aiway management

5/19/2018 Aiway Management

1/36

1Refarat Airway Management(Pengelolahan Jalan napas) SMF Ilmu Anastesi

BAB 1

PENDAHULUAN

Management jalan napas adalah tugas terpenting dari anestesiologi. Meskipun banyak

disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan masalah

kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas,

pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan. Data

morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam

menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil

akhir yang buruk bagi pasien tersebut.

Jalan napas menjadi tempat pertukaran gas antara atmosfer dan alveoli. Pengelolahan

jalan napas yang efektif membuat jalan napas bebas dari sekresi, kontaminasi, dan obstruksi

dan meminimalkan komplikasi. Penyakit yang berat sering menyebabkan kelemahan dan

penurunan kesadaran yang cukup untuk mengganggu pertukaran udara. Obat golongan

sedative, narkotika, analgesi, dan pelumpuh otot (relaxan) yang digunakan dalam operasi

diduga berpengaruh pada stabilitas dan perlindungan jalan napas. Studi tertutup Komite

Profesional American Society of Anesthesiologists (ASA) mengungkapkan bahwa resiko

dan komplikasi berat dari anestesi yang sering, berkaitan erat dengan permasalahan

pengelolahan jalan napas. Salah satu peran penting ahli anestesi adalah memastikan bahwa

pasien mendapat cukup ventilasi oksigen dan kestabilan jalan napas tetap terjaga.

Untuk menguasai pengelolaan jalan napas dibutuhkan pengetahuan tentang anatomi

normal dan perubahan yang disebabkan oleh kondisi abnormal. Hal-hal penting yang

dibutuhkan seorang yang ahli mengelola jalan napas termasuk pengetahuan, penilaian suara,

keterampilan akan berbagai teknik, dan perencanaan untuk hal yang mungkin terjadi dalam

proses anastesi.(2,3)


2/36


BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI PADA PENGELOLAHAN JALAN NAPAS

Untuk memastikan pertukaran gas yang adekuat, seorang ahli anastesi harus terus-

menerus menilai kestabilan dan keselarasan jalan napas dan kemampuan kerja perangkat-

perangkat saluran napas. Kuncinya adalah hubungan faring dengan struktur disekitarnya dan

keadaan laring, serta mobilitas jaringannya.

a.

Faring

Faring terbentang dari tulang sphenoid sampai ke C6, sejajar dengan tulang belakang

yang dilitutupi oleh arteri ligamen longitudinal dan lapisan fasia dibawah mukosa serta otot

konstriktor.(3,4) Antara fascia buccopharyngeal yang lebih dangkal dan fasia prevertebral,

terdapat ruang retropharyngeal yang memungkinkan pergerakan bebas dari faring selama

proses menelan. Cairan retropharyngeal dapat menyusup melalui ruang ini dan memasuki

mediastinum superior.

Gambar 2.1 potongan sagital pembagian faring

Faring berdasarkan hubungan dengan struktur di anteriornya dibagi menjadi bagian-

bagian (gambar 2.1) . Nasofaring terbentang dari dasar tengkorak ke palatum mole, pada

bagian ekor dari atlas (C1). Selanjutnya dari titik ini sampai ke caudal C3 adalah orofaring


3/36


yang bagian depannya menjadi batas hubungan antara dua pertiga anterior dan sepertiga

posterior lidah. Laringofaring menyatu dengan oesophagus di C6. Disini tulang rawan cricoid

mengelilingi esophagus untuk membentuk spinchter atasnya. Dalam pembiusan, fungsi yang

sama dilakukan dengan menekan tulang rawan cricoid (sellick maneuver).(5)

b. Hidung dan Nasofaring

Fasia faringobasilar melekatkan faring superior pada tulang occipital dan sphenoid.

Pada fraktur basis cranii, pemasangan nasogastric tube bisa saja masuk ke tempurung kepala.

Bagian superior dari tulang ini menjadi atap faring dan C1 terdapat tonsil faringeal (yang

disebut juga adenoid jika membesar) yang menjadi bagian yang rentan obstruksi dan

pendarahan pada intubasi nasal. Pada pasien dengan lidah besar dan memenuhi rongga mulut,

ventilasi dengan masker memungkinkan masuknya gas melalui nasofaring ke paru-paru, tapi

palatum mole, dinding posterior faring dan lidah sering membentuk suatu katup searah yang

menghalangi exhalasi. Blok pernapasan ini dicegah oleh pembukaan mandibula atau dengan

memasukan saluran napas buatan.

Bagian anterior nasofaring dibuka oleh choanae, lubang hidung. Akibat dari kelainan

septum atau kongesti mukosa, satu saluran biasanya lebih kecil dari saluran lain. Fungsi

penyaringan dan pembauan hidung dijalankan oleh permukaan ketiga konka nasalis di

dinding lateral. Karena rapuh, proses intubasi bisa saja menyebabkan epistaksis kecuali jika

ujung selangnya diarahkan paralel dan sejajar palatum durum, serta tegak lurus wajah melalui

konka nasalis inferior.

Gambar 2.2. Konka nasalis


4/36


c. Mulut dan orofaring

Sepertiga posterior lidah, otot untuk mengunyah dan menelan, membentuk dinding

anterior dari orofaring. Pada pasien yang tidur terlentang dibius, efek obat pelumpuh otot

juga gravitasi menyebabkan lidah jatuh ke dinding posterior orofaring, menyebabkan

berbagai tingkat obstruksi napas. Obstruksi parsial diperburuk oleh tekanan negatif inspirasi

menyebabkan dinding faring kolaps. Kebanyakan pengelolahan jalan napas yang ditujukan

untuk mencegah obstruksi pada tingkat ini.

Pada saat tidak adanya saluran napas buatan, kestabilan jalan napas dapat dilakukan

dengan ekstensi kepala atau menekan mandibula anterior. Penekanan ini membuat penarikan

pada otot mylohioideus, geniohioideus dan geniogllosus, secara tidak langsung membuka

obstruksi orofaring. Mobilitas mandibula tergantung pada penekanan dan peluncuran sendi

temporomandibular. Proses laringoskopi yang baik membutuhkan pemindahan posisi lidah

kedepan sehingga memungkinkan visualisasi laring.

Orofaring dibuka oleh cavum oris pada lipatan palatoglosal, yang menandai batas

antara dua pertiga anterior dan sepertiga posterior. Lipatan palatoglosal dan bagian yang lebih

posterior dari lipatan palatoglosal membentuk segitiga bilateral yang disebut fauces, dimana

terdapat tonsil. Hypertrophy tonsil dan pertemuannya pada palatum mole, uvula, dan pangkal

lidah dapat mengganggu ahli anastesi saat melakukan masking ventilasi atau intubasi.

Visualisasi penuh terhadap semua struktur pada isthmus faucium antara orofaring dan rongga

mulut pada pasien denghan lidah yang menonjol membuat intubasi dengan laringoskop lebih

mudah. Bagian anterior dari fauces adalah rongga mulut, terpisah dari ruang depan oleh gigi

dan gusi. Gigi pada maksila yang menonjol, bengkok atau menutup dapat mengganggu


5/36


laringoskopi dan intubasi.

Gambar 2.3 Penampang sagital mulut, lidah dan inervasinya

d.

Laringofaring dan Laring

Tiga cartilago tunggal ( epiglotis, thyroid, dan cricoid) dan enam cartilago kecil

berpasangan (arytenoid, corniculata, cuneiform) dan lapisan mukosanya membentuk laring.

Berbentuk pipa yang terpotong oblik, laring condong ke arah laringofaring. Inlet laring, atau

aditus dibentuk oleh batas atas epiglotis, lipatan aryepiglotis, dan membrana mukosa yang

menutupi kartilago cuneiform dan corniculata. Rima glotis membentang antara plica vocalis

dan kartilago arytenoid. Glotis ( apparatus vokal dari laring) mengacu pada pita suara sejati.

Antara pita suara sejati dan pita suara semu, terdapat ventrikel laring. Vestibulum laring

adalah termasuk inlet laringeal dan pita suara semu. Lipatan aryepiglotic cekung ke arah

bawah medial menuju laring membentuk plica vestibular, atau pita suara semu.


6/36


Pada setiap sisi laring di bagian anterior dari lipatan aryepiglotic adalah resesus

piriform, yang dipisahkan oleh tonjolan di dinding laringofaring yang dibentuk oleh lamina

kartilago krikoid. Penempatan posisi yang baik dari laringeal mask airway (LMA)

menghalangi pergerakan kartilago krikoid dan otot cricofaringeus inferior. Saraf laring

superior pada submukosa cekungan ini dapat di blokir dengan anastesi local yang

dibenamkan pada sinus piriform. Pada saat intubasi nasal, ujung tabung yang masuk dalam

resesus piriform harus ditarik beberapa sentimeter dan diputar agar dapat masuk ke laring.Tulang hyoid sejajar C4 melintangi kartilago thyroid pada membrana thyrohyoid yang di

penetrasi saat melakukan blok saraf laring superior. Pendorongan ke lateral menggunakan ibu

jari dan telunjuk pada sisi yang berlawanan dari tulang hyoid memungkinkan palpasi kornu

tulang tersebut. Sejajar C5, terdapat aspek superior dari kartilago thyroid notch (jakun),

sebuah tanda penting yang tidak besar pada wanita. Kartilago thyroid mendesak kornu

superior ke arah tulang hyoid dan kornu inferior untuk membentuk sendi dengan kartilago

krikoid. Kartilago krikoid berbentuk cincin dengan bagian sempitnya menghadap ke

belakang. Pada garis tengah C6, membrana krikoid (ligamen) membentuk bagian yang

mudah diraba dan tidak ada pembuluh darah untuk dilakukan crycothyrotomy saat darurat

atau sebagai tempat kanulasi anastesi local atau intubasi retrograde.

Gambar 2.4 Potongan sagital laring dan posisi kartilago pada Vocal Cord


7/36


Ligamen dari pita suara sejati, melekat pada anterior aspek medial dari kartilago

thyroid, 1 cm diatas ligamen cricothyroid dan di posterior dari prosesus vocalis kartilago

arytenoid. Tepat di superior dari tempat ligamen vocalis melekat, kartilago epglotis melekat

pada aspek medial dari kartilago thyroid. Tepi superior dari epiglotis menyatu dengan lipatan

aryepiglotis. Ujung dari lengkungan (machintosh) blade laringoskop sesuai untuk

merefleksikan glossoepiglotic. Dua vallecula lateral pada refleksi ini dibentuk oleh ligamen

hyoepiglotic yang menjaga epiglotis dalam keadaan istirahat berada diluar vestibulum laring.

Tabung trakeal yang masuk dalam vallecula selama intubasi hidung dapat darahkan ke laring

dengan mengubah sudut masuknya atau dengan menarik epiglotis anterior dengan cara traksi

lidah. Penampang epiglotis pada dewasa lebih berbentuk sabit, sedangkan pada anak lebih

lengkung. Pada bagian atas dari kartilago krikoid posterior, terdapat kartilago arytenoid yang

berpasangan. Kartilago corniculata dan cuneiform melekat pada lekukan aryepiglotis penanda

penting dalam intubasi dengan laringoskopi yang suboptimal.

Gambar 2.5. Tampakan anterior laring

e. Pergerakan pita suara normal danLaryngeal Nerve Palsy


8/36


Pergerakan pita suara yang normal termasuk abduksi saat inspirasi, abduksi parsial saat

ekspirasi dan abduksi penuh saat bersuara. Semua otot intrinsik di laring adalah adduktor dan

tensor, kecuali otot cricoarytenoid posterior yang adalah satu-satunya abduktor. Semua otot

intrinssik di laring dipersyarafi oleh saraf laringeal kecuali cricothyroid dipersarafi oleh

cabang eksternal saraf laringeal superior. Laringeal nerve palsy diklasifikasikan menjadi

sentral atau perifer, dan unilateral atau bilateral. (7) Malfungsi yang simultan dari saraf

laringeal dan cabang superior saraf ini menyebabkan lesi sentral atau gangguan pada nervus

vagus. Penyebab sentral termasuk juga operasi fossa atau infark pada batang otak. Sedangkan

lesi perifer lebih sering disebabkan operasi leher atau operasi cardiothorax dibandingkan

karena tekanan caff endotrachealtube (ETT) di laryng. Kerusakan pada saraf laring superior

atau cabang eksternalnya mengakibatkan ketidakmampuan untuk bersuara dengan nada

tinggi. Tapi ketidakmampuan ini meningkat dari waktu-kewaktu dengan kompensasi otot

kotralateral. Selama berbicara, lipatan aryepiglotis dan glottis menjadi asimetris. Kerusakan

total saraf laringeal unilatral menyebabkan suara serak (hoarsness) dan pita suara tidak dapat

bergerak penuh. Infark otot atau kerusakan nervus vagus total menyebabkan pita suara

menjadi lembek, bergelombang dan terabduksi parsial atau cadaveric yang sering terlihat

pada hasil pemberian obat relaksasi otot. Kerusakan parsial saraf laringeal bilateral

mengakibatkan pembukaan glotis sangat kecil sehingga mungkin dibutuhkan operasi jalan

napas darurat. Kerusakan total saraf laringeal bilateral mengakibatkan suara serak yang

kronis, tapi karena pita suara tidak teraduksi ataupun terabduksi maka glotic dapat terbuka

dengan baik kembali.

f. Glotis dan penutupan laring

Ada tiga bentuk penutupan jalan napas pada laring. Yang pertama selama anastesi

ringan, otot intrinsik laring menghalangi pita suara saat ekshalasi menyebabkan stridor atau

suara merintih. Yang kedua jika pita suara edem atau saat relaksasi, reflek Bernoulli akan

menarik kedua pita suara saling berdekatan saat inhalasi cepat sehingga menyebabkan stridor.

Jenis penutupan yang ketiga melibatkan seluruh bagian laring bukan hanya glotis, thyrohyoid

dan otot lainya dipaksa berkontraksi karena tekanan laring. Saat menelan, valsava, atau

spasme laringeal, kartilago thyroid dan hyoid saling mendekat menyebabkan epiglotis

terdesak kearah pita suara semu. Obat pelumpuh otot dan manuever ( jaw thrust dan neck

extension) dilakukan untuk mengatasi penutupan tersebut.

g.

Saluran napas bawah


9/36


Saluran napas bawah meliputi laryng subglotis, trakea dan bronkus. Laring subglotis

memanjang 2 cm dari pita suara ke batas bawah cincin kartilago cricoid. Trakea terletak

memanjang dari batas bawah kartilago cricoid di C6 sampai ke carina atau setinggi T5,

bagian posterior dari sendi manubriumsternal. Cabang bronkus kanan lebih lebar dan lebih

sejajar dengan trakea, karena itu dalam intubasi cenderung lebih sering terjadi intubasi satu

bronkus. Juga benda asing, aspirat dan selang suction lebih sering masuk ke bronkus kanan..

2. Menilai jalan napas

Jalan napas yang terhalangi akan membuat ventilasi dengan masker, intubasi laringoskop,

tracheostomy menjadi sulit dilakukan. Hal utama yang harus dilakukan sebelum operasi

adalah memastikan bisa tidaknya pasien diintubasi dan ventilasi, dikarenakan kelainan

kongenital atau karena didapat pada saluran napas atas dan bawah. Sangat penting untuk

memiliki rencana pengelolahan jalan napas untuk menentukan apakah pasien akan

membutuhkan alat bantu napas seperti ETT. Juga sangat penting untuk mempertimbangkan

apakah alat akan dipasang saat pasien sadar atau setelah diinduksi anastesi. Meskipun telah

melakukan evaluasi jalan napas, kelainan anatomis termasuk didalamnya kista supraepiglotis,

hypertrophy tonsilar lidah dapat menjadi penyulit intubasi ataupun ventilasi. Selain itu

riwayat pernah gagal menggunakan instrumen membutuhkan perhatian khusus untuk

mengantisipasi kemungkinan terjadinya.

a. Ventilasi selama anastesi

Ventilasi alveolar harus mengantarkan O2yang dikonsumsi jaringan dan melepaskan

CO2dari jaringan. Rata-rata konsumsi O2orang dewasa adalah 250ml/min dan menghasilkan

CO2 200ml/min. Karena pembuangan alveolar normal 5% (1/20) CO2, melepaskan 200ml

CO2 setiap menit membutuhkan 4 L/min ventilasi alveolar. Karena sepertiga menit dari

ventilasi adalah dead space (tidak terjadi pertukaran gas) maka kebutuhan total ventilasiuntuk menjaga tetap normocapnea adalah 6000ml/min atau mendekati 90ml/kg/min. Kecuali

terjadi penurunan metabolic rate maka hypoventilasi alveolar akan berdampak pada

hypercapnea. Oksigenasi arterial dapat dipertahankan dengan meningkatkan fraksi inspirasi

oksigen (FIO2).

Saat digunakan opioid, sedative, dan anastesi inhalasi, respon kompensasi normal

otak terhadap hypercapnia dan hipoksemia menjadi tumpul. Karena itu, pernapasan spontan

pasien selama anastesi umum akan hiperkapnia, meskipun stimulus operasi akan mendepresi

napas dan mengembalikan PaCO2 menjadi normal. Pernapasan spontan dapat dipakai saat


10/36


anastesi umum ketika tidak digunakan obat pelumpuh otot dan kestabilan jalan napas dapat

dipertahankan. Ahli anastesi akan membantu ventilasi dengan kompresi secara berkala pada

balon reservoir untuk menginisiasi pernapasan spontan pasien. Ventilasi bantuan dapat

menguji kualitas penguncian masker wajah atau masker laring dan mengimbangi beban

mekanis yang disebabkan obstruksi jalan napas parsial. Pada pasien yang terbius, apnea dapat

terjadi oleh karena hiperventilasi sampai PaCO2 turun.

Gambar 2. 6 Hubungan oksigenasi alveolar dengan ventilasi alveolar.

Induksi inhalasi dilakukan dengan membiarkan pasien bernapas, dimulai dengan

konsentrasi kecil agar menghindari iritasi reflek jalan napas. Lalu perlahan meningkat seiring

dengan uap mulai menekan refleks batuk. Saat ventilasi alveolar turun, napas dikontrol

dengan meningkatkan frekuensi sampai ventilasi dapat dikontrol manual.


11/36


Hipoventilasi adalah akibat dari penurunan ventilasi spasme laring, atau yang paling

sering adalah obstruksi oleh jaringan lunak. Dalam kondisi normal, meskipun konsentrasi O 2

ruang adalah 21%, gas O2dalam alveolar memiliki konsentrasi 16% karena adanya uap air

dan CO2. Desaturasi O

2arterial pada ruang udara pasien hipoventilasi muncul karena

peningkatan CO2 alveolar menggantikan O2 alveolar. Peningkatan kecil fraction inspired

Oxigen(FIO2) ikut meningkatkan O2 alveolar untuk menjaga saturasi O2 arterial pada kasus

hipoventilasi. Peningkatan FIO2 yang besar dapat membuat saturasi O2 arterial mendekati

normal meskipun hipoventilasi tersebut dalam (gambar 2.6).

b. Menilai ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Gold standar untuk menilai adekuatnya ventilasi dan oksigenasi adalah metode analisa

gas darah. Namun karena biaya dan waktunya yang lama, banyak metode lain yang telah

dikembangkan sejak tahun 1980an.

Penilaian klinis

Pengelolahan jalan napas tergantung pada status fisiologis pasien yang dapat dinilai

melalui warna kulit, tanda vital, pergerakan dinding dada dan penggunaan otot bantu

napas. Bahkan sebelum ada hasil analisa gas darah, seorang anasthesiolog harus

mampu mendeteksi masalah dan membuat keputusan untuk mempertahankan

pernapasan pasien.

Oximetri denyut nadi

Pada sebagian pasien merupakan penilaian yang baik dan noninvasif dalam menilai

saturasi O2. Penilaiannya cepat dan membantu anasthesiolog untuk bertindak cepat

selama intubasi.

Capnometri

Capnometri menggunakan salah satu dari beberapa metode penilaian, menunjukan

gelombang dari end tidal PCO2 (PETCO2) pasien saat akhir pernapasan sirkuit. Saat

volume tidal cukup banyak, gas alveolar mencapai tahap

3. Pengelolahan jalan napas tanpa intubasi trakeal

Banyak kematian terkait jalan napas bukan disebabkan kegagalan intubasi namun

karena kegagalan ventilasi dan oksigenasi. Ahli anastesi yang kompeten harus mampu


12/36


memimpin teknik ventilasi tanpa intubasi saat tidak ada indikasi atau terjadi kegagalan.

Tindakan ini meliputi ventilasi masker wajah, jalan napas oral, juga alat bantu supraglotic

seperti LMA.

1. Ventilasi Masker wajah

Teknik ini menuntut seorang anasthesiologist untuk mampu memposisikan kepala

pasien agar mendukung masuknya udara, menarik lidah dari jatuh kebelakang, dan

dapat mengeluarkan cairan atau darah dari mulut sebelum teraspirasi. Jika seorang

anastesiolog mencurigai adanya isi lambung yang masuk ke faring, kepala pasien

harus dimiringkan ke samping dan kepala meja operasi harus diturunkan untuk

memaksimalkan drainase dengan kateter. Dalam basic life support, kita diajarkan

untuk dapat melakukan ekstensi kepala serta mendorong mandibula dengan jaw

thrust. Selain itu juga dibutuhkan kemampuan untuk mengunci posisi masker wajah

agar udara dapat masuk sepenuhnya kesaluran napas pasien. Perlu diperhatikan

pemilihan masker wajah yang sesuai ukuran wajah pasien serta jika terdapat kelainan

anatomis. Setelah itu dilakukan pemberian tekanan positif untuk napas pasien.

Seorang anastesiolog diajarkan untuk dapat melakukan kompresi reservoir bag

dengan mempertahankan tekanan udara dibawah 20-25 cm H2O.

Gambar 2.7 Masker wajah

2. Jalan napas faring

Tidak berhasilnya melakukan ventilasi dengan masker wajah yang mengharuskan

posisi yang tepat, jaw thrust dan mengunci posisi masker dengan baik bisa saja

disebabkan oleh spasme laring dikarenakan respon anastesi atau sumbatan karena

jaringan lunakpada jalan napas atas akibat anastesi yang dalam dan onset pemberian


13/36


obat pelumpuh otot. Jika didapati sebuah obstruksi supraglotic, pemeasangan jalan

napas faring harus dilakukan untuk memisahkan jaringan lunak dari dinding posterior

faring. Sumbatan yang tetap ada atau memburuk, menjadi indikasi dari penutupan

laring aktiv yang dapat dibebaskan dengan penambahan pelumpuh otot atau

menambah kedalaman anastesi dengan agen intravena. Sebelum dipasang LMA atau

alat bantu napas esofagus, orofaring tube atau nasofaring tube adalah alat pilihan

untuk membebaskan obstruksi jalan napas sederhana. Alat ini cenderung murah, aman

dan efektif. Metode percobaan (Triall and error) merupakan pengalaman penting ahli

anestesi untuk menentukan jalan napas orofaring yang cukup panjang yang terlihat di

anterior lidah, tanpa mendorong epiglotis kedalam laring. Bagian depan dari orofaring

yang terpisah dari gigi dan gusi memiliki dinding yang bergerigi unutk mencegah

masuknya dropps kedalam hipofaring. Jatuhnya lidah ke hipofaring dapat dihindari

dengan tarikan kearah anterior dengan tangan kiri menarik lidah sementara tangan

kanan membuka mulut sambil menyelipkan pipa orofaring. Terjadinya relaksasi

jaringan lunak dan obstruksi jalan napas biasanya menimbulkan depresi batuk dan

refleks muntah yang mana cukup untuk mentolerir stimulasi faring. Menelan atau

tersedak dipicu oleh lidah atau saluran napas menyentuh dasar lidah menyarankan

menunda penyisipan tertunda obtundation lebih besar; stimulus itu sendiri sering

mengembalikan jalan napas patensi. batuk dan breathholding setelah penempatan

lancar dari jalan napas orofaringeal menyarankan iritasi saluran napas oleh uap

anestesi dan bisa mengalami remisi dengan menolak vaporizer dan untuk sementara

meninggalkan upaya tekanan positif ventilasi atau memperdalam kedalaman anestesi

dengan agen intravena.Pipa nasofaring dapat dimasukan pada pasien dengan rahang

yang tertutup atau sulit dibuka, pada ekstubasi yang dini sering dibutuhkan saat

obstruksi jaringan lunak yang komplit. Epistaksis dapat terjadi saat memasukkan pipa

nasofaring secara tergesa-gesa. Kateter dapat dilewatkan melalui pipa nasofaring pada

saat glotis terbuka dilalukan pengisapan cairan pada jalan napas. Meskipun

pengulangan pengisapan cairan pada trakea merupakan indikasi dilakukan intubasi.


14/36


Gambar 2.8 Tabung orofaring dan nasofaring

3.

Laryngeal Mask Airway

Dikembangkan pada tahun 1980-an oleh Dr. Archie Brain, LMA klasik dapat

mengatasi obstruksi napas supra glotis. LMA relatif mudah digunakan, memiliki

insiden yang minimal untuk komplikasi anestesi yang serius. Beberapa penelitian

mengatakan bahwa lebih mudah untuk dilakukan LMA dibanding intubasi trakea,

seseorang yang tidak berpengalamn dapat melaukan LMA dengan mudah. Agar

Penyisipan LMA dapat dilakukan dengan tepat dibutuhkan pengetahuan mengenai

anatomi, kesabaran, dan parktek yang berulang kali. Teknik yang benar akan

memaksimalkan keberhasilan dan mengurangi komplikasi. LMA harus dalam keadaan

kempes dengan jari menekan pada apeks dorsal manset. LMA juga harus diolesi jeli.

Ketika epiglotis ditekan oleh apertura LMA, dapat mencegah impaksi glotis dan

kemungkinan obstruksi. Hambatan penyisipan LMA yaitu ulkus molle, uvula, tonsil,

sudut orofaring, lidah dan epiglotis. Pemasangan LMA harus dengansniffing position,

yakni leher dan oksipital ekstensi. Sebelum dimasukkan LMA sebaiknya diberikan

propofol 2-2,5 mg intra vena, sehingga terjadi anestesi yang dalam baru dimasukkan

LMA.


15/36


Gambar 2.9 Pemasangan LMA

Pada LMA kebocoran sering terjadi terutama pada kondisi yang memerlukan tekanan

udarah yang cukup tinggi, sehingga dapat menyebabkan resiko hipoventilasi, insuflasi

lambung, dan regurgitasi. LMA cocok untuk pasien dengan bius ringan yang bernapas

spontan dibandigkan dengan intubasi ETT. Ventilasi tekanan positif dapat diterapkan

dengan LMA. Namun, volume tidal, tingkat pernapasan, rasio inspirasi dan ekspirasi

harus disesuaikan untuk tekana yang tinggi pada jalan napas.

LMA ProSeal merupakan bentuk lanjutan LMA klasik terdiri dari dua tabung yaitu

tabung saluran udara dan tube.LMA ProSeal juga memiliki posterior manset

memungkinkan untuk ventilasi tekanan positif dengan udara tinggi dari LMA. ProSeal

introducer disediakan untuk membantu penyisipan LMA ProSeal tanpa menempatkan

jari di mulut. Teknik penempatan LMA ProSeal dengan introducer ini mirip dengan

Penempatan LMA Fastrach. Sementara itu LMA klasik dapat digunakan untuk

ventilasi tekana positif rendah. LMA ProSeal dirancang untuk tekanan jalan napas

yang tinggi pada ventilasi positif. Terdapat saluran untuk cairan muntahan keluar

sehingga mencegah terjadinya aspirasi.

4. EsophagealTracheal Airway

ETC (esophagus-tracheal combited) merupakan salah satu cara untuk penanganankegawatdaruratan yang sederhana pada gangguan ventilasi, obstruksi supraglotik, atau

ketika anestesiolog memiliki keahlian yang kurang untuk melakukan masker ventilasi

atau intubasi trakea. Alat ini berbeda dari penanganan penyempitan jalan napas yang

sebelumnya, yang mana memungkinkan terjadinya ventilasi baik di trakea atau

esofagus.

Ketika ETC yang telah diolesi jeli melewati faring pasien koma atau pada pasien yang

mendapatkan anestesi dengan posisi leher yang netral atau difleksi maka secara

langsung alat ini akan mengikuti dinding posterior faring dan masuk kedalam

esofagus. Cuff orofaring berukuran besar (100 ml) sedangkan cuff esofagus yang

berukuran kecil. ETC memiliki dua saluran, salah satu lumen terbuka pada ujung

ETC. Jika salah satu saluran ETC masuk kedalam esofagus, dapat menurunkan

tekanan udara di perut. Jika ETC masuk di trakea, penting digunakan untuk ventilasi.

Lumen kedua terbuka kedalam sisi kiri faring dan digunakan untuk ventilasi pasien

selama ujung ETC berada di esofagus. Alat ini disarankan untuk keamanan ventilasi.


16/36


Komplikasi dari pengelolaan jalan napas-non intubasi

Ketidaksesuaian penanganan dan monitor pengelolaan jalan napas dapat

menyebabkan hiperkapnia dan atau hipoxia sehingga terjadi kerusakan organ, meskipun nanti

akan terjadi penambahan oksigen dan penurunan nadi. Hiperkapnia hampir selalu ditoleransi

dengan baik, hiperkapnia jarang menyebabkan morbiditas. Spasme laring merupakan lanjutan

dari gangguan refleks jalan napas, kegagalan penghambatan pentupan glotis akibat dari

insufisiensi anestesi dan penggunaan alat yang tergesa-gesa, iritasi cairan, atau keterlambatan

stimulasi pada laring. Ahli anestesi seharusnya mempertimbangkan lebih dalam berbagai

macam penyebab ketika menangani pasien dengan ventilasi yang sulit.

Meskipun anestesi yang ada cukup dalam untuk menghilangkan refleks jalan napas

serta refleks muntah, muntah tidak terjadi saat dalam keadaan anestesi atau pasien dalam

keadaan kritis. Usaha melakukan inspirasi secara berulang pada penyempitan jalan napas dan

distensi lambung akibat udara dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya muntah. Ketika

terjadi muntah cairan dapat berpindah dari faring, dengan cepat kita mengeluarkannya

menggunakan kateter. Selain itu aspirasi cairan, benda padat atau asam dapat menyebabkan

spasme bronkus dan desaturasi O2, penyempitan trakeobronko dan atau pneumonitis akibat

zat kimia. Meskipun menurut suatu studi tertutup yang dilakukan oleh ASA bahwa indikasi

aspirasi jarang terjadi pada anestesi yang sederhana dan modern, namun konsekuensi dari

aspirasi cukup signifikan sehinga perlu dilakukaan perencanaan yang baik untuk mengatasi

aspirasi.

4. Pengelolahan Jalan napas dengan intubasi trakeal

Intubasi trakea dilakukan untuk alasan fisiologi, patologi ataupun kenyamanan,

meminimalisisr terjadinya hipoventilasi, hipoxia, aspirasi serta memungkinkan anastesiolog

untuk dapat melakukan hal lain. Visualisasi penuh dari faring struktur sekitarnya mendukung

terjadinya intubasi trakeal yang baik.

Endotracheal tube

Kebanyakan tabung endotrakeal (ETT) adalah tabung sekali pakai dan terbuat dari polyvinyl

chloride (PVC) yang aman pada dinding jalan napas. Panjangnya ditandai dalam centimeter

dan diameternya diukur dalam milimeter. Bahan ini telah diuji pada hewan yang menunjukan

hasil tidak mengiritasi mukosa jalan napas. Pada umumnya ETT yang digunakan pada wanita

berdiameter 7-7,5mm dan pada pria 8mm. Pada pasien dengan edema jalan napas, intubasi

nasal atau intubasi buta dianjurkan ETT dengan diameter lebih kecil. Ukuran ETT anak


17/36


(kecuali neonatus) diperkirakan dengan rumus relasi usia (Umur/4) + 4. Pada anak,

pengguanaan Cuff dihindari hingga berusia 8-9 tahun, ketika cincin krikoid sudah cukup kuat

dan menyempit untuk difiksasi pada jalan napas.

Gambar 2.10 Macam-macam bentuk ETT

Laringoskop

Alat ini dirancang untuk menciptakan garis pandang untuk ETT dengan mendorong lidah dan

epiglotis anterior. Terdapat baterai yang digunakan untuk menyalakan lampu, penerangan

diarahkan oleh serat optik pada struktur laring. Blade laringoskop perlu desinfeksi untuk

membunuh organisme vegetatif tetapi tidak perlu disterilisasi. Harus direndam dan disikat

bersih dalam deterjen enzim sebelum desinfeksi. Autoklaf atau perendaman dalam

glutaraldehidaakan menimbulkan korosi kontak antara bola dan pisau dari waktu ke waktu.

Sterilisasi Gas efektif tetapi memakan waktu. Blade bebas dari air liur dan darah dan

meminimalkan kontaminasi silang. Meskipun tak terhitung laringoskop desain Blade yang

telah digunakan, hanya dua yang masih populer: Miller yang lurus, yang mengangkat

epiglotis langsung dan yang melengkung Macintosh, yang mana dengan traksi pada

glossoepiglotis dan ligamen hipoepiglotis.

Gamabar 2.11 Laringoskop; Miller (atas), Macintosh (tengah) dan handle baterai

Stylets


18/36


Digunakan karena posisi lidah dan epiglotis, pada saat membuka glotis menggunkan

laringoskop, tampak glotis tersembunyi di bagian anterior. Stylets yang berujung

tumpul,fleksibel digunakan untuk membentuk ETT sesuai kebutuhan intubasi dalam rangka

memfasilitasi intubasi trakea. Stylets dilubrikasi dan dimasukkan ke dalam ETT tapi tidak

melebihi ujung ETT (ujung distal dari styletharus diposisikan dalam ETT. ETT dilewatkan

dibawah epiglotis, dan saat ETT melewati trakea maka styletdiangkat. Sebuah stylet yang

digunakan berulang kali kemungkinan dapat patah selama intubasi.

Introducers

Introducers, sepertiEschmann gum bougieelastis, dapat membimbing ETT ke dalam trakea.

Kurang kaku dibandingkanstylets, mereka digunakan untuk memfasilitasi intubasi yang sulit.

Gum tip bougie elastis dapat memandu ETT ke dalam trakea. Dapat digunakan unutk

penyisipan tabung baru jika pertukaran tabung diperlukan. Penukaran tabung termasuk model

Luer-Lok 15-mm pada proksimal untuk oksigenasi dengan ventilasi. Sebuah ETT tidak

mungkin menutup lipatan jika diameter internal tidak jauh lebih besar dari introducer

tersebut.

INTUBASI TRAKEA

Intubasi trakea biasanya dilakukan setelah induksi anestesi dan kelumpuhan otot, tetapi juga

mudah dilakukan pada pasien sadar. Pada beberapa pasien, relaksan otot dihindari, dan

intubasi dilakukan selama anestesi umum dengan pasien bernapas spontan. Sebuah ETT

dapat melewati orotrakea, nasotrakea atau melalui trakeostomi. Meskipun ETT lewati

trakeostomi pada dewasa tidak memiliki instrumen khusus, intubasi memalui mulut atau

hidung dapat sangat sulit atau tidak mungkin.

Banyak teknik yang ada untuk membantu intubasi trakea yang sulit. Namun berbeda dalam

hal tingkat kecanggihan, invasif, kecendrungan untuk melukai dan visualisai yang jelas, dan

potensi komplikasi. Dalam memilih teknik anestesi, harus dipikirkan unutk penanganan

keggalan yang tak terduga.keahlian setiap individu berbeda tergantung pada seberapa sering

berlatih. Sebagai contoh, penelitian di Amerika baru-baru ini tidak memiliki pengalaman

yang luas dalam intubasi nasal buta (BNI).Bronkoskopi serat optik memiliki kesulitan yang

cukup tinggi. Kekurangannya termasuk ukurannya, biaya, potensi terjadinya kerusakan

peralatan, dan kerentanan terhadap obliterasi tampilan dengan darah dan sekresi. Compact,

sumber cahaya bertenaga baterai untuk bronkoskopi telah terbukti menguntungkan ketika

portabilitas, ukuran kompak, atau penting untuk penurunan berat.

TEKNIK INTUBASI


19/36


Laringoskop masih populer karena mudah, keberhasilan yang tinggi dan visualisasi baik.

Pada orang dewasa penting untuk melakukan ekstensi leher yang akan menyelaraskan mulut,

faring dan laring (gambar 2.12). Jika pasien telah diberikan relaksasi otot, Monitor blokade

neuromuskular adalah cara terbaik untuk memastikan kelumpuhan yang cukup. Meskipun

suksinilkolin memberikan onset cepat sbgai efek relaksasi yang besar, efek nondepolarisasirelaksan dapat dipercepat dengan menggunakan dosis besar atau dosis primer.

Gambar 2.12. Posisi kepala saat intubasi; (A) pasien supinasi tanpa ekstensi kepala, (B) fleksi

leher membuat axis faring dan laring segaris, (C), ekstensi kepala membuat axis oral dan 2

axis lain segaris.

Tangan kiri menggenggam laringoskop terbuka dengan jari kelima tepat di atas blade.

Membuka mulut pasien, cara terbaik dengan mendorong pada premolar mandibula kanan

dengan ibu jari tangan kanan sementara menstabilkan gigi rahang atas dengan ketiga jari.

Dengan kepala pasien sejajar dengan perut, elevasi ekstra kepala dan bahu atau mengarahkan

laringoskop ke kiri, hindari mengenai sternum saat memasuki laringoskop ke mulut. Blade

dapat masuk ke mulut mengikuti sisi kanan lidah, kemudian diarahkan ke sisi ke medial

epiglotis. Ujung dari blade yang melengkung ditempatkan ditengah tepat di bagian refleks

glosoepiglotis, sehingga secara maksimal akan mampu mengangkat epiglotis untuk melihat

glotis.


20/36


Untuk lebih jelas melihat glotis dapat ditingkatkan dengan ibu jari dan jari telunjuk menekan

pada daerah tiroid ke atas, ke samping dan kebawah. Tekana pada laring dapat dipertahankan

oleh asisten. Pada anak-anak kecil,ekstesnsi oksisiput sangat dibuthkan sehingga sangat perlu

penekana pada laring. Kesulitan melihat glotis dapat disebabkan oleh kesulitan mengatuir

posisis kepala, kesulitan membuka mulut, memilih ukrang blade yang salah, yang

memungkinkan lidah tergantung disis kana blade, kesulitan melihat glotis karena terhalang

saat pipa ETT saat akan dimasukan ke laring. Jika epiglotis tidak terlihat blademungkin telah

dimasukkan terlalu jauh sehingga hanya memberikan gambaran trakea. Perlahan menarik

laringoskop ke atas. Pemilihan blade yang terlau pendek mempersulit ujunya mencapai

refleks glosoepiglotis. Pada situasi tertentu dapat digunakan blade yang lurus atau

melengkung. Blade Macintosh tampak melengkung direkomendasikan untuk penggunaan

laringoskpop yang masih awal atau untuk belajar.Blade pisau melengkung menghindari

hubungan langsung permukaan laring yang sensitif terhadap epiglotis, sangat cocok untuk

intubasi pada pasien sadar. Pada pasien dengan micrognathia, dimana epiglotis terlalu dalam

atau epiglotis anterior yang tersembunyi, kemampuan blade yang lurus untuk mengangkat

epiglotis sehingga memundahkan untuk melihat laring. Blade Millermerupakan blade lurus

dengan dengan luas penampang yang kecil teruitama digunakan untuk pasien dengan gigi

pada rahang atas yang menonjol atau mobilitas temporomandibular yang terbatas.

5. INTUBASI PADA PASIEN SADAR

Pada pasien yang memiliki kesulitan pada jalan napas atau beresiko mengalami aspirasi,

seharusnya mendapatkan perhatian yang serius dalam memberikan pengamanan pada jalan

napas sebelum dilakukan induksi anestesi. Induksi pada pasien sadar merupakan pilihan yang

pasti pada pasien dengan resiko aspirasi dan faktor kesulitan membuka jalan napas. Perlu ada

persiapan preanestesi termasuk persiapan premedikasi.

Pemberian obat penenang pada yang kesulitan bernapas atau memiliki penyempitan jalan

napas seharusnya dihindari. Obat induksi analgesik non opioid dan peningkatan penekanan

pada refleks jalan napas beresiko terjadinya peningkatan aspirasi lambung. Refleks

pencegahan tetap lebih aktif ketika digunakan benzodiazepin, tetapi pasien mungkin kurang

kooperatif dan bereaksi lebih keras terhadap reaksi perubahan. Kombinasi terhadap fentanyl

dan midazolam (1,5 mg / kg dan 30 mg / kg, dalam dosis yang terpisah) biasanya berhasil

digunakan. Untuk meyakinkan bahwa obat memiliki sinergis yang baik ketika mencapai efek

puncak 3-5 menit mereka diperbolehkan untuk penggunaan antara dosis. Terus meminta


21/36


pasien untuk mengambil napas dalam-dalam membantu menghindari kelebihan penenang dan

hipoksemia.

Glycopirolat 0,2-0,3 mg IV memliki sekresi minimal dan meningkat lebih efektif dari

anestesi topikal. Keuntungan dari pengobatan ini pada pasien yaitu meningkatkan Ph cairan

lambung atau meningkatkan pengosongan lambung. Anestesi topikal dapat dicapai dengan

penyemprotan pada faring 3mL dari lidokain 4% dengan penyuntikan pada laryng 3 mL dari

lidokain 4 %.Anestesi topikal dengan lidocaine mulai bekerja dalam 30 detik setelah itu aktif

sepenuhnya dalam waktu 2 menit, tapi hanya berlangsung 20-30 menit. Untuk intubasi

nasotrakeal, kokain 4% atau 3 mL campuran lidokain 4% dengan 1 mL fenilefrin 1% lebih

umum digunakan saat ini memberikan anestesi sementara efeknya menipiskan mukosa.

Penggunaan lidokain jelly sebelum penerapan anestesi pada mukosa yang normal mengurangi

resiko pada pasien.

Selama penggunaan laringoskop dalam pasien sadar, buth kesabaran dari ahli anestesi.

Mungkin diperlukan lagi waktu untuk menyemprot topikal anestesi pada dasar lidah atau

epiglotis. Tekanan laring oleh asisten sangat bermanfaat, dan lingual blok saraf dapat

menurunkan efek tersedak.

6. Urutan induksi dan intubasi

Preoksigenasi, mendekatkan ventilasi masker, penekanan pada kartilago krikoid untuk

melawan refleks muntah dari isi lambung kedalam orofaring merupakan dasar induksi yang

lama. Anestesi dimulai dengan injeksi propofol atau thiopental, diikuti dengan

succinylcholine dan intubasi segera setelah terjadi relaksasi otot. Seorang asisten menekan

krikoid dari selama hipnosis sampai trakea telah diintubasi dan cufftelah terisi udarah. Agen

induksi dan relaksasi otot non depolarisasi yang lain bisa digunakan sebagai alternatif dalam

induksi. Penekanan krikoid yang tepat, dapat dijelaskan dengan Sellick, harus cukup kuat

dengan menjaga esofagus menyelip ke samping tetapi bukan berarti terjadi obstruksi

ventilasi. Hal ini mungkin sulit karena harus mengangkat dengan kekuatan 30 N yang mana

sekarang direkomendasikan untuk melihat obstruksi dari laring. Sellick juga dapat melihat

saat leher di ekstensi, tetapi saat ekstensi dengan posisi seperti menghirup sangat cocok untuk

intubasi trakea yang mudah. Penekanan pada krikoid sangat aman dan efektif, dengan satu

laporan kasus dari ruptur esofagus saat diikuti dengan muntah. Anestesi lengkap dan

paralisis, yang dikonfirmasi dengan monitor dapat mengeliminasi terjadinya muntah. Dalam

hal ini, ahli anestesi dapat mempercayai asisten unutk mengurus penekanan pada krikoid

sampai posisi pipa trakea sudah sesuai. Seharusnya ketika intubasi gagal, ahli anestesi harus


22/36


sdh memikirkan resiko dari asfiksia mungkin juga akan beresiko terjadinya aspirasi. Ventilasi

masker dengan penekanan pada krikoid akan diuraikan menggunakan Sellick. Jika masker

ventilasi ternyata sulit, pasien harus ditempatkan dalam posisi head-down tilt dan kurangi

penekanan pada krikoid sampai posisi mengendur.

Intubasi Fiberoptik

Sebuah fiberoscope dapat digunakan secara rutin dalam percobaan intubasi pada pasien

dengan tumor jalan nafas, infeksi, fraktur vertebra cervical ataupun fiksasi. Indikasi dari

fiberoptic endotracheal intubation antara lain :

1. Intubasi rutin maupun intubasi sulit (diantisipasi : terdapat riwayat sulit intubasi, bukti

fisik sulit diintubasi ataupun intubasi yang tidak diantisipasi)

2. Jalan nafas berbahaya (abnormalitas saluran nafas atas dan stenosis atau trakea)

3. Ekstensi leher yang harus dicegah (unstable cervical atau insufisiensi arteri

vertebralis)

4. Kerusakan gigi yang beresiko tinggi, gigi rusak/goyang/restorasi gigi yang luas

5. Intubasi dalam keadaan sadar

Intubasi fiberoptik lebih mudah dilakukan pada pasien sadar karena lidah dan epiglotis

menghalangi plika vocalis dan pasien dapat membantu dengan phonating dan protruding

lidah, tidak perlu tergesa-gesa karena pasien dalam keadaan bernafas.

Pasien dengan riwayat gagal intubasi, abnormalitas saluran nafas atas, intubasi sulit yang

diharapkan dapat mengambil manfaat denfgan intubasi fiberoptik terjaga. Anestesi topikal

yang tepat dan sedasi mempermudah prosedur.

Oral fiberoptik

Setelah pemberian anestesi topikal pada lidah dan oropharynx, masukan oropharingeal

airway (OPA) untuk mencegah fiberscope tergigit, untuk menjaga alat tetap berada ditengah

dan untuk menahan lidah. OPA di suction dan ET Tube yang sudah dilubrikasi ditempatkan 4

5 cm didalam jalan nafas. Jari ke 4 dan ke 5 dari tangan kanan menstabilkan ET tube

sementara jari telunjuk dan ibu jari memasukan fiberscope. Jika fiberscope secara tidak

disengaja melewati murphy sign dari ET tube hal tersebut akan mencegah intubasiselanjutnya bahkan setelah fiberscope sukses memasuki trachea.Fiberscope yang memasuki


23/36


orofaring setelah mendapati palatum molle dan uvula, seiring dengan masuknya ke orofaring

ujungnya dibelokkan ke anterior untuk memperlihatkan epiglotis dan plica vocalis.

Setelah glotis terlibat, pertahankan pusat lapangan pandang dengan memanipulasi tuas

kontrol. Fiberscope yang memasuki midtrachea dapat dikonfirmasi dengan terlihatnya carina

dan dinding posterior yang datar. Tabung ET menyelinap melalui fiberscope dan masuk

dengan gerakan memutar ke dalam trachea. Ujung dari ETT diposisikan 3 4 cm diatas

carina.

Pada banyak pasien, bahkan setelah fiberscope memasuki trachea, ET tube mencapai larynx

dan tidak dapat melewatinya. ET tube ditarik kembali memutar sampai ujung kecil dari sudut

mengarah ke depan dan kembali maju selama inspirasi dalam. Pada beberapa pasien manuver

ini dapat diulangi 2 atau 3 kali, sebagian ketika ada perbedaan besar antara ukuran fiberscope

dan ET tube. Penggunaan ukuran fiberscope yang lebih besar, anode tube atau tube khusus

dengan ujung yang lancip yang mana tube tersebut digunakan untuk intubasi selama LMA

Fastrach menurunkan insiden dari kesulitan memasukan tube ke dalam laring. Laringospasme

dapat mencegah masuknya ET tube ke dalam laring. Tambahan anestesi topikal pada

fiberscope biasanya mengatasi masalah ini.

Gambar 2.13. alat intubasi fibreoptic ovassapian

Nasal Approach

Pada pasien sadar fiberoptic nasotracheal intubation biasanya dibandingkan intubasi dengan

pendekatan oral. Minimalnya tekanan pada dasar lidah menurunkan terjadinya refleks

muntah dan pasien juga tidak dapat menggigit tube. Masukan fiberscope secara lurus, lalu

lewatkan ke hidung dengan difasilitasi lokasi epiglotis lalu masukan tube fiberscope ke

laring.Tube hangat, lembut dan sudah dilubrikasi, masukan ke faring melewati jalan hidung


24/36


persiapkan anestetik dengan atau tanpa vasoconstrictor sediakan jalur untuk suction dan

untuk menemukan glotis dengan fiberscope.Anestesi laringeal dan proses intubasi

berlangsung sebagaimana dengan pendekatan oral. Refleks muntah tidak terstimulasi dengan

intubasi nasal jadi tidak diperlukan topikal anestesi orofaring. Jika tube tidak dapat

membelok, tarik kembali rotasikan 900dan masukan kembali. Jika manuver ini gagal, dengan

menarik ET tube memungkinkan fiberscope untuk dilumasi sehingga dapat diarahkan ke

orofaring

Penting untuk mencegah tube masuk terlalu jauh ke oropharynx karena akan mengarahkan

fiberscope langsung ke esofagus/ menjauhkan dari garis tengah dan mencegah terpaparnya

laring. Orofaring di suction melalui ET tube sebelum fiberscope yang sudah dilubrikasi

dimasukan ke dalamnya. Pada sebagian besar pasien, epiglotis dan plika vocalis akan segera

terlihat bahkan hanya dengan sedikit manipulasi deri ujung fiberscope. Pada pasien yang

dalam pengaruh obat penenang/ lidah dan jaringan pharingeal mungkin menutupi glotis harus

ekstensi kepala, jaw thrust atau traksi lidah. Fiberscope masuk ke midtrachea mengikuti ET

tube.

Asleep Fiberoptic Intubation

Fiberoptic oral dan nasal intubasi pada pasien anestesi membutuhkan tenaga untuk

pemantauan pasien dan penerapan jaw thrust. Upaya intubasi yang dilakukan untuk

kebutuhan ventilasi pasien.Sebelum intubasi, pendekatan oral dan nasal ET tube diisi dengan

fiberscope. Fiberscope lalu melewati hidung atau saluran nafas intubasi di mulut dan maju ke

glotis lalu ke trakea. ET tube lalu dimasukan lewat fiberscope ke dalam trachea.

Intubation lewat LMA

LMA classic dapat digunakan untuk menangani pasien yang tidak dapat diintubasi atau tidak

dapat diventilasi secara situasional atau untuk memfasilitasi intubasi trakea.

3 teknik untuk intubasi tracheal dengan LMA ; blind passage dengan ETT dengan diameter

6.0 mm / yang lebih kecil, blind insertion dari penuntun untuk memfasilitasi ET tube yang

lebih besar setelah melepas LMA atau fiberoptic dibantu tracheal intubasi dengan LMA.

Posisi ideal LMA pada celah berlawanan jalan masuk glotis membiarkan blind insertion dari

ET tube/penuntun, ketika epiglotis tertutup sebagian jalan masuk laring bantuan fiberoptic

diperlukan.


25/36


Aintree kateter intubasi memiliki diameter internal 4,7 mm dan panjang 56 cm secara khusus

di rancang untuk memfasilitasi intubasi dengan LMA pada tempatnya sebuah fiberoptic

bronchoscope ditempatkan melalui kateter. Scope dan kateter diarahkan melalui LMA ke

dalam trachea dengan kateter ditinggalkan pada tempat fiberoptic scope diangkat dan LMA

diangkat melewati kateter. Trakea lalu diintubasi melalui kateter.

Jarak dari celah LMA ke vocal cords 3,5 cm. Jika panjang dari 6 mm ET tube terbatas 26 cm,

cuff ET tube akan ditempatkan dalam larynx hanya diluar vocal cords, yang mana dapat

meningkatkan kemungkinan palsy nerve laryngeal.

Fastarch intubating LMA adalah salah satu alat bantu nafas yang unik di antara alat bantu

nafas lainnya karena dirancang hanya untuk membantu ventilasi dan intubasi. Fastrach LMA

pertama kali diperkenalkan sebagai alat bantu intubasi pada tahun 1997. Di desain untuk

memfasilitasi blind or fiberoptic aided tracheal intubation dengan ukuran ETT yang lebih

besar sementara mempertahankan alat ventilasi dari classic LMA. Dapat digunakan dalam

tiga ukuran dan memiliki curved tube yang kaku dan dibuat dari stailess steel dengan standar

15 connector. Ujungnya berakhir pada sebuah balok pengangkat epiglotis yang digunakan

untuk mengangkat epiglotis ketika ET tube lewat menuju lubang trachea.

Tube cukup besar untuk menerima cuff 8-mm ET tube dan cukup pendek untuk membuat

cuff ET tube berada di depan plika vokalis. Tube dibuat dengan pegangan yang kaku untuk

memfasilitasi insersi dengan satu tangan, pelepasan dan penempatan posisi alat selama

intubasi. Fastarch LMA memperbolehkan insersi dengan satu tangan tanpa memindahkan

kepala dan leher dari posisi netral karena tidak diperlukan garis lurus pandangan, orang yang

melakukan intubasi tidak perlu berada dibelakang kepala pasien. Keuntungannya adalah

ketika pasien berada pada jarak yang sempit atau berada pada posisi tidak biasa seperti

korban yang terjebak dalam kecelakaan kendaraan bermotor ventilasi dan oksigenasi dapat

tetap dilanjutkan selama intubasi untuk mencegah turunnya saturasi.

Tracheal intubasi dapat dilakukan dalam berbagai situasi sulit termasuk pada pasien dengan

cedera tulang servical. Sebuah studi dari 254 pasien yang mengalami kesulitan dalam

penanganan jalan nafas menunjukan 96,5% pasien berhasil dilakukan blind intubation dengan

LMA, sisanya diintubasi dengan flexible broncoscope yang ditempatkan melalui LMA.

Model terbaru dari LMA adalah LMA Ctrach. Bentuk keseluruhan mirip dengan Fastrach

tapi menambahkan beberapa keistimewaan seperti lampu fiberoptic, image transmission


26/36


bundles dan monitor kecil yang terdapat pada Ctrach untuk menunjukan laring selama

intubasi.

Light Wand

Teknik ini menggunakan stylet berlampu untuk menerangu leher depan sehingga meembantu

mengarahkan ET tube ke dalam trakea. Trachlight light wand memiliki lampu yang terang

dan stylet yang cukup panjang untuk digunakan dengan ET tube yang tidak terpotong.

Light wand dilubrikasi dengan jeli dan dimasukan ke ujung distal dari ET tube. Tube dengan

stylet dibengkokkan ke dibagian proksimal ke arah caff dengan sudut 900. Setelah induksi

anestesi dan otot relaksasi lidah ditahan dengan sponge dan ditarik ke depan. Lightwand

dimasukan kedalam mulut dan didorong ke belakang ke bagian tengah lidah. Ketika lampu

terlihat dari anterior leher diatas tiroid notch ujung dari tube berada di vallecula. Jika tube

masuk ke esofagus maka lampu akan redup atau menghilang.

Retrograde intubation

Retrograde intubasi termasuk melewatkan kawat pemandu lewat jarum percutaneus

dimasukan kedalam laring dan disampaikan ke mulut/ hidung untuk menjadi penuntun ET

tube. Pasien terlentang tempatkan dalam sniffing position. Berikan anestesi topical pada

oropharynx. Abocath ukuran 18 ditempatkan pada jarum suntik 2 ml, lidokain 4 %

dimasukan lewat membran cricothyroid ke dalam laring ke dengan posisi jarum kearah

kepala.

Aspirasi udara menunjukan jarum sudah ditempatkan pada tempat yang benar dan kemudian

suntikan anestesi lokal ke dalam laring. kawat penuntun yang terulir lewat jarum ke faring

dan ujungnya dimasukan melalui mulut. Penuntun dilewatkan dengan kawat melalui mulut,

kabel/ tali dan ke trachea lalu ET tube dimasukan lewat penuntun ke dalam trachea.

Komplikasi yang sering terjadi ialah perdarahan didalam dan sekitar jalan nafas. Perdarahan

biasanya minor dan tidak membutuhkan penanganan khusus. Komplikasi lain adalah trauma

jalan nafas, dan pneumonia mediastinum.

Blind Nasal Intubation

BNI adalah teknik penting pada pasien yang tidak kooperatif, kesulitan membuka mulut atau

jumlah sekresi atau darah cukup banyak pada saluran pernafasan. Mukosa nasal dipersiapkan

dengan cocaine atau campuran vasokonstriktor dan lokal anestesi.


27/36


Kepala ditempatkan dengan sniffing position dan ETT yang sudah dilubrikasi dengan jeli

dimasukan ke dalam orofaring. Jika terdapat tahanan pada pertemuan ketika memasuki

orofaring tube ditarik kira-kira 2 cm, dirotasikan 900 dan dimasukan kembali. Jika masih

tidak berhasil suction cateter atau NGT dilewatkan melalui ET tube ke orofaring sebagai

penuntun. Intensitas bunyi nafas dan tonjolan yang muncul di leher menuntun manuver.

Kontraindikasi BNI termasuk patologis nasal, koagulopati, trombocytopenia, cedera berat

bagian midface dan riwayat transphenoidal surgery, 2 kontra indikasi terakhir dapat

memungkinkan ET tube memasuki cranium saat intubasi.

Komplikasi BNI termasuk trauma mukosa nasofaring, tube masuk ke bidang submukosa

faring, nasal polip dan nasal bleeding.

Cricothyrotomi dan Tracheostomy

Pada pasien dengan obstruksi saluran nafas atas atau gagal dilakukan intubasi trakea,

diindikasikan untuk dilakukan tindakan bedah jalan nafas melalui bagian anterior leher.

Crycothyrotomi adalah tindakan memasuki laring melewati membran crycothyroid lalu

memasukan ET tube kecil atau bagian khusus dalam crycothyrotomi dalam trachea.

Crycothyrotomi lebih cepat dan lebih mudah dilakukan dibandingkan tracheostomy.

Crycothyrotomi biasanya dilakukan pada kondisi emergensi dengan situasi kurang optimal,

meningkatkan kemungkinan trauma pada laring. Setelah pasien stabil luka dan laring segera

diobservasi.

6. Ekstubasi

Ekstubasi pada pasien yang mudah diintubasi tidak menjamin ekstubasi akan berlangsung

semudah proses intubasi. Menahan nafas dan batuk meningkatkan nadi, tekanan darah,

tekanan intrakranial dan tekanan intraokuler.

Lidokain intravena dan esmolol sering digunakan untuk menurunkan resiko batuk dan respon

cardiovascular terhadap stimulasi laring oleh ETT selama anestesi.

Ekstubasi saat anestesi dalam meminimalisir respon cardiovascular meskipun begitu depresi

pernafasan, obstruksi saluran nafas atas dan kesulitan ventilasi dengan masker dapat menjadi

masalah.pada pasien yang sulit untuk diintubasi dan bagi mereka yang resiko tinggi aspirasi

ekstubasi selama anestesi dalam merupakan kontraindikasi.


28/36


Laringospasme dan obstruksi jalan nafas dapat terjadi terutama pada anak anak.partial

laringospasme memberi gambaran klinis stridor sedangkan total laringospasme menyebabkan

obstruksi total pada jalan nafas sehingga klinis pasien diam tanpa bunyi nafas tambahan.

Penanganan spasme laring termasuk pemberian oksigen tekanan positif, suction sekresi lendir

pada orofaring dan jaw thrust.pada pasien dengan episode spasme berat succynilcholin

0,1mg/kg dapat mengurangi spasme. Harus dicurigai pasien mengalami spasme laring jika

stridor muncul dalam 30 sampai 60 menit setelah ekstubasi.


29/36


Skema 2.1. Algoritma pengelolahan jalan napas ASA


30/36


Kesulitan Ekstubasi

Penyebab iatrogenik dan kegagalan mekanis jarang menjadi penyebab ekstubasi sulit.

Ekstubasi dapat sulit pada mereka dengan abnormalitas pada laring atau pada mereka yang

menggigit ET Tube saat akan diekstubasi. Kesulitan ekstubasi dengan cuff yang sudah

dikempiskan juga dapat terjadi sebagai hasil dari menempatkan caff dibawah plika vocalis

dan oleh karena edema laring yang disebabkan oleh kesulitan selama proses intubasi.

Komplikasi Intubasi

Kesulitan dan komplikasi intubasi endotrakeal dapat bermacam-macam dan terkait dengan

proses intubasi, mempertahankan ET tube selama pengaruh anestesi sampai proses ekstubasi.

Laring faring dan esofagus merupakan bagian yang paling sering terkena cedera dari proses

intubasi endotrakeal. Komplikasi paling berat adalah perforasi Pharyngoesophageal. Tanda

awal dari perforasi hanya terlihat pada sekitar 51% pasien . direkomendasikan bagi mereka

yang mengalami proses yang sulit selama intubasi agar diobservasi dan dilihat tanda dan

gejala dari retropharyngeal abscess, mediastinitis ataupun keduanya.


31/36


BAB 3

PENUTUP

Kesimpulan

Pengelolahan jalan napas sangat penting untuk mempertahankan ventilasi dan

oksigenasi pasien. Pengelolahan jalan napas yang baik membutuhkan penguasaan akan

anatomi dan fisiologi struktur jalan napas agar mendukung seorang anastesiolog mengambil

tindakan. Intubasi trakeal dapat dilakukan dengan metode direct visual (laryngoskopi),

indirect visual ( fibreoptik laryngoskopi), guided blind ( LMA, retrograde, lightwand), atau

complete blind ( blind nasal). Setiap teknik memiliki indikasi sendiri dan keuntungan serta

resiko masing-masing.

Obstruksi jalan napas atas akibat jaringan lunak sering terjadi setelah induksi anastesi.

Penggunaan jalan napas orofaring (oropharing tube) serta penerapan jaw thrust menjadi

pilihan cepat mengatasi obstruksi ini. Dalam kasus emergency, pembuatan ventilasi darurat

seperti LMA, combitube, cricothiroitomi harus segera dilakukan untuk mencegah kerusakan

dan kematian otak. Dalam melakukan ekstubasi, perencanaan dan persiapan yang baik harus

dilakukan untuk meminimalisir komplikasi jalan napas.


32/36


DAFTAR PUSTAKA

1. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, et al.Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims

analysis. Anesthesiology 1990;72:828833.

2. Benumof JL. Management of the difficult airway: with special emphasis on awake tracheal

intubation. Anesthesiology 1991; 75:1087.

3. Ovassapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. 2d ed. New York: Lippincott-

Raven, 1996.

4. Finucane BT, Santora AH. Principles of Airway Management. 3d ed. New York: Springer-Verlag,

2003.

5. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of

anaesthesia. Lancet 1961;2: 404.

6. Brain AU. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983;55:801.

7. Cavo JW. True vocal cord paralysis following intubation. Laryngoscope 1985;95:1352.

8. Hayes JP, Nolan MT, Brennan N, et al. Three cases of paradoxical vocal cord adduction

followed up over a 10-year period. Chest 1993;104:678.9. Fink B, Demarest R. Laryngeal Biomechanics. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1978.

10. Williamson JA, Webb RK, Spekely S, et al. Difficult intubation: an analysis of 2000, incident

reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:602.

11. Stewart RD, LaRosee A, Stoy WA, et al. Use of a lighted stylet to confirm correct endotracheal

tube placement. Chest 1987; 92:900.

12. Conrardy PA, Goodman LR, Laing F, et al. Alteration of endotracheal tube position: flexion and

extension of the neck. Crit Care Med 1976;4:8.

13. Cone AM, Scott S. Intermittent airway obstruction during anesthesia in a patient with an

undiagnosed anterior mediastinal mass. Anaesth Intensive Care 1994;22:204.

14. Shenkman Z, Shir Y, Brodsky JB: Perioperative management of the obese patient. Br J Anaesth1993;70:349.

15. Langeron O, Masso E, Huraux C, et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology

2000;92:12291236.

16. Mason DG, Wark KJ. Unexpected difficult intubation. Asymptomatic epiglottic cysts as a cause

of upper airway obstruction during anesthesia. Anaesthesia 1987;42: 407.

17. Jones DH, Cohle SD. Unanticipated difficult airway secondary to lingual tonsillar hyperplasia.

Anesth Analg 1993;77:1285.

18. Ovassapian A, Glassenberg R, Randel GI, et al. The unexpected difficult airway and lingual tonsil

hyperplasia. A case series and a review of the literature. Anesthesiology 2002;97:124132.

19. Ovassapian A, Meyer R. Airway management. In Longnecker DE, Murphy FL, eds. Introductionto Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:137158.

20. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology 1959;20:789.

21. Norris MC, Dewan DM. Preoxygenation for cesarean section: a compassion of two techniques.

Anesthesiology 1985;62:827.

22. Gambee AM, Hertzka RE, Fisher DM. Preoxygenation techniques: comparison of three minutes

and four breaths. Anesth Analg 1987;66:468.

23. Severinghouse JW, Kelleher JF. Recent developments in pulse oximetry. Anesthesiology

1992;76:1018.

24. Guggenberger J, Lenz G, Federle R. Early detection of inadvertent oesophageal intubation: pulse

oximetry vs. capnography. Acta Anaesth Scand 1989;33:112.

25. Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ. Esophageal intubation: a review of detection techniques.

Anesth Analg 1986;65:886.


33/36


26. Sum Ping ST, Mehta MP, Symreng T. Reliability of capnography in identifying esophageal

intubation with carbonated beverage or antacid in the stomach. Anesth Analg 1991;73:333337.

27. McGee JP, Vender JS. Nonintubation management of the airway: mask ventilation. In Benumof J,

ed. Airway Management: Principles and Practice. St. Louis:Mosby-Year Book, 1996:228254.

28. Brain AIJ. The laryngeal mask airway: a possible new solution to airway problems in the

emergency situation. Arch Emerg Med 1984;1:229232.

29. Brimacombe JR. Laryngeal Mask Anesthesia: Principles and Practice. 2d ed. Sydney: Saunders

2005.

30. Verghese C, Smith TG, Young E. Prospective survey of the use of the laryngeal mask airway in

2359 patients. Anaesthesia 1993;48:60.

31. Cork R, Monk JE. Management of a suspected and unsuspected difficult laryngoscopy with the

laryngeal mask airway. J ClinAnesth 1992;4:230.

32. Divatia JV, Sareen R, Upadhye SM, et al. Anaesthetic management of tracheal surgery using the

laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care 1994;22:69.

33. George SL, Blogg CE. Role of the LMA in tracheal extubation? Br J Anaesth 1994;72: 610.

34. Harris TM, Johnston DF, Collins SRC, et al. A new general anaesthetic technique for use insingers: the brain laryngeal mask airway versus endotracheal intubation. J Voice 1990;4:81.

35. Martin PD, Cyna AM, Hunter WAH, et al. Training nursing staff in airway management for

resuscitation. A clinical comparison of the face mask and laryngeal mask. Anaesthesia 1993;48:33.

36. Brimacombe J, Berry A. Insertion of the laryngeal mask airway-a prospective study of four

techniques. Anaesth Intensive Care 1993;21:89.

37. LMA Airway Instruction Manual. San Diego, CA: LMA North America, 2005.

38. Pennant JH, Walker MB. Comparison of the endotracheal tube and laryngeal mask in airway

management by paramedical personnel. Anesth Analg 1992;74:531.

39. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ. The LMA ProSeal: a laryngeal mask with an oesophageal

vent. Br J Anaesth 2000;84: 650654.40. Awan R, Nolan JP, Cook TM. Use of Pro-Seal laryngeal mask airway for airway maintenance

during emergency Cesarean section after failed tracheal intubation. Br J Anaesth 2004;92:144146.

41. Barker P, Langton JA, Murphy PJ, et al. Regurgitation of gastric contents during general

anaesthesia using the laryngeal mask airway. Anaesthesia 1992;69:314.

42. Rabey PG, Murphy PJ, Langton JA, et al. Effect of the laryngeal mask airway on lower

oesophageal sphincter pressure in patients during general anaesthesia. Br J Anaesth 1992;69:341.

43. Brimacombe J, Berry A. The incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway: a

meta-analysis of published literature. Clin Anesth 1995;7:297.

44. Asai T, Barclay K, Power I, et al. Cricoid pressure impedes placement of the laryngeal mask

airway and subsequent tracheal intubation through the mask. Br J Anaesth 1994;72:47.45. King C, Street MK. Twelfth cranial nerve paralysis following use of a laryngeal mask airway.

Anaesthesia 1994;49:786.

46. Nagai K, Sakuramoto C, Goto F. Unilateral hypoglossal nerve paralysis following the use of the

laryngeal mask airway. Anaesthesia 1994;49:603.

47. Inomata S, Nishikawa T, Suza A, et al. Transient bilateral vocal cord paralysis after insertion of a

laryngeal mask airway. Anesthesiology 1995;82:787.

48. Davis DP, Valentine C, Ochs M, et al. The Combitube as a salvage airway device for paramedic

rapid sequence intubation. Ann Emerg Med 2003;42:697704.

49. Frass M, Frenzer R, Zdrahal F, et al. The esophageal tracheal combitube: preliminary results with

a new airway for CPR. Ann Emerg Med 1987;16:768.

50. Ovassapian A, Liu S, Krejcie T. Fiberoptic tracheal intubation with combitube in place. Anesth

Analg 1993;75:S315.


34/36


51. Benumof JL. Airway Management: Principles and Practice. St. Louis: Mosby- Year Book, 1996.

52. Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the

perioperative period. Anesthesiology 1993;78:56.

53. Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding Anesthesia Equipment. 4th ed. Baltimore: Williams &

Wilkins, 1999.

54. Fisher MM, Raper RF. The cuff-leaktest for extubation. Anaesthesia 1992;47:10.

55. Ovassapian A. Flexible bronchoscopic intubation of awake patients. J Bronchol 1994;1:240.

56. Graham DR, Hay JG, Clague J, et al. Comparison of three different methods used to achieve local

anesthesia for fiberoptic bronchoscopy. Chest 1992;102:704707.

57. Webb AR, Fernando SS, Dalton HR, et al. Local anaesthesia for fibreoptic bronchoscopy:

transcricoid injection or the spray as you gotechnique? Thorax 1990; 45:474477.

58. Gross JB, Hartigan ML, Schaffer DW. A suitable substitute for 4% cocaine before blind

nasotracheal intubation: 3% lidocaine- 0.25% phenylephrine nasal spray. Anesth Analg 1984;63:915.

59. Randell T, Yli-Hankala A, Valli H, et al. Topical anesthesia of the nasal mucosa for fiberoptic

airway endoscopy. Br J Anaesth 1991;66:164.

60. Georgescu A, Miller IN, LeckIinter ML. The Sellick maneuver causing complete airwayobstruction. Anesth Analg 1992;74: 457.

61. Haslam N, Parker L, Duggan JE. Effect of cricoid pressure on the view at laryngoscopy.


62. Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, et al. The effect of cricoid pressure on preventing

gastric insufflation in infants and children. Anesthesiology 1993;78:652.

63. Bullingham A, Hampson-Evans D, Palazzo M. An impaled neck. Management of difficult airway

access. Anaesthesia 1984;49:866.

64. Neuman GG, Weingarten AE, Abramowitz RM, et al. The anesthetic management of the patient

with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 1984;60:144.

65. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MHM, et al. Fiberoptic nasotracheal intubationincidence andcauses of failure. Anesth Analg 1983;62:692.

66. Ovassapian A, Krejcie TC, Yelich SJ, et al. Awake fiberoptic intubation of the patient at high risk

of aspiration. Br J Anaesth 1989;62:13.

67. Ovassapian A, Land P, Schafer MF, et al. Anesthetic management for surgical correction of

severe flexion deformity of the cervical spine. Anesthesiology 1983; 58:370.

68. Ovassapian A, Tuncbilek M, Weitzel EK, et al. Airway management in adult patients with deep

neck infections: a case series and review of the literature. Anesth Analg 2005;100:585.

69. Asai T, Shingu K. Difficulty in advancing a tracheal tube over a fibreoptic bronchoscope:

incidence, causes and solutions. Br J Anaesth 2004;92:870881.

70. Hakala P, Randell T. Comparison between two fiberscopes with different diameter insertion cordsfor fiberoptic intubation. Anaesthesia 1995;50:735.

71. Brull SJ, Wiklund R, Ferris C, et al. Facilitation of fiberoptic orotracheal intubation with a flexible

tracheal tube. Anesth Analg 1994;78:746.

72. Jones HE, Pearce AC, Moore P. Fiberoptic intubation. Influence of tracheal tube tip design.


73. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.

Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78:597.

74. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology

1996;84:686.

75. Heath ML, Allagain J. Intubation through the laryngeal mask. A technique for unexpected

difficult intubation. Anaesthesia 1991;46:545.


35/36


76. Parmet JL, Colonna-Romano P, Horrow JC, et al. The laryngeal mask airway reliability rescue

ventilation in cases of unanticipated difficult tracheal intubation along with difficult mask ventilation.

Anesth Analg 1988;87:661665.

77. Asai T, Latto IP, Vaughan RS. The distance between the grille of the laryngeal mask airway and

the vocal cords. Is conventional intubation through the laryngeal mask safe? Anaesthesia 1993;48:

667669.

78. Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask. II. a preliminary clinical

report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79:704709.

79. Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ, et al. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254

patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001;95:11751181.

80. Hung OR, Pytka S, Morris I, et al. Clinical trial of a new lightwand device (Trachlight) to intubate

the trachea. Anesthesiology 1995;83:509.

81. Audenalrt SM, Montgomery CL, Stone B, et al. Retrograde-assisted fiberoptic tracheal intubation

in children with difficult airways. Anesth Analg 1991;73:660.

82. Bissinger U, Guggenberger H, Lenz G. Retrograde-guided fiberoptic intubation in patients with

laryngeal carcinoma. Anesth Analg 1995;81:408.83. Sanchez A, Pallares V. Retrograde intubation techniques. In Benumof J, ed. Airway Management:

Principles and Practice. St. Louis: Mosby-Year Book, 1996:320341.

84. Gold MI, Buechel DR. A method of blind nasal intubation for the conscious patient. Anesth Analg

1960;39:257.

85. Gorback MS. Inflation of the endotracheal tube cuff as an aid to blind nasal endotracheal

intubation. Anesth Analg 1987;66:916.

86. Tintinalli JE, Claffey J. Complications of nasotracheal intubation. Ann Emerg Med 1981;10:142.

87. Bainton CR. Cricothyrotomy: new concepts in airway management. Int Anesth Clin 1994;32:95.

88. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of

the difficult airway. Anesthesiology 1989;71:769.89. McLellan I, Gordon P, Khawaja S, et al. Percutaneous transtracheal high frequency jet ventilation

as an aid to difficult intubation. Can J Anaesth 1988;35:404.

90. Wee MYK. The esophageal detection device: assessment of a method to distinguish oesophageal

from tracheal intubation. Anaesthesia 1988;43:27.

91. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.

Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report. Anesthesiology

2003;98:12691277.

92. Heidegger T, Gerig HJ, Ulrich B, et al. Validation of a simple algorithm for tracheal intubation:

daily practice is the key to success in emergenciesan analysis of 13248 intubations. Anesth Analg

2001;92: 517522.93. Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ, et al. The unanticipated difficult airway with

recommendations for management. Can J Anaesth 1998;45:75776.

94. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, et al. Difficult Airway Society guideline for management of

the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;59:675694.

95. Hartley M, Vaughan RS. Problems associated with tracheal extubation. Br J Anaesth 1993;71:561.

96. Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg 1995;80:149.

97. Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, et al. Which drug prevents tachycardia and hypertension

associated with tracheal intubation: lidocaine, fentanyl, or esmolol? Anesth Analg 1991;72:482.

98. Pounder DR, Blackstock D, Steward DJ. Tracheal extubation in children: halothane versus

isoflurane, anesthetized versus awake. Anesthesiology 1991;74: 653.

99. Lang SA, Duncan PG, Shephard DAE, et al. Pulmonary oedema associated with airway

obstruction. Can J Anaesth 1990; 37:210.


36/36


100. Chung DC, Rowbottom SJ. A very small dose of suxamethonium relieves laryngospasm.


101. Nakagawa H, Komatsu R, Hayashi K, et al. Fiberoptic evaluation of the difficult extubation.


102. Maroof M, Bonsu A, MacInnis E. Pulmonary oedema due to upper airway obstruction caused by

a Foley catheter. Anaesth Intensive Care 1994;22:605.

103. Geelhoed GW. Tracheomalacia from compressing goiter: management after thyroidectomy.

Surgery 1988;104:1100.

104. Peterson GN, Domino KB, Caplan RA, et al. Management of the difficult airway. A closed

claims analysis. Anesthesiology 2005;103:3339.

105. Mathew JP, Rosenbaum SH, OConnor T, et al. Emergency tracheal intubation in the

postanesthesia care unit: physician error or patient disease? Anesth Analg 1990;71:691697.

106. Bedger RC, Chang JL. A jet-stylet endotracheal catheter for difficult airway management.


107. deLima LGR, Bishop MJ. Lung laceration after tracheal extubation over a plastic tube changer.

Anesth Analg 1991;73: 350.108. Robles B, Hester J, Brock-Utne JG. Remember the gum-elastic bougie at extubation. J Clin

Anesth 1993;5:329.

109. Patel P, Verghese C. Delayed extubation facilitated with the use of a laryngeal mask airway

(LMA) on the intensive care unit (ICU). Anaesthesia 2000;55:396.

110. Takita K, Yamane M, Morimoto Y, et al. The ED(95) of end-tidal sevoflurane concentration for

the smooth exchange of the tracheal tube for a laryngeal mask airway is 2.97%. Can J Anesth

2003;50:184.

111. Akers JA, Riley RH. Failed extubation due to sutured double-lumen tube. Anaesth Intensive

Care 1990;18:577.

112. Asai T. Difficult tracheal extubation in a patient with an unsuspected congenital subglotticstenosis. Anaesthesia 1995;50:243.

113. Mark U, Beattie C, Lee Ferrell C, et al. The difficult airway: mechanisms for effective

dissemination of critical information. J Clin Anaesth 1992;4:247.

114. Burton JF, Baker AB. Dental damage during anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive Care

1987;15:262.

115. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, et al. Airway injury during anesthesia: a closed claims

analysis. Anesthesiology 1999;91:17031711.

116. Gamlin F, Caldicott LD, Shah MV. Mediastinitis and sepsis syndrome following intubation.


117. Lee TS, Jordan JS. Pyriform sinus perforation secondary to traumatic intubation in a difficultairway patient. J Clin Anesth 1994;6:152.

aiway management

Documents