akademia medyczna we wrocławiu · zalecenia ptd 2012 j.daroszewski 26 . edukacja dieta wysiłek...

Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

Akademia Medyczna we Wrocławiu

1 i

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

1985 2000 2010 2030

mln

Cukrzyca na świecie

2 J.Daroszewski

Prognoza wzrostu zachorowań

CUKRZYCA NA ŚWIECIE

„…epidemia wymknęła się spod kontroli. Przegrywamy w walce z rozprzestrzenianiem się cukrzycy. Żaden kraj nie jest odporny i żaden nie jest w pełni przygotowany do odparcia

tego wspólnego wroga."

(Prof. Jean Claude Mbanya, prezes IDF )

3 J.Daroszewski

United Nations, World Population Prospect: 2008

liczba chorych (20-79lat) 2674,6 tys. powszechność 9,3% cukrzyca typu 1 10% cukrzyca typu 2 90%

Cukrzyca w Polsce

4 J.Daroszewski

IDF ATLAS 2010

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Niemcy Czechy Słowacja Polska Ukraina Białoruś Rosja

594 325

Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. – EUR)

3751

979 779 145 238

5 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny

Kontrola glikemii

Normalizacja masy ciała

Normalizacja ciśnienia tętniczego

Normalizacja zaburzeń lipidowych

Kontrola zaburzeń krzepliwości

Ogólne zasady leczenia cukrzycy

6 J.Daroszewski

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

PCI lub CABG

Zabiegi naczyniowe Amputacje

Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym 85 CVD events in 35 ’conventional’ patients

33 CVD events in 19 ’intensive’ patients

Udar Zgon CVD Zawał serca

Ilość zdarzeń

Terapia Intensywna Terapia konwencjonalna

STENO-2 Study

STENO-2 Study

Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele terapeutyczne po 7,8 lat leczenia

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1

HbA1c<6.5% Cholesterol <4.5 mM

Trigójglicerydy <1.7 mM

Skórczowe BP <130 mm Hg

Rozkórczowe BP <80 mm Hg

Int Conv

%

p<0.0001 p=0.21

Int Conv Int Conv Int Conv Int Conv

p=0.06

p=0.19

p=0.001

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny

Kontrola glikemii – najtrudniejszy cel do osiągnięcia






9 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


10 J.Daroszewski

Edukacja diabetologiczna

• Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego, hipoglikemia, kontrola stóp…)

• Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i doustnymi lekami hipoglikemizującymi – min. 5 godz.

• pacjenta leczonego insuliną — około 9 godz.

11 J.Daroszewski

Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę w Polsce

ogółem POZ

nie tak nie wiem

diabetolog

81,8 91,0 68,5

8,2 17,8 30,5

12 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


13 J.Daroszewski

Węglowodany: 40–50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG); Tłuszcze: powinny zapewnić 30–35% wartości energetycznej tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% Białka: udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%; dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii.

14 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


15 J.Daroszewski

16 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


17 J.Daroszewski

The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003.

100-150lat

18 J.Daroszewski

Masa ciała jest związana ze śmiertelnością w cukrzycy typu 2

Mulnier. Diabet Med 2006;23:516–21

Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725)

Wsp

ółc

zyn

nik

zag

roże

nia

19 J.Daroszewski

Kobiety

> 80 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 88 cm konieczność leczenia

Mężczyźni

> 94 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 102 cm konieczność leczenia

Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6

cm

Znaczenie obwodu talii

20 J.Daroszewski

Roczne koszty leczenia w zależności od BMI

Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S–9S

Koszt roczny (mld US$)

Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2 diabetes

12

10

8

6

4

2

0

BMI (kg/m2)

23–24.9

25–28.9

29

21 J.Daroszewski

Waga kilograma w cukrzycy typu 2

Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje:

Zmniejszenie zagrożenia CHD 6% u kobiet 3% u mężczyzn

Obniżenie RR (skurczowego i rozkurczowego) o 1mmHg

Ch.całk 1% LDL 0,7% HDL 0,2% TG 2%

Obniżenie glikemii 3% (ok. 5,6mg%)

22 J.Daroszewski

Przyrost masy ciała w trakcie leczenia cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837–53

Lata obserwacji w badaniu

Wzr

ost

mas

y ci

ała

(kg

)

Terapia intensywna Terapia konwencjonalna

23 J.Daroszewski

Zmiana masy ciała w wyniku leczenia

Na podstawie:Mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573–84

Zmia

na

mas

y ci

ała

(kg

)

24 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


25 J.Daroszewski

Cele kontroli ciśnienia tętniczego

• < 140/90 mmHg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne)

Cele kontroli lipidów

• cholesterol całkowity < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l)

• LDL-cholesterol < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)

• LDL-cholesterol (ChNS) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l)

• HDL-cholesterol > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l)

• nie-HDL-cholesterol < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l)

• Trójglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)

Kryteria wyrównania cukrzycy

Zalecenia PTD 2012

26 J.Daroszewski

Edukacja

Dieta

Wysiłek fizyczny





Kontrola glikemii


27 J.Daroszewski

Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771–789.

Rozwój i progresja cukrzycy typu 2

Progresja choroby

prediabetes

Poziom insuliny

Oporność insulinowa

Wątrobowa produkcja glukozy

Rozpoznanie cukrzycy

Glukoza po posiłku

Glukoza na czczo

Funkcja komórki β

Jawna cukrzyca

4–7 lat

0

50

100

Wzg

ędn

y %

28 J.Daroszewski

Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA1c zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą

REDUKCJA

HbA1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO*

1%

Zgonu związanego z cukrzycą

Zawału mięśnia sercowego

Powikłań mikronaczyniowych

Choroby naczyń obwodowych

UKPDS = Badanie Prospektywne Cukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412.

*P<0,0001 29 J.Daroszewski

Obniżanie glikemii:

• Tak nisko jak to możliwe

• Tak wcześnie jak to możliwe

• Tak długo jak to możliwe

David N Kendall, ADA, New Orlean 2007

30 J.Daroszewski

Obniżanie glikemii:

• Tak nisko jak to możliwe

• Tak wcześnie jak to możliwe

• Tak długo jak to możliwe

• Tak bezpiecznie jak to możliwe

• Tak rozsądnie jak to możliwe

David N Kendall, ADA, New Orlean 2007

31 J.Daroszewski

Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych

Badanie ACCORD

32 J.Daroszewski

Badanie ACCORD

mediana HbA1c = 8,1%



ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

Badanie ACCORD: czy intensywna terapia może zaszkodzić?

Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:2545–59.

• Randomizowane badanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=10251)

• Porównanie intensywnej i standardowej terapii

• Badanie zatrzymane z powodu zwiększonej śmiertelności w grupie leczonej intensywnie

25

10

0

Od

sete

k p

acje

ntó

w (

%)

5

20

Czas (lata)

15

0 1 2 3 4 5 6 7

Śmierć z jakiegokolwiek powodu

Intensywna terapia Iloraz szans (CI) 1,22 (1,01; 1,46); p=0,04

Standardowa terapia

Jaka była przyczyna większego ryzyka zgonu u chorych leczonych intensywnie?

% p

acje

ntó

w z

prz

ynaj

mn

iej

1 in

cyd

en

tem

hip

ogl

ike

mii

Czas obserwacji (w latach)

Roczna śmiertelność w grupie leczonej

intensywnie:

• 2,8% - gdy występowały hipoglikemie

• 1,2% - gdy nie było hipoglikemii

Hipoglikemia?

ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559

Wysokie i niskie wartości HbA1c

są związane z większą śmiertelnością

Currie et al. Lancet. 2010;375:481–9.

2,0

1,4

1,0

0,8

Śm

iert

eln

ość

HR

(95%

CI)

1,2

1,6

HbA1c (%)

1,8

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5

HbA1c = 7,5%

Pacjenci z cukrzycą typu 2

Wiek 50 lat <

n=47970

Wnioski z dużych badań w diabetologii: wzrost liczby epizodów hipoglikemii wraz z

intensywnością terapii

Turnball et al. Diabetologia 2009;52:2288–98.

6

3

1

0

Ilo

raz

szan

s (h

ipo

glik

em

ia)

2

4

ACCORD

5

ADVANCE UKPDS VADT Wszystkie

3,07

1,8

3,01

2,3 2,48

W odniesieniu do standardowej terapii

Ciężki epizod hipoglikemii stanowił czynnik ryzyka

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group. Severe

hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1410-8.

• Ciężkiego incydentu makronaczyniowego

(HR, 2,88; 95% CI, 2,01 do 4,12)

• Ciężkiego incydentu mikronaczyniowego

(HR, 1,81; 95% CI, 1,19 do 2,74)

• Śmierci z powodów sercowo-naczyniowych

(HR, 2,68; 95% CI, 1,72 do 4,19)

• Śmierci

(HR, 2,69; 95% CI, 1,97 do 3,67)

Metaanaliza ACCORD, ADVANCE, UKPDS, VADT i PROactive

Ray K i wsp. Lancet 2009; 373: 1765–72

U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne obniżanie hiperglikemii zmniejsza częstość makroangiopatii, ale jest bez wpływu na ryzyko zgonu. Optymalny sposób redukcji HbA1c może być różny w różnych populacjach chorych.

39 J.Daroszewski

Indywidualizacja celów w leczeniu antyhiperglikemicznym

Cukrzyca typu 2 • u młodych, • świeżo wykryta, • bez powikłań naczyniowych

Cukrzyca typu 2 • u starszych • długotrwająca • z przebytymi incydentami naczyniowymi

40 J.Daroszewski

Cele normalizacji glikemii

ADA IDF ACE PTD

% HbA1C <7,0 <6,5 <6,5 <8 <7,0 <6,5 < 6,1

Glikemia na czczo (mg%)

90-130 < 100 <110 70-110

Co indywidualizować? Cele Sposób leczenia U kogo Tempo dochodzenia do celu

41 J.Daroszewski

• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała

• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat

• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować

• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy

Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2012)

Diabetologia Praktyczna 2012

42 J.Daroszewski


Kryterium ogólne HbA1c <7,0%

HbA1c < 6,5% Krótkotrwała cukrzyca t.2

HbA1c < 8,0% Chorzy > 70 lat z wieloletnią cukrzyca (> 20 lat) z makroangipatią ( zawał serca /udar mózgu)

HbA1c <7,0% Pacjenci z cukrzycą t. 2 > 65 r.ż. z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat

43 J.Daroszewski

Związek między odsetkiem HbA1c i średnim stężeniem glukozy w osoczu

44 J.Daroszewski

Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg zaleceń PTD 2010

U większości chorych:

• HbA1c (%): ≤ 7%:

• glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l);

• glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l);

U chorych z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2

•HbA1c (%): ≤ 6,5%:

•glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l);

•glikemia 2 godziny po posiłku - podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l);

Zalecenia Kliniczne dot. Postepowania u chorych na cukrzycę; Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, suplement A 45 J.Daroszewski

Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration)

młody średni podeszły

- + - + - +

<6,5 6,5-7 <6 <6,5 < 7 7 - 8

A

C lub

D > 10 lat

HbA1C%

HbA1C > 9%

HbA1C < 9%

Insulinoterapia

Metformina Pozilli P et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244 46 J.Daroszewski

Wyrównanie cukrzycy w Polsce średni poziom HbA1C 8,07%

11% 20,1%

21,6% 31,8%

15,4%

< 6,5%

6,6-7,0%

7,1 – 8,0%

8,1-9,0%

>9%

J.Daroszewski PolDiab

• Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała

• Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat

• Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować

• Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy


Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, supl. A

48 J.Daroszewski

Zasady samokontroli glikemii (PTD 2011)

Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii ( na czczo i po głównych posiłkach) Leki doustne 1x w tygodniu skrócony profil glikemii lub GLP-1 Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary 1x w tygodniu skrócony profil glikemii 1x w miesiącu pełny profil glikemii

J.Daroszewski 49

Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby

NHANES= badanie NHANES (ang.National Health and Nutritional Examination Survey). Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005–2012; UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531–537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17–20.

Parametr (NHANES)

% Pacjentów z HbA1c<7% 49,8% (2001–2002)

Średnia wartość HbA1c 7,9% (1999–2000)

100

0

Czy

nn

ość

ko

mó

rki β

%

-10 0

Rozpoznanie cukrzycy

Leczenie w oparciu o insulinę

Zapotrzebowanie na insulinę

Niepowodzenie monoterapii

Skojarzenie kilku leków

+/– insulina

Przybliżony czas, lata

Skojarzenie 2 leków

Monoterapia

80

60

40

20 Faza przedkliniczna Stan przedcukrzycowy Cukrzyca

10–20

50 J.Daroszewski

Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z cukrzycą typu 2.

• Patogeneza cukrzycy typu 2

• Obecność insulinooporności

• Czas trwania cukrzycy

• Obecność powikłań późnych

• Choroby współistniejące

• Możliwości ekonomiczne pacjenta

• Możliwości poznawcze pacjenta

51 J.Daroszewski

Zalecenia PTD 2011

PSM – pochodna sulfonylomocznika

* na każdym etapie leczenia zalecana jest modyfikacja stylu życia ** rzadko, ewentualnie u osób szczupłych # agonista receptora GLP-1 (inkretynomimetyk) lub inhibitor DPP-4 (gliptyna)

metformina

(PSM**)

metformina

+ PSM

metformina

+ 2 leki o

różnych

mechanizmach

działania

(PSM lub lek

inkretynowy# lub

akarboza)

metformina

+ insulina

bazalna

metformina

+ insulina

w 2 dawkach

(bazalna lub

mieszanki)

metformina

+

intensywna

insulino-

terapia

metformina

+ lek

inkretynowy#

Etap 1

Monoterapia

doustna*

Etap 2a

Terapia doustna skojarzona*

Etap 2b

Insulinoterapia

prosta*

Etap 3

Insulinoterapia złożona*

lub

+ mieszanka

insulinowa

52 J.Daroszewski

Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych

Metformina Poch. SM i glinidy

Inhibitory alfa-glukozydazy

Glitazony (TZD)

Agoniści receptora GLP-1

Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

53 J.Daroszewski




Glitazony (TZD)


Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

54 J.Daroszewski

Metformina - mechanizm działania

• Zwiększa obwodowe działanie insuliny

• Zmniejsza glukoneogenezę

• Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie

• Konieczna jest endogenna insulina

• Nie powoduje hipoglikemii

• Korzystny wpływ na masę ciała

• Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2

• Uwaga na przeciwwskazania

55 J.Daroszewski

Przeciwwskazania do stosowania metforminy

• Uczulenie na biguanidy

• Ostre powikłania cukrzycy

• Cukrzyca typu I

• Ciąża

• Cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem, ketoza głodowa

• Spożywanie alkoholu

• Upośledzenie funkcji wątroby

• Upośledzenie funkcji nerek eGFR< 60ml/min/1,73m2

• Stany przebiegające ze wstrząsem lub upośledzeniem przepływu, niewydolność serca, ostry incydent wieńcowy, niestabilna choroba wieńcowa

56 J.Daroszewski

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogące wystąpić przy podawaniu metforminy

• Suchość w jamie ustnej

• Uczucie metalicznego smaku

• Brak łaknienia

• Nudności

• Wzdęcia

• Bóle w nadbrzuszu

• BIEGUNKA !

57 J.Daroszewski

Włączanie metforminy do leczenia (I)

• Rozpoczynać małą dawką (500 mg) 1 x lub

2 x na dobę podczas posiłków (śniadanie i/lub kolacja)

• Po 5-7 dniach (jeśli nie wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego) zwiększyć dawkę do 850 mg lub 1000 mg przed śniadaniem i kolacją

Nathan i wsp. Diabetologia 2006 58 J.Daroszewski

Włączanie metforminy do leczenia (II)

• Jeśli wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zwiększeniu dawki – zmniejszyć do poprzedniej, niższej dawki i spróbować zwiększyć dawkę później

• Maksymalne działanie leku występuję zazwyczaj przy dawce 2 x 850 mg/dobę, z umiarkowanie większym efektem po zwiększaniu dawki do maksymalnej 3000 mg/dobę

Nathan i wsp. Diabetologia 2006 59 J.Daroszewski




Glitazony (TZD)


Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

60 J.Daroszewski

Pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glipizyd, glimepiryd)

• Stymulują wydzielanie insuliny

• Skutecznie obniżają glikemię

• Działanie pozatrzustkowe - wątroba, tkanka tł. mięśnie (przyspieszenie translokacji GLUT-4, wzrost zużytkowania glukozy; w tkance tłuszczowej stymulacja adiponektyny)

• Działanie plejotropowe (przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne, zmiatacz wolnych rodników) Skutecznie obniżają glikemię

• Są szeroko stosowane w praktyce klinicznej

• Niski koszt leczenia

61 J.Daroszewski

• hepatotoksyczność

• leukopenia,

• niedokrwistość,

• trombocytopenia

• zmiany skórne

• hipoglikemia

• interakcje: salicylany, leki przeciwzakrzepowe niesterydowe leki przeciwzapalne, fibraty, beta-blokery, alkohol

• przyrost masy ciała

Pochodne sulfonylomocznika – działania uboczne

62 J.Daroszewski

Glinidy (nateglinid, repaglinid)

• Leki podobne do pochodnych SM, działają szybko i krótko, należy stosować do każdego posiłku

• Stymulacja wydzielania insuliny

• Wpływ na glikemię poposiłkową

• Zastosowanie szczególnie u osób z nieregularnym trybem życia

• Małe zagrożenie hipoglikemią

63 J.Daroszewski




Glitazony (TZD)


Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

64 J.Daroszewski

Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza)

• Hamują trawienie węglowodanów w jelicie i opóźniają ich wchłanianie

• Zmniejszają glikemię poposiłkową

• Stosowane w terapii skojarzonej

• Często wzdęcia i biegunki

• Akarboza 2-3 x na dobę (dawka max. 300mg)

• Rozpoczynać od małej dawki i zwiększać co tydzień do dawki maksymalnej

65 J.Daroszewski




Glitazony (TZD)


Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

66 J.Daroszewski

Glitazony (pioglitazon, rozyglitazon -Avandia)

• Ligandy PPAR-gamma

• Zwiększają działanie insuliny w tkance tłuszczowej

i mięśniach

• Obniżają insulinooporność

• Korzystny efekt na lipidy

• Stosowane z metforminą i pochodnymi SU

• Nie stosuje się razem z insuliną

67 J.Daroszewski

Kontrowersje wokół glitazonów- metaanalizy

• Wzrost ryzyka zawału serca (rosiglitazon)

• Wzrost ryzyka złamań kości

• Wzrost ryzyka niewydolności serca (rosiglitazon, pioglitazon)

• Nasilenie orbitopatii tarczycowej?

68 J.Daroszewski




Glitazony (TZD)


Inhibitory DPP-IV

HbA1C 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0%

0,5-1,0%

0,5- 0,8%

Glikemia na czczo

60-70 60-70

20-30 60-70 50 50

Insulina w osoczu

Chol LDL

Chol HDL

TG

Masa ciała

69 J.Daroszewski

Efekt inkretynowy

Wartości średnie ± SE; N = 6; *P .05; 01-02 = czas podawania glukozy we wlewie. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab.

1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society.

Stęż

enie

glu

kozy

we

kr

wi ż

yln

ej (

mm

ol/

l)

Czas (min)

Pep

tyd

C (

nm

ol/

l)

11

5,5

0

01 60 120 180 01 60 120 180

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Czas (min) 02

02

Efekt inkretynowy

Glukoza p.o.

Glukoza i.v. *

*

*

*

* *

*

Glukoza podana doustnie vs. dożylnie

70 J.Daroszewski

Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy oraz chorujących na cukrzycę typu 2

IR=Immunologicznie reaktywna Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46–52.

Czas min

Insu

lina

IR, m

U/L

nm

ol/L

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

80

60

40

20

0

180 60 120 0

Uczestnicy grupy kontrolnej (n=8)

Pacjenci z cukrzycą typu 2 (n=14)

Czas min

Insu

lina

IR, m

U/L

nm

ol/L

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

80

60

40

20

0

180 60 120 0

Doustne obciążenie glukozą

Dożylny (i.v.) wlew glukozy

Efekt inkretynowy Efekt inkretynowy jest słabszy w cukrzycy typu 2

71 J.Daroszewski

Działanie GLP-1 na tkanki obwodowe

72 J.Daroszewski

73 J.Daroszewski

Leki inkretynowe (w terapii skojarzonej)

Agoniści receptora GLP-1 (Egzenatyd, liraglutyd)

Inhibitory DPP-IV (saksagliptyna, sita-, vida- alo-)

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

(nudności, wymioty)

Neuropatia żołądkowo-jelitowa,

brak rezerw komórki beta

Istotne nie występują

Niewydolność nerek,

niewydolność wątroby

74 J.Daroszewski

Działania uboczne:

Lancet Vol 378 July 9, 2011

Drugs targeting β-cell dysfunction New incretin - based treatments Non-incretin - β-cell stimulants

Drugs targeting β-cell dysfunction Drugs targeting β-cell and α-cell dysfunction Insulin-action enhancers Drugs targeting non-insulin-dependent pathways

SGLT2 inhibitors Hepatic targets

Drugs targeting the metabolic syndrome GIP antagonists 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase-1-inhibitors

PPAR modulators Drug with unknown mechanisms

Dopamine D2-receptor agonists Bile acid sequestrants

Matabolic surgery

Zadania opieki łączonej : POZ - diabetolog

• Coroczna konsultacja diabetologiczna

ocena wyrównania metabolicznego

ocena zaawansowania powikłań późnych

• Edukacja w zakresie diety i terapii

• Ustalenie celów terapeutycznych i określenie

sposobu ich realizacji

Deklaracja St. Vincent (1989) „Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy

powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się odpowiedzialnymi za stworzenie warunków, które umożliwiłyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć środki do ich rozwiązania. Należy na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzyć oraz formalnie opublikować plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczególnie jej powikłań – ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu”

(Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji z St. Vincent, 1989)

77 J.Daroszewski

Zasady leczenia cukrzycy typu 2

Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski

Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

Akademia Medyczna we Wrocławiu

78 i

akademia medyczna we wrocławiu · zalecenia ptd 2012 j.daroszewski 26 . edukacja dieta wysiłek...

Documents