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Agnioh!
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L’ANESTHESIE HORS BLOC OPERATOIRE
Pierre NZOGHE NGUEMA
SARAF
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Jen’aipasdeconflitd’intérêts
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• Pratiqueanesthésiqueaublocopératoire
• L’AHB=pratique/sitedélocaliséhorsnormessécuritaires
• Indicationsetsitesopératoiresvariés→adaptationdespratiques
• PatientsASA≥IVdeplusenplusnombreuxMetznerJcurrOpinanaesthesiol2009
Introduction
L’anesthésiehorsblocopératoire(l’AHB)
selonnormesdesécuritéDécretn°94-1050du05décembre1994
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• Pratiquehorsnormessécuritéanesthésique
• Exigenced’adaptationpermanente/gesteetenvironnement
IntroductionL’AHB
L’AHB=anesthésieàhautrisque
EnFrance:20%desactesanesthésiquesen1996→ AHBLienhartA.AnnFrAnesthRéanim1998Problématiques…
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Objectifs… • Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
• Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
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Administrationd’unetechniqueanesthésiquesurunsitedélocalisédublocopératoirenerépondantpasauxnormesdesécurité(décretn°94-1050du05décembre1994)
L’AHB
Définition
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Sécuritéanesthésique• Organisationdutravail:ressourceshumaines• Consultationpréanesthésique,consentement,monitoring…• Architecture:SSPI,lieuderangement…
Normesdesécuritéanesthésique
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Aublocopératoire=
travaild’équipe
Ressourceshumaines…Horsblocopératoire
=isolement
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Aublocopératoire
• Personnelexerçantdansunblocopératoire(MAR,IADE,chirurgien,IBODE)
• Personnelconnaissantlesrèglesdesécuritéanesthésique
Horsblocopératoire
• Personneln’exerçantpasdans
unblocopératoire• Méconnaissancedesrèglesdesécuritéanesthésique
Communicationfacileentre
équipesd’anesthésieetdechirurgie
Incompréhensionentrelesdeuxéquipes
Ressourceshumaines
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Anesthésieaublocopératoire• CPAaumoins48heurespréop
• Bilanpréopératoirecomplet
• Préparationdumaladeetgestiontraitementsencours
• Informationsetconsentementpatient
AHB
• CPApastoujoursdanslesdélais
• Bilanpréopératoireminimal
• Pasdepréparationdumalade(jeûnepréop,provenance,urgence…)
• Informationsconsentementpastoujours
Consultationpréanesthésique(CPA)
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Moniteurstandardmultiparamétrique
• Cardiovasculaire• Respiratoire(ETCO2)
Autres• T°,sédation,diurèse,gazdusang• Coagulation,tauxd’Hb
Moniteur(nonstandard)+raccordslongs(perf,respi,scope)
• Cardiovasculaire,• Respiratoire(ETCO2?)
• Autres+/-
Anesthésieaublocopératoire
AHB
Monitorage…
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• Anesthésieinsitu
• SSPI
• Arsenal:Sallederangementdumatérield’anesthésie(Vérificationquotidienne/IADEetAidessoignants)
• Sitedélocaliséetisolé(Eloignementphysiqueetpsychologiquedulieudetravailhabituel)
• PasdeSSPI
• Pasd’Arsenal
Architectureetenvironnement
Anesthésieaublocopératoire
AHB
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ArsenalArchitectureetenvironnement
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• AdductionO2,vide:systématique
• Superficiesalled’opérationcompatibletravaildes2équipes
(36-42m2)• Salled’opérationbienéclairéeet
ventilée
• AdductionO2,vide:nonsystématique
• Salled’opérationexiguë
• Accèsaupatient(tête)!!!
• Salled’opérationmaléclairéeetmalventilée
Aublocopératoire
AHB
Architectureetenvironnement
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• Environnementdouillet(auxnormesdesécuritéanesthésique)
• Travailenéquipe(communicationfacile)
• Environnementhostile(onestpasdansunblocopératoire)
• Anesthésieetmonitorage=intrus
• Onneseconnaitpas• Onnepalepaslemêmelangage(collaborateursignorantsdenospratiquesetdesrisquesanesthésiques)
Aublocopératoire
Enrésumé…
Home sweet home
AHB
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Objectifs… • Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
• Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
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Justifierl’AHB
Justifiergestesopératoires
↕
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L’AHB, pourquoi ?
• Longs(positionsdésagréables:D.lat,ventral)• Répétitifs• Douloureux• Anxiogènes• Voireàrisque(perforationcolique…)
Caractéristiquesdesgestes
Laprocédure→stressphysiologique
L’AHB↓stressphysiologique
→
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o Désiredespatients• Nepasavoirconscience(amnésie/sédation,anesthésie)• Nepasressentirdedouleurs(analgésie)
L’AHB, pourquoi ? o Désiredel’opérateur• Patientscalmes,immobiles,coopérantssibesoin• Sécurité(surveillanceparamètresvitaux)• Libertédemanœuvresselonlegeste
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L’AHB, pourquoi ?
Nouveauxtypesd’investigation• Radiofréquencemétashépatiques,TIPS
Glissementdesactes• Chirurgie→interventionnel(dilatationsvasculaires)
Gestespalliatifs• EndoprothèsesdesvoiesbiliairesdanslesCHC
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L’AHB, pourquoi ?
• Population âgée • Atteinte multi-systémique • Poly-pharmacie
Patients IV +++ (de plus en plus nombreux)
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Objectifs… • Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
• Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
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Problèmesposésparlesite…
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Radioprotectionplombée
• Collective:portes,paravent…
Laradiologie rayonnementionisant
↕
Problèmesposésparlesite…Problèmesposésparlesite…
• IndividuelleTablierplombé,cache-thyroïde,Lunettesplombées,portdedosimètre
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Problèmesposésparlesite…
AttractionferromagnétiqueL’IRM ↕
• Champélectromagnétique• Confinement,immobilité• Bruit+++• Produitsdecontrastegadolinés
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Problèmesposésparlesite…
L’IRMProblèmesposésparlesite…
• Obésité,claustrophobie• Implantsmétalliques• Pace-maker,
défibrillateur(risquededéprogrammation)
Contreindications
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Objectifs… • Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
• Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
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Indicationsdel’AHB
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• Modeambulatoireoutraditionnel(Décretdu05décembre1994)
• Nombreuxinterlocuteurs:gastro,radio,pneumo,cardio,psy,chirurgiens
• Siteséclatés
Indicationsdel’AHB
Indicationsdel’AHB
Ils’agit…Actesdiagnostiquesetouthérapeutiques
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Fibro,colo,ERCP…
• Hépato-gastroentérologie(15%desactesanesthésiquesenFrance)
• RadiologieNeuroradiologie,IRM,biopsie/scannerAngiographie+/-interv,pédiatrie
Indicationsdel’AHB
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Cardioversion,pace-maker,défibrillateur,ETO,coronaroangioplastie,stents…
• Cardiologie
• Pneumologie:fibro+/-interv
• Urologie:lithotritie• Psychiatrie:sismo
Indicationsdel’AHB
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Objectifs… • Définirl’anesthésiehorsblocopératoire
• Justifierl’anesthésiehorsblocopératoire
• Rappelerlescontraintesenvironnementalesdessites
• Rappelerlesindicationsdel’AHB
• Décrirelesprotocolesd’AHBselonlesite
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L’AHBselonlaspécialité
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Préparationsalle
• Check-listdelasalle
• Selongeste:lunettesO2nasal(ETCO2),MLouIOT
Principes
RaccordsetfilslongsMonitorage(scope,respirateur)
Matérieldeperfusion
Aspiration…
→
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o Anesthésiegénérale• Volatile• TIVAo Anesthésierégionaleparfois
Protocolesanesthésiques
Conduitedel’AHB
Droguesd’urgence,catécholamines
Principes
o Sédation
• Minimale,consciente,profonde(EchelledeRamsay)
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o Sédation:actescourts,peudouloureux,réalisablesenv.spont
o AG:procédureslongues,requérantuneimmobilitéparfaite
Indications
Conduitedel’AHBPrincipes
• ChoixdesdroguesHypnotiques:propofol,midazolam,halogénésMorphiniques:rémifentanil
• Choixdesdrogues:hypnotique+morphinique+curare(selonlegeste)
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• Comorbidités+++:cirrhose,fonctionhépatiqueperturbée
• ↑ risqued’inhalation:hémorragiedigestive,Sdocclusif,herniehiatale
Gestionanticoagulants,antiaggrégantsplaquettaires
Selonlaspécialité
Endoscopiesdigestives:alternativechirurgie
Lagastroentérologie
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• Obstructionpharyngée/endoscope,majoréeparAL+BDZ
• Décubituslatéraloudécubitusventral
• ComplicationsPerforationœsophagienne,pancréatite,angiocholite,chocseptique…
Selonlaspécialité
Sédation,AG+IOTsirisqued’inhalation
Lagastroentérologie
Endoscopiesdigestiveshautes
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• Toxicitérénale+++(diabétique,insufrénale)
Prémédication
Risqued’acidoselactiquesousMetformine
Lesproduitsdecontrasteiodés:PCI• Risqueallergique(accidentmineurs→anaphylaxie)
Selonlaspécialité
HydratationArrêtmédicamentsnéphrotoxiques
→
Laradiologie
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• Désobstructionartérielle,angioplastie+/-stent,fibrinolyseinsitu
• Embolisationtumoralepréopératoire
• Stentsbiliaires,néphrostomiepercutanée
• Cimentoplastie:D.Ventral
Selonlaspécialité
Sédation,+/-AG+IOTAntibioprophylaxie
Laradiologiedivers
Effetantalgiqueimmédiat
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• Ponctionsdiverses/TDM(localisation)
• Radiofréquence/tumeur,laser(douleurperetpost)
DélocalisationdéchocagelourdensallederadioNombred’intervenants+++
Sédation,+/-AG+IOT
Selonlaspécialité
• Chochémorragique(polytrauma,bassin,postpartum)
→
Laradiologiedivers
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10%gesteshorsbloc(angioplastie+stent60%)
Présenceanesthésique(centredépendant)•
• Organisation• Critèreséconomiques• Médico-légal• Pédiatrie+++
Lacardiologieinterventionnelle
Selonlaspécialité
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L’AHBselonlaspécialité
• RayonsX,PCI
• Agitation,durée+++,instabilité
• Douleurthoraciqueperopératoire,troublesdurythme,choc
Gestionantiaggrégantsplaquettaires
AL,+/-sédation(angoisse),+/-AG
Selonlaspécialité
Lacardiologieinterventionnelle
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Valvulopathiespercutanées/échoTO• Commissurotomiemitrale(peudouloureuse)• Risques:hémopéricarde,IMaiguë• Complexité+durée=AG+IOT
StimlateurPace-maker/AL• Stimulateuratrio-biventriculaire• ASA3,longueetcomplexe/AG
Selonlaspécialité
Lacardiologieinterventionnelle
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Défibrillateur• Inductionfibrillation-test,+/-défibrillationexterne
Radiofréquence• Accèsdouleur++peuprévisible
AG,Sédation
CEE
EchoETO Sédation
Selonlaspécialité
Lacardiologieinterventionnelle
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Selonlaspécialité
• Anévrisme,MAV,fistuledurale…Procédureslongues,immobilité,anticoagulants/antiaggrégants
• RayonsX,PCI
• Programméouurgence
• Pointsd’appui+++,réchauffement
Laneurochirurgie
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Laneuroradiologie
Monitorageadapté• Terrain:urgence(évaluationneuro)• Geste:durée,complexité,conséquences• 1à2VVP,+/-VVC+artère,T°
Idemneurochirurgie+++• RespectPPC,monitorage,hypocapniemodérée,réveilrapide…• HypoouhyperTAcontrôléeperop
Laneurochirurgie
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Complications• Thrombose,hémorragie• Hypothermie,diurèseosmotique
Selonlaspécialité
AG+IOT,+/-sédationprolongée
Laneurochirurgie
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Matérieladaptéamagnétique• Monitorage,SAP,respirateur…• Lit,brancard
Selonlaspécialité
Sédation,AG+IOT
L’IRM
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Selonlaspécialité
Principe:provoquerunecriseconvulsivegénéralisée• 3phasesContractionmusculaire15sPhasetonique20sPhasecloniqueqqsecà1min
• Bradycardie,hypoTA,hypersialorrhée,puistachycardie,hyperTA• Vasoconstrictioncérébralepuisvasodilatation,↑ DSC,↑PIC
Lapsychiatrie
Lasismothérapie
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Indications:troublesthymiquesmajeurs
Séancedesismothérapie:(2à3parsemaine)
DépressionAccèsmaniaqueSchizophrénie
Lasismothérapie Lasismothérapie
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Complications• Laryngospasme,luxationmaxillaire,morsurelangue,défaillance
circulatoire,étatdemalépileptique,apnéeprolongée,brulûres
Contre-indications• HTIC,allergie,AVCrécent,coronarien,anticoagulants
Interactionsmédicamenteuses• Lithium/curares,psychotropes,droguesanesthésiques
AG(5-10min):propofolouétomidate+célocurine+/-IOT
Lasismothérapie
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Selonlaspécialité
Indications:calculsrénaux,urétéraux• Ultrasons• Repérage/Rx
Contre-indications• Grossesse,cancerrénal,sténoseurétérale
Pace-maker,défibrillateur Prémédication+antalgiques
Ambulatoireleplussouvent
Lalithotritie
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Conclusion
Comment↓risqueanesthésique/l’AHB?
Moded’emploi…
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Formationinterdisciplinaireanesthésiste-personnelsite
ProgrammationPersonneld’anesthésie
(1MAR+1IADE/sem)
Ce que nous pouvons faire …
AméliorerSécuritéanesthésiqueConclusion2
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AménagementsitesauxnormesArchitecture:bloccentral/AHB(Radio,IRM!!!)SSPIEquipements:fluidesmédicauxmoniteursstandardsaspiration(vide)
Aux décideurs…
Conclusion3AméliorerSécuritéanesthésique
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Anesthésy safety. What else?
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• Connaitretraitementsdupatientetinteractionsavecl’anesthésie
• Connaitretempsopératoires
• Choisirmeilleurprotocoleanesthésique
Formation continue …
DévelopperCapacitésd’adaptation
Conclusion4
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DévelopperCapacitésd’adaptation
• Apprendredesautresspécialitésmédicales• Développercapacitésrelationnelles
Conclusion5
Relations humaines +++
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Pratiquedel’AHB=MARéruditSi vous parlez à dieu, vous êtes croyant. S’il vous répond c’est que vous êtes schizo. Docteur House
Si vous parlez à dieu, vous êtes croyant.
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Jevousremercie…
AmöMô…