aids 2/2

Classificazione

““Visita delle Autorità in un reparto di pazienti con colera” caricatura di J Blass

Classificazione attuale

C3B3A3<200/mmc

C2B2A2200-499/mmc

C1B1A1>500/mmc

CPatologie

indicative di AIDS

BSintomatico

AAsintomatico

Categorie di CD4

Clinica

Possibili quadri clinici

Pz con infezione acuta

Pz asintomatico

Pz con infezione opportunistica

Pz con infezione primaria da HIV (PHI)

Difficile diagnosi: ELISA negativo o positivo (IV generazione con rilevazione Ab e p24) con WB indeterminato; HIV-RNA pos; CD4 variabili; ratio invertita CD4/CD8Rari casi nelle varie cortiPunto cruciale per la successiva progressione (importante per gli studi patogenetici)Trattamento non standardizzato (pro/contro)Da scarsi sintomi a “piccola AIDS”Fase ad alta contagiosità (alta VL nelle secrezioni genitali)

Infezione primaria : epidemiologia

Stimate 7.000 nuove infezioni al giorno (UNAIDS)In una coorte di pazienti si è stimato che:» 87% dei pz hanno avuto sintomi subito dopo il contagio

97% ha richiesto una visita medica

Solo un quarto dei pazienti ha ricevuto una diagnosi corretta

Infezione primariaASPETTI CLINICI

Spesso asintomaticaSindrome mononucleosica» Cefalea» Febbre» Malessere» Astenia» Mal di gola» Linfoadenopatia» Esantema

Altri segni» Ulcerazioni mucose» Linfopenia» Piastrinopenia

ASPETTI VIROLOGICICarica virale elevataDisseminazione del virus negli organi linfaticiELISA e/o WB negativo o indeterminato

“piccola AIDS”

Infezione acuta da HIV:segni e sintomi

Febbre 96%Linfoadenopatia 74%Faringite 70%Eritema maculopapulare 70%Mialgie e artromialgie 54%Diarrea 32%Cefalea 32%Nausea e vomito 27%Epatosplenomegalia 14%Perdita di peso 13%Ulcerazioni mucose 15%Candidosi orale 12%Sintomi neurologici vari 12%

Classificazione

C3B3A3<200/mmc

C2B2A2200-499/mmc

C1B1A1>500/mmc

CPatologie

indicative di AIDS

BSintomatico

AAsintomatico

Categorie di CD4

Pz con infezione asintomatica

Spesso è una diagnosi occasionale:» Test come screening (donne in gravidanza, carcerati)

» Test volontario per percezione del rischio (rapporti omosessuali, rapporti eterosessuali non protetti, sieropositività del partner)

» Test offerto in presenza di MST (lue, epatite acuta A, B, C, gonorrea ecc.)

Si potrebbe aumentare la diagnosi in tale fase MIGLIORANDO l’accesso al test con campagne preventive

ARC: AIDS-related complex

Presenza di almeno uno dei seguenti sintomi:» Febbre: intermittente o continua, che dura

>1 mese e non dipende da altre patologie» Diarrea: persistente >1 mese» Calo ponderale: >10% del peso corporeoAlterazioni degli esami di laboratorio:» Anemia » Leucopenia » Trombocitopenia » Riduzione marcata dei linfociti CD4+Infezioni opportunistiche “minori”

Dermatite seborroica

Candida albicans

Candidosi orale

Leucoplachia oraleLeucoplachia orale

Herpes simplex virus (HSV)

Herpes cavo orale

Herpes simplex

Herpes genitale

Herpes zoster (VZV)

Varicella in HIV+Varicella in HIV+

Angiomatosi bacillare

Condilomatosi

Pz in progressione clinica

AIDSnaive

Evento AIDS al momento del test o entro 1 o 2 mesi dopo il test

Boffito2003Castilla2002

Latepresenter

CD4 compresi tra 50 e <200 cell/mmc

Krenz2004Sabin2004

Variazione di incidenza

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

1986 1995 1996 1997 1998

Girardi, 2000

0

20

40

1994-1996

1998-2000

Castilla, 2002

P = 0.001

0

20

40

60

1996 2002

Brännström, 2005

Elevatorischio di

progressioneclinica

Aumentataincidenza di

mortalità

Minoretolleranzaalla terapia

CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE ADVANCED

NAIVE

AIDS presenters: problematicheEntità del problema: aumento negli ultimi anniFattori di rischio: sesso M, età>50 aa, immigrazione, eterosessualitàQuadro clinico: grave, IO (pneumocistosi, sarcoma di Kaposi, TB, candidosi esofagea, wasting syndrome), ospedalizzazionePrognosi: aumentato della mortalità di 10 volteStrategie terapeutiche» Terapia antiretrovirale (ARV) più terapie specifiche» Sindrome da immunoricostituzione (IRIS), tossicità

ed aderenza» Farmacoresistenza

Costi assistenziali: raddoppiatiPrevenzione: aumentare l’accesso al test

Patologie opportunistiche maggiori

Infezioni fungine» Candidosi » Criptococcosi extrapolmonare » Istoplasmosi » Coccidioidomicosi» PCP (Polmonite da Pneumocystis carinii) Infezioni virali» Citomegalovirosi disseminata o retinica » Herpes simplex disseminato o cronico » PML-Leucoencefalite multifocale Progressiva


Infezioni protozoarie» Toxoplasmosi cerebrale » Criptosporidiosi intestinale » Isosporiasi intestinale Infezioni batteriche» Polmoniti batteriche ricorrenti » Sepsi da Salmonella recidivanti » Micobatteriosi atipiche » Tubercolosi


Neoplasie» Sarcoma di Kaposi » Linfomi non-Hodgkin» Linfoma cerebrale primitivo » Carcinoma invasivo della cervice uterina

Patologie provocate da HIV» AIDS - dementia complex (ADC) » Wasting Syndrome

Principali patologieindicative di AIDS

Polmonite da Pneumocystis cariniiCandidosi esofageaToxoplasmosiCriptococcosiTubercolosiMicobatteriosiSarcoma di Kaposi

Infezione da CytomegalovirusEncefalite HIV-correlataLinfoma cerebraleWasting syndromeLeucoencefalopatia multifocale progressivaHerpes mucocutaneoDisplasia cervicale

Le infezioni

Candidosi esofagea

Polmonite da Penumocystiscarinii (PCP)

Cryptosporidium

Criptococcus neoformans

Cytomegalovirus

Retinite da cytomegalovirus

Leucoencefalitemultifocale progressiva

(PML)

Toxoplasmosi

ToxoplasmosiToxoplasmosi

Toxoplasmosi oculareToxoplasmosi oculare

Mycobacterium tuberculosisRobert Koch

I tumori

Neoplasie in HIV

AIDS-definenti Virus» Sarcoma di Kaposi KSHV» Linfoma Non-Hodgkin EBV, KSHV,

HIV?» Carcinoma Cervice Invasivo HPVAIDS-associati» Malattia di Hodgkin EBV» Leiomiosarcoma (pediatrico) EBV» Ca. Squamoso Congiuntivale HPV» Carcinoma Squamoso Anale HPV

Sarcoma di Kaposi

Sarcoma di Kaposi orale e polmonare

Linfoma

Linfoma Linfoma extraduraleextradurale

Linfoma cerebrale Linfoma cerebrale primitivoprimitivo

Neoplasia intraepiteliale della cervice

Altre patologie HIV-correlate

Wasting syndrome

Slim disease

Slimdisease

HIV e malnutrizione

Terapia

Antiretroviral Drug Approval:1987 - 2003

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003

AZT ddIddC

d4T

3TCSQV

RTVIDVNVP

NFVDLV

EFVABC APV

LPV/rTDF ENF

Ciclo del virus

Nucleo

Adesione e fusione

Uncoating

Trascrizione inversa

Integrazione

Assemblaggio

Gemmazione

Trascrittasiinversa

DNA

RNA

ProteasiHIV

Terapia antiretrovirale

Nucleo

Adesione e fusione

Uncoating


Integrazione

Assemblaggio

Gemmazione

Trascrittasiinversa

DNA

RNA

ProteasiHIV

Terapia antiretrovirale di combinazione

Nucleo

Adesione e fusione

Uncoating


Integrazione

Assemblaggio

Gemmazione

Trascrittasiinversa

DNA

RNA

ProteasiHIV

1987:Monoterapia

(AZT)

1994:Duplice terapia

(AZT + DDI)

1997:Triplice terapia

(HAART)

Terapia antiretrovirale e HIV-RNA

Principali classi di farmaci disponibiliInibitori nucleosidici della trascrittasi inversa, NRTI» bloccano l’azione della trascrittasi inversa,

inserendosi al posto di un nucleoside naturaleInibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa, NNRTI» bloccano competitivamente l’azione della RT

Inibitori della proteasi, IP» bloccano l’attività della proteasi virale, che ‘taglia’ le

poliproteine producendo proteine strutturali ed enzimi virali

Inibitori dell’entrata» inibiscono l’entrata del virus nella cellula

Inibitori dell’integrasi» Inibiscono l’integrazione del virus nel genoma cellulare

FARMACI ANTIRETROVIRALI

Terapia ARV: problemi e obiettivi

Problemi» Aderenza» Tossicità» Attività anti-virale» Resistenze

Obiettivi» abbassare i costi» migliorare la

tollerabilità» ridurre la tossicità» potenziare attività

– wild type virus– virus resistenti

» raggiungimento deireservoir

» nuovi targets

Eradicazione del virus? Attualmente IMPOSSIBILE

Soppressione viraleMASSIMA e durevole

POSSIBILE

Recupero immunologico o prevenzione dell’immunosoppressione

Miglioramento della QUALITA’ DI VITA

Riduzione MORBILITA’ e MORTALITA’HIV-correlata

A volte POSSIBILE

POSSIBILE

POSSIBILE

Obiettivi della terapia ARV

Valutazione clinicaprima dell’inizio della terapia

conferma HIV+conta dei CD4 (almeno 2) e HIV-RNA (2, se possibile)esami ematochimici (Hb/assettolipidico/transaminasi)screening infettivologico: VDRL, PPD, epatiti A-B-C, toxo, CMVRx toracevisita oculistica (se CD4 <100/mmc)PAP testvalutazione dell’aderenza

La maggior parte degli autoriconsigliano di trattare, altri di

attendere>55,000>350/mm3Asintomatico

Si può attendere<55,000>500/mm3Asintomatico

Offrire il trattamentoQualsiasivalore

>200/mm3

ma <350/mm3

Asintomatico

TrattareQualsiasivalore<200/mm3Asintomatico

TrattareQualsiasivalore

QualsiasivaloreSintomi

RaccomandazioneHIV-RNACD4Quadro clinico

Valori soglia: CD4<200/Valori soglia: CD4<200/mmcmmc, HIV, HIV--RNA>55000RNA>55000

Quale trattamento iniziare?

Tre possibilità:» 1 NNRTI + 2 NRTI» 1 PI + 2 NRTI» 3 NRTILimitati endpoints per guidare la sceltaVantaggi e svantaggi di ciascun regime terapeuticoEsigenze legate al paziente

SCELTA PONDERATA

NRTI

VANTAGGI

» sempre presentinelle combinazioniterapeutiche

» limitate interazionifarmacologiche

» possibilità diutilizzaresuccessivamenteNNRTI ed IP

SVANTAGGI

»alterazionimetaboliche (dislipi-demie, lipoatrofia)

»acidosi lattica»un solo bersagliofarmacologico

NNRTI

VANTAGGI» minor effetti sul

metabolismolipidico

» possibilità diutilizzaresuccessivamentegli IP

SVANTAGGI» resistenze date da

una singolamutazione

» cross-resistenzadi classe

» allergie, rash» potenziali

interazionifarmacologiche

IP

VANTAGGI

» dati di efficaciacomprovati ancheper CD4 molto bassi

» possibilità diutilizzaresuccessivamentegli NNRTI

SVANTAGGI

» alterazionimetaboliche marcate(dislipidemie, insulino-resistenza, lipodistrofia)

» ampie interazionifarmacologiche

Pre-HAART

Decorso della malattia rapidamente fataleAssistenza diretta principalmente al trattamentodelle infezioni opportunistiche ed alle cure palliativeQualità della vita fortemente condizionata daisintomi

Post-HAARTDecorso della malattia ad andamento cronicoMalattia comunque sempre contagiosa e potenzial-mente letaleRegimi terapeutici estremamente complessi e gravatida numerosi effetti collateraliSottostima del rischio di contagioPersistenza della discriminazione

Nuove problematiche legate alla HAART

aderenza resistenze

tossicità

Resistenza

Mutazioni di resistenza

Mutazioni primarie» Riguardano il sito attivo dell’enzima virale

» Alterano l’interazione tra farmaco e proteina virale

Mutazioni secondarie» Strutturalmente esterne al sito attivo» A volte correggono alcuni difetti indotti dalle mutazioni primarie (mutazioni compensatorie)

Aderenza

Terapia prescritta a G.I: (uomo, 28 anni)

RETROVIR: 1 cp la mattinaVIDEX: 1 cp la mattinaFOLINA: 1 cp la mattinaCRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO

CRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO

RETROVIR: 1 cp la seraVIDEX: 1 cp la seraFOLINA: 1 cp la seraCRIXIVAN: 2 capsule A DIGIUNO

Aderenza: definizione

Ingestione del corretto numero di pillole, al momento giusto, in accordo con le eventuali restrizioni dietetiche prescritteDeve derivare da un processo decisionale condiviso dal paziente e dall’operatore sanitario

L’aderenza: un problema da sempre

“That there is a further

large field for inquiry is

suggested by the many

tablets that can be

found scattered in the

flowerbeds surrounding

some of our hospitals”

Dixon WM, et al. Outpatient P.A.S. therapy. Lancet 1957; 2: 871

Caratteristiche della terapiaanti-HIV che possonoinfluenzare l’aderenza

Trattamento costoso e di lunga durataPossibilità che l’assunzione delleterapie faccia svelare la sieropositivitàScetticismo sull’efficacia della terapiaL’assunzione della terapia “ricorda” la condizione di infezione e malattiaInterferenza di alcune condizioni HIV-correlate

Quanta aderenza serve?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%Pa

zien

ti (%

) con

VL

< 4

00/m

l

> 95% 90-95% 80-90% 70-80% < 70%Aderenza (MEMS)

Paterson Ann Intern Med; 2000Paterson Ann Intern Med; 2000

16

39

22

79

0

20

40

60

80

100%

of P

atie

nts

Missed dose in past 1day

Missed 1 or moredoses in past 3 days

Drug holiday for 1 dayor more

Missed 1 or moredoses of their PI

Stone, 12th World AIDS Conference 1998

Quanta aderenza abbiamo?

Opinione dei mediciI livelli di aderenza secondo il giudizio del medico sono risultati esatti solo nel 59% dei casi (infermieri 70%)

Il 51% dei pazienti considerati dai medici con aderenza <80%, presentavano in realtàun’aderenza >80% o addirittura al 95%

Paterson, Ann Intern Med 2000Paterson, Ann Intern Med 2000

Poco più del lancio di una monetina!

Fattori che influenzanonegativamente l’aderenza

Paziente» Dipendenze in atto

(droga e/o alcol)» Sesso maschile» Età giovane» Depressione» Bassi livelli educativi» Mancanza di

autostima» Ansia» Dolore» Assenza di

miglioramento clinico

Farmaco» Frequenza delle dosi

>2/die» Numero di pillole» Tipo di farmaco» Impossibilità di assumere il

farmaco fuori casa» Restrizioni dietetiche» Effetti collaterali

Struttura sanitaria» Rapporto medico-paziente

non valido» Precedenti esperienze

negative con strutture sanitarie

Fattori associati a scarsa aderenza

Scarso rapporto medico-paziente

Abuso di droghe o alcool

Senza fissa dimora

Disturbi mentali (specialmentedepressione)

Basso livello culturale

Effetti collaterali e paura diquesti

Regimi terapeutici complessi

Counselling, aumentare numero di visite

Assistenza sociale

Supporto psicologico, coinvolgimento della famiglia

Diminuire tossicità

ONCE a DAY, STI, semplificazioni

Interventi psicoeducativi

0

20

40

60

80

100

Ade

renz

a >9

5%

4 24 48Settimane

0

20

40

60

80

100

VL

<40

0 co

pie/

ml

4 24 48

Settimane

Prima dell’inizio della terapia» motivazioni per iniziare il trattamento ed importanza dell’aderenza» risposte ad eventuali dubbi e quesiti dei pazienti» formulazione con il paziente di uno schema posologico» indicazioni su come risolvere i più comuni problemi di aderenza

Nelle visite di follow up» rafforzamento dell’aderenza» risoluzione di eventuali problemi, anche modificando lo schema terapeutico

Tuldrà, JAIDS 2000

Trattati Controlli

Tossicità

HAART

Disturbi

gastrointestinaliALLERGIE

OSTEOPOROSI LIPODISTROFIA

NAUSEA

DIARREA

EPATOTOSSICITA’

PANCREATITE DISTURBI MUSCOLARIOSTEPOROSI

COLICHERENALI

DISTURBI NEUROLOGICI

Effetti collaterali: NRTI

Abacavir: reazione da ipersensibilità, acidosilatticaDidanosina: neuropatia periferica, acidosilattica, disturbi gastrointestinali, pancreatite, Stavudina: neuropatia periferica, acidosilattica, pancreatite,lipodistrofia, Tenofovir: disturbi gastrointestinali, acidosilattica, insufficienza renaleZalcitabina: neuropatia periferica, acidosilatticaZidovudina: disturbi gastrointestinali, acidosilattica, anemia

Effetti collaterali: NNRTI

Delavirdina: rash, cefalea, ipertransaminasemiaEfavirenz: rash, sintomi SNC, ipertransaminasemia, teratogenesiNevirapina: rash, epatite e necrosi epatica

Effetti collaterali: IP

Amprenavir: disturbi gastrointestinali, rashIndinavir: calcolosi renale, disturbigastrointestinali, iperbilirubinemiaLopinavir: disturbi gastrointestinali, incr. transaminasiNelfinavir: diarrheaRitonavir: disturbi gastrointestinali, epatite

Tutti gli IP: » insulino-resistenza, iperglicemia e diabete» dislipidemie e alterazione della distribuzione

del grasso corporeo

CLINICA DELLA LIPODISTROFIA

ACCUMULO DI GRASSO

RIDUZIONE DEL GRASSO

TALI EFFETTI COMPAIONO DOPO 1-2 ANNI DI TERAPIA

EffettiEffetticollateralicollaterali

Rischio

Beneficio

⇓⇓Tasso Tasso didi mmortalitortalitàà

del 50% del 50% in in pazientipazienti HIV+HIV+

Adapted from Grunfeld. 6th CROI; 1999; Chicago. Palella. NEJM 1998;338:853.

HAART e patologie da farmaciRapporto rischio-beneficio

Prevenzione

SANGUE

VIA EMATICA“parenterale”

•Testando TUTTI i derivati del sangue (dal 1988 in italiascreening obbligatorio)

•Sterilizzando tutti gli strumenti invasivi

•Usando le norme di precauzione universali per medici e paramedici

•Utilizzando SEMPRE e dall’inizio del rapporto, il PRESERVATIVO in rapporti sessuali con partner non sottopostosi a TEST HIV

•Avendo rapporti sessuali con 1 SOLO partner HIV-negativo, “fidato”

•NON avendo rapporti sessuali(ASTINENZA)?

VIA SESSUALE

•Raccomandando il TEST dell’HIV a tutte le donne IN GRAVIDANZA

SE HIV +

•Terapia ANTI-HIV in gravidanza•Parto cesareo elettivo•NO allattamento materno

VIA MATERNO-FETALE

Precauzioni universali

Misure adeguate per prevenire la diffusione di patogeni a trasmissione ematica in ambiente ospedaliero (infezioni trasmesse da operatore a paziente, da paziente ad operatore e da paziente a paziente)» Lavaggio mani » Guanti monouso» Camici protettivi» Mascherine chirurgiche ed occhiali protettivi» Protezione nei confronti di aghi e strumenti

acuminati

Infezione occupazionale

Puntura accidentale o ferita tagliente: 80%La maggior parte degli incidenti si verifica in corsia (58%) e in sala operatoria (13%)5 casi di infezione acquisita durante l’assistenza extraospedaliera

1%Chirurghi9%Ausiliari9%Medici non chirurghi21%Laboratoristi53%Infermieri

ALTO RISCHIO» Ferita profonda che provochi sanguinamento

spontaneo per puntura con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio

» Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratorio contenente virus concentrato

A RISCHIO» Ferita che provochi sanguinamento spontaneo

con ago o altro tagliente contaminato da materiale biologico a rischio

» Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva

Proposta di classificazione delle esposizioni professionali

Proposta di classificazione delle esposizioni professionali

BASSO RISCHIO» Ferita superficiale (senza sanguinamento

spontaneo)» Contaminazione di ferita rimarginata o di

mucose diverse dalla congiuntiva» Contaminazione di vasta area cutanea e/o

contatto prolungato» Ferita da morso» Ferita e/o contaminazione in seguito a

colluttazioneRISCHIO NON DIMOSTRATO» Contaminazione di cute integra» Ferita con oggetti non visibilmente

contaminati

Criteri di inclusione per la PPELa profilassi può essere offerta entro 4 ore dall’infortunio ad operatori sanitari che riportino un incidente:» con materiale biologico a rischio:

– puntura o ferita con ago o altro tagliente– contaminazione di mucose o cute lesa– contaminazione massiva e/o prolungata o comunque

con materiale ad elevata concentrazione virale» proveniente da pazienti con infezione

accertata da HIV:– sangue o qualsiasi altro materiale biologico

visibilmente contentente sangue– liquidi cerebrospinale, amniotico, sinoviale,

pericardico, pleurico, peritoneale– sperma o secrezioni genitali femminili– materiale di laboratorio contenente HIV

Normativa e assistenza

Legge 135/90

Interventi di prevenzione, informazione, ricerca e sorveglianza epidemiologicaCostruzione e ristrutturazione reparti di malattie infettive e laboratori ed integrazione degli organici di personaleOspedalizzazione diurnaAssistenza domiciliareFormazione operatori sanitariTutela dei pazienti HIV+

Tutela della privacy

Già nei primi anni dell’epidemia l’AIDS si associa a paura, colpevolizzazione, discriminazione e pregiudizioGli stessi operatori socio-sanitari provavano disagio e difficoltà nel dare soluzione ai quesiti dei cittadini e alle problematiche sollevate dai pazientiApprovazione di una specifica normativa per richiamare l’attenzione su aspetti già esistenti nell’ordinamento giuridico ma quasi “dimenticati”di fronte all’emozione sviluppatasi

Consenso al test

Riferimenti nella Costituzione e nella legge di istituzione del Servizio NazionalePrincipio di autodeterminazione del paziente nel processo di diagnosi e curaIl paziente è il protagonista nella gestione della propria salute, che resta un suo bene personale

Screening per HIV?

Non esiste alcuna normativa che preveda un trattamento sanitario obbligatorio specifico per i pazienti affetti da HIVNon giuridicamente legittimo proporre di sottoporre "routinariamente" al test per HIV alcune categorie (chi deve essere sottoposto ad intervento chirurgico, donne gravide, ecc.), senza preventivo consensoIngiustificato anche se lo scopo fosse tutelare la salute degli operatori sanitari

Obiettivi del counseling per HIV

Non è proporre il test a tutti, ma…… ridurre la diffusione di HIV:» Migliorando la percezione del rischio» Favorendo eventuali cambiamenticomportamentali positivi già in atto

» Fornendo informazioni ed aiutando a prendere le decisioni

» Negoziando un piano realistico e progressivo per ridurre ulteriormenteil rischio

Perchè talora non si propone iltest?

Paura di offendere il pazienteTempo Disagio nel parlare di sesso o drogaIncapacità ad affrontare l’argomentoPrivacyRischio sottovalutato

Counseling per HIV

Come iniziare a parlare di HIV?» Stabilendo un rapporto ed affrontandole preoccupazioni dell’interlocutore

» In un contesto di pianificazionefamiliare

» Spiegare il motivo per cui si affrontal’argomento

» Chiarire che è un servizio offerto a chiunque

» Assicurare la confidenzialità

Prevenzione con i sieropositivi?

Ogni persona infettata dall’HIVè stata esposta ad

una persona HIV positiva

Assistenza sanitaria oggi

Situazione attuale» Persistenza di necessità di assistenza

opsedaliera intensiva per i casi più gravi» Rilevanza delle comorbidità:

– Cardiovascolare– Polmonare– Ematologica– Gastrointestinale– Pancreatica– Renale– Epatopatia cronica (specie HCV+)– Metabolica– Tossicità dei farmaci

Assistenza sanitaria oggi

La gestione dell’infezione da HIV necessita, ormai per definizione, di un approccio integrato per l’attuazione del quale è richiesta la collaborazione di strutture assistenziali differenti e di molteplici figure professionali

Processo assistenziale complesso

Meno episodi di degenza ordinariaMaggior ricorso ad accessi di Day Hospital o ambulatorioTerapie estremamente costoseComplesso monitoraggio clinico e di laboratorioCostante aumento dei nuovi casi di infezione che richiedono trattamentoLe nuove diagnosi sono spesso di pazienti già in fase di malattia conclamata

I “rovesci” della medaglia

L’AIDS ha anche provocato positivi cambiamenti nella prevenzione, nell’assistenza e cura dei malati, nelle politiche sanitarie e nel rispetto dei diritti del cittadino» Questioni etiche» Ricerca scientifica» Rapporto medico-paziente

EticaHa sollevato nuovi problemi etici:» rispetto della privacy e del segreto

professionale (quando ancora l'AutoritàGarante della Privacy non era stata nemmeno programmata)

» consenso informato a cure e partecipazione a studi sperimentali

» problematica sulla necessità di informare i familiari o il partner del malato circa la sieropositività

» rivalutazione dell’importanza del counselling» diritto/dovere alle cure» desiderio di procreazione» richiesta d’eutanasia o di suicidio assistito

Ricerca

Non vi è altro esempio nella storia della medicina di un trasferimento cosìsignificativo di fondi destinati alla ricerca, alla prevenzione, alle cure, quale quello che si è verificato per la lotta all'AIDS

Qualità della vita e dell’assistenza

Qualità della vita oltre che quantità di vitaSoddisfazione degli utenti, dei familiari e degli operatoriIl trattamento e la cura dell'infezione da HIV ci hanno obbligato a considerare ogni singolo atto medico all'interno di un contesto sociale che contribuisce a determinare il risultato dell'atto stesso

Spunti di riflessione

E’ un bene?

Conclusione?

S. Agostino

Ama e fa’ ciò che vuoi

NEJM

Prendi farmaci tutta la vita e fa’ ciò che vuoi

aids 2/2

Documents