aids free generation -...
TRANSCRIPT
AIDS Free Generation
“Strategy for early infant treatment and possible
functional cure in the Thai public health system”
พญ. รงสมา โลหเลขา โครงการเอดสโลก
ศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข
Outline Content
• การวจยขอมลใหมๆทเกยวของกบการรกษาดวยยาตานไวรสโดยเรวในทารกทตดเชอเอชไอวและการรกษาทหายขาด (functional cure) หรอหยดยาไดชวคราวในเดกทารกตดเชอเอชไอว
• สถานการณการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการรกษาทารกทไดรบการวนจฉยวาตดเชอเอชไอวในไทย
• กลยทธในการสงเสรมทารกตดเชอเอชไอวใหเขาถงการรกษาเรวซงอาจน าไปสการรกษาทหายขาดหรอการหยดยาได
– รางแนวทางการใหยาตานไวรสและการตดตามทารกเพอการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลก ป 2557
– แนวคดการจดการเชงรกรายบคคลเพอหยดการถายทอดเชอจากแมสลกและรกษาทารกทตดเชอเอชไอวใหหายขาด
The Mississippi Baby:
Functional Cure of HIV
0
5000
10000
15000
20000
25000
31 hours 3 days 10 days 20 days 30 days
30 hours HIV DNA+
AZT/3TC/NVP started at 31 hours
AZT/3TC/LPV/r from day 7
Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB, Persaud D et al. NEJM 2013
HIV
RN
A Loss to follow up
and stop ART at age 18 months
HIV RNA 19,812 copies/ml
Almost no HIV virus detected •HIV RNA < 50 copies/ml •No replication competent virus •Very low HIV DNA level •HIV RNA detected at 1 copy/ml
No HIV-specific immunity •Non-reactive HIV EIA •Non-reactive Western Blot •No HIV-specific CD8 response
At 24 months of age
Persaud D et al. NEJM 2013
Replication competent virus from resting CD4 cells after
24 weeks of ART tended to be less among infants who
initiated ART at < 6 weeks of age
Persaud D, AIDS 2012: 26(12):1483-90.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
< 6 weeks
≥ 6 weeks P = 0.071
N 7 10
HIV RNA at week 24 was strongly associated with frequency of latently infected cells
Med
ian
IUP
M a
fter
24
wk
AR
T
Reduce Marker of HIV Persistence and Restricted Immune Response after Early ART in Children
Ananworanich J et al. AIDS 2013
สถานการณการวนจฉยการตดเชอเอชไอวในทารกและการรกษาทารกทตดเชอเอชไอวในประเทศไทย
Increased Proportion of HIV-Exposed Infants Received EID, NAP Database
Chi square for trend p <0.001
* Calculated from number of livebirth (Data from Ministry of Interior) and HIV prevalence among pregnant women (Data from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2008 2009 2010 2011 2012
Percent
3184/5900*
3370/4828*
3774/4936* 3802/5077*
3446/5435*
Overall EID Uptake 2008-2011
22,573 HIV-exposed infants born
13,774 infants recieved EID (61%)
10,903 (79%)
received at least 2 PCR tests
273 (2.5%) concordant
positive results
10,877 (78.8%)
definitive HIV diagnosis
10,585 (97.1%) concordant
negative results
25 (0.2%) discordant or
unknown results
20 (0.2%)
positive with
1st false negative
2,871 (21%)
received only 1 PCR tests
6 (0.2%)
unknown result
31 (0.2%) inconclusive HIV diagnosis
141 (4.9%) positive result
2,724 (94.9%) negative result
2,885 (20.9%)
with presumptive HIV diagnosis
Median Age (days) at 1st PCR Test and at Definitive HIV Diagnosis, NAP Database
Median age (days)
2008 2009 2010 2011 p value
1st PCR test 70 68 67 60 <0.001
1st
PCR test positive 81 73 72 64 <0.001
1st
PCR test negative 70 68 67 60 <0.001
Definitive HIV-positive diagnosis 141 133 128 120 0.046
Definitive HIV-negative diagnosis 134 132 132 131 <0.001
Overall age at HIV diagnosis (both positive and negative) 132 129 128 128 0.044
MTCT Rates (PCR positive & Weighted Average)
Analyzed date Feb 13, data cutoff Dec 2012
Exposed Infants 3179 3444 3366 3772 3802
PCR+ 122 111 110 91 80
3.8% 3.2% 3.2%
2.4% 2.1%
4.60%
3.90%
2.90% 2.80%
0.0%
1.0%
2.0%
3.0%
4.0%
5.0%
2008 2009 2010 2011 2012
% Tr - PCR- NAP %Tr - weighted average
HAART for All (Boosted PI-based HAART 70-80%)
11.7 11.3
8.7 7.0 8.3 11.2
8.2 6.6
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
2008 2009 2010 2011
Mo
nth
s
Median age at ART (months)
Median age at first CD4 (months)
4c
119 111 109 90
33 32 45 47
0
50
100
150
2008 2009 2010 2011
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Received CD4 count test
Overall ART
ART before 1 year of age 4b
429
341
298
241
157
0 100 200 300 400 500
Infants with at least one PCR positive
Registered in NAP
Received CD4 count test
Overall ART
ART before 1 year of age
Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment
2008-2011
EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand
Early diagnosis of infected babies
Immediate ART to minimize latently
infected cells
ART interruption in clinical trial
Nation-wide active enrollment
Triple ART Including to high-risk Infants immediately
after birth
Control HIV viremia
The Way Forward: Mimicking the Mississippi baby
Draft Thai HIV Treatment and Care Guidelines 2014: Toward eMTCT and pediatric HIV cure
• Early HIV diagnosis and immediate lopinavir/r-ART in all HIV-infected infants. The triple-ARV prophylaxis regimen for children at high risk for HIV similar to that in the Mississippi baby.
Timeline for EID and early HIV treatment and care for infants born to HIV+ mothers
0 1 mo 2 mo 4 mo ……........12-18 mo age
Standard
risk
AZT
PCR 1 PCR 2 HIV antibody
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
AZT+3TC+LPV/r
PCR+ at 1 mo
PCR+ at 2 mo
PCR+ at 4 mo
High risk
PCR 1 PCR 2 PCR 3 HIV antibody
AZT/3TC/NVP
*ใหเกบเลอดทารกทกรายทคลอดจากแมตดเชอเอชไอวใสกระดาษกรองไว (dried blood spot) เหมอนตรวจคดกรองไทรอยดเมอแรกเกด และสงเลอดไปทกรมวทยาศาสตรทางการแพทยพรอมการสงตรวจคดกรองไทรอยด ในกรณทเดกตดเชอเอชไอวจากผล PCR ท 1-2
เดอน หากมเลอดเกบไวทแรกเกดทางกรมวทยาศาสตรทางการแพทยจะตรวจ DNA PCR เพมเตมใหเพอวนจฉยวาเปนการตดเชอตงแตในครรภหรอระหวางคลอด ซงอาจมผลตอแผนการรกษาในอนาคต
การจดการเชงรกรายบคคลเพอหยดการถายทอดเชอจากแมส
ลกและรกษาการตดเชอเอชไอวในทารกใหหายขาด Active Case Management Network for
EMTCT & Pediatric HIV Cure
วตถประสงค 1. เพอสรางความเขมแขงของการดแลเดกทารกทตดเชอเอชไอวทมคณภาพโดยใชเครอขาย
การดแลเดกตดเชอเอชไอว 2. เพอสอบสวนสาเหตของการตดเชอเอชไอวของทารกรายใหมและพฒนาแผนการปองกน
การตดเชอทารกรายใหมในอนาคต
โครงการเครอขายคณภาพการดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอว ในประเทศไทย
สนบสนนงบประมาณโดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐ (พศ. 2546)
ขยายไปอบลราชธาน อดรธาน โดยศนยความรวมมอไทย-สหรฐดานสาธารณสข (พศ.2549)
ขยายโดยงบกองทนโลก (พศ. 2550-2554)
สนบสนนโดยส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (พศ. 2553-2556) (76 จงหวด)
ศนยการเรยนร: โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห, โรงพยาบาลศรนครนทร, โรงพยาบาลพระจอมเกลา, โรงพยาบาลหาดใหญ
a
Estimated no. pediatric AIDS cases
ACC Advisory Committee: DOH, DDC, DMSc, DMS, TUC, HIVNAT, Thai experts,
PLHA Network etc.
Technical support: design protocol, SOP, provide training, consultation to sites, M&E, analyze data
Management: endorse guideline/protocol, manage, support and M&E
Operation: activate, enroll, follow up, report, M&E
กจกรรมหลก 1. จดตงคณะกรรมการทปรกษาโครงการ
PCR Labs Network
(14DMSc, 1CMU) BATS Case Manager
(B-CM)
Early ANC, PMTCT
DOH Case Manager
(D-CM)
Regional Case Manager
(RCM) Hospital Case Manager (HCM)
Advisory Committee Oversees “Elimination of MTCT & Pediatric HIV Cure”
กจกรรมหลก 2 จดท าราง Active Case Management Network for eMTCT & Ped HIV
Cure
EID
- PCR 2 ASAP - Early ART ASAP if PCR2 positive
- Care & Support
New PCR Positive Case
DOH DDC
Ped Cure research
DMSc, NHSO
if PCR positive,
investigate and manage
N
HIVNAT
Pediatric HIV Centers in 4 regions: referral site, training and networking with provincial hospitals in the region Provincial hospitals: referral site and networking with their community hospitals in the province
HIVNAT: a referral site and networking with Thai Red Cross and Bangkok Hospitals
+
Pediatric HIV ACC Networks
PHPT
PRC Labs, Central, Regional & Hospital Networks
Regional Case Manager (RCM-CR)
Regional Case Manager (RCM-KK)
Regional Case Manager (RCM-HIVNAT)
Regional Case Manager (RCM-PCK)
Regional Case Manager (RCM-HY)
Northern hospitals R8,9,10
North-eastern hospitals R5,6,7
TRC, Bangkok
hospitals
Central hospitals R1,2,3,4
Southern hospitals R11,12
15
PC
R L
ab N
etw
ork
s
BATS = Bureau of AIDS, TB and STDs, TRC= Thai Red Cross Remark: PCR labs will notify PCR positive to hospitals according routine system (telephone call, online NAP database and paper report)
Centralized Tracking System
ACC Database
• ผลตสอ อปกรณและแนวทางในการสงเสรมใหเดกเขารบการรกษาโดยเรวและสงเสรมการกนยาตานไวรสอยางสม าเสมอ
• สงเสรมบทบาทการเปนพเลยงในเครอขายในการสนบสนนการเรมยา ตดตามการรกษาเดกอยางมคณภาพ • สรางระบบการคนหาและดแล
» หญงตงครรภทตดเชอเอชไอว เพอใหไดรบการปองกนการถายทอดเชอเอชไอวจากแมสลกและการเขาถงการรกษาอยางทนทวงท
» เดกทคลอดจากแมตดเชอเอชไอวใหเรวทสด เพอใหไดรบการตรวจวนจฉยการตดเชอเอชไอวโดยเรว หากตดเชอไดเรมยาตานไวรสโดยเรว
• จดท าแนวทางการสอบสวนโรคเมอพบเดกตดเชอรายใหมเพอหาสาเหตของการตดเชอรายใหมและหาวธการปองกนการตดเชอรายใหมในอนาคต
• เพมความเขมแขงของระบบตดตามขอมลส าหรบเดกทเรมยารายใหมและผลการรกษา ภายใตระบบปกตทดแลโดยกระทรวงสาธารณสขและสปสช
กจกรรมหลก 3. สรางความเขมแขงของการดแลเดกทารกตดเชอเอชไอวรายใหม
โดยใช เครอขาย
Grant จาก U.S. NIH
R01 Objective
• To identify critical timing of ART onset and duration in children that will result in favorable reservoir profile defined as
– having low to undetectable levels of integrated HIV DNA in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) and
– undetectable levels of inducible HIV RNA upon activation in CD4+ T cells.
The Latent Reservoir in Early-treated Thai Children “Ped Cure Research”
ขอบคณคะ