aitfev 2007

AITAIT

Prise en charge diagnostique et Prise en charge diagnostique et traitement immédiat de l’accident traitement immédiat de l’accident ischémique transitoire de l’adulteischémique transitoire de l’adulte

Anaes mai 2004Anaes mai 2004

Épidémiologie des AITÉpidémiologie des AIT Risque de survenue d’un AVC isch après un AIT Risque de survenue d’un AVC isch après un AIT

2,5-5% à 48h2,5-5% à 48h 5-10% à 1 mois5-10% à 1 mois 10-20% à 1 an10-20% à 1 an→ → urgence diagnostique et thérapeutiqueurgence diagnostique et thérapeutique

AVCAVC PrévalencePrévalence : 4 à 6 / 1000 Hab. : 4 à 6 / 1000 Hab. IncidenceIncidence : 145 cas / 100 000 hab / an et de 10 à 30 cas avant 45 : 145 cas / 100 000 hab / an et de 10 à 30 cas avant 45

ans.ans. 3ème cause de mortalité3ème cause de mortalité générale dans les pays industrialisés après générale dans les pays industrialisés après

les cancers et les cardiopathies ischémiques (62 000 morts / an en les cancers et les cardiopathies ischémiques (62 000 morts / an en France)(en my DC 10% J30 ; 25% 1 an ; 50 % 5 ans)France)(en my DC 10% J30 ; 25% 1 an ; 50 % 5 ans)

1ère cause de handicap acquis de l’adulte1ère cause de handicap acquis de l’adulte ( 1/3 survivants ( 1/3 survivants dépendants, 1/3 séquelles indépendants, 1/3 état antérieur)dépendants, 1/3 séquelles indépendants, 1/3 état antérieur)

Age moyenAge moyen de survenue est de 73 ans (mais 5 à 6 % des patients ont de survenue est de 73 ans (mais 5 à 6 % des patients ont moins de 55 ans).moins de 55 ans).

Coût : 7% du budget de la santé !Coût : 7% du budget de la santé !

Cas clinique 1Cas clinique 1

Madame AB âgée de 70 ans est Madame AB âgée de 70 ans est régulièrement suivie pour un diabète régulièrement suivie pour un diabète non insulinodépendant depuis 5 ans non insulinodépendant depuis 5 ans traité par METFORMINE. Elle consulte traité par METFORMINE. Elle consulte pour un épisode de trouble du langage pour un épisode de trouble du langage ayant duré ½ heure la veille: son mari ayant duré ½ heure la veille: son mari ne comprenait pas ses propos, pendant ne comprenait pas ses propos, pendant l’épisode, sa main droite était plus l’épisode, sa main droite était plus faible, son mari dit qu’en outre « sa faible, son mari dit qu’en outre « sa bouche était de travers ».bouche était de travers ».

QuestionsQuestions

Quel diagnostic évoquez-vous?Quel diagnostic évoquez-vous? Quelles données de l’interrogatoire Quelles données de l’interrogatoire

allez-vous recueillir?allez-vous recueillir? Quelles sont les données de l’ examen Quelles sont les données de l’ examen

clinique à rechercher ?clinique à rechercher ? Quels sont les examens Quels sont les examens

complémentaires à faire et dans quels complémentaires à faire et dans quels délais?délais?

Faut-il mettre en route un traitement Faut-il mettre en route un traitement en urgence?en urgence?

Quel diagnostic évoquez-Quel diagnostic évoquez-vous?vous?

AITAIT Définition classique:Définition classique:

déficit neuro focal déficit neuro focal (ou rétinien) de (ou rétinien) de survenue brutale, survenue brutale, d’origine d’origine ischémique, ischémique, correspondant à correspondant à systématisation systématisation vasc, régressant < vasc, régressant < 24 h24 h

Proposition de Proposition de définition nouvelle: définition nouvelle:

« TIA working group »« TIA working group »

Épisode bref de Épisode bref de dysfonction neuro dû à dysfonction neuro dû à une isch focale une isch focale (cérébrale ou (cérébrale ou rétinienne), régressantrétinienne), régressant <1 h, <1 h, sans preuve sans preuve d’infarctus aigu à d’infarctus aigu à l’imagerie (IRM++)l’imagerie (IRM++)

Vascularisation du Vascularisation du cerveaucerveau

Symptômes évocateurs d’un Symptômes évocateurs d’un AIT carotideAIT carotide

[installation rapide, habituellement < 2 min, de l’un ou de plusieurs [installation rapide, habituellement < 2 min, de l’un ou de plusieurs des des ∑ suivants]∑ suivants]

Cécité monoculaire Cécité monoculaire transitoire (CMT)transitoire (CMT)

Troubles du langage Troubles du langage (aphasie)(aphasie)

Troubles moteurs et/ou Troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou touchant la face et/ou les membres (en les membres (en l’absence de signes l’absence de signes associés, on ne peut associés, on ne peut trancher entre une trancher entre une atteinte carotide et VB)atteinte carotide et VB)

Quelles données de Quelles données de l’interrogatoire allez-vous l’interrogatoire allez-vous

recueillir?recueillir? Mode de vie et habitudes alimentairesMode de vie et habitudes alimentaires FDR, prise de toxiquesFDR, prise de toxiques Atcd d’AIT (Atcd d’AIT (si dans le même si dans le même

territoire : maladie de l’artère= ∑ de territoire : maladie de l’artère= ∑ de menace ) menace )

Cardiopathie connue, arythmieCardiopathie connue, arythmie autres loc d’athérosclérose autres loc d’athérosclérose

(coronaropathie, AOMI)(coronaropathie, AOMI) Ici pas d’autre élémentIci pas d’autre élément

Quelles sont les données de l’ Quelles sont les données de l’ examen clinique à examen clinique à

rechercher ?rechercher ? Examen neuro minimum d’un AIT:Examen neuro minimum d’un AIT:

Langage (expression, compréhension)Langage (expression, compréhension) OculomotricitéOculomotricité Vision (champ visuel)Vision (champ visuel) Motricité (face et membres)Motricité (face et membres) Sensibilité (tact, piqûre)Sensibilité (tact, piqûre) Recherche d’un ∑ cérébelleux (statique, cinétique)Recherche d’un ∑ cérébelleux (statique, cinétique)

Mécanisme de l’AITMécanisme de l’AIT souffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaquesouffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaque

PA: ici 150/90 mmHgPA: ici 150/90 mmHg Poids-taille, calcul du BMIPoids-taille, calcul du BMI

Quels sont les examens Quels sont les examens complémentaires à faire et complémentaires à faire et

dans quels délais?dans quels délais? Réaliser une imagerie cérébrale (IRM Réaliser une imagerie cérébrale (IRM

avec séquence de diffusion ou scanner avec séquence de diffusion ou scanner sans inj )et un bilan étiologique sans inj )et un bilan étiologique rapidement (délai optimal?), en urgence rapidement (délai optimal?), en urgence si l’AIT est récentsi l’AIT est récent

L’hospitalisation en service spécialisé est L’hospitalisation en service spécialisé est recommandée:recommandée: Si elle permet d’obtenir plus rapidement les Si elle permet d’obtenir plus rapidement les

examens complémentairesexamens complémentaires En cas d’AIT récidivants et récents et d’AIT En cas d’AIT récidivants et récents et d’AIT

survenant sous traitement anti agrégant survenant sous traitement anti agrégant plaquettaireplaquettaire

Si le terrain le justifie (comorbidité, âge, isolement Si le terrain le justifie (comorbidité, âge, isolement social)social)


dans quels délais?dans quels délais?

Bio: NFS, VS, CRP, iono Bio: NFS, VS, CRP, iono sanguin, glycémie, créat, TP, sanguin, glycémie, créat, TP, TCKTCK

ECGECG Échodoppler TSA Échodoppler TSA (ou bien angio-(ou bien angio-

RM couplée à IRM ou angioscanner RM couplée à IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral)spiralé couplé au scanner cérébral)

AITAITbilan étiologique de bilan étiologique de

seconde ligneseconde ligne Bilan glucidolipidique à jeûnBilan glucidolipidique à jeûn

Echographie cardiaque transthoraciqueEchographie cardiaque transthoracique (ETT) (ETT) +/- +/- écho écho cardiaque trans oesophagienne (ETO )cardiaque trans oesophagienne (ETO )

Explorations complémentaires des vaisseauxExplorations complémentaires des vaisseaux

holter ECGholter ECG : rentabilité faible en l’absence de signes : rentabilité faible en l’absence de signes d’orientation (palpitations, cardiopathie arythmogène)d’orientation (palpitations, cardiopathie arythmogène)

bilan de thrombophiliebilan de thrombophilie (sujet jeune , histoire perso ou (sujet jeune , histoire perso ou familiale d’accidents thrombo emboliques veineux ou familiale d’accidents thrombo emboliques veineux ou artériels)artériels)

Faut-il mettre en route un Faut-il mettre en route un traitement en urgence?traitement en urgence?

Aspirine 160-300mg/j en l’absence de Aspirine 160-300mg/j en l’absence de CI et dans l’attente des résultats du CI et dans l’attente des résultats du bilan étiobilan étio

« Si le scanner ou l’IRM ne peuvent être « Si le scanner ou l’IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l’instauration d’un ttt réalisés en urgence, l’instauration d’un ttt antiagrégant peut être proposée, le groupe antiagrégant peut être proposée, le groupe de travail et de lecture considérant que le de travail et de lecture considérant que le rapport bénéfice/risque d’une telle attitude rapport bénéfice/risque d’une telle attitude est favorable » Anaesest favorable » Anaes

Résultat du bilanRésultat du bilan

Scanner cérébral sans inj normalScanner cérébral sans inj normal EDTSA normalEDTSA normal ECG normalECG normal ETT normaleETT normale Biologie: gly AJ 6,5 mmol/l; Hb Biologie: gly AJ 6,5 mmol/l; Hb

glyquée 7,5 %, chol total 2, 3 g/l , LDL glyquée 7,5 %, chol total 2, 3 g/l , LDL chol 1, 4 g/l, trigly 1,5 g/l, iono chol 1, 4 g/l, trigly 1,5 g/l, iono normal, créat 90 mmol/l, NFS, CRP, normal, créat 90 mmol/l, NFS, CRP, TP-TCA normauxTP-TCA normaux

accidents vasculaires cérébrauxaccidents vasculaires cérébraux

hémorragiques (15%)hémorragiques (15%)

ischémiquesischémiques

(85%)(85%)

athérosclérose embolies maladie des autres causesathérosclérose embolies maladie des autres causes (20%) cardiaques petites artères causes (20%) cardiaques petites artères causes

inconnueinconnue (25%) (20%) (5%) (25%) (20%) (5%)

(30%)(30%)

Traitement de prévention Traitement de prévention secondairesecondaire

AIT carotidien gauche de cause indéterminéeAIT carotidien gauche de cause indéterminée Anti agrégant plaquettaireAnti agrégant plaquettaire::

ASPIRINE 300 mg/j à la phase aiguë, 75 à 300 au décours ASPIRINE 300 mg/j à la phase aiguë, 75 à 300 au décours ou association ASPIRINE à faible dose- DIPYRIDAMOLE (ASASANTINE*LP) 2/jou association ASPIRINE à faible dose- DIPYRIDAMOLE (ASASANTINE*LP) 2/jou CLOPIDOGREL ( PLAVIX*) 1/j)ou CLOPIDOGREL ( PLAVIX*) 1/j) Traitement anti hypertenseurTraitement anti hypertenseur::

Ramipril : Triatec *10 mg/jRamipril : Triatec *10 mg/j Perindopril: Coversyl* 4 mg/j + indapamide: Fludex LP* 1/jPerindopril: Coversyl* 4 mg/j + indapamide: Fludex LP* 1/j

Traitement hypolipémiantTraitement hypolipémiant Simvastatine 40 mg/jSimvastatine 40 mg/j Atorvastatine:Tahor* 80 mg/jAtorvastatine:Tahor* 80 mg/j

Equilibration du diabèteEquilibration du diabète Prise en charge hygiénodiététiquePrise en charge hygiénodiététique

1. Le traitement 1. Le traitement antithrombotiqueantithrombotique

AIT liés à l’athérosclérose, aux AIT liés à l’athérosclérose, aux lacunes ou d’étiologie indéterminée: lacunes ou d’étiologie indéterminée: antiplaquettairesantiplaquettaires

diminution du risque R de 25%diminution du risque R de 25% (aspirine, ticlopidine, clopidogrel, (aspirine, ticlopidine, clopidogrel,

Dipyridamole + Aspirine)Dipyridamole + Aspirine)

Antithrombotic Trialists’Collaboration 2002Antithrombotic Trialists’Collaboration 2002

Aspirine meilleur rapport coût-Aspirine meilleur rapport coût-efficacitéefficacité

2. l’ HTA2. l’ HTA risque d’infarctus cérébral X 4risque d’infarctus cérébral X 4

risque d’AVC hémorragique X 10risque d’AVC hémorragique X 10

Étude HOPEÉtude HOPEthe Heart Outcomes Prevention Evaluation Study the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study InvestigatorsInvestigators

Patients >55 ans hypertendus ou non, diabétiques ou non ayant une Patients >55 ans hypertendus ou non, diabétiques ou non ayant une pathologie ischémique artérielle confirmée (antécédents d’AVC, pathologie ischémique artérielle confirmée (antécédents d’AVC, AOMI, coronariens, ou diabète à risque) -AIT non qualifiantsAOMI, coronariens, ou diabète à risque) -AIT non qualifiants

Ramipril (TriatecRamipril (Triatec®)®) 10mg/j, poso initiale 2.5mg/j ↑progressive 10mg/j, poso initiale 2.5mg/j ↑progressiveDiminution de 22 % de l’incidence d’AVC, d’IDM ou de décès de Diminution de 22 % de l’incidence d’AVC, d’IDM ou de décès de

cause vasculairecause vasculaire150 évènements évités chez 70 patients pour 1000 patients traités 150 évènements évités chez 70 patients pour 1000 patients traités

pendant 4 anspendant 4 ans

2. l’ HTA2. l’ HTA Étude PROGRESS Étude PROGRESS (Perindopril pROtection (Perindopril pROtection

aGainst Recurrent Stroke study)aGainst Recurrent Stroke study)

- tout patient avec AIT ou AVC (hypertendu ou non) supposés - tout patient avec AIT ou AVC (hypertendu ou non) supposés athérothrombotiques ou lacunaires (mais pas les sténoses carotidiennes athérothrombotiques ou lacunaires (mais pas les sténoses carotidiennes chirurgicales)chirurgicales)

- - Bithérapie Bithérapie perindopril + indapamideperindopril + indapamide:: réduction globale du risque réduction globale du risque de récidive de 28%de récidive de 28%

(maximum pour les hémorragies cérébrales : 80%(maximum pour les hémorragies cérébrales : 80%- perindopril seulperindopril seul: réduction non significative: réduction non significative CoversylCoversyl 2 mg pendant 2 sem, puis 4 mg/j pendant 2 sem, 2 mg pendant 2 sem, puis 4 mg/j pendant 2 sem, puis associer Fludex LP puis associer Fludex LP 1/J1/J Surveillance fonction rénale et kaliémieSurveillance fonction rénale et kaliémie 14 % patients inéligibles à l’issue 14 % patients inéligibles à l’issue

des 4 sem pour vertiges, hypotension symptômatique, des 4 sem pour vertiges, hypotension symptômatique, toux…toux…

90 évènements évités pour 1000 patients traités pendant 5 ans90 évènements évités pour 1000 patients traités pendant 5 ans

3. les hyperlipidémies3. les hyperlipidémies

Méta-analyses (prévention secondaire des AVC):Méta-analyses (prévention secondaire des AVC): statines > fibratesstatines > fibrates

RRR = 25%RRR = 25%

Étude HPSÉtude HPS simvastatinesimvastatine 40 mg/j 40 mg/j (Zocor (Zocor, Lodales, Lodales) chez patient AVC ou ) chez patient AVC ou AIT AIT quelque soit le niveau de cholestérol quelque soit le niveau de cholestérol

25% évènements vasculaires majeurs au cours des 5 premières années (réduction 25% évènements vasculaires majeurs au cours des 5 premières années (réduction absolue cependant modeste de 1,3 % sur 5 ans),↓25% risque AVC, 70-100 évènements absolue cependant modeste de 1,3 % sur 5 ans),↓25% risque AVC, 70-100 évènements évènements évités/1000 patients traités pendant 5 ans, 63 patients à traiter pour éviter un évènements évités/1000 patients traités pendant 5 ans, 63 patients à traiter pour éviter un AVC à 5ansAVC à 5ans

bénéfice démontré chez patients inclus de bénéfice démontré chez patients inclus de 40 ans jusqu’à 80 ans40 ans jusqu’à 80 ans inéligibles : pathologie hépatique, ALAT > 67 ui/l ou 1,5 x norme labo, créat > 200 inéligibles : pathologie hépatique, ALAT > 67 ui/l ou 1,5 x norme labo, créat > 200 mol/l, mol/l,

CK> 750 ui/l ou maladie musculaire connue, ciclosporine, fibrates, niacine à fortes doses, CK> 750 ui/l ou maladie musculaire connue, ciclosporine, fibrates, niacine à fortes doses, insuf card sévère, BPCO, démence, tb psy, AVC invalidantinsuf card sévère, BPCO, démence, tb psy, AVC invalidant

bénéfice chez coronariens, diabétiques, HTA traitée chez homme de plus de 65 ans, AOMIbénéfice chez coronariens, diabétiques, HTA traitée chez homme de plus de 65 ans, AOMI

3. les hyperlipidémies3. les hyperlipidémies Etude SPARCL (Stroke Prevention by Etude SPARCL (Stroke Prevention by

Agressive Reduction in Cholestérol Levels):Agressive Reduction in Cholestérol Levels):

Atorvastatine : Tahor 80 mg chez patient Atorvastatine : Tahor 80 mg chez patient AVC ou AITAVC ou AIT

Taux initial de cholestérol 1 à 1,9 g/lTaux initial de cholestérol 1 à 1,9 g/l 38% du LDL cholestérol (taux moyen 0,73 g/l 38% du LDL cholestérol (taux moyen 0,73 g/l

versus 1,29 dans le groupe placebo versus 1,29 dans le groupe placebo après 5 ans ↓16% du risque relatif d’AVC, ↓ 35% après 5 ans ↓16% du risque relatif d’AVC, ↓ 35%

évènements coronaires, ↓ 45% revascularisationsévènements coronaires, ↓ 45% revascularisations Plus LDL diminue / taux de départ, plus résultat Plus LDL diminue / taux de départ, plus résultat

significatifsignificatif

4. le diabète4. le diabète

risque AVC X 2 à 5risque AVC X 2 à 5

normalisation glycémiquenormalisation glycémique

→→ complications de la complications de la macroangiopathie diabétiquemacroangiopathie diabétique

diminution d’apports en seldiminution d’apports en sel diminution d’apports en alcool et en diminution d’apports en alcool et en

graisses animalesgraisses animales Régime diabétiqueRégime diabétique

augmentation de l’activité physiqueaugmentation de l’activité physique

5. Mesures 5. Mesures hygiénodiététiqueshygiénodiététiques

Cas clinique 2Cas clinique 2

Monsieur CD âgé de 72 ans que vous Monsieur CD âgé de 72 ans que vous suivez pour une HTA , aux suivez pour une HTA , aux antécédents d’IDM stenté en 2004, antécédents d’IDM stenté en 2004, traité par PLAVIX, TENORMINE, traité par PLAVIX, TENORMINE, TAHOR 10, consulte pour la survenue TAHOR 10, consulte pour la survenue d’un épisode de pseudo ébriété avec d’un épisode de pseudo ébriété avec diplopie qui a duré 30 minutes.diplopie qui a duré 30 minutes.

Conduisez son interrogatoire et son Conduisez son interrogatoire et son examen.examen.

QuestionsQuestions

Quel diagnostic évoquez-vous?Quel diagnostic évoquez-vous? Quelles données de l’interrogatoire Quelles données de l’interrogatoire

allez-vous recueillir?allez-vous recueillir? Quelles sont les données de l’ examen Quelles sont les données de l’ examen

clinique à rechercher ?clinique à rechercher ? Quels sont les examens Quels sont les examens

complémentaires à faire et dans quels complémentaires à faire et dans quels délais?délais?

Faut-il mettre en route un traitement Faut-il mettre en route un traitement en urgence?en urgence?


AIT AIT vertébrobasilvertébrobasilaireaire

Symptômes évocateurs d’un Symptômes évocateurs d’un AIT vertébrobasilaireAIT vertébrobasilaire


Troubles moteurs Troubles moteurs et/ou sensitifs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bilatéraux ou à bascule d’un épisode bascule d’un épisode à l’autre, touchant la à l’autre, touchant la face et/ou les face et/ou les membresmembres

Perte de vision dans Perte de vision dans un hémichamp visuel un hémichamp visuel homonyme (HLH) ou homonyme (HLH) ou les 2 hémichamps les 2 hémichamps visuels homonymes visuels homonymes (cécité corticale)(cécité corticale)


recueillir?recueillir? Mode de vie et habitudes alimentairesMode de vie et habitudes alimentaires FDR, prise de toxiquesFDR, prise de toxiques Atcd d’AIT (Atcd d’AIT (si dans le même si dans le même

territoire : maladie de l’artère= ∑ de territoire : maladie de l’artère= ∑ de menace ) menace )

Cardiopathie connue, arythmieCardiopathie connue, arythmie autres loc d’athérosclérose autres loc d’athérosclérose

(coronaropathie, AOMI)(coronaropathie, AOMI) Ici épisode de palpitations irrégulières Ici épisode de palpitations irrégulières

précédant l’AITprécédant l’AIT




Mécanisme de l’AITMécanisme de l’AIT souffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaque: ici pas souffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaque: ici pas

d’anomalied’anomalie PA: ici 130/80 mmHgPA: ici 130/80 mmHg Poids-taille, calcul du BMIPoids-taille, calcul du BMI


dans quels délais?dans quels délais? Imagerie cérébrale (IRM avec Imagerie cérébrale (IRM avec

séquence de diffusion ou scanner séquence de diffusion ou scanner sans inj ) sans inj )

Bio: NFS, VS, CRP, iono sanguin, Bio: NFS, VS, CRP, iono sanguin, glycémie, créat, TP, TCKglycémie, créat, TP, TCK

ECGECG Échodoppler TSA Échodoppler TSA (ou bien angio-RM (ou bien angio-RM

couplée à IRM ou angioscanner spiralé couplée à IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral)couplé au scanner cérébral)

Résultat du bilanRésultat du bilan Scanner cérébral sans inj normalScanner cérébral sans inj normal EDTSA normalEDTSA normal ECG: normalECG: normal ETT: OG dilatéeETT: OG dilatée ETO: contraste spontané intra OG dilatéeETO: contraste spontané intra OG dilatée Holter ECG: épisode d’ACFA lente Holter ECG: épisode d’ACFA lente

asymptômatique pendant 15 minutesasymptômatique pendant 15 minutes Biologie: gly AJ 5,2mmol/l; Hb glyquée 6 %, Biologie: gly AJ 5,2mmol/l; Hb glyquée 6 %,

chol total 2,1 g/l , LDL chol 1,1 g/l, trigly chol total 2,1 g/l , LDL chol 1,1 g/l, trigly 1,3 g/l, iono normal, créat 90 mmol/l, NFS, 1,3 g/l, iono normal, créat 90 mmol/l, NFS, CRP, TP-TCA normaux, bilan thyroidien CRP, TP-TCA normaux, bilan thyroidien normalnormal




(85%)(85%)



(30%)(30%)


AIT vertébrobasilaire de cause cardio AIT vertébrobasilaire de cause cardio embolique (ACFA)embolique (ACFA)

Traitement antithrombotiqueTraitement antithrombotique: : AVKAVK INR-cible INR-cible (2,0-3,0) + héparine curative en attendant (2,0-3,0) + héparine curative en attendant équilibration des AVKéquilibration des AVK Durée du traitement : à vieDurée du traitement : à vie

Traitement anti arythmiqueTraitement anti arythmique Traitement anti hypertenseur:Traitement anti hypertenseur:

TriatecTriatec Coversyl +FludexCoversyl +Fludex

Traitement hypolipémiantTraitement hypolipémiant SimvastatineSimvastatine AtorvastatineAtorvastatine

Prise en charge hygiénodiététiquePrise en charge hygiénodiététique

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE

FA = > 50 % des causes cardiaques d’embolie FA = > 50 % des causes cardiaques d’embolie cérébralecérébrale

5 % après 65 ans5 % après 65 ansrisque d’AIC global = 5% / an (hétérogénéité risque d’AIC global = 5% / an (hétérogénéité ++++

++))

AVK > aspirine :AVK > aspirine : prévention primaire :prévention primaire :

AVK: RRR= 62% / RRA= 2,7% / anAVK: RRR= 62% / RRA= 2,7% / an Aspirine: RRR= 22% / RRA= 1,5% / anAspirine: RRR= 22% / RRA= 1,5% / an

prévention secondaire (étude EAFT) :prévention secondaire (étude EAFT) : AVK : RRA= 8,4% / anAVK : RRA= 8,4% / an Aspirine : RRA= 2,5% / anAspirine : RRA= 2,5% / an

Cas clinique 3Cas clinique 3 Monsieur EF âgé de 57 ans consulte pour un Monsieur EF âgé de 57 ans consulte pour un

syndrome grippal . Il n’avait pas été vu depuis syndrome grippal . Il n’avait pas été vu depuis longtemps , il est porteur d’une longtemps , il est porteur d’une hypercholestérolémie familiale et fume 15-20cig/j hypercholestérolémie familiale et fume 15-20cig/j depuis l’âge de 20 ans. Il consomme 4 verres de vin depuis l’âge de 20 ans. Il consomme 4 verres de vin par jour en moyenne et 2 à 3 apéritifs par semaine. par jour en moyenne et 2 à 3 apéritifs par semaine. Vous lui aviez conseillé un régime alimentaire il y a Vous lui aviez conseillé un régime alimentaire il y a 5 ans et recommandé de cesser de fumer. Il admet 5 ans et recommandé de cesser de fumer. Il admet ne pas avoir suivi vos conseils. Vous traitez ne pas avoir suivi vos conseils. Vous traitez symptômatiquement son syndrome grippal, mais à symptômatiquement son syndrome grippal, mais à la fin de l’entretien, il signale qu’il a perdu la vision la fin de l’entretien, il signale qu’il a perdu la vision de l’œil gauche pendant 5 minutes il y a 3 jours.de l’œil gauche pendant 5 minutes il y a 3 jours.

Comment prenez-vous en compte ce nouveau Comment prenez-vous en compte ce nouveau symptôme?symptôme?


AIT AIT carotidiencarotidien

(cécité (cécité monoculaire monoculaire transitoire)transitoire)

Symptômes évocateurs d’un Symptômes évocateurs d’un AIT carotideAIT carotide


Cécité monoculaire Cécité monoculaire transitoire (CMT)transitoire (CMT)

Troubles du langage Troubles du langage (aphasie)(aphasie)

Troubles moteurs et/ou Troubles moteurs et/ou sensitifs unilatéraux sensitifs unilatéraux touchant la face et/ou touchant la face et/ou les membres (en les membres (en l’absence de signes l’absence de signes associés, on ne peut associés, on ne peut trancher entre une trancher entre une atteinte carotide et VB)atteinte carotide et VB)

Durée des AITDurée des AIT

Durée médiane 15’Durée médiane 15’ Si AIT>1h, 15% de probabilité de Si AIT>1h, 15% de probabilité de

résolution à 24hrésolution à 24h Durée Durée

< 5’: 25%< 5’: 25% <30’: 50%<30’: 50% <1h: 60-70%<1h: 60-70% CMT: 75%< 10’CMT: 75%< 10’

IRM diffusion anormale 50% AIT ancienne IRM diffusion anormale 50% AIT ancienne définitiondéfinition


recueillir?recueillir? Mode de vie et habitudes alimentairesMode de vie et habitudes alimentaires FDR, prise de toxiquesFDR, prise de toxiques Atcd d’AIT (Atcd d’AIT (si dans le même territoire : si dans le même territoire :

maladie de l’artère= ∑ de menace ) maladie de l’artère= ∑ de menace ) Cardiopathie connue, arythmieCardiopathie connue, arythmie autres loc d’athérosclérose autres loc d’athérosclérose

(coronaropathie, AOMI)(coronaropathie, AOMI) Ici : existence d’un souffle carotidien Ici : existence d’un souffle carotidien

gauchegauche




Mécanisme de l’AITMécanisme de l’AIT souffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaque: souffle souffle cervical ou cardiaque, ausc cardiaque: souffle

carotidien gauchecarotidien gauche PA: ici 130/80 mmHgPA: ici 130/80 mmHg Poids-taille, calcul du BMIPoids-taille, calcul du BMI


dans quels délais?dans quels délais? Imagerie cérébrale (IRM avec Imagerie cérébrale (IRM avec

séquence de diffusion ou scanner séquence de diffusion ou scanner sans inj )sans inj )

Bio: NFS, VS, CRP, iono sanguin, Bio: NFS, VS, CRP, iono sanguin, glycémie, créat, TP, TCKglycémie, créat, TP, TCK

Échodoppler TSA Échodoppler TSA (ou bien angio-RM (ou bien angio-RM couplée à IRM ou angioscanner spiralé couplée à IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral)couplé au scanner cérébral)

ECGECG

Faut-il mettre en route un Faut-il mettre en route un traitement en urgence?traitement en urgence?

Aspirine 160-300mg/j en l’absence de Aspirine 160-300mg/j en l’absence de CI et dans l’attente des résultats du CI et dans l’attente des résultats du bilan étiobilan étio

« Si le scanner ou l’IRM ne peuvent être « Si le scanner ou l’IRM ne peuvent être réalisés en urgence, l’instauration d’un ttt réalisés en urgence, l’instauration d’un ttt antiagrégant peut être proposée, le groupe antiagrégant peut être proposée, le groupe de travail et de lecture considérant que le de travail et de lecture considérant que le rapport bénéfice/risque d’une telle attitude rapport bénéfice/risque d’une telle attitude est favorable » Anaesest favorable » Anaes

Résultat du bilanRésultat du bilan

Scanner cérébral sans inj normalScanner cérébral sans inj normal EDTSA : sténose carotidienne gauche EDTSA : sténose carotidienne gauche

bulbaire à 70 % NASCETbulbaire à 70 % NASCET ECG: normalECG: normal ETT: normaleETT: normale Biologie: gly AJ 5,2mmol/l; Hb glyquée Biologie: gly AJ 5,2mmol/l; Hb glyquée

6 %, chol total 2,1 g/l , LDL chol 1,1 g/l, 6 %, chol total 2,1 g/l , LDL chol 1,1 g/l, trigly 1,3 g/l, iono normal, créat 90 trigly 1,3 g/l, iono normal, créat 90 mmol/l, NFS, CRP, TP-TCA normaux, mmol/l, NFS, CRP, TP-TCA normaux, gamma GT 240 UI/lgamma GT 240 UI/l

Diagnostic différentiel d’une Diagnostic différentiel d’une CMT: requièrent un examen CMT: requièrent un examen

ophtalmologiqueophtalmologique Amaurose liée à une HTA maligneAmaurose liée à une HTA maligne Glaucome aiguGlaucome aigu Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne Thrombose de la veine centrale de la Thrombose de la veine centrale de la

rétinerétine NORBNORB Décollement de rétineDécollement de rétine (Maladie de Horton)(Maladie de Horton)




(85%)(85%)



(30%)(30%)


AIT carotidien gauche sur sténose AIT carotidien gauche sur sténose athéromateuse caritidienne gaucheathéromateuse caritidienne gauche

Traitement chirurgical urgentTraitement chirurgical urgent Traitement antithrombotiqueTraitement antithrombotique: :

antiagrégant plaquettaireantiagrégant plaquettaire Traitement anti hypertenseurTraitement anti hypertenseur si PA > si PA >

140/90 mm Hg140/90 mm Hg Traitement hypolipémiantTraitement hypolipémiant

SimvastatineSimvastatine AtorvastatineAtorvastatine

Prise en charge hygiénodiététiquePrise en charge hygiénodiététique: arrêt : arrêt du tabac, réduction de la prise d’alcooldu tabac, réduction de la prise d’alcool

Quand opérer une sténose carotide Quand opérer une sténose carotide symptomatique ?symptomatique ?

((patients sans déficit neuro sévère, centres patients sans déficit neuro sévère, centres TCMM <6%)TCMM <6%)

50 – 69 %50 – 69 % prudence prudence ++++++ (bénéfice modéré et observé que pour certains sous-(bénéfice modéré et observé que pour certains sous-

groupes)groupes)

≥ ≥ 70 %70 %

d’autant plus vite que :d’autant plus vite que :

le risque d’IC homolatéral est importantle risque d’IC homolatéral est important le risque chirurgical est faiblele risque chirurgical est faible

en urgence si AITen urgence si AIT en différé si AIC constitué (4-6 semaines)en différé si AIC constitué (4-6 semaines)

méthodes de mesureméthodes de mesure

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)Trial)

ECST (European Carotid Surgery Trial)ECST (European Carotid Surgery Trial)

Sténoses carotides symptomatiquesSténoses carotides symptomatiques

NASCETNASCET (N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425): (N Engl J Med 1998; 339: 1415-1425):

degré de degré de

sténosesténosechirurgiechirurgie traitemetraiteme

ntnt

médicalmédical

RRRRRR pp

(5 ans)(5 ans) < 50 %< 50 % 14,9 %14,9 % 18,7 %18,7 % 20 %20 % 0.160.16

(5 ans)(5 ans) 50 – 69 50 – 69 %%

15,7 %15,7 % 22,2 %22,2 % 29 %29 % 0.0450.045

(2 ans)(2 ans) ≥ ≥ 70 %70 % 9 %9 % 26 %26 % 65 %65 % < 0.001< 0.001

degré de sténose carotide et risque annuel degré de sténose carotide et risque annuel d’IC homolatérald’IC homolatéral

sténose sténose asymptomatiqueasymptomatique

(côté non opéré (côté non opéré ECST)ECST)

sténose sténose

symptomatiquesymptomatique

(NASCET)(NASCET)

70 – 79%70 – 79% 2%2% 10%10%

80 – 89%80 – 89% 3%3% 14%14%

90 – 99%90 – 99% 4,5%4,5% 17%17%

(suite)(suite)

ECST :ECST :

endartériectomie carotide indiquée chez tout endartériectomie carotide indiquée chez tout patient ayant présenté un évènement patient ayant présenté un évènement ischémique non invalidant récent lorsque la ischémique non invalidant récent lorsque la sténose responsable des symptômes est > 80 % sténose responsable des symptômes est > 80 % environ (équivalent à environ (équivalent à ≥ 70 % de NASCET).≥ 70 % de NASCET).

(N Engl J Med 1998; 351: 1379-1387)(N Engl J Med 1998; 351: 1379-1387)

Traitement des sténoses carotides en Traitement des sténoses carotides en l’absence de traitement chirurgicall’absence de traitement chirurgical

contrôle des FDR CVcontrôle des FDR CV traitement antiplaquettairetraitement antiplaquettaire recherche et traitement d’une recherche et traitement d’une

coronaropathie coronaropathie ++++++

éducation du patient sur les AIT carotidienséducation du patient sur les AIT carotidiens suivi (bilan US)suivi (bilan US) chirurgie si :chirurgie si :

AIT carotidienAIT carotidien progression de la sténoseprogression de la sténose apparition de signes hémodynamiquesapparition de signes hémodynamiques

le tabacle tabac

tabagisme actiftabagisme actif RR d’AVC = 1,51RR d’AVC = 1,51

RR d’infarctus cérébral = 1,9RR d’infarctus cérébral = 1,9 femmesfemmes sujets jeunessujets jeunes sténoses carotidiennessténoses carotidiennes

tabagisme passif / tabagisme passif / RR = 1,82RR = 1,82

arrêt du tabac / arrêt du tabac / diminution du RR (mais diminution du RR (mais 2,2) 2,2)

l’alcooll’alcool

forte consommation :forte consommation : AVC hémorragique X 4AVC hémorragique X 4 infarctus cérébral X 3 infarctus cérébral X 3

faible consommation :faible consommation : protection vis-à-vis des AIC (protection vis-à-vis des AIC (≤≤ 1verre de 1verre de

vin/j chez la femme, vin/j chez la femme, ≤2 chez l’homme)≤2 chez l’homme)

Prévention secondaire des AIT :Prévention secondaire des AIT :CONCLUSIONS CONCLUSIONS

approche de masse :approche de masse : modifications du style de viemodifications du style de vie (exercice physique régulier, alimentation équilibrée, arrêt du (exercice physique régulier, alimentation équilibrée, arrêt du

tabac, alcool en quantité modérée)tabac, alcool en quantité modérée) dépistage et traitement des FDR CVdépistage et traitement des FDR CV

prévention ciblée des variétés prévention ciblée des variétés étiopathogéniques :étiopathogéniques :

anticoagulants pour les embolies cardiaquesanticoagulants pour les embolies cardiaques antiplaquettaires pour l’ athérosclérosse et les lacunesantiplaquettaires pour l’ athérosclérosse et les lacunes chirurgie carotide si sténose serrée symptomatique (chirurgie carotide si sténose serrée symptomatique (≥ ≥

70 %)70 %)

Prévention secondaire des AIT :Prévention secondaire des AIT :CONCLUSIONS CONCLUSIONS

5 mesures principales :5 mesures principales : traitement anti-HTAtraitement anti-HTA statinestatine arrêt du tabacarrêt du tabac AAP pour les maladies artériellesAAP pour les maladies artérielles anticoagulants pour les embolies cardiaquesanticoagulants pour les embolies cardiaques

réduction du risque réduction du risque d’AVC > 50 %d’AVC > 50 %

dans la pratique quotidienne :dans la pratique quotidienne : mesures peu, pas ou mal appliquéesmesures peu, pas ou mal appliquées ……

PRINCIPAUX MESSAGESPRINCIPAUX MESSAGES

AIT: urgence diagnostique et AIT: urgence diagnostique et thérapeutiquethérapeutique

Nouvelle définition (< 1 h, pas d’infarctus Nouvelle définition (< 1 h, pas d’infarctus à l’imagerie)à l’imagerie)

Imagerie et bilan étio en urgenceImagerie et bilan étio en urgence Aspirine 160-300 mg/j dès résultat Aspirine 160-300 mg/j dès résultat

imagerieimagerie Traitement étio fonction des résultats du Traitement étio fonction des résultats du

bilan étiobilan étio

aitfev 2007

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