aglobÁlis kardiometabolikus kockÁzat elmÉlete És …háziorvosi praxisokban vizsgált...
TRANSCRIPT
1
A GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT ELMÉLETE ÉS
DIAG�OSZTIKAI LEHETŐSÉGEI
Szollár LajosSemmelweis Egyetem, ÁOK Kórélettani Intézet, Budapest
Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában
Orvosi Laboratóriumi Tanszéki Csoport(kötelező szinten tartó tanfolyam)
Budapest, 2008. szeptember 17.
Halálokok Magyarországon 2006-banA halálozások 50 %-át a keringési (évi ~66 000, azaz minden 8.
percben elvesztünk egy honfitársat), negyedét (~32 000) a rosszindulatú daganatos betegségek okozzák.
51
25
2
6 65 3 2 Keringés
DaganatEgyébEmésztő-MájKülső okLégútiAnyagcsereMentális
2
A CHD kockázati tényezői: változó „tájkép”
Dohányzás
Hypercholesterinaemia
Hypertensio
2. típusú diabetes
Hasi elhízás
Metabolikus szindróma
1950’ – 60’ 1990’ – 00’.
•• StatinStatinokok•• A magas vérnyomásA magas vérnyomás
kezelésekezelése•• Dohányzás elhagyásaDohányzás elhagyása
•• „Ülő” életmód„Ülő” életmód•• ↑↑↑↑↑↑↑↑ A táplálék energiaA táplálék energia--
sűrűségesűrűsége
Az LDL-C és HDL-C szintek és a koronária-betegségek kockázata
1% decrease1% decreasein LDLin LDL--C reduces C reduces
CHD risk byCHD risk by1%1%
1% increase1% increasein HDLin HDL--C reduces C reduces
CHD risk byCHD risk by1%1%
3
LDL-cholesterol: distribution in a Western European population, physiological range, and goals of therapy. Medicalisation.
Physiologicalrange
Goals
0.5 1.5 3.0 LDL-cholesterol mmol/L
Population frequency
2.51.8
Adapted from: O. Faergeman, S. M. Grundy. Dyslipidaemia. Elsevier. 2003
Reduction in rate of first major coronary events
per each 39 mg/dL reduction in LDL-C*
ResidualRisk
Atherogenicdyslipidemia
Metabolicsyndrome
Diabetes
Hypertension
Smoking
A koleszterinA koleszterin--szint gyógyszeres csökkentése a szint gyógyszeres csökkentése a kardiovaszkuláris események gyakoriságát mintegy 30%kardiovaszkuláris események gyakoriságát mintegy 30%--kal csökkenti, tehát a kockázat mintegy 70%kal csökkenti, tehát a kockázat mintegy 70%--a megmarad.a megmarad.
23%23%
*Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
4
A sztatinnal kezeltek kb. 20%-a - a lipid-szintet eredményesen csökkentı kezelés dacára – a következı 5 évben arteriosclerosis eredető kórban megbetegszik.
Placebo Statin
Years of follow-up
% p
ati
en
ts
0 1 2 3 4 5 6
10
20
30
0
Risk reduction = 24%(P < 0.0001)
The MRC/BHF Heart Protection study
Heart Protection Study Group. Lancet. 2002;360:7-22.
19.8% of statin-treatedpatients had a majorcardiovascular event by 5 years
Szollár Metabolizmus, 2008/Suppl.1
A régi és új kockázatok mintegy 90 %-ban megmagyarázhatják az AMI fellépését
5
A globális kardiometabolikus kockázat magában foglalja
• a „klasszikus” kockázatokat (magas vérnyomás, koleszterin-szintek, dohányzás), valamint az
• „új” elemeket (metabolikus szindróma. kövérség, hasi elhízás, inzulin iránti érzéketlenség, prediabetes, triglicerid-szint etc.) továbbá
• a proinflammatorikus és prothrombotikus kockázatjelzők (pl. CRP és PAI1) összességét.
• Ez a cluster („nyaláb”) arra hívja fel az orvos figyelmét, hogy ha akár csak egyet is észlel a felsoroltak közül, azonnal keresse a többit is betegénél, a kockázat annál nagyobb, minél több belőlük jelen van és ennek megfelelően haladéktalanul el kell kezdenie a szakma éppen érvényes szabályai és előírásai szerinti megfelelő preventív intézkedéseket és/vagy a kezelést
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
A A GlobGlobális Kális Kardiometaboliardiometabolikus kus Kockázat lényegeKockázat lényege
�������� GlobGlobálisális KKardiometaboliardiometabolikuskus KockázatKockázat�������� GlobGlobálisális KKardiometaboliardiometabolikuskus KockázatKockázat
++
TTradiradicionáliscionális KockázatokKockázatok MetaboliMetabolikuskus SSzindrómazindróma
DiabetesDiabetesHypertensioHypertensio
DohányzásDohányzás
LDLLDL
KKolesoleszzterterinin
HDLHDL
InInzzulinulinrerezisztenciazisztencia��������InInzzulinulin
„Új”„Új”markermarkerekek
HasiHasiElhízásElhízás
6
ATP III 2001/IDF 2005 Metabolikus Szindróma*
* 1. + bármely 2
• 1. Haskörfogat: Etnikai csoport specifikus értékek
IDF: > 94 cm (ffi), > 80 cm (nő)
ATP III, AHA, NHLBI: > 102 cm (ffi), > 88 cm (nő)
• 2. Triglicerid: > 1.7 mmol/L (150 mg/dL), vagy kezelés
• 3. HDL-C: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) (M);
< 1.3 mmol/L< 50 mg/dL (F) vagy kezelés
• 4. Vérnyomás: > 130 mmHg szisztolés vagy
> 85 mmHg diasztolés vagy kezelés
• 5. Glukóz: > 5.6 mmol/L (100 mg/dL) vagy kezelés
7
ATP III és IDF kritériumok alapján diagnosztizált
metabolikus szindróma %-os gyakorisága 13 383 egyén (6322 ffi, 7061 nő) hazai
háziorvosi praxisokbanvizsgált beteganyagán
Összesen Összesen Összesen Összesen n=n=n=n=13383133831338313383
FérfiFérfiFérfiFérfin=n=n=n=6322632263226322
NőNőNőNőn=n=n=n=7061706170617061
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III 26,126,126,126,1 20,520,520,520,5 31,131,131,131,1
IDFIDFIDFIDF 38,638,638,638,6 41,041,041,041,0 36,536,536,536,5
International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA)
A Study of Waist Circumference, Cardiovascular Disease, and DiabetesMellitus in 168 000 Primary Care Patients in 63 Countries
Circulation. 2007 23 Oct;116:1942-1951.)ATP III és IDF kritériumok alapján diagnosztizált
hasi elhízás %-os gyakorisága
FérfiFérfiFérfiFérfin=n=n=n=64 40964 40964 40964 409
NőNőNőNőn=n=n=n=98 75098 75098 75098 750
ATP IIIATP IIIATP IIIATP III>102/88>102/88>102/88>102/88
29 %29 %29 %29 % 48 %48 %48 %48 %
IDFIDFIDFIDF>94/80>94/80>94/80>94/80
56 %56 %56 %56 % 71%71%71%71%
8
International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity (IDEA)
A Study of Waist Circumference, Cardiovascular Disease, and DiabetesMellitus in 168 000 Primary Care Patients in 63 Countries
Circulation. 2007 23 Oct;116:1942-1951.)
Android (Apple) vs. Gynoid (Pear) Obesity
Jean Vague (1947)Jean Vague (1947)
AA
TributeTribute
to a Pioneer:to a Pioneer:
Vague J. Presse Med 1947;30:339–340.
9
Abdominal obesity and increased risk of cardiovascular events
Dagenais GR, et al. Am Heart J. 2005;149:54-60.
Ad
jus
ted
re
lati
ve r
isk
1 1 1
1.17 1.16 1.14
1.29 1.27
1.35
0.8
1
1.2
1.4
CVD death MI All-cause deaths
Tertile 1Tertile 2
Tertile 3
Men Women< 95
95 - 103
> 103
< 87
87- 98
> 98
Waistcircumference (cm):
The HOPE study
Adjusted for BMI, age, smoking, sex, CVD disease, DM, HDL-cholesterol, total-C; CVD: cardiovascular disease; MI: myocardial infarction; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; HDL: high-density lipoprotein cholesterol
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
Risk of MI Across Quintiles of BMI Risk of MI Across Quintiles of BMI and WHR: and WHR: INTERHEARTINTERHEART
Yusuf S, et al. Lancet 2005;366:1640-1649.
BMI (kg/m2)
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
OR (95% CI)
1.5
1.0.9.8
<20 20–23 23.1–25 25.1–27 27.1–29 >30
3 2 5 21 2 34 25 1 54 1 3 14 1 3 54 542 43 25 31WHR Quintiles
10
A metabolikus sA metabolikus szindróma növeli a kardiovaszkuláris zindróma növeli a kardiovaszkuláris események és halálozás kockázatátesemények és halálozás kockázatát
2,18
1,651,91
1,6 1,6
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Re
lati
v K
oc
ká
zat
CV esemény CHD esemény CV halálozásCHD halálozás Össz-halálozás
Gami A, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49;403-414.
MS
CVDT2DM
5x 2x
3x
Relatív
Kockázat
11
����FFA
���� Cytokinek(TNFαααα &
IL-6)����Adiponektin ���� PAI-1
���� Leptin
���� Rezisztin
���� Angioten-zinogen
Zsír-szövet
GenetikusVáltozat
MagasVérnyomás
AtherogenDyslipidemia
MagasGlukóz
Pro-Thrombotikus
Állapot
Pro-Inflammatorikus
Állapot
Metabolikus szindróma: Hasi elhízás mint kiváltó ok
12
InzulinRezisztencia
MetabolikusKockázatok
MagasVérnyomás
AtherogenDyslipidemia
NagyHúgysav-szint
Pro-thrombotikus
állapot
Pro-Inflammatorikus állapot
Elhízás Genetika
ReavenHypothesis
T2DM
Metabolikus szindróma: Insulin Rezisztencia mint kiváltó ok
13
Where does insulin resistance start?
A zsírsav-indukált inzulin rezisztencia mechanizmusa Shulman, J Clin Invest 106:171, 2000
14
15
Pszichoszociális stress, FFA fluxus és inzulin rezisztencia
Inzulinrezisztencia
Hyperinsulinaemia
�agy zsír és CHbevitel Mozgáshiány
Elhízás Fokozott
szimpatikus izgalom
Elektrolit-imbalance
Hypertensio Öröklés
Krónikus idegrendszeri(pszichoszociális)
stress
Hyperglykaemia�agy FFA szint
MS2. DMCVD
16
A WHO 2001-es
nyilatkozata: „a lelki
egészség problémái és a
krónikus idegi stressz-
szel
(pl.:, szorongás, depres
szió, ellenségkép, munk
anélküliség, „ingatag”
munka, vitális
kimerültség, reménytele
nség, jövedelemkülönbs
ég, hierarchia-deficit
etc.) összefüggő
kórállapotok az
Európában észlelhető
korai halálozás
legfontosabb okai”
THE TRAGEDY OF KI�G RICHARD THE THIRD
by William Shakespeare
(Act I. Scene I. – London. A Street.)
RICHARD, Duke of Gloucester, afterwards King Richard the Third:
„�ow is the winter of our discontent
Made glorious summer by this sun of York;”…
“York napsütése rosszkedvünk telét
Tündöklő nyárrá változtatta át”...
17
„Status Syndrome” és életesélyek
• Képzettség, tanultság
• Jövedelem, egyenlőtlenség
• Munkanélküliség, „ingatag” munka
• Munkahelyi „stressz”
• Otthoni stressz
• Általános stressz
• Hierarchia-deficit
• Financiális „stressz”
• Életesemények
• Szorongás
• Vitális kimerültség
• Depresszió-érzet
• Reménytelenség
• Szociális izoláltság
• Depresszió
• Hostility
• Kontroll-vesztés
Szollár Metabolizmus, 2008/Suppl.1
18
Slide SourceLipids Online Slide Librarywww.lipidsonline.org
KKardiometaboliardiometabolikuskuskockázatkockázat
GlobGlobálisális Diabetes/Diabetes/CVD CVD KockázatKockázat
A kA kardiometaboliardiometabolikuskuskockázat elemeikockázat elemei
TúlsúlyTúlsúly/Obesit/Obesitasas
InInzzulin Reulin Rezisztenciazisztencia
�Lipidek �BP �GlukózMetabolikus Szindróma
?
KorKorGenetiGenetikaka
DohányzásDohányzás,,FizikaiFizikai InaInaktivitásktivitás
HypertensioHypertensio
KorKor, Ra, Rasszssz, , NemNem, , CsaládiCsaládiHiHialmozódásalmozódás
Inflammatio,Inflammatio,HypercoagulatioHypercoagulatio
�� LDL LDL ���� ApoB ApoB ���� HDL HDL ���� TriglTrigliicerid cerid ��
AbnormAbnormálisális LipidLipidMetaboliMetabolizmuszmus
Szollár Metabolizmus, 2008/Suppl.1
1. Haskörfogat: > 102 cm (ffi), > 88 cm (nő)
2. Triglicerid: > 1.7 mmol/L (150 mg/dL), vagy kezelés
3. HDL-C: < 1.0 mmol/L (40 mg/dL) (M);
< 1.3 mmol/L< 50 mg/dL (F) vagy kezelés
4. Vérnyomás: > 130 mmHg szisztolés vagy
> 85 mmHg diasztolés vagy kezelés
5. Glukóz: > 5.6 mmol/L (100 mg/dL) vagy kezelés
19
20
21
22
23
24
„Az orvos a szegények ügyvédje. (...) A medicina szociális tudomány és a
politika nem egyéb, mint a medicina nagyban.”
Rudolf Virchow (1821-1902)