Aitiopaineoireyhtymä – etiologia, patofysiologia ja

diagnostiikka

Valtakunnalliset Traumapäivät

Kuopio 13.10.2016

Ville Vänni

Sidonnaisuudet

• Apulaisylilääkäri, P-KKS, kirurgian klinikka

Aitiopaineoireyhtymä

• Aitiopaineoireyhtymä = lihasaitiopaineoireyhtymä

– Compartment syndrome (CS)

• Kohonnut kudospaine suljetussa faskian ympäröimässä tilassa

• Vähentää kudosperfuusiota – johtaa iskemiaan

• Iskemia johtaa kudostuhoon – nekroosi, myoglobinemia

Aitiopaineoireyhtymä

• Raajan aitiopaineoireyhtymä

– Akuutti

– Krooninen

• Vatsan aitiopaineoireyhtymä

– IAH - ACS

Akuutti aitiopaineoireyhtymä – kirurginen hätätilanne

• Lihaksen iskemia – 3-4h –palautuvat muutokset

– 6h –vaihteleva vaurio, osa pysyvää

– 8h –palautumaton kudostuho

• Hermon iskemia – 2h –palautuva

konduktiohäiriö

– 4h –neuropraksia

– 8h –palautumaton hermovaurio

• Viivästynyt diagnoosi – Pysyvä sensorinen ja

motorinen häiriö

– Kontraktuurat

– Infektio

– Amputaatio

– Myoglobinuria, AKI

Aitiopaineoireyhtymä - historiaa

1881 Volkmann julkaisi artikkelin, jossa kuvataan käden fleksoreiden irreversiibeli kontraktuura, etiologiana iskeeminen prosessi jonka etiologiaa ei tarkkaan tunnistettu Vammautuneen raajan lastoitus kontratuuraa rajoittavalla siteellä

Richard Von Volkmann 1830-1889

Historiaa

Hilderbrand 1906 Käytti ensimmäisenä termiä Volkmannin iskeeminen kontraktuura. Esitti hypoteesin, jossa kohonnut kudospainen on yhteydessä kontraktuuran kehittymiseen Thomas 1909 Analysoi 112 aiemmin julkaistua Volmannin kontraktuuraa. Altistavina tekijöinä murtumat, epäili myös tiukan sidoksen, valtimoperäisen embolian tai valtimotaudin yhteyttä patologiaan. Murphy 1914 Ehdotti ensimmäisenä, että faskiotomialla voitaisi ehkäistä kontraktuuran syntyä.

Historiaa

Ellis 1958 Raportoi 2% insidenssin aitiopaineoireyhtymään säärimurtumien yhteydessä Seldon, Kelly, Whitesides 1967 Osoittivat neljän faskiaalisen aition olemassaolon sääressä.

Insidenssi

• Insidenssi: – Miehet 7.3/100,000

– Naiset 0.7/100,000

• 69% etiologiana trauma ja murtuma – 36% Tibiamurtuma

– 9.8% Distaalinen radius

– 23% Pehmytkudosvamma ilman murtumaa • 10% antikoaguloituja

Insidenssi

• CS säärimurtuman yhteydessä – indidenssi kirjallisuudessa 2-12%

• McQueen et al JBJS Br 2000: 164 potilasta, 149 miestä, 15 naista

Etiologia

• Vähentynyt aition tilavuus

– Sidonta – lasta, kipsi

– Paikallinen ulkoinen paine (Saturday night’s palsy)

– Faskiaalisen defektin sulkeminen

Etiologia

• Lisääntynyt aition sisältö – Verenvuoto

• Murtuma, verisuonivamma, vuotohäiriö

– Kapillaarisuonten permeabiliteetin lisääntyminen • Iskemia, trauma (kontuusio),

palovamma, käärmeenpurema, lääke/huumeinjektio, IVF

• Koagulopatia on itsenäinen aitiopaneoireyhtymän riskitekijä!

Etiologia - murtumat

• Yleisin etiologinen tekijä

• Aitiopaineoireyhtymä 9.1%:lla säärimurtumapotilaita

• Insidenssi suoraan verrannollinen murtuman ja pehmytosavamman vakavuuteen

• Prevalenssi saattaa olla suhteessa korkeampi pienienergisen vamman jälkeen

• Ydinnaulaaminen on aitiopainesyndrooman riskitekijä

Blick et al BJBS 1986

Etiologia – tylppä pehmytosavamma

• 2. yleisin aitiopaineoireyhtymän aiheuttaja

• N. 23% aitiopaineoireyhtymistä

• 25% suoran iskun seurauksena

– Muut: puristus, verisuonivamma

McQueen et al JBJS Br 2000

Etiologia - valtimovamma

• Akuutti kriittinen iskemia – Trombi / embolia

• Valtimonsisäinen injektio • Dissekaatio • Aneurysma • Arteriakanyylin komplikaationa • Replantaatio • Verityhjiömansetti

• Yleensä mekanismina iskemia-reperfuusiovaurio

Etiologia - painevamma

• Crush-oireyhtymä

• Kudostuho, permeabiliteetin lisääntyminen ja ekstravasaatio painevaikutuksen seurauksena

– Alkoholistit, narkomaanit, psyykepotilaat

Etiologia - palovamma

• Sirkulaarinen palovamma – aition tilavuus pienenee

• Syvä palovamma – paineen nousu permeabiliteetin lisääntymisen ja ekstravasaation seurauksena

• Cave - sähköpalovamma

Patofysiologia

• Normaali Kudospaine – Levossa 0-4mmHg – Rasituksessa 8-10mmHg

• Absoluuttinen paineteoria – 30 mmHg – Mubarak – 45 mmHg – Matsen

• Painegradienttiteoria – Deltapaine, <30 mmHg ero diastoliseen paineeseen –

Whitesides, McQueen et al.

• Reperfuusiovaurio

Patofysiologia

• Lihaksen äkillinen verenvuoto ja turvotus

• Suljetun lihasaition kohonnut paine johtaa

kapillaariperfuusion vähenemiseen niin

paljon, että kudosperfuusio kärsii

• Lihasten ja hermojen kudosvaurio ja kuolio

– asidoosi, myoglobinuria ja akuutti munuaisten

vajaatoiminta.

Kliininen kuva – 6P

• Pain - traumaan nähden kohtuuton ja huonosti hoitoon reagoiva kipu

• Palpoiden pinkeät aitiot • Pain – passiivisessa venytyksessä • Paresthesia/hypoesthesia • Paralyysi • Pulssittomuus / kalpeus

“Pain and the aggravation of pain by passive stretching of the muscle in the compartment in question are the most sensitive (and generally the only) clinical findings before the onset of ischemic dysfunction in the nerves and muscles” – Whitesides AAOS 1996

Kliininen kuva - kipu

• Ensimmäinen oire • Luonteeltaan iskeemistä, suhteettoman voimakasta

vamman laatuun nähden • Passiivinen venytys lisää kipua

• Varhainen mutta vaihteleva oire – saattaa olla vähäistä

syvän posteriorisen aition CS:ssa • Ei objektiivisesti mitattavissa kaikilta

– Spinaalianestesia, kipuepiduraali, iv-opiaatit – Lääkitty / päihtynyt potilas – Alentunut tajunnantaso

Strecker JBJS 1986 Morrow J. Trauma 1994 Hyder JBJS Br 1995

Kliininen kuva

Paine

• Varhainen oire, mutta voi olla vaikea tunnistaa

• Ainoa objektiivinen mitattava suure

Parestesia / hypoestesia

• Melko varhainen oire, mutta vaikea mitata objektiivisesti – Ääreishermot herkempiä

iskemialle kuin lihakset

– Pysyvät muutokset saattavat kehittyä 75 minuutissa

• Etenee täyteen parestesiaan, jos painetta ei vapauteta

Kliininen kuva

Paralyysi • Myöhäinen oire

– Peruuttamaton hermo- ja lihasvaurio

• Osittainen pareesi edeltävästi – Vaikea arvioida kivun vuoksi

Jos motorinen vaje kehittynyt, on hyvä toipuminen epätodennäköistä

Kalpeus & pulssittomuus

• Myöhäinen ja harvinainen oire – Viittaa enemmän

verisuonivamaan kuin aitiopaineoireyhtymään

• Verisuonivamma saattaa olla ennemmin syy kuin seuraus aitiopaineoireyhtymässä – angiografia indisoitu!

Diagnoosi

• Vamma-anamneesi, historia

• Kliininen tutkimus – 6P

• Aitiopaineen mittaus / jatkuva monitorointi

• Laboratoriokokeet – CK, myoglobiini

• Pulssioksimetri – Auttaa tunnistamaan raajan hypoperfuusion

– Ei ole yksin tarpeeksi herkkä aitiopaineoireyhtymän poissulkemiseen

Kliinisen tutkimuksen herkkyys?

Ulmer et al: The clinical diagnosis of compartment syndrome of the lower leg: are clinical findings predictive of the disorder? J Orthop Trauma 2002

Aitiopaineen mittaus

• Kliinisen tutkimuksen apuväline • Jatkuva mittaus vs. kertamittaus • Indikaatiot

– Tukee kliinistä tutkimusta CS epäilyssä – Potilas ventilaattorissa – Alentunut tajunnantaso – Regionaalinen anestesia – Verisuonivamma – Päihde/alkoholi/psyykeongelma

• Kontraindikaatiot – Kliinisesti selkeä aitiopaineoireyhtymä

Aitiopaineen mittaus

• Mistä aitiosta mitattava?

– Anteriorinen ja syvä posteriorinen useimmin affisioituneita

• Mitattava 5cm säteellä murtumasta

Heckman, Whitesides JBJS 1994

Kertamittaus

Laser Doppler Flowmetry? Near-Infrared Spectroscopy (NIRS)? -kroonisen aitiopaineoireyhtymän diagnosointiin

Jatkuva mittaus

Slit & Wick techniques Moder et al JBJS 1993 Arterialinja kytkettynä lihasaitioon

P-KKS traumasali 2006

Kriittinen paine?

• Roarback: >30mmHg absoluuttinen paine

• Matsen: >45mmHg absoluuttinen paine

• Painegradientti Δp (deltapaine) = diastolinen RR – aitiopaine

• Δp ≤ 30 mmHg → faskiotomia – McQueen & Court-Brown 1996.

• 116 potilasta, 3 faskiotomiaa jos Δp <30mmHg

• Ei yhtään missattua aitiopaineoireyhtymää.

• Jos 30mmHg olisi ollut absoluuttisena raja-arvona avaus, olisi faskiotomia tehty 43%:lle potilaista

Diagnoosi & hoito

Konservatiivinen hoito?

• “Maintain continuous state of suspicious alertness”

• Varmista, että potilas on normotensiivinen – Hypotensio laskee raajan perfuusiopainetta

• Raaja sydämen tasolla – Kohoasento alentaa valtimo-laskimo –gradienttia

ja siten raajan perfuusiopainetta

• Poista kiristävät siteet, kipsit ja lastat

• Lisähappi

Raajaa ympäröivät lastat

• Aitiopaine laskee 30% kun kipsi halkaistaan yhdeltä puolelta

• Paine laskee 65% kun kipsi levitetään halkaisun jälkeen

• Pehmusteen halkaisu laskee painetta edelleen 10%

• Koko kipsin poisto laskee painetta 86-90%

Garfin, Mubarak JBJS 1981

Ydinnaulaus ja aitiopaineoireyhtymä

• Naulaus itsenäinen aitiopaineoireyhtymän riskitekijä

• Nassif et al, J Orthop Trauma 2000 – Korkeimmat paineet riimauksen aikana (reamed) ja

naulauksen aikana (unreamed)

– Ei merkittävää eroa paineissa riimatulla ja riimaamattomalla tekniikalla

• Sprint trial – Ei merkittävää eroa CS:n esiintyvyydessä riimatulla ja

riimaamattomalla tekniikalla

Vedon käyttö kirurgiassa

• Aitiopainen nousee lineaarisesti käytetyn vedon myötä – Posteriorinen aitio herkin

vedon aiheuttamalle painevaikutukselle

– 1kg painon lisäys nostaa posteriorisen aition painetta 5%, anteriorisen aition painetta <2%

• Kalkaneusvedon käyttö lisää dorsifleksiota

Vie kotiin

• Muista epäillä – mieti etiologiaa! • Optimoi potilas • Optimoi hoito • Seuraa vammautunutta / leikattua raajaa,

painemittaus tarvittaessa • Faskiotomiat liberaalein indikaatioin

– Faskiotomiat tulee tehdä silloin, kun se tulee mieleen!

Hoito – Faskiotomiat!