Aivoverenkierto-häiriöt

ja Epilepsia

Reetta Kälviäinen

professori, johtaja

EPILEPSIAKESKUS

KYS KUOPIO

NEUROKESKUS

KYS KUOPIO

19.10.2010 2

Terminologiaa• Akuutit symptomaattiset epileptiset

kohtaukset

– Viikon kuluessa akuutista aivotapahtumasta

– Ei aihetta epilepsiadiagnoosiin eikä lääkehoitoon ellei kyseessä status epilepticus

• Symptomaattinen epilepsia

– Epileptiset kohtaukset ilmenevat yli viikonkuluttua akuutista aivotapahtumasta

Etiology of SE Adults All (%)Mortality 30 d (%)

Idiopathic/Cryptogenic 3 25

Remote symptomatic 25 14

Cerebral vascular diseases 22 33

Cerebral hemorrhage 1 0

Anoxia 5 71

Hypoxia 13 53

Brain tumour 7 30

Trauma 3 25

CNS infection 3 0

Infection, fever 7 10

Metabolic 15 30

EtOH, intoxication 13 20

Low AED level 34 4

Drug overdose 3 25

DeLorenzo et al. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophys 1995;12:316-25.

Mortality with Status

0

10

20

30

40

50

60

70

16-20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80+

Age Group (Years)

% M

ort

ality

10-20%, highest with stroke, hypoxia, CNS infection

Towne AR et al. Epilepsia 1994;35:27-34.

Long-term Mortality After First Episode of SELogroscino et al. Neurology 2002;58:537-541

0

0,25

0,5

0,75

1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Acute sympto

Remote sympto

Idiopatic/Crypto

Years of follow up

Variable

All

continuous

convulsions 5-29 min 30-59 min > 60 min

Recurrent

convulsions

alcohol withdrawal 18,5 % 18,4 % 22,2 % 13,0 % 25,9 %

brain trauma 15,9 % 16,3 % 22,2 % 4,4 % 11,1 %

brain tumor 11,5 % 11,2 % 5,6 % 21,7 % 22,2 %

brain operation 16,6 % 14,3 % 16,7 % 26,1 % 7,4 %

ICH 10,2 % 5,1 % 19,4 % 17,4 % 7,4 %

ischemic stroke 17,2 % 14,3 % 25,0 % 17,4 % 11,1 %

cryptogenic

epilepsy 11,5 % 13,3 % 5,5 % 13,0 % 14,8 %

ETIOLOGY /PREDISPOSING FACTORS FOR PROLONGED SZS

Anu Kataja, Leena Kämppi, Reetta Kälviäinen, Seppo Soinila/Helsinki

19.10.2010 7

Epilepsian yleisyys • Suomessa epilepsiaa sairastaa

= tarvitsee pitkäaikaista lääkehoitoa– 5000 alle 15-vuotiasta– 25000 15-64-vuotiasta– 7500 yli 65-vuotiasta

• 9000 henkilöä sairastaa vaikeahoitoista epilepsiaa= epilepsiasta aiheutuvia oireita jotka vaikuttavat merkittävästi toimintakykyyn ja turvallisuuteen

• pitkäaikaissairaus, joka edellyttää usein hoitoa läpi elämän– ”elämänkaarisairaus”, ”elämänkaariajattelu”– elinvuodet, joihin voidaan vaikuttaa

19.10.2010 8

Uusien epilepsiatyyppien ilmaantuminen

iän mukaan

Data from Rochester, Minn (1935-1979). Adapted with permission from Annegers JF. In: The Treatment of Epilepsy: Principles

and Practice. 2nd ed. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997:165-172.

Hauser et al, 1992

Ramsay RE, et al. Neurology. 2004;62(5 suppl 2):S24-S29

.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ikä

Insi

den

ssi

/ 1

00

,00

0 /

v.

Paikalliset

Yleistyneet / T-C

Yleistyneet / muut

Hemorrhage

2%

Head

Trauma

7%

Other*

19%

Atherosclero

sis

15%

Cerebral

Infarct

33%

Unknown

24%

Head

Trauma

5%Congenital

4%

Idiopathic

85%

Degenerative

1%

Neoplastic

4%

Vascular

1%

Infectious

0%

19.10.2010 9

A. Pitkanen

19.10.2010 10

• erittäin monimuotoinen sairaus

– syiltään

• erilaiset aivojen rakenteelliset vauriot kehityksen aikana, syntyessä ja läpi elämän

• perinnöllinen alttius

– esiintymismuodoiltaan

• erilaiset kohtaustyypit

• vaikutus kehitykseen (lapset) ja kognitioon (aikuiset) vaihtelee

– ennusteeltaan

• ’paraneva’ vs. pysyvä

Epilepsia sairautena

Aivoverenkiertohäiriö ja epilepsia

• Akuutteja kohtauksia 5-20%:lle

• Epilepsia 2-4 % (mutta myös jopa 43% joissakin tutkimuksissa)

• Suomessa epilepsia “kuntoutusta saaneista” 17%:lle

• Aivoverenkiertohairiopotilaan riski sairastua epilepsiaan on 20 x ikätovereihin verrattuna

• Riskitekijät:– Mitä vaikeampi

– Mitä laajempi

– Verenvuoto

– Akuutit kohtaukset

– Nuori ikä

19.10.2010 12

Aivoverenvuoto ja epilepsia

• Kortikaaliset useimmin (jopa 50%)

• Basaaligangliovuodot harvemmin (20%)

• Thalaamiset harvoin

19.10.2010 13

SAV ja epilepsia

• 20% potilaista saa kohtauksia, suurin osa perioperatiivisesti, 6% ensimmäinen oire

• Kohtausriskiä lisää: – hyytymän paksuus, MCA aneurysma,

subduraalihematooma, infarktaatio

• Epilepsiariskiä lisää:– hypertensio, infarkti, tajuttomuuden kesto kohtauksen

jälkeen

• Profylaksia vain perioperatiivisesti

• Pidempi profylaksia haitallista kuntoutumiselle

19.10.2010 14

AV-malformaatiot ja epilepsia

• Epileptiset kohtaukset toiseksi yleisin oire 17-40%:illa– 1. vuoto

– 3. päänsärky

• Hoitoresistentti epilepsia joskus myös hoitoindikaatio

• Hyviä tuloksia eri menetelmillä myös epilepsiaan

Aivoverisuonten epämuodostuma

• Kavernooma– Tihkuvuoto kudokseen

aiheuttaa hemosideriinin kertymistä ja viereisen aivokudoksen vaurioitumista

– Erityisen herkkä aiheuttamaan epileptisiä kohtauksia

KUH Radiology

19.10.2010 16

19.10.2010 17

Miten epilepsia diagnosoidaan ?

1. Kohtauskuvaus• Oma kuvaus ja silminnäkijäkuvaus

2. Kohtaustyyppi tai –tyypit• Kohtauskuvaus ja EEG

3. Epilepsiaoireyhtymä• Alkamisikä, kohtaustyypit, EEG

4. Takana oleva syy tai aivojen sairaus• Aivojen MRI, joskus geenitesti

5. Vaikutus toimintakykyyn• Rajoitteet esim ajokykyyn, koulunkäynti- ja

työkykyyn

19.10.2010 19

Miksi epilepsiaa pitää hoitaa

tehokkaasti ?

• hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva epilepsia on etenevä prosessi

• runsaat kohtaukset sekä vaurioittavat aivojen rakennetta että haittaavat aivojen normaalia toimintaa

• yksittäinen kohtaus lisää tapaturmariskiä

• kuolleisuus 2-3 x normaaliväestö

– lisääntyy 10-100 x vaikeassa epilepsiassa

– pitkittyneessä epilepsiakohtauksessa (status epilepticus) kuolleisuus edelleen 20%

19.10.2010 20

Epilepsian hoidon tavoite

kohtauksettomuus

estetään• epilepsian etenemistä

• aivosolujen tuhoutumista

• suorituskyvyn (esim. muistin) ongelmia

• tapaturmia, äkkikuolemia

psyko-sosiaalisethyödyt(koulu, työ,ajokyky)

onnistunut epilepsian hoito säästää kustannuksia

19.10.2010 21

Epilepsia hyvä hoito• Aina:

– oikea diagnoosi

– suullinen ja kirjallinen tieto sairaudesta

– yhteinen hoitosuunnitelma

• ”kumppanuus”

• aktiivinen itsehoito

– diagnoosinmukainen pitkäaikainen lääkehoito

• Tarpeen mukaan:

– ensitietopäivä

– yksilölliset kuntoutumiskurssit

– ammatillinen ja lääkinnällinen kuntoutus

– oikea-aikainen kirurginen hoito

ANTIEPILEPTIC DRUG DEVELOPMENT

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

0

5

10

15

20

Bromide

PhenobarbitalPhenytoin Primidone

Ethosuximide

Valproate

Benzodiazepines

Carbamazepine

Zonisamide

FelbamateGabapentin

Topiramate Fosphenytoin

OxcarbazepineTiagabine

Levetiracetam

Lacosamide

Pregabalin

?

Calendar Year

Nu

mb

er o

f L

icen

sed

An

tiep

ilep

tic

Dru

gs

Lamotrigine

Vigabatrin

StiripentolRufinamide

Eslicarbazepine

Epilepsialääkkeiden vaikutusspektri

• Kaikki kohtaustyypit

– Valproaatti

– Levetirasetaami

– Topiramaatti

– Klobatsaami

– Tsonisamidi

– (Lamotrigiini)*

• Vain absence-kohtaukset

– Etosuksimidi

• Lennox-Gastaut

– Rufinamidi

• SMEI

– Stiripentoli

• Vain paikallisalkuiset

– Karbamatsepiini**

– Okskarbatsepiini**

– Fenytoiini**

– Gabapentiini**

– Pregabaliini**

– Tiagabiini**

– Vigabatriini**

– Lakosamidi

– Eslikarbatsepiini

* Voi pahentaa myokloniaa

**Voi pahentaa myokloniaa ja absence-kohtauksia

Paikallisalkuisen epilepsian ensisijaislääke

• Okskarbatsepiini/karbamatsepiini

• Vaihtoehtoisena voi käyttää:– Topiramaatti – yhtä tehokas, mutta enemmän

(kognitiivisia) haittavaikutuksia

– Levetirasetaami –yhtä tehokas, mutta vasta yksi tutkimus

– Lamotrigiini – useimmissa tutkimuksissa ollut paremmin siedetty, muttei yhtä aivan yhtä tehokas

– Valproaatti - yhtä tehokas toissijaisesti yleistyneissä, mutta yhden tutkimuksen mukaan paikallisalkuisissa komplekseissa kohtauksissa ei niin tehokas kuin karbamatsepiini

– Fenytoiini ja fenobarbitaali- myös tehokkaita, mutta pitkäaikaishaittavaikutuksien vuoksi ei suositella ensisijaislääkkeeksi

Paikallisalkuisen epilepsian lisälääke

• Lisälääkitys on tehokasta lumelääkitykseen verrattuna

• Eslikarbatsepiini, gabapentiini, lakosamidi, lamotrigiini, levetirasetaami, pregabaliini, tiagabiini, topiramaatti ja tsonisamidi tehokkaita ja hyvin siedettyjä lumelääkkeeseen verrattuna

• valproaatista ja klobatsaamista on myös lumelääkekontrolloidut tutkimukset

• Lääke valitaan haittavaikutusprofiilin mukaan• Vigabatriinilla näkokenttähaittavaikutuksia,

joten käyttö vasta, jos muut eivät tehoa

Tyypillisimpiä mahdollisia haittavaikutuksia

• Kohtausten provosoituminen

• Kognitiiviset haitat

• Uneliaisuus

• Huimaus, Ataksia

• Kaksoiskuvat

• Psyykeongelmat

• Vatsavaivat

• Painon nousu/lasku

• Alopecia

• Ienhyperplasia

• Maksavaurio

• Aplastinen anemia, agranulosytoosi, thrombosytopenia

• Urtikaria, Stevens-Johnson

• Teratogeenisuus

• Pankreatiitti

• Osteoporoosi

Mattson RH. Epilepsy Res. 2001;45:109-117.

Gilliam F. Neurology. 2002;58(suppl 5):S9-S19.

Lääkehoidon seuranta Informointi vakavista haitoista

ihottuma

oksentelu, vatsakipu

masentuneisuus, aggressiivisuus, itsetuhoisuus

Yhteydenotto 2-8 viikkoa

Ennen lääkehoidon aloittamista

PVK, ALAT – kaikilta

+ Na, K – jos aloitetaan okskarbatsepiini, karbamatsepiini

Samat + tarv. lääkeainepitoisuus (komplianssi, haittavaikutukset)

kuuden viikon ja 5-6 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta

Tämän jälkeen oireettomien potilaiden rutiininomaisesta

laboratoriotutkimusten seurannasta voidaan luopua Lievä leukopenia (Leuk>2) ja maksaentsyymien kohoaminen

(ALAT>2-3 viitearvon ylärajan) ovat tavallisia Nämä muutokset eivät yleensä viittaa harvinaisiin vakaviin haittoihin kuten

agranulosytoosiin tai hepatiittiin, joiden ilmaantumista ei voida ennustaa

laboratoriokokeiden perusteella

Rutiininomainen lääkepitoisuuksien seuranta oireettomilla potilailla ei ole tarpeen

Epilepsialääkkeiden psyykevaikutukset

• GABAergiset lääkkeet + TPM+ ZNS

– masentuneisuutta, hidastuneisuutta, väsyneisyyttä

• LEV

– masentuneisuus, aggressiivisuus, itsemurha-ajatukset

• glutaminergisen järjestelmän kautta vaikuttavat (LTG)

– aktivoiva vaikutus, depression hoito

– hyperaktivaatio, -irritabiliteetti, unettomuus

• Huom! Kaikkien epilepsialääkkeiden todettu hieman lisäävän itsemurha-ajatuksia vrt placebo, seurattava lääkityksiä aloitettaessa

19.10.2010 29Kwan, Brodie. N Engl J Med 2000;342:314-319

Success of AED regimens in 470 adult patients with

previously untreated epilepsy

Response To 1st AED a Powerful Predictor of Outcome

47

13

1 3

0

20

40

60

80

100

1st AED 2nd AED 3rd AED Duotherapy

Pati

en

ts b

eco

min

g

seiz

ure

fre

e (

%)

Epilepsian onnistuneen hoidon perusta on tarkka diagnostiikka

jonka sairastava hyväksyy