di lesioni neoplastiche iniziali

(Mucosectomia ed ESD)


Miglioramento dell’appropriatezza in Endoscopia Digestiva

Ridurre gli esami endoscopici inappropriatiGuadagnare spazio e risorse

per esami maggiormente utili

Sorveglianza Diagnosi precoce Screening


Hanno collaboratoAntonio Brucato

Luca Pasina

3. Utilizzo appropriato degli Inibitoridella Pompa Protonica (IPP)

a. Indicazioni appropriate sulla base delle Note AIFA 1 – 48

b. Possibili effetti indesiderati degli IPP

Luca Pasina - Mario Negri Milano

Utilizzo inappropriato degli IPP

Studio su 1155 pz 65 aa ricoverati in Medicina Interna (1 anno)

Ingresso Dimissione

Utilizzo di IPP 40% Prescrizione IPP 56%

Inappropriato 62% Inappropriata 63%

Per multiterapia OR 1.26 Per multiterapia OR 1.11


Utilizzo appropriato degli IPP

•• Trattamento a breve termine di UD, UG e RGE (Nota 48)Trattamento a breve termine di UD, UG e RGE (Nota 48)

•• Trattamento dellTrattamento dell’’ulcera peptica associata ad infezione da H.P. (Nota 48)ulcera peptica associata ad infezione da H.P. (Nota 48)

•• Trattamento e profilasssi di UG, UD e gastrite erosiva associatTrattamento e profilasssi di UG, UD e gastrite erosiva associate alle all’’assunzione assunzione continuativa di FANS e ASA ( Nota 1)continuativa di FANS e ASA ( Nota 1)

•• Trattamento e prevenzione delle recidive dellTrattamento e prevenzione delle recidive dell’’esofagite da reflussoesofagite da reflussoe dei sintomi da RGE ( nota 48)e dei sintomi da RGE ( nota 48)

-- il trattamento della MRGE recidivante (anche solo recidiva cliniil trattamento della MRGE recidivante (anche solo recidiva clinicacaalla sospensione del farmaco) pualla sospensione del farmaco) puòò essere proseguito continuativamenteessere proseguito continuativamente

-- Una volta lUna volta l’’anno deve essere confermata la necessitanno deve essere confermata la necessitàà di proseguire la terapia, di proseguire la terapia, solo sulla base della risposta clinica Non solo sulla base della risposta clinica Non èè previsto il controllo endoscopicoprevisto il controllo endoscopico

•• Sindrome di Zollinger Sindrome di Zollinger -- EllisonEllison


Considerazioni sulla Nota AIFA 48

TERAPIA DTERAPIA D’’ATTACCOATTACCO

•• Gli IPP a 4Gli IPP a 4--8 settimane ottengono risultati positivi nell8 settimane ottengono risultati positivi nell’’80% dei casi80% dei casi

•• La terapia dLa terapia d’’attacco puattacco puòò essere giustificata in Nota 48 fino a 8 settimaneessere giustificata in Nota 48 fino a 8 settimanesulla base dei soli sintomi purchsulla base dei soli sintomi purchéé non di allarme, non di allarme,

anche per confermare un sospetto diagnostico (IPP Test)anche per confermare un sospetto diagnostico (IPP Test)

•• Dosi piDosi piùù elevate e periodi pielevate e periodi piùù prolungati possono essere necessariprolungati possono essere necessariin casi particolari (NERD, MRGE con sintomi extraesofagei) in casi particolari (NERD, MRGE con sintomi extraesofagei)



TERAPIA DI MANTENIMENTOTERAPIA DI MANTENIMENTO

•• Nel caso un paziente sia trattato con IPP senza una chiara inNel caso un paziente sia trattato con IPP senza una chiara indicazionedicazioneèè razionale sospenderlorazionale sospenderlo

•• Durante le prime fasi della sospensione possono manifestarsi Durante le prime fasi della sospensione possono manifestarsi sintomi da sintomi da rebound rebound che possono essere gestiti con alginato ed antiacidiche possono essere gestiti con alginato ed antiacidi

•• Il 90% dei pz con esofagite ed il 60% dei pz con NERDIl 90% dei pz con esofagite ed il 60% dei pz con NERDhanno una recidiva clinica a 6 mesihanno una recidiva clinica a 6 mesi

•• I sintomi da RGE recidivanti possono essere gestiti con una rI sintomi da RGE recidivanti possono essere gestiti con una riduzione piiduzione piùùprogressiva degli IPP ovvero con alginato ed antiacidiprogressiva degli IPP ovvero con alginato ed antiacidi

•• Se i sintomi persistono Se i sintomi persistono èè indicata la terapia continuativa con IPP indicata la terapia continuativa con IPP alla dose minima efficacealla dose minima efficace



La prescrizione a carico del SSN della «gastroprotezione» è indicata nei pz:

• In trattamento cronico con FANS

• In terapia con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni:- storia di pregresse emorragie digestive - ulcera peptica non guarita con terapia eradicante- concomitante terapia con anticoagulanti o steroidi- età avanzata (oltre 65 aa da dati di letteratura)

• La classe dei FANS comprende sia quelli tradizionali (tFANS – ASA) sia i COX2-IB

• L’incidenza di complicanze gastrointestinali gravi (emorragia, perforazione) è particolarmente elevata in coloro che hanno presentato questa complicanza in precedenti esposizioni a FANS/ASA/COXIB



Il concetto di Il concetto di terapia concomitanteterapia concomitante èè attualmente mal interpretatoattualmente mal interpretatoImproprio utilizzo di IPP in Improprio utilizzo di IPP in coperturacopertura di terapie non a rischio di danno gastricodi terapie non a rischio di danno gastrico

•• FANS in trattamento acuto FANS in trattamento acuto (attenzione al paziente anziano)(attenzione al paziente anziano)

•• ASA a basse dosi senza altri fattori di rischioASA a basse dosi senza altri fattori di rischio

•• ASA a basse dosi + clopidogrel (nessun aumento del rischio diASA a basse dosi + clopidogrel (nessun aumento del rischio di sanguinamento) sanguinamento)

•• In corso di sola terapia con steroidiIn corso di sola terapia con steroidi

•• Eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi da ASEparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi da ASA e anticoagulanti, A e anticoagulanti, multiterapie non gastrolesive multiterapie non gastrolesive

•• Nessuna convincente letteratura sullNessuna convincente letteratura sull’’uso di IIPP in caso di varici esofageeuso di IIPP in caso di varici esofagee


Possibili effetti collaterali degli IPP

• Manifestazioni diarroiche da colite microscopica in corso di terManifestazioni diarroiche da colite microscopica in corso di terapia con apia con lansoprazololansoprazolo

•• Possibile associazione fra uso cronico di IPP e aumentato Possibile associazione fra uso cronico di IPP e aumentato rischio di fratturerischio di fratture-- rischio associato alla durata del trattamentorischio associato alla durata del trattamento-- > 1 anno; rischio superiore a 3 volte> 1 anno; rischio superiore a 3 volte-- > 7 anni; rischio superiore di 5 volte> 7 anni; rischio superiore di 5 volte

•• Segnalato aumento di Segnalato aumento di polmoniti nosocomiali polmoniti nosocomiali eded enteriti da Campylobacterenteriti da Campylobacter

•• Aumentato rischio di infezioni da Aumentato rischio di infezioni da Clostridium DifficileClostridium Difficile in pz anziani in pz anziani in ambiente ospedaliero ed in terapia intensivain ambiente ospedaliero ed in terapia intensiva

-- rischio in soggetti ospedalizzati da 1 a 3 volte superiorerischio in soggetti ospedalizzati da 1 a 3 volte superiore-- rischio influenzato dal tipo e numero di antibiotici usati rischio influenzato dal tipo e numero di antibiotici usati -- aumento del 40% del rischio di recidiva nei 15aumento del 40% del rischio di recidiva nei 15--90 gg dopo il trattamento dell90 gg dopo il trattamento dell’’infezioneinfezione


Possibili effetti collaterali degli IPP

• Riduzione dell’efficacia dei bifosfonati• riduzione del rischio di frattura dell’anca del 30% senza IPP, del 19% con IPP

• Ipomagnesiemia• rischio correlato all’uso prolungato (> 1 anno)• Attenzione all’uso concomitante di diuretici• Predispone alla tossicità da digossina

• Riduzione efficacia di Clopidogrel• Interazione farmacologica a livello del metabolismo epatico (CYP2C19)• Letteratura controversa. Sebbene EMEA e FDA abbiano scoraggiato l’uso

concomitante, è consigliato valutare i rischi sul singolo paziente• Somministrare IPP al mattino e Clopidogrel la sera (emivita inferiore a 2 ore)• Nessuna dimostrazione in studi controllati che l’associazione si traduca

in esiti cardiovascolari sfavorevoli


4. Appropriatezza Diagnostico4. Appropriatezza Diagnostico--TerapeuticaTerapeuticanel trattamento dellanel trattamento della

Gastrite Cronica H.P. correlataGastrite Cronica H.P. correlata

Aggiornamento delle precedenti raccomandazioniAggiornamento delle precedenti raccomandazioni(terapia di seconda linea)(terapia di seconda linea)

Indicazioni al TrattamentoIndicazioni al Trattamentofortemente raccomandatefortemente raccomandate

•Ulcera peptica attiva o inattiva

• Ulcera peptica complicata(sanguinamento o perforazione)

• Linfoma gastrico MALT

•• Ricercare la presenza di infezione se non notaRicercare la presenza di infezione se non nota

•• Accertare la avvenuta eradicazioneAccertare la avvenuta eradicazione

•• Ritrattare i casi non eradicatiRitrattare i casi non eradicati

•• Follow up endoscopico per UG e MALTFollow up endoscopico per UG e MALT

•• Considerare la conferma di eradicazione con endoscopia +UBTConsiderare la conferma di eradicazione con endoscopia +UBT

Indicazioni al Trattamento consigliateIndicazioni al Trattamento consigliatesulla base di dati non dirimentisulla base di dati non dirimenti

• Gastrite cronica istologicamente severa• Metaplasia intestinale incompleta diffusa

• Atrofia multifocale • F.W. Endoscopico ogni 3 - 5 anni

• Accertare la avvenuta eradicazione

• Ritrattare i non eradicati

• Prevenzione del Ca Gastrico• Dopo gastrectomia sub totale per ca gastrico in stadio iniziale

• Screening dei familiari di I° grado a qualunque età•Accertare la avvenuta eradicazione

• Ritrattare i non eradicati

Indicazioni al Trattamento consigliateIndicazioni al Trattamento consigliatesulla base di dati non dirimentisulla base di dati non dirimenti

• Uso cronico di FANS

• Eradicare gli utilizzatori cronici

• Mantenere IPP se storia di ulcera e complicanze

• Ricercare la presenza di H.P. se non nota

• Accertare la avvenuta eradicazione• Ritrattare i non eradicati

Indicazioni al Trattamento dubbieIndicazioni al Trattamento dubbieDati di letteratura contraddittoriDati di letteratura contraddittori

• Malattia da reflusso Gastro Esofageo (GERD)Malattia da reflusso Gastro Esofageo (GERD)

•• Eradicazione slatentizza i sintomi GERDEradicazione slatentizza i sintomi GERD

•• In caso di trattamento non In caso di trattamento non èè necessaria la verifica della eradicazionenecessaria la verifica della eradicazione

Trattamento non efficace sulla sintomatologiaTrattamento non efficace sulla sintomatologia

• Dispepsia non ulcerosaDispepsia non ulcerosa

• Trattare il giovane sintomatico Trattare il giovane sintomatico

•• In caso di trattamento non In caso di trattamento non èè necessaria la verifica della eradicazionenecessaria la verifica della eradicazione

Schemi di TrattamentoSchemi di Trattamento

• 1a Scelta

Triplice a basso dosaggio per 7 gg

IPP + CLA 500 + AMO 1 grIPP + CLA 500 + METRO 500IPP + METRO 500 + AMO 1 gr

Mattino e Sera

Schemi di TrattamentoSchemi di Trattamento

• 2a Scelta

Triplice per 10 gg

IPP x 2Levofloxacina 250 x 2Amoxicillina 1 gr x 2

3a Scelta

Quadruplice per 10 ggIPP x 2 Metronidazolo/tinidazolo x 2 Bismuto (DeNol) x 4 Tetraciclina 250 x 4

Opzione su Antibiogramma

Verifica EradicazioneVerifica Eradicazione

Gold StandardGold Standard : : Breath TestBreath Test (tre mesi dopo terapia eradicante)

Test Fecale Test Fecale (buona sensibilit(buona sensibilitàà anche in terapia con IPP)anche in terapia con IPP)

Se necessitSe necessitàà di Followdi Follow--up istologico per evitare falsi negativi endoscopiciup istologico per evitare falsi negativi endoscopici

-- biopsie 3 mesi dopo terapia antibioticabiopsie 3 mesi dopo terapia antibiotica

-- mappatura estesa a corpo e fondo mappatura estesa a corpo e fondo

Non escludere in casi particolari Non escludere in casi particolari endoscopiaendoscopia + UBT o Test Fecale+ UBT o Test Fecale

Ringrazio i Componenti del Gruppo di Lavoro:

Angelo AmaglioSergio CavenatiNicola Gaffuri Fausto Lella

Marzio Mazzoleni Franco Negrini

Fabio PacePaolo Zanoni

Tumori Gastrici a rischio di Carcinosi

Peritoneale

Non applicabile in:•Tumori di tipo diffuso•Ca a Cellule con Castone

Principi generali

L’EGDscopia è generalmente indicata:

Se il suo risultato può cambiare il trattamento

Dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace, instaurato per una malattia benigna solo sospettata

Come metodo iniziale di valutazione in alternativa all’esame radiologico

Quando è previsto un intervento terapeutico

Per verificare o confermare riscontri ottenuti con tecniche di diagnostica per immagini

L’EGDscopia non è generalmente indicata:

Se il risultato non è in grado di modificare il trattamento

Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite ( a meno che non si tratti di una condizione pre

neoplastica)

Principi generali

L’EGDscopia è controindicata se:

Il rischio della procedura è superiore al

beneficio aspettato

Manca la collaborazione del paziente

Si sospetta una perforazione

Principi generali

aggiornamento delle linee di indirizzo nella diagnosi ...$all... · prodotta dalle cellule g...

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