aile hekimliğinde gebe takibi

91
Aile Hekimliğinde Gebe Takibi Dr.Yavuz Şimşek İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı

Upload: micah

Post on 12-Feb-2016

160 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

Aile Hekimliğinde Gebe Takibi. Dr.Yavuz Şimşek İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı. Tanım. Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır. Amaç. Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmak tır. - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Aile Hekimliğinde Gebe Takibi

Dr.Yavuz Şimşek

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi KHD Anabilim Dalı

Tanım

Gebeliğin saptanmasından doğuma kadar geçen sürede annenin düzenlive periyodik kontrollerininyapılmasıdır

Amaç

Maternal ve perinatal mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır

Neden önemli• Maternal-perinatal mortalite

oranları tüm dünyada anne-bebek sağlığının ve ülke refah düzeyinin en önemli kriterlerinden biri olarak kabul edilmektedir

Neden önemli

• Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından belirlenen milenyum sağlık hedefleri arasında maternal-perinatal mortalite ile kapsamlı bir mücadele ve ölüm oranlarının en aza indirilmesi de yer almaktadır !!

Kim yapacak?

%85-90

Faydası var mı?• FETAL ÖLÜM

• İUGR

• PRETERM EYLEM

• PERİNATAL ASFİKSİ

• POSTNATAL MOTOR VE ENT. BOZUKLUKLAR

• ANNE ÖLÜMÜ

• UZUN SÜRELİ KOMPLİKASYONLAR

Aile hekiminin rolü ?

• Riskli gebeyi bul Riskli gebeyi bul ve ayır !ve ayır !

• Gerekli Gerekli

danışmanlık danışmanlık hizmetlerihizmetlerini ver !ni ver !

Ne zaman başlayalım?

En ideal antenatal takip

konsepsiyon öncesi

başlayan ve gebelik boyunca

süren takiptir

İzlem sıklığı ?

İzlem sayısından çok

izlemin niteliği

arttırılmalı

Doğum öncesi bakım yönetim rehberi• Gebeyi Gebeyi nazik bir şekilde nazik bir şekilde karşılamakarşılama

• Gerekli Gerekli mahremiyeti mahremiyeti sağlamasağlama

• Kendini tanıtmaKendini tanıtma

• Gebenin Gebenin adını öğrenme ve kullanmaadını öğrenme ve kullanma

• Gerekli olumlu beden dilini kullanmaGerekli olumlu beden dilini kullanma

• Gebe ile Gebe ile yüz yüze olma, göz teması kurmayüz yüze olma, göz teması kurma

• Her aşamada soru sorabileceğini belirtmeHer aşamada soru sorabileceğini belirtme

• İletişimi yönlendirmeİletişimi yönlendirme

• Düzgün kayıt tutmaDüzgün kayıt tutma

Önerilen gebe izlem programı

İLK ANTENATALGÖRÜŞME (BİRİNCİ İZLEM)

Gebeliğin ilk 14 haftası içerisinde

AMAÇLAR

• Mevcut Mevcut riskleri belirlemekriskleri belirlemek

• Gebelik yaşınıGebelik yaşını belirlemek belirlemek

• Antenatal Antenatal takip için plan takip için plan yapmakyapmak

Öykü Alma – Kişisel Bilgilerin Kaydı• T.C Kimlik Numarası

• Yaş (Doğum tarihi)

• Adres ve telefon numarası

• Medeni hali

• Akraba evliliği/derecesi

• Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı

• Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı

• Yaşadığı mekanın elektrik ve Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma kaynağıısınma kaynağı

• Eğitim düzeyiEğitim düzeyi

• Ekonomik kaynaklarıEkonomik kaynakları

• Yaşadığı yerin en yakın sağlık Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığıkuruluşuna uzaklığı

• Ulaşım şartlarıUlaşım şartları

• Sosyal güvencesiSosyal güvencesi

Genel tıbi öykü• Kronik sistemik hastalıklar Kronik sistemik hastalıklar

(D(DMM,,HHipertansiyon, ipertansiyon, KV KV hastalıklar, kr.hastalıklar, kr. böbrek böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)

• Geçirilmiş veya Geçirilmiş veya varvar olan enfeksiyon olan enfeksiyon hastalıkları hastalıkları

• CYBE öyküsüCYBE öyküsü

• Madde bağımlılığıMadde bağımlılığı• Toprak vb yemeToprak vb yeme• Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar

• Talasemi taşıyıcılığıTalasemi taşıyıcılığı

• Geçirilmiş operasyonlarGeçirilmiş operasyonlar

• Geçirilmiş jinekolojik op.

• İlaç allerjisi

• Aile öyküsü (Diabetes mellitus, tekrarlayan fetal anomaliler, çift yumurta ikizi vb.)

• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar(Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb.)

• Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi

• İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

Obstetrik öykü

• Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı (Gravida)

• Daha önceki doğum sayısı (Parite)

• Yaşayan çocuk sayısı

• Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri

Obstetrik öykü• Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum,

kendiliğinden düşük, isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol gebelik)

• Bebek ölümü ve nedenleri

• Prematür doğum

• Postmatür doğum

• İkiz veya çoğul gebelik

• Tekrarlayan 1./2. trimester düşükleri

• Yasal tahliye ve

isteyerek düşük

(kriminal abortus)

ve komplikasyonları

Obstetrik öykü• GebelikGebelikteki teki

komplikasyonlarkomplikasyonlar

(Kanama,(Kanama,preeklampsi, eklampsi, preeklampsi, eklampsi, gestasyonelgestasyonel diyabet, diyabet, tromboz, embolitromboz, emboli))

• Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlaDoğum sırasında yaşanan komplikasyonlar r (Plasentanın (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa,erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve makat, transvers ve diğer prezentasyondiğer prezentasyon anomalilerianomalileri, , uzamış doğum eylemi, uzamış doğum eylemi, üçüncü üçüncü derecederece perine yırtıkları ve masif kanama, perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanınplasentanın elle çıkarılması)elle çıkarılması)

• Doğumun şekliDoğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, (Normal doğum, sezaryen doğum, forsepsforseps veya vakumla müdahaleli doğum)veya vakumla müdahaleli doğum)

• Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlarDoğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar (Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi(Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)vb.)

• Normal bir gebelik son

adetin ilk gününden

sonra ortalama 280 gün

(40 hafta) sürmektedir

Mevcut gebelik anamnezi

Tahmini doğum tarihi

• Tahmini doğum tarihinde Naegale formülü kullanılır

• SAT’a 7 ekleyip, 3 ay geri gelinir

Örneğin

SAT: 12/04/2012 olan hastanın tahmini doğum tarihi

19/01/2013

Gebelik yakınmaları– Yorgunluk– Bulantı ve kusma– Sık idrara çıkma– Baş dönmesi– Varis ve hemoroid– Kabızlık– Mide yanması– Bacaklarda kramplar

– Nefes darlığıNefes darlığı– Ciltteki değişikliklerCiltteki değişiklikler– Meme hassasiyetiMeme hassasiyeti– Meme başındaki glandlarda Meme başındaki glandlarda

belirginleşmebelirginleşme– Kolostrum salınımı Kolostrum salınımı – Aşırı tükürük salgılanmasıAşırı tükürük salgılanması– Toprak vb. yemeToprak vb. yeme

Tehlike işaretleri• Vajinal kanama

• Konvülzyon

• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi

• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük

• Ciddi karın ağrısı

• Solunum güçlüğü veya sık solunum

• Sularının gelmesi

• Yüz, el ve bacaklarda şişme

• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

Fizik muayene

• Boy• Kilo• Kan basıncı• Nabız sayımı• Göğüs ve kalp oskültasyonu• Vajinal muayene• Fetal kalp sesi takibi

Risk değerlendirme formu

• Tüm gebelere doldur

• Bir soruya bile evet cevabı verilirse uzman bir kadın doğum hekiminden görüş alınarak takibe devam edilir

Laboratuvar testleri• Hb-htc

• İdrar tetkiki ve kültürü

• TSH

• Kan grubu ve rh tayini

• Rubella IgG ve IgM tayini

• VDRL, Hbs Ag, HIV

• Eğer kan grubu rh negatif ise indirekt coombs tayini

Takip eden kontroller• Varsa şikayete yönelik

inceleme, yoksa

• Uterin fundus-sysmphsis pubis mesafesi ölçümü

• Nabız, TA ölçümü

• Tam idrar analizi

• Gerekiyor ise hemogram incelemesi yapılır

Laboratuvar tetkikleri

• Komplikasyonsuz gebelerde her trimesterde kan sayımı, idrar kültürü tekrar edilir

• Rh uygunsuzluğu olanlarda IDC aylık olarak tekrar edilir

Nöral Tüp Defekti profilaksisi

• Gebelik öncesi ve ilk trimester boyunca 400 µg/gün folik asit desteği verilir

• Daha önce NTD öyküsü olanlarda bu doz 4mg/gün’dür

Anemi profilaksisi• Tüm gebeliklerde demir

desteğinin yapılması kabul edilen genel görüştür

• 12. haftadan sonra başlanabilir

• Lohusalık tamamlanana kadar verilir

DanışmanlıkDanışmanlık

Kilo alımı

• Gebelik öncesi Gebelik öncesi BMIBMI değerine göre verilirdeğerine göre verilir

• Tekizlerde Ortalama Tekizlerde Ortalama 12-12-14 kg14 kg, çoğul gebeliklerde , çoğul gebeliklerde 16-20 kg ağırlık artışı 16-20 kg ağırlık artışı normaldirnormaldir

Beslenme

• Gebe olmayanlara göre

günlük ekstra 200kcal gereksinim vardır

Beslenme

Diyet önerilmez

(Diabetik gebeler hariç)

Beslenme

• Multivitamin desteği önerilir

• Dengeli ve kaliteli beslenmenin ölçüsü normal kilo alımıdır

Sigara

• Düşük doğum ağırlığı

• Preterm eylem

• Membran rüptürü

risklerini arttırır

Egzersiz

• Bu konuda gebelikte

herhangi bir sınırlama

yoktur, anneyi fazla

yormayan ve kaza riski

düşük egzersizler önerilir

İLAÇ KULLANIMI

İlaçlar gebelik sırasında kullanımı sonucu neden

oldukları etkilere göre 5 gruba ayrılır

• A grubuA grubu : : İnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yokİnsanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok

• B grubu: B grubu: Hayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yokHayvanlarda kontrollü çalışmalarda fetal risk yok

• C grubu: C grubu: Hayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yokHayvanlarda fetal etki (+), ancak kontrollü çalışma yok

• D grubu: D grubu: İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden İnsanlarda fetotoksik etki kanıtları var, ancak yararları risklerinden

fazlafazla

Kullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdırKullanımında gebelik haftası göz önünde bulundurulmalıdır

• X grubu: X grubu: Fetotoksik etki kesin, zararları daha fazlaFetotoksik etki kesin, zararları daha fazla

Gebelikte Gebelikte kullanılmamasıkullanılmaması gereken ilaçlardır gereken ilaçlardır

FDA SINIFLAMASI

• A GRUBU

• Prenatal vitaminler(A vit <5000 IU)

• İyodotirin• Tiroglobulin• Levotiroksin

B grubu

• Amoksisilin• Ampisilin• Asetaminofen• Eritromisin• Heparin• İnsulin• Kafein• Klindamisin• Kolestipol

• Kolestramin• Magnezyum sulfat• Penisilin G-V• Prednizon• Etambutol• Ketamin• Aspartam• Amfoterisin B• Oubain

C grubu

Amikasin Furosemid Asiklovir Gentamisin Siprofloksasin Klorpromazin Betametazon Metildopa Deksametazon Rifampin Diazepam Teofilin Efedrin Tobramisin

*D Fenitoin , Tetrasiklin

*X Aminopterin,DES,İsotretinoin,MTX,Talidomid,Valproik asit,Warfarin

Gebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve TeratolojiGebelikte ilaç kullanımı Aşılama ve Teratoloji

• Canlı virüs aşıları kotrendikedir Canlı virüs aşıları kotrendikedir

• Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten Bunların eğer yapılması gerekiyor ise gebelikten en en az 1 ay önceaz 1 ay önce yapılmalıdır yapılmalıdır– KızamıkKızamık– KızamıkcıkKızamıkcık– KabakulakKabakulak– VaricellaVaricella– Çiçek Çiçek – Oral polioOral polio– Sarı hummaSarı humma

Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde Oral polio ve sarı humma aşıları hastalığın endemik olduğu bölgelerde yapılabilir, bunun dışında verilmezyapılabilir, bunun dışında verilmez

Gerektiğinde Yapılabilecekler

• Canlı bakteri (tifo)

• İnaktif virüs (influenza, hepatit, rabies, hepatit A)

• İnaktif bakteri (meningococcal, pnömokok),

• Toksoid ve hiperimmünglobulinler

Tetanoz

• 20. haftadan sonra 20. haftadan sonra başlanırbaşlanır

• Klasik aşılama şeması Klasik aşılama şeması 3 dozdur3 dozdur

• Son 10 yıldaSon 10 yılda aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek aşılarını tamamlamış yaptırmış olanlara tek doz yeterlidirdoz yeterlidir

• Bunun dışında gebelikte Bunun dışında gebelikte 4 hafta arayla 2 doz 4 hafta arayla 2 doz uygulanıruygulanır

Fetal kromozomal anomali taramaları

Anne YaşıAnne Yaşı

Years

Down sendromu taramasında Down sendromu taramasında Epidemiolojik risk faktörüEpidemiolojik risk faktörü

İkili test

• Gebeliğin 11-14. Haftaları arasında yapılır

• CRL • NT ölçümü• Nazal kemik varlığı

Nuchal tranlucecncy (NT)

NaNazzal al ciltcilt

KKartilaartilajj

KemikKemik

NaNazzal al kkeemik,mik, 11-13 11-13+6+6 hfhf

İkili test

Kanda • Free beta hcg veya HCG • PAPP-A ölçülür

İkili Test

• CRL

• NT ölçümü

• Nazal kemik varlığı

• Free beta hcg veya HCG

• PAPP-A

İkili test (duyarlılığı % 79-87)

• HCG veya free beta hcg’nin artması

• PAPP-A’nın azalması

• NT artması

• Nazal kemik hipoplazisi veya olmaması

İkili test

Otozomal trizomi

21(down)-13(patau)-18(edwards) risk

araştırması yapılır

İkili test

Teste AFP bakılmadığı için, NTD hakkında bilgi vermez

İkinci trimester

• Sonografik olarak fetal anomali taraması

• Anne serumunda AFP, estriol, inhibin A ve serbest beta HCG tayini yapılmalıdır

Dörtlü test (duyarlılığı %67-81)

• HCG veya free beta hcg’nin artması

• İnhibin A artması

• AFP azalması

• Unconjuge estriol azalması

NTD taramasında MS AFP

• Eşik değer 2.5 MOM%85 sensitivite açık NTD’de

Taramalarda riski>1/270 olan hastalara

amniosentez önerilmelidir

• Çoğul gebeliklerde tüm biyokimyasal

belirteçlerin kan düzeyi değiştiği için

kullanılmaz

24-28. gebelik haftalarında gestastyonel

DM taraması için önce 50 gram oral

yükleme testi yapılır

50 gram oral yükleme

• Bu test için açlık, tokluk önemli değildir

• 50 gram glukoz yüklemesinden 1 saat sonra kan şekeri tayini yapılır

50 gram oral yükleme

Eğer bu değer 140 mg/dl üzerinde olur ise

tanı için oral glukoz tolerans testi

(OGTT) yapılmalıdır

• Makrozomik bebek öyküsü

• Kötü obstetrik öykü

• Ailede diyabet

– Bu hastalarda direk olarak tanısal test olan OGTT

yapılmalıdır

100 gram oral glukoz yükleme testi sınır değerleri

Bu testlere en az 8, en çok 14 saatlik bir açlık sonrasında

yapılmalıdır.

İki ve daha fazla değer sınırı aşar ise GDM tanısı konulur.

ZamanZaman 100 gram

AçlıkAçlık 95 mg/dl

1.saat1.saat 180 mg/dl

2.saat2.saat 155 mg/dl

3.saat3.saat 140 mg/dl

50 gram oral yükleme

TARAMA

100 gram OGTT

TANI

GDM nin gebeliğe etkisiGDM nin gebeliğe etkisi

MakrozomiMakrozomi

İntrauterin İntrauterin ööllüümmPreeklampsiPreeklampsi

Artmış C/S oranıArtmış C/S oranı

• Gebeliği takip eden 20 yılda diyabetik

olma riski %50 dir

• Bu nedenle postpartum 6. haftada 75 gram OGTT yapılmalıdır

Aşikar Diabet

• Rastgele KŞ ölçümü > 200 mg/dl• Ya da• AKŞ > 126 mg/dl çıkarsa

asikar diabet tanısı koyulur.

GDM de tedavi

• Diyet uygulaması• Egzersiz

GDM de tedavi

• Diyet ile açlık kan şekeri 105 mg/dl veya

postprandial 2.saat <120 mg/dl olmaz ise

insülin tedavisi başlanır

GDM de tedavi

• Oral antidiyabetikler gebelikte

tercih edilmezler

Rh uygunsuzluğu ve immünizasyonu

Anne babanın durumuna göre riskler

• Anne Rh(+) sorun yok

• Anne Rh(-), baba Rh(-) sorun yok

• Anne Rh(-), baba Rh(+) ise babanın

homozigot veya heterozigot olma durumuna

göre fetusun Rh(+) olma ve immünizasyon

riskleri vardır

Rh uygunsuzluğu

• 28. haftada Rh uyuşmazlığı olan

hastalarda indirekt coombs tekrarı

yapılır ve negatif ise

300 Mg Anti D Ig yapılır

• İmmünizasyonİmmünizasyon

• Rh (-) annenin Rh(+) fetusunRh (-) annenin Rh(+) fetusun

eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya eritrositleri ile karşılaşması sonucu ortaya

çıkarçıkar

• Eğer doğumda bebeğin kan grubu Rh(+)

olarak tespit edilirse, postpartum

dönemde anne IDC(-) ve bebek DC testi (-)

ise ilk 72 saat içerisinde bir doz Rh

lgG daha yapılmalıdır

Tehlike işaretleri

Sevk edilecek durumlar• Vajinal kanama

• Konvülzyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)

• Başağrısı ile beraber görmede bozulma – Preeklampsi-eklampsi habercisi

• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük

• Ciddi karın ağrısı

• Solunum güçlüğü veya sık solunum

• Sularının gelmesi

• Yüz, el ve bacaklarda şişme

• Daha önce hissediliyorken fetus hareketlerinin hissedilememesi

Sevk edilecek durumlar• Hemoglobin < 7 g/dl

• Kan basıncı en az 2 ölçümde > 140/90

• Nabız >100 atım/dk

• Dirençli idrar yolu enfeksiyonları

• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıklar

• İnsülin kullanan gestasyonel diabetikler

Sevk edilen vakaların sevk edilen

kuruluşa gidip gitmediği mutlaka

takip edilmelidir

Normal Doğumun Özendirilmesi

Lohusalık takibi

• Kanama• Enfeksiyon• Anemi tedavisi• Erken mobilizasyon• Kontrasepsiyon

Göründüğü gibi Göründüğü gibi masum değil…masum değil…